VÓMITOS EN EL NIÑO Antonio Grande Benito

Pediatra

Conceptos diferenciales

Vómito Regurgitación Rumiación o merecismo REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) ERGE (ENFERMEDAD por RGE)

Vómitos

Expulsión brusca y forzada, del alimento una vez este deglutido, generalmente acompañado de distintas secreciones digestivas: saliva, moco, jugo gástrico, jugo duodenal, bilis...

Puede ir acompañado o no de náuseas, síntomas vegetativos y/o contracciones abdominales.

REGURGITACIÓN

Expulsión lenta, sin esfuerzo y repetida de alimento. En la práctica: sinónimo de vómito fácil, de poca

cantidad, eliminado sin fuerza.

En el lactante, es el vómito que ocurre tras moverlo o al eructar. Uno de cada 5-6 lactantes, regurgitan

RUMIACIÓN (Merecismo)

Trastorno psicoafectivo por el cual el niño se complace en deglutir y degustar el alimento retornado desde el estómago.

R.G.E.

Paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago sin esfuerzo: su máxima expresión es el vómito

ERGE

Enfermedad o conjunto de síntomas provocados por el RGE, mantenido.

Siempre patológico

Condicionantes de la frecuencia del vómito en el

lactante.

Inmadurez centros reguladores y barrera antireflujo. Peristaltismo inadecuado Aerofagia “fisiológica” produce distensión gástrica Escasa capacidad gástrica Alimentación líquida y postura horizontal. Solidaridad funcional.

Vómitos: SEMIOLOGÍA

Edad de aparición: R.N., Lactante... Relación con la ingesta:

Inmediatos: atresia esófago, RGE Tardíos: mucofagia, obstrucción.

Relación con el tipo de alimentación

Vómitos: SEMIOLOGÍA

Aspecto del contenido expulsado

-Alimenticios: leche cortada o entera (regurgitación,…) -Mucosos-saliva: Atresia esófago -Biliosos: obstrucción digestiva alta -Fecaloideos: obstrucción baja. -Hemáticos: sangre roja o en posos de café (esofagitis,

ulcus)

Vómitos: SEMIOLOGÍA

Síntomas asociados: fiebre, tos, ictericia, diarrea Forma e intensidad: babeo, nausea, chorro Ritmo: diario (RGE), progresivo (EHP), cíclico Relación con estado de nutrición: EHP

(Si vomita y gana peso: no importancia)

Vómitos en niño

Causas Digestivas G.E.A. Apendicitis E.H.P. Vólvulo. Malrotación Oclusión. Invaginación Ulcus-gastritis Litiasis. Alergias a alimentos

Causas extradigestivas Infecciones: ORL, ITU HIC: Tumor-pseudotumor Migraña Vómitos cíclicos Psicógenos Bulimia Cinetosis Enfermedades metabólicas

R.G.E.

Paso del contenido gástrico hacia esófago. Curación espontánea un 60-80% en primeros 10 m Puede ser:

Fisiológico o funcional: Escaso – abundante Postprandial. Muy frecuente

Patológico: Con complicaciones (E.RGE)

RGE: factores que intervienen

1.- La competencia de la barrera antireflujo: EEI, cardias, esófago terminal, pilares diafragmáticos y ángulo de His.

2.- El aumento de presión abdominal: tos (FQ, ASMA) 3.- La dificultad en el vaciamiento gástrico. 4.- Aclaramiento esofágico: motilidad (factor de

gravedad)

RGE

La principal circunstancia que explica la existencia del RGE es el incorrecto funcionamiento del ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR

Esfínter Esofágico Inferior (E.E.I.)

Formado por FIBRAS MUSCULARES circulares Se entremezclan con fibras oblicuas gástricas Ambas capas refuerzan la musculatura esofágica Presión en estómago: 40 mmHg en esófago: 10-15 mmHg

Esfínter Esofágico Inferior (E.E.I.)

Longitud aproximada al fin del desarrollo: 3-5 cm. Límite superior: unos 2 cm sobre diafragma Presión normal en reposo 15-25mm Hg(< 10:RGE) Vago: relaja. Fibras simpáticas lo contraen.

E.E.I.

Presión: 15-25 mm Hg

E.E.I.

Aumentan la presión del EEI: GASTRINA, SECRETINA y PG Acetilcolina Farmacos colinergicos: DOPA, histamina, serotonina Fibras simpáticas

Disminuyen la presión del EEI: INDOMETAZINA (inhibidor de PG) ESTROGENOS y PROGESTERONA GRASAS, Alcohol, Tabaco, Chocolate FARMACOS: Diazepan, Teofilina Tono vagal

R.G.E. Factores facilitadores.

Que alteren la función del E.E.I. Inmadurez: fisiológica o patológica. Posición: decúbito Aumento presión intragástrica: tos, llenado. Ingestión medicamentos, alimentos

Que alteren peristaltismo esofágico Saliva (neutralizante): insuficiente secreción Esofagitis Hipoperistaltismo (tras atresia, esofagitis…)

R.G.E. Tipos.

RGE Fisiológico.

-Vómito-regurgitación postprandiales, - No repercute sobre curva peso.

-Desaparece alrededor del 6-8 mes. -Raro de noche.

RGE Patológico.: Con complicaciones.

R.G.E. Complicaciones.

Malnutrición

Esofagitis

Manifestaciones respiratorias.

R.G.E. Esofagitis (E.RGE) *

Por presencia de ácido en esófago (ClH). Por disminución aclaramiento esofágico Por acción pepsina, bilis y jugo duodenal

(reflujos alcalinos: más graves que los ácidos). Diagnóstico: endoscopia.

* E. RGE = Enfermedad por RGE

Esofagitis

R.G.E. Diagnóstico

Tránsito digestivo Gammagrafía con Tc99 Ecografía Manometría Endoscopia y Biopsia. pH-metría de 24 horas

RGE. ¿A quien investigar?

Historia natural: 60% curación espontánea al 10 mes 80% curación espontánea al 18 mes

Si no alteración de estado general: esperar Si síntomas respiratorios, siempre estudiar. Si anemia ferropénica + vómitos: buscar E.RGE

RGE: qué exploraciones efectuar

El “patrón oro” hoy día: la pH-metría pero no

detecta reflujos alcalinos

R.G.E. pH-metría de 24 horas

Porcentaje tiempo con pH < de 4: Indice de reflujo: >3,5% (Severidad).

Número de reflujos Nº de episodios mayor de 5 minutos Duración del episodio más largo.

Duración reflujos durante sueño : >4 min.

R.G.E. pH-metría: Indicaciones.

RGE funcional que no responde a tratamiento (mayor 1 año) Niños con deterioro neurológico Si van con síntomas respiratorios/extradigestivos

-Asma, tos crónica, estridor, laringitis, FQ.

-Apneas recurrentes: pretérminos -Anemia crónica -Síndrome de Sandifer En atresias de esófago intervenidas. Criterio de curación en los tratados médica-quirúrgicamente

RGE. TRATAMIENTO.

1.- Postural

2.- Espesantes. Leches antiregurgitación (AR).

3.- Procinéticos

4.- Inhibidores secreción ácida

5.- Cirugía

RGE. Tratamiento postural.

Suficiente para curar al 25-75% de RGE Decúbito prono a + 30º (o lateral izquierdo) Tacos en cabecera cuna-cama de unos 20 cm. En lactante difícil sujetarlo. Posición prono: relacionada con SMS

Tratamiento postural:

Decúbito prono

a +30º

RGE. TRATAMIENTO.

1.- Postural

2.- Espesantes. Leches antiregurgitación (AR).

3.- Procinéticos: cisaprida

4.- Inhibidores secreción ácida: omeprazol

5.- Cirugía

Fórmulas AR

Fundamento de su uso. “Los alimentos espesos disminuyen las regurgitaciones”.

Espesar las tomas. Con cereales o harina de arroz, práctica corriente hace años

se aumenta el aporte calórico y se favorece el estreñimiento. se disminuye el aclaramiento esofágico

(mayor riesgo de esofagitis).

Fórmulas AR

Para obviar estas “complicaciones”: surgen las fórmulas AR.

Son fórmulas espesadas con: almidón de maíz o almidón de arroz y/o amilopectina (almidón arroz pregelatinizado) o harina de algarrobo ( goma garrofín (E 410).

RGE. TRATAMIENTO.

1.- Postural

2.- Espesantes. Leches antiregurgitación (AR).

3.- Procinéticos: cisaprida

4.- Inhibidores secreción ácida: Omeprazol

5.- Cirugía

RGE. Procinéticos.

CISAPRIDA: 0,4-1,2 mg/kg/día (3-4 tomas) Ortopropamida; bloquea receptores no DOPA En España desde 1990 Aumenta tono EEI y favorece vaciado gástrico Estimula peristaltismo esofágico. Buenos resultados en íleo postcirugía. No es un antiemético. Puede alargar QT (sobre todo si macrólidos) Junio 2000: sólo si RGE grave.

RGE Tratamiento: Duración

Si RGE no complicado: unas 3-4 semanas

Si RGE complicado: esofagitis: 3-6-8 meses

Control de pH-metría cada 6-12 meses Si hubo esofagitis repetir endoscopia

RGE: Tratamiento quirúrgico

INDICACIONES

Si es consecuencia de enfermedad neurológica. Si causa malnutrición severa. Si estenosis esofágica no susceptible de dilataciones. Si complicaciones respiratorias severas y persistentes Si atresia esofágica intervenida Si síndrome de Sandifer

Funduplicatura: Nissen