145

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2018; Vol 13 (3): 145-153 ISSN 0718-3127ISSN 0719-9120

1 Gíneco-Obstetras, Unidad de ARO (Alto Riesgo Obstétrico). Servicio y Depto. de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Becada de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

Corrrespondencia: draangelicadiaz@gmail.com

Recibido el 30 de julio, 2018. Aceptado el 22 de octubre, 2018.

Anuario estadísticas 2017, Inducciones con misoprostol en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Experiencia del Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné BrousseAngélica Díaz R1, Axel Paredes V1, Alejandra Catalán B1, Mónica Acevedo D1, Valeria Veliz Valle2.

Este documento está dirigido a todos los profesionales médicos, matronas, técnicos paramédicos que parti-cipan de la atención en usuarias embarazadas de alto riesgo obstétrico, ya sea que pertenezcan a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y Medicina Perinatal o al Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Resumen

La inducción del parto corresponde a un procedimiento frecuente en embarazos de alto riesgo obstétrico, donde causas maternas o fetales hacen necesario la interrupción del embarazo, de modo tal de asegurar el bienestar del binomio materno y/o fetal cuando ya no es posible con el feto in útero. El fármaco de elección para la inducción de parto con inmadurez cervical es el misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1 que ha sido ampliamente estudiado en su efecto sobre la maduración cervical, contrac-ciones uterinas y desencadenamiento del parto. Se ha utilizado en la inducción del parto desde los años 70. El parto eutócico o parto vaginal normal es considerado parte importante en el éxito del proceso re-productivo. La resolución del embarazo vía cesárea por el contrario es considerado dentro de los índices de calidad de la atención del parto. El Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse tuvo un índice de cesárea de 31% en el año 20171. La evidencia muestra que con la inducción con misoprostol se obtiene un mayor número de partos en menos de 24 horas, menor uso de oxitocina y operación cesárea2. Con el objetivo de entregar un mejor servicio, distribuir equitativamente los recursos humanos y tecnológicos y también cubrir las demandas necesarias para una atención óptima, mensualmente se analizan las estadísticas del ARO en cuanto a número de ingresos totales, las patologías de las pacientes hospitalizadas, su distribución en cuanto a porcentajes, edad gestacional, edad materna. Además se lleva un registro completo de todas las inducciones con misoprostol, el cual incluye: edad de paciente, edad gestacional, paridad, causa de inducción y resultado perinatal. El presente trabajo es una recopilación y análisis de todas las estadísticas mensuales realizadas en la Unidad durante el año 2017.

Disponible en www.revistaobgin.cl

146

Introducción

En nuestra Unidad de Alto Riesgo Obstétrico (ARO) tenemos como misión brindar una completa atención de salud a las gestantes del Área Oriente de Santiago a través de un equipo multidisciplinario, comprometido y altamente especializado con tecnología e infraestructura de última generación, contribuyendo a su bienestar y salud de sus familias.

Dentro de nuestras prácticas habituales se encuentra la inducción del parto, que corresponde a un proced-imiento frecuente en embarazos de alto riesgo obsté-trico, donde causas maternas o fetales hacen necesario la interrupción del embarazo, de modo tal de asegurar el bienestar del binomio materno y/o fetal cuando ya no es posible con el feto in útero.

El fármaco de elección para la inducción de parto con inmadurez cervical es el misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1 que ha sido amplia-mente estudiado en su efecto sobre la maduración cer-vical, contracciones uterinas y desencadenamiento del parto. Se ha utilizado en la inducción del parto desde los años 70.

El parto eutócico o parto vaginal normal es consid-erado parte importante en el éxito del proceso repro-ductivo. La resolución del embarazo vía cesárea por el contrario es considerado dentro de los índices de calidad de la atención del parto. Chile ostenta uno de los índi-ces más elevados de operación cesárea en Latinoamérica (49,6%)¿?. El Servicio de Obstetricia y Ginecología del

Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse tuvo un índice de cesárea de 31% en el año 20173.

La evidencia muestra que con la inducción con misoprostol se obtiene un mayor número de partos en menos de 24 horas, menor uso de oxitocina y operación cesárea4.

Con el objetivo de entregar un mejor servicio, distri-buir equitativamente los recursos humanos y tecnológi-cos y también cubrir las demandas necesarias para una atención óptima, mensualmente se analizan las estadísti-cas del ARO en cuanto a número de ingresos totales, las patologías de las pacientes hospitalizadas, su distribución en cuanto a porcentajes, edad gestacional, edad materna. Además se lleva un registro completo de todas las induc-ciones con misoprostol, el cual incluye: edad de paciente, edad gestacional, paridad, causa de inducción y resultado perinatal.

El presente trabajo es una recopilación y análisis de todas las estadísticas mensuales realizadas en la Unidad durante el año 2017.

Abreviaturas

– ARO: Alto riesgo obstétrico– SHE: Síndrome hipertensivo del embarazo– HTA CR: Hipertensión Arterial Crónica– PEM: Preeclampsia moderada– PES: Preeclampsia severa– DG: Diabetes gestacional

Summary

The induction of labor corresponds to a frequent procedure in pregnancies of high obstetric risk, where maternal or fetal causes require the interruption of pregnancy, in order to ensure the welfare of the maternal and / or fetal binomial when it is no longer possible with the fetus in utero The drug of choice for the induction of labor with cervical immaturity is Misoprostol, a synthetic analog of prosta-glandin E1 that has been widely studied in its effect on cervical ripening, uterine contractions and the onset of labor. It has been used in the induction of childbirth since the 70s. Spontaneous vertice birth delivery or normal vaginal delivery is considered an important part in the success of the reproductive process. The resolution of pregnancy via caesarean section, on the other hand, is considered within the quality indicators of delivery care. The Obstetrics and Gynecology Service of the Santiago East, Hos-pital Dr. Luis Tisné Brousse had a caesarean rate of 31% in the year 2017. The evidence shows that with induction with Misoprostol a greater number of deliveries is obtained in less than 24 hours, less use of oxytocin and cesarean section. With the aim of delivering a better service, equitably distributing human and technological resources and also meeting the demands necessary for optimal care, the ARO statistics are analyzed on a monthly basis regarding the number of total admissions, the pathologies of hospitalized patients, their distribution in terms of percentages, gestational age, and maternal age. In addition, a complete record of all inductions is kept with Misoprostol, which includes: patient age, gestational age, parity, cause of induction and perinatal outcome. The present work is a compilation and analysis of all the monthly statistics made in the Unit during the year 2017.

Disponible en www.revistaobgin.cl

Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2018; Vol 13 (3): 145-153

147

– DPG: Diabetes pregestacional– IR: Insulino requirente– RPM: rotura prematura de membranas– EVP: Embarazo en vías de prolongación– Obs: Observación

Datos generales. Material y resultados

a. Inducciones

El rango de edad de nuestras pacientes es bastante amplio, va desde los 13 a los 47 años.

c. Edad gestacional

Figura 1. Número total de Inducciones distribuidos por mes.

Durante el año 2017 hubo un total de 584 induc-ciones con misoprostol en la Unidad de ARO. Regis-trándose en el mes de noviembre la mayor cantidad de inducciones. Del análisis de la Figura 1 se puede inferir que la cantidad de inducciones varía ampliamente mes a mes.

b. Edad materna

Figura 2. Edad materna promedio al inicio de la inducción distribuida por mes.

El promedio de edad materna al inicio de la induc-ción fue de 26,9 años. Siendo la máxima 47 años, la mínima 13 años, la mediana 27 años y la desviación estándar 6,6.

Figura 3. Rangos de edad materna al inicio de la inducción distribuidos por mes.

Figura 4. Edad gestacional promedio al inicio de la inducción distribuidos por mes.

El promedio de edad gestacional al inicio de la in-ducción fue de 38 semanas, con un máximo de 41+3 semanas y un mínimo de 31+0 semanas y una mediana de 39 semanas.

Figura 5. Rangos de edad gestacional al inicio de la inducción distribuidos por mes.

Disponible en www.revistaobgin.cl

Anuario estadísticas 2017, Inducciones con misoprostol en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.

148

El rango de edad gestacional al inicio de las induccio-nes estuvo entre las 31 y 41 semanas.

d. Paridad

La edad de las pacientes nulíparas fue desde los 13 a los 41 años.

Figura 6. Número de pacientes según paridad distribuidas por mes.

Del total de 544 pacientes, las nulíparas fueron 342, lo que corresponde a 58,56% y multíparas fueron 242, que representa el 41,44%, siendo más frecuente la in-ducción en multíparas.

Figura 7. Edad promedio de pacientes según paridad.

El promedio de edad de pacientes nulíparas fue de 25 años y el de multíparas 31.

Figura 8. Rangos de edad en pacientes nulíparas distribuidos por mes.

Figura 9. Rangos de edad en pacientes multíparas distribuidos por mes.

La edad de las pacientes multíparas fue desde los 19 a los 47 años.

e. Indicacion de inducción con misoprostrol (Figura 10)

Las indicaciones más frecuentes de inducción con misoprostol fueron el embarazo en vías de pro-longación y la rotura prematura de membranas, ocupando el 43% del total. Estos porcentajes se mantienen relativamente constantes durante todo el año (Figura 11).

En nuestro servicio la indicación de interrupción del embarazo de la paciente embarazada con diabetes es a las 37 semanas en las diabéticas insulino requirentes, a las 40 semanas en las diabéticas gestacionales con dieta y/o hipoglucemiantes compensadas y a las 38 semanas en las diabéticas pregestacionales no insulino requirentes y gestacionales descompensadas.

La diabetes gestacional con dieta como causa de inducción es la más frecuente dentro de este grupo, ocu-pando 78% del total de inducciones (Figura 12).

En nuestro servicio la indicación de interrup-ción de la embarazada con preeclampsia moderada es desde las 37 semanas, hipertensión crónica sin terapia farmacológica a las 40 semanas, no median-do otras patologías con terapia farmacológica a las 38 semanas y aquellas descompensadas a las 36-37 semanas.

La preeclampsia moderada como causa de induc-ción es la más frecuente dentro del síndrome hiper-tensivo del embarazo, ocupando 71% del total de inducciones.

Disponible en www.revistaobgin.cl

Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2018; Vol 13 (3): 145-153

149

Figura 10. Indicación de inducción mi-soprostol.

Figura 11. Diabetes como indicación de inducción.

Figura 12. Síndrome hipertensivo del emba-razo como causa de inducción.

Disponible en www.revistaobgin.cl

Anuario estadísticas 2017, Inducciones con misoprostol en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.

150

f. Dosis de misoprostol (Figura 13) La dosis de misoprostol utilizada fue variable, fluc-tuando entre 25 a 350 ug. Esta variabilidad se mantuvo constante en cada mes del año 2017.

g. Vía de parto (Figura 15)

Del total de 544 inducciones en el año 2017, el 24% (138) terminaron en operación cesárea, el 69% (402) parto vaginal espontáneo y el 7% (44) parto vaginal instrumentalizado. Esta tasa de cesárea resulta signi-ficativamente inferior a la tasa global del Servicio de Ginecología y Obstetricia de HLT (31%) (Figuras 16 y 17).

El total de inducciones realizadas en nulíparas fue de 342, de las cuales 180 terminaron en parto vaginal (52%), 37 terminaron en parto vaginal instrumentalizado (11%) y 125 en cesáreas que representa 37%.

El total de inducciones realizadas en multíparas fue de 242, de las cuales 198 terminaron en parto vaginal (82%), 12 terminaron en parto vaginal instru-mentalizado (5%) y sólo 32 en cesáreas que representa 13%.

Se evidencia claramente que la paridad resulta ser un factor favorecedor para la vía de parto vaginal, 13% de cesárea se asemeja al objetivo señalado en las recomenda-ciones OMS (15%)5.

h. APGAR <7 a los 5 minutos en inducciones con misoprostol 2017 (Figura 18)

De las 584 inducciones con misoprostol realizadas en el año 2017, solo 4 recién nacidos obtuvieron un puntaje APGAR menor a 7 a los 5 minutos, lo que corresponde a 0,68% (aproximado a 1%) del total.

Figura 13. Dosis promedio de misoprostol distribuidas por mes.

La dosis promedio de misoprostol fue de 92 µcg, la cual se mantiene estable en la mayoría de los meses.

Figura 14. Dosis promedio de misoprostol distribuidas por mes.

Figura 15. Vía de parto de las induccio-nes con misoprostol.

Disponible en www.revistaobgin.cl

Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2018; Vol 13 (3): 145-153

151

Conclusiones y discusión

El fármaco de elección para la inducción de parto con inmadurez cervical es el misoprostol, un análogo sinté-tico de la prostaglandina E1 que ha sido ampliamente

estudiado en su efecto sobre la maduración cervical, contracciones uterinas y desencadenamiento del parto. El parto eutócico o parto vaginal normal es considerado parte importante en el éxito del proceso reproductivo. La resolución del embarazo vía cesárea por el contrario es

Figura 16. Vía de parto de las inducciones con misoprostol distribuidas por meses, expresadas en porcentajes.

Figura 17. Vía de parto de las inducciones con mi-soprostol según paridad 2017.

Figura 18.

Disponible en www.revistaobgin.cl

Anuario estadísticas 2017, Inducciones con misoprostol en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.

152

considerado dentro de los índices de calidad de la aten-ción del parto. El presente trabajo recopiló y analizó las estadísticas mensuales realizadas en la Unidad de ARO durante el año 2017. Los resultados fueron expresados en las figuras correspondientes, se destaca que no hubo muerte materna ni fetal en tal análisis.

El número total fue de 584 pacientes, las nulíparas fueron 342, lo que corresponde a 58,56% y multíparas fueron 242, que representa el 41,44%, siendo más fre-cuente la inducción en multíparas. El promedio de edad de pacientes nulíparas fue de 25 años y el de multíparas 31. La edad de las pacientes nulíparas fue desde los 13 a los 41 años. La edad de las pacientes multíparas fue desde los 19 a los 47 años. El promedio de edad materna fue de 26,9 años. Siendo la máxima 47 años, la mínima 13 años, la mediana 27 años y la desviación estándar 6,6.

El número de inducciones fue variable mes a mes. El promedio de edad gestacional al inicio de la inducción fue de 38 semanas, con un máximo de 41+3 semanas y un mínimo de 31+0 semanas y una mediana de 39 semanas. Las indicaciones más frecuentes de inducción con miso-prostol fueron el embarazo en vías de prolongación 22% y la rotura prematura de membranas 21%, ocupando el 43% del total. Estos porcentajes se mantienen relati-vamente constantes durante todo el año. El porcentaje de diabéticas fue de 10%, aquellas solo con dieta, y las insulino requirente 2%. En RCIU 10%, y preeclampsia 7%. Entre otras.

El protocolo en nuestro servicio recomienda la indi-cación de interrupción del embarazo de la paciente em-barazada con diabetes a las 37 semanas en las diabéticas insulino requirentes, y a las 40 semanas en las diabéticas gestacionales con dieta y/o hipoglucemiantes compensa-das y a las 38 semanas en las diabéticas pregestacionales no insulino requirentes y gestacionales descompensadas. En este grupo de diabéticas 78% con dieta, 15% con insulina y 7% de diabéticas pregestacional.

La indicación de interrupción del embarazo en pa-cientes con preeclampsia moderada es desde las 37 sema-nas, hipertensión crónica sin terapia farmacológica a las 40 semanas, no mediando otras patologías con terapia farmacológica a las 38 semanas y aquellas descompen-sadas a las 36-37 semanas. La preeclampsia moderada como causa de inducción es la más frecuente dentro del síndrome hipertensivo del embarazo, ocupando 71% del total de inducciones.

El promedio de edad gestacional al inicio de la induc-ción fue de 38 semanas, con un máximo de 41+3 semanas y un mínimo de 31+0 semanas y una mediana de 39 se-manas. El peso de los RN, fue entre 1.450 y 4.830 g, con promedio de 3.349 g.

La dosis promedio de misoprostol por paciente fue de 92 ug, la cual se mantiene estable en la mayoría de los meses. La dosis de misoprostol utilizada fue variable, fluctuando entre 25 a 350 ug. Esta variabilidad se man-tuvo constante en cada mes del año 2017.

Del total de 584 inducciones en el periodo estudiado, el 24% (138) terminaron en operación cesárea, el 69% (402) parto vaginal espontáneo y el 7% (44) parto vaginal instrumentalizado. Esta tasa de cesárea resulta significativamente inferior a la tasa global del Servicio de Ginecología y Obstetricia de HLT (31%). El total de inducciones realizadas en nulíparas fue de 342, de las cuales 180 terminaron en parto vaginal (52%), 37 terminaron en parto vaginal instrumentalizado (11%) y 125 en cesáreas que representa 37%.

El total de inducciones realizadas en multíparas fue de 242, de las cuales 198 terminaron en parto vaginal (82%), 12 terminaron en parto vaginal instrumentaliza-do (5%) y sólo 32 en cesáreas que representa 13%.

Se evidencia claramente que la paridad resulta ser un factor favorecedor para la vía de parto vaginal, 13% de cesárea se asemeja al objetivo señalado en las recomen-daciones OMS (15%).

De las 584 inducciones con misoprostol realizadas en el año 2017, solo 4 recién nacidos obtuvieron un puntaje APGAR menor a 7 a los 5 minutos, lo que corresponde a 0,68% (aproximado a 1%) del total. Los RN con Ap-gar menor a 7 fueron: 1) RN 1.450 g, en primípara de 35 semanas meconio ante parto y cesárea por deterioro de la unidad feto placentaria, 2) RN de 3.776 g, en primípara RPM a las 39 semanas, expulsivo detenido parto instrumentado, 3) RN 3.785 g, portador de atresia tricuspídea, madre multípara diabética gestacional 39+5 semanas, parto normal, 4) RN 2.435 g, PEG parto nor-mal 37 semanas en multípara. Todos ellos evolucionaron favorablemente y fueron dados de alta del servicio de neonatología.

Agradecimientos

A todo el equipo médico, matronas, técnicos paramédi-cos y personal de servicio que trabaja en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y Medicina Perinatal, sin ellos no podríamos confeccionar esta estadística y dar a conocer estas cifras.

En especial a los internos de medicina 2017 y a los médicos en formación de la especialidad de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Chile, Dras. Francisca Rodríguez, María José Sierra, Renate Phoels y Valeria Puebla.

Disponible en www.revistaobgin.cl

Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2018; Vol 13 (3): 145-153

153

Referencias

1. Centro Micro Datos, Departamento de Economía, Uni-versidad de Chile; 2013. Segunda ronda encuesta longitu-dinal de la primera infancia. Informe resultados encuesta. Santiago: Centro Micro Datos, Departamento de Econo-mía, Universidad de Chile; 2013. WHO región: Américas. Effective date: 2018-04-09.

2. Base de datos Hospital Luis Tisné Brousse.

3. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Prostaglandina vaginal (PGE2 y PGF2a) para la inducción del trabajo de parto a término (Revisión Cochrane traducida). 2008.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 10: Induction of labor. Obs-tet gynecol. 2009 Aug: 114 (2pt 1): 386-97.

5. Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Abril 2015. WHO/RHR/15.02

Disponible en www.revistaobgin.cl

Anuario estadísticas 2017, Inducciones con misoprostol en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.