Antropología Experimental La ciencia médica y el concepto ...

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2021.nº21.Texto20:303-316

UniversidaddeJaén(España)ISSN:1578-4282Depositolegal:J-154-200

DOI:https://dx.doi.org/10.17561/rae.v21.5834

Recibido:02-11-2020Admitido:08-07-2021Lacienciamédicayelconceptodeenfermedad.“UnasegundaeraPasteur”

JoséAlfredoVALÍNMÉNDEZ

UniversidadNacionaldeEducacionaDistancia(Espana)[email protected]

Medicalscienceandtheconceptofdisease."AseconderaPasteur"ResumenEndiciembredelaño2010,elComplexoHospitalarioXeral-CaldedeLugo,compuestoportreshospitalesyuncentrodeespecialidades,setrasladaalHospitalUniversitarioLucusAugusti(HULA),unhospitalmuytecnológico.Elobjetivodelpresentetrabajoesanalizarlaevolucióndelsistemasanitariodesdeunamedicinahumanistaaunamástecnológica,quebuscaenlacienciamédicasulegitimidad;asícomoelimpactodelasTecnologíasdelaInformaciónyComunicación(TICs)enlosprocesosasistencialesyelactomédico.Seanalizalasituaciónpresenteyfuturadelarelaciónmédico-paciente,traslaapariciónenlosúltimosañosdeunaagendatranshumanistaenlossistemasdesalud,orientandosobrelanecesidaddeundebateabiertoenelámbitodelaasistenciaclínicaylapropiamedicina.AbstractInDecember2010,theXeral-CaldedeLugoHospitalComplex,madeupofthreehospitalsandaspecialtycenter,movedtotheLucusAugustiUniversityHospital(HULA),ahighlytechnologicalhospital.Theobjectiveofthisworkistoanalyzetheevolutionofthehealthsystemfromahumanisticmedicinetoamoretechnologicalone,whichseeksitslegitimacyin medical science; as well as the impact of Information and Communication Technologies (ICTs) on healthcareprocessesandthemedicalact.Thepresentandfuturesituationofthedoctor-patientrelationshipisanalyzed,aftertheappearanceinrecentyearsofatranshumanistagendainhealthsystems,guidingontheneedforanopendebateinthefieldofclinicalcareandmedicineitself.PalabrasclaveEnfermedad.Actoclínico.Síntomaysigno.Humanismo.TranshumanismoDisease.Clinicalact.Symptomandsign.Humanism.Transhumanism

AntropologíaExperimental,2021.Texto20 304

Introducción1

Unodelosretosqueselepresentaalasinstitucionesysistemasexpertos(Giddens,1993),traslallegadadelaglobalizacioneincorporaciondelatecnologıaenlavidadiariadelagente,queintroducelamodernidad,tienequeverconlaposibilidaddemantenerrelacioneshumanitariasconlosciudadanosenareasdeconocimientoconcretas,comolamedicina,educacion,derecho,economıaopolıtica,entreotras.Ası,hayautoresque,anteelimpactodelasnuevastecnologıas,predicenlaentradaenunaepocaque-alamaneradeWeber-primelaburocraciayelfordismo,enaras de unamayor calidad, eficacia y eficiencia del sistema, y el “control desde arriba” de lostrabajadoresporpartedesussuperiores(Ritzer,1996),frentealsentidocomunyelbuenhacertradicionaldemultiplesdisciplinas.Otrosautores,nosaproximanaespaciosdeanonimatoynolugares,dondelasrelacionessocialessepresentandesprovistasdehistoria,despersonalizadasyasepticas(Auge,1993),onosinvitanacomprenderelcaracterhíbridoyporosode lugaresconmultiplesidentidades,conflictosinternosyrelacionessocialesextensas(Massey,2012),dondelaactividadhumanaestamediadaporlatecnologıa.Porotrolado,laevolucionesası,algotienequemorirparaquealgonuevolosustituya.Encuantoalatecnologıa,comonuevoelementodecambio,enelpensamientocolectivosehainstaladola ideadeque“hallegadoparaquedarse.”Algunosautores,enelambitodelamedicina,imaginanelfuturodeestaforma:

“Imagineunfuturocercanoenelcualunmedicotrabajaconunapotentetabletaquelepermiteencargarunaseriedepruebasmedicasyexploracionesconsolounaspocaspulsacionesensupantallatactil.Unavezquesecompletalaprueba,losresultadossemandanal instanteasudispositivo.Siunpacientenecesitauna tomografıa computarizada, o tal vez una resonancia magnetica, losresultados van acompanados de un analisis detallado realizado por unprogramadeinteligenciaartificial.Elsoftwaresenalalaexistenciadeanomalıasenlaexploracionyhacerecomendacionesparaelcuidadoadicionalmedianteel acceso a una enorme base de datos de registros de pacientes y laidentificaciondecasossimilares.Elmedicopuedeverexactamentecomofuerontratadoslospacientes,losproblemasquesurgieronycomopudieronresolverselascosas.Todoestoserıaeficienteypracticoyconduciraunmejorresultadodelpaciente”(Ford,2016:158).

ElprocesoculturalobservadoapartirdeladecadadelossetentadelpasadosigloXX,que

Jean-FrançoisLyotardhapopularizadocomolapostmodernidad(1979),hatraıdoconsigolaideadeunaepistemologıapluralyheterogeneaparaelconocimientocientıfico(Giddens,1993),que,sibienenlosultimosanossenutredelavancetecnologico,enelambitodelascienciassocialeslohahecho,sobretodo,enrelacionconlaglobalizaciondelasTecnologıasdelaInformacionylaComunicacion(TICs).Ası,lacomunicacionyelrapidoaccesoalainformacionsehanconvertidoenmotordecambiodemultiplesrutinasyprocedimientos,ylasredestelematicaseinternetenlosinstrumentosfacilitadoresdelmismo.

Enelambitodelasanidad,seobservacomoaquellasrelacionescaraacara(Goffman,1970)quesedanentreusuariosytrabajadores,sevenafectadasporlairrupciondeestanuevaformadeentender y practicar la excelencia: “Estamos empezando a ver programas de ordenador quediagnosticanenfermedades”(Ritzer,1996).Losordenadoressehanconvertidoenterminales,lossoportesfısicosdelosflujosdeinformaciondelasociedadredycomunicacionentiemporealquenosacercanaunnuevoparadigma,elinformacionalismo(Castells,2006),basadoenlatecnologıay la gestionde la informaciony comunicacionhumanas, conelqueno todoelmundoestadeacuerdo. Autores como Shoshana Zuboff, que nos advierte de la presencia de una nueva eramarcada por un Capitalismo de vigilancia (Zuboff, 2020) que instrumentaliza las relacioneshumanas;NickSrnicek,quecargalastintassobreunCapitalismodePlataformas(Srnicek,2018)

1LainvestigaciónserealizadentrodelprogramadedoctoradoDiversidad,SubjetividadySocializaciónenlaUNED.


quetieneenlosdatoslafuentedesumayorrecurso;yByung-ChulHan(2014:21),quien,medianteelconceptodePanópticodigital,desarrollalaideadeuna“sociedaddelcontroldigital”,vigilada,delaqueinclusoformanparteactivalosciudadanos;son,buenamuestradeello.Porotrolado,anivelinstitucionalresultaparadojicopensarquelaincorporaciondenuevastecnologıas(TICs)enlapracticaclınicasetraduzcaenunaumentodeactitudesmecanicistaseinstrumentalesporpartedelostrabajadores,enbasealdisenodeprotocolosdeactuacionyobjetivacionesquepretendenuniformarloscomportamientosyminimizarlosriesgosderivadosdelaactividadprofesional.Sinembargo,encuantoalossistemassanitariosserefiereelfuturoyaestaaquı.

“Unsistemadeinteligenciaartificialconaccesoahistorialesmedicosdetalladosdepacientes,ası como la informacionsobre losmedicamentos, incluidossusefectos toxicos y secundarios asociados, podrıa potencialmente ser capazdeprevenir errores incluso en situaciones muy complejas que implican lainteraccion de multiples medicamentos. Tal sistema podrıa actuar como unasesorinteractivoparalosmedicosyenfermeras,ofreciendounaverificacioninstantaneadelaseguridadyeficaciaantesdeadministrarelmedicamento;y,sobre todoen situacionesen lasqueelpersonaldelhospital esta cansadoodistraıdo,sindudaservirıaparasalvarvidasyevitarmolestiasinnecesariasygastostambieninnecesarios”(Ford,2016:145).

Unfuturo,que,enelmundodelamedicinayapartirdeenerode2020,pasaporlaaparicion

deunaagendatranshumanista2queenfrentaalamedicinahipocraticadetodalavida,-humanista-lospostuladosdeunanuevamedicinabasadaenlacentralidaddelatecnologıaenlosprocesosasistenciales,dediagnosticoytratamiento.Setratadelaconfrontacionconunnuevoparadigma,quesetraduceenelhechodequeelconocimientoclınicoyrutinasdeladisciplina,encarnadosenlosmédicosde toda la vida: familia, internistas, geriatras,UCI, urgencias, etc., seordenanantepostulados de teoricos de laboratorio, encarnadospor su parte en genetistas, especialistas ennanotecnologıa, genomica, etc. Incluso en especialistas de otras disciplinas ajenas a la propiamedicina,comopuedenserexpertosenInteligenciaartificial,robotica,matematicos,biologosoquımicos,porponeralgunosejemplos.El20denoviembrede2018,enunaconferenciaquellevaportıtulo:Evolutión4.0,elDr.JavierCabo,miembroasesordelMinisteriodeSanidaddeEspana-desdejuliodeesemismoano-nosorientasobreciertascaracterısticasqueincorporaalmundodelamedicinalaactividadcompartidaportandiferentesdisciplinas:

“estamosviendoquelaintegracionrobotica,lagenomica,lananotecnologıaylainteligencia artificial, estan potenciando la creacion no de una nueva razahumana,sinodeloqueyollamoloshumanostecnologicamentemejorados.Noesquelapersonasevayaaconvertirenunrobot,noesquelapersonasevayaaconvertirenunCiborg[…]Esqueestamosmejorandotecnologicamentealoshumanos”.3

Integracion de nuevas disciplinas, acceso al codigo genetico e incorporacion de

nanotecnologıadentrodelpropiocuerpo, sonpartede losnuevosretosqueseplantean.Dice,Javier Cabo: “Estamos metidos en una medicina totalmente conectada, donde la Inteligenciaartificial y la robotica lo que hacen es mejorar los procesos asistenciales, mejorar la calidadasistencial, mejorar la eficacia, la eficiencia y la efectividad.” –aclara. En definitiva, un interescrecienteporunaumentoymejoradelascapacidadespropiasdelaespecie:“estamosdentrodeuncambiodeparadigma[…]lograrhumanostecnologicamentemejorados,peroconlafilosofıa

2Paraprofundizarenel fenómenotranshumanista,recomiendola lecturadelartículo:Bostrom,N.Unahistoriadelpensamiento transhumanista. Argumentos de Razón Técnica, 14, 157-191. Accedido en:https://institucional.us.es/revistas/argumentos/14/art_7.pdf3Cabo,J.(20nov.2018).Evolutión4.0(vídeo).Recuperadodehttps://www.youtube.com/watch?v=_T4HwMYNB2w.


dequeesalongevidadtengaanosdevidaajustadosalacalidad.”4-explica,elDr.Cabo.Encuantoaloquenosdeparaelfuturomasinmediato,digamosquedeestaformalaluchadelosespecialistas5seexpande,adquiriendounadimensionglobalmediantelacualsereordenanlasespecialidadesmedicas–ylosespecialistas-endosbandosbiendiferenciados,dentrodelsistemadesalud:losclínicosylosteóricos.Estoabreunconflicto,todavıaporresolver.Elmodelotradicional

Parasabercomohemosllegadohastaaquı,enprimerlugar,esnecesarioanalizarlarazondeserdelsistemasanitarioyparaquehasidocreado.Unsistemaqueadquieresulegitimidadatravesdelarelacionmedico-paciente.Unarelacionqueesla“celula”delpropiosistema,basadaenlaconfianzayrodeadademultiplesmediadores,empenadosenquesemantengaeneltiempoenlosterminos“negociados”porambaspartes.

Cuadro1.-Representacióngráficadelarelaciónmédico-paciente,eincorporacióndelasTICs.

Fuente:Elaboraciónpropia.Podrıamos decir que el sistema sanitario existe porque haymedicos y pacientes que se

buscanparadarsolucionaunoovariosproblemasdesalud,encontrandoseenlarelacioncaraacarayuncontextoinstitucional,enlazadosporelnudogordianodelconceptodeenfermedad6.Unconcepto,queeselcementodedicharelacion.Actualmente,laOMSdefinelaenfermedaddelasiguientemanera: “Laalteracionodesviaciondel estado fisiologicoenunaovariaspartesdel

4ApesardequealiniciodeestacharlaTED[youtube],elDr.JavierCabosedefineasímismo,como“notranshumanista”,ensusconclusionesfinalesorientalaevoluciónhumanaylamedicinaenestesentido.5ElconceptodeLuchadelosespecialistasguardarelaciónconunaformadecolaboración-confrontaciónentremédicosde diferentes servicios y especialidades; de esta forma, blindan su espacio de conocimiento frente a las otrasespecialidadesmédicas.6Enlamodernidad,elmodelobiomédicoabordalaenfermedadenbaseatresparadigmas:1.-Elmétodoanatomoclínico,originadoenelsigloXVIII,-biendescritoporFoucaultensulibroElnacimientodelaclínica(1963)-quedalugaraunamedicinadelaboratorio;2.-elparadigmabacteriológico,definalesdelsigloXIXyprincipiosdelXX,que,partiendodelasinvestigacionesdeKocksobreelántrax,orientasumiradaenbuscarlacausaespecíficayúnicadelasenfermedades;y3.-Labiologíamolecular,coneldescubrimientodelADNporWatsonycolaboradores(1953-1965);así,comoconlaaparición posterior de la ingeniería genética, robótica, nanotecnología, y, últimamente, la incorporación de laInteligenciaartificial.(Martínez,2008:50).


cuerpo,por causasengeneral conocidas,manifestadaspor sıntomasy signoscaracterısticosycuyaevolucionesmasomenosprevisible.”7Porotrolado,elsistemasecomponedeelementos“rıgidos”y“elasticos”.Larigidezdelsistemaguardarelacionconlapropiadisciplinabiomedica,mientrasquelaelasticidadtienequeverconunaseriededisciplinasmediadorasqueintervienensignificativamenteentodoprocesodesalud-enfermedad.Elroldemediaciondelasenfermeras,auxiliaresde clınica, celadores, fisioterapeutas, administrativos, etc., que consolidaymantienedicharelacion,sobretodocuandolascosassetuercen.Finalmente,estaelpaciente,elelemento“fijo”,omasbien“fijado”porelpropiosistema.8

Pero, sibienestaprimera relacion, la interfacemédico-paciente (Cruces,2006:86), eselcentrodelsistemabiomedicotradicionalylarazondeserdelmismo,existeotrarelacionmuyatener en cuenta en el desarrollo del proceso de salud-enfermedad -y vivencia por parte delpaciente- que no debe pasar desapercibida. Esta segunda relacion tiene que ver con lasegmentaciondelsistemasanitarioenespecialidades,yconlos“apoyos”entresıdediferentesespecialistas.Setratadelasfrecuentesconsultasdepacientesalespecialista,quiencomparteconel resto de medicos -y especialidades- la responsabilidad y evolucion de una determinadaenfermedad.

Cuadro2.-Representacióngráficadelarelaciónmédico-médico,eincorporacióndelasTICs.

Fuente:Elaboraciónpropia. Una relacion que esta basada en la confianza, pero tambien en la colaboracion-

confrontaciondelasdiferentesespecialidades;mediada,sobretodo,porlosMédicosResidentes-enformacion-quebuscansuacreditacioncomoexpertosenunadeterminadadisciplinamedica.Unrecursomuyatenerencuentaenciertassituacionesdeconflicto.

En el grafico vemos la presencia de las nuevas Tecnologıas de la Informacion y laComunicacion(TICs),que,incorporadasenlosultimosanosalossistemasdesalud,marcaraneliniciode loque sera elnuevomodelo sanitario. La incorporacionde lasTICs tensiona todoelsistema,enundeterminadosentido.Enconcreto,medianentrelasrelacionesdelosdiferentesagentesydeestosconlaadministracion,tantoanivelasistencialcomodegestion.Pero,veamosunesquemadelasrelacionesdeunmedicoconmultiplespacientes:

7Enfermedad(s.f.).EnWikipedia.Recuperado27deagostodehttps://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad.8Laadministraciónsanitarialoexpresadelasiguientemanera:“Elpacienteenelcentrodelsistema”;unafraseque,amanerademantra,repiteconstantemente;yqueguardarelaciónconaccionesydecisionesatomarporlosdiferentesgestoresyespecialistas.


Cuadro3.-Representacióngráficadelasrelacionesdeunmédicoconmúltiplespacientes.Fuente:

Elaboraciónpropia.El recurso de la biomedicina, encarnado en los medicos, aporta legitimidad y se

complementaconelconocimientodeproductosdefarmaciaalahoradedesarrollarestrategiasterapeuticasquedensolucionalosdiferentesproblemasdesalud.Sepriorizalarelacioncaraacara entre medicos y pacientes, mientras que el eje de poder en relacion con las tomas dedecisionessesituaenlarelacionmedico-paciente–mayormenteenlapartedelmedico,queesquien gestiona los recursos disponibles. Las empresas farmaceuticas son importantes para elsistema, a la hora de aportar una gran parte de los recursos asistenciales destinados a lospacientes,ytambienalaformaciondelosespecialistas.

Elnuevomodelosanitario

Ponerunafechadeinicioalcambiodemodelosanitarionoessencillo.EnlaprovinciadeLugo, por ejemplo, podemos decir que la puesta en funcionamiento (2010) del HospitalUniversitario Lucus Augusti (HULA) serıa un buen punto de partida.9 Pero, si queremos serrigurosos, diremosque el nuevomodelo arranca unos anos antes, con la incorporacion de unproceso masivo de digitalizacion que, en el plano asistencial, incorpora la Historia ClınicaElectronica (IANUS) y un programa de gestion de cuidados (GACELA) para las plantas dehospitalizacion.Elprocesosecompleta,untiempomastarde,conlapuestaenfuncionamientodelarecetadigital.Apartirdeaquı,elsistemasanitariodeLugodaunsaltocualitativoenloqueserefierealprocesamiento,registroyaccesoalainformacion.Enjuliode2013,elgerentedelnuevohospital,AntonioGarcıaQuintans,hablabadelamejoraquesehabıaproducido,enestosterminos:

“Elvertodalainformaciondelpaciente,nopuedesinoredundarenunamejora.Porque,siyotengotodalainformacion,voyapodertomarunadecisionmejorquesitengosolounaparte.Entonces,esfundamentallainformatica.Pero,enGalicia

9ElHospitalUniversitarioLucusAugusti(HULA)sepusoenfuncionamientoendiciembrede2010.Esunhospitalcon755 camas y está dotado de la última tecnología. En esa fecha, integró los recursos y actividad asistencial de tresantiguoshospitalesdeláreacentrodeLugo:ElHospitaldeSanJosé,eldeCaldeyeldeSanRafael;ademásdeuncentrodeespecialidades.


estamos a un nivel de lujo. Porque no hay, estructurado de forma general, unahistoriaclınicaqueagrupetodo:prescripcion,atencionprimaria,hospital[…]queagrupetodo,enEspana”.10

Precisamente,esesteregistrodigitaldelactoclınicoyelmasivoaccesoa la informacion

desdemultiplespuntos-dentrodelsistemadesalud-,quienesmarcaranelpuntodeinicioaunanuevaforma,agilyparticipativa,degestionarlarelacionmedico-paciente;asıcomolasrelacionesde los diferentes expertos con laAdministracion, en el plano asistencial y en el de la gestion.Veamosgraficamenteenquesetraduceestecambiosignificativo:

Cuadro4.-Representacióngráficadediferentesrelacionesenelnuevomodelosanitario.Fuente:

Elaboraciónpropia.

El discurso de la Administracion sanitaria es concluyente: “El paciente, es el centro delsistema”-frasequerepiteconstantemente.Ası,apareceunnuevoejedeinfluenciaenelprocesodesalud-enfermedad:larelaciónAdministración-Paciente.Unarelacion,mediadaporlatecnologıa,que va a integrar la mayorıa de los registros sanitarios efectuados como consecuencia de laactividad clınica; que separara -en cierta medida- la relacion cara a cara -entre medicos ypacientes- de su posicion de centralidad, dentro del sistema; y que ejercera una vigilancia adistanciaycontinuasobremultiplesprocedimientos.Hablamosdeunnuevoejedeinfluencia,quedesplazamultiplesdecisionesclınicashaciaguíasyprotocolosconsensuadospreviamenteconlaAdministracion.Decisiones,que,porotro lado,apartirdeahoravanapoderserregistradasyvigiladasentiemporeal,desdeloscentrosdegestiondelsistema.11

Todopartedeunapersonaenfermaqueacudealmedicoparadarsolucionasusproblemasdesalud.Asualrededor,unaestructurafuncional,gestionadaporexpertos,definecualesvanaser

10AntonioGarcíaQuintáns.(3dejuliode2013).Entrevistaestructurada,realizadaalgerentedelHULAensudespacho.(inédita).(Diario.C.:2.048).11LabasedelsistemadeinformacióndelServicioGallegodeSalud(SERGAS)eselSistemadeInformaciónHospitalarioGallego (SHIGA), del que se extraen todos los datos. Anualmente, la Dirección-gerencia del HULA “negocia” condiferentescategoríasprofesionalesyservicioslosAcuerdosdeGestión(ADG),quesetraducenenobjetivosasistencialesconcretosparatodaslasespecialidades.Objetivos,cuyocumplimientoesvigiladoadistancia,atravésdelSistemadeIndicadoresCorporativo(SIC),laherramientadigitalutilizadaenlaexplotacióndedatos.


losprocedimientosaseguir.Estaestructura,diferenciaunplanoasistencialyunplanodegestión;unadiferenciafundamentalparaordenarlosprocesosinternosqueserealizanenelentornodelpaciente. Los planos, aunque diferentes, estan ıntimamente relacionadosmediante objetivosyacuerdosdegestión(ADX);vinculadosadatos,quenosontodosdelamismanaturaleza.Existendatosymetadatos.Losprimeros,vinculadosalcontenidodeaquellosprocesosdecomunicacionrelacionadosalactoclınico,ylossegundosalregistrodelaactividadprofesional12;dichodeotraforma:alplanoasistencialoaldegestion,respectivamente.Elsistemaseapoyaenunentramadoempresarialquesuministraloselementosnecesariosparasufuncionamiento.

Cuadro5:Esquemageneraldelnuevomodelosanitario.Fuente:Elaboraciónpropia.

Laimpresionquesedesprendedelodichohastaahora,esqueelnuevomodelosanitariose

haconvertidoenunsistemaaltamenteresolutivo,encuantoasuagilidadyeficiencia.Unsistemaquebuscaminimizarelriesgoylaincertidumbredelosprofesionales,conapoyodelatecnologıa.Endiciembrede2019,elDr.RamonAres,nuevogerentedelAo reasanitariadeLugoapartirdeenerode2016,loexplicabadeestaforma:

“Cadaserviciotieneaccesoasusdatos.Logicamente,ladirecciontieneaccesoalconjuntodedatosdelhospital.Pero,despueshayunfeed-backparatodos.Tantoparaladireccion,como,sobretodo,paralospropiosservicios[…]dondehayunfeed-backcontodalainformacionestructurada.[…]Nosotrosgeneramosmucha, muchısima informacion. Lo que tiene sentido es tener claro queinformaciontienequeretornaracadauno,yquelainformacionesfundamentalpara la toma de decisiones […] en cada nivel hay que tomar una decisiondistinta”.13

Pero,pongamosotroejemplo.Elarchivodehistoriasclınicas, lugardemultiplesaccesos

diariosporpartedediferentesespecialistasmedicosypersonalsanitario.Unavezdigitalizado,elaccesoasuscontenidosescomodo,practicoysencillo.Bastaunclick,enunordenadorconacceso.Estosetraduceenunareducciondelespaciofısicodealmacenamiento,yunaumentodelespaciodigitalporelqueparticipamosensucontenido.Ahora,podrıamosdecirqueestamosdentrodelarchivoomasbienqueelarchivonosrodea,queelhospitalmismoyelsistemadesaludensuconjuntoseconvierteenunenormearchivo,siendoaccesibles losdatosquecontiene,en todomomento,deformamultipleypormultiplesusuarios.

12Snowden,E.(2019).Vigilanciapermanente.Barcelona:Planeta.(p.248)13Dr.RamónAres(3dediciembre2019).Entrevistaestructurada,realizadaeneldespachodedireccióndelHULA.D.C.:2.109b.


Laprácticamédica,haciaunamedicinasinsíntomas

La evolucion del sistema sanitario debemos entenderla en relacion con el interes de ladisciplinamedicaporpotenciarelcaractercientıficodesusprocedimientos.Unacarrerahacialaciencia que tuvo un impulso importante a finales del siglo XIX y principios del XX, con lasinvestigaciones de Cock sobre la tuberculosis (1882) y la figura de Louis Pasteur; que seprofundiza a partir de lamitad del siglo XX, con el desarrollo de la biologıamolecular y susbiotecnologıas asociadas. Esto tieneque ver con la busquedadeundesarrollo epistemologicoreduccionista, encaminadoadar cartade identidadal conceptodeenfermedad,almargendelenfermo.Unprocesoquesellevaacaboenloslaboratorios,perotambienenlapracticaclınicadiaria.Enconcreto,hablamosdeproporcionaruncaractercientıficoalamedicina,queseasociaconlanecesidadde“medir”laenfermedad.Peroelcaminohacialacienciamédicaescomplejo.ElDr.JavierPeteiro,noshabladelaontologizacióndelaenfermedad,unefectocolateralrelacionadoconesteobjetivo,porelcuallaenfermedadsetraduceenunprocesopuramentebiologicoquemodificasustancialmentenosolamentelapracticamedicadiaria,sinoespecialmentelarelacionmedico-paciente,talycomoseentiendeenlamedicinatradicional.

“Laatribuciondeserdelaenfermedad,comoalgoseparabledelenfermo,sehafacilitadoporuna taxonomıa clınica sustentadaenexplicacionesanatomicas,fisiopatologicasy,masrecientemente,moleculares.Elconceptodeenfermedadsehaidoasociandoaalgosobrevenidoalenfermo,unobjetodeestudioprevioaunadecisionclınica”(Peteiro,2010:58).

La aplicacion del metodo estadıstico y pruebas diagnosticas de laboratorio, como

instrumentosdeanalisispreferentesparadescribirprocesosdesalud-enfermedad,ası,comolacada vezmas reducida presencia del paciente en las consultas, -y su limitada influencia en eldesarrollodelosacontecimientosrelacionadosconsuenfermedad-danbuenamuestradeloquehablamos.Porotrolado,detrasdelcrecienteinteresdelamedicinaporeldesarrollodesucaractercientıficoexistennopocascontradicciones.DicePeteiro:

“PerolaCienciasuponelareducciondeloqueestudiayporesolaMedicinasolopuedeconvertirseenCienciasitalreduccionesfactibleensuobjetodeestudio.¿Quehacerentonces?TransformarelobjetivodelapropiaMedicina,negandolosubjetivofrentealomedible,loquesuponeenlapracticadarnaturalezadeseralaenfermedadfrentealenfermoyanularaestecomosujetoconvirtiendoloencuerpoquetieneunaenfermedad”(2010:57).

En concreto,muchos de los procedimientos que tienen que ver con la relacionmedico-

pacientenoson facilmentereduciblesaunaaproximacion“objetiva”alobjetodeestudiode lamedicina:larelacionmedico-paciente(2010:57).Porotrolado,enelhorizontesepercibelaideadequeyanoexistenenfermos,sinoenfermedades:“Elmodelobiomedicocontinuaponiendotodosuenfasisenelconocimientodelasenfermedadesydedicaespaciosmınimosalconocimientodelosenfermos”(Allue,2000:65).Pero,vayamosunpocomasalla.Pensemoseneldiagnosticodelaenfermedad, por ejemplo. Entendido habitualmente como un conjunto de signos y síntomas,apoyadosporpruebascomplementariasygestionadosporelojoclínicoybuenhacerdelmedico.Oenciertasenfermedadesmentales,-porponerotroejemplo-dedifıcilaccesodesdelabiologıa,ysolamenteaccesibles,medianteinterpretacionmedica,enbaseateorıaspsiquiatricas.Niquedecirtienequecuantificarladesviaciondeciertoscomportamientosoalteracionesfisiologicasyanatomicas en base a la convencion de lo que es normal o patologico, y darles caracter deenfermedad,nosiempreesposible,nitansiquieradeseable.Laurgenciapordotardeunamayorimprontacientıficaaestosprocesos,dejarıaabiertalaposibilidaddeunasignificaciónestadísticaqueprimasesobrelasignificaciónclínica,alahoradeprogramaruntratamientoagresivo(2010:


61).Pornohablardecomolaliteraturamedicaactualsehallenadodetextosqueilustransobreelcaracternocivodeunaexcesivamedicalizaciondelavidacotidiana.

Estaevolucionde lapracticamedicahaciaunamedicinaeminentementecientıfica, tieneotrosefectoscolateralesquepasamosaenunciar.Porunaparte,aquellosquetienenqueverconungastoexcesivoenrelacionalincrementodepruebasdiagnosticas,infraestructurasytecnologıa,queponeenpeligrolaviabilidaddelsistema;14yporotra,elimpacto,nomenosimportante,delamediaciondelasTecnologıasdelaInformacionylaComunicacion(TICs)sobrelarelacionmedico-pacienteyelconceptodeenfermedad.Pero,centremonosenelsegundoefecto,yaquevaaserdeterminante en la modificacion del acto medico al incorporar el registro digital de losprocedimientos comouna actividadpreferente de la practica clınica diaria. Porque, aunque laHistoriaClınicaElectronicamarcaladiferencia,hayquenutrirladedatos.Sobreella,diceelDr.GarcıaQuintans:“Estaesunaherramientaclave,porqueesunaherramientaquesolofuncionasile damos de comer. Tiene muchısimo valor que yo pueda acceder a la informacion, si todosmetemos la informacion […] pues si nometemos la informacion dentro, yo sigo accediendo ainformacionparcial”(D.C.:2.050b).Sinembargo,notodoseregistra.Unaidearecurrenteesqueelsuenodeunamedicinacientíficasoloesviablemedianteunregistromasivodedatosquesepuedancontar,medir,relacionarestadısticamente;yporeldesplazamientodelarelacionmedico-pacientedesuposiciondecentralidad,dentrodelsistema.Pero,enestonotodoelmundoestadeacuerdo:

“Los grandes descubrimientos de la Ciencia no surgen en general de unaplanificacion frıa hacia un objetivo. No basta con crear un algoritmo querespondaaunapregunta.Eldescubrimientoimportanterequieretodoloquesuponeserhumano,incluyendoloinconscienteylacontingencia.[…]Nobastacon laracionalidad.ParaquehayaCienciasenecesitaunaextranamezcladerazon, azar e inconsciencia. Ignorarlo supone admitir solo la posibilidadincrementalynorevolucionariadelavancecientıfico(Peteiro,2010:133).

Porotrolado,mientrasqueenelmodelotradicionalelejedelaconfianzaselocalizaenlaıntimarelaciondeunenfermoconsumedico,elnuevomodelo,quecolocaalpacienteenunaposicionpreferente,traduceesaconfianza,lacalidad,eficaciayeficienciadelsistema,endatos.Elcentrodelsistemayanoeselpaciente,sino losdatos.ApartirdelcomienzodelsigloXXI,yenpalabrasdeSrnicek:“laextraccionyusodeuntipoparticulardemateriaprima:losdatos”(2018:41).Lasconsecuenciasdetodoestosonimpredecibles,ydeenormecalado.

Esenestecontexto,yenelimpulsodedotaralamedicinadeunmayorcaractercientıfico,quedebemosentenderelimpactodeestainfraestructuraenelejedelarelacionmedico-paciente,porejemplo.Unarelacionqueescentral,enelmarcode laasistenciaclınica.Pero, intentemosaclararlo. La centralidadde losdatos recogidosa travesde lasTecnologíasde la InformaciónyComunicación(TICs),comoelementosdeordenqueestructuranlapracticaclınicaydanapoyoalagestiondelsistema,orientahaciaunagestionadistancia,centradaenlavigilanciaycontroldela actividad asistencial, suministros, farmacia, etc., sobre todo en relacion al gasto, aunque noexclusivamente.Dice,RamonAres:

“¿Quehacemosnosotros?Logicamente,dentrodelhospitaltrasladamosatodoslosserviciosyunidadesasistenciales[…]pactamos[conellos]unosobjetivos.Fundamentalmente asistenciales, de produccion, que tienen que ver con losobjetivosestrategicosdelSERGAS,yenlıneacontodas lasestrategiasquese

14EnlaconstruccióndelHULAseutilizóunasuperficiede206.996m²yseinvirtieron214.474.398´37€,deloscuales:191.091.249,7€correspondenaobrasy33.383.148´6€aequipamiento.(VilanovaFraga,F.(17marzo2012).LucusAugusti,Aperturadeunhospital.Conferencia.SalóndeActosHULA.)ElgastorealtotaldelÁreaSanitariadeLugo,enelaño2019,fuesuperiora250millonesdeeuros;incluyendoelgastoenpersonalyfarmacia.(RamónAres,D.C.:2108).


definenenelADX15.Esdecir,nopodemospactarunacosa,unaactividadenunarea,eirensentidocontrario[…]logicamente”(D.C.:2.108).

Estanuevacentralidadvaadesplazaralpacientedesuposicionestrategica,yaquedeloque

setrataesdedespojaralsistema-ylapracticaclınicadiariadelosprofesionales-deelementosdeincertidumbre, traduciendo losproblemasdesaludenelementosmedibles.Elprocesocumplevariosobjetivos:ofrececonfianza,profundizamassicabeenelcaractercientıficodeladisciplinayeliminaelfactorhumanodelaecuacion.Perolasconsecuenciassonimportantes,ymodifican,engranmanera,losprocedimientosmedicos.

“Estecambiodeloquelamedicinatieneentremanos,delarelacionmedico-enfermo, se percibe en el cambio de ritual que la acompana. Los elementosclasicosdeactuaciondiagnostica(anamnesis,inspeccion,palpacion,percusiony auscultacion) estan siendodesterrados por las pruebas que aun se siguenllamando complementarias (analıticas e imagenes). En general, se da unatendenciaalaseparacionfısicaentreelmedicoyelenfermo.[…]Siloqueexistesonenfermedadesynoenfermos,elolvidodelsujeto,apesardelosavancesdiagnosticosy terapeuticos, tieneconsecuenciascatastroficas (Peteiro,2010:58-59).

En la practica clınica diaria se produce el distanciamiento entre medico y paciente -el

primerononecesitadelcontactocaraacaraconelenfermoparaobtenerlosdatosqueprecisa,paraobtenerundiagnostico.Porotrolado,aumentanlaspruebascomplementarias,quepasanasercentralesen lasrepresentacionesde laenfermedad (Kleinman,1981);y, consecuentemente,desapareceelelemento“síntoma”asociadoalaenfermedad.16Entreelenfermoysumedico,seestablece una relacion terapeutica diferente -traducida en “signos”- que prescinde de ciertoselementosquelaconviertenenhumana.Aspectosinmateriales,comolaempatıa,reconocimientomutuo,contactodirecto,escuchaactiva,etc;que,tradicionalmente,sonconstitutivosdelarelacionterapeutica,peroquedejandetenerimportancia–“noregistros”–produciendoseunareaccionencascadaqueinvolucraatodoslosprofesionalesdelasaludynivelesasistenciales.Elcaminohacialadeshumanizaciondelsistema,estaservido.Enestesentido,entrelosmesesdeeneroyjuniode2013,duranteunaencuesta17realizadaenelHULA,unmediconossorprendeconlassiguientesdeclaraciones:

losque somosdeunageneraciónantigua sínosha supuestounesfuerzo extra lautilizacióndelordenador.Ysí[…],quitaalgodetiempoaladedicacióndelpaciente.[…] Actualmente, se dejó de atender al paciente, centrados sobremanera en elordenador. Dejan de realizarse exploraciones [no da tiempo para tanto],incrementándoselasderivaciones.Esunsistemadecontrol,comosinoseexplicaquedesaparecen listados de tratamientos «no deseados por gerencia» de lasprescripcionesdelospacientes[…]Unsistemadeopresióndelorganigramadirectivosobre el trabajador sanitario. Es un sistema caótico, muy mal diseñado por

15PeriódicamenteelSERGASdiseñaPlanesEstratégicosdirigidosaobjetivosmásomenosconcretos.En2019,porejemplo,sepublicalaEstrategiadelSERGAS2020,conunrecorridoprevistoparacincoañosencamposcomolagestióneficiente,infraestructuras,sistemasdeinformación,etc.LosAcuerdosdeGestión(ADG),sonprocedimientosnegociadosconlasáreassanitariasqueconcretanaquellaslíneasdeactuaciónallevaracaboenrelaciónconlosplanesdiseñadosporelSERGAS.16Unejemploparadigmáticosonlosenfermosasintomáticosquesondiagnosticadosmediantepruebasdelaboratorio(PCR),eneltranscursodelaactualpandemiadeCovid-19provocadaporelvirusSARS-Cov-2.17Laencuesta[inédita],quesepasaa400trabajadoresdedistintosexo,edadycategoríaprofesional,constade17preguntascerradas-respuestamúltiple-yunaabierta.ElimpactodelasNuevasTecnologías(TICs)enlasrutinasdiariasy relacionesprofesionalesdealgunosagentesde saluden laprovinciadeLugo.HospitalUniversitarioLucusAugusti(2013).


informáticos,conunlenguajeinformáticoquecuestaentenderenelmundosanitario(M-1).

Pero,siunfactoresdecisivoparaexplicarelcambiodeparadigmaqueseproduceapartirdeaquı,eseeseldelatomadedecisiones;yanoencuantoalaccesoselectivoalainformacionporpartedelosprofesionales,sinoaladistanciadelarelacionmedico-pacienteenqueseproduceyeldesplazamientodelarelaciondeconfianzaquegenera.

Cuadro6.-Cambiodecentralidaddelosejesdecomunicaciónytomadedecisiones.Fuente:Elaboraciónpropia.

La importancia atribuida a la informacion basada en el “signo” desplaza la toma de

decisionesenrelacionconlaenfermedad,delarelacionmedico-paciente,basadaenunamedicinaholıstica,ycomodirıaMaryDouglasenunafilosofíadelcuerpo(2008:40),aloslaboratoriosycentrosdealtatecnologıaqueatiendenaunafilosofíadeldato.Estoimplicaeldesarrollodeunsistemaquesevaanutrirfundamentalmentedelregistroyaccesoalainformacion.Dice,Srnicek:“losdatossonlamateriaprimaquedebeserextraıda,ylasactividadesdelosusuarios,lafuentenaturaldeesamateriaprima”(2018:42).Lasconsecuencias,sonsignificativas.Enciertamedida,desaparecelaclınica,talycomolaconocemos:“Todaverdadparalaclınicaesverdadsensible”(Foucault,2007:165);yadquiererelevancialaasistenciaadistancia,mediantemecanismosdeobtenciondedatosqueseparanalmedicodesupaciente.Cobran importancia lossistemasdevigilancia,ytambienlafiguradelpacienteasintomáticoquedesplazaasuvezdelpropiocuerpolavivenciapersonaldelaenfermedad.Y,porsifuerapoco,aparecendisciplinascomolagenetica,genomica,microbiologıa,nanotecnologıa, informatica,etc.,que,abasedeprogramascomunes,comienzanaserprioritariasenelabordajedelprocesodeenfermar.Hablamosdelaapariciondeloque yo llamoLa II EraPasteur. Enpalabrasde JavierCabo: “deun futurode la humanidadvinculadoalfuturodelamedicina(D.C.:2.209b).Unamedicinaconparticipaciondemultiplesespecialistasdediferentesdisciplinas, -algunosalejadosde lapropiamedicina-quecompartenprotagonismoconlosmedicosenlastomasdedecisiones.ElPremioNobeldeQuımicade2020,otorgadoaEnmanuelleCharpentieryJenniferDoudna,poreldesarrollodelCRISPR,las“tijeras

Modelo tradicional

1.- El eje de la “confianza reflexiva” (Velasco, 2006) se sitúa en la relación Médico-Paciente.

2.- Basa su legitimidad en el conocimiento experto de los médicos y en la Biomedicina.

3.- Participación del sector farmacéutico. Nuevo Modelo Tecnológico

1.- El eje de la “confianza reflexiva” se sitúa en la relación Administración-Paciente.

2.- Basa su legitimidad en la confianza tecnológica y en la Tecno-medicina.

3.- Participación del sector tecnológico.


geneticas”18,unmetodoquepermiteeditarelgenomaconprecisionydemanerasencilla,dicemuchosobreestacolaboracionmultidisciplinar,perotambiensobreeldesarrolloquevaatenerlamedicinaapartirdeahorayelimpactodelasnuevastecnologıassobremedicosypacientes.Entramosenunaeratranshumanista,orientadahaciaellaboratorio,conlamiradapuestaenlaciencia y apoyada en lo que el filosofo coreano Byung-Chul Han (2014: 88) ha denominadodataismo: “se ha convertido todo en datos e informacion”. En este contexto, el paciente es unconvidadodepiedra,aquienseleniegaesemomentovivencial19delsentimientodeenfermedadporelquesueleacudiralmedico.Dice,LaınEntralgo:“Sentirseenfermoessentirseamenazado,vivirexpresamenteconintensidadmayoromenor,elriesgodemorir”(1983:227);nosolounadolenciafısica.EnlaIIEraPasteurestesentimientoesunactodefe,elpacienteesuncreyenteylamedicina,talycomolaconocemos,correelserioriesgodeconvertirseenunanuevareligionbasadaenlatecnologıa.Conclusión

Esbiensabidoqueinformacionyconocimientonosonconceptossinonimos,yqueaunamayorinformacionnotieneporquecorresponderleunmayorgradodeconocimiento.ComobiendiceByungChulHan(2014:102):“Lacuantificaciondelorealenbusquedadedatosexpulsaalespıritudelconocimiento”.Lacienciatienecomoobjetivolabusquedadeconocimiento.Asociaresteaunaseriedecorrelacionesestadısticas,enmultiplescasossinvinculacionescausales,nopareceunaestrategiaadecuada.Enmedicina,consideradacomounacienciayunarte,yenotrasmuchasdisciplinas,nosepuedeprescindirdelcaractertranscendentedelanaturalezahumanaenlabusquedadeesteobjetivo.

Eldiagnosticoytratamientodelaenfermedad,descritaduranteelactoclınicoporelsignoyelsíntoma,llevanimplıcitoslaparticipacionactivadelpaciente.Elsíntoma,asociadoalavivenciaıntimadelaenfermedadporpartedelenfermo,formapartedelarelacionterapeutica;estableceelmarcodelarelacionmedico-pacienteysucaracterhumanıstico.Prescindirdesuaportacionenelanalisisdelprocesodesalud-enfermedad,poneenriesgolacontinuidaddelactoclınicotalycomoloentendemos,ydeja fuerade la tomadedecisionesa lapartemasvulnerablededicharelacion:elenfermo.

Enelmomentoactual,enmedicinahaydoscorrientesdepensamientoqueseenfrentanporelderechoamarcarlaevoluciondeladisciplina:humanismoytranshumanismo.Elconflicto,entreotrascosas,poneenriesgolaeticadelaasistenciasanitariaylosderechosdelpaciente.Medicoshumanistas (clınicos), versus medicos transhumanistas (tecnologıa, teoricos, etc.). El fısicocuantico, Ignacio Latorre, lo simplifica de esta forma: “Vivimos ya en otra realidad. Cualquierconceptode eticatienequepasarporestenuevoescenario:nuestrarelacionconlasmaquinasinteligentes”(Latorre,2019).Esnecesariollevaracabocuantoantesundebateabiertoysinceroentreambos,querespondapreguntascomo:“¿Terminaremostrabajandotodosparaunamaquinainteligente,olamaquinafuncionaraconpersonasinteligentesalrededor?”(Zuboff,2020).Estanenjuegolasfuturasrelacionesmedico-paciente,ydeesteconelsistemadesalud.BibliografíaAllué,X.(2000).Dequehablamoslospediatrascuandohablamosdefactoresculturales.InE.Perdiguero,&

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18Camacho,E.(8octubre2020).ElcortapegadelADNsellevaelNobelconolvidoespañol.ElProgreso.p:42.19 Laín Entralgo, P., describe este sentimiento de estar enfermo, integrado por tres momentos: 1.- vivencial; 2.-neurofisiológicoy3.-metafísico.


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Nota

Elprimercuadro(1)hacereferenciaa larelacionmedico-paciente,queestarepresentadacomo lacéluladelsistema;basadaenlaconfianzayreforzadapormultiplesmediadores.Elsistematieneelementosrígidos,-encarnadosenlosmedicos-yelásticos–losdiferentesmediadores–,quetienencomoobjetivoquedicharelacionsemantenga.Elelementofijo,estarepresentadoporelpaciente.TambienserepresentaelimpactodelasTICs,comounelementoqueincideenelsistema,orientandoloenunadirecciondeterminada.

Elsegundocuadro(2)estareferidoalarelacionmedico-medico,eincorporaalosresidentesdemedicinacomoelementosdemediacion.Enelcuadrosiguiente(3),hacemoseldesplieguedeestasrelacionesysusmultiplesagentes,teniendoalmedicoylarelacionmedico-paciente,comoelementoscentralesdelsistema.Mientrasqueenelcuadro4,elcentrodelsistemasedesplazahaciaelpacienteyelejeAdministracion-Paciente,centradoenlatecnologıa.

El cuadro 5, es un esquema explicativo del nuevo modelo sanitario, tras la incorporacion de las TICs. Serepresentandiferentesserviciossanitarios,porniveles(1);enelcentroestaelpacienteyelconceptodeenfermedad(modelotradicional).Enelotroextremo,estanrepresentadaslasempresassuministradorasdeproductos(2);entreellos, las TICs. La mediacion entre ambos se lleva a cabo a traves de las instituciones sanitarias (3), que incidendirectamente,atravesdelatomadedecisionesadistancia,enelconceptodeenfermedadylarelacionmedico-paciente.De esta forma, la tension entre los dos ejes de centralidad del sistema –y sus relaciones– queda implıcita en larepresentacion.

Elcuadro6,ilustralasredesadistanciaformadasenrelacionconelmovimientodeinformacionylatomadedecisiones,debidoaldesplazamientodelacentralidadqueseproduceentreambosejes,alevolucionarelsistema.

Antropología Experimental La ciencia médica y el concepto ...

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