7/21/2019 ANVERSO FUA Preliminar

1/1

1

2

3

4

5

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

FECHA DE CORTEADMINISTRATIVO

R

P

DIA MES AO

DIA MES AO

DA MES AO

FECHA DE NACIMIENTOSEXO

DISA/DIRESA /

AO

AO

DE LA ATENCI N

SALUD MATERNAFECHA PROBABLE DE DE PARTO /

FECHA DE PARTO

GESTANTE

FECHA DE ATENCINFECHA DE INGRESO

FECHA DE ALTA

TDIN DOCUMENTO DE

IDENTIDAD

ASEGURADO DE OTRA IAFASCDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

OTROS NOMBRES

INTRAMURALEXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

REFERENCIA

COD. SEGURO

DEL EE.SS.

IDENTIFICACIN

DEL ASEGURADO / USUARIO

INSTITUCIN

ITINERANTEEQUIPO AISPED

LUGAR DEATENCIN AMBULATORIA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.

APELLIDO MATERNO

MASCULINO

FEMENINO

AO

PRIMER NOMBRE

DIA MES AO

N DE HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

P

R

DR

ASA

RUBEOLAAPO

.

CONTROLPUERPE. (N)

N FAMI.DE

GEST / PUERP.EN CASAMATERNA

CONSEJERIANUTRICIONAL

:DIA

P.A. (mmHg)

DE LAGESTANTE

APGAR

ALTA

N FUA A VINCULAR

CITADO

TALLA

EDAD GEST

HOSPITALIZACIN

FORMATO NICO DE ATENCIN

RECONSIDERACIN

N de formato de atencin para reconsideracin

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N MERO DE FORMATO

CDIGO RENAES DEL EE.SS.

DIA MES

PUERPERA

SECCIN

INSTITUCI N QUE ATIENDE / INSTITUCI N EDUCATIVA

GRADO TURNO

COBERT. EXTRAOR.

N Autorizacin

Monto S/.Monto S/.

CDIGO RENAESDEL EE.SS.

ATENCIN

NATIMU-ERTO

CARTA DE GARANTIA

FECHA DE FALLECIMIENTO

OBITO

NMERO

EMERGENCIA

REPORTE POSTERIOR

TRASLADO

SEPELIO

APOYO ALDIAGNSTICO

JOVEN Y ADULTO

IMC (Kg/Mts2)EVALUACIN

INTEGRAL

N HOJA DE REFER / CONTRARREF.NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROSVACUNAS N DE DOSIS

ANTIEUMOCCPN (N)

CDIGO RENAES DEL EE.SS.

CORTE

ADMINIS

REFERIDO

ATENCINDIRECTA

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1

N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 2

N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 3

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4 . BILOGO 5. OBSTETRIZ 6 . ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICI ON 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

CDIGO DE PRESTACIN

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVENY/ ADULTO / ADULTO MAYOR

R

P R

MES

CIE - 10

ANTIAMARILICA

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

INFLUENZA

DIA MES

CONSULTAEXTERNAHOSPITALI.

N AutorizacinOTRO

HORA

EDAD GESTRN (SEM)

PESO

BCG

FALLECIDOEMERGENCIA

VACUNASCOMPLETAS PARA

LA EDAD

ADM. SUPLEM.MICRONUTR.

VACAM ROTAVIRUS

SPRDT ADULTO (N

DOSIS)VACUNAS QUE

FALTAN

DPTCRED N

EEDP/TA /TEPSI

PAB (cm)

PARTOVERTICAL

ASIGNACIN PORALIMENTACIN

R.N.PREMATURO

ADULTO MAYOR

ALTURAUTERINA

PAROTID

DEL RECIENNACIDO

ENFER.CONGENITA/SECUELA AL

NACER

SR

1 5

SI NO

ANTITETANICA

D

R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N N DE COLEGIATURA

D R

IPVCONSEJERIAPP.FF.

D

RD

DP

ATENCININTEGRAL

EGRESADO

TAMIZAJE DESALUD

MENTAL

PATL.

NOR

EGRESOTIPO DE DX

* GRUPO DE RIESGO HVB

* GRUPO DE RIESGO HVB 1. TRABAJADORES DE SALUD 2. TRABAJADORES SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADOS DE LIBERTAD5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

.

DRD

D

CONTRA

RREFERIDO

N RNE

INGRESODESCRIPCIN

TIPO DE DX CIE - 10

DIAGNSTICOS

N

D

ESPECIALIDAD

HVB PENTAVAL

N DE DNI

P R

PER M i n i s t e r iod e S a l u d Seguro Integral de Salud

REPU

BLICA DEL

PERU