Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Annuary of...

Anuario de Psicología Clínica y de la SaludAnnuary of Clinical and Health Psychology

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos

http://institucional.us.es/apcs Año 2012, volumen 8

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Anuario de Psicología Clínica y de la SaludAnnuary of Clinical and Health Psychology Año 2012 • Volumen 08


Monográfico sobre Realidad Virtual 5

La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisión 7

Normalización de la ingesta en una paciente con anorexia nerviosa purgativa con el apoyo de un entorno virtual. Un estudio de caso

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Aplicaciones de la Realidad Virtual en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: Una aproximación

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Pictogram Room : Aplicación de tecnologías de interacción natural para el desarrollo del niño con autismo.

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Predictores del pensamiento referencial: análisis de sujetos clínicos y controles 47

¿De qué está hecha la resiliencia de pobres extremos del Centro de México? 59

Revisores 75

Normas de publicación 77

Índice

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Anuario de Psicología Clínica y de la SaludAnnuary of Clinical and Health Psychology Año 2012 • Volumen 08 • Páginas 5 a 6

EditorialMonográfico sobre Realidad Virtual

Carmen del Río SánchezUniversidad de Sevilla.

Las tecnologías de la información y de la comunicación (TICs) han cambiado las formas de comunicación en todos los ámbitos tanto personales como profesiona-

les y científicos. El auge de estas nuevas herramientas consti-tuye un hecho indiscutible y en expansión constante debido no sólo a los avances en la tecnología de la información sino también a la considerable disminución de sus costes, cir-cunstancia que las hace cada vez más accesibles para muchos profesionales. A pesar de los problemas que a veces pueden suponer y los obstáculos que aún hay que salvar, las TICs han supuesto una mejora importante en nuestra calidad de vida. Su desarrollo en el campo de la salud, ha supuesto que nu-merosos trastornos tengan nuevos caminos de recuperación. En Psicología se han aplicado en diversos contextos (experi-mental, clínico, educativo, social, etc.). Centrándonos en Psi-cología Clínica, observamos que son cada vez más aceptadas debido al enorme potencial que ofrecen. Algunas de las TICs más utilizadas en este campo han sido los ordenadores per-sonales, la televisión, el teléfono móvil, Internet, las agendas PDA, las tabletas, la realidad virtual (RV) y la realidad au-mentada (RA) y ya se cuenta con amplia evidencia empírica sobre la utilidad de los mundos virtuales o de Internet para el tratamiento psicológico de diferentes trastornos. La llamada “Ciberterapia” que supone el uso de artilugios informáticos como herramientas para posibilitar o mejorar la aplicación de servicios terapéuticos (como método exclusivo o como com-plemento a terapias tradicionales) y aplicaciones tales como la realidad virtual (RV) o realidad aumentada (RA), suponen un enorme potencial en el tratamiento de diversos problemas psicológicos.

La RV es una es una nueva tecnología basada en el empleo de ordenadores y otros dispositivos con la finalidad de produ-cir una experiencia de realidad que permita al usuario tener la sensación de estar presente en ella. Permite ver, oír y sentir en un mundo creado gráficamente en tres dimensiones e interac-tuar con él. En el ámbito clínico, permite que el usuario pueda experimentar una situación virtual clínicamente significativa y relevante respecto al trastorno que se está abordando en un entorno seguro y bajo la supervisión y acompañamiento de su terapeuta. Sus principales aportaciones son la capacidad de inmersión (sensación de encontrarse físicamente presenta en el mundo virtual) y de interacción (se puede interactuar con el mundo virtual en tiempo real). La RA es una técnica aún más novedosa de realidad virtual que aún está en fase muy inicial, pero que ya se está utilizando, entre otros trastornos, en el tratamiento de las fobias a las cucarachas y a las arañas1,

1 Juan, M.C., Botella, C., Baños, R., Guerrero, B., Alcañiz, M., Mon-serrat, C., Rey, B. (in press) Augmented Reality to the treatment to phobia to small animals. First prototype and firsts treatments, IEEE: Computer graphics and applications.

consiste en introducir elementos virtuales en el mundo real. La persona puede observar al mismo tiempo una imagen compuesta por una visualización del mundo real y una serie de elementos virtuales que están superpuestos en el mundo real. Estos objetos pueden ser parte de un espacio más amplio virtual a cuyo contenido se puede acceder de diversas mane-ras utilizando diferentes medios de comunicación (teléfonos móviles, tabletas, PC, PDA, Internet, etc.).

Esta revista, Anuario de psicología clínica y de la salud / An-nuary of Clinical and Health Psychology, en su aspiración de revisar y actualizar las líneas de investigación más relevantes en Psicología Clínica y considerando el enorme interés que despierta en la profesión el uso de tecnologías de RV, publica este monográfico en el que se incluyen importantes aporta-ciones de especialistas de reconocido prestigio que han sido pioneros en el ámbito internacional y que tienen una produc-ción científica muy relevante.

En el primer artículo de este monográfico, S. Quero, C. Botella, V. Guillén, M. Moles, S. Nebot, A. García-Palacios, V. Guillén y R. Baños, investigadores de las Universidades Jaume I de Castellón y de Valencia, presentan un excelente trabajo titulado “La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisión” en el que exponen el esta-do actual de la investigación clínica relacionada con el uso de tecnologías de inducción de presencia, particularmente la RV y sus principales aplicaciones en el tratamiento de diversos tipos de trastornos emocionales: fobias, trastorno de pánico y agorafobia, trastornos relacionados con el estrés tales como el trastorno de estrés post-traumático y los trastornos adapta-tivos y duelo patológico. Analizan las ventajas y las limitacio-nes del uso de estas tecnologías, entre estas últimas, las que tienen que ver con la falta de estandarización en cuanto a los mecanismos y distintos dispositivos y software de RV, la falta de estandarización de los protocolos (que dificulta que pue-dan ser compartidos por los distintos grupos de investigado-res), el importante coste que supone la organización y puesta en marcha de los ensayos clínicos de investigación y por otro lado, hacen referencia a la necesidad de adoptar precauciones en relación a la seguridad de los pacientes y de tipo ético. Fi-nalmente, exponen las perspectivas y retos para el futuro de la RV que irá evolucionando hacia otros escenarios más allá del PC de la consulta del terapeuta.

En la segunda aportación, “Normalización de la ingesta en una paciente con anorexia nerviosa purgativa con el apoyo de un entorno virtual. Un estudio de caso", C. Perpiñá, A. Ferre-ro, C. Carrió y M. Roncero, de la Universidad de Valencia y de la Agencia Valenciana de Salud, analizan las ventajas de incorporar un componente de RV para la normalización de

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la ingesta en el tratamiento general de orientación cognitivo-comportamental en una paciente con AN tipo purgativo. En este interesante estudio preliminar, se evidencia que el com-ponente de RV, además de haber sido percibido como útil por la paciente, la había ayudado a reducir su temor y evitación a la comida, y también al hecho de comer, así como a instau-rar un patrón alimentario más normalizado con reducción de los atracones y vómitos, a conseguir un aumento del IMC y también a una mejora de su sintomatología emocional. En las sesiones no se empleó un software inmersivo, es decir, no se utilizó un casco con el que la persona se siente inmersa en un ambiente 3D sino que, en un ambiente con poca luz, se utili-zó una pantalla relativamente grande con el fin de facilitar la inmersión. Las reacciones y las evaluaciones posteriores de la paciente sobre el entorno virtual permitieron comprobar que la situación le parecía lo suficientemente real y similares a sus experiencias cotidianas.

En el tercer artículo, “Aplicaciones de la Realidad Virtual en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad: Una aproximación”, G. Delgado e I. Moreno, del Grupo de Inves-tigación de Psicología Clínica y Calidad de Vida de Pacientes y Familiares y de la Universidad de Sevilla respectivamente, analizan los ámbitos de aplicación de la tecnología de RV en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Revisan las investigaciones de más de una década, concretamente desde 1990 a 2012, encontrando que la RV se ha utilizado tanto en la evaluación y diagnóstico de este tras-torno como en procedimientos de intervención y tratamiento (como técnica exclusiva o formando parte de programas mul-timodales, combinada con técnicas cognitivo-conductuales o con neurofeedback). Los resultados obtenidos avalan la RV como instrumento de evaluación útil y sensible para la detección/valoración del TDAH y, respecto al tratamiento, las investigaciones analizadas en las que se ha utilizado la RV, muestran resultados prometedores.

Finalmente, G. Herrera, X. Casas, J. Sevilla, R. Jordan, L. Rosa, C. Pardo, J. Plaza y S. Le Groux, de las Universidades de Valencia, Birmingham y Pompeu Fabra de Barcelona pre-sentan el Proyecto “Pictogram Room: Aplicación de tecnologías de interacción natural para el desarrollo del niño con autismo” desarrollado para para trabajar áreas claves del desarrollo de niños con autismo. Se trata de un conjunto de videojuegos

educativos diseñados para avanzar de forma lúdica y entre-tenida en aspectos como el auto-reconocimiento, la atención conjunta, la comunicación y las relaciones con los demás. La versión actual del proyecto expuesta en la web http://www.pictogramas.org, incorpora un total de cuarenta juegos edu-cativos organizados en torno a dos dimensiones del desarro-llo: el conocimiento del esquema corporal y las posturas. Se-gún indican los autores, en posteriores versiones continuarán en esta línea pedagógica incluyendo otros juegos educativos relacionados con la atención conjunta, la imitación y la comu-nicación. En el artículo, a modo de ejemplo, los autores expo-nen la escala ‘El Cuerpo’ que supone varios conjuntos de ac-tividades que han sido diseñadas para favorecer el desarrollo del esquema corporal.

Estas cuatro aportaciones suponen un importante avance en el conocimiento de estas tecnologías en el ámbito de la sa-lud mental, desde la magnífica revisión general realizada por Soledad Quero, Cristina Botella, Verónica Guillén y el resto del equipo de las Universidades Jaime I de Castellón y de Valencia, hasta las aplicaciones concretas en trastornos de la conducta alimentaria, en el autismo y en el TDAH. Sin duda será un documento imprescindible tanto para los que ya uti-licen estas tecnologías como para los que estén considerando iniciarse en su uso.

Como refieren Quero et al. en su artículo, para aprovechar todo el potencial de estas tecnologías, se requiere el trabajo conjunto de equipos multidisciplinares compuestos por in-genieros, programadores informáticos y terapeutas. También habría que reflexionar sobre los aspectos éticos y las impli-caciones y consecuencias que la aplicación de estas nuevas tecnologías pudieran tener sobre los usuarios. El ajuste a los criterios ético-deontológicos y legales, al igual que en las in-tervenciones tradicionales, es imprescindible, pero las espe-ciales características de estos usos, hacen necesario que se de-sarrollen estrategias que cuiden los aspectos relacionados no sólo con la competencia para el abordaje de tales tecnologías y el análisis de las situaciones que pudieran ser tratadas de for-ma eficiente y eficaz mediante estos medios sino también con otros más específicos tales como los relacionados el consenti-miento informado, tanto en el caso de menores o incapacitados como en adultos, la evitación de daños y con el mantenimien-to de la confidencialidad.

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Resumen:Actualmente se está produciendo una gran expansión de las Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) como la Realidad Virtual (RV) en varios campos, incluyendo el campo de los tratamientos psicológicos. Estas tecnologías ayudan a los pacientes a afrontar sus problemas a la vez que lo hacen en un contexto significativo seguro y controlado. Además, posibilitan que el paciente experimente su vida de una manera distinta y más satisfactoria. Ya existen datos sobre la eficacia de estos procedimientos para el tratamiento de diferentes trastornos psicológicos. En este trabajo se presenta una revisión de los diferentes estudios realizados en este campo para los trastornos emocionales. Además, también se analizan las ventajas y des-ventajas de la RV, y las líneas de trabajo futuras en relación a estas tecnologías.Palabras clave: Realidad Virtual, Trastornos Emocionales, Tratamientos Psicológicos, Psicología Clínica.

Recibido:11/10/2012 Aceptado:3/12/2012

Artículo MonográficoLa realidad virtual para el tratamiento de los trastornos

emocionales: una revisión S. Quero, C. Botella, V. Guillén, M. Moles, S. Nebot y A. García-Palacios

Universitat Jaume I Castellon (España)V. Guillén y R.M. Baños

Universitat de Valencia (España)

Introducción

El campo de los tratamientos psicológicos ha avanzado de forma notable en los últimos años. Desde los inicios del mo-vimiento de la psicología basada en la evidencia disponemos de un gran número de protocolos de tratamiento que han de-mostrado ser eficaces y eficientes. En este sentido, se debería subrayar el importante papel que en ello han jugado las Tec-nologías de la Información y la Comunicación (TICs). Gene-ralmente, se asume que la tecnología ayuda a los individuos a mejorar la calidad de vida; pero para asegurar el uso adecua-do de estas tecnologías, los clínicos deberían tener una clara comprensión de las oportunidades y los retos que tienen para su práctica clínica profesional. Nuestro equipo ha desarrolla-do y validado varias aplicaciones basadas en diferentes TICs, tales como: Realidad Virtual (RV) Realidad Aumentada, Internet o dispositivos móviles. En este trabajo se analizan las ventajas y las limitaciones de las TICs para el campo de los tratamientos psicológicos; también se presentan datos de algunas aplicaciones que utilizan RV para el tratamiento de los trastornos emocionales y, finalmente, se analizan algunas perspectivas de futuro.

Ventajas de la Realidad Virtual en el campo de los tratamientos psicológicos

Las investigaciones realizadas en las últimas tres décadas han demostrado que la técnica de “exposición in vivo” es muy eficaz en el tratamiento de muchos problemas psico-lógicos, especialmente en los trastornos de ansiedad. Para

estos trastornos, la evitación de situaciones temidas es un elemento que contribuye al mantenimiento del problema. La forma mas clara de evitación es no enfrentarse a situaciones; como por ejemplo, no utilizar ascensores, no permanecer en lugares donde las ventanas están cerradas, etc. Este tipo de comportamiento proporciona un alivio a corto plazo, pero causa problemas importantes a largo plazo. En consecuencia, uno de los principales objetivos del tratamiento consiste en hacer frente a las situaciones temidas. Esto se logra median-te la “exposición”, una técnica de tratamiento que se utiliza precisamente para activar estructuras patológicas de miedo con el objetivo de desconfirmar las creencias “irracionales” de los pacientes y enseñarles a hacer frente a las situaciones fóbicas. De hecho, la mayoría de los estudios enfatizan que el tratamiento que resulta más efectivo para muchos de los tras-tornos psicológicos es la exposición in vivo a las situaciones temidas (Harris, Robinson y Menzies, 1999; Marks, 1987; Öst, 1987).

En resumen, los procedimientos de exposición suponen la presentación de material (situación, objetos, etc.) que provo-ca ansiedad a la persona durante el tiempo suficiente para que disminuya la intensidad de su reacción emocional. Por lo ge-neral la exposición en vivo es presentada de forma gradual o graduada, esto es, el paciente es expuesto a la situación temi-da de forma gradual. Sin embargo la exposición en vivo tiene una serie de limitaciones y la RV ha sido considerada como una alternativa válida para la aplicación de esta técnica. En general, los trabajos dedicados a analizar la contribución de la realidad virtual en el campo de los tratamientos psicológi-cos destacan las siguientes ventajas que la RV tiene sobre las terapias de exposición tradicionales (Botella, Baños, Perpiñá y Ballester, 1998a; Botella, Baños, Perpiñá, Alcañiz, Villa y Rey, 1998b; Botella, Quero, Baños, Perpiñá, García-Palacios y Riva, 2004; Riva, 1997; Riva, Botella, Legéron, Optale, 2004; Wiederhold y Wiederhold, 1998; Zimand, Rothbaum, Tannenbaum, Ferrer y Hodges, 2003):

Datos de contacto:Cristina Botella ArbonaDepartamento de Psicología Básica, Clínica y Psicología de la Universidad Jaume [email protected]

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En primer lugar, la exposición en vivo es costosa, ya que por lo general requiere que el terapeuta se desplace al lugar temido. Las intervenciones de exposición “sin terapeuta” no son muy frecuentes y los pacientes suelen ser reacios a par-ticipar en este tipo de tratamiento. Además, el lugar temido no siempre es accesible, y la exposición en imaginación (es decir, la exposición a situaciones imaginadas) en estos casos resulta menos eficaz. Una dificultad adicional que también se debe de tener en cuenta son las diferencias individuales en la capacidad de imaginación. La RV puede ayudar a su-perar estas dificultades mediante la generación de distintas situaciones que de otro modo no estarían fácilmente dispo-nibles sin salir de la consulta del terapeuta.

La exposición mediante RV permite un alto grado de con-trol sobre todo lo que ocurre en la situación vivida por la persona en el mundo virtual. Si un paciente temer quedarse atrapado en un ascensor, o sufrir turbulencias y mal tiempo durante un vuelo, le podemos asegurar que estas amenazas no se van a producir hasta que esté preparado para hacerles frente y, de hecho, acepte que ocurran en el mundo virtual. Lo mismo puede decirse de los numerosos elementos que están presentes en la situación que pueden hacer que ésta sea más o menos amenazadora. Por ejemplo, el número de personas, animales, u objetos temidos, el tamaño y el grado de apertura/cierre de los espacios virtuales, la altura de los espacios, la presencia de elementos protectores la duración de una situación temida determinada, etc. Todo ello, hace que se cree una jerarquía de exposición personalizada, que permita al usuario afrontar la situación o contexto temido a su propio ritmo. Un sistema de RV puede generar tantas audiencias y situaciones sociales como requiera la persona, y dichas situaciones pueden estar a su disposición cuando sea necesario y tantas veces como la persona desee. La única misión de los avatares y de todo el mundo virtual es estar ahí para ayudar. Por lo tanto, la RV proporciona valiosas opor-tunidades respecto a entrenamiento y auto-entrenamiento. Una persona con miedo a conducir tras un accidente de coche puede practicar diferentes elementos temidos (ade-lantar en una vía, conducir con lluvia, entrar en túneles, o cruzar un puente) tantas veces cono sea necesario en el mundo virtual. Esta posibilidad de práctica continuada en muy diversos contextos puede ayudar a generalizar los lo-gros obtenidos en la situación de terapia al mundo real.

La RV ayuda a la persona a sentirse presente y juzgar una situación como real. De hecho, un elemento central en la RV es que proporciona a la persona un lugar en el que pue-de situarse y vivir la experiencia (Baños, Botella, Guerrero, Liaño, Alcañiz y Rey, 2005). La RV aporta un importante beneficio para el tratamiento, ya que proporciona una sen-sación de presencia que rara vez se puede lograr con la ex-posición en imaginación. Este aspecto es fundamental, ya que la terapia de exposición tiene como objetivo facilitar el procesamiento emocional de los recuerdos del miedo. Ade-más, el terapeuta puede saber en todo momento qué está

sucediendo, a qué elementos se enfrenta el paciente y qué le está perturbando. Lógicamente, esto también contribuye al control de la situación y a la protección del paciente.

La RV permite ir más allá de la realidad. En terapia, (y tam-bién en el mundo real) somos testigos de la importancia de ciertas situaciones consideradas extremas, para lograr supe-rar definitivamente un problema. Hay diferentes umbrales de dificultad/amenaza; una vez superado un umbral muy elevado, afrontar el resto resulta mucho más sencillo. Los mundos virtuales permiten crear situaciones o elementos tan “difíciles o amenazantes” que no es esperable que eso suceda en el mundo real. Por ejemplo, en nuestra aplicación para la claustrofobia es posible desplazar una de las paredes (produciendo un fuerte ruido), reduciendo la habitación a un espacio muy pequeño. El primer paciente que fue trata-do con esta aplicación indicó precisamente esto: “ Si yo soy capaz de afrontar esa pared, puedo con todo” (Botella et al. 1998b). Lo mismo puede hacerse en otros mundos virtua-les, una persona con fobia a las arañas súbitamente tiene que hacer frente a miles de arañas, o arañas que aumentan tanto que se convierten en monstruos.

La RV como una importante fuente de eficacia personal (Botella et al., 1998a; 2004). Según Bandura (1977), de to-das las fuentes posibles de eficacia personal, los logros de rendimiento son especialmente útiles. La RV es una exce-lente fuente de información sobre la eficacia personal. La RV posibilita estructurar “aventuras virtuales” en las que la per-sona se experimenta a sí misma como competente y eficaz. La RV es lo suficientemente flexible como para permitir el diseño de diferentes escenarios en los que el paciente pue-de desarrollar expectativas personales de eficacia de mayor magnitud (incluyendo desde las ejecuciones fáciles a las muy difíciles), generalización (en relación a los diferentes dominios) y fuerza (difícil de extinguir, y logra que el pa-ciente persevere independientemente de las dificultades). El objetivo es lograr que la persona descubra que los obstáculos y las situaciones temidas pueden ser superados a través de la confrontación y el esfuerzo.

Uno de los problemas que plantea el tratamiento de exposi-ción en vivo es que los pacientes a veces tienen tanto miedo de enfrentarse a lo que temen que, o bien rechazan este tipo de programa o lo abandonan después de su inicio (Marks y Sullivan, 1992). Este tratamiento también puede resultar muy aversivo para los pacientes que no lo aceptan y puede hacer que se sientan muy inseguros, ya que no hay garantía de que algo no vaya a salir mal (por ejemplo, un ascensor que se para, problemas técnicos en un avión, etc.). La seguridad es una ventaja importante de la RV. Los pacientes pueden controlar el contexto y la situación generada por el ordena-dor con el terapeuta como lo deseen y sin ningún riesgo. En efecto la “virtualidad” de la situación es precisamente lo que hace que los pacientes se sientan seguros (pueden actuar, experimentar y explorar el escenario temido “como si” fuera

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Quero, Botella, Guillén, Moles, Nebot, García-Palacios y Baños

Artículo MonográficoLa realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales:

una revisión

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real). Esto proporciona un importante paso intermedio en-tre la consulta del terapeuta (donde los pacientes se sienten seguros y protegidos) y el mundo real (que puede parecer tan amenazante que los pacientes deciden que no pueden hacer frente a él). Por otra parte, la RV permite que el objeto temido se gradúe de forma muy precisa según las diferencias individuales. Esto significa que los tratamientos pueden di-señarse “a medida” para cada paciente y problema. Además, los pacientes suelen aceptar muy bien el uso de la RV. En un estudio realizado por Garcia-Palacios y colaboradores se comparó la aceptación de la exposición en vivo de una sola sesión y multisesión frente a la terapia de exposición multi-sesión con RV (García-Palacios et al., 2001). Más del 80% de la muestra prefirió la RV a la exposición en vivo.

La RV ofrece privacidad y confidencialidad. La posibilidad que brinda la RV de enfrentarse a muchos temores dentro de la sala de terapia, sin necesidad de exposición en vivo, repre-senta una ventaja significativa.

Además de todas estas ventajas que tiene la RV frente a la técnica de exposición tradicional, la RV puede ofrecer otras ventajas desde una perspectiva de tratamiento más general. Por un lado, la RV se convierte en un nuevo sentido que se incorpora en nuestro “aparato perceptor”, utilizando la ter-minología de Popper (1962) y de Lorenz (1973). Los mun-dos virtuales nos permiten acceder a más información tanto acerca de nosotros mismos como sobre el mundo. Un ago-rafóbico, viéndose a si mismo afrontar distintas situaciones agorafóbicas temidas, puede cambiar la percepción que tie-ne de sí mismo (“quizá no soy tan débil”), y sobre el mundo (“quizás no es tan peligroso”). La magia de los mundos vir-tuales y su importancia respecto al tratamiento radica preci-samente ahí. Son contextos “seguros”, “la base segura” que la terapia ofrece al paciente (Bowlby, 1973). En estos contextos protegidos, las personas pueden explorar libremente, experi-mentar, sentir, vivir, revivir sentimientos y/o pensamientos ya sean actuales o pasados. Nada les impide conocer el mun-do y sus seres. Asumir esta nueva perspectiva proporciona una enorme sensación de libertad. Es posible ser consciente de que el mundo y el propio self, que eran considerados ab-solutamente dados y acabados, de hecho, son tan solo una in-terpretación, una simulación, que (por lo menos hasta cierto punto) se pueden cambiar. El paciente puede construir una nueva realidad sobre él mismo y el mundo (“he sido agora-fóbico hasta hoy, pero a partir ahora ya no hay necesidad de seguir siéndolo”). Por lo tanto, el objetivo de la RV no es ne-cesariamente “recrear” la realidad, sino más bien lograr en-tornos virtuales que sean relevantes y significativos para la persona (Hoorn, Konijn y Van der Veer, 2003).

El primer estudio que utilizó la RV para el tratamiento de un trastorno psicológico se centró en acrofobia y se expuso al usuario a escenarios virtuales provocadores de ansiedad en lugar de a situaciones ansiosas reales. Desde entonces, se han producido avances significativos en el número de pro-

blemas estudiados, así como su complejidad. En el siguiente apartado se presenta una revisión de los principales resulta-dos obtenidos con la terapia de RV en los trastornos emo-cionales.

Aplicaciones basadas en la Realidad Virtual para los trastornos emocionales.

1. Fobias

1.1. AcrofobiaLa primera experiencia dirigida a comprobar la utilidad de la RV para el tratamiento de la acrofobia, miedo a las alturas, se llevó a cabo por el Grupo Médico Kaiser-Permanente de California. Se desarrolló un sistema en el que el paciente te-nía que atravesar un profundo barranco cruzando un puente colgante y unos tableros estrechos (Lamson, 1994). Se utilizó el sistema con 32 pacientes y se obtuvo un porcentaje de éxito del 90%.

Aparte de esta primera experiencia, seis estudios de caso y cuatro estudios controlados se han llevado a cabo hasta la fecha. Los primeros estudios de caso fueron realizados por Rothbaum y grupos del Norte de la Universidad de Clark At-lanta (North, North y Coble, 1996a,b,c; Rothbaum, Hodges, Kooper, Opdyke, Williford y North, 1995). Además, Choi, Jang, Ku, Shin y Kim (2001) y Jang, Ku, Choi, Wiederhold, Nam, Kim y Kim (2002) también demostraron que la técnica de exposición a través de RV es eficaz en el tratamiento de la acrofobia. Sin embargo, en un estudio de caso, Kamphuis, Emmelkamp y Krijn (2002) no encontraron una mejoría clí-nicamente significativa. No obstante, en trabajo publicado un año después, Bouchard St-Jacques, Robillard, Coté y Ren-aurd (2003) encontraron una mejoría estadísticamente signi-ficativa en el miedo a las alturas en una serie de 7 pacientes (5 mujeres y 2 hombres). Además, las ganancias se mantuvieron en el seguimiento realizado a los 6 meses.

El primer estudio controlado sobre la eficacia de la expo-sición a través de RV para el tratamiento de la acrofobia se llevo a cabo por Rothbaum, Hodges, Kooper, Opdyke, Wi-lliford y North (1995). Estudiantes con miedo a las alturas fueron asignados de manera aleatoria a una de las dos con-diciones experimentales: un grupo de exposición mediante RV (N=12) versus un grupo control sin tratamiento (N=8). Los resultados mostraron diferencias significativas entre los estudiantes que completaron el tratamiento con RV y los de la condición de lista de espera.

Los otros tres estudios controlados realizados con pobla-ción clínica se llevaron a cabo por el grupo de investigación de Emmelkamp. En el primero, Emmelkamp, Bruynzeel, Drost y van der Mast (2001) evaluaron la eficacia de la expo-sición con RV de bajo coste frente la exposición en vivo en un diseño entre grupos. Aunque la exposición mediante RV fue

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tan eficaz como la exposición en vivo, no fue posible extraer conclusiones firmes debido a la limitación de un potencial efecto de orden influyendo en los resultados. En el segundo estudio (Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, de Vries, Schuemie y van der Mast, 2002) los participantes también fueron asig-nados al azar al tratamiento de exposición mediante RV o al tratamiento de exposición en vivo. La exposición mediante RV se mostró tan efectiva como la exposición en vivo para todas las medidas (incluyendo el “Test de Evitación Com-portamental” que consistió en subir escaleras exteriores) y la mejoría se mantuvo en el seguimiento a los 6 meses. Por último, otro estudio desarrollado por este grupo (Krijn, Em-melkamp, Biemond, de Wilde de Ligny, Schuemie y van der Mast, 2004) tenía como objetivo analizar dos condiciones diferentes del tratamiento de exposición mediante RV, va-riando su grado de inmersión por medio del uso de un casco de RV (HMD) para una baja inmersión, o un ambiente vir-tual automático computerizado (CAVE) para una alta inmer-sión. Para controlar el efecto del tiempo, se añadió un grupo control que no recibía tratamiento. Treinta y siete pacientes participaron en el estudio y fueron asignados al azar a cada una de las tres condiciones experimentales. Los resultados mostraron que la exposición mediante RV fue más efectiva que no recibir ningún tratamiento, y no se encontraron dife-rencias entre las dos condiciones de presencia (HDM versus CAVE). Los resultados se mantuvieron en el seguimiento a los 6 meses. Todos los estudios utilizaron estímulos visuales y auditivos y alguna forma de estimulación táctil (como una plataforma o una barandilla en la que el participante podía aferrarse), aumentando así la sensación de presencia.

En conclusión, parece que la exposición mediante la RV ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de miedo a las alturas. Los cuatro estudios controlados y la mayoría de los estudios de casos muestran que la exposición mediante RV es efectiva en el tratamiento de miedo a las alturas.

1.2 ClaustrofobiaSe han encontrado resultados positivos sobre la eficacia de la exposición en RV para el tratamiento de la claustrofobia, el miedo a los espacios cerrados o confinados, en los tres es-tudios llevados a cabo por nuestro grupo de investigación. El primer estudio (Botella, Baños, Perpiñá, Villa, Alcañiz y Rey, 1998a), consistió en un estudio de caso. La participante fue una mujer de 43 años de edad, la cual recibió 8 sesiones de exposición en RV. Todas las medidas de miedo disminu-yeron después del tratamiento y se mantuvieron en el segui-miento de un mes. En un segundo trabajo (Botella, Villa, Baños, Perpiñá y García-Palacios, 1999) la misma terapia de exposición en RV se aplicó a un paciente con diagnósti-co de dos fobias específicas (claustrofobia y tormentas) y de trastorno de pánico con agorafobia. Los resultados mostra-ron un importante cambio en todas las medidas después del tratamiento. Además, se observó una mejoría en otras situa-ciones fóbicas y agorafóbicas que no fueron tratadas especí-ficamente. Por último, los cambios se mantuvieron en el se-

guimiento realizado a los 3 meses. En otro estudio, Botella, Baños, Villa, Perpiñá y García-Palacios (2000) examinaron la efectividad de la terapia de exposición en RV mediante un diseño controlado. De nuevo los resultados apoyaron la efi-cacia de la exposición en RV. Se observó una mejora en todas las medidas (incluyendo el Test de Evitación Conductual que consistió en mantener a la persona en un armario cerra-do) y los logros alcanzados se mantuvieron en el seguimien-to realizado a los 3 meses.

En resumen, aunque los resultados obtenidos en los es-tudios mencionados son prometedores, con el objetivo de llegar a conclusiones más firmes se necesitan estudios adi-cionales con muestras más grandes y que utilicen diseños de grupo que incluyan grupos control.

1.3 Fobia a animales pequeños El grupo de la Universidad de Nottingham y el Instituto de Psiquiatría desarrollaron el primer sistema de RV para el tra-tamiento de la aracnofobia (Grimsdale, 1995). A través de un casco de RV (HMD), los participantes veían una araña cuyo realismo aumentaba gradualmente hasta que la tolerancia de los pacientes permitía que las hicieran frente. Además, el grupo de Hoffman ha publicado tres estudios en los que se examinaba la efectividad de la exposición con RV para el tra-tamiento de las fobias a las arañas: un estudio de caso y dos estudios controlados. El estudio de caso (Carlin, Hoffman y Weghorst, 1997) mostró la eficacia de la realidad virtual inmersiva generada por ordenador y la realidad mixta (que consistía en tocar objetos reales que también veían en RV) en una mujer de 37 años con un miedo grave e incapacitarte a las arañas.

Posteriormente, este prometedor resultado fue apoyado por dos estudios controlados. En el primero de ellos, Gar-cía-Palacios, Hoffman, Carlin, Furness y Botella (2002) compararon la terapia de exposición mediante RV con una condición lista de espera en un diseño entre grupos con 23 participantes los cuales recibieron un promedio de cuatro sesiones de exposición de una hora de duración. Los resul-tados mostraron que el 83% de los pacientes del grupo de tratamiento con RV mejoraron clínicamente de forma signi-ficativa (incluyendo el Test de Evitación Comportamental, que consistía en exponerse a arañas reales), comparado con el 0% en la condición de no tratamiento lista de espera. El segundo trabajo (Hoffman, García-Palacios, Carlin y Bote-lla, 2003) exploró si el proporcionar al paciente la ilusión de tocar físicamente la araña virtual, incrementaba la efectivi-dad del tratamiento. Los resultados mostraron que los par-ticipantes del grupo en el que se incrementó el sentido del tacto (tactile augmentation) mostraron mayor progreso en la evaluación de la conducta observada en el Test de Evitación Comportamental en el post-tratamiento. Por lo tanto, pode-mos concluir que la efectividad de la exposición con RV para el tratamiento de la fobia a las arañas está bien establecida, ya que se ha demostrado que es más efectivo que no recibir

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una revisión


tratamiento. Sin embargo, su eficacia comparada con la ex-posición en vivo todavía sigue siendo desconocida.

1.4 Fobia a VolarSe han llevado a cabo varios estudios de casos, todos ellos con resultados que favorecen la utilidad de la terapia mediante RV para el tratamiento del miedo a volar (Baños, Botella, Perpi-ñá y Quero, 2001; Klein, 2000; North, North y Coble, 1997; Rothbaum, Hodges, Watson, Kessler y Opdyke, 1996; Wie-derhold, Gervitz y Wiederhold, 1998).

Por otra parte, otros siete estudios, que difieren en el grado de control metodológico alcanzado, también proporcionan apoyo a la efectividad de la RV para el tratamiento de la fobia a volar. Wiederhold (1999) comparó la terapia de exposición mediante RV con “la terapia de exposición en imaginación” (es decir, el tratamiento en exposición realizado mediante la imaginación). Se incluyeron tres grupos en el estudio: ex-posición mediante RV sin feedback fisiológico (los usuarios no reciben información sobre su estado fisiológico) (N=10), exposición mediante RV con feedback fisiológico (los usua-rios reciben información sobre su estado fisiológico) (N=10) y exposición en imaginación sin feedback fisiológico (N=10). Al contrario de lo que se esperaba, no hubo diferencias entre los grupos después del tratamiento. Sin embrago, se encon-traron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el seguimiento a los 3 meses: el 80 % del grupo de exposición mediante RV sin feedback fisiológico, el 100% del grupo de exposición mediante RV con feedback fisiológico y el 10% del grupo de exposición en imaginación pudieron vo-lar sin medicación y sin beber alcohol en el seguimiento. Ka-han, Tanzer, Darvin y Borer (2000) investigaron los efectos del entrenamiento del manejo de la ansiedad (técnicas foca-lizadas en el afrontamiento de los síntomas de ansiedad) y la terapia de exposición mediante RV; los resultados mostraron que 21 de los 31 pacientes volaron después del tratamiento. Sin embargo, como Krijn, Emmelkamp, Olafsson y Biemond (2004) señalan, no se pueden extraer conclusiones acerca de la efectividad de la exposición mediante RV a causa de las li-mitaciones metodológicas encontradas en el estudio (p.ej., el diseño consistía en un conjunto de técnicas en lugar de la aplicación únicamente de la técnica de exposición mediante RV, y el número de sesiones fue diferente entre los pacientes).

En el estudio realizado por Mühlberger, Herrmann, Wiede-mann, Ellgring y Pauli (2001), treinta pacientes fueron asig-nados al azar a la condición de exposición mediante RV o a la condición de relajación. Los resultados mostraron que el miedo a volar mejoraba en ambos grupos de tratamiento. La exposición mediante RV resultaba ser más efectiva que la re-lajación en los cuestionarios específicos de miedo a volar. En un estudio más controlado, Rothbaum, Hodges, Smith, Lee y Price (2000), se utilizaron tres condiciones experimentales para comparar la terapia de exposición mediante RV (cuatro sesiones de exposición mediante RV y cuatro sesiones de te-rapia centrada en el manejo de la ansiedad), con la terapia de

exposición en vivo (dos sesiones de exposición tradicional en vivo y cuatro sesiones de terapia centrada en el manejo de la ansiedad) y una condición de lista de espera (es decir, sin tratamiento). Cuarenta y cinco pacientes fueron asignados al azar a una de estas condiciones. Ambas condiciones de trata-miento fueron más efectivas que la condición de lista de espe-ra, no se encontraron diferencias entre ambas condiciones de tratamiento, ni después del tratamiento ni en el seguimiento a los 12 meses (Rothbaum, Hodges, Anderson, Price y Smith, 2002).

Un segundo estudio más controlado fue llevado a cabo por Maltby, Kirsch, Mayers y Allen (2002). Se utilizó un diseño entre grupos donde se comparaba la terapia de exposición mediante RV (psicoeducación y exposición gradual) con una condición placebo (educación acerca de la seguridad del vue-lo y de los mecanismos de los aviones). El grupo de la expo-sición mediante RV mostró mejores resultados en la mayoría de medidas en el post-tratamiento. Sin embargo, esta supe-rioridad del grupo de exposición mediante RV desapareció en el seguimiento a los 6 meses. En otro trabajo controlado, Mühlberger, Wiedemann y Pauli (2003), compararon tres condiciones experimentales de tratamiento: 1) tratamiento cognitivo y terapia de exposición mediante RV con simula-ción de movimiento; 2) tratamiento cognitivo y terapia de exposición mediante RV sin simulación de movimiento; y, 3) solo tratamiento cognitivo. También se utilizó un grupo no aleatorio de lista de espera. Sólo los participantes que recibie-ron la condición de exposición mediante RV (con o sin simu-lación de movimiento) mostraron reducciones en su miedo a volar medido por los cuestionarios en el post-tratamiento. Por último, la simulación de movimiento no aumentó la efec-tividad del tratamiento.

Por último, Botella, Osma, García-Palacios, Quero y Baños (2004) llevaron a cabo un diseño controlado de línea base múltiple donde el uso de la exposición mediante la RV fue el único componente terapéutico (constando de 6 sesiones de exposición). Nueve participantes formaron parte en el estu-dio, y los resultados mostraron que la exposición mediante RV produjo una disminución en el miedo, la evitación y la creencia de los pensamientos catastróficos; todos los partici-pantes volaron después del tratamiento. Además, estos resul-tados se mantuvieron en el seguimiento a 1 año.

En resumen, los resultados obtenidos hasta la fecha sugie-ren la utilidad de la RV para el tratamiento de la fobia a volar. Sin embargo, son necesarios más estudios controlados con muestras de mayor tamaño y con condiciones de tratamiento comparables en cuanto al número de sesiones y la duración de estas con el objetivo de extraer conclusiones firmes.

1.5 Fobia a conducirWald y Taylor (2000) llevaron a cabo el primer estudio de caso que examinó la eficacia de la terapia de exposición con RV para el tratamiento del miedo a conducir. Se produjo una

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disminución en la ansiedad y la evitación con mejoras que se mantuvieron a los 7 meses de seguimiento. En un segundo trabajo controlado, Wald (2004) presentó datos de eficacia de un diseño de línea de base múltiple entre sujetos que in-cluyó 5 participantes quienes recibieron un tratamiento de exposición con RV de 8 sesiones semanales. Se produjeron reducciones significativas en los síntomas de miedo y evita-ción en tres de los cinco participantes que fueron mantenidas en un seguimiento al año, en medidas de auto-registro (en un diario de conducir) y en entrevistas (SCID-IV, First et al., 1996; Driving History Interview, Ehlers, 1990). Sin embargo, la exposición con RV no produjo un incremento en la fre-cuencia real de conducción para ninguno de los participan-tes. A la vista de estos resultados limitados, el autor concluyó que la exposición mediante RV podría ser más útil como una intervención preliminar o como una intervención comple-mentaria a la exposición en vivo más que una intervención independiente.

Por último, Walshe, Lewis, Kim, O’Sullivan y Wiederhold (2003) informaron de un ensayo abierto cuyo objetivo era investigar la efectividad de la utilización combinada de en-tornos generados por ordenador que incluían juegos de con-ducción y un entorno de RV para el tratamiento de la fobia a conducir. Catorce sujetos que cumplían los criterios del DSM-IV para fobia específica tras haber sufrido un accidente automovilístico participaron en el estudio. Los participantes que experimentaron “inmersión” en una de las simulaciones de conducción (7 de 14) completaron el programa de expo-sición. Se produjeron reducciones significativas para todas las medidas en el post-tratamiento, apoyando la utilidad de la RV y los juegos de ordenador en el tratamiento de la fo-bia a conducir incluso cuando estaban presentes condiciones comórbidas como el trastorno de estrés postraumático y la depresión.

En conclusión, los estudios sobre el uso de la terapia de ex-posición con RV se muestran aún contradictorios y prelimi-nares para esta fobia específica. El ensayo abierto de Walshe et al. (2003) ofreció resultados prometedores. No obstante, el estudio de Wald (2004) ofrece resultados muy limitados con respecto al uso de esta herramienta tecnológica en el tra-tamiento de la fobia a conducir. La literatura sobre la terapia de exposición en vivo para la fobia a conducir es todavía esca-sa (Towned y Grant, 2006) y no hay estudios controlados con diseños de grupo disponibles. Son pues necesarios estudios controlados adicionales para investigar si esta fobia presenta una respuesta diferente a la terapia de exposición.

1.6 Miedo a hablar en público/Fobia socialAnderson, Rothbaum y Hodges (2003) informaron de dos estudios de caso en los que utilizaron un tratamiento de ma-nejo de ansiedad, exposición en vivo y exposición con RV. Los resultados mostraron una disminución de los síntomas espe-cíficos de ansiedad en el post-tratamiento. Los autores tam-bién informaron que los resultados de estos dos casos fueron

similares a la efectividad del tratamiento “tradicional” (te-rapia cognitivo-conductual). El grupo de Légerson también diseñó (Roy, Klinger, Légeron, Lauer, Chemin y Nugues, 2003) y posteriormente puso a prueba (Klinger, Bouchard, Légeron, et al., 2005) un protocolo basado en RV para tratar la fobia social. Este último trabajo es un estudio preliminar controlado en el que se comparó un grupo de exposición en RV con un grupo de terapia cognitivo conductual (condición control). El entorno virtual utilizado recreó cuatro situacio-nes relacionadas con la ansiedad social: ejecución, intimidad, escrutinio y asertividad. Los resultados mostraron que am-bos grupos mejoraron significativamente.

Slater y colaboradores (Slater, Pertaud y Steed, 1999) han estado trabajando en el diseño y validación de un software para el miedo a hablar en público (Pertaub, Slater y Baker, 2002). En su último trabajo, Pertaub et al. estudiaron las res-puestas de ansiedad de 40 personas con miedo a hablar en público en un entorno de RV. Los participantes tuvieron que hacer una presentación de 5 minutos ante una audiencia neu-tral, positiva o negativa que consistía en ocho avatares. Los resultados confirmaron que los tres entornos de RV podían generar ansiedad en los participantes. Harris, Kemmerling y North (2002) realizaron un estudio con población subclí-nica. Se consideraron dos condiciones: terapia de exposición con RV y grupo control lista de espera. La exposición en RV incluyó cuatro sesiones de exposición de 15 minutos cada una. Los participantes en la condición de RV mostraron una mejoría en varios de los cuestionarios en el post-tratamiento.

En resumen, resultados preliminares sugieren que la RV puede ser una herramienta útil en el tratamiento del miedo a hablar en público. Sin embargo, sólo existe en la literatura un estudio controlado (Harris et al., 2002) y ha sido lleva-do a cabo con una muestra subclínica. Probablemente en un futuro próximo se realizaran más estudios controlados. Los entornos virtuales provocadores de miedo ya están disponi-bles y los resultados aunque preliminares, están a favor de la eficacia de la exposición en RV para el tratamiento de la an-siedad social.

2. Trastorno de pánico y agorafobia.

El trastorno de pánico con agorafobia (TPA) es un trastor-no psicológico muy incapacitante. El TPA es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por experimentar ataques de ansiedad o miedo, a menudo (pero no siempre) ocurren de manera inesperada y sin razón. Estos ataques están asocia-dos con síntomas somáticos tales como disnea, palpitaciones, mareo, vértigo, desmayo y temblor y con síntomas psicológi-cos tales como sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización) o miedo a morir, a volverse loco, o a perder el control; por lo general hay inquietud crónica y tensión entre ataques. La agorafobia es el miedo a sufrir un ataque de páni-co en general en cualquier lugar, ya sea un supermercado, en el trabajo o en la intimidad de su propia casa.

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Hay disponibles entornos virtuales para el tratamiento del TPA (Botella, Villa, García-Palacios, Baños, Perpiñá y Al-cañiz, 2004; Moore, Wiederhold, Wiederhold y Riva, 2002; Vincelli, Choi, Molinari, Wiederhold y Riva, 2000). Debido a la complejidad del TPA comparado con las fobias específi-cas, los estudios llevados a cabo para probar la eficacia de la terapia de exposición a través de la RV para el tratamiento de este trastorno ha incluido la exposición para provocar an-siedad en entornos virtuales como parte de un programa de tratamiento cognitivo conductual. Este programa también incluye técnicas como el entrenamiento en respiración lenta, relajación, restructuración cognitiva (es decir, técnicas cen-tradas en sustituir pensamientos irracionales por otros más adaptativos y beneficiosos), y psicoeducación (es decir, infor-mación acerca del problema y la manera de manejarlo).

La eficacia del tratamiento con RV para el Trastorno de Pá-nico con Agorafobia (TPA) se ha demostrado en varios es-tudios controlados con muestras clínicas que utilizan la RV para la exposición situacional. Vincelli et al. (2003) pusieron a prueba la eficacia de un programa cognitivo-comportamen-tal en el cual la exposición a situaciones agorafóbicas fue apli-cada utilizando un protocolo de intervención clínica llamado Terapia Cognitiva Experiencial (TCE) para el TPA que in-cluyó entornos de RV diseñados tres años antes por Vincelli, Choi, Molinari y Riva (2000). Dieciocho participantes con TPA fueron asignados a tres condiciones experimentales: 1) el grupo de TCE 2) el grupo de terapia tradicional Cogniti-vo-Comportamental (TCC) y, 3) un grupo control lista de espera. Ambos grupos de tratamiento fueron igualmente efi-caces, y cada uno fue más eficaz que el grupo control lista de espera. Sin embargo, este estudio presentaba algunas limita-ciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra fue pequeño. En segundo lugar, a los participantes se les dieron instruccio-nes de auto-exposición entre sesiones, lo que hizo difícil de-terminar si la mejora era debida a la TCE o a las exposiciones en vivo. En tercer lugar, los grupos de tratamiento recibieron un número diferente de sesiones; 8 para el grupo de TCE y 12 para la TCC. Por último, no se incluyeron medidas relevan-tes para el TPA como la Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico y el Índice de Sensibilidad a la Ansiedad. En un estudio posterior, Choi et al. (2005), compararon dos con-diciones experimentales de tratamiento: un grupo recibió el programa de Control del Pánico tradicional desarrollado por Barlow y Craske (1994) que consistió en 12 sesiones, mien-tras que el otro grupo recibió 4 sesiones del TCE arriba seña-lado. Cuarenta personas con TPA participaron en el estudio. Los resultados mostraron nuevamente una mejora en ambas condiciones de tratamiento sin que hubiese diferencias entre ellas en el post-tratamiento. Sin embargo, en el seguimiento realizado a los 6 meses, los resultados del grupo TCE fue-ron inferiores a los del programa de Control del Pánico. Sin embargo, una vez más los grupos de tratamiento recibieron diferente número de sesiones (el grupo de TCE fue menor). Por último, un estudio reciente llevado a cabo por Peñate, Pitti, Bethencourt, De La Fuente y García (2008) comparó

dos condiciones de tratamiento: TCC con exposición en RV a situaciones agorafóbicas y la TCC con exposiciones en vivo a las situaciones agorafóbicas. Los autores observaron una ligera disminución de los síntomas en el grupo que recibió la exposición en RV comparada con el grupo de exposición en vivo. Sin embargo, los análisis no alcanzaron significación estadística entre grupos, ni en el post-tratamiento ni en el se-guimiento a los 3 meses.

Todos los estudios arriba mencionados muestran la efica-cia de la exposición en RV a las situaciones agorafóbicas para el tratamiento del TPA. Sin embargo, todos ellos aplican el componente de la Exposición Interoceptiva (EI) de la forma tradicional (en vivo), por lo que la eficacia de la EI utilizando la RV no ha sido estudiada. El programa de RV para el TPA desarrollado por Botella et al. (2004) permite a los terapeutas utilizar de forma simultánea la exposición interoceptiva con RV a las sensaciones corporales que presentan (palpitaciones y respiración acelerada, así como efectos visuales) mientras los pacientes están inmersos en diversos entornos de realidad virtual (p.ej., un autobús o un centro comercial) en consul-ta. En un estudio controlado previo realizado (Botella et al., 2007), se compararon tres condiciones experimentales de tratamiento: exposición en vivo (en el que tanto la exposición a las situaciones agorafóbicas como la exposición interocep-tiva se llevó a cabo en vivo), exposición con RV (en el que la exposición a las situaciones agorafóbicas fue llevada a cabo utilizando escenarios virtuales y la EI utilizando tanto los efectos que ofrecía el programa de RV como ejercicios tradi-cionales), y un grupo lista de espera. Los resultados revelaron que ambas condiciones de tratamiento mostraron eficacia si-milar y cada uno de ellas fue más eficaz que el grupo control. A pesar de la eficacia y la aceptabilidad de la exposición con RV informada por los participantes en este estudio (Botella et al., 2007), la condición de RV no utilizó el componente de EI con RV de forma controlada. Por esta razón, en un estudio reciente (Pérez-Ara et al., 2010), se comparó los efectos del uso de la EI con RV versus los métodos tradicionales para la EI. Esto se hizo mediante la comparación de la eficacia de un único programa de TCC aplicado de dos formas: una en la que la RV se utilizó tanto para la exposición situacional como para el componente de EI, y otra en la que la RV se utilizó para la exposición situacional, pero el componente de EI se aplicó de manera tradicional. Los resultados mostraron que ambas condiciones de tratamiento redujeron significativamente las variables clínicas principales en el post-tratamiento. Estos resultados se mantuvieron o incluso mejoraron para ambas condiciones en seis de las variables de resultado a los tres me-ses de seguimiento. Sin embargo, no se encontraron diferen-cias significativas entre las dos condiciones de tratamiento, por lo que parece que provocar sensaciones físicas mediante efectos de RV fue tan poderoso como evocarlos con ejercicios tradicionales (como la hiperventilación, subir o bajar escale-ras, dar vueltas en una silla, etc.) que se utilzan de forma ha-bitual en la EI (Barlow, Craske, Cerny y Klosko, 1989). Estos resultados prometedores apoyan la utilidad del programa de

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RV Pánico-Agorafobia (Botella et al., 2004) para aplicar tan-to la exposición a situaciones agorafógicas como la EI.

A pesar de los pocos estudios disponibles y las limitaciones que estos estudios presentan, la exposición a través de la RV podría ser un tratamiento útil para el TPA. Sin embargo, queda mucho por hacer en este campo. Por ejemplo, es nece-sario replicar estos resultados en muestras clínicas grandes, incluyendo evaluaciones de seguimiento, y validar el compo-nente de exposición interoceptiva a través de la RV.

3. Trastornos relacionados con el estrés

3.1 Trastorno de estrés postraumático El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es un trastor-no psicológico que puede ocurrir después de la experiencia o de haber sido testigo de un acontecimiento que pone en peligro la vida, tales como un combate militar, desastres na-turales, atentados terroristas, accidentes graves, o ataques violentos, como una violación. Las personas que sufren TEPT suelen revivir la experiencia a través de las pesadillas y los flashbacks, tienen dificultades para dormir, se sienten aislados o distanciados, y estos síntomas pueden ser graves y permanecer el tiempo suficiente para deteriorar la vida cotidiana de una persona. El uso de programas cognitivo conductuales que incluyen técnicas basadas en la exposición son actualmente el tratamiento de elección para el TEPT. El programa de tratamiento para el TEPT con el mayor apoyo empírico es la exposición prolongada, desarrollada por Foa y Rothbaum (1998), la cual incluye exposición en imaginación a la experiencia traumática.

Rothbaum et al. (1999) publicaron el primer estudio de caso en el que se utilizaba la exposición a través de la RV en el tratamiento del TEPT. Desde entonces, un número cada vez mayor de estudios han puesto de manifiesto la utilidad de la terapia de exposición con RV para el TEPT, observándose una reducción significativa de los síntomas que los pacien-tes presentan en relación al acontecimiento traumático que han vivido. La mayoría de estos estudios se han centrado en víctimas de guerras (veteranos de guerra y personal militar en activo) y una minoría se ha llevado a cabo con víctimas de ataques terroristas y víctimas de accidente de tráfico. Por ejemplo, el grupo de Rothbaum ha informado de mejorías en la situación clínica de veteranos de la guerra del Vietnam en es-tudios de caso (Rothbaum et al., 1999; Rothbaum, Hodges, Ready, Graap y Alarcon, 2001; Rothbaum, Ruef, Litz, Han y Hodges, 2004) y en un ensayo clínico abierto (Rothbaum, Ruef, Litz, Han y Hodges, 2004). No obstante, los resultados preliminares obtenidos en un estudio controlado llevado a cabo por Gamito et al. (2009) no mostraron diferencias sig-nificativas entre el pre y post-tratamiento (quinta sesión) en los participantes que fueron expuestos al mundo virtual. En cualquier caso, se trata de un estudio en marcha en el que únicamente analizaron los datos de algunos participantes y solamente referidos a la mitad de las sesiones de tratamien-

to. Por último, en un estudio piloto clínico controlado más reciente Gamito et al. (2010) asignaron 10 pacientes a 3 gru-pos: terapia de exposición con RV, EP y grupo control lista de espera. Los participantes eran veteranos portugueses que lucharon en guerras en colonias africanas hacía más de 30 años. Los pacientes que recibieron la condición de exposi-ción con RV mostraron una reducción significativa de los síntomas relacionados con el TEPT (depresión y ansiedad). Estos resultados, aunque no son concluyentes, muestran que la RV puede ser útil para poblaciones viejas de veteranos de guerra.

Por otra parte, en los últimos 4 años se han publicado nu-merosos estudios con militares en activo que utilizan entor-nos de RV de las guerras de Irak y Afganistán para el trata-miento de este problema: cuatro estudios de caso (Gerardi, Rothbaum, Ressler y Heekin, 2008; Reger y Gahm, 2008; Tworus, Szymanska y Illnicki, 2010; Wood, Wiederhold y Spira, 2010); un estudio que presenta series de casos (McLay, McBrien, Wiederhold y Wiederhold, 2010); tres estudios clí-nicos abiertos que incluyen 20 o más participantes (Reger et al., 2011; Rizzo et al., 2009; Rizzo et al., 2010) y un pequeño estudio controlado aleatorizado en el que se comparó la ex-posición por medio de la RV versus el tratamiento habitual (treatment as usual) (McLay et al., 2011). Los resultados po-sitivos obtenidos en todos estos trabajos señalan la utilidad de la RV en el tratamiento del TEPT relacionado con el com-bate en personal militar en activo.

En tercer lugar, por lo que se refiere a víctimas de ataques te-rroristas, la RV ha mostrado su utilidad en el tratamiento de víctimas del atentado del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York en un estudio de caso (Difede y Hoffman, 2002) y tam-bién se han encontrado resultados preliminares positivos en un pequeño estudio controlado que comparó la exposición con RV frente a un grupo control lista de espera (Difede et al., 2007). Por último, existen datos preliminares del uso de la RV para el tratamiento de víctimas de bombas en autobu-ses en Israel en un estudio de caso (Freedman et al., 2010).

También contamos con datos preliminares sobre el uso de la RV en el tratamiento de víctimas de TEPT como conse-cuencia de un accidente de tráfico en dos estudios con series de casos (Beck, Palyo, Winer, Schwagler y Ang, 2007; Wals-he, Lewis, Kim, O’Sullivan y Wiederhold, 2003).

En general, los resultados obtenidos en todos los estudios anteriores se muestran muy prometedores en cuanto a la uti-lidad de la RV para el tratamiento del TEPT. Además, cabe señalar que en el estudio de Difede y Hoffman (2002), el tra-tamiento con RV resultó ser más eficaz que el tratamiento tradicional, obteniendo éxito cuando el tratamiento de elec-ción en la actualidad (exposición prolongada en imagina-ción) había fracasado. Sin embargo, también es importante poner de relieve que la mayoría de los trabajos anteriores son estudios no controlados (estudios de caso, series de caso, en-

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sayos clínicos abiertos), por lo que es necesario replicar los resultados en estudios controlados y con muestras mayores para poder llegar a conclusiones más firmes con respecto a la eficacia y la eficiencia de la RV en el tratamiento del trastorno que nos ocupa.

Finalmente, otro enfoque ha sido propuesto por Botella et al. (2006). En los estudios mencionados previamente, el en-foque es simular los eventos traumáticos con el mayor rea-lismo posible con el objetivo de exponer a los participantes a los aspectos temidos del trauma. El diseño de Botella siguió un enfoque diferente. El objetivo era diseñar ambientes clí-nicamente significativos para cada participante, mientras se atendía al significado del trauma para el individuo, en lugar de simular las características físicas del evento traumático con un mayor realismo. El objetivo no era el realismo, pero utilizando símbolos personalizados y aspectos los cuales provocaban y evocaban una reacción emocional en el parti-cipante. Esto puede ayudar a lograr el procesamiento emo-cional en el trauma, a través de la creación de un entorno seguro y protector. En el proyecto de investigación EMMA financiado por la Unión Europea (Engaging Media for Men-tal Health Applications, IST-2001-39192) nosotros hemos desarrollado un entorno virtual “el mundo de EMMA” que actúa como una pantalla adaptada para tratar trastornos emocionales. Hemos obtenido datos acerca la eficacia del “mundo de EMMA” World’ (Botella et al., 2006; Botella et al., 2010; Baños et al., 2009, 2011).

En resumen, la tecnología de RV podría ser un medio útil pata tratar TEPT. Los resultados hasta el momento son preliminares pero alentadores. Falta por ver, sin embargo, cuales serán las aplicaciones adecuadas de la tecnología, si hay o no un beneficio significativo usando esta tecnología comparado con otras estrategias que actualmente están dis-ponibles, y que factores pueden contribuir a estos efectos.

3.2 Trastornos adaptativos y duelo patológicoComo se ha señalado, el “Mundo de EMMA” fue diseñado para el tratamiento del TEPT. Sin embargo, el tratamiento del TEPT comparte estrategias y componentes que también pueden ser de utilidad en el tratamiento de otros problemas relacionados con el estrés como los Trastornos Adaptativos o el Duelo Patológico. En estos casos, se trata de personas que han sufrido un acontecimiento vital adverso y no han podido superarlo.

El “Mundo de Emma” permite la customización del entor-no virtual de acuerdo a las necesidades y preferencias del pa-ciente. Por esta razón, nos planteamos que el sistema podía ser aplicado a otros problemas. El terapeuta es libre de ajus-tar la experiencia del paciente de acuerdo a sus necesidades terapéuticas específicas. De hecho, permite modificaciones de los escenarios virtuales (una playa, un desierto, un lugar solitario y cubierto de nieve); el uso de diferentes efectos especiales (niebla, lluvia, cambios del día a la noche, terre-

moto, arcoiris); el uso de objetos y símbolos significativos (objetos 3D a fotografías o cualquier cosa significativa para la persona) con el objetivo de anclar la experiencia virtual con la historia personal del paciente. Todo esto se plantea para ayudar a catalizar, potenciar y facilitar el proceso de cambio.

En suma, en “El Mundo de Emma” el foco se ha centrado en diseñar una aplicación para ayudar a elicitar emociones con el objetivo de reducirlas o modificarlas y también en diseñar ambientes significativos, desde un punto de vista afectivo, para la persona que pudieran incluir aquellos elementos con el potencial de activar emociones. Para lograr esto, “El Mun-do de Emma” ha demostrado que no es necesario copiar la realidad física exactamente tal y como ésta es. Un paciente puede experimentar la presencia virtual en la experiencia traumática o estresante que ha sufrido, incluso aunque el am-biente virtual no refleje con total precisión el mundo real. De esta forma, el terapeuta puede usar el sistema para proporcio-nar experiencias significativas capaces de inducir un cambio profundo y permanente en sus pacientes.

La aplicación sistemática de “El Mundo de Emma” a pacien-tes que sufrían distintos problemas ha demostrado que se tra-ta de una aplicación de RV enormemente versátil y esto ha permitido su utilización en el caso de otros trastornos psico-lógicos en los que las emociones juegan un papel importante como son los Trastornos Adaptativos y el Duelo Patológico. De hecho, ya hemos obtenido resultados prometedores en todos ellos (Andreu-Mateu et al., 2012; Baños, Botella et al., 2008; Botella, Osma et al., 2008).

Las limitaciones de la Realidad Virtual

Como hemos visto, ha habido un constante crecimiento en el uso de la RV en salud mental debido a los avances en la tecnología de la información y la disminución de los costes (Riva, 2002). Sin embargo, siguen existiendo varios obstácu-los:

El primero hace referencia a la falta de estandarización en cuanto a los mecanismos y los distintos dispositivos y soft-ware de RV. Además, la mayoría de los sistemas basados en PC, a pesar de que no tienen un alto coste y son fáciles de usar, aún no son los suficientemente flexibles como para permitir una individualización de los ambientes virtuales para cada paciente (Riva, 1997). Hasta la fecha, muy pocos de los diver-sos sistemas de RV disponibles son inter-operables. Esto hace que sea difícil su uso en otros contextos que no sean aquellos en los que se desarrollaron.

En segundo lugar, la falta de estandarización de los proto-colos hace más difícil que puedan ser compartidos por los distintos grupos de investigadores. En las dos bases de datos clínicas (Medline y PsycInfo) únicamente hay publicados cin-

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co protocolos clínicos: para el tratamiento de los Trastornos Alimentarios (Riva et al., 2001), miedo a volar (Klein, 1999; Rothbaum et al., 1999), miedo a hablar en público (Botella et al., 2000) y trastorno de pánico (Vincelli et al., 2001a).

En tercer lugar, está el importante coste que supone la or-ganización y puesta en marcha de los ensayos clínicos de in-vestigación. Tal y como se ha visto, la falta de sistemas inter-operables entre distintos grupos de investigación, añadido a la falta de protocolos clínicos, fuerza a que la mayoría de los investigadores inviertan mucho tiempo y dinero en el diseño y desarrollo de su propia aplicación de RV: muchos de ellos pueden ser considerados como creaciones de “uso único” en relación con la patente del hardware y el software, los cuales han sido ajustados por un proceso de ensayo y error. Según el proyecto VEPSY, Telemedicine and Portable Virtual Environ-ments for Clinical Psychology, financiado con fondos europeos (Riva et al., 2001a), el coste requerido para el diseño de una aplicación clínica de RV y la puesta a prueba de la misma en pacientes clínicos usando ensayos clínicos controlados puede costar entre los 150.000 y los 200.000 euros. Los costes de las aplicaciones tecnológicas disminuyen muy rápidamente a medida que se convierten en productos comerciales que pue-den ser utilizados por muchos usuarios.

Por último, el uso de ambientes virtuales por parte de pa-cientes y clínicos plantea la adopción de una serie de precau-ciones en relación a la seguridad y de tipo ético (Durlach y Mavor, 1995). De hecho, a pesar del desarrollo que ya existe respecto a la tecnología de RV, algunos usuarios todavía ex-perimentan problemas de salud y seguridad asociados al uso de la RV. Sin embargo, en una gran proporción de usuarios de RV, estos efectos son leves y desaparecen muy rápidamente (Nichols y Patel, 2002).

Conclusiones y perspectivas futuras

La RV ha ayudado a las TICs a encontrar un espacio de tra-bajo significativo por lo que se refiere al tratamiento de dis-tintos trastornos mentales. En concreto, la RV ayuda al pa-ciente a confrontar sus problemas en contextos significativos, pero muy controlados y seguros. Además, abre la posibilidad de experimentar muchos aspectos de su vida de forma satis-factoria. De hecho, como anteriormente se ha señalado, el te-rapeuta puede usar la RV para proporcionar a sus pacientes experiencias significativas capaces de inducir cambios pro-fundos y permanentes en el paciente. (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974).

No obstante, resultan necesarios esfuerzos adicionales para lograr que la RV pueda comercializarse con éxito y ser utili-zada de forma rutinaria en la clínica: cuanto más costosa y compleja es una tecnología, es menos probable que el usua-rio la acepte. Por tanto, un reto fundamental para el futuro es el desarrollo de aplicaciones de RV fáciles de usar y muy

adaptables en tiempo real a las necesidades de los usuarios. Un ejemplo claro de esto sería las distintas posibilidades que ofrece la aplicación de RV anteriormente descrita “El Mundo de Emma”.

Un segundo reto para el futuro es la evolución que se pue-da producir en una experiencia típica de RV. Actualmente, la mayoría de las aplicaciones para la salud mental utilizan un PC en la consulta de un terapeuta. Sin embargo, el escena-rio tecnológico está cambiando muy rápidamente. De acuer-do con la reciente conferencia sobre “ISTAG SCENARIOS FOR AMBIENT INTELLIGENCE 2010” (Ducatel et al., 2000), la evolución de los escenarios tecnológicos en apoyo de la sociedad del conocimiento de la década del 2000 estará enraizada en las siguientes tendencias:

Una difusión pervasiva de inteligencia a nuestro alrededor por medio del desarrollo de redes de tecnologías y sensores inteligentes para lograr el objetivo denominado “Ambiente Inteligente” o “Inteligencia Ambiental” (Riva, 2003);

Un rol cada vez mayor de las tecnologías móviles por medio del desarrollo de Universal Mobile Telecommunications System (UMTS) “Beyond 3rd Generation” (B3G) (Laxminarayan y Istepanian, 2000);

Un aumento del rango, accesibilidad y exhaustividad de las comunicaciones por medio del desarrollo de tecnologías mul-timedia y multi-canal (IJsselsteijn y Riva, 2003).

Para explotar el potencial completo de esta situación en evolución el desarrollo de las futuras aplicaciones basadas en TICs requerirán equipos multidisciplinares de ingenie-ros, programadores y terapeutas trabajando de forma con-junta para poder abordar el tratamiento de determinados problemas clínicos. Concretamente, los desarrollos basados en TICs deben estar disponibles para toda la comunidad de expertos del ámbito de la salud en un formato fácil de com-prender y que invite a la participación.

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Datos de contacto:Prof. Dra. Conxa PerpiñáDepartamento Personalidad Facultad de PsicologíaAvda. Blasco Ibáñez 21, [email protected]: 963983494

Artículo MonográficoNormalización de la ingesta en una paciente con anorexia nerviosa

purgativa con el apoyo de un entorno virtual. Un estudio de casoConxa Perpiñá

Doctora en Psicología y Psicóloga Clínica Universitat de València, Ciber Fisiopatología Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto Salud Carlos III

Ángela Ferrero Psicóloga Clínica Agencia Valenciana de Salud

Carmen Carrió Doctora en Psicología y Psicóloga Clínica Agencia Valenciana de Salud

María Roncero Doctora en Psicología Universitat de València

ResumenEl objetivo de este estudio fue analizar la utilidad y efectividad del uso de un entorno virtual como herramienta complementaria al tratamiento cognitivo conductual en la normalización de la ingesta de una paciente con diagnóstico de AN subtipo purgativo. Tras el módulo de RV de 6 sesiones los resultados indicaron que la paciente fue normalizando su alimentación, los atracones y vómitos se redujeron, introdujo alimentos prohibidos como tostadas o pizza evitados durante años, y su peso experimentó un ligero incremento. También se produjo una mejoría en todos los factores evaluados por el EDI, destacando un mayor cambio en los factores perfeccionismo y tendencia a adelgazar. Su sintomatología depresiva y ansiosa disminuyó, y su interacción social se incrementó progresivamente. Las experiencias virtuales fueron evaluadas como muy reales por la paciente, quien se sintió muy involucrada con el ambiente virtual. El nivel de satisfacción con el componente de RV, así como el grado de utilidad del mismo fue altamente valorado por la paciente. Finalmente se reflexiona sobre la necesidad de estudiar nuevas estrategias terapéuticas que aumenten la adherencia y la motivación al cambio de estos trastornos.Palabras clave: Trastornos alimentarios, Anorexia, subtipo purgativo; Realidad Virtual, Eficiencia.

Recibido: 27/03/2012 Aceptado: 09/05/2012

Introducción

La Realidad Virtual (RV) es una herramienta computacio-nal que permite al usuario (en nuestro ámbito, un paciente) experimentar una situación virtual pero clínicamente signi-ficativa y relevante a su trastorno, en un entorno seguro bajo la supervisión y acompañamiento de su terapeuta. Esta herra-mienta, considerada como un paso previo a las exposiciones in vivo o reales (Riva, 2009), permite individualizar y ajustar-se a las necesidades de cada paciente y, al tratarse de entornos virtuales, plantean menos problemas de rechazo e implica-ción a las prescripciones terapéuticas, como por ejemplo las exposiciones en vivo, tal y como sucede en los trastornos de ansiedad (Olatunji, Cisler, y Deacon, 2010).

La RV ha mostrado ser una herramienta útil y eficaz en el es-tudio y tratamiento de diferentes aspectos de los Trastornos Alimentarios (TA). Los primeros trabajos que analizaron los efectos y utilidad de los entornos virtuales en el tratamiento de estos trastornos se centraron en la evaluación y el trata-miento de las alteraciones en la imagen corporal (Perpiñá et al., 1999; Perpiñá, Marco, Botella, y Baños, 2004; Riva, Bac-

chetta, Baruffi, Rinaldi, y Molinari, 1999; Riva et al., 2000). En dichos estudios, en los que la aplicación virtual era un componente diseñado específicamente para el tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal, se puso a prueba la eficacia de esta herramienta en tratar dichas alteraciones, además de conseguir la reducción de sintomatología alimen-taria y la psicopatología asociada, y de conseguir unas mejor tasas de adherencia al tratamiento y motivación en su proceso terapéutico (Perpiñá et al., 2004).

Otro elemento imprescindible en el tratamiento, tanto de los TA como de la obesidad, es la normalización de los pa-trones de ingesta. Desde las ventajas y retos que presenta la RV como herramienta terapéutica, es lógico plantearse que este instrumento pueda ayudar a abordar en terapia aspectos de la ingesta y de la toma de alimentos que no son fácilmen-te accesibles, o plantean dificultades a la hora de realizarlos en las sesiones terapéuticas, o fuera de ellas. Es el caso de la exposición a comida o a comer determinados alimentos “pro-hibidos” por los pacientes.

En estos últimos años empiezan a surgir estudios en los que se comprueba que la exposición a comida virtual provoca las mismas sensaciones que la exposición a comida real (Ferrer-Garcia, Gutierrez-Maldonado, Caqueo-Urizar, y Moreno, 2009; Gorini, Griez, Petrova, y Riva, 2010). Precisamente, con el objetivo de estabilizar el patrón de ingesta tanto en obesidad como en TA, se está poniendo a prueba otro entor-

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no virtual (en este caso no inmersivo), consistente en una co-cina virtual en la que se guardan alimentos de distinto conte-nido calórico bien en la nevera, bien en los armarios (Perpiñá et al., 2009). Los alimentos están dispuestos para que pue-dan ser almacenados, preparados y, finalmente, ingeridos. Para ello se cuenta con una mesa en la que hay que servirse y comer con determinadas pautas (comer lento, saborear, etc.). El programa está aún bajo experimentación y valida-ción, pero los resultados preliminares con respecto a su im-pacto emocional, tanto en controles como en pacientes, son muy satisfactorios (Perpiñá et al., 2010). Este mismo entor-no virtual se ha utilizado recientemente como componente de exposición virtual a la comida en el caso de una paciente con Anorexia Nerviosa (AN) tipo restrictivo muy resistente al tratamiento (Cardi, et al., en prensa). Tras la exposición virtual a los alimentos y comer “virtualmente”, la paciente mostró menos ansiedad y miedo a la comida y menos con-ductas de seguridad; la sintomatología alimentaria se redujo, y su Índice de Masa Corporal (IMC) aumentó.

Dado que las personas con AN evitan la comida, la cual asocian con emociones, pensamientos e imágenes negativos, y que son pacientes que se caracterizan por una baja con-ciencia de enfermedad y motivación al cambio, combinado con la elevada tasa de abandono del tratamiento, hace que el terapeuta se enfrente con unos de los trastornos menta-les más difíciles de abordar y de más costosa alianza con los pacientes (Casanovas et al., 2007; Treasure y Ward, 1997).Los resultados obtenidos en los diferentes estudios animan a seguir investigando en esta nueva tecnología ya que permi-te a los pacientes enfrentarse con sus miedos, teniendo una gran utilidad para comenzar a vencer sus dificultades, y lo-grando aceptar situaciones que en la vida real ni siquiera se plantearían.

El objetivo del presente estudio fue analizar la utilidad y efectividad del empleo de un entorno virtual como herra-mienta complementaria al tratamiento cognitivo-conduc-tual en la normalización de la ingesta alimentaria de una paciente con diagnóstico de AN, subtipo purgativo.

Método

Datos de la paciente

N es una mujer de 21 años de edad, soltera, y con un nivel socio-económico medio. En el momento de la consulta vivía en un piso de estudiantes de la Comunidad Valenciana, don-de cursaba estudios universitarios.

Motivo de consulta

En la primera entrevista la paciente presentaba un IMC de 17,40. Acudió voluntariamente a tratamiento porque reco-nocía la interferencia de su problema en sus relaciones so-

ciales y rendimiento académico. Mantenía una restricción alimentaria grave (una o dos ingestas diarias de café con leche, verduras y/o fruta) junto a episodios diarios de atra-cón (abundantes cantidades de alimentos con alto contenido calórico acompañados de una gran sensación de pérdida de control) seguidos de vómitos auto-provocados. Manifestaba sentirse profundamente avergonzada al narrar sus episodios de atracón-purga y un intenso temor al aumento de peso. Presentaba distorsión de su imagen corporal, miedo a engor-dar, creencias erróneas y disfuncionales sobre la regulación del peso y la nutrición en general, y constante preocupación por la alimentación, el peso y la figura.

A consecuencia de su trastorno alimentario presentaba, en el área física: amenorrea de 6 meses de evolución, estre-ñimiento, hipotermia, sensibilidad en los dientes, dolor de espalda, dolor y molestias estomacales, reflujo gástrico, uñas quebradizas, caída de cabello, cansancio y problemas de sueño. No presentaba signo de Russell ni hipertrofia de glándulas parótidas. En la exploración física el hemograma, la bioquímica y la TSH eran normales. En el área cognitiva, disminución de la concentración, atención y memoria, dis-minución del rendimiento académico y de su autoestima, así como una exacerbación de sus rasgos obsesivos premór-bidos. En el área emocional destacaba la sintomatología de-presiva y ansiosa. Y, finalmente, en el área social mostraba un deterioro de sus relaciones interpersonales con tendencia al aislamiento.

Historia del problema

A los 12 años, y coincidiendo con la época estival, inició una dieta restrictiva con el objetivo de perder peso. Pronto comenzó a preocuparse mucho por el peso y la comida lle-gando en esta época a pesar 37 Kg. Tras una recuperación del peso ponderal, a los 14 años experimentó una recaída en sus patrones de restricción alimentaria, acompañándose esta vez con episodios semanales de vómitos. Al comenzar los es-tudios de bachiller se normalizó la ingesta y el peso. Desde los 17 años hasta los 19 años recurría al vómito de manera esporádica para aliviar el estrés y disforia emocional, a con-secuencia, probablemente, de las exigencias propias del ciclo evolutivo en el que se encontraba (la presión de elegir una carrera, el cuestionamiento de su propia identidad, épocas de exámenes ya en la universidad, etc.).

Durante el segundo año de sus estudios universitarios, su problema empeoró (coincidiendo con una ruptura senti-mental tras 3 años de relación, junto al estrés ante los exá-menes finales), agravándose hasta el punto de alcanzar tres episodios de atracones diarios. Acudió asustada a su médico de atención primaria tras ver sangre en el vómito. Fue éste quién la remitió de manera preferente al endocrino y a su Unidad de Salud Mental. Tras ser vista por psiquiatría y pres-cribir Cipralex y Orfidal fue derivada a Psicología Clínica. Ningún miembro de su familia era conocedor del problema.

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purgativa con el apoyo de un entorno virtual. Un estudio de casoPerpiñá, Ferrero, Carrió y Roncero

Descripción del tratamiento

Dentro del tratamiento multidisciplinar, el abordaje psico-lógico del trastorno de la paciente se realizó de manera ambu-latoria y bajo una orientación cognitivo-conductual.

Las metas a alcanzar en el tratamiento a medio y largo plazo fueron: la normalización de la ingesta y recuperación ponde-ral del peso a un nivel saludable; la eliminación de las conduc-tas potencialmente peligrosas, como la restricción alimenta-ria, los atracones y vómitos; la reducción de la insatisfacción con su imagen corporal; la mejora de la sintomatología depre-siva, ansiosa; y la recuperación del funcionamiento interper-sonal premórbido.

Como objetivos terapéuticos se propuso, inicialmente, in-crementar la motivación de N hacia la terapia así como hacia la comunicación del trastorno a sus allegados con el fin de ob-tener su colaboración en la recuperación física y psicológica de la paciente; educar a la paciente y a sus familiares en patro-nes nutricionales sanos; facilitarle las estrategias para com-prender y modificar sus conductas, cogniciones y emociones disfuncionales; tratar los problemas afectivos asociados y mantenedores de su trastorno; y entrenar a N en habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles recaídas futuras.

Con el fin de conseguir tales metas se aplicaron técnicas motivacionales propias de la Entrevista Motivacional desa-rrolladas para el tratamiento psicoterapéutico de las adiccio-nes (Miller y Rollnick, 2002); psicoeducación en hábitos de alimentación saludables, el peso, así como la comprensión y manejo del trastorno; estrategias conductuales con el obje-tivo de disminuir las conductas de alto riesgo y aumentar las conductas saludables; técnicas cognitivas para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupación por el peso y la figura; así como técnicas de resolución de pro-blemas; y prevención de recaídas.

Componente de Realidad Virtual

Software: Entorno de RVSe trata de un entorno de cocina con dos áreas principales. En la primera, de trabajo, incluye una bancada, armariada, fo-gones y nevera donde encontramos los elementos necesarios para elaborar la comida, servirla y comerla virtualmente. Ello se acompaña del sonido de la masticación y de la desaparición secuenciada de las porciones del alimento. Los alimentos es-tán ubicados en la nevera, armarios y estantes, a los que po-demos acceder libremente o bloquear si se desea. La segunda área se dedica básicamente para comer de manera apropiada: sentado a una mesa con los elementos necesarios: platos, un vaso, cubiertos, servilleta. El estilo de comer puede controlar-se para que sea rápido o lento. Se puede aumentar o disminuir el tamaño de algunos alimentos (chocolate, papas, pizza, etc.) para que ocupen totalmente la pantalla (i.e., la cocina) o dis-minuyan hasta desaparecer. También existe la opción de rea-

lizar conductas alternativas (llamar por teléfono o escuchar la radio) con el fin de distraerse ante el impulso de comer. Además, podemos enfrentar al paciente con pensamientos negativos, y entrenarle en pensamientos y auto-instrucciones positivas, así como en la visualización de consecuencias posi-tivas o negativas (imagen de los órganos internos del cuerpo contentos, o tristes) de manera inmediata a la decisión y com-portamiento que la paciente acaba de realizar.

Los requisitos técnicos del software fueron un PC Pentium V, ratón 2D y un monitor de 19”. La paciente se sentaba fren-te al monitor acompañada de su terapeuta en una habitación con luz tenue que permitiera crear una mayor inmersión por parte de la paciente en el entorno virtual.

Desarrollo terapéutico.

Como complemento del tratamiento cognitivo-comporta-mental se llevaron a cabo 6 sesiones de RV que comenzaron tras un mes y medio del inicio del tratamiento a nivel ambu-latorio. Los objetivos de esta herramienta terapéutica fueron instaurar hábitos de alimentación saludables, exposición progresiva a ciertos alimentos prohibidos, cambio de pensa-mientos disfuncionales relacionados con la comida y el peso, y entrenamiento en estrategias para evitar el descontrol ali-mentario que promovían los atracones y vómitos.

La duración de cada sesión fue de 60 minutos y en todas ellas se valoraron aspectos como la apetencia de los alimen-tos “prohibidos”, el temor y la evitación de los mismos y la capacidad de controlar el impulso antes de la exposición a ellos. Tras ingerir de manera virtual el alimento prohibido se evaluaron sus emociones, grado de realidad experimentado en la experiencia, y similitud con sus experiencias habituales. Asimismo, se explicitaron en cada sesión sus pensamientos intrusos relacionados con la alimentación y se le animó a cambiarlos por otros más adaptativos. El desarrollo de cada sesión se describe a continuación.

Sesión 1. El objetivo principal de esta sesión fue reforzar los hábitos de ingesta saludables planteados en las sesiones de tratamiento cognitivo-conductual. Durante esta sesión se puso en práctica la importancia de seguir unos hábitos alimentarios saludables: comer siempre en el mismo lugar; eliminar estímulos distractores mientras se come; atender al sabor, olor y textura de los alimentos; así como servirse la co-mida previamente en los platos y guardar los envases o bolsas evitando la tentación de seguir comiendo y derivar en un atra-cón. Haciendo hincapié en estos aspectos y la importancia de realizar 5 comidas diarias, se invitó a N a ingerir virtualmente el menú que ella misma había elegido (pechuga de pollo con ensalada y una manzana de postre). A través del programa se destacó también la importancia de comer a un ritmo adecua-do y se reforzó positivamente a la paciente mediante una ima-gen del estado saludable de sus órganos internos mientras llevaba a cabo esta exposición.

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Sesión 2. Siguiendo con la normalización de los hábitos alimentarios saludables, en esta sesión se destacó la impor-tancia de la planificación de las comidas y el control de estí-mulos (servirse en los platos y guardar los envases de comi-da) con el fin de evitar los atracones inducidos por el hambre y por la ingesta emocional. También se trabajó en sesión el “poder” y dominio que llegaban a tener sobre ella los ali-mentos auto-prohibidos y la manera de lograr un mayor au-tocontrol a partir de la exposición progresiva a cada uno de ellos y/o a través del propio diálogo interno. La paciente ver-balizó tanto pensamientos negativos que facilitaban el des-control alimentario (“no debo comer este alimento porque engorda mucho”), como auto-instrucciones positivas que le ayudaran a ganar poder sobre ellos (“si me doy un atracón ahora también lo haré mañana y estaré como al principio” o “mi cuerpo necesita energía para estudiar y este alimento se encuentra dentro de la pirámide nutricional”).

Sesión 3. Con el fin de comenzar la exposición progresiva a los alimentos prohibidos se elaboró una jerarquía de los mismos de menor a mayor grado de dificultad. Para ello, N tuvo que hacer una valoración acerca del nivel de apetencia, de impulso y prohibición de cada alimento señalado en una amplia lista y se le animó a exponerse a uno de ellos, comen-zando por el de dificultad media. A través de la narrativa, el terapeuta insistió en todos los aspectos entrenados hasta ese momento y en la importancia de introducir dicho alimento de forma saludable y moderada en los hábitos alimentarios de la vida real.

Sesión 4. Esta sesión se siguió destinando a la exposición progresiva a los alimentos prohibidos y se añadió el entre-namiento en conductas alternativas al atracón como forma de vencer la conducta impulsiva y el descontrol alimentario. N eligió un nuevo alimento prohibido con un mayor nivel de dificultad y se animó a la paciente a comer virtualmente mientras verbalizaba sus emociones y pensamientos nega-tivos relacionados con la experiencia. Tras la exposición, y con el objeto de detener el impulso a seguir comiendo, se practicaron a través del programa algunas conductas alter-nativas, como por ejemplo, realizar una llamada telefónica a algún familiar o amigo. Se educó a la paciente en el meca-nismo del hambre y la conveniencia de hacer un paréntesis de 5 minutos antes de decidir seguir comiendo. N añadió a esta estrategia otras conductas alternativas propias, como tomarse una infusión o leer un libro.

Sesión 5. A través de un suceso hipotético interpersonal (discusión) o de funcionamiento (época de exámenes) que habitualmente llevaban a N a un episodio de ingesta emo-cional, se le indujo mediante la narrativa el impulso a des-controlarse ante un alimento prohibido. El objetivo prin-cipal fue seguir practicando las estrategias de autocontrol entrenadas en las sesiones anteriores: verbalizaciones posi-tivas y conductas alternativas como llamar por teléfono.

Sesión 6. En esta sesión realizamos un repaso de las situacio-nes experimentadas y aspectos destacados en las sesiones an-teriores: hábitos de alimentación saludables, verbalizaciones positivas, exposición progresiva a los alimentos prohibidos y conductas alternativas al impulso de seguir comiendo en can-tidades superiores a las óptimas para nuestro organismo.

Medidas

Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996; versión española: Sanz, Perdigón y Vázquez; 2003) -In-ventario de Depresión de Beck-. Autoinforme que evalúa la presencia y gravedad de sintomatología depresiva mayor. Está compuesto por 21 ítems con cuatro alternativas de respuesta (de 0 a 3).

Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck y Steer, 1993; versión española: Comeche, Díaz y Vallejo (1995) -Inventario de An-siedad de Beck-). Evalúa los síntomas somáticos de ansiedad, tanto en desórdenes de ansiedad, como en desórdenes depre-sivos a través de 21 ítems que se contestan según una escala Likert de 4 puntos (de 0 a 3).

Eating Disorders Inventory-II (EDI-II; Garner, 1991; ver-sión española: Corral, González, Pereña y Seisdedos, 1998). Está compuesto por 91 ítems con una escala de respuesta tipo likert de 6 puntos (de 0=Nunca a 5= Siempre). Los ítems se agrupan en 11 subescalas que evalúan actitudes, comporta-mientos y aspectos más generales asociados a los TA: Ten-dencia a adelgazar, Bulimia, Insatisfacción corporal, Inefica-cia, Perfeccionismo, Desconfianza interpersonal, Conciencia interoceptiva, Miedo a la madurez, Ascetismo, Impulsividad, e Inseguridad social.

Cuestionario intra-sesiones: Cuestionario diseñado ad hoc para medir durante las sesiones de RV las emociones asocia-das a comer alimentos en RV (Bienestar, nerviosismo, culpa-bilidad, y molestia), así como el impulso a expulsar, el temor, y la necesidad o deseo de evitación de los alimentos. También incluye dos preguntas sobre presencia y juicio de realidad. Es-cala de respuesta de 1 “Nada” a 10 “Mucho”.

Escala analógica visual: Diseñada ad hoc para evaluar la ex-periencia con el componente de RV, incluyendo satisfacción con el tratamiento, utilidad del mismo y recomendación a un amigo o conocido con el mismo problema, en una escala de respuesta de 1 “Nada” a 10 “Mucho”.

ResultadosLa paciente mostró, a lo largo de las sesiones de RV, un aumen-to del bienestar y disminución de las emociones negativas tras la exposición a los alimentos prohibidos, a pesar del aumento de la dificultad de los mismos. Asimismo, la valoración sobre el impulso a vomitar, así como el temor y la necesidad de evi-tación de los mismos disminuyeron desde la primera hasta la

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última sesión de exposición (véase Tabla 1 y Figura 1).

Respecto a la experiencia con la RV, N manifestó su motiva-ción y confianza con la práctica a través de las sesiones de RV.

En la Tabla 1 se puede observar unas puntuaciones elevadas acerca de la similitud de la experiencia con la realidad y la sen-sación de sentirse involucrada dentro del ambiente virtual.

Al comparar las puntuaciones en las medidas de sintomato-logía alimentaria pre-post evaluadas con el EDI-II, se observa una ligera mejoría en todos los factores, destacando un mayor cambio en los factores Miedo a la madurez, Perfeccionismo, y Tendencia a adelgazar. Sin embargo, no se produjo ningún cambio en Desconfianza interpersonal, y se observa un ligero

ascenso en Inseguridad social (probablemente debido a que la paciente fue aumentando sus interacciones sociales, que antes evitaba). Además, también en la sintomatología depre-siva y ansiosa experimentó un descenso notable al finalizar

las 6 sesiones de RV (véase Tabla 2). Además, su peso experi-mentó un ligero ascenso, de 46,90 Kg. antes de comenzar las sesiones de RV, a 47,60 Kg. cuando se terminó el componente de RV (véase Tabla 2 para IMC pre-post).

N fue normalizando paulatinamente su alimentación, y los atracones y vómitos se redujeron significativamente tras el componente RV, pasó de tener varios atracones acompañados de vómitos al día, a uno por semana (véase Tabla 2). Introdu-jo en su dieta habitual alimentos prohibidos como tostadas o

Tabla 1. Impulso a purgarse. Temor/evitación a la ingesta. Realismo de la experiencia.Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6

Impulso a purgarse 7 9 4 2 -- 4Temor 8 8 10 2 2Evitación 10 10 10 4 0Situación similar a lo habitual 9 9 7 9 8 8Realidad experiencia 7 9 8 9 8 8

Sesión 1: Pollo, ensalada, manzana; Sesión 2: Croissant; Sesión 3: ¼ de pizza; Sesión 4: Tostada con mermelada; Sesión 6: Bocadillo de sardinas.

Figura 1. Evolución a través de las sesiones de las emociones experimentadas en la exposición a comer alimentos virtuales.

Eje vertical: 0= Nada - 10=Mucho; Eje horizontal: S.1: Sesión 1; S.2: Sesión 2; S.3: Sesión 3; S.4: Sesión 4; S.6: Sesión 6.

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pizza, evitados durante años. Por otra parte, su nivel de inte-racción social se incrementó progresivamente.

A nivel cualitativo, cabe destacar que pudimos observar, ade-más, una interiorización de aspectos destacados en el progra-ma mediante la verbalización de numerosas auto-instrucciones positivas durante la última sesión: “Hoy no me lo como porque no lo tenía planificado, pero lo haré en siguientes semanas”; “Me he encaprichado con esto pero en realidad no tengo ham-bre”; “Si transijo hoy seguramente mañana también”; “Mi pro-blema no me controla, yo controlo a mi problema”; “Es sano y está en la pirámide nutricional”; “Para estudiar, mi cuerpo ne-cesita energía”. Asimismo, las sesiones fueron un lugar propi-cio para la generación propia de conductas alternativas que no habían surgido en la terapia individual convencional: Leer un libro, trabajar con el ordenador, visitar a su tía, salir a dar una vuelta, ir de compras, o escuchar música relajante.

Las experiencias virtuales fueron evaluadas como muy rea-les por parte de la paciente. El nivel de satisfacción de N con el componente de RV, así como el grado de utilidad del mismo fueron elevados (8 sobre 10 en ambos casos), y recomendaría el programa a un amigo con su mismo problema (9 sobre 10).

Discusión y Conclusiones

El objetivo del presente trabajo fue analizar el beneficio de incorporar un componente de RV para la normalización de la ingesta en el tratamiento general de orientación cognitivo-comportamental en una paciente con AN tipo purgativo.

Estos resultados preliminares indican que el componente RV ayudó a la paciente a reducir su temor y evitación a la comida, y al hecho de comer, así como a desarrollar un patrón de ingesta más normalizado.

A lo largo de las sesiones de RV se observó un progreso en la mejoría de N. La paciente normalizó su patrón de ingesta en comparación con los niveles de línea base, siendo capaz de am-pliar su rango de alimentos permitidos, introduciendo algunos de ellos en su cotidianeidad. Disminuyó el impulso a atracarse y la presencia de conductas compensatorias, así como el nú-mero de sus episodios de atracones y vómitos. Igualmente, se comenzó a trabajar en una mejor gestión de sus emociones que no condujeran a un comer emocional.

Un aspecto especialmente relevante es que durante la exposi-ción en RV se pudo explorar in situ, las emociones, sensaciones y pensamientos que la paciente experimentaba mientras “co-mía” un alimento virtual: Ello ofreció la oportunidad de cono-cer con mayor exactitud, y trabajar en terapia, las emociones y los pensamientos justo cuando N los estaba experimentando, y practicar técnicas de tratamiento en un entorno “ecológico”, con significado clínico, pero seguro. Según informó la pacien-te, el recuerdo vívido de las sesiones de RV cuando N se en-contraba en situaciones reales, le ayudó a poner en práctica las distintas estrategias de una manera más efectiva.

Por otra parte, la RV tiene un efecto positivo en la autoefica-cia percibida y la motivación al cambio (Riva et al., 1999), ele-mento clave en el tratamiento de cualquier trastorno mental, y especialmente relevante en el caso de los TA, pacientes muy reticentes con el tratamiento y con una elevada tasa de abando-nos. El empleo de la RV en el caso de esta paciente, le permitió exponerse virtualmente a situaciones que nunca habría imagi-nado, y poner en práctica lo que se le prescribía en la consulta, disminuyendo los temores y aumentando su sentido de auto-eficacia. Por tanto, se comprueba como efectivamente el com-ponente de RV ha funcionado como un paso previo a la exposi-ción en el mundo real. La RV, en el caso del tratamiento de los TA, también tiene muchas posibilidades de convertirse en un paso intermedio entre lo que sucede en la consulta del clínico y la realidad, no siendo extraño que las pacientes se hayan atrevi-do a incorporar a sus dietas alimentos que no se habían consen-tido durante años tras haber “comido” virtualmente un trozo de pizza virtual y haberlo trabajado con su terapeuta (Perpiñá, Botella, y Baños, 2003). Como sucede en la aplicación de la RV a otros trastornos mentales, se observa que al conseguir la sen-sación de presencia y realidad de la experiencia en los pacientes en los entornos virtuales, esas mismas claves ayudan y facilitan la generalización en la vida real (Botella et al., 2004).

Los resultados que se han obtenido en este este estudio han sido muy similares a los encontrados con una paciente con AN tipo restrictivo con este mismo software (Cardi et al., en pren-sa). En ambos casos, el componente de RV ayudó a las pacien-tes a normalizar su patrón de ingesta con la consiguiente mejo-

Tabla 2. Datos Pre-Post de las sesiones de RVPRE POST

EDI.IIImpulso delgadez 18 13Bulimia 19 13Insatisfacción corporal 18 16Ineficacia 7 4Perfeccionismo 15 8Desconfianza interpersonal 5 5Conciencia interoceptiva 7 9Miedo a la madurez 13 6Ascetismo 11 7Impulsividad 17 14Inseguridad social 5 8BDI 40 19BAI 22 10Nº atracones y vómitos 2/3 veces al día 1 vez/semanaIMC 17,43 17,70

EDI.II: Inventario de Trastornos Alimentarios; BDI: Inven-tario de Depresión de Beck: BAI: Inventario de Ansiedad de Beck; IMC: Índice de Masa Corporal.

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ría de su IMC y de su sintomatología alimentaria y emocional. Pese a lo preliminar de ambos estudios, los resultados indican que el entorno virtual ha sido capaz de movilizar en terapia tan-to los aspectos restrictivos y de constricción, como los impulsi-vos y purgativos del trastorno.

Con respecto a la técnica de RV empleada en este trabajo, a diferencia del estudio de Gorini y colaboradores (2010) en el que se evaluaba el mayor impacto emocional de la visión de comida virtual frente a la comida en fotografía, el software del presente estudio no era inmersivo, es decir, no se utilizaba un casco con el que la persona se siente inmersa en un ambiente 3D. Como se ha comentado anteriormente, las condiciones de pase eran las de un ambiente con poca luz y una pantalla relati-vamente grande con el fin de facilitar la inmersión, pero sin el dispositivo del casco. Las reacciones y las evaluaciones de la pa-ciente del entorno virtual permitieron, no obstante, comprobar que la situación le parecía lo suficientemente real y similares a sus experiencias cotidianas. Como se ha comentado en otro lugar (Perpiñá et al., 2003), el significado clínico del entorno virtual para una persona que tiene esas dificultades concretas, así como la posibilidad de interacción con el entorno y la comi-da virtual hace que se activen otros mecanismos más psicoló-gicos que técnicos para que la paciente se deje “envolver” por la realidad y el escenario que se le propone.

El avance de nuevas estrategias terapéuticas que aumenten la adherencia y la motivación al cambio en el caso de los TA es un tema de interés. La APA, en su guía clínica de 1995, dis-tinguió entre la eficacia de una intervención y su efectividad o utilidad clínica. La primera generación de estudios de la RV se planteaba demostrar la eficacia de esta herramienta en las in-tervenciones terapéuticas (Bush, 2008); pero en estos momen-tos, una vez demostrada su efectividad, también se pulsa las cuestiones sobre su eficiencia, incluyendo el grado en que los pacientes acepten el tratamiento, o aporte alguna ventaja adi-cional a las técnicas ya conocidas. Los TA son síndromes muy disfuncionales que implican un grave deterioro para la persona y su entorno, por tanto, en la medida en que dispongamos de herramientas que ayuden a su recuperación, contaremos con más estrategias en estos trastornos de tan difícil manejo.

Este trabajo es sólo un estudio de caso, y por tanto ésta es su mayor limitación. No obstante, los resultados obtenidos en éste y otros estudios similares van acumulando experiencia y evidencia de lo que una herramienta de ayuda terapéutica puede contribuir en conjunción con el tratamiento más gene-ral de los TA, unos trastornos con dificultades especiales en su tratamiento. En el presente estudio se ha incluido un com-ponente de RV como elemento complementario a la terapia cognitivo-conductual tradicional. Se ensayaron las técnicas de exposición graduada, control de estímulos y el entrenamiento en conductas alternativas, dando la posibilidad al terapeuta de realizar una directa supervisión durante su práctica. Por otra parte, la RV permitió ir más allá de lo que puede pasar en la realidad (p. ej., hacer que un alimento aumente de tamaño,

como simbolización del poder que adquiere sobre la paciente) enfrentando a la paciente con sus temores en relación a su falta de control de impulso a comer.

Los próximos estudios deberán seguir en la profundización de esta estrategia como complemento a la intervención psico-terapéutica habitual y como forma de exponerse en un entorno controlado a las situaciones causantes de mayor temor y males-tar emocional.

Referencias

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Agradecimientos:

Este trabajo ha sido en parte subvencionado por la Conselle-ría de Sanidad, Valencia, España

(SMI 3/2008), siendo su Investigador Principal C. Perpiñá.

CIBEROBN, Centro de Investigación Biomédica en Red Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición es una iniciativa de ISCIII.

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Datos de contacto:Inmaculada Moreno GarcíaDepartamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento PsicológicosUniversidad de [email protected]

Resumen:Este trabajo tiene como objetivo analizar los ámbitos de aplicación de la tecnología de Realidad Virtual en el Trastorno por Dé-ficit de Atención con Hiperactividad. Teniendo en cuenta la breve y reciente historia de esta tecnología en el ámbito infantil se han revisado las publicaciones aparecidas sobre el tema entre 1990 y 2012. Las investigaciones realizadas permiten diferenciar dos aplicaciones básicas: 1) Realidad Virtual como instrumento para evaluación y diagnóstico de este trastorno; 2) Realidad Virtual como procedimiento para la intervención y tratamiento. En este caso se aplica bien como técnica exclusiva o formando parte de programas multimodales, combinada con técnicas cognitivo-conductuales o con neurofeedback. Se exponen las ven-tajas e inconvenientes de esta tecnología respecto al trastorno hiperactivo-atencional. Palabras clave: Realidad Virtual, Trastorno Hiperactivo, Evaluación, Tratamiento


Artículo MonográficoAplicaciones de la Realidad Virtual en el Trastorno por Déficit de

Atención con Hiperactividad: Una aproximaciónGracia Delgado Pardo

Grupo de Investigación de Psicología Clínica y Calidad de Vida de Pacientes y Familiares (SEJ460)

Inmaculada Moreno GarcíaProfª. Titular Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla.

Introducción:

La Realidad Virtual (en adelante, RV) en cuanto tecnología de simulación, dinámica, generadora de ambientes tridimen-sionales a través de la cual los individuos, empleando varios sentidos, se ven inmersos en el ambiente o “mundo” virtual se encuentra en permanente evolución tanto respecto a las he-rramientas y entornos virtuales diseñados como en relación a los campos de aplicación y objetivos propuestos(Sherman y Craig, 2003).

En la década de los años noventa se inicia su utilización en el ámbito de la infancia y adolescencia, siendo el campo de la educación el entorno en el que se proponen las primeras aplicaciones (García Ruiz, 1998). En este contexto destaca su contribución para captar la atención de los estudiantes e influir positivamente en la curva de aprendizaje de los alum-nos (Sherman y Juckins, 1992). Asimismo, la representación gráfica tridimensional permitía a los estudiantes navegar e in-teractuar entre modelos gráficos y apreciar más detalles que en el mundo real, estimulando pues su concentración y moti-vación (Pimentel y Teixeira, 1992). No obstante, estas venta-jas, subrayadas en los primeros estudios, fueron replicadas en distintos trabajos que pusieron de manifiesto ciertos inconve-nientes y efectos secundarios asociados a la aplicación de RV, especialmente relacionados con aislamiento social y náuseas (Carr y England, 1995).

Paralelamente el empleo de RV se ha expandido hacia el ám-bito de las alteraciones y trastornos psicológicos diagnostica-dos en la infancia. La ansiedad relacionada con los exámenes (Knox, Schacht y Turner, 1993), los trastornos del desarrollo, autismo (Kijima, Shirakawa, Hirose, y Nihei,1994; Strickla-nd, Marcus, Hogan, Mesibov y McAllister, 1995; Bauminger, Gal y Goren-Bar, 2007; Mitchell, Parsons y Leonard, 2007; Herrera et al., 2008) junto al daño cerebral (Reid, 2002; You et al., 2005; Bryanton et al., 2006; Fluet et al., 2009), consti-tuyen áreas que cuentan con numerosas investigaciones so-bre el tema. En el contexto de la Psicología de la Salud, las aplicaciones de RV dirigidas al manejo y control del dolor como consecuencia de procedimientos médicos invasivos (Hoffman, Patterson, Carrougher y Sharar, 2001; Steele, et al., 2003 Loreto-Quijada, Gutiérrez-Maldonado, Gutiérrez-Martínez y Nieto-Luna, 2011)ocasionado por quemaduras pediátricas(Hoffman, Doctor, Patterson, Carrougher y Fur-ness, 2000; Das, Grimmer, Sparnon, McRae y Thomas, 2005; Markus, et al., 2009)y asociado al cáncer infantil(Schneider y Workman, 1999; Gershon, Zimand, Lemos, Rohtbaum y Hodges, 2003; Wolitzky, Fivush, Zimand, Hodges, y Rothbaum, 2005)se han visto respaldadas por numerosos trabajos publicados en la última década, en los que ha queda-do de manifiesto el potencial que la utilización de RV presen-ta en el campo de la neuro-rehabilitación pediátrica (Parsons, Rizzo, Rogers y York, 2009; Wang y Reid, 2011).

El empleo de la tecnología de RV en el trastorno por défi-cit de atención con hiperactividad DSM-IV-TR (APA,2000) viene precedido por investigaciones y debates previos centra-dos en dos cuestiones esenciales en este ámbito: a) validez del diagnóstico realizado a través de pruebas e instrumentos tradicionales (DuPaul, Power, Anastopoulosy Reid, 1998) y b) efectos limitados de las modalidades de tratamiento ha-bituales (tratamiento farmacológico y terapia de conducta).

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Durante décadas la controversia sobre el diagnóstico y el al-cance de los resultados terapéuticos ha estimulado nuevos de-sarrollos, en evaluación y tratamiento, basados en los avances tecnológicos de los últimos años.

Las investigaciones publicadas sobre RV y TDAH permiten diferenciar tres líneas de actuación: a) Desarrollo de software que recrean mediante entornos virtuales, aulas y ambientes escolares (pupitres, profesor virtual, pizarras, ventanas con acceso a calle, etc.) con el propósito de reproducir el contex-to natural y aminorar las deficiencias atencionales caracte-rísticas de los niños con TDAH en ese ámbito (Rizzo et al., 2000; Gutiérrez-Maldonado, 2002; Gutiérrez-Maldonado, Alsina-Jurnet, Carballo-Beciú Letosa-Porta, Magallón-Neri, 2007;Gutiérrez-Maldonado, 2009; Gutiérrez-Maldonado, Letosa-Porta, Rus-Calafell y Peñaloza-Salazar, 2009; Gutié-rrez-Maldonado,Magallón-Neri,Rus-Calafell, y Peñaloza-Salazar, 2009), b) Aplicación de esta tecnología para la evalua-ción y diagnóstico de menores diagnosticados con trastorno hiperactivo-atencional (Rizzo et al., 2006) y c) Empleo de RV en el tratamiento de los síntomas básicos y asociados. En este caso, los estudios avanzan para determinar los efectos de esta herramienta como opción terapéutica única o combinada con otros procedimientos y alternativas.

En este contexto, el objetivo del trabajo consiste en realizar una primera aproximación a la investigación desarrollada, hasta la fecha, sobre la tecnología de RV aplicada en el tras-torno por Déficit de Atención con Hiperactividad con el pro-pósito de identificar instrumentos, ámbitos de aplicación y posibles desarrollos futuros. Para alcanzar este objetivo se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de la plataforma ISI Web of Knowledge que incluye el periodo comprendido entre 1990 y 2012. Se han empleado los siguientes descripto-res: Realidad Virtual, niños, TDAH, tratamiento, evaluación, Continuous Performance Test-CPT.

Entorno virtual de aplicación en el TDAH

Cuando ya existía cierta tradición en el desarrollo de en-tornos virtuales en el contexto clínico(North, North y Coble, 1997; Botella, Baños, Perpiñá, y Ballester, 1998, Botella, Villa, Baños, Perpiñá y García-Palacios, 1999)se de-sarrolla el primer software específico de aplicación al TDAH, denominado“Aula Virtual” (Rizzo et al., 2000) que se enmar-ca en una investigación encaminada a desarrollar aplicacio-nes de tecnología de RV destinadas al estudio, evaluación y rehabilitación de procesos cognitivos y funcionales en pobla-ciones clínicas que presentan algún tipo de afectación en el SNC.

El Aula Virtual simulaba una clase en la que el niño debía realizar diferentes Pruebas de Rendimiento Continuo (en adelante CPT) y responder a los estímulos que aparecían en la pizarra (10 minutos). La ejecución de esta tarea era posible tanto con distractores auditivos, visuales y mixtos o en ausen-

cia de éstos. El trabajo realizado por Doyle, Biederman y Seid-man, (2000) reveló, tras emplear esta herramienta virtual, que la combinación de tareas visuales y auditivas permitía ob-tener mayor información diagnóstica que la administración de Test de Rendimiento Continúo unimodales, como era ha-bitual. Posteriormente, Rizzo et al. (2001) desarrollaron una aplicación específica del instrumento original encaminada a evaluar los déficits de atención asociados al trastorno hiperac-tivo. Se comparó la ejecución de un grupo control (menores sin diagnóstico) con niños diagnosticados con TDAH. Se evaluó la ejecución de ambos grupos mientras desempeñaban tareas atencionales de tipo visual y auditivo al tiempo que dis-tintos estímulos distractores eran sistemáticamente manipu-lados dentro del ambiente virtual. Los resultados obtenidos permitieron avanzar las ventajas de la tecnología de RV en evaluación neuropsicológica y rehabilitación cognitiva.

En nuestro contexto, Gutiérrez-Maldonado et al. (2007) han desarrollado una adaptación de la CPT Virtual, basán-dose los estudios de Rizzo et al., (2000), con el propósito de estimar la validez de estas pruebas para la detección del TDAH. Se proponen tareas visuales y auditivas en cuatro mo-dalidades: auditiva sin distractores, auditiva con distractores, visual sin distractores y visual con distractores. Los autores trabajaron con una muestra de 20 niños (6 - 11 años), diez con diagnóstico de TDAH, el resto con la misma edad sin trastor-no diagnosticado. Los resultados permitieron concluir que la CPT Virtual es una herramienta eficaz para discriminar en-tre TDAH y niños controles, sin diagnóstico. Se encontraron diferencias entre ambos grupos en los errores por omisión y comisión respectivamente, observándose peor ejecución del grupo con TDAH a medida que progresaban las tareas y en la globalidad de la prueba. El patrón de ejecución de los me-nores hiperactivos era similar con independencia de la natu-raleza de las diferentes tareas (visuales y auditivas, con y sin distractores), si bien la tarea auditiva con distractores tendía a ser la que procuraba mayor capacidad discriminativa. Los au-tores concluyeron que, a juzgar por los resultados obtenidos, la CPT Virtual permitía detectar casos de TDAH ofreciendo mayor validez ecológica que otros instrumentos, al simular una de las situaciones (escuela) en la que los niños realizan gran parte de sus actividades diarias.

Recientemente, en nuestro ámbito, se ha desarrollado otro Test de Ejecución Continua con similares características, AULA Nesplora (AULA) (Climent Banterla e Iriarte, 2011) que, según los primeros resultados, resulta eficaz en la valo-ración del TDAH (Fernández-Fernández, Morillo-Rojas y Alonso-Romero, 2012, Díaz-Orueta, Iriarte, Climent yBan-terla, 2012).

Realidad Virtual como herramienta de Evaluación del TDAH

La RV como instrumento para la evaluación surge como al-ternativa a las pruebas de atención sostenida estándar (CPT) que se vienen utilizando, desde hace décadas en este ámbito,

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Artículo MonográficoAplicaciones de la Realidad Virtual en el Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad: Una aproximaciónDelgado y Moreno

dado su eficacia (Schultheis y Rizzo, 2001). Los tests de eje-cución continua (CPT) constituyen herramientas objetivas para evaluar atención sostenida, velocidad de respuesta y/o resistencia a las distracciones y capacidad de inhibición y su empleo se encuentra muy extendido en la actualidad (Harper, Aylward y Brager, 2002).Según se considere la modalidad de estímulos presentados y atendiendo a la forma de presenta-ción se distinguen CPT visual, auditivo y Simple (el paciente responde ante un determinado estímulo) o de Presentación Contigua (la tarea demanda que el paciente responda ante un estímulo siempre que vaya precedido de otro determinado), respectivamente. Estas pruebas, que permiten evaluar sinto-matología hiperactiva-impulsiva e inatención a nivel visual y auditivo, se han mostrado útiles en la detección de posibles casos TDAH debido a su elevada sensibilidad para distinguir conductas de inatención, distracción, agitación e impulsivi-dad (Satterfield, Cantwell, Lesser y Posodin, 1972). Asimis-mo, han resultado eficaces como instrumentos de evaluación y como pruebas para monitorizar los efectos de tratamientos (Epstein,Johnson, Varia y Conners, 2001; Monastra, Mo-nastra y George, 2002; Madaan et al.2008). TOVA (Test of Variables of Attention)(Greenberg, 1996) e IVA (Integrated Visual and AuditoryContinuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford y Turner, 1995), e encuentran entre los CPT más empleados para evaluar la eficacia de las intervenciones clí-nicas basadas especialmente en neurofeedback (Yan et al., 2008; Moreno, Lora, Aires y Meneres, 2011) y/o Realidad Virtual (Pollak et al., 2009).

Al tratarse de pruebas de laboratorio a los CPT se les atri-buye buen control de variables extrañas y en consecuencia incremento de validez interna en detrimento, sin embargo, de la validez externa o ecológica, limitación que pretende subsanar la aplicación de RV en el diagnóstico de TDAH. De este modo, al presentar simulación de situaciones naturales mejora la validez externa sin afectar negativamente la vali-dez interna de la prueba (Gutierrez-Maldonado et al., 2007). Las investigaciones publicadas hasta la fecha muestran que la aplicación de RV en la evaluación y diagnóstico del TDAH se enmarca en varias líneas de actuación, a saber: a) Comparar los resultados obtenidos entre CPT estándar y RV con el pro-pósito de detectar déficit atencionales de los niños TDAH, b) aplicar RV para evaluar niños con TDAH junto a otros pro-blemas y trastornos psicológicos y c) emplear RV como me-dida de eficacia terapéutica para determinar los resultados de los tratamientos administrados. Es habitual que la valoración de los resultados terapéuticos ser efectúe a partir del contras-te entre grupos de menores que han recibido tratamiento eva-luados con CPTs estándar en unos casos y en otros mediante EEG (Lansbergen, van Dongen-Boomsma, Buitelaar y Slaats-Willemse, 2011).

Pollak et al. (2009) han contrastado la eficacia de tres ins-trumentos de evaluación empleados en TDAH, esto es, CPT, RV/CPT (Aula Virtual) y el TOVA/ CPT. Participaron 37 ni-ños (varones), entre 9 y 17 años, 20 menores con diagnóstico

TDAH y 17 que formaban el grupo control. Todos los partici-pantes fueron evaluados en tres condiciones: Evaluación con el instrumento de RV/CPT, con el mismo CPT pero sin reali-dad virtual (se utilizaba un monitor de ordenador estándar y se apagaban los altavoces de manera que el participante sólo veía los dígitos que se le presentaban en el centro de la panta-lla) y con el TOVA/CPT. Los datos obtenidos mostraron que los niños con TDAH presentaban peores resultados en todas las evaluaciones realizadas. A su vez, el CPT de RV mostró resultados similares a los obtenidos con el TOVA aunque la tarea más atractiva, así considerada por los participantes, fue la del CPT de RV. Finalmente, los autores concluían que la RV/CPT resultaba ser una herramienta de evaluación sensi-ble y fácil de usar para ayudar al diagnóstico del TDAH.

Gutiérrez-Maldonado et al. (2009) emplearon la herra-mienta virtual previamente desarrollada, similar a Virtual Classroom (Rizzo et al., 2000), para evaluar a niños con TDAH. Compararon la ejecución realizada por 20 menores (6 – 11 años), diez de ellos con diagnóstico de TDAH y otros diez sin trastorno. Los autores evidenciaron que utilizando RV era posible presentar estímulos distractores similares a los que se encontraban en el contexto natural, circunstancia que incrementaba la validez ecológica de esta herramienta en comparación con los CPT estándar, empleados habitualmen-te en estos casos. Los resultados obtenidos confirmaban la validez de este tipo de instrumento para la evaluación de las dificultades atencionales, en consonancia con los hallazgos referidos al Virtual Classroom. Otros estudios han resaltado que mediante su aplicación se reducen los errores de omisión en mayor medida que los alcanzados por un CPT estándar, destacando, asimismo, que la RV es mejor aceptada y valorada por los menores evaluados (Pollak, Shomaly, Weiss, Rizzo y Gross-Tsur, 2010; Shriki et al., 2010).

Por otro lado, Bioulac et al. (2012) analizaron la evolución a través del tiempo de la ejecución de los menores hiperactivos y sus iguales sin diagnóstico de TDAH. Los resultados evi-denciaron que el rendimiento de los menores hiperactivos en este tipo de tareas disminuía significativamente con el trans-curso del tiempo, a diferencia de lo observado en el grupo control, éstos mantenían un rendimiento sostenido a pesar del tiempo transcurrido. En definitiva, los niños con TDAH resultaron ser más vulnerables al efecto del paso del tiempo en el desempeño de tareas planteadas.

Tratamiento del TDAH mediante Realidad Virtual.

Cuando la tecnología de RV se emplea como procedimiento de intervención en el tratamiento del TDAH se distinguen dos líneas de actuación desarrolladas en los estudios publica-dos. Se trata de: a) Precisar la eficacia de la RV como procedi-miento terapéutico analizando distintos grupos de contraste e b)Insertar RV en programas de tratamiento multimodal. Como puede observarse (Tabla 1) se compara RV con proce-dimientos cognitivo-conductuales y neurofeedback.

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Tabla 1. Aplicación de Realidad Virtual en el Tratamiento del TDAH.

Referencia Participantes Descripción de la investigación Resultados

Othmer y Kaiser (2000)

120 niñosNiños con diagnósticos:EpilepsiaTrastornos del estado de ánimo.TDAH

Comprobar la eficacia de la imple-mentación de Neurofeedback con tecnología de RV.20 sesiones o más, de 30 minutos de duración por cada sesión.

El tratamiento multimodal de Neurofeedback que incluye RV, en general, incrementa el compromiso del paciente ha-cia el tratamiento.

Lee, Cho, Ku, Kim, Lee, Kim y Kim (2001)

20 Adolescentes: Todos presen-tan impulsividad y sospecha de TDAHCreación de dos grupos:Grupo RV (10 sujetos)Grupo Control : Sin RV(10 su-jetos)

Los participantes fueron evalua-dos a partir de un registro EEG y a través de CPT, dos veces en el caso del grupo RV (antes y después de la intervención) y una en el grupo control.El grupo de RV recibió de 10 sesio-nes de intervención de 10 minutos de duración con la herramienta de RV.

Mejoría en síntomas atencio-nales en el grupo RV. En el grupo control se registraron menos acusados.

Cho, Ku,Jang, Kim, Lee, Kim, Lee y Kim (2002)

26 Adolescentes con dificulta-des de aprendizaje, desatentos e impulsivos y con sospecha de TDAH.Grupo RV: Entrenamiento cognitivo y RV con dispositivo HMD (n= 8) Grupo No-RV : Entrenamiento cognitivo (n= 9)Control (no reciben ningún tra-tamiento) (n=9)

Las sesiones de tratamiento tuvie-ron una duración de dos semanas: 8 sesiones de 20 minutos de dura-ción.Los grupos RV y No-RV se evalua-ron a partir CPT antes y después de recibir el entrenamiento. El grupo control sólo una vez.

La aplicación conjunta de RV y entrenamiento cognitivo re-sultó más eficaz para mejorar la capacidad atencional de los menores participantes. La RV inmersiva aumentó la motiva-ción hacia el tratamiento.

Cho, Kim, Shin, Lee, Lee, Kim y Kim (2004)

28 adolescentes (14-18 años) con problemas sociales y sospe-cha de TDAH.Grupo RV (n=10)No-RV (n=9)Grupo Control (n=9)

Los dos grupos, RV y No-RV reci-bieron entrenamiento en Neuro-feedback.Grupo RV (con sistema de inmer-sión completa HMD).Grupo No-RV (utilización de mo-nitor de ordenador).Grupo control (no recibe trata-miento).Durante dos semanas, 8 sesiones de tratamiento de 20 minutos.Evaluación de resultados a través de CPT.

Los grupos de RV y No-RV obtuvieron mejores resultados después del entrenamiento en comparación con el grupo control.El grupo de RV presenta ten-dencia a lograr mejores resul-tados. Sugiere que la RV de inmersión es aplicable junto a Neurofeedback para el tra-tamiento de la impulsividad e inatención.

Yan, Wan, Liu, Zong, Jiao, Yue, Lv, Yang, Lan y Liu (2008)

12 menores, 10 niños y 2 niñas (8 -12 años) con diagnóstico de TDAH

20 sesiones de Neurofeedback con RV. Los participantes fueron eva-luados a través de un CPT.

Los resultados mostraron me-joras significativas tanto en relación a control de compor-tamiento como en atención.

Anton, Opris, Dobrean, David y Rizzo (2009)

RV integrada en un programa de tratamiento cognitivo-conductual para el tratamiento del TDAH.Durante 10 semanas, dos sesiones semanales de 25 a 35 minutos de duración.

La herramienta creada no constituía una nueva moda-lidad terapéutica, se trata de un complemento terapéutico para incrementar la eficacia del tratamiento.

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Teniendo en cuenta que se trata de una tecnología de apli-cación reciente al ámbito de la salud mental, las primeras in-vestigaciones que indagan sobre la utilidad terapéutica de la RV remiten, respecto al TDAH, al trabajo realizado por Oth-mer y Kaiser (2000) con el objetivo de analizar la eficacia del neurofeedback administrado conjuntamente con tecnología de RV. En este trabajo participaron 120 niños con diagnósti-cos diferenciados: epilepsia, trastornos del estado de ánimo y TDAH. Los resultados mostraron que el tratamiento ad-ministrado mejoraba el rendimiento cognitivo de los pacien-tes, apreciándose que las representaciones más realistas de la actividad fisiológica logradas mediante RV incrementaba el compromiso de los participantes hacia el tratamiento, así como su comprensión e implicación en las tareas de biofee-dback.

A este trabajo pionero han seguido otras investigaciones con similares objetivos. Cho et al., (2004), por su parte, com-probaron la eficacia del entrenamiento conjunto enneurofee-dback y RV para reducir la falta de atención e impulsividad en un grupo de 28 adolescentes (14 – 18 años). Todos presen-taban problemas sociales y con sospecha de TDAH pero sin confirmar diagnóstico clínico. Fueron asignados a tres gru-pos denominados: RV, Tratamiento Alternativo a RV y grupo control. Los dos grupos de RV y Tratamiento alternativo re-cibieron 8 sesiones de entrenamiento en neurofeedback que se prolongaron más de dos semanas, mientras que el grupo control esperó sin recibir ningún tipo de tratamiento durante ese mismo periodo. La diferencia entre los dos grupos experi-mentales consistió en el tipo de inmersión empleada, así para el grupo de RV se utilizó el sistema HMD(Head Mounted Display)de inmersión completa, mientras que para el grupo de Tratamiento Alternativo a RV se empleó un monitor de or-denador con un punto de vista fijo. Los participantes fueron evaluados con una prueba de rendimiento continuo (CPT) antes y después de la sesión de entrenamiento completo, el grupo control se evaluó una única vez. Los resultados mos-traron que ambos grupos experimentales (RV y Tratamien-to Alternativo de RV) obtuvieron mejores puntuaciones en el CPT después de la sesión de entrenamiento en neurofee-dback en relación al grupo control. Además el grupo de RV presentó tendencia a obtener mejores resultados, sugiriendo que la RV inmersiva podía administrarse junto a neurofee-dback para incentivar la mejoría de los pacientes con dificul-tades atencionales e impulsividad.

Por otro lado, Yan et al., (2008) subrayan que el neurofee-dback, como método de retroalimentación y administrado como procedimiento único, puede resultar monótono, cir-cunstancia que dificulta la motivación y atención exigida a los menores de TDAH. En base a esta limitación se decidió el empleo conjunto de neurofeedback y RV. Los participan-tes fueron evaluados con una prueba de ejecución continua (IVA/CPT), habitual en las investigaciones sobre neurofee-dback (Moreno et al., 2011), concluyendo que la atención de los menores se había fortalecido tras recibir 20 sesiones de

entrenamiento. A juicio de los autores quedó en evidencia la utilidad del sistema combinado de neurofeedback y RV en el tratamiento de niños con TDAH.

Previamente, Lee et al., (2001)destacaron el carácter no-vedoso y los resultados obtenidos cuando la RV se empleaba como herramienta terapéutica. En este trabajo se compara-ron los resultados obtenidos por dos grupos de 10 adolescen-tes cada uno con sospecha de TDAH. Todos fueron evalua-dos a partir del registro EEG, administrándose RV solo a 10 de ellos. Se realizaron 10 sesiones de 10 minutos de duración. El grupo de RV fue evaluado a través de una prueba de ren-dimiento continuo (CPT) antes y después de la exposición a la técnica de RV. El grupo control solamente se evaluó una vez con CPT. Los resultados indicaban mejoría en la atención de los menores tratados, destacando como ventajas asociadas las siguientes: a)La herramienta de RV permitía desarrollar diversos entornos para tratar a los niños TDAH, b )requería menor número de personas implicadas en el tratamiento, c)facilitaba un progreso constante en el rendimiento de los me-nores durante el tratamiento evitando efectos secundarios derivados como, por ejemplo, cansancio, fatiga, etc. e d) in-cluía la posibilidad de administrar tratamientos multimoda-les que integraran RV y técnicas de entrenamiento cognitivo con el propósito de incrementar la atención y concentración de los afectados. Este fue el objetivo del trabajo realizado por Cho et al. (2002) que aplicaron técnicas de RV como parte de un programa de entrenamiento cognitivo para mejorar la atención en tres grupos de menores. Todos los participantes presentaban algún tipo de dificultad de aprendizaje, eran desatentos e impulsivos aunque no fueron diagnosticados con TDAH. Se diferenciaron tres grupos según la condición de tratamiento administrada: entrenamiento cognitivo y de RV con dispositivo HMD(Head Mounted Display),sólo en-trenamiento cognitivo y el tercer grupo o control, no recibió tratamiento alguno. El entrenamiento se prolongó durante dos semanas, siendo todos los menores evaluados con un CPT antes y después de recibir las sesiones. Los resultados pusieron de manifiesto que la aplicación conjunta de RV jun-to a entrenamiento cognitivo resultaba más eficaz para mejo-rar la capacidad atencional de los menores participantes.

Esta línea de trabajo tuvo continuidad en la investigación realizada por Anton, Opris, Dobrean, David y Rizzo (2009) con el propósito de implementar RV en un programa de tra-tamiento basado en técnicas cognitivo-conductuales admi-nistrado a niños con TDAH. El programa consistió en apli-car técnicas cognitivo-conductuales en un entorno escolar virtual. La duración del tratamiento se prolongó durante 16 sesiones semanales, durante las cuales se administraron al niño y su familia, técnicas cognitivas y conductuales. Tras los resultados obtenidos se concluyó que esta alternativa no constituía una nueva modalidad terapéutica en sí misma, más bien se trataba de herramientas disponibles que ampliaban y complementaban las habilidades de los terapeutas encamina-das a maximizar los resultados del proceso terapéutico.

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Más allá del empleo de RV como instrumento para evalua-ción e intervención en el TDAH nuevos desarrollos avanzan para extender la Realidad Virtual hacia otros problemas y alteraciones psicológicas, comparando no sólo modalidades terapéuticas, también efectos según los trastornos tratados. Esta iniciativa emprendida por Rizzo, Bowerly y Buckwalter (2002) al proponer la utilidad de esta tecnología en patologías que cursan con dificultades atencionales, esto es, lesión cere-bral adquirida y en los trastornos neurodegenerativos (alzhéi-mer, demencia vascular, etc.) ha tenido continuidad en otras investigaciones, entre ellas la realizada por Gutiérrez-Maldo-nado et al., (2007). Estos autores aplicaronRV en el ámbito escolar, comparando tres grupos de alumnos con distintas alteraciones; TDAH, fobia escolar y ansiedad antes los exá-menes. Los resultados extraídos permitían concluir que la RV constituía una técnica válida para la valoración y tratamiento de diferentes problemas observados en el ámbito escolar. Los autores añadían que su carácter intrínsecamente motivador podía resultar determinante en el incremento de la validez de los procedimientos de evaluación y en la adhesión al trata-miento en entre la población infanto-juvenil.

Conclusiones:

Tras el análisis de las investigaciones publicadas en el perio-do estudiado es posible extraer ciertas conclusiones de interés sobre la tecnología de RV aplicada al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) :

Los resultados obtenidos hasta la fecha avalan la RV como instrumento de evaluación útil y sensible para la detección/valoración del TDAH.

Además de aumentar la validez ecológica del procedimien-to las investigaciones realizadas subrayan la influencia de esta herramienta para aumentar la atención y concentración de los menores con déficits atencionales, aspecto que cobra más im-portancia cuanto más inmersiva resulta la técnica.

Con la aplicación de RV se produce un incremento en el control de las situaciones ambientales, aspecto deseable tanto en el ámbito de la evaluación como en los programas de trata-miento.

La RV posibilita recrear ambientes (entornos virtuales) que se aproximan a la realidad, esencialmente aulas escolares, permitiendo la exposición del menor a la situación natural en vivo. Esta circunstancia contribuye a reducir los costes tera-péuticos y temporales exigidos a los tratamientos administra-dos en TDAH.

La RV incentiva autoentrenamiento y sobreprendizaje. Tras varios ensayos el paciente aprende las habilidades para afron-tar las situaciones que acontecen fundamentalmente, en el contexto escolar.

Los entornos virtuales desarrollados hasta la fecha reflejan el entorno escolar, pretendiendo mayormente reducir los déficits atencionales característicos de los niños con TDAH y aumen-tar su rendimiento académico.

Las aplicaciones terapéuticas de RV en TDAH se rela-cionan con el tratamiento de neurofeedback y las terapias conductuales-cognitivas.

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Datos de contacto:Javier Sevilla [email protected] de Robótica C/Catedrático José Beltrán 246980 – Paterna (Valencia)(+34) 963543573

Pictogram Room : Aplicación de tecnologías de interacción natural para el desarrollo del niño con autismo

Gerardo Herrera, Xavier Casas, Javier Sevilla, Luis Rosa, Carlos Pardo, Javier Plaza Universidad de Valencia

Rita JordanUniversidad de Birmingham

Sylvain Le GrouxUniversidad Pompeu Fabra

ResumenEl pictogram room es un conjunto de video juegos educativos para niños y adultos con trastorno del espectro del autismo (TEA). Se han tenido en cuenta aspectos como la música y el aprendizaje estructurado en el diseño de los juegos. Numerosos estudios indican que el uso de estas estrategias mejora el resultado del aprendizaje en personas con TEA.Para definir los objetivos educativos del proyecto han sido consideradas dificultades específicas de áreas claves del desarrollo: lenguaje corporal, atención conjunta e imitación.Hemos usado el extenso conocimiento existente sobre la forma de proporcionar apoyos efectivos a estas personas, a través de la estructura visual y la música, para crear una propuesta pedagógica dirigida a superar estas dificultades sacando partido de sus puntos fuertes y de las nuevas tecnologías.Palabras clave: Autismo, lenguaje corporal, tecnología, realidad aumentada, juegos.


Introducción

Numerosos estudios han evidenciado que el sentido visual es el mejor preservado en los Trastornos del Espectro del Au-tismo (TEA) y que incluso conceptos que habitualmente no evocan imágenes visuales, activan áreas visuales supuesta-mente destinados al procesamiento visual de la corteza parie-tal y occipital en estas personas (Kana et al., 2006, Gaffrey et al, 2007). En consonancia con estos hallazgos, diferentes tra-bajos apuntan que mayoría de las personas con TEA son pen-sadores visuales en vez de verbales (Grandin, 1995; Jordan y Riding, 1995) y los programas más comunes de intervención en TEA, como el TEACCH (Mesibov y Howley 2010) y el PECS (Frost y Bondy, 2002) utilizan sobre todo aprendizaje mediado visualmente, si bien pueden ser adaptados a otras modalidades sensoriales o complementados con ellas.

Por otra parte, varios estudios señalan la música como un buen complemento para los apoyos visuales y una herra-mienta eficaz para fomentar la atención conjunta (Reitman, 2005), como refuerzo educativo (Standley, 1996), para fo-mentar conductas comunicativas (Edgerton, 1994), para el desarrollo del lenguaje, los conceptos cognitivos, las habili-dades motoras y la conducta en programas de intervención temprana (Standley y Hughes 1996), para aumentar el reco-nocimiento de palabras, identificación de iconos, conceptos dibujados, habilidades pre-verbales en intervención tem-prana (Register, 2001), como facilitador y reforzador para incrementar la respuesta verbal en niños con una comuni-

cación verbal limitada (Braithwaite y Sigafoos, 1998), para organizar y estructurar la información (Claussen y Thaut, 1997) y para fomentar las interacciones y las relaciones so-ciales (Ulfarsdottir y Erwin, 1999).

Las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) son cada vez más usadas en la intervención educati-va de los TEA, contándose con herramientas multimedia y de realidad virtual para el desarrollo de habilidades sociales (Golan y Baron-Cohen, 2006; Parsons, Mitchell y Leonard, 2005) para el desarrollo del juego de ficción (Herrera et al., 2008) para el desarrollo de la comunicación (Miller et al., 2006), por citar tan sólo algunos ejemplos. En una explo-ración de los informes de padres, profesores, terapeutas e investigadores Hart (2005) encontró una alta afinidad por los ordenadores en los niños con autismo.

Actualmente, aunque es posible trabajar en otras modali-dades sensoriales, la mayoría de dispositivos y aplicaciones de enseñanza asistida por ordenador tienen su principal componente en el canal visual y en el auditivo. Si conside-ramos los estudios citados anteriormente relacionados con los apoyos visuales y con la música, resulta evidente que uti-lizar tecnologías que combinen ambos factores puede supo-ner una importante oportunidad para proporcionar apoyos efectivos.

La Realidad Aumentada, es un campo de investigación de las TIC, que desarrolla tecnologías que combinan la in-formación que percibimos del mundo real con información generada por ordenador, en tiempo real. Recibe este nom-bre por combinar información real con elementos gráficos añadidos. En un trabajo anterior (Herrera, Jordan y Gime-no, 2006), analizamos las ventajas e inconvenientes de esta tecnología en las personas que presentan TEA con y sin dis-capacidad intelectual.

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Las tecnologías evolucionan muy rápidamente y desde aquel trabajo se han venido desarrollando también lo que se denominan ‘tecnologías de interacción natural’, aquellas en las que la persona se sirve de su propio cuerpo y de gestos na-turales para interactuar con el ordenador, no siendo necesaria la manipulación de ningún dispositivo (teclado, ratón, joys-tick, control remoto…) para manejar la información digital y así interactuar con el dispositivo tecnológico. Los principales desarrollos de esta tecnología se han realizado con fuentes abiertas lo que permite una rápida difusión y fácil acceso a la misma por la comunidad investigadora y de desarrollo de aplicaciones informáticas (http://www.openni.org/). Para dar soporte a dicha tecnología han aparecido en los últimos meses diferentes dispositivos que, conectándose a un ordena-dor o a una videoconsola, permiten al usuario interactuar de forma natural con las aplicaciones informáticas y videojuegos (Microsoft Kinect, Asus Xtion Pro, etc).

Descripción del proyecto

Origen

La experiencia diaria de los profesionales de intervención educativa en autismo demuestra que la mayoría de las per-sonas con autismo puede aprender a utilizar pictogramas en una variedad de situaciones, que incluyen tanto la comunica-ción expresiva a través de tarjetas que utilizan para pedir algo (como en el sistema PECS citado anteriormente), como el uso de agendas, horarios y otro tipo de apoyos visuales (propios, por ejemplo del programa TEACCH ya citado).

Sin embargo, el hecho de que utilicen los pictogramas y los asocien adecuadamente a determinadas situaciones, tareas o a su propia intención comunicativa no significa que realmen-te comprendan lo que está representado gráficamente dentro de los mismos. La experiencia de numerosos profesionales que trabajan diariamente con personas con autismo nos in-dica que, cuando se modifica mínimamente el pictograma, en muchas ocasiones dejan de reconocerlos. Cambios menores

como variaciones en el color de fondo, modificaciones en el trazo de los dibujos o variaciones en los tamaños de las di-ferentes partes del dibujo, pueden suponer una barrera que impida el reconocimiento del pictograma.

Este hecho nos hace pensar que, en dichos casos, las per-sonas con autismo pueden estar simplemente memorizando una determinada agrupación de colores, formas y tamaños sin llegar a ver, en ejemplo de la figura anterior, que se está representando a una persona mediante un muñeco y que esta persona se encuentra sosteniendo un vaso de agua que a su vez es representado mediante otro elemento visual, encon-trándose ambos relacionados y contenidos dentro de una ac-ción o gesto.

Ante esta dificultad, en uno de los estudios citados anterior-mente (Herrera, Jordan y Gimeno, 2006) se desarrollo un primer prototipo en el que se contaba con una pantalla en la que se proyectaba, en tiempo real, la imagen de una persona y de su entorno a modo de espejo. Sobre esta imagen real se superponían imágenes creadas por ordenador, según la posi-ción indicada por un sistema de marcas infrarojas, que supo-nía una restricción muy importante ya que el usuario tenía que vestir dichos elementos con el fin de que el sistema co-nociese en cada instante la posición de cada una de las partes de su cuerpo.

Cómo puede observarse en la figura, a la imagen real de la persona, se superponían imágenes creadas por ordenador: como el esquema corporal de la persona, el pictograma de beber agua y el pictograma de vaso; a fin de que la propia per-sona con TEA representara el pictograma de beber agua y pu-diera acceder a dicha representación de una forma totalmente visual.

Con este demostrador, que no fue utilizado con personas con autismo sino únicamente para valorar la viabilidad de ciertos planteamientos pedagógicos, se dio comienzo a una línea de investigación que enseguida evolucionó hacia el pro-yecto Pictogram Room, liderado por el Grupo de Autismo y

Figura 1. Ejemplo de pictograma de ‘beber’ (Fuente: Arasaac)

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Artículo MonográficoPictogram Room : Aplicación de tecnologías de interacción natural para

el desarrollo del niño con autismoHerrera, Casas, Sevilla, Rosa, Pardo, Plaza, Jordan y Le Groux

Dificultades de Aprendizaje de la Universidad de Valencia y en el que colaboran la Universidad de Birmingham, la Uni-versidad Pompeu Fabra. Las asociaciones Autismo Burgos y Autismo Ávila colaboran en la validación del los diseños pe-dagógicos del proyecto. Se trata de una iniciativa impulsada por la Fundación Orange y que también cuenta con la finan-ciación del Programa Avanza Ciudadanía (Ministerio de In-dustria Comercio y Turismo).

Diseño pedagógico

Como principal objetivo del proyecto Pictogram Room se planteó la realización de un diseño pedagógico que potencial-mente permitiese abordar las dificultades de las personas con autismo que presenten una mayor afectación en el nivel de desarrollo de sus capacidades.

En este sentido, utilizando los apoyos visuales, la música y criterios de jugabilidad que favorezcan una buena disposi-ción y motivación del usuario para el aprendizaje, se aborda-ron aspectos de intervención como el autoreconocimiento, la atención conjunta, la comunicación y las relaciones con los demás.

Autoreconocimiento y desarrollo del esquema corporal

Uno de los principales objetivos abordados es el del autore-conocimiento (Rosa et al, 2010) y el desarrollo del esquema corporal. Las personas con autismo y discapacidad intelec-tual son las que tienden a mostrar de forma más evidente una falta de sentido de sí mismas (Ferrari y Wendy, 1983). Uno de los procedimientos experimentales más utilizados para estu-diar el desarrollo de la autoconciencia o sentido del sí mismo, en los niños pequeños de desarrollo típico, ha sido el uso del procedimiento del autorreconocimiento en el espejo o “prue-ba de la marca” (Amsterdam, 1972; Bertenhal y Fisher, 1978; Lewis y Brooks, 1978). En este procedimiento, se le marca al

niño su nariz con un poco de maquillaje y entonces se le pone frente al espejo. Si el niño se dirige a tocar su nariz, más que el espejo, se considera que ha demostrado autorreconocimien-to. Aplicando este paradigma, Ferrari y Matthews (1983), ha-llaron que cerca de la mitad de las personas con autismo que participaron en su estudio no presentaban de forma clara un reconocimiento de sí mismas. Además, estos autores estable-cen una fuerte relación entre la falta de autorreconocimiento en las personas con autismo y su edad mental. Es decir, las personas con autismo que no mostraron un autorreconoci-miento frente al espejo eran aquéllas que tenían una edad mental inferior al nivel de desarrollo en el que los niños de desarrollo típico se reconocen a sí mismos. Por tanto, el nivel de desarrollo cognitivo alcanzado por el niño parece ser un aspecto clave para desarrollar la habilidad de reconocimiento del uno mismo. Diversos estudios evolutivos, parecen coinci-dir en que la edad en la que aparece, en los niños de desarrollo típico, un reconocimiento definitivo de su reflejo en el espejo se sitúa en torno a los 18 y 24 meses (Bertenthal y Fischer, 1978; Lewis y Brooks, 1979); no apareciendo dicho recono-cimiento antes de los 15 meses. Según Michael Lewis, todos los niños alcanzan esta capacidad de reconocimiento visual a los 24 meses; excepto los niños con autismo y/o otras altera-ciones del desarrollo que no alcanzan la edad mental mínima de 15-18 meses.

De esta forma, de acuerdo a las potencialidades descritas más arriba acerca del uso de la RA, los usuarios a los que, a priori, estría dirigido Pictogram-Room serían aquellas perso-nas con autismo y discapacidad intelectual que no muestran un claro reconocimiento visual de sí mismos en el espejo y que poseen una edad mental en torno a los 15-18 meses. No obstante, será el criterio de ausencia o dificultades en el re-conocimiento de sí mismos el prioritario, frente al de la edad mental, pues como sabemos la secuencia de adquisición de habilidades no siempre es la misma en el autismo que en el desarrollo típico.

Figura 2. Imágenes del prototipo de Realidad Aumentada

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También se abordará la diferenciación de uno mismo con respecto a los demás, en el que las personas con autismo muestran muchas dificultades (Ferrari y Wendy, 1983; Gol-dfarb, 1967 y 1970; Hobson y cols., 2006; Mahler, 1952; Rus-sell y Jarrold, 1999). A este respecto, en los juegos educativos del Pictogram Room se superpone, en tiempo real, el dibujo del esquema corporal a la persona que se mira al espejo, de forma que los movimientos del dibujo del esquema corporal se correspondan con los del usuario. De esta forma, se ofrece al usuario con autismo una representación visual y esquemá-tica de su propio cuerpo en todo momento, que se mueve y responde según los movimientos y las acciones del usuario. La superposición del dibujo del esquema corporal también es empleada, cuando se interactúa con otras personas, para tra-bajar la diferenciación de la persona con autismo de las otras personas, a través de estímulos discriminativos del dibujo del esquema corporal de cada uno (p. ej color, tamaño, textura). Además, la RA también nos permite aumentar la saliencia de las reacciones causa-efecto que se producen en el ambiente a través de variaciones visuales como cambio en la intensidad de la luz, coloreado, difuminado, distintas texturas, etc.

Juegos educativos disponibles en Pictogram Room

La primera versión del proyecto Pictogram Room se publicó en marzo de 2012 y que estará disponible a través de http://www.pictogramas.org, incorpora un total de cuarenta juegos educativos organizados en torno a dos dimensiones del desa-rrollo: el conocimiento del esquema corporal y las posturas. Posteriores versiones darán continuidad a esta línea pedagó-gica incluyendo otros juegos educativos relacionados con la atención conjunta, la imitación y la comunicación.

Los diferentes juegos se han agrupado en torno a diferentes dimensiones de trabajo que se relacionan con dimensiones del desarrollo del niño. A modo de ejemplo, veremos la deno-minada ‘El Cuerpo’. En esta escalera se cuenta con varios con-juntos de actividades que han sido diseñadas para favorecer el desarrollo del esquema corporal. Con este conjunto de juegos frente al espejo se pretende que el participante aumente gra-dualmente la atención hacia las diferentes partes del cuerpo y el muñeco que lo representa. En todos los juegos el educador ha de asistir al participante, además de asumir también su función dentro del juego.

Cuenta con cinco subgrupos en los que se trabajan diferen-tes conceptos como ‘moverse’ en el que se fomenta la com-prensión de las relaciones causa-efecto vinculadas al mo-vimiento corporal, ‘tocar’ en el que el usuario ha de fijar su atención en sus manos para poder avanzar en los juegos, ‘mis fotos’ en las que se toman una serie de instantáneas sobre sí mismo que después el participante tendrá que discriminar frente a otras fotografías de otras personas, ‘mi muñeco’ en el que toma contacto por primera vez con el pictograma que lo representará y por último ‘partes de mi cuerpo’ que veremos a continuación con mayor detalle.

Cada uno de los subgrupos de cada una de las dimensiones cuenta con cuatro actividades que, aumentando gradualmen-te la complejidad, trabajan sobre diferentes conceptos (de for-ma que cada escalera cuenta con un total de 20 juegos educa-tivos). Así ocurre con el último subgrupo de ‘El Cuerpo’, que consta de cuatro juegos.

En el primer juego ‘partes de mi cuerpo’ el participante ha de mover rápidamente las diferentes partes de su cuerpo con el fin de poder ir avanzando. El segundo es similar pero en esta ocasión se puede trabajar con un fondo plano, similar al que se utiliza en las cartulinas con pictogramas, sobre el que aparece un muñeco gris al que se le van coloreando las diferentes partes del cuerpo que el usuario ha de mover para avanzar en el juego. En el tercer ejercicio el usuario cuenta con un pictograma gris que lo representa y que ha de conse-guir colorear tocando con las diferentes partes de su cuerpo cubos de pintura que van apareciendo y que son específicos para cada parte del cuerpo. En solitario o compitiendo con el educador, supone una forma lúdica de aprender el esquema corporal. Por último, el escalón ‘lluvia para colorear’ consiste en el clásico juego de ‘los marcianos’ en el que, en esta oca-sión, llueven pictogramas en los que se ilumina una parte del cuerpo. El participante ha de ir cogiendo aquellos que le fal-tan para completar el color de su cuerpo.

Desde la web del proyecto, cada usuario del proyecto, puede crear varios alumnos, y para cada alumno configurar los di-ferentes elementos que aparecen en los juegos, como pueden ser vídeos, imágenes o sonidos. Adicionalmente, puede verse la evolución del alumno, además de desbloquear las activida-des que se crean oportunas. Esta configuración se actualiza de forma automática cada vez que se inicializa la aplicación.

Figura 3. Captura de pantalla de la web del proyecto, donde se ven los juegos educativos ‘El cuerpo’

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Artículo MonográficoPictogram Room : Aplicación de tecnologías de interacción natural para

el desarrollo del niño con autismoHerrera, Casas, Sevilla, Rosa, Pardo, Plaza, Jordan y Le Groux

Conclusión

El presente texto presenta alguna de las potencialidades que la realidad virtual ofrece para mejorar la atención a personas diagnosticadas con trastornos del espectro autista. La hibri-dación de nuevas tecnologías e intervención terapéutica abre nuevas opciones de tratamiento, que pueden preverse muy prometedoras.

No obstante, será la investigación empírica la que dictamine la pertinencia (eficacia, eficiencia y efectividad) de programas como el descrito. Por ello, el siguiente paso lógico consistirá en recabar información sobre los resultados derivados de su implementación.

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Datos de contacto:José Francisco Rodríguez TestalE-mail: [email protected] del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento PsicológicosUniversidad de Sevilla

Artículo RegularPredictores del pensamiento referencial: análisis de sujetos clínicos y controles

Juan Francisco Rodríguez TestalInstituto de Biomedicina, Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla (España)

Universidad de Sevilla. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Sevilla (España)PhD, María Cristina Senín Calderón

Universidad de Cádiz. Servicion de Atención Psicológica. Puerto Real, Cádiz (España)Salvador Perona Garcelán

Instituto de Biomedicina, Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla (España)Universidad de Sevilla. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Sevilla (España)

Miguel Ruiz VeguillaInstituto de Biomedicina, Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla (España)

MD. Eduardo Fernández JiménezUniversidad de Sevilla. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Sevilla (España)

ResumenAntecedentes: El pensamiento referencial (PR) es una característica común de la actividad mental humana. En psicopatología, el PR se suele asociar a las psicosis. Este estudio analiza las diferencias en PR (auto-referencias, AR) entre una muestra clínica y de control. Se identifican variables que predicen el PR.Método: 120 adultos (70 pacientes, y 50 controles de población general), edad media: 34.49 años (DE: 10.63); 60% mujeres.Resultados: El número de AR entre los pacientes, especialmente entre los diagnosticados de psicosis, fue significativamente mayor que entre los controles. No hubo diferencias significativas en el PR de pacientes con diagnósticos del Eje II, o con diag-nósticos en diferentes ejes. Las variables predictivas de AR son: pensamiento psicótico (inventario de personalidad MCMI-II, trastornos del pensamiento), desorganización conceptual (escala psiquiátrica BPRS), edad, y vulnerabilidad para las alteracio-nes anímicas (escala DAS). Estas variables de estado y rasgo representaron el 56.4% de la varianza del PR.Conclusiones: Hubo más diferencias entre pacientes y controles en frecuencia de AR que de contenido (el PR tiene lugar en un continuo). El PR puede ser tanto una manifestación de estado (con un efecto aditivo de psicopatologías), como de rasgo (carac-terística de los procesos psicóticos y posiblemente asociado a la vulnerabilidad para las alteraciones anímicas).Palabras clave: pensamiento referencial, autorreferencias; psicosis; predictores clínicos; predictores de vulnerabilidad.


Introducción

El pensamiento referencial (PR) consiste en autoatribu-ciones (o autorreferencias, AR) sobre lo que sucede en el en-torno (sucesos, objetos, otras personas). Se sobreinterpretan miradas, gestos o acciones de otras personas en el sentido de que me observan, critican, se ríen o me culpabilizan de algu-na acción (American Psychiatric Association, 2000).

El desarrollo del PR es un proceso natural que contribuye a dar significado a nuestras experiencias en la relación con los demás. Las interacciones sociales y las emociones autorrefe-renciales como la vergüenza o la culpa regulan el desarrollo

del autoconcepto. Incrementan la consciencia del punto de vista propio y de los demás, y sirve como base para atribuir contenido proposicional a los estados mentales de los otros (teoría de la mente) (Zinck, 2008). Como proceso cognitivo, el PR destaca durante la adolescencia por la emergencia de preocupaciones acerca del aspecto y la apariencia, la cons-tante hetero o autoevaluación, la mayor participación social e implicación emocional en la misma. Hombres y mujeres muestran PR (o autorreferencias, AR) con una frecuencia si-milar (Lenzenweger, Bennett, & Lilenfeld, 1997), sobre todo cuando las personas se enfrentan a situaciones cargadas emo-cionalmente.

El PR se relaciona con el esfuerzo natural humano por dar significado a la experiencia emocional y social. Se considera que el denominado “pensamiento intuitivo” (estilo de pro-cesamiento rápido, holístico y asociacionista) correlaciona positivamente con las AR, y predice el PR por su relación con el afecto positivo. Cuando las cosas van bien, las AR puede desempeñar un papel en la afirmación de que la vida tiene

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sentido, independientemente de si el contenido de los pensa-mientos no es racional o intuitivo (King & Hicks, 2009). En la psicopatología, las AR se relacionan con los trastornos psi-cóticos; también se observan AR moderadas en el trastornos paranoide de la personalidad, el trastorno esquizotípico de la personalidad, en la fobia social (Meyer & Lenzenweger, 2009), así como en otros trastornos (ej., trastorno dismórfico corporal o el trastorno de personalidad por evitación).

Las AR inestables (autocentrismo) se consideran relevantes en el diagnóstico psicopatológico, sobre todo en los casos de psicosis (Gross, Huber, Klosterkötter, & Linz, 2008). Las AR representan síntomas atenuados de psicosis, consideradas en-tre los criterios de riesgo ultra-alto y síntomas básicos, ambos con un índice significativo de transición a la psicosis (Schultze-Lutter, Ruhrmann, Berning, Maier, & Klosterkötter, 2010). La presencia reducida de AR se observa en la fase residual de la es-quizofrenia, y de manera especial junto con otros indicadores prodrómicos (Wong et al., 2012). De este modo, las AR repre-sentan un indicador predictivo esencial para una intervención psicológica precoz.

Los investigadores consideran el PR como un indicador de propensión a la psicosis, y algunas formas de AR (acerca de la observación: “me miran”) más relacionadas con otros síntomas psicóticos como las alucinaciones y los delirios persecutorios, que otras AR (sobre la comunicación: “hablan o cuchichean acerca de mí”) (Startup, Sakrouge, & Mason, 2010). Freeman (2007) plantea las AR como un indicador del desarrollo deli-rante en personas con ansiedad y sensibilidad interpersonal ex-cesivas. Para alcanzar la consideración de dicho trastorno, la in-tencionalidad atribuida va de la amenaza ligera a la más severa.

Con todo, el PR no es sinónimo de paranoia (Cicero & Kerns, 2010). Se ha señalado una referencialidad negativa que indica una amenaza para el self (estaría relacionada con la paranoia), y otra positiva. Se plantea que el pensamiento referencial podría depender de algún mecanismo común, como la saliencia abe-rrante (Kapur, 2003), moderado por los niveles de autoestima; el proceso puede conllevar AR positivas (elevada autoestima) o negativas (baja autoestima) (Cicero & Kerns, 2011).

De acuerdo con Lenzenweger (2006), el PR, la ideación má-gica, y las alteraciones perceptivas integran el constructo de es-quizotipia, una organización de personalidad que tiene que ver con una propensión latente para la esquizofrenia. El PR pue-de considerarse un aspecto de la esquizotipia positiva porque abarca cognición delirante atenuada. Esta esquizotipia positiva parece estar más relacionada con los déficits de la teoría de la mente que con el concepto global de esquizotipia (Gooding & Pflum, 2011).

El procesamiento autorreferencial es automático, por lo que las personas que sufren delirios paranoides muestran un um-bral descendido del control automático sobre la información autorreferente. El estado de ánimo desempeña un papel rele-

vante en este contexto, y resalta la importancia de los sesgos cognitivos atribucionales (ej., sesgo autosirviente) para salva-guardar la autoestima de la persona. Así, un sesgo externali-zante (y personalizante) permite culpar a otros de los propios fracasos (Diez-Alegría, Vázquez, Nieto-Moreno, Valiente, & Fuentenebro, 2006; Bentall, Corcoran, Howard, Blackwood, & Kinderman, 2001;Wing, Cooper, & Sartorius, 1974), referi-da esta forma de PR (relacionada con el ánimo depresivo y los sentimientos de vergüenza) como “culpa”.

En suma, el PR tiene un sentido defensivo elevado del sí mis-mo (un rasgo o sensibilidad), una implicación afectiva impor-tante (reactividad), y trata de la relevancia que otorgamos a los demás (reactividad universal a los estímulos sociales).

Aunque el PR es reconocido desde hace mucho tiempo, hay escasez de datos empíricos en este ámbito, específicamente con poblaciones clínicas. Los objetivos de este estudio fue-ron 1) analizar las diferencias (cuantitativas y cualitativas) en el PR (o AR) entre muestras clínicas y controles, e 2) identi-ficar variables de vulnerabilidad, sociodemográficas, y dispo-sicionales que predicen el PR. Predijimos un continuo en el PR entre pacientes y controles que podía identificarse sobre la base de la medida cuantitativa (AR) y el análisis cualitativo (contenido de las AR). Hipotetizamos, primero, que habría di-ferencias cuantitativas entre los pacientes y los controles (una puntuación más alta en los pacientes), pero no habría ninguna diferencia cualitativa entre pacientes y controles en cuanto a su contenido (AR reactividad universal a los estímulos sociales). Como condición diagnóstica, el PR es un precursor o síntoma de la psicosis, especialmente como indicador de la esquizotipia positiva, de desorganización, rasgos de defensas cognitivas o de sensibilidad. Por lo tanto, como una segunda hipótesis, las AR serían mayores entre los pacientes psicóticos. Relacionado con lo anterior, la tercera hipótesis predice que habrá mayores puntuaciones en AR entre los pacientes del grupo A de trastor-nos de personalidad, es decir, aquellos pacientes más próximos al espectro psicótico. En relación con el continuo PR (y los componentes de estado y rasgo), la cuarta hipótesis predice que habría diferencias cuantitativas entre el diagnóstico en el eje I, II, o ambas (las puntuaciones más altas en el diagnóstico de los dos ejes), los participantes con antecedentes psicopatológicos o no (una puntuación más alta en los participantes con historia), y con o sin el uso de medicación psicotrópica (una puntuación más alta en los participantes con medicación). También suge-rimos, como quinta hipótesis, que el PR es un factor de vulne-rabilidad cognitiva (rasgo o sensibilidad) vinculado al estado de ánimo.

Método

Participantes

Un total de 120 sujetos (60% mujeres) procedentes de Sevilla, sur de España, participaron en el estudio. Los pacientes (n =

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Rodríguez, Senín, Perona, Ruiz y Fernández

Artículo RegularPredictores del pensamiento referencial: análisis de sujetos clínicos y

controles

70, 58%) procedieron de una clínica psicológica privada y esta submuestra incluyó 25 varones y 45 mujeres (rango de edad, 19–58; media de edad, 35.2, desviación estándar, DS = 10.5). El grupo de control (n = 50, 42%), incluyó a 23 varones y 27 mujeres (rango de edad, 18–61; media de edad, 33.5 años, DS = 10.8). A todos los participantes se les informó de los objetivos del trabajo y dieron su consentimiento por escrito.

En la Tabla 1 se presentan las medidas generales de compa-ración entre pacientes y controles. Los análisis muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre las

variables seleccionadas para la equiparación de los grupos de participantes. Se dio homogeneidad de varianza en todas las variables (edad: 0.036; SDS: 0.399; sinceridad: 2.642; y du-ración de los síntomas -comparación hombres-mujeres-: 1.94, FLevene p > .05).

Instrumentos

Los sujetos completaron una prueba autoadministrada inicial que identificaba el estatus sociodemográfico (SDS) (Hollings-head, 1975), enfermedades actuales, antecedentes psicopa-tológicos, historia y duración de los síntomas, tratamientos psicofarmacológicos, y consumo de otras drogas.

Escala breve de valoración psiquiátrica, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Lukoff, Liberman, & Nuechterlein, 1986). La BPRS es una medida de 24 ítems con el fin de determinar la presencia y severidad de los síntomas psico-patológicos: suspicacia; contenido inusual de pensamiento; grandiosidad; alucinaciones; hostilidad; preocupaciones somáticas; ansiedad; depresión; culpa; elación; suicidio; desorganización conceptual; excitación; tensión; manieris-

mos y posturas; negativismo; negligencia; comportamiento bizarro; hiperactividad motora; distraibilidad; retardo mo-tor; afecto aplanado; abandono emocional. Se valora en una escala de 7 puntos, en la que las puntuaciones bajas en la BPRS refleja ausencia de sintomatología, y las puntuaciones más elevadas, indican psicopatología severa. La escala tiene validez de constructo para el seguimiento de indicadores esquizofrénicos (Andersen, 1989). Se ha validado para po-blación española con indicadores de fiabilidad alpha (.59 a .70) y fiabilidad retest (.70) (Peralta, Martín, & Cuesta Zo-rita, 1994).

Inventario de ansiedad de Beck, Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988). El BAI es un inventario autoinformado de 21 preguntas (de 0 a 3) utili-zado para evaluar la intensidad de los síntomas de ansiedad (principalmente fisiológicos). Se ha informado de fiabilidad (alpha, .93) y se ha validado para población española (Ma-gán, Sanz, & García-Vera, 2008).

Inventario de depression de Beck, Beck Depression Inventory (BDI) (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Versión española de Vázquez & Sanz (1999). El BDI es un inventario autoin-formado de 21 preguntas (0 a 3) que evalúa la intensidad de los síntomas depresivos, con indicadores de fiabilidad (alpha, .83, y retest que van de .60 a .72) y validez (conver-gente y discriminante) para población española.

Cuestionario Pennsilvania de preocupación, Penn State Worry Questionnaire (PSWQ ) (Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990). El PSWQ es un cuestionario de 16 ítems (1 a 5) que valora la preocupación o ansiedad cognitiva. En población española, se ha indicado consistencia interna (.90); fiabilidad retest, .82, y validez (convergente y discri-

Tabla 1. Estadísticos descriptivos: sexo, estado civil, edad, estatus sociodemográfico, sinceridad (EPI), y duración de síntomas (meses; sólo pacientes)

Variables Grupo; n (%) Estadísticos gl p

Pacientes Controles

SexoVarones(1) 25 (35.7) 23 (46)

χ2 = 1.286 1 .257Mujeres (2) 45 (64.3) 27 (54)

Estado civil Frecuencia (%)Soltero(1) 33 (47.14) 26 (52)

7.893 3 .048Casado/viviendo en pareja(2) 27 (38.57) 24 (48)Viudo(3) 1 (1.43) 0 (0.0)Divordiado/Separado (4) 9 (12.85) 0 (0.0)

Media(DT) tEdad 35.21 (10.50) 33.48 (10.83) 0.880 118 .381Estatus sociodemográfico (SDS) 35.82 (18.82) 32.20 (21.70) 0.976 118 .331Sinceridad (S-EPI) 7.87 (0.94) 7.56 (0.99) 1.741 118 .084

Duración de los síntomas (meses)

Varones(1) 41.64 (72.79)−0.652 68 .516

Mujeres(2) 52.97 (67.88)

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minante) con rangos que van de .44 a .67 (Sandín, Chorot, Valiente, & Lostao, 2009).

Escala de actitudes disfuncionales, Dysfunctional Attitudes Scale (DAS) (Weissman & Beck, 1978). Versión española de Sanz & Vázquez (1994; 1993). La DAS es una escala de 40 ítems (1 a 7) que evalúa la vulnerabilidad cognitiva a la depresión. Se ha informado de consistencia interna (.84), y validez en población española. La escala tiene tres factores: actitudes de logro, dependencia, y autonomía.

Cuestionario de salud general, General Health Questionnaire (GHQ-28) (desarrollado por David Goldberg; edición españo-la de Lobo, Pérez-Echeverría, & Artal, 1986). El GHQ es un cuestionario de 28 ítems (0 a 3) utilizado para valorar sin-tomatología. Tiene cuatro escalas: depresión, ansiedad, dis-función social y somatización. Se ha informado de fiabilidad retest para población española (.90), y rangos de sensibili-dad de 44% a 100%, y rangos de especificidad de 74% a 93%.

Escala de pensamiento referencial, Referential Thinking Scale (REF) (Lenzenweger et al., 1997) La REF es un cuestiona-rio autoinformado de 34 ítems verdadero/falso sobre AR, con una consistencia interna que va de .83 a .85, una fiabili-dad retest de .86 (4 semanas de intervalo), y con indicadores de validez. La escala proporciona indicadores sólidos de es-quizotipia (semejantes a lo que sucede con el pensamiento mágico y las aberraciones perceptivas) (entre .75 y .85 en los análisis de componentes principales) y, en menor medida, con la ansiedad y depresión (entre .33 y .17). Startup et al. (2010) obtuvieron un indicador fuerte de validez que sepa-raba en dos partes el PR de otros síntomas patológicos (ej., las alucinaciones se relacionaban con las AR de observa-ción, mientras que las AR de comunicación no) y un punto de corte de 6 puntos para el total de la escala. La adaptación española de la escala REF alcanza una consistencia interna de .90 (.83 y .82 para cada mitad) y una fiabilidad retest de .76 (intervalo promedio de 44 días en pacientes). La vali-dez de criterio (con relación a la BPRS) obtuvo un punto de corte de 7 puntos para una especificidad del 66% y sensibili-dad del 58% (Senín-Calderón et al., 2010).

Escala de sinceridad del inventario EPI, Eysenck Personal-ity Inventory Sincerity Scale (S-EPI) (Eysenck & Eysenck, 1990). La escala de sinceridad del EPI es una medida de au-toinforme de 9 ítems que cuantifica la deseabilidad social o sinceridad.

Inventario clínico de Millon; Millon Clinical Multiaxial In-ventory (MCMI-II) (versión española) (Millon, 1999). El MCMI-II es un inventario de 175 ítems verdadero/falso que incluye 10 escalas básicas de personalidad (esquizoide, evitadora, dependiente, histriónica, narcisista, antisocial, agresiva-sádica, compulsiva, pasiva-agresiva, autodestruc-tiva) y tres escalas de personalidad patológica grave (es-quizotípica, límite, y paranoide); también incorpora escalas

de control, escalas del eje I (ansiedad, somatoforme, bipolar, distimia, dependencia de alcohol, dependencia de drogas), y escalas para los trastornos más severos del eje I (trastorno de pensamiento, depresión mayor, trastorno delirante).

Diseño, procedimiento, y análisis estadísticos

Se aplicó un diseño ex-post-facto, y un método de compa-ración de las medidas (principalmente en relación con las AR) en función de las condiciones pacientes/controles y los diagnósticos generales, así como determinar variables pre-dictivas del PR por medio de un modelo de regresión.

Los pacientes se seleccionaron de forma incidental de un grupo de pacientes que recibían terapia cognitiva en una clí-nica psicológica privada, entre febrero de 2008 y septiembre de 2010. El grupo de control se seleccionó utilizando la me-todología de bola de nieve, lo que se hizo con dos colabora-dores de la Universidad de Sevilla, en el mismo intervalo de tiempo. Un tercio de la muestra clínica fue escogida al azar para establecer la fiabilidad test-retest.

Para el grupo de pacientes los instrumentos de evalua-ción fueron entregados en la segunda sesión de terapia en el siguiente orden: entrevista inicial de elaboración propia, BAI, BDI, PSWQ , DAS, GHQ-28, REF, Sinceridad del EPI, MIPS, MCMI-II. Los pacientes rellenaban estas escalas en su domicilio y las devolvían en la sesión posterior de tera-pia. La prueba BPRS fue aplicada en la sesión de entrevista por el profesional que lleva a cabo el proceso terapéutico. Con respecto al grupo control, se administró una entrevista inicial de elaboración propia, la escala REF de pensamiento referencial, Sinceridad del EPI y el cuestionario MIPS. To-das las pruebas se desarrollaron en formato autoinformado.

Se utilizaron estadísticos descriptivos y de contraste de medias (t-test) para comparar las siguientes características de pacientes y controles: edad, estatus sociodemográfico (SDS), sinceridad del EPI (cumpliendo el criterio de homo-cedasticidad, FLevene), y chi-cuadrado de Pearson para gé-nero x grupo (2 × 2) utilizando tablas de contingencia. Las respuestas a los ítems de la escala REF se compararon con chi-cuadrado 2 × 2 y tablas de contingencia (verdadero/fal-so, paciente/control), con la corrección de Fisher en algunos casos. Se llevaron a cabo comparaciones de medias (t-test, F o H), con análisis post hoc y teniendo en cuenta la homoge-neidad de la varianza. En algunas comparaciones, dado el pequeño tamaño de la muestra y la probabilidad del error tipo II, se aplicó el contraste de Bonferroni.

Para los análisis de regresión múltiple, se utilizaron su-cesivas variables de contenido similar; las que incluyeron medidas sociodemográficas (edad, SDS), medidas clínicas (BPRS, BAI, BDI, PSWQ , y GHQ-28), medidas de vulnera-bilidad (DAS global y factores), y medidas disposicionales (MCMI-II, ejes I y II). La significación estadística se es-

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controles

tableció para un intervalo de confianza del 95% y p < 0.05 como criterio. Los análisis estadísticos se realizaron con el SPSS v. 15 para Windows.

Resultados

En la medida de PR, no hay diferencias estadísticamente significativas entre género o SDS (Tabla 2); de modo simi-lar, no hay diferencias entre los grupos de edad, F (4, 115) p < .05, pero sin homogeneidad de varianza. La prueba H de Kruskal-Wallis no mostró diferencias significativas entre los grupos de edad, χ2 (4, N = 120) = 8.22, p = .084. En suma, no

hay diferencias significativas entre los valores de AR en las categorías de edad incluso excluyendo a los sujetos de 56 años o mayores, F (3, 116) = 1.893, p = .135, dándose el criterio de homogeneidad: FLevene = 2.681, p = .050.

Como se esperaba, la puntuación en AR de pacientes y con-troles fue significativamente diferente (aunque la compara-ción supuso heteroscedasticidad). Las AR se dan en 13 de los 34 ítems de la prueba para el 20% de los participantes, y en más del 40% en el caso de los ítems 9 y 31 (Tabla 3). Aunque las AR son más frecuentes en pacientes que en controles, la

diferencia significativa de la presencia del contenido autorre-ferencial se da sólo en 12 ítems.

Se observan diferencias significativas en las AR entre los grupos de diagnóstico, F (7, 70) = 4.476, p = .0001, homosce-dasticidad: FLevene = 1.505, p = .183. Cuando se excluyen las categorías con pocos casos (trastornos de la conducta alimen-taria y adicciones), se aprecian de nuevo diferencias entre los grupos (con homocedasticidad), (ANOVA, Tabla 4 para 5 gl). Se dieron diferencias significativas en AR entre pacientes con trastornos psicóticos y los demás grupos de diagnostico (test de Bonferroni, p < .05), excepto para los trastornos somato-formes y disociativos. La eliminación de la categoría “Otras

condiciones aplicables al Eje I” (que tienen el funcionamiento más próximo al normal), no alteró significativamente los re-sultados: F (4, 65) = 5.240, p = .001, FLevene = 1.434 (p > .05).

No se dieron diferencias estadísticamente significativas en las AR de pacientes con diferentes grupos de trastornos de personalidad (basado en comparaciones no paramétricas, tabla 4). Se observaron puntuaciones destacadas en el grupo C y las más pronunciadas en los casos clasificados en las for-mas no especificadas (combinaciones de trastornos de per-sonalidad).

Tabla 2. Comparaciones de medias de las variables sociodemográficas y de grupo sobre las autorreferencias (AR)Sexo N media (DT) t /F gl p FLevene

Varones(1) 48 5.52 (6.30)−0.732 118 .465 0.388

Mujeres(2) 72 6.35 (5.89)

Estatus sociodemográfico (SDS) (rangos)

11-17 (muy alto)(1) 26 4.23 (4.18)

1.653 4 .166 2.39

18-27 (alto)(2) 25 5.12 (5.65)

28-43 (medio)(3) 34 8.50 (8.03)

44-60 (bajo)(4) 20 6.07 (5.71)

61 o más (muy bajo)(5) 15 6.02 (6.04)

Edad (rangos)

18-25 (1) 34 7.35 (6.45)

1.991 4 .100 2.77*

26-35 (2) 31 4.64 (4.35)

36-45 (3) 34 7.17 (7.42)

46-55 (4) 18 4.50 (4.20)

56 o más(5) 3 1.00 (1.00)

Grupo

Pacientes(1) 70 7.79 (6.72)3.522 118 .001 11.097**

Controles(2) 50 3.82 (4.08)

Significación: * p < .05; ** p < .01

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No se hallaron diferencias en las AR de pacientes con trastornos del Eje I, Eje II, o en ambos Ejes (tabla 4). Sin em-bargo, el valor promedio en AR es más bajo en pacientes del Eje I y más elevado en los pacientes ubicados en ambos Ejes; los últimos combinan diagnósticos (lo que sugiere gravedad); La diferencia entre el primer Eje y la categoría combinada de Ejes no es estadísticamente significativa, t (67) = −1.908, p = .061, FLevene = 0.841, p = .362.

Tomando el conjunto de la muestra, las AR de los sujetos con antecedentes de psicopatología (M = 9.00, DS= 7.77)

fueron significativamente mayores que las AR de los sujetos sin antecedentes (M = 5.11, DS = 5.13), t (120) = −2.49, p = .018. Dado que la mayoría de los sujetos con antecedentes eran pacientes, los análisis se repitieron para comparar paci-entes y controles, con el mismo resultado (M = 10.39, DS = 7.91 vs. M = 6.21, DS = 5.66, respectivamente), t (28) = −2.53, p = .013.

Se realizó un ANOVA sobre las puntuaciones en PR de pacientes en las siguientes categorías: psicopatología ac-tual, recaída, y sin historia de psicopatología. Los resultados

Tabla 3. Porcentaje de respuestas y análisis comparativo entre pacientes y controles para cada ítem de la escala REF de pensa-miento referencial

Items de la escala REF % respuesta Chi-Cuadrado Más común en…1 31.7 22.187** Pacientes2 13.3 6.462* Pacientes3 21.7 15.762** Pacientes4 8.3 7.792*! Pacientes5 9.2 2.748! Pacientes6 10 6.095* Pacientes7 9.2 5.287*! Pacientes8 24.2 1.779 Pacientes9 43.3 6.206* Pacientes

10 18.3 0.312 Pacientes11 19.2 1.477 Pacientes12 16.7 1.344 Pacientes13 10 1.524 Pacientes14 12.5 3.311 Pacientes15 3.3 2.956! Pacientes16 28.3 3.944* Controles17 6.7 0.980! Pacientes18 21.7 9.433** Pacientes

19(R) 20 0.000 No diferencias20 5 1.624! Pacientes21 6.7 0.980! Pacientes22 4.2 0.006! Pacientes23 4.2 1.008! Pacientes24 23.3 2.577 Pacientes25 7.5 0.031! Pacientes26 9.2 1.032! Pacientes27 7.5 0.031! Pacientes28 31.7 5.392* Pacientes29 30 8.000** Pacientes30 35.8 5.220* Pacientes31 45 2.805 Pacientes32 22.5 0.995 Pacientes33 34.2 7.648** Pacientes34 7.5 3.737! Pacientes

Significación estadística: *p < .05; ** p < .01; ! = Correción Fisher ; (R) = item inverso.

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controles

mostraron diferencias significativas entre dichos niveles, pero sin homogeneidad de la varianza (tabla 4). Cuando se aplicaron pruebas t para la desigualdad de la varianza, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (t0,1 = 0.070, t0,2 = 0.075, t1,2 = 0.121; p > .05). Se obtu-vo el mismo resultado cuando se utilizó únicamente el grupo de pacientes, F (2, 70) = 6.639, p = .002, FLevene = 3.974, p < .05; ninguno de los análisis post hoc reveló una categoría con valores de AR significativamente diferentes a las otras: t0,1 = 0.091, t0,2 = 0.136, t1,2 = 0.170; p > .05.

Para verificar los efectos de los psicofármacos sobre las pun-tuaciones de la REF, se aplicó una prueba de contraste de medias. Esta prueba mostró que los sujetos que tomaban psi-cofármacos puntuaron más alto en AR que aquellos que no

tomaban medicación (datos sin homogeneidad de la varian-za). El mismo análisis, dirigido sólo a los pacientes, también reveló diferencias significativas entre esos dos grupos, t (70) = −2.42, p = .020; datos sin homogeneidad de la varianza: FLevene = 8.385, p < .05.

Finalmente, se aplicó un análisis de regresión múltiple por pasos para analizar las variables sociodemográficas, clínicas, de vulnerabilidad a la depresión y disposicionales sobre el PR (AR). Según este análisis, se hallo que el 56.4% del total de la varianza en AR pudo ser explicado por una combinación

de trastornos del pensamiento o subescala del MCMI-II (40.5%), la desorganización conceptual o subescala de la BPRS (5.9%), la edad (6.2%), y el global de la escala DAS (3.8%) (Tabla 5).

Tabla 4. Comparaciones de autorreferencias (AR) entre pacientes con trastornos diagnosticados

Grupos diagnósticos del Eje I n media (DT) F/H/t gl p FLeveneTrastornos depresivos (1) 14 6.57 (7.39)

5.056 5 .001 1.900

Trastornos adaptativos(2) 13 5.23 (4.19)Trastornos disociativos y somatoformes (3) 4 7.75 (5.56)Trastornos de ansiedad (4) 20 7.35 (4.90)Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (5) 6 18.33 (9.56)Otras condiciones que pueden ser objeto de aten-ción clínica (6) 5 3.20 (1.92)

Clusters de trastornos de personalidad (Eje II)Cluster A(1) 2 15.50 (9.19)

2.272 3 .518 1.834Cluster B(2) 1 16.00Cluster C(3) 7 8.71 (4.02)Trastorno de Personalidad no especificado NOS(4) 6 10.33 (9.89)Diagnóstico Eje I yEje II Eje I(1) 54 6.68 (6.37)

1.929 2 .153 0.656Eje II(2) 3 9 (4.58)Ambos(3) 13 10.62 (7.83)Historia de psicopatologíaNinguno(1) 92 5.11 (5.12)

10.78 2 .000 6.420**Antecedentes distintos de la consulta inicial…(2) 5 16.60 (10.5)Psicopatología ya tratada con anterioridad (3) 23 7.35 (6.17)Prescripción farmacológicaSin psicofármacos(1) 88 4.73 (4.49)

−3.20 38.1 .003 17.716**Con psicofármacos(2) 32 9.56 (9.56)

Significación estadística: *p < .05; **p < .01

Tabla 5. Análisis predictivo del pensamiento referencial (PR)Variables significativas R2 ajustada Beta t Sig.ConstanteMCMI – Pensamiento psicóticoBPRS –desorganización conceptualEdadDAS – global

.405

.464

.526

.564

.333

.375-.259.251

-.6902.6173.399-2.5102.153

.494

.012

.002.016.037

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Discusión

Como apuntaron Meyer y Lenzenweger (2009), una per-sona podría ser más sensible al ambiente cercano si experi-menta un trastorno psicopatológico (Eje I o Eje II) o tiene antecedentes psicopatológicos. Sin embargo, las diferencias (pacientes versus controles, con antecedentes o no de psico-patología, etc.) es cuantitativa (dependiente de la frecuen-cia) y no cualitativa; en suma, es común que la mayor parte de los tipos de AR sucedan también en controles (hay una reactividad universal a los estímulos sociales). Estos resulta-dos confirman nuestra primera hipótesis de que hay un con-tinuo en el PR entre pacientes y controles, identificado sobre la base de medidas cuantitativas, pero donde el contenido de las AR es cualitativamente similar.

Las puntuaciones en AR son menos homogéneas entre los pacientes que en el grupo control; esto ha de analizarse con cautela. Es posible que la psicopatología sea un proceso alta-mente heterogéneo que refleja estados y/o rasgos, y no sólo una medida de rasgo de esquizotipia como Lenzenweger (2006) propuso cuando creó la escala REF. Un diagnostico o condición psicopatológica (estado) puede fortalecer los contenidos AR ya presentes o dificultar afrontarlos cuando empiezan a manifestarse.

De acuerdo con Johns y Van Os (2001) la heterogeneidad podría evidenciar un continuo entre pacientes y la población general, y entre los propios pacientes. También implicaría que si hacemos referencia a una expresión de la esquizoti-pia, las diferencias entre los pacientes, y también entre los controles, pueden ser menos pronunciadas y estables de lo esperado. Por otro lado, la variabilidad de las puntuaciones en el PR entre los pacientes pone de relieve la importancia de la inestabilidad de las AR como estado predelirante, un sín-toma precursor (y por lo tanto una condición latente para el desarrollo clásico del proceso psicótico) (Schultze-Lutter et al., 2010) o bien un síntoma (o síndrome) de riesgo asociado a diferentes vías psicopatológicas (McGorry, 2010).

Se dieron diferencias en las AR entre los grupos de diag-nóstico, particularmente elevado entre los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; esto confirma nuestra segunda hipótesis, es decir, que el PR es más eviden-te como precursor o un síntoma de psicosis (esquizotipia po-sitiva, desorganización, como rasgos de defensa cognitiva). Además, se hallaron diferencias entre pacientes en diferen-tes fases del trastorno psicótico: dos pacientes estaban en fase activa, dos estaban estabilizados, y el resto estaban en fase residual. Por lo tanto, el PR se desarrolla durante la fase prodrómica, alcanza su pico durante la fase activa, y descien-de durante la fase residual. Durante la fase residual, la AR es un predictor útil de mejora o empeoramiento, de tal manera que, en un trabajo previo, apreciamos un descenso de AR en la etapa residual y, sin embargo, una recuperación de las pun-tuaciones obtenidas en la etapa de supervisión de pacientes

psicóticos, siendo necesario un aumento de la dosis de neu-roléptico (Rodríguez-Testal et al., 2009). Esto recalca la idea de que el PR puede ser un estado (psicopatología) o un rasgo (fase predelirante).

Algunas condiciones del Eje I, como los trastornos adapta-tivos y los problemas relacionales (es decir, Otras condicio-nes aplicables al Eje I) tienen puntuaciones en AR próximas a los controles. Otras psicopatologías, como la ansiedad, depresión, trastornos de la conducta alimentaria, etc., mues-tran puntuaciones marcadas en los valores autorreferencia-les.

Se llevaron a cabo análisis unidireccionales para compro-bar si los pacientes con trastornos de personalidad puntua-ban de manera marcada; de hecho, estas condiciones clínicas pueden ser consideradas prepsicóticas (especialmente del grupo A). Desafortunadamente, aunque el número total de diagnósticos del eje II es la muestra de este estudio (23%) representa una proporción razonable de estos casos en un en-torno clínico, no es lo suficientemente amplia para ser con-cluyente en los resultados. El promedio elevado en AR en pa-cientes del grupo A es consistente con las observaciones de Lenzenweger et al. (1997) y Meyer and Lenzenweger (2009) con respecto a los sujetos esquizotípicos y paranoides. Sin embargo, en la categoría de no especificados, (combinación de trastornos de personalidad), surge de nuevo la interpreta-ción de que la aditividad (condición de severidad) apunta a las condiciones tanto de rasgo como de estado. Por tanto, no puede apoyarse definitivamente la hipótesis 3.

La hipótesis 4 se confirmó, lo que sugiere que puede darse una combinación de factores de estado y de rasgo en el au-mento de las AR. De este modo, los antecedentes de psicopa-tología (en pacientes y controles) pueden ser un indicador de vulnerabilidad; la toma de psicofármacos (pacientes o con-troles) una condición de estado que influye en alguna medi-da; y tener diagnósticos en ambos ejes, puede ser un indica-dor de aditividad psicopatológica tanto estado como rasgo.

En los análisis de regresión, observamos que los primeros dos parámetros estuvieron representados por variables clí-nicas del pensamiento psicótico (rasgo o estado) (trastorno de pensamiento, MCMI-II) y desorganización conceptual (BPRS), lo que refleja la aparición de síntomas positivos. El primer componente está conectado con el desarrollo de la suspicacia, desconfianza, y pensamiento distorsionado, pero no con la actividad delirante en sí misma. El segundo com-ponente, la desorganización conceptual, indica una ruptura de la coherencia de pensamiento (trastornos formales de pensamiento). Por tanto, la escala REF detecta la progresión de desarrollo de la psicosis. En suma, como señaló Startup et al. (2010) la escala REF es útil porque identifica la severidad de los trastornos psicóticos. Las últimas dos variables en la ecuación de regresión, edad y DAS, representan dos condi-ciones de “rasgo”; la primera, relacionada con la madurez en

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controles

el desarrollo, destacando la importancia de las AR en los su-jetos más jóvenes, y la segunda que indica vulnerabilidad a la depresión (posiblemente relacionada con los ítems acerca de la culpa de la escala REF), lo que confirma nuestra quin-ta hipótesis: el PR es un factor de vulnerabilidad cognitiva (rasgo o sensibilidad) vinculado al estado de ánimo (la im-plicación de las variables afectivas en el desarrollo del PR).

Deberían tenerse en cuenta algunas limitaciones en este es-tudio. Una muestra más amplia de participantes permitiría análisis con diagnósticos más exhaustivos en lugar de cat-egorías globales de trastornos. Por ejemplo, la inclusión de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social (dentro de la categoría de “trastornos de ansiedad”) puede difuminar la información sobre el PR, porque la actividad autorreferencial en la fobia social es continua, muy diferente del trastorno obsesivo compulsivo. Además, aplicamos una única medida (diseño transversal). Como se mencionó más arriba, el PR es un componente predelirante y, para poder establecer la progresión de la psicosis, al menos deberían to-marse dos medidas: una en la etapa predelirante y otra en la fase delirante. Finalmente, han de tenerse en cuenta algunas dificultades cuando se aplica la escala REF para valorar el PR. Por ejemplo, una mujer fue diagnosticada de Trastorno delirante (subtipo celotípico). Esta paciente puntuó úni-camente 1 en la escala REF y, sin embargo, al terminar de realizar la prueba señala: “A mí lo que me agobia es cuando entro en un autobús y la gente empieza a cuchichear sobre mí o cuando voy por la calle y se ríen en mi propia cara” (sic). Se trata pues de que el PR es una actividad encubierta de di-fícil reconocimiento y comunicación. Inevitablemente, un autoinforme introduce distorsiones en la obtención de los datos.

Conclusiones

El hecho de que los sujetos controles y los pacientes no se diferencien en el contenido de las AR implica que hay un continuo en el proceso de desarrollo del PR. Por otro lado, nuestros datos sugieren que, en ausencia de patología, los efectos de las AR son debilitados por los recursos internos o afrontamiento en las situaciones sociales cargadas emocio-nalmente. Hallamos que las personas con patología carecen de recursos o son más vulnerables cuando surge el esquema defensivo de las AR; esto es especialmente prevalente en las psicosis, y en pacientes con tratamientos farmacológicos.

El pensamiento referencial puede ser tanto una mani-festación de estado (su presencia en sí misma tiene un efecto aditivo sobre otras patologías), y una manifestación rasgo (una característica de los procesos psicóticos, y posiblemente asociado a los trastornos del estado de ánimo). Futuros tra-bajos deberían abundar en esta condición estado/rasgo en la psicopatología.

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Introducción

La resiliencia es entendida como un concepto que explica la forma en que las personas enfrentan situaciones violentas o amenazantes durante su vida, siendo más que la resisten-cia misma y mucho más amplia que la adaptabilidad, que sólo es uno de sus elementos (Manciaux, 2003). De hecho, no existe un concepto universalmente aceptado para defi-nirla, pero casi todos los autores intentan explicarla como un proceso, una capacidad, un crecimiento, un enfrenta-miento positivo o una habilidad (González-Arratia, 2007).

Al mismo tiempo, la resiliencia ha sido tratada con matices diferentes; algunos autores la relacionan con el concepto de crecimiento postraumático, al entenderla simultáneamente como la capacidad de salir indemne de una experiencia ad-versa, aprender de ella y mejorar. Mientras que otros autores manejan el término más restringidamente, al hacer referen-cia al proceso de afrontamiento que ayuda a la persona a mantenerse intacta, sin incluir el crecimiento postraumáti-co (Vera, Carbelo & Vecina, 2006). Bonanno (2004) acen-túa la importancia de diferenciar el concepto de resiliencia del de recuperación, ya que ambas representan trayectorias temporales distintas, donde la recuperación implica un re-torno gradual hacia la normalidad funcional, mientras que la resiliencia refleja la capacidad no solo de recuperarse sino incluso de salir fortalecido de la experiencia traumática.

Para Cyrulnik, (2002) el término hace referencia a un pro-ceso o a un devenir, de forma que no es tanto la persona la que es resiliente, sino su evolución y el proceso de organiza-ción de su propia historia vital. Entonces, la resiliencia no debe considerarse como una capacidad estática, ya que varía a través del tiempo y de las circunstancias. En otras pala-bras, es el resultado del equilibrio entre factores de riesgo, factores protectores y la propia personalidad del ser huma-no.

La investigación sobre la resiliencia en el marco de la po-breza se ha enfocado básicamente en tres niveles de factores protectores: los rasgos y disposiciones individuales, la fami-lia y la comunidad. En la pobreza existen condiciones de-ficitarias del ambiente que podrían considerarse una ame-naza para las poblaciones que la sufren. Sin embargo, esto dependerá del nivel de vulnerabilidad de las mismas, ya que ante una amenaza se dinamizan elementos internos de las personas o grupos para responder a ellas (Seccombe, 2002). Blaikie, Cannon, David & Wisner (1996) expresan que la vulnerabilidad de una población depende de tres elementos:

La exposición: que alude a la susceptibilidad de ser afecta-do por estar en el área de influencia de los fenómenos peli-grosos y por la fragilidad física ante los mismos.

La fragilidad social: que se refiere a la predisposición de la población de ser afectada como resultado del nivel de mar-ginalidad o segregación social y sus condiciones de desven-taja o debilidad relativa.

La insuficiencia de resiliencia: entendida como la limita-ción de los individuos para el acceso y movilidad de recur-sos personales, la inmovilidad de respuesta y las deficiencias para absorber el impacto de la adversidad.


Datos del cotacto:Joaquina Palomar-LeverUniversidad Iberoamericana-Ciudad de MéxicoProl. Paseo de la Reforma 880Col. Lomas de Santa FeC.P. 01219. México, D.F.Tel. (52+) (55) 59 50 40 00 Ext. 4866Fax. (52+) (55) 59 50 42 [email protected]

Artículo Regular¿De qué está hecha la resiliencia de pobres extremos del Centro

de México?Joaquina Palomar Lever

Graciela Lorena Matus GarcíaAmparo Victorio Estrada

Universidad Iberoamericana Ciudad de México

ResumenObjetivos: Identificar los factores que predicen la resiliencia en personas que viven en extrema pobreza en México, analizando un amplio conjunto de variables personales, familiares, escolares y sociales. Método: Se encuestó a 913 adultos. Se realizaron cinco análisis de regresión, uno para cada área y uno general. Los factores asociados con la resiliencia en el área individual son: optimismo, depresión, locus de control, afrontamiento, inteligencia emo-cional y motivación al logro. Para el área escolar, la variable predictora es el estilo de aprendizaje reflexivo. En el área familiar las variables significativas fueron las relaciones familiares, así como los estilos de paternidad democrático y autoritario. En el área social las variables explicativas fueron apoyo social y la identidad social. Finalmente, en la regresión general, se identificó al locus de control, el estilo de afrontamiento, la motivación al logro y el sentido del humor como predictores significativos de la resiliencia.Los resultados son discutidos en términos de sus implicaciones para este sector de la población.Palabras clave: pobreza, resiliencia, recursos individuales, recursos sociales, recursos familiares, recursos escolares.

Recibido: 17/06/2011 Aceptado: 14/03/2012

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Es de esperar entonces que el menoscabo de oportunidades que se da en las situaciones de desigualdad y de pobreza es lo que entorpece el desarrollo pleno de los individuos. Sin em-bargo, diversos estudios han demostrado que hay personas que manifiestan una capacidad de adaptación y superación, debido muy probablemente a que, de los tres componentes de la vulnerabilidad (exposición, fragilidad social e insuficiencia de resiliencia), la resiliencia se encuentra fortalecida (Gauto, 2008).

Por lo tanto, que el individuo sea o no resiliente, frente a una determinada situación, depende de los recursos activos disponibles en un determinado momento y lugar, y de las estrategias que éste efectúe para enfrentar y superar las cir-cunstancias de su adversidad. En determinados momentos, dispondrá sólo de algunos recursos y es probable que las estrategias que emplee para combinarlos sean diferentes en cada momento y ante cada situación particular. Por ello es importante identificar las situaciones de vida particulares y los recursos activos disponibles, es decir, es necesario con-templar un análisis micro (de los individuos y de sus hogares) y un análisis macro (del medio que lo rodea) y no perder de vista esa relación (Gauto, 2008).

Respecto a la pobreza, ésta se entiende como la privación de las capacidades fundamentales para vivir dignamente, es no poder generar suficientes ingresos con el esfuerzo propio por carecer de habilidades que la mayoría posee (De la Torre, 2004). Altimir (1978) la define como un síndrome situacio-nal en el que se asocian el infraconsumo, la desnutrición, las condicionales precarias de vivienda, los bajos niveles edu-cacionales, las malas condiciones sanitarias, una inserción inestable en el aparato productivo, un cuadro actitudinal de desaliento con poca participación en los mecanismos de inte-gración social y quizá, la adscripción a una escala particular de valores diferenciada en alguna medida de la del resto de la sociedad.

En la actualidad, con la intención de afinar este concepto de pobreza, se han incorporado en su medición, aspectos no sólo materiales, sino además aquellos relacionados con la amplia-ción y fortalecimiento del capital y bienestar social. De esta forma, la pobreza se define, en su versión más amplia, como aquella condición en la que la persona tiene ingresos bajos o nulos, dificultad para acceder a bienes y servicios provistos por el Estado (como seguridad social y salud, entre otros), carece de una propiedad, de una vivienda y otro tipo de pa-trimonio, posee nulos o bajos niveles educativos y de capaci-tación, y no goza de suficiente tiempo libre para actividades educativas, y de recreación y descanso; todo lo cual le genera a los individuos falta de autonomía, redes familiares y sociales inexistentes o limitadas (Arriagada, 2005).

Bajo esta perspectiva, es posible decir que la lucha por la su-peración de la pobreza es un tema que se mantiene vigente hoy más que nunca ante la progresiva disminución del creci-

miento económico y la alta inestabilidad financiera interna-cional. Así, el objetivo de la presente investigación consiste en identificar las variables que explican la resiliencia de un grupo de participantes pobres extremos, mujeres beneficia-rias del programa de desarrollo humano Oportunidades1 y sus cónyuges.

Para el presente estudio, los recursos personales se divi-dieron en cuatro áreas: individual, escolar, familiar y social. Estos recursos personales permiten al individuo relacionar-se adecuadamente con el entorno, siendo algunos de éstos sumamente importantes en los momentos de crisis o situa-ciones de vulnerabilidad, ya que permiten al individuo com-portarse de manera resiliente.

Método

Participantes

Participaron en el estudio 602 hogares que ingresaron al Programa Oportunidades desde el año 2002 hasta la fecha de la aplicación de las encuestas. La muestra fue selecciona-da de un universo de 5,512 hogares. Los criterios de inclu-sión a la muestra fueron: que los beneficiarios se encontra-ran activos en el programa, Otro criterio de inclusión fue que provinieran de áreas urbanas de los estados de Gua-najuato, Estado de México, Morelos, Tlaxcala, Guerrero, Michoacán, Veracruz y Puebla, por ser entidades cercanas al Distrito Federal. El número de casos que cubrieron es-tos criterios fue de 1,257. De ese listado de hogares se se-leccionaron aleatoriamente 700 hogares, 100 de ellos como muestra de reemplazo. Se encuestaron a 602 titulares del programa y a 311 esposos. Solo fue posible levantar las en-cuestas de poco más del 50% de los cónyuges debido a que algunos trabajaban fuera de la localidad, algunas titulares eran viudas, separadas, o madres solteras y en algunos casos los esposos habían migrado buscando mejores condiciones de trabajo.

De la muestra estudiada el 65.2% son mujeres y el 34.8% son esposos de las titulares. La edad promedio es de 43.71 años (DE=12.58). De acuerdo con su lugar de origen, el 58.7% procede de un pueblo, el 32.5% de una ciudad pe-queña y sólo el 3.6% procede de la capital federal. De las

1 El programa de Desarrollo Humano Oportunidades es una inicia-tiva del ejecutivo federal que tiene como objetivo contribuir a que las familias que viven en extrema pobreza salgan de esta condición. Dirige sus acciones a impulsar y fortalecer el desarrollo de las capaci-dades individuales y colectivas de la población beneficiada. Mediante transferencias de ingreso e inversión en salud, nutrición y educación, el programa busca romper el círculo intergeneracional de la pobreza en México. El programa tiene alrededor de 5 millones de hogares beneficiarios, siendo en todos ellos las mujeres las que son titulares del programa y reciben el apoyo económico (salvo raras excepciones como en el caso de incapacidad).

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Palomar, Matus y VictorioArtículo Regular

¿De qué está hecha la resiliencia de pobres extremos del Centro de México?

personas que no son originarias del lugar donde habitan, el promedio de años viviendo en el lugar de residencia actual es de 22.02 años (DE=11.59). Asimismo, el promedio de personas beneficiarias del programa Oportunidades es de 2.61 (DE=1.48) personas por hogar.

Variables

La variable dependiente del estudio es la resiliencia, la cual es definida como la capacidad enfrentar, superar y salir for-talecido de situaciones de adversidad. Puntajes superiores a la media fueron considerados como resiliencia alta. Las va-riables independientes que fueron consideradas se encuen-tran agrupadas en cuatro áreas: individual, escolar, familiar y social. El área individual incluye 13 variables: optimismo, autoconcepto, ansiedad, depresión, estrés, locus de control, motivación al logro, resolución de problemas, afrontamien-to, inteligencia emocional, sentido del humor, religiosidad e inteligencia. El área escolar está conformada por cuatro variables: relación profesor alumno, estrategias de enseñan-za, estilos de aprendizaje e involucramiento escuela-casa. Si bien los participantes eran adultos, para esta sección se les solicitó responder las preguntas, de acuerdo con su expe-riencia escolar durante su educación básica. El área familiar tiene dos variables que son relaciones familiares, entendida como la capacidad que tiene la familia de comunicarse efi-cazmente tanto verbal como afectivamente y de mantener la congruencia y la estabilidad ante los cambios o eventos que la desequilibran y que pueden ser generadores de enferme-dad en los integrantes del propio sistema (García, Landeros, Arroja, & Pérez, 2007) y estilos parentales que son los dis-tintos estilos de crianza ó pautas de educación paterna en la que se incluyen aspectos como los límites y las normas sociales (Esteve, 2005) y el área social cuenta con tres va-riables: pertenencia a grupo, apoyo social e identidad social.

Instrumentos

Se utilizaron varios instrumentos en esta investigación. En primer lugar se diseñó un cuestionario cerrado para re-cabar información sociodemográfica, económica y educati-va de los participantes. Asimismo se utilizaron diversos ins-trumentos para medir las variables individuales, sociales y familiares, así como la resiliencia. Los instrumentos fueron sometidos a un estudio piloto en una población adulta en condiciones de pobreza, que residía en la Ciudad de Méxi-co y zonas aledañas, con el objeto de verificar la pertinencia de las escalas. Se realizaron análisis de validez a través del análisis factorial exploratorio y de confiabilidad mediante el alfa de Cronbach para conocer sus propiedades psicomé-tricas. La información sobre los instrumentos que se detalla en la anexo 1, en la columna izquierda, las escalas originales, y en la columna de la derecha el número total de ítems que resultó después de los análisis psicométricos realizados con los datos del estudio piloto y que fueron aplicados en el es-tudio final.

Procedimiento

Los datos de la presente investigación forman parte de un estudio más amplio titulado “Identificación de un Modelo de Resiliencia y su relación con la movilidad social de Bene-ficiarios del Programa de Desarrollo Humano Oportunida-des”, que tiene como objetivo explorar el peso específico de variables de distintos ámbitos (individual, escolar, familiar y social) sobre la resiliencia y el impacto de esta sobre la movi-lidad social.

Para este artículo se utiliza un tipo de estudio explicativo porque se pretende descubrir inferencias respecto al fenóme-no estudiado, particularmente buscando predecir los recur-sos individuales, escolares, familiares y sociales vinculados con la resiliencia.

Esta investigación de acuerdo al tiempo es de corte trans-versal y de acuerdo al escenario se trata de un estudio de cam-po con un diseño no experimental basado en encuestas.

Resultados

Inicialmente se realizaron análisis descriptivos de los datos, entre los cuales se destaca que el promedio del ingreso perso-nal mensual es de $1285 pesos (DE=1321), con un mínimo de cero y un máximo de $7,600 mientras que el promedio del ingreso familiar mensual es de $2284 pesos por hogar (DE=1408) con un mínimo de cero y un máximo de $8,600. El promedio de personas que viven de ese ingreso familiar es de 4.62 personas por hogar (DE=1.87) con un mínimo de una y un máximo de 13 personas.

De los rubros en los que los participantes afirmaron gastar el dinero que reciben del programa Oportunidades, los prin-cipales son alimento (41.1%), gastos escolares (28.1%), ropa y calzado (19.4%).

La mayoría de las respuestas acerca de las personas que aportan al gasto familiar, indican que es el mismo participan-te (47.8%), seguido del cónyuge (39.6%) y después los hijos (9%).

Para describir las condiciones de vivienda, el 79.2% vive en casa sola y el 20.2% habita en un solo cuarto. El promedio de cuartos que tiene el hogar, sin contar cocina ni baño, es de 1.79 cuartos (DE=0.87), con un mínimo de uno y un máximo de 6 cuartos, mientras que el promedio de personas que viven en la misma casa es de 4.8 personas por hogar (DE=2.03) con un mínimo de uno y un máximo de 15 personas donde la ma-yoría vive con su cónyuge e hijos (68.7%).

En el nivel de estudios, el 29.1% de los encuestados no reci-bió instrucción alguna y el 28% menciona tener la primaria incompleta, mientras que la primaria completa la estudiaron

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el 21.6% de la muestra. El piloteo y resultado de los análisis psicométricos de los instrumentos con población socioeco-nómica y educativa muy baja, permitió tener confianza en que los participantes comprendieron las preguntas del cues-tionario. Por otra parte, es importante mencionar que los encuestadores aplicaron la escala en forma de entrevista, de-bido a que un buen porcentaje de los participantes, no sabía leer ni escribir. Respecto a las condiciones de salud de los encuestados, 25.5% afirmó padecer alguna enfermedad, las principales son hipertensión y diabetes. Así mismo, el 16.4% afirmó que una de las personas con quien convive padece una enfermedad física o mental.

Con relación a las variables psicológicas que se midieron, las medias más altas fueron religiosidad con una media de 3.22 (DE=0.57); locus de control interno con una media de 3.27 (DE=0.59); identidad social con una media de 3.28 (DE=0.60); motivación al logro con una media de 3.35 (DE=0.55). Al mismo tiempo, las escalas de resiliencia con

medias superiores son confianza en sí mismo (M = 3.30), apoyo familiar y social (M = 3.33). Los promedios de todas las variables incluidas en el estudio se muestran en la Tabla 1.

Se efectuaron cinco análisis de regresión múltiple con el objetivo de identificar las variables de investigación que me-jor explican la resiliencia. Las variables independientes que se introdujeron en las primeras cuatro regresiones corres-ponden a las variables de cada una de las áreas individual, escolar, familiar y social por separado y el quinto análisis de regresión incluye todas las variables. Se realizaron análisis para determinar la multicolinealidad entre los predictores a partir del cual de los cuales se excluyeron variables con un factor de inflación de varianza (FIV) ≥ 2. El número de suje-tos que participan en los distintos análisis estadísticos oscila dependiendo del número de participantes que entraron en las ecuaciones de regresión correspondiente. Esta variación se debe a que no todas las preguntas aplican para todos los respondientes.

Tabla 1Información Psicométrica de las Variables del Estudio Piloto (N = 913)Escalas Factores Ítems Var α M EE VPOptimismo 3 51.85 .739 3.12 0.02 1Autoconcepto 8 46.63 .83 2.09 0.02 13Depresión 20 .942 37.38 0.43 8Ansiedad 21 .956 31.60 0.43 7Estrés 43 .842 0.30 0.01 0Locus de control Externalidad 4 50.29 .909 2.89 0.03 3

Internalidad 5 21.18 .853 3.27 0.02 4Motivación al logro Maestría 9 48.75 .936 3.35 0.02 4

Competitividad 4 20.32 .88 2.63 0.03 4Resolución de problemas Racional 10 23.39 .875 2.94 0.02 5

Evasivo-Impulsivo 10 17.55 .852 2.30 0.02 6Paralización 7 6.97 .803 2.56 0.02 3

Afrontamiento Búsqueda de apoyo 7 19.26 .84 3.08 0.02 4Directo 7 19.09 .823 2.84 0.02 4Negación 5 11.62 .652 2.48 0.02 4

Inteligencia emocional Satisfacción personal 19 23.4 .937 3.28 0.02 7Impulsividad 11 14.75 .909 2.02 0.02 5Empatía 7 5.67 .872 3.13 0.02 3Inseguridad-Insensibilidad 9 4.83 .827 2.11 0.02 8Falla de juicio de realidad 3 3.78 .848 1.62 0.02 3

Sentido del humor Sentido del humor 9 48.72 .894 2.78 0.02 4Humor como recurso social 4 11.85 .833 2.37 0.02 2

Religiosidad Religiosidad 28 49.19 .97 3.22 0.02 9Religiosidad negativa 4 7.48 .772 2.30 0.03 3

Inteligencia (Beta III) 268 .91 68.98 0.32 1Habilidades cognitivas Comprensión verbal 50 .88(r) 9.92 0.25 0

Fluidez verbal 100 .70(r) 17.73 0.36 0

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Para el área individual, la solución indica que las variables introducidas en la ecuación de regresión explican el 58.8% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.588, F = 30.295, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son locus de control interno, maestría y competencia (factores de motivación al logro) optimismo, búsqueda de apoyo y afron-tamiento directo (factores de afrontamiento), inteligencia emocional y finalmente sin síntomas de depresión. Debido a valores perdidos, el número de participantes que entraron en la ecuación de regresión fueron 473. En la Tabla 2 se descri-ben los coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza de todas las variables del área individual.

Para el área escolar, la solución indica que las variables in-troducidas en la ecuación de regresión explican el 42.7% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.427, F = 26.164, p < .001]. La variable que mejor predice la resiliencia es el estilo de aprendizaje reflexivo. Debido a valores perdidos, el núme-ro de participantes que entraron en la ecuación de regresión fueron 372. En la Tabla 3 se describen los coeficientes de re-gresión y sus intervalos de confianza de todas las variables del área escolar.

Para el área familiar, la solución indica que las variables in-troducidas en la ecuación de regresión explican el 9.40% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.094, F = 12.007, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son calidez y apoyo (factor relaciones familiares), estilo de paternidad autoritario y estilo de paternidad autoritativo. Debido a valores perdidos, el número de participantes que entraron en la ecuación de regresión fueron 742. En la Tabla 4 se describen los coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza de todas las variables del área familiar.

Para el área social, la solución indica que las variables in-troducidas en la ecuación de regresión explican el 24.2% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.242, F = 29.648, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son apoyo social, apoyo familiar, apoyo de amigos, identidad social, edad y sexo. Debido a valores perdidos, el número de participantes que entraron en la ecuación de regresión fueron 720. En la Tabla 5 se describen los coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza de todas las variables del área social.

Escalas Factores Ítems Var α M EE VPRelación profesor alumno Satisfacción con la escuela 8 34.46 .922 3.11 0.03 36

Consejo y apoyo emocional 7 16.68 .895 2.25 0.03 36Relación negativa 5 12.33 .796 1.83 0.03 41

Estrategias de enseñanza Estilo directivo 10 54.11 .928 3.06 0.03 33Estilo participativo 8 6.28 .915 2.89 0.03 33

Estilos de aprendizaje Teórico-Pragmático 9 51.02 .883 3.00 0.02 5Activo-Reflexivo 6 7.81 .884 3.08 0.02 1

Involucramiento escuela-casa Involucramiento de los padres 7 60.3 .921 2.56 0.04 32Apoyo en tareas 5 12.33 .918 2.08 0.04 32

Tutor 13 69.98 .964 3.01 0.04 56Relaciones familiares Calidez y apoyo 6 47.67 .92 2.99 0.03 5

Conflicto 7 14.57 .905 2.05 0.03 5Violencia 4 6.74 .863 1.72 0.03 2

Estilos parentales Autoritativo 5 25.89 .881 2.74 0.03 3Autoritario 5 23.61 .80 2.59 0.03 5Permisivo 4 11.52 .728 1.98 0.02 3

Apoyo social Apoyo social 12 51.23 .948 3.15 0.02 5Apoyo familiar 6 9.03 .897 3.16 0.02 5Apoyo de amigos 3 5.98 .714 2.80 0.02 4

Identidad social 6 63.05 .901 3.28 0.02 4Resiliencia Confianza en sí mismo 12 37.71 .929 3.30 0.52 12

Competencia social 8 5.18 .898 2.96 0.66 8Fortaleza individual 6 4.39 .836 3.08 0.60 6Estructura personal 5 3.81 .83 3.09 0.59 5

Nota1 VTE = porcentaje de varianza total explicada. α = alfa de Cronbach. M = media. EE= error estándar. Nota 2: La variable pertenencia a grupos se midió a través de la periodicidad promedio con la que frecuentaban al grupo y la variable competencia académica se midió con el promedio académico.

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Finalmente, para el modelo general, la solución indica que las variables introducidas en la ecuación de regresión ex-plican el 55.9% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.559, F = 11.816, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son locus de control interno, motivación al logro (maestría y competencia), sentido del humor como recurso social y afrontamiento directo. Debido a valores perdidos, el número de participantes que entraron en la ecuación de re-gresión fueron 266. En la Tabla 6 se describen los coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza de todas las varia-bles del modelo general.

Discusión

Si bien la característica principal de la muestra es la condi-ción de pobreza, el presente trabajo permite percibir clara-mente las precarias condiciones de vida de los participantes, a causa de los bajos ingresos con los que deben solventar su alimentación, educación, salud y vivienda. Para una interpre-tación más precisa de la situación, cada dólar norteamericano

(usd) equivale aproximadamente a $12.50 pesos mexicanos; bajo esta perspectiva, es importante señalar que una familia de entre 4 y 5 miembros sobrevive con aproximadamente $2,284 pesos mensuales, es decir 184 dólares al mes. No resul-ta asombroso que la escolaridad de los participantes sea baja o nula y, por ende, las oportunidades de trabajo se reducen a labores de intendencia. También se percibe con claridad, el círculo vicioso de la pobreza en el que las personas abando-nan su educación por que tienen necesidades económicas que les impiden continuar con los estudios, lo que a su vez, limita las oportunidades laborales y reproduce la pobreza.

Los valores obtenidos en cada escala, corresponden a la suma de las respuestas de todos los reactivos que forman cada uno de los factores, divididos entre el número de reactivos de la escala. Así, siempre se tendrá un rango de respuesta que va de 1 a 4, sin importar el número de reactivos que forman el factor.

De esta manera, los promedios obtenidos en las escalas de religiosidad, locus de control interno, motivación al logro,

Tabla 2Predictores de Resiliencia de área individualVariables B IC 95.0%Constante .525*** [.163, .887]Edad .000 [-.002, .002]Sexo .006 [-.050, .062]Ingreso per cápita -3.914E-5 [.000, .000]Autoconcepto negativo -.031 [-.081, .019]Optimismo .084** [.028, .140]Depresión -.004** [-.007, -.002]Estrés -.018 [-.099, .064]CI Beta .002 [-.001, .005]Resolución de problemas 1 (racional) .044 [-.021,.108]Resolución de problemas 3 (paralización) .030 [-.017, .076]Locus de control interno .301*** [.246, .356]Afrontamiento 1 (búsqueda de apoyo) .066* [.000, .131]Afrontamiento 2 (directo) .072* [.007, .136]Afrontamiento 3 (negación)Inteligencia emocional 2 (impulsividad)Inteligencia emocional 3 (Empatía)Inteligencia emocional 4 (Inseguridad-Insensibilidad)Inteligencia emocional 5 (Falla de juicio de realidad)

.035

.005

.024-.060*.012

[-.013, .084][-.041, .050][-.023, .070][-.115, -.006][-.034, .058]

Religiosidad 1 (religiosidad) .057 [.000, .115]Religiosidad 2 (religiosidad negativa) .010 [-.026, .045]Motivación al logro 1 (maestría) .118** [.051, .185]Motivación al logro 2 (competencia) .060*** [.029, .091]Sentido del humor 1 (sentido del humor) .025 [-.023, .073]R2 ajustada .588F 30.295***

Nota: N= 473 IC= Intervalo de confianza. *p < .05. **p < .01. ***p < .001

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satisfacción personal e identidad social, todas presentan valores superiores a 3.2, mientras que los factores de la va-riable resiliencia que cuentan con promedios mayores a 3.3 son apoyo familiar y social y confianza en sí mismo. Bajo esta perspectiva, no sorprende el alto promedio en religiosidad, en identidad social y en apoyo familiar debido a que la gente en México tiene un vínculo muy fuerte con la familia, es muy re-ligiosa y orgullosa de sus tradiciones (Morandé, 1984; 1991).

De acuerdo con el primer modelo de regresión, que fue rea-lizado con variables del ámbito individual, la resiliencia de los participantes tiende a ser explicada por puntuación alta en lo-cus de control interno, afrontamiento directo y afrontamien-to a través de la búsqueda de apoyo, la motivación al logro (maestría y competencia), en optimismo y por puntuación baja de depresión y en la escala de inseguridad-insensibilidad que pertenece a la variable de inteligencia emocional. Por lo

tanto, creer que las consecuencias de la propia conducta son responsabilidad de uno mismo y estar orientado hacia el lo-gro (con las conductas de tenacidad y trabajo que le subya-cen) son dos condiciones indispensables y fundamentales para que la resiliencia tenga lugar.

Con relación al área escolar, la variable que predice la resi-liencia en los participantes es el estilo de aprendizaje reflexivo ya que el alumno se involucra con su proceso de enseñanza-aprendizaje, resultando efectivo para el logro de los objetivos escolares.

En el área familiar, la resiliencia pudo ser explicada por al-tos puntajes en las relaciones familiares de calidez y apoyo, así como a través de los estilos de paternidad autoritativo y autoritario. Lo anterior concuerda con Domenech, Donovick & Crowley (2009) respecto a que el estilo autoritativo se en-

Tabla 3Predictores de Resiliencia de área escolarVariables B IC 95.0%Constante 1.367*** [.987, 1.748]Edad .002 [-.002, .005]Sexo .031 [-.040, .103]Ingreso per cápita -3.644E-5 [.000, .000] Habilidades cognitivas Competencia académica

.000 .001

[-.005, .004] [-.003, .004]

Relación profesor alumno 1(satisfacción con la Escuela) .049 [-.015, .113]

Relación profesor alumno 2 (consejo y apoyo emocional) -.023 [-.071, .025]Relación profesor alumno 3 (Relación negativa con los profesores) -.041 [-.090, .008]Estrategias de enseñanza 1 (estilo directivo) .073 [-.001, .148]Estilos de aprendizaje 2 (reflexivo) .430*** [.365, .495]Involucramiento escuela casa 1 (involucramiento de los padres en la escuela) .046 [.002, .090]R2 ajustada .427F 26.164***


Tabla 4Predictores de Resiliencia del área familiarVariables B IC 95.0%Constante 2.418*** [2.206, 2.630]Edad -.002 [-.005, .000]Sexo .033 [-.033, .099]Ingreso per cápita 4.108E-5 [.000, .000]Relaciones familiares 1(calidez y apoyo) .129*** [.074, .185]Estilos de paternidad1 (autoritativo) .057* [.006, .108]Estilos de paternidad 2 (autoritario) .079** [.033, .125]Estilos de paternidad 3 (permisivo) .015 [-.031, .060]R2 ajustada .094F 12.007***


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cuentra positivamente correlacionado con un apropiado fun-cionamiento cognitivo y social, con el alto logro académico, con un nivel adecuado de autoestima y competencia social; mientras que, de acuerdo con estos autores, el estilo de pa-ternidad autoritario determina los límites y las normas tanto familiares como sociales a través del seguimiento oportuno de los padres.

Se pudo observar también que la variable de relaciones fa-miliares de calidez y apoyo entra en el modelo de regresión, esto ocurre porque la familia es la institución social por exce-lencia que se constituye como el espacio vital de convivencia donde se expresan sentimientos, emociones y actitudes. La familia, es un recurso de la sociedad, un ámbito privilegiado para la asunción de valores, un espacio de protección a las personas, de comunicación profunda y un escenario de aper-tura a otros contextos de socialización y educación (Rojas, 2002). Por ende, tiene la tarea de desarrollar funciones bioló-gicas, económicas, educativas y sociales (Ortiz, Padilla & Pa-dilla, 2005), ya que el sistema familiar proporciona a los hijos el espacio psicosocial para adquirir, experimentar y someter a prueba los elementos distintivos de la cultura y las normas sociales que les permiten su integración en la sociedad.

La resiliencia en el área social, por su parte, se encuentra ligada al apoyo social, familiar, de amigos y a la identidad so-cial. Lo anterior coincide con lo propuesto por Sluzki, (2000) referente a que el apoyo social permite desarrollar relaciones estables con miembros de la familia, con amigos y compañe-ros de trabajo. Estas relaciones tienen un impacto en la cali-dad de vida, ya que amortiguan el estrés de la vida cotidiana, favoreciendo respuestas adaptativas en los sujetos.

Finalmente, el modelo general que fue obtenido, permitió apreciar que las variables que mejor predicen la resiliencia son el locus de control interno, afrontamiento directo, la mo-tivación al logro (maestría y competencia) y el sentido del hu-mor como recurso social.

Las variables que predicen tanto en el área individual como en el modelo general son el locus de control interno, afronta-miento directo, la competencia y la maestría como parte de la motivación al logro. Esto se da porque los individuos con un locus de control interno se caracterizan por estar atentos a todo aquello que les pueda dar información para su conducta futura, intentan mejorar sus condiciones ambientales, ponen mayor atención en las habilidades, destrezas o reforzamien-tos de logro, están preocupados por sus fracasos o errores, son más resistentes a las manipulaciones exteriores y tienen un mayor procesamiento cognitivo, un aprendizaje más inten-cional, mayores niveles de funcionamiento y actividades más positivas de logro. De este modo, el locus de control interno es un componente en el que se aprecian semejanzas tangibles con la resiliencia (Godoy-Izquierdo & Godoy, 2002).

Con respecto a la motivación al logro, las personas encuen-tran soluciones novedosas y creativas a los problemas en lu-gar de repetir soluciones convencionales (Sagie, 1994). Están dispuestos a asumir la responsabilidad personal en cuanto a las consecuencias de su conducta. Los individuos altamente motivados hacia el logro, buscan tareas donde se sienten re-tados, siempre compiten para hacer las cosas mejor que los otros y reciben la satisfacción por hacer las cosas con maestría personal (Maehr, 1978). Por su parte, Anzola (2003) reporta que la sensación de éxito, la seguridad para iniciar nuevos ci-clos y la motivación al logro permiten vislumbrar rasgos de resiliencia.

Además, el afrontamiento directo, está determinado por las estrategias creadas por los sujetos para dominar, reducir o tolerar las exigencias internas y externas causadas por la relación existente entre el estrés y el entorno (González & Landero, 2006). Frente a las dificultades o situaciones pro-blemáticas, Holahan & Moos (1990) han encontrado que aquellas personas que son resilientes, recurren a estrategias adaptativas autoregulatorias, denominadas afrontamiento. Vale decir que el afrontamiento directo se encuentra liga-

Tabla 5Predictores de Resiliencia del área socialVariables B IC 95.0%Constante 1.730*** [1.490, 1.970]Edad -.003** [-.006, -.001]Sexo .070* [.007, .133]Ingreso per cápitaPertenencia a grupos

2.118E-5.001

[ .000, .000][-.001, .002]

Apoyo 1(apoyo social) .197*** [.129, .265]Apoyo 2 (apoyo familiar) .135*** [.066, .204]Apoyo 3 (apoyo de amigos) .064* [.012, .116]Identidad social .080** [.027, .134]R2 ajustada .242F 29.648***


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do estrechamente con la resiliencia, por esta razón Becoña (2006) revela que la resiliencia es el afrontamiento exitoso de las experiencias traumáticas.

Una variable que resultó predictora de la resiliencia, única-mente en el modelo general es la de sentido del humor como recurso social. Esto se debe a que el sentido del humor tiene una función de afrontamiento y, al mismo tiempo, contribuye a aumentar tanto el bienestar físico como el psicológico (Kui-pier, Grimshaw, Leite, & Kirsch, 2004). Es además una he-rramienta de autoprotección y adaptación. Los beneficios del sentido del humor, en lo que se refiere al control del estrés, se deben a la valoración cognitiva que proporciona el sentido del

humor como perspectiva o visión de la vida (Kuipier, Martin, Olinger, & Dance, 1993) y la reducción del estrés que propor-ciona la risa (Yovetich, Dale, & Hudak, 1990). Un sentido del humor positivo permite al ser humano afrontar los problemas y desajustes porque pone en perspectiva la vida entera. Es por esta razón que Cohen (2009) confirma que el sentido del hu-mor es una de las variables que más ha sido asociada con la resiliencia.

Al realizar tanto la exploración por áreas como a través del modelo general, algunas variables permanecen mientras que otras se descartan. Esto se debe a que al realizar los análisis estadísticos fueron eliminadas aquellas variables con multi-

Tabla 6Predictores de Resiliencia generalVariables B IC 95.0%Constante .261 [-.378, .900]Edad -.001 [-.005, .003]Sexo -.018 [-.101, .064]Ingreso per cápita -2.745E-5 [.000, .000]Optimismo .038 [-.048, .123]Ansiedad .000 [-.003, .004]Estrés -.004 [-.126, .118]CI Beta .000 [-.006, .005]Resolución de problemas 3 (paralización) .046 [-.021, .113]Locus de control interno .261*** [.176, .346]Afrontamiento 2 (directo) .097* [.017, .177]Afrontamiento 3 (negación) .022 [-.052, .097]Inteligencia emocional 2 (impulsividad)Inteligencia emocional 3 (Empatía)Inteligencia emocional 4 (Inseguridad-Insensibilidad)Religiosidad 1 (religiosidad)

-.040.078-.065.017

[-.111, .031][-.002, .157][-.141, .011][-.069, .103]

Religiosidad 2 (religiosidad negativa) .022 [-.032, .076]Motivación al logro 1 (maestría) .195*** [.096, .295]Motivación al logro 2 (competencia) .100*** [.054, .145]Sentido del humor 2 (humor como recurso social) .065* [.007, .123]Estilos de paternidad1 (autoritativo) .035 [-.019, .088]Estilos de paternidad 2 (autoritario) .009 [-.051, .069]Estilos de paternidad 3 (permisivo)Pertenencia a grupos

.007

.000[-.057, .070][-.002, .002]

Apoyo 3 (apoyo de amigos) .035 [-.027, .096] Habilidades cognitivas Competencia académica

.003 .001

[-.003, .010] [-.003, .005]

Relación profesor alumno 1(satisfacción con la escuela) -.037 [-.103, .029]Relación profesor alumno 2 (consejo y apoyo emocional) .012 [-.046, .069]Relación profesor alumno 3 (Relación negativa con los profesores) -.037 [-.090, .017]Involucramiento escuela casa 1 (involucramiento de los padres en la escuela) .028 [-.040, .095]R2 ajustada .559F 11.816***


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colinealidad. Cabe aclarar entonces que ninguno de los pre-dictores incluidos en el análisis tiene un FIV de dos o mayor.

Las variables predictoras de resiliencia en la muestra con personas en condiciones de vulnerabilidad económica per-miten una reflexión sobre sus condiciones de vida. Si bien existen numerosas definiciones sobre pobreza tanto en el ám-bito de la economía como en el de la psicología, Madariaga y Sierra (2000) proponen entenderla como un síndrome situa-cional en el que se asocian el infraconsumo, la desnutrición, las condicionales precarias de vivienda, los bajos niveles edu-cacionales, las malas condiciones sanitarias, una inserción inestable en el aparato productivo, un cuadro actitudinal de desaliento con poca participación en los mecanismos de inte-gración social y quizá, la adscripción a una escala particular de valores diferenciada en alguna medida de la del resto de la sociedad. Bajo esta perspectiva, los hallazgos de la investi-gación resultan interesantes puesto que si bien la pobreza es una situación de vulnerabilidad, las personas que muestren locus de control interno, motivación al logro y afrontamiento directo como principales fortalezas, lograrán enfrentar mejor sus condiciones de vida adversas.

Para finalizar hay que mencionar que esta investigación tuvo algunas limitaciones. La primera de ellas es que la en-cuesta era larga, lo que pudo provocar el cansancio de los participantes e influir sobre sus respuestas; por otra parte, si bien los instrumentos estaban probados y adaptados para ser aplicados en este tipo de población, la escasa escolaridad de los individuos pudo haber influido en que algunos ítems no fueran comprendidos completamente.

Es importante continuar la investigación sobre resiliencia. Como sociedad y como individuos los desafíos son cada día más complejos y requieren soluciones más comprometidas e integrales. Es necesario que los seres humanos aprendan a promover en otros y a desplegar en sí mismos los recursos in-ternos que permitan no solo la adaptación a las circunstancias sino además aprovechar las oportunidades que proporcionan los tiempos difíciles, de ahí que una mejor comprensión de los factores que faciliten esta tarea, resulta de gran utilidad.

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Anexo 1Características de los instrumentos de medición. Variables individuales

Variable Escalas Originales Resultado Estudio Piloto

Aut

oest

ima Escala de Autoestima de Rosenberg.

Autor: Rosenberg (1965 y 1989).Ítems: 10. Factores:1 Autoestima (α = .75).

Cuestionario Experimental-16 (CE-16)Autores: Goñi, Ruiz de Azúa y Arantzazu (2005).Ítems: 16. Factores: 2Discrepancia (α=.81)Importancia (α=.82)

Ítems: 10Factores: 1 1. Autoestima (α = .75)110 participantes

Res

oluc

ión

De P

robl

emas

Social Problem Solving Inventory Revi-sed.Autores: D´Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares (2002).Ítems: 52. Factores: 5 (α oscilan entre: .76 y.92).Solución racional de problemas.Impulsividad.Estilos de evitación.Orientación positiva hacia los problemas.Orientación negativa hacia los proble-mas.

Problem Solving Inventory (PSI).Autores: Heppner y Petersen (1982).Ítems: 32. Factores: 3 (α global = .80).Confianza en la resolución de problemas.Estilo de acercamiento-evitaciónControl personal.

Ítems: 27Factores: 3 1. Racional (α = .88).2. Evasivo-Impulsivo (α = .85).3. Paralización (α = .80).300 participantes.

Locu

s De C

ontr

ol

Escala de Locus de Control de La Rosa (internalidad).Autor: La Rosa (1991).Ítems: 53. Factores: 5 (α = .78 a .89).Fatalismo/suerte.Internalidad.Afectividad.Poderoso del macrocosmos.Poderosos del microcosmos.

Ítems: 9Factores: 2 1. Internalidad (α = .91).2. Externalidad (α = .85).918 participantes

Afr

onta

mie

nto

Escala Revisada de Estilos de Afronta-miento de Folkman y Lazarus.Autores: Folkman y Lazarus (1985)Ítems: 70. Factores: 8 (α = .65 a .80).Escapismo.Precaución.Acción instrumental.Minimización.Apoyo para enfrentar.Autoculpabilización.Negación. (checar que no sea negocia-ción)Búsqueda de significado.

Ítems: 19Factores: 31. Búsqueda de apoyo (α = .84).2. Directo (α = .82).3. Negación (α = .65).918 participantes

Opt

imism

o

Life Orientation Test (LOT-R).Autores: Scheier, Carver y Bridges (1994).Ítems: 10. Factores: 2 (α = .78).Optimismo.Pesimismo.

Ítems: 3Factor: 1 Optimismo (α = .74).50 participantes

Ans

ieda

d

Inventario de Ansiedad de BeckAutor: Beck, Epstein, Brown y Steer (1988). Estandarizada por: Robles, Varela, Jura-do y Paz. (2001).Ítems: 21. Factores: 1 Ansiedad (α = .92).

Ítems: 21Factores: 1 Ansiedad (α = .92).La escala está adaptada para la población.

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Variable Escalas Originales Resultado Estudio Piloto

Mot

ivac

ión

Al L

ogro

Escala de Motivación al Logro.Autor: La Rosa (1986).Ítems: 21. Factores: 3 (α =.77, α =82 y α =.78).Maestría.Competitividad.Trabajo.

Ítems: 11Factores: 21. Maestría (α = .94).2. Competencia (α = .88).918 participantes

Estr

és Holmes and Rahe Stress Scale.Autores: Holmes y Rae (1967).Ítems: 43.

Ítems: 43.α = .84La escala está adaptada para la población.

Dep

resió

n Escala de Depresión de Zung y Dirham.Autores: Zung (1965).Adaptada por: Calderón (1984).Ítems: 20. Factor: 1 Depresión (α = .89).

Ítems: 20Factores: 1 Depresión (α = .94).La escala está adaptada para la población.

Sent

ido

Del

Hum

or

Escala Multidimensional del Sentido del Humor.Autores: Thorson y Powell (1993).Ítems: 24. Factores: 3 (α = .912).Competencia o habilidad para utilizar el humor.Humor como mecanismo de control de la situación.Valoración social y actitudes hacia el humor.

Ítems:13 Factores: 21. Sentido del humor (α = .89).2. Humor como recurso social (α = .83).80 participantes

Inte

ligen

cia

Beta IIIAutores: Kellog y Morton (1999).Ítems: 268. Factores: 2: (α =.91).Subescalas:Claves.Figuras incompletas.Pares iguales y pares desiguales.Objetos equivocados.Matrices.

Habilidades Mentales Primarias.Autores: Thurstone y Thurstone (1999).Ítems: 240. Subescalas 5:Comprensión verbal.Comprensión espacial.Raciocinio.Habilidad para el cálculo.Fluidez verbal.

Beta III= C.IEscalas de Thurstone:1.Comprensión verbal 2. Fluidez verbalLas escalas están adaptadas para la población, por lo tanto no fue necesario el estudio piloto.

Rel

igio

sidad

Instrumento de actitudes hacia la reli-giosidadAutor: Tinoco (2006).Ítems: 57. Factores: 10 (α = .95).Ritos.Creencia en DiosIglesia y liturgia.Pertenencia religiosa.Vida universitaria y religiónCreencia en Jesús.Iglesia y Sacramentos.Creencia en la Virgen.Conflictos religiosos.Convivencia religiosa.

Systems of Belief Inventory (SBI-15D-D)Autores: Grulke, Bailer, Blazer, Geyer, Brähler y Abani (2003).Ítems: 15. Factores: 2 (α = .94).Creencias y prácticas religiosas.Apoyo social.Enfrentamiento de problemas religiosos breves.Autores: Koenig, Pargament, Pérez y Smith (1998).Ítems: 21. Factores: 2 (α =.90 y α =.81)Afrontamiento religioso positivo.Afrontamiento religioso negativo.

Ítems: 31 (checar 32)Factores: 2Religiosidad (α= .97).Religiosidad negativa (α= .77).210 participantes

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Características de los instrumentos de medición: Variables escolaresVariable Escalas Originales Resultado Estudio Piloto

Rel

ació

n Pr

ofes

or

Alu

mno

The Teacher-Student Relationship Inventory.Autor: Ang, R. (2005).Ítems: 14. Factores: 3 Satisfacción (α = .95)Ayuda instrumental (α = .95)Conflicto (α = .88).

Ítems: 20 reactivos. Factores: 3 1. Satisfacción con la escuela (α = .92).2. Consejo y apoyo emocional (α = .90).3. Relación negativa con los profesores (α= .80).95 participantes

Invo

lucr

amie

nto

Escu

ela-

Cas

a

Parents perception of general invitations for involvement from the school scale.Autores: Walker, Wilkins, Dallaire, Sandler y Hoover-Dempsey (2005).Reactivos 60. Factores: 7Roles de participación de los padres en la educación de los hijos (α=.84).Auto eficacia de los padres para apoyar a los hijos a tener éxito en la escuela (α=.70).Percepción de los padres a las invitaciones de participación con la escuela (α=.88).Sigue en la columna de enfrente…

Parents perception of general invitations for involvement from the school scale.4. Percepción de los padres a las invitaciones de participación con sus hijos (α =.70)5. Percepción de los padres a las invitaciones de participación con el profesor (α=.85).6. Percepción de los padres del contexto de vida (α=.84)7. Participación de los padres en el hogar y en las actividades escolares (α= .85).

Ítems: 12 Factores: 21. Involucra-miento de los pa-dres (α = .92).2. Apoyo en tareas (α =.92).98 participantes

Estil

os D

e En

seña

nza

The Teacher Style Inventory.Autores: Leung, Lue y Lee (2003).Reactivos 28. Factores: 4 Asertivo (α =.79).Sugestivo (α =.73).Colaborativo (α =.82).Facilitador (α =.83).

Ítems: 18Factores: 21. Directivo (α = .93).2. Participativo (α = .92).125 participantes

Estil

os D

e A

pren

diza

je

The Learning Styles QuestionnaireAutor: Honey (1986).Ítems: 80. Factores: 4 Visual (α =.62).Auditivo (α =.71).Escrito (α =.69).Kinestésico (α =.66).

Ítems: 15Factores: 2Teórico-Pragmático (α = .88).Activo-Reflexivo (α= .88).200 participantes

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Características de los instrumentos de medición: Variables familiaresVariable Escalas Originales Resultado Estudio Piloto

Rel

acio

nes F

amili

ares

The Family Satisfaction Scale.Autores: Carver y Jones (1992).Ítems: 20. Factores: 1 Satisfacción familiar. (α =.95).Scale of Family AtmosphereAutores: Molloy y Pallant (2002).Ítems: 10. Factores: 2 Cohesión (α = .87).Conflicto (α = .54).

The Self-Report Family Inven-toryAutores: Beavers, Hampson y Hulgus (1985).Validación: Shek, 2001Ítems: 36. Factores: 2Comportamiento familiar positivo (α=.92).Comportamiento familiar negativo. (α =.81).

Ítems: 17Factores: 21. Calidez y apoyo (α = .92).2. Conflicto (α = .91).3. Violencia (α = .86).160 participantes

Estil

os D

e Pat

erni

dad

The Parenting Scale.Autores: Arnold, O’Leary, Wolff y Acker (1993).Ítems: 28. Factores: 3 Laxitud(α =.83)Sobrereactividad (α =.82)Verborreico (α =.63).

Cuestionario de prácticas parentales.Autor: Robinson, Mandelco, Frost y Hart (1995).Adaptación: Gaxiola, Frías, Cuamba, Franco y Olivas (2006).Ítems: 58. Factores: 2Autoritativo (α =.70).Autoritario (α = .69).

Ítems: 14 Factores: 31. Autoritativo (α = .88).2. Autoritario (α = .80).3. Permisivo (α = .73).125 participantes

Características de los instrumentos de medición: Variables socialesVariable Escalas Originales Resultado Estudio Piloto

Apo

yo S

ocia

l

The Inventory of Socially Supportive Behaviors (ISSB)Autores: Milburn, N. (1987).Ítems: 40. Factores: 4Apoyo informativo /cognitivo (α =.95).Apoyo emocional /valorativo (α = .91).Apoyo tangible (α =.87).Apoyo (α =.76).

The Multidimensional Scale of Perceived Social SupportAutores: Zimet, Dahlem, Zimet y Farley (1988).Ítems: 12. Factores: 3 Otro significativo (α= .91).Familia (α = .87).Amigos (α = .85).

Ítems: 21 Factores: 31. Apoyo social (α = .95).2. Apoyo familiar (α = .90).3. Apoyo de amigos (α = .71).190 participantes

Iden

tidad

Soc

ial The Social and Personal Identities Scale.

Autores: Nario-Redmond, Biernat, Eidelman y Palenske (2004).Ítems: 16. Factores: 2Identidad personal (α = .80).Identidad Social (α = .79).

Ítems: 6 Factor: 1 Identidad (α = .90).70 participantes

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Características de los instrumentos de medición: Variable dependienteVariable Escalas Originales Resultado Estudio Piloto

Res

ilien

cia

The Connor-Davidson Resilience Scale.Autores: Connor y Davidson (2003).Ítems: 25. Factores: 5 (α global =.89)Competencia personal, altos estándares y tena-cidad.Confianza en sí mismo, tolerancia y fortaleci-miento.Relaciones seguras y aceptación positiva al cambio.Control.Influencia espiritual.

The Resilience Scale for Adults.Autores: Friborg, Hjemdal, Rosenvinge y Martinussen (2003).Reactivos: 43. Factores: 5 (α global = .93).Competencia personal.Competencia social.Coherencia familiar.Apoyo social.Estructura.

Ítems: 42Factores: 41. Confianza en sí mismo (α = .93).2. Competencia social.(α = .90).3. Fortaleza individual (α = .84).4. Estructura personal (α = .83).217 participantes

Nota: El número de participantes en el estudio piloto de cada instrumento obedeció al número de ítems de cada uno de ellos (Nunnally, 1995). En total participaron 2308 personas.

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Revisores

Dr. Rafael Andújar Barroso

Dra. Rosario Antequera Jurado

Dr. Juan Antonio Amador Campos

Dr. Francisco Javier Cano García

Dr. Francisco Javier Herruzo Cabrera

Dra. María José López de Miguel

Dr. Javier López-Cepero Borrego

Dr. Luis Rodríguez Franco

Anuario de Psicología Clínica y de la Salud Año 2012 Volumen 8

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Normas de publicación APCS

Normas de publicación

Generales

El Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology es una revista editada por el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Sevilla e intenta recoger to-das aquellas aportaciones científicas que desde la Psicología Clínica y de la Salud puedan ser de interés para los profesio-nales y científicos dedicados al estudio del comportamiento humano. Por tanto, es deseo de la revista admitir y publicar trabajos empíricos sobre cualquier aspecto relevante del área de conocimiento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, así como las aportaciones teóricas, casos clíni-cos, comentarios de trabajos de investigación, revisiones de libros o cualquier otro tipo de trabajo considerado relevante y/o de gran aportación y repercusión para el campo científico que nos ocupa.

Los trabajos que se envíen a la revista deben ser originales e inéditos. Por tanto, no se admitirán aquellos ya publica-dos o presentados al mismo tiempo en otra revista. Una vez aceptados los mismos, los autores transferirán los derechos de copyright al Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Sevilla que es el que edita y que podrá imprimir y reproducir por cualquier forma y medios los trabajos presentados y aceptados.

Las opiniones y datos vertidos en los trabajos son respon-sabilidad exclusiva de los autores. Asimismo se entiende que todas las personas que firman el trabajo han dado su con-formidad para la valoración y difusión del mismo. Todos los trabajos publicados seguirán los criterios aceptados de ética y deontología profesional.

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Los trabajos originales serán enviados al Anuario de Psico-logía Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology por correo electrónico (incluyendo los archivos del trabajo mediante un procesador de texto compatible y especificando en el e-mail el título/s del/os archivo/s que se adjuntan, así como el procesador de texto empleado).

La dirección de correo electrónico de la revista es: [email protected]. Una vez recibido el trabajo original se le enviará, vía e-mail, al autor principal acuse de recibo del mismo en el mínimo plazo posible.

Los trabajos tendrán una extensión máxima de 4.500 pala-bras sin contar título, resumen, palabras clave ni referencias. El texto estará escrito a doble espacio (tamaño DIN A-4), sin

sangrías ni saltos de página, con texto a una sola cara y con las páginas numeradas consecutivamente. Los artículos estarán escritos en inglés o castellano. Estos últimos serán traducidos al inglés en caso de ser aceptados para su publicación.

Todos los artículos remitidos indicarán en su primera página:

Título del trabajo en inglés y castellano.

Nombre y apellidos de los autores y grado o cualificación profesional y/o académica.

Dirección completa, incluyendo teléfono y e-mail, del autor con el que la revista deberá mantener la correspondencia.

En la segunda página irá el resumen del trabajo en inglés que tendrá una extensión máxima de 175 palabras (cada apartado [objetivos, método, resultados, etc.] aparecerá reflejado), jun-to con las palabras clave (máximo cinco). En la tercera página se incluirá el resumen en castellano y las palabras clave corres-pondientes. En la cuarta página se volverá a poner el título del artículo, sin el nombre de los autores, y se desarrollará el texto del trabajo. La estructura o apartados que deben contener los trabajos se encuentran expuestos en las normas específicas de cada tipo de publicación: empírica (ver punto 14), teórica (ver puntos 15 a 17) o casos clínicos (ver puntos 18 a 21).

Los trabajos que incluyan tablas e ilustraciones (gráficos, fi-guras, etc.) deberán presentarlas separadas del texto, cada una en hojas aparte, numeradas correlativamente, y acompañadas de encabezado con el número de la misma y título que permita identificar claramente su contenido. En el texto se indicará el lugar deseado y aproximado para situar las tablas y/o ilustra-ciones. Las tablas deben ser simples según las normas y estilo de la APA, en formato Excel o Word, y no deben incluir líneas verticales. Las imágenes y gráficos deben tener 150 píxeles de resolución y un tamaño mínimo de 10 cm de ancho.

Todas las citas que aparezcan en el trabajo deben estar pre-sentes en la lista de referencias y todas las referencias deben ser citadas en el texto. Las citas se insertarán en el texto (nun-ca a pie de página). Los apellidos de los autores deben escribir-se en minúsculas excepto la primera letra. No se especificarán las iniciales de los nombres, a menos que sean necesarias para distinguir dos autores con un mismo apellido (Ejemplo: J.M. Zarit y Zarit, 1982).

Si el apellido del autor forma parte de la narrativa se incluirá solamente el año de publicación del artículo entre paréntesis (p.ej.: Según Olesen (1991), podemos distinguir tres tipos de aferencias sensoriales en las cefaleas...). Si el apellido y fecha de publicación no forman parte de la narrativa del texto se in-cluirán entre paréntesis ambos elementos separados por una coma (p.ej.: Podemos distinguir tres tipos de aferencias sen-soriales en las cefaleas (Olesen, 1991)...).

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Si un trabajo tiene dos autores se citarán los dos apellidos cada vez que la referencia aparezca en el texto (p.ej.: Folkman y Moskowitz (2004) revisaron la situación de la investigación de las estrategias de afrontamiento...). Si un trabajo tiene tres, cuatro o cinco autores se citarán todos la primera vez que apa-rezca la referencia en el texto; en las citas subsiguientes del mismo trabajo se escribirá solamente el apellido del primer autor seguido de la frase “et al.” y el año de publicación (p.ej.: Rodríguez, Terol, López y Pastor (1992) adaptaron el cuestio-nario…. como mencionamos anteriormente, Rodríguez et al. (1992) adaptaron el cuestionario….). Si un trabajo se compo-ne de seis o más autores se citarán solamente el apellido del primer autor seguido por la frase “et al.” y el año de publicación desde la primera vez que aparece en el texto.

Si se citan dos o más obras por diferentes autores en una mis-ma referencia se escribirán, ordenados alfabéticamente, los apellidos y respectivos años de publicación separados por un punto y coma dentro del mismo paréntesis (p.ej.: …es absur-do disociar las estrategias de afrontamiento de la personalidad de quien las utiliza (Bouchard, 2003; Bouchard, Guillemette y Landry-Léger, 2004; David y Suls, 1999; Ferguson, 2001; Vo-llrath y Torgersen, 2000)…). Si existen varias citas del mismo autor se indicará el apellido y los años de los diferentes traba-jos separados por comas y acompañados de una letra en el caso de que sean de un mismo año (p.ej....como afirma McAdams (1995, 1997a, 1997b, 1997c)...).

La lista de referencias bibliográficas aparecerá en página nueva, al final del trabajo, en orden alfabético por apellido del autor y las iniciales de su nombre de pila. Deberá sangrarse la segunda línea de cada entrada en la lista a cinco espacios (una sangría). Los títulos de revistas o de libros se escribirán en le-tra itálica; en el caso de revistas, la letra itálica comprenderá desde el título de la revista hasta el número del volumen (in-cluidas las comas antes y después del número del volumen). Se dejará un solo espacio después de cada signo de puntuación. Por ejemplo:

Aspinwall, L. G., y Taylor, S. E. (1997). A stitch in time: self-regulation and proactive coping. Psicological Bulletin, 121, 417-436.

Lazarus, R. S. (2000). Estrés y emoción. Manejo e implica-ciones en nuestra salud. Bilbao: Descleé de Brower. (Orig., 1996).

El formato de las publicaciones periódicas deberá ser el si-guiente: Autor, A. A. (año). Título del artículo. Título de la revista, volumen, número, páginas. Por ejemplo: Amirkhan, J. H. (1990). A factor analytically derived measure of coping: the Coping Strategy Indicator. Journal of Personality and So-cial Psychology, 59 (5), 1066-1074.

El formato de las publicaciones no periódicas será: Autor, A. A. (año). Título de la obra. Lugar de publicación: Editorial.

Por ejemplo: Miró, J. (2003). Dolor crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica. Bilbao: Desclée de Brouwer.

En el caso de capítulos de libros el formato deberá ser: Autor, A. A. (año). Título del trabajo citado. En Directores, Editores, Compiladores o Coordinadores (Dir., Ed., Comp. o Coord.), Título del libro (páginas). Lugar de publicación: Editorial. Por ejemplo: Sánchez-Cánovas, J. (1991). Evaluación de las estra-tegias de afrontamiento. En G. Buela-Casal y V. E. Caballo (Eds.), Manual de Psicología Clínica Aplicada (pp 247-270). Madrid: Siglo XXI.

Las comunicaciones a congresos seguirán el formato: Autor/es seguido del Año y el Mes entre paréntesis, el título de la comunicación en cursiva, el nombre del congreso y la ciudad donde se celebró. Por ejemplo, Beixo, A. (2003, mayo). Perso-nalidad y afrontamiento de enfermedades crónicas. Comuni-cación presentada en el III Congreso Internacional de Psico-logía de la Salud, Sevilla, España.

Las referencias a recursos electrónicos deberán proveer al menos, el título del recurso, fecha de publicación o fecha de ac-ceso, y la dirección (URL) del recurso en el Web. En la medida que sea posible, debe aparecer el autor del recurso. El formato básico será: Autor de la página. (Fecha de publicación o revi-sión de la página, si está disponible). Título de la página o lu-gar. Recuperado (Fecha de acceso), de (URL-dirección). Por ejemplo, Sanzol. J. (2001). Soledad en el anciano. Recuperado el 12 de mayo de 2004, de http://www.personal.uv.es/sanzol.

En caso de duda sobre otras normas de publicación no reco-gidas anteriormente, se deberán seguir los criterios estableci-dos en la sexta edición del Publication Manual of the Ameri-can Psychological Association (2010).

Normas específicas para los trabajos de carácter empírico

Los artículos de esta sección serán aportaciones relevantes en el ámbito de la Psicología Clínica y de la Salud. Seguirán un orden lógico, una presentación clara y estructurada que segui-rá el siguiente orden:

Introducción y justificación del trabajo Objetivos e hipóte-sis Método: participantes; diseño, variables y condiciones de control; materiales y/o instrumentos y procedimiento Resul-tados Discusión Conclusiones Referencias

Normas específicas para los trabajos de carácter teórico

La revista Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / An-nuary of Clinical and Health Psychology recoge artículos

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teóricos desde diferentes perspectivas (cognitiva, dinámica, conductual, sistémica, etc.) que representen aportaciones des-tacadas acerca de los diferentes contenidos que aborda. Los artículos de esta sección llevarán, al igual que todos los demás, un orden coherente y una presentación clara y estructurada. Expresarán una justificación de la relevancia del tema a tratar (en la introducción del trabajo) y una aportación expresa de carácter práctico para que el profesional obtenga una referen-cia de naturaleza aplicada (con independencia de la línea teó-rica de la que proceda) del tema a tratar (en la discusión del mismo). La estructura a seguir será la siguiente:

Introducción y tesis (aspecto que se quiere exponer o defen-der) Discusión Conclusiones (breves y delimitadas de forma clara). Referencias.

Normas específicas para la exposición de casos clínicos

En esta sección se recogerá la descripción de uno o más casos clínicos que, por sus peculiaridades, supongan una aportación y/o repercusión importante al conocimiento del proceso ana-lizado. Los artículos de esta sección además de llevar un orden coherente y una presentación clara, podrán seguir las siguien-tes estructuras:

• Encuadre teórico• Participantes• Procedimiento de evaluación• Tratamiento• Resultados• Referencias

o biena) Introducciónb) Descripción del/os caso/s clínico/sc) Discusiónd) Referencias

En la descripción de los casos nunca se utilizarán ni los nom-bres ni las iniciales reales de los pacientes sobre los que se ha realizado el estudio motivo de publicación.

Revisión y publicación de los trabajos

Los trabajos que cumplan las normas expuestas anterior-mente, serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes informarán a la dirección de la revista de la valoración y posibles modificaciones a realizar en el mismo. Dicha valoración será remitida por la dirección al autor en un plazo máximo de tres meses. Una vez valorado, modificado (si es el caso), revisado y aceptado definitivamente el artículo, se determinará por parte de la dirección la publicación del artí-culo y se comunicará al autor principal, la fecha y el número de la revista en que será publicado el trabajo. En cualquier caso, la decisión final de publicar o no un artículo, corresponde en úl-tima instancia, a la dirección de la revista. Los artículos que no aparezcan en el último número de la revista, pero se encuen-tren aceptados, serán publicados en las próximas ediciones, mientras tanto engrosarán el listado de artículos aceptados y pendientes de publicación. Los artículos que no cumplan las normas establecidas o que no sean aceptados para su publi-cación no serán sometidos a revisión ni serán devueltos a los autores, aunque sí se notificarán los motivos de exclusión. En cualquier caso, la revista se reserva el derecho a introducir las modificaciones que considere oportunas para el cumplimien-to de las normas establecidas. El envío de un artículo a la re-vista Anuario de Psicología Clínica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology supondrá la aceptación de todas las normas anteriores por parte de los autores del trabajo original presentado.

Normas de publicación APCS

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