Anwar Notas de Reuma

Anwar Notas de Reuma

Clasificacion de las enfermedades reumaticas

Dr. Dionicio Angel Galarza Delgado

De notarse que en los últimos 30 años ha incrementado la prevalencia de

enfermedades reumáticas (un ejemplo es el lupus eritematoso sistémico)… y no solo

es porque se identifican o se piensan más los diagnosticos… (tal vez lo atribuyen a

factores ambientales)

Un abordaje de la enfermedad es identificar el principal sitio blanco de la enfermedad:

o Membrana sinovial: artritis reumatoide

o Cartílago articular: osteoartrosis degenerativa

o Entesis (sitios de transición o inserción de ligamentos/tendones, entesopatías

o enteseitis): espondilitis anquilosante y todas las espondiloartrtitis

o Musculos (estriado esquelético): miopatías inflamatorias idiopáticas

(poilimiositis, dermatomiositis)

o Hueso: osteoporosis, osteonecrosis

Otro elemento clave en el abordaje diagnostico es separar PADECIMIENTO

INFLAMATORIO Vs. NO INFLAMATORIO… tenemos elementos clínicos que nos lo

permiten… el diagnostico diferencial y las opciones terapéuticas son distintas…

o Artralgias en las manos, puede ser por artritis reumatoide u osteoartrosis (y

hasta las 2 cosas)

Artritis reumatoide: dolor articular inflamatorio… aumento de

volumen, de temperatura, cambio en coloración, dolor y rigidez

(flogosis)… es muy sencillo, la inflamación es franca…

Osteoartrosis: tendrá dolor articular sin flogosis (datos de

inflamación)…

Hay algunas guias para diferenciar entre dolor inflamatorio y dolor mecanico

o Ejercicio y reposo son datos importantes a cuestionar…

o Un dolor inflamatorio se exacerba con el reposo y mejora con el movimiento,

el mecanico es al revés

Otro elemento clave es el horario:

o El dolor inflamatorio predomina en las mañanas, en cambio el paciente con

osteoartrosis amanecerá muy bien pero conforme pase el dia comenzara el

dolor…

Rigidez (restricción reversible de la movilidad articular que predomina en las mañanas)

o Inflamatoria: dura mas de 1 hora

o Mecanica (osteoartrosis): menos de 30 minutos

Otro punto clave es distinguir entre enfermedad LOCALIZADA O GENERALIZADA

o Sindromes reumáticos regionales dolorosos, por ejemplo, son enfermedades

localizadas (bursitis, tendinitis); Artritis reumatoide duele todo, es

generalizada…

En la historia clínica:

o Llegar a 1 de 10 grupos de enfermedades

INICIO

o “La artitis es un dolor generalizado de las articulaciones; en los pies le

llamamos podagra (gota… artritis aguda en el 1er metatarso); en la cadera,


ciática; en la mano chiragra (crisis gotosa aguda, por deposito de cristales de

acido urico en la muñeca)… La artritis se cura a si misma algunas veces en las

caderas; y para la mayor parte de los casos el paciente permanece incapaz de

caminar”. Aretaeus Cappadocian (81-138 AC)…

Enfermedades reumáticos

o Dolor/ inflamación

o Localizadas/generalizdas

o Con o sin manifestaciones sistémicas

No solo se refieren a si tiene AR el paciente

Síntomas generales: fiebre, mucha fatiga, importante perdida de peso

Sistema musculoesqueletico

o Musculos

o Tendones: tendinitis del manguito rotador… del tenista, del golfista…

o Ligamentos: espondiloartritis

o Cartílago: membrana sinovial es una estructura muy importante…

o Hueso

Raices de la reumatología

o Siglo 1: REUMA (Sustancia que fluye): derivado de flema (uno de los 4 humores

primarios)

o 1642: REUMATISMO (termino acuñado por Guillaume Baillon): “lo que la

artritis es para una articulación, es exactamente lo que es el reumatismo al

cuerpo entero”

o Gota: se creía que uno de los 4 humores, la flema, caia gota a gota sobre el

primer metatarso…

o Descripción de podagra (Gota en edad media): hipocrates

o …blabla… la reumatología a través de los años…

o EULAR (European League Against Rheumatism): Es importante a nivel

internacional… revisar guias…

Enfermedades reumáticas

o Padecimientos crónicos mas comunes

o Mas de 200 tipos diferente. Osteoartrosis, artritis reumatoide, fibromialgia,

lupus eritematoso sistémico, gota.

o Causa 1 de incapacidad permanente y dolor crónico

o Causa 2 de incapacidad aguda (únicamente superada por sindromes gripales,

enfermedades respiratorias altas)

o Se estima que el numero de personas afectadas y el impacto social del

diagnostico de las enfermedades reumáticas, aumentara un 40% en los

próximos 25 años (inversión de la pirámide poblacional tiene que ver)…

o Siempre la osteoartrosis es la enfermedad reumatológica mas común…

Prevalencia %

Todos los trastornos musculo esqueléticos

21.6

OA 13.9

AR 0.6

LES 0.11


A. Cristales .91

ARJ 0.07-4.01 / 1000 niños

EA 0.25

Fibromialgia 2

Polimialgia reumática 0.6

Sd de sjögren 1.25

Síndrome de túnel del carpo

3.25

Esclerosis sistémica / esclerodermia (Es muy triste, poca mejoría en calidad de vida del paciente)

0.02

Lumbalgia 27.46

Cervicalgia 14

Motivos de consulta reumatología mas frecuente en mexico

o Osteoartrosis: >50 años; no hay mucha diferencia en genero, aunque tantito

mas en mujer; dolores mecanicos de manos y rodillas principalmente; casi

siempre oligoarticular (poliarticular: 5 o mas articulaciones; oligoarticular: 2-4;

monoarticular: 1)

o AR: casi siempre mujeres (3:1); 35-45 años pico máximo de incidencia;

poliartralgias inflamatorias

o Fibromialgia: 9/10 son mujeres; 5ta década de la vida muy cerquita de la

menopausia; dolor musculoesqueletico difuso (les duele TODO), en el

esqueleto axial se pronuncia mas el dolor

o LES: muchachitas, 9/10; 15-25 años; poliartralgias inflamatorias, igual que AR

pero más jóvenes, tienen manifestaciones sistémicas mucocutaneas, rash

malar, caída del cabello, ulceras orales, etc…

o Sindrome de sjögren: 9:1 mujeres; triada (xeroftalmia, xerostomía,

parotidomegalia de repetición); se quedan sin dientes en 6 meses;

poliartralgias leves; síntoma principal: resequedad

o Espondilitis anquilosante: aquí, como en la gota, se rompe el patrón, 4:1

hombres; jóvenes (teenagers o 20yañeros); escenario axial (dolor lumbar

inflamatorio; se exacerba en reposo y mejora con ejercicio) vs. Periférico

(articular o a nivel de entesis; articular es oligoartritis crónica y asimétrica)

o Esclerodermia: 3:1 mujeres; fenómeno de Reynaud, extrema sensibilidad al

frio lo caracteriza, 3 colores distintos cuando la persona se enfrenta al frio

(1ero palidez por vasoconstricción, luego estancamiento de hemoglobina son

uñas moradas; vasodilatación refleja y se pondrán rojas)… edema de las

manos, cara y pies… fase edematosa, esclerotica y atrófica…

o Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: Reynaud,

o Dermatomiositis/Polimiositis: debilidad muscular proximal; no pueden realizar

ciertas actividades, falta la fuerza (no la energía, como en la fatiga)…

o Otras (Vasculitis, artropatía por cristales (GOTA es la mas importante: varones;

>40 años; muchos obesos, HTA, exceso de alcohol, apetito exagerado,

inflamación de 1era metatarsofalangica; monoartritis aguda recurrente),

artritis reactiva)


Los 3 datos clave para empezar a hacer diagnosticos reumatológicos:

o Genero

o Edad

o Motivo principal de consulta

Consecuencias de enfermedades reumatológicas

o Impacto económico

o Impacto Laboral

o Impacto Psicológico

o Esperanza de vida

Impacto económico: 3% del PIB en EUA (321.8 billones anuales)

o Costos directos: 80.8 billones anuales

Cuidado ambulatorio

Cuidado hospitalario

Prescripción de medicamento

o Costos indirectos (improductividad del paciente): 47 billones anuales

o Costos intangibles (calidad de vida

Impacto laboral

o Causa líder de perdida laboral

o Seguna causa de pension por incapacidad laboral

Impacto psicológico

o Depresión (Es común; son persones en edad productiva)

o Ansiedad

o Distress psicológico

Esperanza de vida

o Incremento de mortalidad general

AR:

Similar a linfoma Hodgkin y enfermedad coronaria de 3 vasos

Es causa del 22% de las muertes debidas a enfermedades

reumáticas

Ateroesclerosis es la principal causa de muerte en AR…

De entrada viven 10 años menos que los que no tienen AR

LES

Causa del 14.5% de muertes debidas a enfermedad reumática

Incremento de mortalidad cardiovascular

AR y LES

Clasificación de enfermedades reumáticas

o Autoinmunes

Artritis reumatoide

Lupus eritematoso sistémico

Síndrome de Sjögren

Escleroderma

Síndrome antifosfolipido

Vasculitis necrotizante

o Degenerativas


Osteoartrosis

Primaria (90%)

Secundaria (postraumática es causa mas frecuente de estas)

o Metabolicas (cristales)

Gota (cristales de acido urico)

Pseudogota (pirofosfato de calcio)

Hidroxiapatita

o Espondiloartritis

Espondilitis anquilosante (mas importante)

Espondiloartritis indiferenciada

4 formas distintas

Artritis psoriasica, subtipo asociado a espondiloartritis

Artritis reactiva (a una infección distante)(antes síndrome de Reiter)

Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, específicamente

enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa crónica

o Infecciosas

Séptica

Bacterias, hongos, micobacterias

Gonocócica o no gonocócica

Lo que inflama la articulación son complejos inmunes…

Reactiva

Brucelosis, fiebre reumática, hepatitis

LYME (espiroqueta borrhelia)

o Miopatías inflamatorias idiopáticas

Dermatomiositis

Polimiositis

Miositis por cuerpos de inclusión

o Sindromes reumáticos regionales dolorosos

Bursitis

Tendinitis

Lumbalgia

Fasceitis

Sindromes miofasciales

o Trastornos psiconeurofisiologicos

Síndrome de fibromialgia

o Alteraciones del hueso, periostio y cartílago

Osteoporosis (la reina)

Osteomalacia

Osteoartropatía hipertrófica

Osteonecrosis (importante también)

Osteocondritis

Costocondritis

o Trastornos misceláneos

Traumatismos directos

Neoplasias primarias y secundarias


Alteraciones neuropaticas

Reumatismo palindromico

Hidrartrosis recurrente

Eritema nodoso

Las 10 reglas de oro en reumatología

o Una buena historia clínica, junto con el conocimiento de la anatomía musculo-

esqueletica, es la herramienta mas importante cuando se evalua un paciente

con una enfermedad reumática

75% de los diagnosticos se hacen nomas con el interrogatorio

o Nunca ordenar un examen de laboratorio a menos que se conozca lo que se

esta ordenando y lo que se va a hacer si el resultado es anormal

Anticuerpos antinucleares es un ejemplo

o Todas las monoartritis agudas necesitan una aspiración articular para

descartar artritis séptica y una artropatía por cristales (Es una de las pocas

urgencias de esta especialidad)

6 semanas o mas es enfermedad crónica

< 1 semana es aguda

Entre 2-6 es subaguda

o Todo paciente con una monoartritis crónica de >8 semanas de evolución, cuya

evaluación ha fallado para definir la etiología de la artritis necesita una biopsia

sinovial (de las poquísimas indicaciones de biopsia sinovial)

o La Gota habitualmente no ocurre en mujeres premenopausicas ni afecta

articulaciones cercanas a la columna vertebral

o La mayoría de los casos de hombro doloroso tienen un origen periarticular

(bursitis o tendinitis) y la mayoría de las lumbalgias no son quirúrgicas (90%)

Glenohumeral, codos, muñecas, metacarpofalangicas y tobillos son las

articulaciones que la osteoartrosis primaria NUNCA afecta

o Los pacientes con osteoartrosis que involucra articulaciones no afectadas

normalmente por OA primaria, necesitan ser evaluados para causas

secundarias de osteoartrosis (ej. Enfermedades metaoblicas)

o La fibromialgia primaria no ocurre por primera vez después de los 55 años, ni

es probable que este sea el diagnostico correcto en pacientes con dolor

musculo esquelético quieres tienen examenes de laboratorio anormales

Jamás será fibromialgia primaria con velocidad de sedimentación alta

o No todos los pacientes con factor reumatoide positivo tienen artritis

reumatoide, ni todos los pacientes con anticuerpos antinucleares positivos

tienen lupus eritematoso sistémico

o En un paciente con una enfermedad reumática sistémica conocida que se

presenta con fiebre o síntomas multisistemicos, debe descartarse infección y

posiblemente otras etiologías no reumáticas antes de atribuir los síntomas y

signos a la enfermedad reumática subyacente. Claramente, la infección causa

la muerte de los pacientes reumáticos mucho mas comúnmente que el

trastorno reumático subyacente per se

Fiebre de origen desconocido en enfermedades autoinmunes: Lupus y

enfermedad de steel del niño o del adulto


En MEDICINA recuerden, nada es 100% ni todo lo que parece ser…

LO MAS IMPORTANTE ES MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE NUESTROS PACIENTES


Artritis Reumatoide

Dr. Mario Alberto Garza Elizondo

Jefe del Servicio de Reumatologia

Gota, artritis reumatoide, fiebre reumática y oseoartritis: únicas enfermedades

diagnosticadas a mediados del siglo pasado (cuando inició la reumatología)

Con Lupus Eritematoso Sistémico se aprendió a individualizar los tratamientos

El futuro: tratamientos personalizados y farmacogenética…

Medicina: Ciencia (basada en evidencias, estudiar…) / Arte (relación médico-paciente)

Artritis reumatoide

o Enfermedad bastante agresiva

o Calidad de vida del paciente se disminuye tremendamente

o En 20 años el 80% de los pacientes están en silla de ruedas

o El chiste es hacer el diagnostico antes de que esté gravemente enfermo el

paciente

o Diagnóstico temprano: en los primeros 2 años de la enfermedad y el

pronostico será mucho mejor…

o Tratamiento: 500 pesos mensuales en ese momento…

o Conforme progresa la enfermedad el tratamiento pasará a costar entre 5,000-

15,000 pesos mensuales…

Objetivos de la clase

o AR: enfermedad inflamatoria poliarticular crónica autoinmune

o Evolución: progresiva y destructiva

o Diagnostico definido: criterios de clasificación ACR/EULAR 2009 (es una ayuda

para enfocar nuestro esfuerzo en el diagnostico temprano)

o Diagnostico temprano: propuesta de Paul Emery

o Factores de mal pronostico

o Complicaciones

o Tratamiento: anti-inflamatorios, inmunosupresores

o Diagnostico diferencial por sexo y edad

o Examen: caso clínico

o 43 enfermedades autoinmunes: antiinflamatorios esteroideos y no esteroides,

e inmunosupresores


o Prevalencia EU:

Osteoartrosis 7% (Mty: 210,000)

Fibromialgia 2% (Mty: 60,000) (ya va casi en 4% de prevalencia)

Artritis reumatoide 1% (Mty: 30,000)

Otras 4% (Mty: 120,000)

Total 14% (Mty: 420,000)

Epidemiologia

o Genero F/M 3:1

o Edad: 35-55 años

o Hombres: 60-80 años

o Distribucion mundial


o Prevalencia: 0.5-2%

o El TABAQUISMO es un factor muy importante de riesgo para AR y Artritis

psoriásica

Morbi-mortalidad

o Acorta la expectativa de vida (3-18años)

o 81% de pacientes con AR de 20 años de evolución están discapacitados

El destino de la AR

o Dolor y destrucción

o Perdida de función

o Manifestaciones sistémicas

o Discapacidad laboral

o Pérdidas económicas

o Muerte prematura

Destrucción

o Se fusionan los huesos del carpo, subluxaciones, entre otras…

Prevalencia de enfermedades autoinmunes en la población general

o 1: Enfermedad de graves (mas en la mujer)

o 2: AR (mas en mujer)

o Tiroiditis de Hashimoto (3; mas en mujer)

o Vitiligo (4; casi igual hombre y mujeres)

o Diabetes tipo 1 (Casi igual en genero)

o Anemia perniciosa, esclerosis multiple, glomerulonefritis, lupus E. sistémico,

Sindrome de Sjögren (En ese orden)

o Preguntar infecciones, y antecedentes familiares, depresión y estrés

importante hace que aparezcan estas enfermedades

Fases de desarrollo de enfermedad autoinmune

o Factores genéticos + Medio ambiente

o Inmunidad normal > autoinmunidad “benigna” > autoinmunidad “patogénica”

> Manifestacion clínica

Autoinmunidad

o Genes – Respuesta inmunologica – Ambiente

Factores genéticos

o HLA-DR1 (DRB1*0101) y HLA-DR4 (DRB*0401)

o Comparten repertorios con HLA-DR10 (DRB1*1001)

Anatomía

o Musculo: miositis (enzimas elevadas)

o Bursa: bursitis (distinguir de artritis)

o Cristales… etc…

o En AR: sinovitis

o En un grupo de enfermedades llamadas “0 negativas” porque el factor

reumatoide no está elevado, afectan la columna (componente axial muy

importante), se asocian al HDLA-DR27; hay más entesopatía (GUSTA PARA

PREGUNTA DE EXAMEN)

Citocinas

o IL-6


o TNF-alfa e IL-1beta (Proinflamatorias)

o Cuando los tratamientos químicos no funcionan, se van a los biológicos

(Contra estas citocinas)… pero son mucho más caros… =S

Celulas involucradas

o Macrófagos

o Celulas T

o Celulas B

o Que actúan sobre osteoclastos y fibroblastos sinoviales

o Afectacion sinovial y en hueso

Patogenia

o TNF-alfa

Endotelio

Proliferación, HEV, citoquinas, coagulación, mol. De adhesión

= HIPER VASCULARIZACION

o IL-1

Migracion celular

Activación, mol. De adhesión, IL-8, quimiotaxis

= INFILTRADO INFLAMATORIO (PANNUS O PAÑO)

Membrana sinovial

Proliferación, Igs, FR, citoquinas, colagenasa, PGEs

= SINOVITIS HIPERTROFICA

o IL-6

Cartilago y hueso

= Destruccion

RESULTADO EN GENERAL = INFLAMACION

Factor reumatoide

o Auto-anticuerpos IgM con gran especificidad para el fragmento Fc de la IgG

o El factor reumatoide no es especifico de AR

o Se asocia a enfermedad severa

o Hay pacientes que tienen el FR IgM negativo (que es el que comúnmente se

manda) pero el FR IgG si lo pueden tener positivo…

Anticuerpos antipéptido Cíclico Citrulinado (anti-CCP)

o Son muy específicos y poco sensibles

o Están presentes AÑOS ANTES de que inicie el cuadro clínico

o Son útiles en el DIAGNÓSTICO TEMPRANO de la AR

o ES IMPORTANTE CONOCERLO

Patogenia

o En ribosoma

Péptido lineal con residuos de arginina

Sustitución de serina por cisteína (peptidil arginina deaminasa)

Cambio en estructura similar a filagrina citrulinado

Ac. Anticitrulina

¿Qué es una enfermedad autoinmune?

o El sistema inmune no se equivoca, lo que cambia son los antígenos


o Ejemplo: diabetes juvenil (Cocksackie virus)

Postulados de Witebsky

o Autoinmunidad

1. Evidencia directa: por transferencia de anticuerpos o células T

patogénicas

2. Evidencia indirecta: basada en la reproducción de la enfermedad

autoinmune en animales de experimentación

3. Evidencias circunstanciales: hallazgos clínicos, etc…

Artritis reumatoide

o Destruye el cartílago y el hueso; una vez pasando esto ya no se puede

revertir…

o Hiperplasia sinovial

o Infiltrado inflamatorio

o Aumento de vascularidad

o Formación de pannus (hipervascularizacion e infiltrado inflamatorio)

Signos y síntomas

o Dolor articular SIMETRICO (las “0 negativas” son asimétricas)

o Inflamación de articulaciones pequeñas

o Rigidez articular matutina (duración variable, alrededor de 1 hora, con el

movimiento el exceso de liquido se va reabsorbiendo permitiendo mayor

movilidad)

o Otros dolores difusos

La fatiga, malestar general y depresión pueden preceder por varias

semanas o meses

Deformidad en Bouttoniere (lo contrario a la deformidad en cuello de cisne, el tendón

dorsal del dedo está roto)

Deformidad en cuello de cisne (hiperextension de interfalanges)

¿Cómo diagnosticarías la AR?...

Exploración física

o Necesitamos 4 kilos de presión al explorarlo y presionar

o Se pierden los valles y crestas de nudillos

o Se busca sentir el espacio articular y el liquido

o Con 4 dedos, con 2 anteroposterior se hace presión, con los otros 2 a los lados

sintiendo el liquido

Criterios de clasificación de la artritis reumatoide ACR/EULAR 2009

o Articulaciones afectadas

o Serología

o Duración de los síntomas

o Reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína c-

reactiva

Articulaciones

o Grandes y medianas

Talones, muñecas, rodillas, codos, caderas…

o Pequeñas

MANOS


I DOMINIO: inflamación articular

o 1 articulación mediana-grande: 0 puntos

o 2-10 articulaciones medianas-grandes: 1 punto

o 1-3 articulaciones pequeñas: 2 puntos

o 4-10 articulaciones pequeñas: 3 puntos

o Más de 10 articulaciones pequeñas: 5 puntos

o Máximo 5 puntos

II Dominio: serológico

o Negatividad para anti-ccp y FR: 0 puntos

o Al menos 1 positivo a titulo bajo: 2 puntos

o Al menos 1 positivo a titulo alto: 3 puntos

III Dominio: duración de la sinovitis

o Menos de 6 semanas: 0 puntos

o Más de 6 semanas: 1 punto

IV Dominio: reactantes de fase aguda

o Normalidad para PCR o VSG: 0 puntos

o Anormalidad para PCR o VSG: 1 punto

SE SUMAN TODOS LOS PUNTOS

o Mayor o igual a 6 indica AR DEFINIDA

Curso clínico

o 70% padecimiento crónico y progresivo

o 15-20% enfermedad intermitente con remisiones parciales o completas

o 10% remisión prolongada

Factores de mal pronostico

o Enfermedad persistente y erosiva:

No. De articulaciones inflamadas y dolorosas (+28 articulaciones)

VSG o PCR: 2-3 veces lo normal

Nivel de FR y anti CCP: 3 veces lo normal

Erosiones radiográficas

o TRATARLAS DURAMENTE! NO TE ESPERES, PUEDEN DESTRUIRSE EN 6 MESES!

Clasificación por tiempo de evolución

o < 6 meses: enfermedad temprana

o 6-24 meses: enfermedad intermedia

o > 24 meses: enfermedad crónica

Clasificacion por actividad (clinimetría: DAS 28 (Disease Activity Score)

o Dolor a la presion: en 28 articulaciones

o Inflamacion: en 28 articulaciones

o VSG: mm/hora

o Evaluacion general: VAS: 0-100

o DAS28= 0.56 sqr rt (Dolor 28) + 0.28 sqr rt (Infla. 28) + 0.70 Log. Nat. (VSG) +

0.014 (EG)

o Interpretacion

DAS: <2.6: remisión

DAS: 2.6-3.1: enfermedad leve

DAR: 3.2-5.1: enfermedad moderada


DAS: >5.2: enfermedad severa

Rayos X

o Aumento de tejidos blandos

O OSTEOPOROSIS YUXTA-ARTICULAR

O EROSIONES ARTICULARES

O DISMINUCIÓN DEL ESPACIO ARTICULAR

o Deformidad articular

o Siempre va a estar mas afectado un lado que otro (EL DOMINANTE)

o Puntuaciones SHARP evalúan el daño radiológico

Ultrasonido

o Ayuda para ver si hay membrana sinovial inflamada

RMN

o Por el costo no es necesario

Gammagrama

o Se uso un tiempo

Manifestaciones extra-articulares

o Nódulos reumatoides

vasculitis

o Anemia

o Linfadenopatia

o Oculares

Queratoconjuntivitis seca

Episcleritis y escleritis (inflamación)

Si los vasos se mueven al manipular con el dedo es episcleritis

(que es relativamente benigna)

Si no se mueven es escleritis (que hay que tratar

inmediatamente, la esclera se va adelgazando y se llega a ver

oscuro, la retina, y puede progresar a escleromalacia

perforante donde se pierde el ojo ocular)

Escleromalacia perforante (Tragedia: se pierde el globo ocular)

o Pleuropulmonares

Derrame pleural

Nodulor reumatoides en pleura o parénquima pulmonar

Fibrosis intersticial difusa

Síndrome de Caplan

o Cardiacas

Pericarditis

Miocarditis

Arteritis de las coronarias

Nodulos reumatoides

o Neurológicas

Neuropatía difusa distal

Mononeuritis multiple

Puede causar mano péndula

Neuropatía por compresión


Mielopatia cervical

o Musculares

o Vasculitis

2 tipos diferentes:

Disminución de la luz de las arterias digitales (proliferación)

Inflamación y necrosis de las paredes vasculares (como en

poliarteritis nodosa)

Manifestaciones: lesiones isquémicas, microinfarto, ulceras,

mononeuritis multiple.

o Síndrome de Felty

Se caracteriza por:

AR

Esplenomegalia

Leucopenia

Cursa con infecciones frecuentes.

En la medula osea se encuentra detención enla maduración de los

neutrofilos.

o Síndrome de Sjögren

Sequedad de ojos (disminución de lagrimas)

Sequedad de boca (disminución de saliva)

Dx: Schirmer (prueba con papelito filtro, se pone en el parpado inferior

y se ve que tanto avanza la lagrima en el papelito poniendo algún

causante de lagrimacion), Rosa de Bengala (para ver si hay ulceras en

la cornea), examen oftalmológico, gammagrafía de salivales,

sialografía, biopsia

Parotiditis de repetición es importante

Anatomía cervical

o Subluxación atloidoaxoidea

o Radiografia lateral de columna cervical en flexion

o En extensión se reduce y no se ve nada

Pseudotromboflebitis

o Comunicación entre la rodilla y la bursa (pero no se regresa el liquido)

o Cuando hay inflamación crónica, el liquido se va exprimiendo y la bursa

empieza a crecer, los tejidos comienzan a disecarse, la bolsa puede romperse y

liberar factores de inflamación que ocasionaran reacción en la pierna que

simula una tromboflebitis

o Se hace una artrografía en quiste de Baker

Paciente de primera vez

o Dale AINES

o ES IMPORTANTE QUE SEAN NO ESTEROIDEOS…

o Luego escalas dependiendo de la respuesta, que te hablara de la agresividad

de la enfermedad

Diagnostico difernecial

o Por sexo y edad

M/F de 1-14 años: ARJ


F de 14-25 años: LEG (Lupus)

M de 14-25 años: EA (espondilitis anquilosante)

M de 30 años: Gota

F de 40 años: AR vs FM (fibromialgia)

M/F de 55 años o más: OA

Criterios ACR/EULAR 2009

o Aplicación a pacentes que se presentan con artritis de reciente inicio

o Identificar subgrupos en riesgo de desarrollar una artritis erosiva persistente

o Cuando comenzar terapia modificadora de la enfermedad

AR vs Osteoartrosis

Rayos X

o Osteoartrosis

Esclerosis osea subcondral

Osteofitos

Disminución del espacio articular

o Los de AR ya los viste

CASO CLINICO

o Mujer 17 años: artralgias

o Checar puntos según criterios…

o Involucro articular

5 puntos

o Serologia

2 puntos

o Evolución

1 punto

o Reactantes de fase aguda

1 punto

o 9 puntos = ARTRITIS REUMATOIDE DEFINIDA INTERMEDIA

De la Aspirina… a los Biológicos


Artritis reumatoide

o Objetivos del tratamiento

Controlar la inflamación

NO solamente el dolor!

Lo haces con AINES en su inicio, y después con esteroides a

dosis bajas

No evitamos que la enfermedad avance pero si se controla

Prevenir el daño articular

Dando el tratamiento con antiinflamatorios voy a prevenir el

daño articular… ¿pero si doy FARME ataco la causa del daño

articular…?

Prevenir la incapacidad

Prevenir la muerte prematura

Siglo XX: logros médicos (ROIO)

o Medicina terapéutica

Antibióticos

Inmunosupresores

Vacunas

Oncológicos

o Cirugía reparativa

Reemplazo de órganos

Laparoscopia

Artritis reumatoide

o Medicamentos

Analgésicos

Si los podemos usar pero siempre con un antiinflamatorio

Sino, imaginate un carro al que le prende el foco rojo por el

aceite y nomas le quito el foco rojo…

Antiinflamatorios no esteroideos

Glucocorticoides

Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME)

Si cambian la evolución natural de la AR

Inmunosupresores

Metas de los 80’s del tratamiento de AR: “Reducir la actividad parcialmente” (NO SE

VIO)

o La BASE de la pirámide consiste en reposo.. combinado con terapia anti-

inflamatoria BASICA con salicilatos u otros AINES… Dentro de la pirámide

PODRIAN añadirse otras terapias. El tiempo exacto y orden de los fármacos

añadidos es… variable…

o Pirámide de tratamiento para la AR

Educación, reposo, ejercicio, servicio social, salicilatos u otros AINES >

FARME tradicionales > Terapias experimentales

ADEMAS:

Mecanico: ortopédico


Agentes intra-articulares: Corticosteroides

John Robert Vane (ROIO)

o En 1971, el farmacólogo británico publico sus observaciones acerca del efecto

inhibitorio que la aspirina y la indometacina ejercían sobre la enzima

ciclooxigenasa (COX) y la disminución subsiguiente en la producción de las

prostaglandinas

o Recibió el premio Nobel en fisiología en medicina en 1982

Cortisona (ROIO)

o Philip S. Hench: nobel prize in Physiology or Medicine 1950

o The reversibility of certain rheumatic and non-rheumatic conditions by the use

of cortisone or of the pituitary adrenocorticotropic hormone

o Vino a revolucionar el tratamiento antiinflamatorio

AINES’s – como hacer la major selección

o Que no tenga efectos colaterales, usar dosis optimas (NO MAS, si mejora esa

es, sino mejora cambia de medicamento)… generalmente se empieza con

inductor de remisión y antiinflamatorio al mismo tiempo…

Ciclooxigenasas 1 y 2

o Del acido araquidónico:

COX-1 (constitutiva)

Estomago

Intestino

Riñon

Plaquetas

COX-2 (inducible)

Sitio de inflamación:

o Macrófagos

o Sinoviocitos

o Células endoteliales

Complicaciones de ulceras por AINES CONVENCIONALES

o Aguas!

Inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2

o Efectos analgésicos y anti-inflamatorios directos

o Disminución de toxicidad gastrointestinal y plaquetaria

NO SE EVITA, PERO SI DISMINUYE EL DAÑO

o Etoricoxib, celecoxib, lumiracoxib, parecoxib y valdecoxib

o 50-106 veces mas selectivos para la inhibición de la COX-2

o En un joven sin antecedentes de ulcera usa AINES convencionales, SON IGUAL

DE EFECTIVOS

o Arriba de 60 años TODOS los pacientes deben recibir específicos de COX-2, o si

el paciente ya te dijo que le da problemas el medicamento…

o NO mezclar 2 antiinflamatorios, son una bomba de tiempo; y no mezclas

esteroides con AINES, es una bomba mas potente… cuidado con pacientes que

están anticoagulados

o Considerar dar un bloqueador de bomba de protones


Esteroides

o Esteroides intraarticulares

Monoartritis en un paciente con AR cuyas demás articulaciones están

sin actividad inflamatoria, cuando el paciente está bien, y solo tiene

una articulación inflamada…

o Esteroides sistémicos

Indicaciones

Vasculitis y manifestaciones extraarticulares graves

Uso previo de esteroides (si ya los tiene, no se los quites)

Mientras actúan los inductores de reimision

Indicaciones sociales

Ultimo recurso

o Dosis baja: 5-15mg/dia de prednisona

o Dosis intermedia: 20-40mg/dia de prednisona

o Dosis alta: 45-60 o mas mg/dia de prednisona

o SIEMPRE REPARTE LA DOSIS EN 8 HORAS (VM)! Se controla al paciente…

o 1er objetivo del tratamiento: controlar inflamación y dolor

o 2ndo objetivo: quitar esteroides para ver si ya esta en remisión, y sustituir por

inmunosupresores

o Investiga cual es la dosis minima para que el paciente esté asintomatico

Farmacos modificadores de la enfermedad (FARME)

o O inductores de remisión (DMARDS)

Antimalarios

Cloroquina (Aralén): 3-4 mg/kg/dia VO

Hidroxicloroquina (Plaquenil): 5-7 mg/kg/dia VO (TAMBIEN ES

DE LAS QUE SE USAN)

Eficacia: 70%

Efectos colaterales: maculopatia (ES LO MAS IMPORTANTE DE

PREVENIR)

Examen ocular mandatorio bianual

Metotrexate (Ledertrexate) PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO

PARA AR

Dosis inicial: 7.5mg VO c/semana

Después: incrementos de 2.5 mg c/3 semanas hasta 25 mg

dosis máxima

Efectos colaterales: gastrointestinal, estomatitis, piel, hígado,

pulmones, sangre y medula osea

o Al principio y al mes le pido pruebas de laboratorio,

perfil hepático, etc… si todo bien, cada 2 meses…

Mas efectivo, menos efectos adversos…

Entre mas temprana sea la artritis mejor

Muchas veces no es predecible su absorción VO… se puede

intentar la Via subcutánea, y volverá a la remisión en 2 meses

(es el tiempo para que se note la mejoría)


Empezar en AR temprana y no complicada con 15 mg… dale

tiempo al medicamento, pero tenlo bien controlado con AINES

o esteroides

Sulfasalazina (Azulfidina) TAMBIEN SE USA

Artritis reumatoide

o Acción antireumatica comparable a antipalúdicos

o Efectos desde la cuarta semana

o Eficacia 60%

o Deserción 20-30%

o Dosis 2-3 g/día (iniciar 500 mg-1g/dia)

o La anemia y reacciones dérmicas alérgicas es lo mas

común de problemas…

Sales de oro (Solganal, Miocrisine)

D-penicilamina (Sufortan)

Leflunomida (Arava)

La ventaja de este es que en 1 mes te das cuenta si el paciente

esta controlado o no…

Viene de 100 y 20 mg…

TOTALMENTE CONTRAINDICADO EN EMBARAZO

Problema: tarda hasta 10 años en salir del cuerpo cuando

toxicidad… el problema es cuando se embaraza la paciente…

Con Colisteramina 24mg/dia en 10 días se rescata al paciente y

esta limpia al cuerpo de leflunomida

Inmunosupresores

o Azatioprina

o Ciclofosfamida

Tratamiento agresivo de AR

o Terapia combinada

Dos o mas drogas antirreumáticas de segunda línea utilizadas juntas, a

fin de tener un efecto aditivo o sinérgico

o Formas

Adicion de drogas si la primera falla

Uso concurrente desde un inicio

Uso secuencial o rotatorio

“step-down”

Evolución de los fármacos aprobados por la FDA

o 1950: cloroquina

o 1980: MTX y azatioprina

o 1990: sulfasalazina

o 1999: Etanercept, infliximab, Leflunomida

o 2000: Anakinra y Adalimumab

o 2006: Abatacept y Rituximab

o 2009: Tocilizumab, certolizumab, golimumab

Siglo XX: Bioterapia (Son anticuerpos, ya no son químicos)

o Humoral: medicina bloqueadora / citotoxica


o Celular: medicina regenerativa (en el futuro, aun no disponible)

Anticuerpos monoclonales (NO VENIA)

o No conjugados:

Murinos

Quimericos

Humanizados

Humanos

o Conjugados:

Toxinas

Radioisótopos

Citoquinas (NO VENIA)

o Interferones

o Interleucinas

o Factores crecimiento

TERAPIA CELULAR, VACUNAS, TERAPIA GENICA (NO VENIA)

Todo contra cáncer, autoinmunidad e infecciones (NO VENIA)

FARMEs Biologicos:

o Proteínas recombinantes modificadoras de la respuesta biológica

o Actúan estimulando, inhibiendo o reemplazando elementos de la respuesta

inmune

o Se obtienen por ingeniería genética

Generalidades (Quimico VS biológico)

o MTX (PM: 454.44)

Acción farmacológica: GENERAL

Administracion: ORAL

Estabilidad: ALTA

Almacenamiento: NO RED FRIA

Costo: BAJO

o Inmunoglobulina (PM: 150,000)

MOLECULAR

PARENTERAL

BAJA

RED FRIA (SIEMPRE BAJO ESTAS CONDICIONES)

ALTO

AR: sinfonía de citocinas

o TNF,IL1, IL6

Citocinas (NO VENIA)

o Son un grupo de factores solubles con la habilidad de transmitir mensajes

entre las células, ejercen su efecto generando señales de transducción a través

de sus receptores específicos

Clasificación funcional de las citocinas (NO VENIA)

o Hematopoyéticas: GM-CSF

o Crecimiento y diferenciación: TGFbeta, VEGF, NGF

o Inmunorreguladoras: TGFbeta, IFNgama

o Proinflamatorias: IL-1alfa, IL-1beta, TNFalfa, IL-6, 12, 23


o Antiinflamatorias: IL-10

o Quimiotacticas: IL-8, MIP-1alfa, MIP-1beta, MCP-1, RANTES

TNFalfa

o Macrófagos

Aumenta citocinas proinflamatorias y quimiocinas

= AUMENTA INFLAMACION

o Endotelio

Aumenta adhesión de moléculas y factor de crecimiento endotelial

vascular (VEGF)

= AUMENTA INFILTRADO CELULAR Y ANGIOGENESIS

o Hepatocitos

Aumenta respuesta en fase aguda

= AUMENTA CRP EN SUERO

o Sinoviocitos

Aumenta síntesis de metaloproteinasa

= DEGRADACION DEL CARTILAGO ARTICULAR

o SI YO LO BLOQUEO, NO HAY INFLAMACION, ES EL ORQUESTADOR DE LA

INFLAMACION

Terapia biológica

o A

Inhibición de la activación de células T: Abatacept (CTLA-4)(CD80-

86/28)

POR LO PRONTO, descartado para enfermedades autoinmunes, causo

activación de citocinas…

o B (NO VENIA)

Depleción de células T patogénicas: Anti CD4, Anti IL-2, Alefacept

(CD2)

o C (NO VENIA)

Inhibición del reclutamiento de leucocitos: Efalizumab (LFA-1)

o D

Inhibicion de las citocinas inflamatorias clave: Inflicimab, Etanercept,

Adalimumab, Ustekinumab (Anti IL 12/23)

o E (NO VENIA)

Desviacion inmune

o X

Deplecion de Celulas B patogénicas: Rituximab (la ventaja es que se da

1 vez al año… costo por las 2 aplicaciones: 150,000 pesos)

Nomenclatura

o –momab (anticuerpo de raton)

o –ximab (anticuerpo de quimera)

o –zumab (anticuerpo humanizado)

o –umab (anticuerpo completamente humano)

Inhibicion de citoquinas

o Interaccion normal

Aumenta la señal inflamatoria


o Neutralización de citoquinas

Se inhibe la inflamacion

o Bloqueo del receptor

En lugar de ir contra la citoquina, se bloquea el receptor y también se

bloquea la inflamacion

o Activación de vías anti-inflamatorias

En el futuro se podrá bloquear la via inflamatoria

Cual es la direrencia entre tratamiento químico y tratamiento biológico?

Agentes biológicos

o TNF-alfa

Infliximab (REMICADE)

Anticuerpo monoclonal, recombinante, IgG1, humano-murino

anti-FNT

Vida media 9.5 dias (MUY IMPORTANTE SABER LA VIDA

MEDIA)

o Si el paciente tiene una reacción adversa, lo mas

común es anafiláctica/alérgica

o Se hace una aplicación inicial de prueba para ver la

reaccion

Dosis de 3-10 mh/kg IV a las 0,2,6 semanas y posteriormente

cada 8 semanas

Aprobaciones:

o Enfermedad de crohn, AR, ARK, CUCI, espondilitis

anquilosante, artritis psoriasica, psoriasis en placas

severa (sin artrititis)

IV

Etanercept (ENBREL)

Aprobaciones

o AR, ARJ, Artritis psoriasica, Espondilitis anquilosante,

Psoriasis

o En adultos y niños de 14-17 años

Via SC

Adalimumab (HUMIRA)

Aprovaciones:

o AR, psoriasis, espondilitis anquilosante, ARK

poliarticular, artritis psoriasica y enfermedad de crohn

SC

o rIL-1

Anakinra

No es bueno para AR…

o CD20

Rituximab

o CTLA-4

Abatacept

o rIL-6


Tocilizumab

o TODOS HAN SUPERADO LA PRUEBA DEL TIEMPO…

Los anticuerpos monoclonales neutralizan el TNF soluble

Certolizumab pegol (de los nuevos anti-TNF)

o Es el primer anti-TNF PEGilado aprobado por la FDA para el tratamiento de

pacientes que sufren artritis reumatoide activa de moderada a grave

Golimumab (Somponi)

o Aprobado para AR, artritis psoriasica, espondilitis anquilosante

Rol de la interleucina-1 en AR

o Citoquina pro-inflamatoria

o Induce la producción de otras citocinas proinflamatorias, incluyendo TNF

o Causa acumulación de células T y neutrofilo en la sinovial por inducción de la

expresión de moléculas de adhesión endotelial

Anakinra (Kineret)

o Antagonista recombinante humano del receptor de la IL-1

Difiere de la IL-1 humana por la adicion de grupo metionina terminal

Con actividad idéntica a la IL-1 humana

Vida media corta

o Exceso molar de IL-1ra se requiere para saturar los receptores

o ESTE NOMAS NO…

Rituximab: anticuerpo monoclonal anti CD20

o Anticuerpo monoclonal quimérica (humano/murino)

Cadena liviana y variable de modelo murino

Región humana IgG1, kappa constante (va contra esta molecula)

o Vida media larga

1000mg

Después de la segunda infusión t ½ = 19-22 dias

o CD20 esta en células: Pro B, Pre B, immature, transitional, activates, memory

o NO está en las células maduras…

o Rituximab (Mabthera)

Anticuerpo monoclonal quimerico que reacciona específicamente con

el antígeno CD20, induciendo citotoxicidad dependiente de

complemento y de anticuerpos, disminuyendo los linfocitos B.

indicación en AR con falla a los Anti-TNF

CD20 es: Proteina transmembrana presente durante diferentes pasos

en la maduración de los linfocitos B, del linfocito pre-B al maduro

Uso en:

Crioglobulinemia mixta tipo II

Enfermedad por aglutininas frias

Anemia hemolítica por anticuerpos calientes

PTI

Polineuropatia paraproteinemica

AR

Administración: 2 aplicaciones de 1.0 gramo


Ha sido ALTAMENTE EFICAZ en pacientes con LUPUS agresiva…

Abatacept (Ohrencia)

o Agente biológico que bloquea la smoleculas co-estimuladoras y bloquea la

activación optima de los linfocitos T

o Es una proteína soluble de fusión

o Ha demostrado su utilidad en modelos animales inducidos y espontaneos de

autoinmunidad

o SI FUNCIONA EN AR

IL-6

o Intervienen: monocitos/macrófagos, células endoteliales,

fibroblastos/sinoviocitos

o Acciones:

Activación del LT

Hepatocitos/RFA

Megacariocitos, trombocitosis

Osteoclastos/resorción osea

Celulas B

FR

hipergamaglobulinemia

Tocilizumab (RoACTEMRA)

o Agente biológico dirigido contra el receptor de interleucina 6 humano

o Es anticuerpo monoclonal humanizado

Inhibe las acciones de I-6, la citocina mas abundante en la sinovial reumatoide y un

factor clave generador de la inflamación crónica y la autoinmunidad

TODOS LOS BIOLOGICOS, EXCEPTO ABATACEPT, SE USAN CON METOTREXATE

Seguridad.

o M. Tuberculosis

o Micobacterias atípicas

o Histoplasmosis

o Listeria Monocitógenes

o Esclerosis multiple (total y nuevos DX)

o Pancitopenia

o Anemia aplásica

o Neuritis optica

Puntos importantes

o Emplearlos principalmente en aquellos casos en que otros tratamientos han

resultado ineficaces

o Se requiere de seguimiento estrecho del paciente: INFECCIONES…

o No se debe aplicar vacuna de virus vivos

o Constituyen terapias costosas

o Realizar PPD y tele de torax antes de aplicar agentes biológicos

o Evaluación frecuente de condiciones infecciosas posibles de presentarse

durante el transcurso de tratamiento

Terapia biológica

o Adherencia al tratamiento


o Mejora y aumenta la sobrevida

o Control y estabilización

o Mantener o incrementar la calidad de vida

Problemas serios

o Inmediatos: hipersensibilidad, anafilaxia

o Tardios…

FARME’s biológicos y no biológicos

o No biológicos

Hidroxicloroquina

Leflunomida

Metotrexato

Minociclina

Sulfazalacina

o Biologicos

Abatacept

Adalimumab

Etanercept

Infliximab

Rituximab


o Enfermedad persistente y erosiva…

o Los que ya se habían mencionado antes

Recomendaciones para el uso de FARMEs en AR Temprana

o Actividad

Leve


o +

LEF, MTX, SSZ, (HCQ, MIN)

o –

HCQ, MIN

Moderada/severa


o +

MTX+SSZ; MTX+SSZ+HCQ, (LEF, MTX(A),

MTX+HCQ)

o –

SSZ, (LEF, MTX(A), MTX+HCQ)


Artritis temprana

Dra. Janett Riega Torres

Estos conceptos son importantes para identificar un riesgo de artritis antes de que

haya erosión y daño…

Artritis temprana (otros nombres):

o Artritis de muy reciente inicio (México)

o Artritis indiferenciada (Nosotros)

o Artritis temprana / inflamatoria indiferenciada (Europa)

Artritis temprana

o Se denomina a los pacientes con artritis que aun no pueden clasificarse dentro

de un diagnostico especifico de acuerdo con los criterios de clasificación del

American College of Rheumatology (ACR)

La idea es no esperar a que hayan manifestaciones clínicas

Son pacientes que llegan al consultorio con dolor e inflamación

articular; pueden tener una sola articulación involucrada (DOLOROSA E

INFLAMADA), y con esto basta para que sea una artritis temprana o

indiferenciada…

Le aplicamos criterios de LES, AR, enfermedades de la colagena, y no

los cumplen…

o En la practica clínica se ha visto que la artritis reumatoide temprana a menudo

es indiferenciada y que los criterios de clasificación del ACR de 1987 poseen

poco valor discriminatorio durante los primeros meses de la enfermedad

ANTERIORMENTE, con los criterios del 87, se diagnosticaba pacientes

inclusive con 7 años de evolución en su enfermedad, no eran buenos

para prevenir el daño… YA SON HISTORIA:

Rigidez articular matutina > 1hr

Artritis de >= 3 articulaciones

Artritis de las manos (MCF, IFP, muñecas)

Artritis simetrica

Nódulos reumatoides

Factor reumatoide positivo

Cambios radiológicos

Aproximadamente 90% sensibilidad, 90% especificidad

2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an ACR/EULAR collaborative initiative

(LOS CRITERIOS MAS ACTUALES):

o Target population (who should be tested?): patients who…

Have at least one joint with definite clinical synovitis (swelling)*

With the synovitis not better explained by another disease

o Classification criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories=

o A-D a score of >= 6/10 is needed for classification of a patien as having definite

RA

Joint involvement

1 large joint: 0


2-10 large joints: 1

1-3 small joints (with or without involvement of large joints): 2

4-10 small joints (with or without involvement of large joints):

3

>10 joints (at least one small joint): 5

Serology (at least 1 test result is needed for classification)

Negative RF and negative ACPA: 0

Low-positive RF or low-positive ACPA: 2

High-positive RF or high-positive ACPA: 3

Acute-phase reactants (at least one test result is needed for

classification)

Normal CRP and normal ESR: 0

Abnormal CRP or normal ESR: 1

Duration of symptoms

<6 weeks: 0

>= 6 weeks: 1

o CUANDO SON MENOS PUNTOS DE ESTOS CRITERIOS, Y NO ALCANZA A SER AR

POR DEFINICION, ES TEMPRANA (INDIFERENCIADA)

Prevalencia

o La prevalencia de AI (artritis indiferenciada) en las cohortes de ARN varia entre

un 23-53% de los casos

o Criterios de inclusión de cada cohorte heterogéneos (por eso es tan amplio el

rango)

o No hay un consenso en cuanto a la definición del tiempo de evolución

o CUANDO UN PACIENTE DE TENER ARTRITIS INDIFERENCIADA PASA A TENER

ARTRITIS REUMATOIDE, EN SU PRIMER AÑO SE LE LLAMA ARTRITIS

REUMATOIDE TEMPRANA (ES OTRO CONCEPTO)… INCLUSIVE EN LOS

PRIMEROS 3 MESES (Cada vez más se acortan los tiempos)

Leiden, Holanda

o AI < 2 años

o Al año de seguimiento… 32% desarrolló AR…

o A los 3 años: 40%

Austria y Reino Unido

o …

Cursos de la artritis temprana

o Evolucionar a una AR o a otra enfermedad articular inflamatoria

o Resolverse espontáneamente

o Persistir indiferenciada

Artritis temprana – curso en porcentajes:

o Del 13-54% entran espontáneamente en remisión

o Del 27-51% evoluciona a una AR o a otra definida de acuerdo con los criterios

del ACR

o Del 19-58% de los pacientes mantienen una actividad persistente de la

enfermedad


o Los porcentajes varían ampliamente porque se toman en cuenta todas las

cohortes que varían ampliamente

Diagnostico diferencial de un cuadro de poliartritis aguda (que es de < 3 meses; habla

de poca probabilidad de artritis autoinmune)

o Artritis inflamatoria (primeras a descartar en procesos agudos)

Artritis reumatoide

Artritis posvirales

Artritis psoriasica

Artritis reactiva

Espondilitis anquilosante

Artritis enteropática

Gota poliarticular

Enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio

o Enfermedades del tejido conjuntivo

Lupus eritematoso sistémico

Esclerodermia

Enfermedad de Behcet

Poliarteritis nudosa

o Enfermedades articulares no inflamatorias

Artrosis generalizada

o Reumatismo de tejidos blandos/fibromialgia

o Otros diagnosticos diferenciales

Artritis séptica

Polimialgia reumática

Sindromes paraneoplasicos

Endocarditis bacteriana subaguda

Presentación clínica:

o Inicio agudo y menos articulaciones afectadas

o Menor involucro de manos y menor simetría

o La oligo-artritis y la mono-artritis es común

o Menor duración de la RMAT (rigidez; puede ser de 20-30 minutos, pero la

intensidad es muy importante, suele ser muy intensa)

o Menor incapacidad funcional

o La respuesta de fase aguda es menor (los exámenes de laboratorio pueden

estar normales; VSG, FR, PCR, etc.)

¿Cómo reconocerla?

o La mayoría se presenta como una artritis que no reúne los criterios de

clasificación para un diagnostico definitivo

o Es una artritis que todavía no tiene apellido…

o Lo mas importante aquí es el tiempo… hacer una buena exploración física,

etc…

Evaluacion inicial:

o Historia clínica y evaluación física completas (>85% del diagnostico sale de ahí)

o Herramienta de exploración: ultrasonido

o Encontrar flogosis…


Prueba de la suma

o Identifica mas de 3 articulaciones inflamadas

MCP squeeze test

MTP squeeze test

o Si al saludarlo inicialmente al paciente y hace un gesto de dolor, es la suma

positiva… se aprietan las articulaciones metacarpofalángicas… de todos modos

hay que explorar bien al paciente, a veces el dolor es originado en más lugares

(fibromialgia), etc…

Pruebas de laboratorio

o Biometría hematica

o VSG y PCR

o Anticuerpos antinucleares (si sospechas de lupus)

o Factor reumatoide

o Perfil bioquímico completo (pasa a veces que hay elevación de las

transaminasas, pero por miopatía inflamatoria)

o Urianalisis

o Perfil tiroideo

o Antígeno HLA B27 (lumbalgia, articulaciones inferiores involucradas, etc... no a

todos se les va a pedir…)

o Análisis del liquido sinovial

Factor reumatoide

o 75-85% en pacientes con AR

o 25-70% en pacientes con artritis temprana (porque el laboratorio el que

estudia es el anticuerpo IgM, que en inicios puede estar negativo)

Anticuerpos anti-peptidos cíclicos citrulinados

o Sensibilidad cercana al FR

o Alta especificidad para distinguir AR de otras enfermedades (mucho mas que

el FR)

o Si sale positivo, pues ya tienes el diagnostico…

o Prueba pronostica (aun ya teniendo el diagnostico): el titulo de anticuerpos se

correlaciona con la presencia de enfermedad erosiva

Gabinete

o La radiografia convencional no ayuda mucho en artritis temprana, ayuda

cuando la enfermedad ya tiene mas de 2 años…

Pruebas de imagen

o Tanto la ecografía, la resonancia magnetica (se comenta que es el gold-

standard, pero es muy caro, en nuestro medio aun no se hace) y la tomografía

computarizada han demostrado mayor sensibilidad que la radiografia simple

en la detección precoz de erosiones

Artritis indiferenciada

o AR es el diagnostico final mas frecuente durante el seguimiento en los

pacientes con poliartritits (entre un 7-40% durante el primer año)

o En afeccion oligo-articular el diagnostico mas frecuente es el de una espondilo-

artritis

Predictores de actividad persistente


o Auto-anticuerpos específicos (FR y anti-CCP)

o Tiempo de evolución y estado funcional basal (a mayor tiempo de evolución y

menor función, peor)

o Numero elevado de articulaciones tumefactas

o Poli-artritis con afeccion de manos y pies

o Afectación precoz de grandes articulaciones

o Elevación de los reactantes de fase aguda

o Epitopo compartido (se hace en genética, para fines de investigación)

o Erosiones al inicio de la enfermedad

Pruebas suficientes demuestran que si se espera a que se cumplan los criterios de

clasificación de AR para iniciar un tratamiento con FARME ya se habrá producido daño

articular irreversible

A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undiferrentiated

arthritis – how to guide individual treatment decisions (ESCALA QUE SE UTILIZABA

ANTES DE QUE SALIERAN LOS NUEVOS CRITERIOS) (ESCALA VAN-HELM, o ANET o algo

asi)

o Modelos predictivos de evolucion de la arthritis de reciente comienzo: Van Der

Helm-Van Mil et al

1) Edad (multiplicar por 0.02)

2) Sexo femenino: 1

3) Patron de afeccion articular

Artitis simetrica: 0.5

Artritis de pequeñas articulaciones de manos y de pies: 0.5

Afeccion de extremidades superiores: 1

Afeccion de extremidades superiores e inferiores: 1.5

4) Evaluación de la rigidez articular matutina por el paciente en una

escala visual analógica de 0-100mm

De 26-90mm: 1

>90mm: 2

5) Numero de articulaciones dolorosas

4-10: 0.5

>=11: 1

6) Numero de articulaciones tumefactas

4-10: 0.5

>=11: 1

7) Valor de la PCR

5-50mg/l: 0.5

>= 51mg/l: 1

8) FR positivo: 1

9) Anticuerpos anti-CCP positivos: 2

Artritis temprana

o Riesgo de progresión a AR en función de la puntuación total obtenida

Puntos de corte No progresión a AR (%)

Progresion a AR (%)


<=6 91 9

>6 y <8 52 48

>= 8 16 84

>= 11 0 100

o La puntuación total puede oscilar entre 0-14 puntos

o Puedes dar Metotrexate, que se ha visto que ayuda a prevenir la evolución a

AR…

Tratamiento

o Evaluar riesgo de desarrollar una artritis persistente/erosiva

Paciente sin riesgo aparente de artritis persistente

No factores predictivos de actividad persistente; Puntuación

total en el modelo predictivo de Van der Helm-van Mil AH <=

6; Puntuaciones bajas en el modelo de Visser (YA NO SE USA

ESTA ESCALA)

o Unicamente tributario de fármacos modificadores de

los síntomas (AINE y/o glucocorticoides orales a dosis

bajas y/o analgésicos) puesto que, en teoría, muy

probablemente su artritis remitirá espontáneamente

SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

Paciente con riesgo de desarrollar una artritis persistente/erosiva

Presencia de factores predictivos de actividad persistente;

Puntuación total en el modelo de Van der Helm-van Mil AH >=

8 (VPP de evolución a AR: 84%); Puntuaciones total en el

modelo de Visser >= 7 (VPP > 80% de persistencia/erosion) (YA

NO SE USA ESTA ESCALA)

o T evol >= 12 semanas

AINE + FAME (MTX); GLC vo a dosis bajas

o T evol < 12 semanas

GLC a dosis altas en monodosis (120 mg de

MP IM o, en pacientes con oligoartritis,

infiltrar todas las articulaciones) +- AINE

Revalorar a las 12 semanas

o No artritis (Remision

completa); Tto sintomático a

demanda; SEGUIMIENTO

EVOLUTIVO

o Persistencia de la artritis

AINE+FAME(MTX; GLC

vo a dosis bajas

Escala Anet entre 6 y 8; dar GLC VO como monoterapia a dosis bajas para ver como

responde


Artritis Idiopática Juvenil

Dra. Med. Cassandra M. Skinner Taylor

Artritis idiopática juvenil

o Afecta a una o mas articulaciones durante seis semanas consecutivas y que

inicia antes de los 16 años de edad

o Sinovitis es definida como inflamación del revestimiento articular que se

manifiesta con limitación del movimiento articular, calor local, dolor y rigidez

o Es la forma mas frecuente de enfermedad reumática crónica

o Es una causa importante de discapacidad a corto y largo plazo en la infancia

o Afecta a niñas sobre niños 2:1

Epidemiología

o Incidencia 1.3-22.6/100,000 en EU y Europa

o Prevalencia: 8/100,000 en Francia y 400/100,000 en Australia

o Factores geográficos (mas en Australia y Francia), genéticos y ambientales

HLA-DR (R8 y R5), DRB1 y DQB1

Etiología

o Teoría infecciosa

Bacterias gram negativas

o Teoría inmunogenetica

Presencia de antígenos de histocompatibilidad

Respuesta inmunológica anormal activada por un antígeno o

superantigeno

Presencia de autoanticuerpos

Respuesta anormal de la inmunidad celular y humoral

o En adultos lo que ocurre es la presencia de antígenos HLA-5,8.. que puede

estar activado por alguna reacción inmunológica anormal, que puede ser

desencadenada por algún factor ambiental, por ejemplo… participan TNF-alfa,

IL-6,1, presencia de linfocitos produciendo infiltrado inflamatorio crónico

Patofisiología: ***

Clasificación de las artritis de la infancia

o ACR

Artritis reumatoide juvenil (sinónimo)

Sistémica

Poliarticular

Artritis reumatoide juvenil

Pauciarticular (aquí incluyen la que en las demás

clasificaciones dividen en varias)

o EULAR

Artritis crónica juvenil (sinonimo)

Sistémica

Poliarticular

Poliarticular FR+

Pauciarticular


Artritis psoriasica juvenil

Espondilitis anquilosante juvenil

Indiferenciada

o ILAR (LA EMPLEADA ACTUALMENTE)

Artritis idiopática juvenil (sinonimo)

Sistémica

Poliarticular FR-

Poliarticular FR+

Oligoarticular/extendida

Psoriasica

Relacionada a entesitis

Otras


o Oligoarticular

o Poliarticular con FR+

o Poliarticular con FR-

o Inicio sistémico

o Psoriasica

o Relacionada a entesitis

o Otras

Oligoarticular

o Ocupa aproximadamente el 40% de las AIJ

o La edad de inicio es en menores de 8 años

o Mas frecuente en niñas

o Menos de 5 articulaciones afectadas, generalmente grandes articulaciones

(rodillas)

o Patron asimétrico totalmente

o Cursan con iridociclitis, LO MAS IMPORTANTE

o Presentan anticuerpos antinucleares positivos

o Fotos: Artritis de rodilla (niña que prácticamente tiene su vida normal, pero

“chuequea”, pero ella a veces ni se queja), iridociclitis (muy importante),

uveítis e hipopion (desencadenado por iridociclitis), queratopatia en banda

(consecuencia terminal de iridociclitis, causa importante de ceguera en niños),

destrucción epifisiaria y sobrecrecimiento de 4ª MCF (asimetría),

sobrecrecimiento de la extremidad (asimetría y retraso en el crecimiento

finalmente)

Oligoarticular extendida

o Cuando se desarrolla un involucro de mas de 5 articulaciones con el tiempo

(mas de 1 año)

o Tienen mayor riesgo de persistir en la edad adulta y causar destrucción

articular

o Permanecen con el riesgo de desarrollar iridociclitis

o Por lo general, mas o menos te esperas 3 meses para clasificar la artritis en

niños…


Poliarticular

o Ocupa el 35% de las formas

o Se puede presentar de 2 formas:

Con factor reumatoide positivo

Ocupa aproximadamente el 15%

Adolescentes (12-16 años)

Mas frecuente en niñas que en niños

Patrón simetrico y erosivo

Curso agresivo

Presencia de nódulos subcutáneos

Desnutrición, retardo de crecimiento

Presencia de FR y anti-CCP presentes

Puede evolucionar a la del adulto

Es la que mas se parece a la del adulto

VARIEDAD MAS TEMIDA

Fotos: nódulos subcutáneos, erosiones MCF y fusión de carpos

(muy semejantes al adulto, simetría…)

Con factor reumatoide negativo

Ocupa aproximadamente el 20%

Niños entre 8-12 años

La presentación entre niños y niñas es igual

Patrón de involucro articular puede variar (generalmente

grandes articulaciones)

Desnutrición, retardo de crecimiento

Ausencia de FR

Cuando tenemos a un paciente en que se cree que tiene

artritis, lo primero que pensamos es en hacerle un FR, que en

el niño no suele ser positivo (20%, en comparación al adulto,

en que estará 80% positivo)

Fotos: sobrecrecimiento y fusión de carpo izquierdo

Inicio sistémico

o Ocupa entre el 10-20% de las AIJ (poco frecuente)

o Se ha asociado con una morbilidad-mortalidad a corto y largo plazo

o Es definida por la presencia de fiebre y rash

o No tiene predilección de genero

o Patrón de involucro articular puede variar (incluso puede no haber involucro

articular)

o Las manifestaciones extraarticulares pueden preceder por semanas o meses

Inicio sistémico – características clínicas

o Niño de aspecto toxico con fiebre

o Escalofríos

o Rash maculo papular evanescente en 90% de los casos en tronco y muslos,

puede desencadenarse con rascado (fenómeno Köbner)

o Adenopatías


o Hepatoesplenomegalia, transaminasemia

o Peliserositis (pericarditis)

o Meningitis

o En el adulto se llama: enfermedad de Steel? Steve? Algo así…

o Fotos: rash, fenómeno de Köbner (rash en donde se rascó el paciente),

hepatoesplenomegalia, pericarditis

Inicio sistémico – complicaciones

o Síndrome de activación de macrófagos o linffohistiocitosis hemofagocitica

reactiva (SAM o MAS)

Fiebre

Rash

Encefalopatía

Transaminasemia con progresión a falla hepática

Coagulación intravascular diseminada

Neutropenia y trombocitopenia

Hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia

Ferritina > 10,000 mg/l ***

Hemofagocitosis en medula osea ***

*** parámetros diagnosticos importantes en el diagnostico

Fotos: hemofagocitosis, falta de crecimiento de mandibula (hay cierre

prematuro de cartílagos de crecimiento), retardo del crecimiento

Psoriasica

o Se presenta en < 10% de las AIJ

o Puede presentarse a cualquier edad

o El patrón es asimétrico, con un numero variable de articulaciones afectadas

o Puede cursar con lumbalgia e involucro de articulaciones coxofemorales

o Ausencia de factor reumatoide

o Es del grupo de las Pauciarticular (2-4 articulaciones)

Psoriasica – características clínicas:

o Involucro de IFD

o Pitting ungueal

o Rash psoriasiforme

o Historia familiar de psoriasis

o Dactilitis (dedo en salchicha)

o Con alguna de estas características en un niño con una rodilla o articulación

inflamada, debes considerar la artritis psoriasica

o Fotos: placas de psoriasis, onicodistrofia (pitting), dactilitis

Relacionada a entesitis

o Se presenta en < 10% de las AIJ

o La edad de presentación entre 8-12 años

o Mayor frecuencia en varones

o Patrón variable de articulaciones inflamadas, generalmente miembros

inferiores

o Lumbalgia inflamatoria

o Asociación a HLA-B27 positivo


o Pasará a ser la espondilitis del adulto (pre-espondilitis)

Relacionada a entesitis – manifestaciones clínicas

o Entesitis (unión del tendón con articulación) (en talones, costillas, glúteos)

o Talalgia (dolor en talon de Aquiles) (los zapatos no les quedan)3

o Dedos en salchicha

o Clinimetria de esqueleto axial anormal (Schober)

o Sacroilitis

o Ulceras orales

o Todos estos datos son para la presencia de espondilitis, lo veras mas adelante

o Fotos: entesitis de tobillo, erosion en calcáneo (donde se inserta el tendón de

Aquiles, ES UN DATO BIEN PATOGNOMONICO), sacroilitis bilateral


o Manifestaciones extraarticulares

Nódulos subcutáneos

Oculares

Cardiacas

Pleuropulmonares

Linfadenopatias

Neurológicas

Cutáneas

Amiloidosis

Hematológicas

Síndrome de Sjögren

Lesiones oseas y musculares

Diagnostico diferencial

o Espondiloartritis

o Enfermedades del tejido conjuntivo

o Miopatías inflamatorias

o Vasculitis sistémicas (riñon, pulmon)

o Infecciones (rubeola, varicela, pueden cursar con artritis, pero duran menos de

6 semanas)

o Postinfecciones (problema mas grave, #1 fiebre reumática, aparece después

de la infección)

o Dolor periarticular

Leucemia

Metástasis

Sobreuso

Dolor de crecimiento (es un dolor nocturno, q cede con AINE sencillos,

con un te, etc.)

fibromialgia

o Trauma

o Discracias sanguíneas

AIJ – paraclinicos

o Biometria hematica

Anemia y leucocitosis


o Pruebas de funcionamiento hepático

Transaminasemia, inversión de relación albumina/globulina (sobre

todo en variedad sistémica)

o Velocidad de sedimentación elevada (para distinguir lo traumatico)

o Proteína C reactiva ultrasensible elevada (para distinguir lo traumatico)

o Anticuerpos antinucleares por IFI

Patrones homogéneo y moteado en el 50% (no necesariamente será

lupus, piensa en la variedad ocular)

o Factor reumatoide 15-20% tipo IgM

o Presencia de anticuerpos anti-CCP

AIJ - Tratamiento no farmacológico

o Educación

o Equilibrio entre el descanso y la apropiada actividad física

o Rehabilitación

o Empleo de férulas en las articulaciones afectadas

o Cirugía correctiva

o INICIO TEMPRANO IMPORTANTE!

AIJ – tratamiento farmacológico

o AINES (66% no responde a puro AINE, tienes que usar Farmacos Modificadores

de la enfermedad) PEDIATRICOS!:

Aspirina (60-80 ó 100-120 mg/kg/dia; MAX: 4000/día)

Ibuprofeno (40-50; 2400)

Naproxeno sódico (15-20; 1500)

Tolmetin (20-30; 1800)

Diclofenaco (2-3; 150)

LAS DOSIS SON POR KILO

o Esteroides (en rash, y otros síntomas sistémicos)

1mg/kg

AIJ – Farmacos modificadores de la enfermedad

o No biológicos

Metotrexate (MAS USADO)

Hidroxicloroquina (TMBN MAS USADO)


Sulfasalazina

Ciclosporina

Leflunomida

o Biológicos

Etanercept – proteína de fusión contra TNF-alfa (FUE EL PRIMERO) (1

AMPOLLETA 1000 PESOS, 1 A LA SEMANA)

Anakinra – antagonista del receptor de IL-1 (NO EN MEXICO)

Infliximab – anticuerpo monoclonal quimerico contra TNF-alfa

Adalimumab – anticuerpo monoclonal humano contra TNF-alfa

Tocilizumab – anticuerpo monclonal humanizado contra IL-6

HAN MOSTRADO UNA EVOLUCION SUPER FAVORABLE EN LOS NIÑOS

Las 3 de abajo son las que debes revisar…

AIJ – pronostico

o 30% tienen limitaciones funcionales significativas después de 10 años (3/10 en

silla de ruedas)

o ANA+ y pauciarticular tienen riesgo mayor de uveítis

o FR+ es un factor de peor pronostico

o Inicio a edad temprana (mal pronostico)

o Genero femenino (mal pronostico)

NIÑOS CON AIJ NO HAN COMENZADO A VIVIR, UNA ATENCION TEMPRANA ES

IMPORTANTISIMA


Fiebre Reumática Aguda


Fiebre reumática aguda

o Es una enfermedad sistémica consecuencia de una infección faríngea por el

estreptococo del grupo A

o Es mas frecuente en niños entre 5-15 años, declina su incidencia con la edad

o Causa el 1% de los padecimientos inflamatorios reumáticos en niños

o Incidencia en EU de 0.2-1.88/100,000 niños por año

o El periodo de latencia entre la infección y la enfermedad es de 3-4 semanas

Por eso se clasifica como post-infecciosa; si tiene un proceso agudo

NO ES fiebre reumatica

o No se han encontrado asociación entre antígenos del HLA clase I pero si en

antígenos de clase II: DR4, DR2

Patogenia

o Factores conocidos

¿Huesped susceptible?

Estreptococo

Medio ambiente

hacinamiento, estado nutricional, atención medica

Estreptococo Grupo A – antígenos de pared

o Capsula: ac. Hialuronico

o Capa externa: fimbrias

o Capa media: carbohidrato

o Capa interna: mucopeptidos

o Membrana protoplasmática: lipoproteínas

Estreptococo

o Capa externa: fimbrias

o Acido lipoproteico

o PROTEINA M (La más importante)

Tipo especifica (100 serotipos)

Determina virulencia

Antifagocitica

Inhibe migración leucocitaria

o Proteína T

o Proteina R

Evolucion

o Infección estreptocócica previa

o Periodo de latencia

o Modo de comienzo:

Fiebre

Poliartritis migratoria

Carditis

o *SI NO tiene estas cosas, ni siquiera te atrevas a pensar que es fiebre

reumática (está sobrediagnosticada)



o Se presenta en el 75% de los casos

o Afecta grandes articulaciones

o Carácter migratorio

o Corta evolución (3-4 dias)

o Dolor > inflamación

o Agudo y remite en 2-6 semanas

o No deja secuelas

o Cuando hay artritis migratoria pensar en: ARTRITIS GONOCOCCICA Y FIEBRE

REUMATICA

o No vas a ver a un niño cogeando por fiebre reumática: no se destruye el

cartílago… no erosiona…

Carditis

o Se presenta en el 75-90% de los niños y en el 15% de adultos

o Pancarditis

o Miocarditis gravedad inmediata

o Endocarditis gravedad tardia

o MUY IMPORTANTE QUE ESTÉ PRESENTE PARA SER FIEBRE REUMATICA

Valvulopatia

o Insuficiencia mitral: 65%

o Doble lesión mitral: 30%

o Estenosis mitral: 5%

o Insuficiencia aortica

Corea de Sydenham

o Conocida también como Mal de San Vito

o Movimientos coreoatetosicos

No es un temblor fino, son movimientos descoordinados; no es fácil

interpretarlos… se refiere que están nerviosos o malitos de la cabeza

por los padres…

o Hipotonía muscular

o Labilidad afectiva

o Persisten en reposo, pero desaparecen durante el sueño

o 5% de los ataques de Fr

No es frecuente

o Mujeres jovenes (mayor de 10 años)

o De 1-6 meses después de la infección estreptocócica

o No hay datos clínicos o de laboratorio de presencia de FR

o Se puede presentar en forma aislada

Nódulos subcutáneos

o No dolorosos, no pruriginosos, duros y móviles

o Localizan superficies extensoras

o Lesiones subcutáneas pequeñas, únicos o multiples

o Niños (2-22%) (Tampoco es tan frecuente)

Se asocian con carditis

2-3 semanas después del inicio de la Fr


Duran 1-2 semanas

o Es autolimitado, si no los viste o a la mamá no le llamo la atención, no los

usarás para apoyar tu diagnostico…

Eritema marginado

o Erupción de color rojo claro, indolora, evanescente, macular, no pruriginosa,

con forma similar a los anillos de urno

o Manifestación mas rara de la FR (10-20% en niños)

o Carditis y nódulos subcutáneos

o Tronco y extremidades proximales, respetando la cara

Manifestaciones poco frecuentes

o Dolor abdominal

o Epistaxis

o Artralgias

o Neumonía reumática

o Glomerulonefritis aguda

o Encefalitis

Criterios modificados de Jones (desde los 50’s)

o Mayores

Carditis


Corea de Sydenham

Nodulos subcutáneos

Eritema marginado

o Menores

Fiebre

Artralgia (dolor sin inflamación)

Reactantes de fase aguda (Proteina C reactiva o VSG)

Prolongación del intervalo PR

Cultivo faríngeo positivo o antígeno

Titulo elevado de AELO

o Diagnostico: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores + la evidencia

de infección por estreptococo del grupo A (Con cultivo faríngeo, o

antiestreptolisinas elevadas; pero aguas porque estas se pueden elevar por

otras condiciones)

Tratamiento

o Tratamiento de la fiebre reumática

o Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática con erradicacion del

estreptococo beta hemolítico A

o Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumática

Artritis

o Dura poquito

o Reposo

o Acido acetilsalicilico (ASA) 50-100 mg/kg/dia dividido en 4 dosis por 2-4

semanas, sin pasar de 3-gramos u otros AINE


o Antibiótico: penicilina G benzatinica 1.2 millones, equivalente de penicilina

oral o eritromicina

Carditis

o Reposo

o Ligera a moderada: ASA a dosis antiinflamatorias

o Severa (miocarditis): prednisona 2mg/kg/dia por 2-4 semanas

o Antibiótico (penicilina benzatinica u otro)

o Diuréticos, IECAs y digoxina

Corea

o Reposo

o Haloperidol 1-3 mg/dia en fraccionado en 3 tomas

o Antibiótico (penicilina benzatinica u otro)

Tratamiento profiláctico

o Si hay amigdalitis pustular:

Penicilina G procainica por 10 DIAS

Penicilina G sódica (cristalina)

Descrita HASTA COMPLETAR 10 DIAS

Fenoximetilpenicilina, cap. 500mg; 5ml= 125mg oral

Dosis 25-50mg/kg/d c/6 hrs por 10 DIAS

Penicilina benzatinica bb 1 200 000 (si hay exudado)

o Si exudado nasofaríngeo positivo:

Penicilina RL o benzatinica

o Si hay ALERGIA a penicilina:

Eritromicina (250mg): 25-50mg/kg/dia por 10 DIAS

Cefalexina (500mg): 25

Cefaxolina (bb1gr): 25-50

Clinfamicina (150mg): 8-16

Azitromicina (250mg): 10, dosis única, después ½ de la dosis por 5 dias

Otros antibióticos:

Amoxicilina: 50mg/kg/dia

Ampicilina: 50

Claritromicina (250mg): 15 c/12 hrs

Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumática

o Penicilina benzatinica IM a dosis habitual c/3-4 semanas

o Fenoximetilpenicilina: 250mg 2 veces al dia

o Sulfadiacina: 500mg 1 vez al dia

o Eritromicina: 250mg 2 veces al dia

o NO UTILIZAR TETRACICLINAS

o Tiempo de duración (SI HAY RECIDIVA):

Hasta los 18 años si no hay carditis

Hasta los 21 años si ha habido carditis sin daño valvular

De por vida si ha habido valvulopatia reumática

TIENE IMPACTO EN LA VIDA DEL PACIENTE, POR ESO ES MUY

IMPORTANTE HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO

FRA


o El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas,

desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5-10 años siguientes

o HAY QUE ESTARLOS VIGILANDO, mandarlo al cardiaco, hacer valoración

completa

o La enfermedad cede en 6 semanas en 80% de pacientes y en 90% antes de las

12 semanas

o ES UNA ENFERMEDAD QUE SE CURA

o La artritis y la corea se recuperan totalmente

o La fiebre reumática es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso

determina la invalidez o la muerte del enfermo (la muerte es por el problema

cardiaco)

Caso clínico

o Niña de 4 años, con fiebre diaria entre 38.3-40 C, anorexia, aumento de

volumen del codo, 3 semanas de duración. Exploracion: linfadenopatia cervical

y axilar, hepatoesplenomegalia… artritis, VSG bastante elevada… anemia

normo normo… ***… ARTRITIS MAS LINFADENOPATIA PENSAR EN AIJ de inicio

Diagnostico mas probable: Artritis juvenil de inicio sistémico; aunque

por las 3 semanas, podría ser artritis séptica

Mejor abordaje: descartar otras posibilidades diagnosticos

Tratamiento: Esteroides (1mg/kg)

o Femenina 10 años, artritis de rodilla derecha y tobillo izquierdo de 6 meses de

evolución, sin adenopatías, ni lesiones cutáneas, fiebre ocasional, siempre

padece de anginas, antiestreptolisinas 1:600, FR negativo, ANA 1:160 (ARRIBA

DE 80 ES POSITIVO)

Diagnostico mas probable: AIJ (oligoartritis)

Tratamiento: AINES y cloroquina

Seguimiento a largo plazo es importante: monitoreo ocular c/6meses

o SON EJEMPLOS DE LO Q NOS VA A TOCAR EN EL EXAMEN: PERO MAS

DIFICILILLAS… NO DEJARSE LLEVAR POR LOS DATOS DE LABORATORIO; QUE

NO SON CONCLUYENTES EN EL DIAGNOSTICO…


Osteoartrosis

Dr. Jorge A Esquivel-Valerio

Definicion

o La oseoartrosis o enfermedad articular degenerativa, es unaentidad

caracterizada por degeneración del cartílago articular, DISMINUCION DEL

ESPACIO ARTICULAR y por cambios reactivos del hueso como la ESCLEROSIS

SUBCONDRAL y la proliferación y remodelación del hueso subcondral en los

márgenes articulares (OSTEOFITOS)

No es que la edad cause el problema, sino que con la edad hay mas

achaques (hay mas factores de riesgo y de todo tipo, de desgaste, etc.)

El cartílago se empieza a desgastar, el impacto llega al hueso y lo

empieza a microfracturar, aumenta de grosor la lámina ósea =

ESCLEROSIS SUBCONDRAL (aumento de densidad)

En la articulación, se desgasta el cartílago, el hueso expuesto

desencadena reacción inflamatoria y hay acumulo de liquido, que al

realizar alguna actividad como correr, se termina por desgastar

causando derrame y dolor. Con los AINES tratas de disminuir este

componente inflamatorio.

o Es la enfermedad reumática articular MAS COMUN

o LA ETIOLOGIA EXACTA ES DESCONOCIDA PROBABLEMENTE ES

MULTIFACTORIAL

o La prevalencia de la enfermedad se incrementa con la edad

o Hay cambios radiológicos de osteoartrosis (no necesariamente sintomáticos)

después de los 20 años de edad

4% en menores de 24 años y 85% después de los 75 años

o Datos del estudio de Framinham sugieren que la OA SINTOMATICA DE

RODILLA (definido como dolor la mayor parte de los días y hallazgos Rx

positivos) ocurren en el 6.1% de adultos mayores de 30 años de edad

o La OA SINTOMATICA DE CADERA ocurre en el 0.7-4.4% de adultos

o La mayor parte de los casos de OA pasa ASINTOMÁTICA

Estilos de vida que influyen en OA

o Obesidad. Promoviendo OA en rodilla y cadera. (EL MAS IMPORTANTE)

o Factores traumáticos. Tipo de actividad diaria

o Factores ocupacionales. Enfermedades laborales.

o Vibraciones mecanicas y golpes provocados por determinadas herramientas,

maquinarias y objetos.

o Trastornos causados por movimientos y posturas en los lugares de trabajo.

Panorama epidemiológico

o En nuestro país, se estima que hay 8 millones de personas con osteoartritis y

un millón de pacientes con Artritis Reumatoide (QUE TIENEN SINTOMAS,

ASINTOMATICOS DE SEGURO SE TRIPLICA LA CANTIDAD)

Prevalencias

o Hombres


Manos: Hasta los 40 baja, después aumenta y a los 60 años hay como

un 60% de prevalencia

Rodilla: pico a los 40-60 años, aproximadamente 30% de prevalencia

Cadera: a partir de los 60, llega a 10% de prevalencia

o Mujeres

Manos: a partir de los 40 se dispara la prevalencia, ya para los 60 años

hay arriba del 60% de prevalencia

Rodilla: Pico mínimo a los 40, pico mas notorio a los 60 y llega a 40%

de prevalencia

Cadera: a partir de los 60 años se vuelve importante, 20% de

prevalencia

o En general la relación hombre: mujer es 1:1

Factores de riesgo individual

o Vulnerabilidad articular intrínseca

Daño previo

Debilidad muscular

Mal alineamiento (En la rodilla, geno vero, geno valgum, hay mas

apoyo sobre un cóndilo que sobre el otro)

Déficit propioceptivo (DM es lo más común)

Laxitud (Hipermobilidad articular, Ehler Danlos

o Factores extrínsecos

Obesidad

Microtrauma

Factores sistémicos (edad, genero, genética)

Fisiopatogenia

o Osteoartrosis: enfermedad heterogenea, IDIOPATICA o SECUNDARIA

Secundaria: tu sabes el factor principal que dio origen a la

osteoartrosis (trauma, por ejemplo), ocurre en edades mas tempranas,

puede ocurrir en sitios atípicos, afecta codo y MCF (hemocromatosis

es una causa, enfermedad por almacenamiento de hierro, enfermedad

por deposito de cristales de calcio), a veces la evolución es mas rápida

de lo que esperaríamos en una primaria

Primaria / idiopática: respeta el codo y las metacarpofalángicas, no es

común, tuvo que haber pasado algo ahí

o Proteínas de una articulación

Cartílago: colagena tipo II, IX, XI, agrecanos, proteína cartílago

oligomerica de matrix (COMP), condrocitos

Membrana sinovial: colágena tipo I, III, V, VI, IV asociado con lamina,

acido hialuronico, lubricina, fibronectina, entactina

Hueso: colagena tipo I, componentes inorgánicos

Síntesis y degradación del cartílago

o Cartilago

70% agua

30% colágeno II

o Celulas


Nutricion por difusión sinovial > Condrocitos

Factores de producción de PGs, IGF-1, TGF beta

o Elementos

Proteoglicanos (PGs) + Hialouronato > Estabilidad

Glicosaminas

Agregán

Condroitina

o Factores de degradación

Metaloproteinasas

Estromelisina

Colagenasa

Gelatinasa

Equilibrio/desequilibrio TIMP/TPA

OA

o Degradación

Citocinas

Metaloproteasas

Oxido nítrico

Plasmina

Proteasas

COX-2

Apoptosis

o Inhibición/producción

Glucosaminoglicanos (solo quita el dolor, como cualquier AINES, no

más, no regenera cartílago, etc…)

Ac. Hialuronico

Citocinas

Inhibidores de cinasas

Osteoartritis

o Genéticos – edad – metabolicos – traumaticos

o ****

Bases fisiopatologicas de la OA

o ***

Osteoartrosis

o Etiopatogenesis

Edad y sexo

la prevalencia es mayor para los hombres quelas mujeres si se

tiene menos de 45 años, pero después de los 55 años la OA es

mas frecuente en mujeres. Cuando se consideran todos los

grupos de edad, ambos sexos se afectan por igual

grupos étnicos:

OA de cadera mas baja en asiáticos e indios Pima

Genetica

En manos mas del 50% de su ocurrencia esta asociada a la

herencia


OA Generalizada

o Nodal (nódulos de Heberden)

o No nodal

Alto riesgo para los familiares si la enfermedad fue

poliarticular, de inicio en joven o mediana edad

Asociación con una mutacion autosomica dominante de la

procolagena tipo II

Estrógenos y OA:

Aumento de la incidencia de OA en las mujeres

postmenopausicas al igual que la enfermedad coronaria, gota

y osteoporosis

El RTE se asocia a una reducción de OA de cadera y rodilla

Osteoporosis y OA:

Asociación inversa entre OA y Osteoporosis en 53 de 57

estudiosrevisados en meta-analisis…

En forma exagerada, o tiene OA u Osteoporosis, no es común

que estén las dos, aunque sí pasa…

Factores nutricionales

Dieta y antioxidantes:

o Vitamina C

o Evidencia en animales

o Estudio de Framinham: 3 veces mas riesgo de OA de

rodillas si hay deficiencia de vitamina C

o Vitamina E y Beta carotenos efecto protectos

inconsistente

o Vitamina D: estudio de Framinham = No efecto

Factores biomecanicos:

Daño articular

Deformidad articular

Debilidad muscular

La obesidad

La OBESIDAD es uno de los factores mas importantes

asociados a OA de rodillas

El esfuerzo repetitivo como en el caso de factores

ocupacionales o microtraumatismos por actividad física

deportiva

Lesión de meniscos y ligamentos cruzados

Manos deformes NO es igual a OA

o Fijate bien en donde esta la deformidad

o En OA hay involucro de interfalange distal (Heberden), interfalange proximal

(Bouchart), y metacarpofalanges, muñeca y codo SE RESPETA.. si acaso la

primer metacarpofalangica se puede involucrar

Cuadro clínico

o Síntomas*


Dolor – inicialmente con el uso (al ejercicio)

Rigidez (no dura mas de 15 minutos)

Limitación de la movilidad

*comienzo insidioso

o RECUERDA: la mayoría cursa asintomático

o Signos

Inestabilidad articular

Agrandamiento oseo

Movimiento restringido

Crepitación

o PEDIR MEDICION DE CUADRICEPS: la disminución del diámetro muscular es

factor de mal pronostico

Principales lugares del cuerpo en los que se manifiesta OA en sujetos octagenarios o

mayores

o Articulaciones interfalangicas distales 40-80%

o Articulaciones interfalangicas proximales 30-60%

o Articulaciones trapeciometacarpianas 30-60%

o Rodillas 30-50%

o Caderas 10-20%

o En casi 1/3 de los casos se ven comprometidos dos lugares (generalmente

rodillas y manos)

o En 10% de los pacientes hay 3 lugares comprometidos

Diagnostico

o Básicamente es clínico, ayudan mucho las radiografias

o Tener en cuenta la EDAD DE INICIO y SITIOS DE AFECCION

o Radiologico: esclerosis subcondral y osteofitos

o Laboratorio: normal en OA primaria

Liquido sinovial: escaso y de características no inflamatorias

Datos en imágenes radiográficas en la OA

o Osteofitos

o Disminución del espacio articular

o Esclerosis: aumento de densidad ósea

o Pinzamiento localizado del espacio articular destrucción del cartílago en las

areas que tienen un apoyo articular máximo

o Quiste de Baker (pseudotromboflebitis): no hagas estudios innecesarios, indica

reposo, AINES, ***?


o Ante una radiografia que parece “normal” o dudosa, sin signos evidentes

(clínicos y laboratorio)

o Hay que descartar:

Lesión osea adyacente

Artritis

Enfermedad articular metabolica (gota o pseudogota)

Necrosis osea aseptica

Algodistrofia


Lesiones tumorales sinoviales (osteocondromatosis, sinovitis nodular,

sarcoma)

Tendinitis

Lesión meniscal de la articulación de la rodilla

Pronostico y evolución

o OA de cadera: 30-40% conducen a discapacidad severa y dolorosa

o Gonartrosis: son estables por un periodo de 10 años

o Solo el 10% requerirá prótesis

Criterios establecidos por el ACR (no son de examen, son para efectos de clasificación)

Evaluacion del dolor

Evaluacion de la molestia funcional

Tratamiento

o Todas las OA deben tratarse

o Objetivos

Reducir la discapacidad

Preservar la capacidad funcional del paciente

Reducir la ingesta de AINE, analgésicos y corticoesteroides

Mejorar o mantener una buena calidad de vida

Disminuir las posibles repercusiones psico-emocionales y sociales

Ejercicio y buena dieta

o Educación del paciente: curso de autoayuda

o Perdida de peso

o Tratamiento con calor/frio

Tratamiento no farmacológico

o Aliviar articulaciones que soportan carga con disminución de peso, evitar estar

largo tiempo de pie sin periodos breves de reposo, el uso de andaderas o de

un baston (esto ultimo reduce la carga en cadera hasta en 50%)

Tratamiento de la obesidad

o El riesgo de osteoartrosis se redujo hasta en un 50% al perder al menos 10

libras (4.54 kg) en 10 años

Rehabilitacion

o Es útil, pero sin excederse en la cantidad de sesiones y evaluando el trabajo del

rehabilitador y los resultados obtenidos

o El ciclismo y la natación ayudaran a preservar la cadera osteoartrosica

Tratamiento farmacológico

o Ungüentos que contienen Capsaicina al 0.025% y al 0.075%

Clasificación de la medicación

o Medicamentos con efecto sintomático

Acción rápida

AINE’s

Corticoesteroides intra-articulares (en discusión)

Acción diferida y prolongada

AASAL – antiartrosicos sintomáticos de acción lenta

SYADOA en ingles por via sistémica o intra-articular


o Medicamentos con efecto estructuro-modulador o anatomico

Ninguno por el momento

Fármacos en curso de evaluación clínica y ensayor para estimar el

efecto estructural de los AINE sobre el cartílago artrosico humano


Síndrome Fibromialgia

Dra. Janett Riega Torres

Fibromialgia

o Es un tipo de reumatismo, pero no articular (porque no hay inflamación

articular); y si existe, hay que buscarle otra enfermedad inflamatoria, pero

también pudiera tener FM

o Se caracteriza por Dolor y rigidez difusa (en todo el cuerpo)

El dolor no se quita después de cierto tiempo o ejercicio como en otras

patologías, a veces inclusive se agrava

o Tejidos involucrados: Musculos, areas periarticulares, ligamentos, inserciones

tendinosas, tejido subcutáneo y prominencias oseas (epicóndilo externo, por

ejemplo)… AL PACIENTE LE DUELE TODO (All-over)

o Sin evidencia de sinovitis ni miositis

o En la fibromialgia primaria todos los exámenes salen normales

Otros nombres para Fibromialgia:

o Reumatismo muscular

o Fibromiositis

o Miofasceitis

o Reumatismo tensional

o Dolor miofascial crónico

o Reumatismo psicógeno

o Fibrositis

Epidemiología

o Afecta al 5% de la población general (y va en aumento; estrés y cambios en

neurotransmisores)

o Representan un 15-40% de los pacientes referidos a Reumatologia

o Afecta mas comúnmente mujeres (75-95%)

o El pico de máxima incidencia ocurre entre los 40 y 55 años

Sindrome de fibromialgia – Desordenes temporomandibulares – síndrome de intestino

irritable – síndrome de fatiga crónica – sensibilidad química multiple

Patogénesis

o Trastornos del sueño

Preguntarle al paciente como duerme… no llegan a sueño reparador

(Fases 3 y 4)

o Deficiencia de serotonina intracerebral

Al bajar la serotonina suben otros neurotransmisores (que tienen que

ver con la percepción del dolor)

o Trastornos psicológicos (depresión)

o Alteraciones musculares

Antecedentes de traumatismo en algunos casos (Frida Kahlo)

o Alteraciones inmunológicas

En estudio

Etiologías propuestas para fibromialgia

o Sistema nervioso central


Neuroplasticidad o remodelación por el dolor crónico

Disfunción del procesamiento del dolor

Anormalidades genéticas del metabolismo de la serotonina

o Disfunción del sistema nervioso autónomo

Disfunción neuroendocrina

Alteración en la respuesta al estrés

o Disfunción del eje hormonal (hipotálamo-hipófisis)

o Trastorno del sueño

o Microtrauma de musculos y tendones

o Post-traumatica

o Alteración psiquiátrica o psicológica (LO MAS IMPORTANTE ES LA DEPRESION;

alguna frustración)

o Factores biopsicosociales (combinación)

Familiares con EVC y ellos son los cuidadores

Perfil psicológico

o Rasgos obsesivos-compulsivos (TODO BAJO CONTROL, TODO LIMPIO, TODO

PULCRO)

o Hiperactividad

o Alto nivel de exigencia (Consigo mismas y con los demás)

o Perfeccionismo

Criterios de Yunus (describen un poquito más la FM, también están los ACR)

o Mayores

Dolor difuso por un minimo de 3 meses de duración

Multiples “tender points” en al menos 6 sitios anatomicos específicos

EN ACR: 11/18 tender points…

Ausencia de una enfermedad subyacente como causa de fibromialgia

AUNQUE puede haber FM secundaria

o Menores

Sueño no reparador

Le preguntas como duerme, a veces el dolor la despierta,

regularmente tienen sueño muy ligero, aunque a veces si

duerme bien no descansa

Fatiga y cansancio durante el día

Adolorimiento y rigidez matutina DIFUSA

Sensación subjetiva de inflamación (PORQUE hay alteración entre el

simpático y el parasimpático; el simpático está a todo lo que da…)

Parestesias

Empeoramiento con el frio, estrés o actividades (se la pasan

acostados, postrados)

Mejoría con el reposo, calor y nivel adecuado de condición física

Cefalea crónica

Trastorno funcional digestivo

EEG con intrusión del ritmo alfa en la fase NO-REM del sueño

Datos clínicos

o Dolor


“All over”

Multifocal

Migratorio

Irradiación que no sigue la distribución de un dermatoma

Es un dolor exquisito, el umbral es muy bajo, se despierta con hacer

cosquillas o un abrazo

o Fatiga

o Trastornos cognitivos

Dificultad con la atención y concentración

Dificultad con la memoria reciente

o Fluctuaciones en peso

o Intolerancia al calor y al frio

o Sensación subjetiva de “debilidad”

o Síndrome de Raynaud-like

Son 3 fases, pero con dos es Raynaud… dedos morados, luego blancos,

luego rojos… Raynaud-like: nomás llega a morado / azul

o Depresión o ansiedad

o Vejiga irritable

Van cada 5 minutos al baño (parasimpático) en la noche…

o Síndrome Sicca

Sindrome seco: ojos arenosos, boca seca (aguas porque a veces si se

atribuye a algún medicamento que está tomando: antidepresivo o

ansiolítico)

Problemas

o Cognitive difficulties

o Tensión/migraine headache

o ENT complaints (sicca symptoms, vasomotor rinitis, accomodation problems)

o Affective disorders

o Temporomandibular joint syndrome

o Vestibular complaints

o Multiple chemical sensitivity, “allergic” symptoms

o Constitutional

Weight fluctuations

Night sweats

Weakness

Sleep disturbanaces

o Esophageal dysmotility

o Neutrally mediated hypotension, mitral valve prolapsed (este es comun en las

mujeres y no representa mayor problema)

o Irritable bowel syndrome

o Noncardiac chest pain, dyspnea due to respiratory muscle dysfunction

o Nodermatomal paresthesias

o Intersticial cystitis, female urethral syndrome, vulvar vestibulitis, vulvodynia

Examen fisico

o Datos positivos


Multiples tender points

Hyperemia de la piel (syndrome de hiperactividad simpática)

o Datos negativos

Examen fisico general

Examen artiuclar, neurologico y fuerza muscular

TODO NORMAL

Fibromialgia

o Puntos dolorosos

Occipucio: musculos suboccipitales

Cervicales: intertransversos C5-C7

Trapecio: punto medio, borde superior

Supraespinoso: arriba de la escapula

2nda costilla: unión condrocostal

Epicondilo exterior: 2cm abajo epicondilos

Glúteos: cuard. Superior externo

Trocanter mayor: detrás de prominencias trocantereas

Rodillas: por arriba de la línea articular, parte interna

o Estudios de laboratorio en fibromialgia

o Normales

Biometría hematica

Perfil bioquímico

Velocidad de sedimentación

Pruebas de función tiroidea

Pruebas de función hepática (excepto con infección de hepatitis C

crónica)

Serología reumatológica

o Anormales

Niveles de sustancia P en el liquido cefalorraquídeo

Niveles sericos de somatomedina C


Niveles de triptófano en suero y en LCR

Aminoácidos biogenicos en LCR

Eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal

Flujo sanguíneo talamico y caudado

Estudios del sueño

Estudios de actividad neurogenica con termografia infrarroja

Actividad electrodermica y microcirculatoria

Ortostatismo

Criterios del ACR de 1990 para la clasificación de fibromialgia

o Historia de dolor difuso

o Dolor en 11 de 18 puntos a la palpación digital

1) definición de dolor difuso cuando exista dolor en todos los siguientes:

o El lado izquierdo

o El lado derecho

o Arriba de la cintura

o Debajo de la cintura

o El esqueleto axial


o Enfermedades reumáticas

AR

LES

Polimialgia reumática (ES OTRA COSA, una enfermedad inflamatoria,

de cintura escapular y creo que cadera, no es común en nuestro

medio, mas en Mediterraneo; pero algunos médicos la confunden con

FM)

Bursitis / tendinitis

Dolor miofascial

o Enfermedades no reumáticas:

Hipotiroidismo

Hiperparatiroidismo

Enfermedad metastasica

Mieloma multiple

Miopatías metabolicas

Brucelosis crónica

Síndrome de fatiga crónica

Hipotiroidismo


Apnea del sueño

Hepatitis C

Enfermedades autoinmunes

Tratamiento

o Educación

o Fármacos

o Ejercicio aerobico

o Terapia conductual cognitiva


o Medicina alternativa

Educación

o Naturaleza no destructiva y no progresiva

o Material impreso confiable

o Asociaciones de pacientes

o Internet

o Manuel Martinez Labin (El dolor incomprendido)

o Sociedad de Reumatologia de España

o Colegio de Reumatologia de México

o Etc…

Terapia farmacológica

o Antidepresivos triciclicos

Amitriptilina (dosis máxima 70-80mg) (Tryptanol)

Ciclobenzaprina (dosis máxima 40mg) (Flexeril)

Administrar varias horas antes de dormir

Empezar en dosis bajas y aumentar gradualmente

Pueden hacer efectos secundarios… desmayos/sueño… etc…

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

o Fluoxetina (proxac)

o Sertralina (altruline)

o Paroxetina (paxil)

o Duloxetina (cymbalta)(de los más nuevos)

o Se toman en la mañana, no dan sueño

o Ayudan en el dolor neuropatico

Otros psicofármacos

o Venlafaxina (efexor)

o Alprazolam (tafil)

o Diazepam/dextropopoxifeno (Qual)

Otros fármacos

o AINES

Ibuprofeno

Naproxeno

Indometacina

Diclofenaco

Ketoprofeno

o Actividad noradrenergica / dopaminergica

Bupropion

Nefazodona

Pemolina

o Analgésicos

Tramadol (tradol / nobligan)

o Gabapentina (neurontin)

o Pregabalina (lyrica)


De lo que mas se usa en Reuma para tratar FM, dosis empiezas de lo

más bajito, hasta 450mg (una de 150 en la mañana y 300 en la noche…

generalmente con 75 el paciente responde muy bien…

o Hormona del crecimiento

Otros psicofármacos

o Insomnio

Zolpiden (ambien)

Trazodona

o Disfunción autonomica

Dosis bajas de betabloqueadores (para que no hipotensen)

Relajantes musculares (van muy tensas, sobre todo del cuello)

o Orfenadina (norflex)

o Carisoprodol (naxodol)

o Metocarbamol (robaxisal)

o Tizanidina (sirdalud)

Terapia conductual cognitiva

o Tratamiento racional

o Entrenamiento en habilidades de TCC

o Aplicación de las habilidades de TCC

o *Relajacion, recreación, visualización, distracción, reestructuración cognitiva,

establecimiento de metas, solución de problemas

Ejercicio aerobico

o Efecto analgésico

o Efecto antidepresivo

o Sensación de bienestar

o Ejercicios de bajo impacto

Terapias alternativas (SOBRE TODO CUANDO NO TOLERAN LOS MEDICAMENTOS)

o Acupuntura

o Masajes

o Manipulación quiropráctica

o Hipnoterapia

o Medicina naturista

Complicaciones

o Perdida de la función (psicológica, que puede llevar a la perdida de función

física)

o Distress

o Mal adaptación (sobre todo en el trabajo y en el hogar)

o Co-morbilidad psiquiátrica

o Incapacidad

o Demandas laborales


Osteoporosis


Introduccion

o Definicion

Entidad caracterizada por 3 aspectos fundamentales

Perdida de la masa osea

Disrupcion en la microarquitectura osea

Increment en el riesgo de fracturas

Es la enfermedad osea mas frecuente

Deterioro de la microarquitectura

Epidemiologia

o Ocurren 1.3 millones de Fx osteoporoticas en los EU

Cuerpos vertebrales

Cadera

Fx Colles

o Incrementa la morbi-mortalidad

o 17-33% de la población que alcanza los 90 años desarrollo una fx de cadera

o 20% de mujeres mayores de 50 años tienen osteoporosis en Mexico

Aproximadamente 1,500,000 mujeres

o 50% de mujeres mayores de 50 años desarrollan osteopenia

Patogenia:

o Reguladores hormonales de metabolismo oseo

PTH, Tiroides, Intestino, Piel

Balance de absorción y resorción de calcio en el cuerpo

Reguladores hormonales del metabolismo oseo

Efecto de los mediadores locales en la función de osteoclastos y osteoblastos

o Osteoclasto

Estimulan

IL-1 y 6

TNF

Linfotoxinas

CSF

Prostaglandinas

Leucotrienos

Inhiben

TGF-beta

IFN-gama

IL-1 RA

o Osteoblasto

Estimulan

TGF-beta

PDGF

BMP


IGF

FFGFs

Ciclo de remodelamiento oseo

o Resting phase

o Osteoclasts

Resorption by osteoclasts

o Osteoblasts – reversal

Formation of osteoid

o Mineralization

o Resting phase

Anormalidades en osteoporosis

o Resorción aumentada

Desbalance formación resorción

Perdida aumentada de hueso

o Formación osea disminuida

Aumento en numero de unidades remodelación

Perdida aumentada de hueso

Genero y raza

o Se incrementa el riesgo con la edad

o Existe mayor frecuencia en mujeres

Perdida de masa osea acelerada relacionada a deficiencia estrogenica

o 1 de 3 mujeres > 50 años desarrollara Fx

o 1 de 12 hombres > 50 años desarrollara Fx

o Mayor incidencia en caucásicos y latinos

Densidad mineral osea (DMO)

o Se expresa en gramos de mineral por volumen o area

o Alcanza su pico máximo a los 30 años en ambos sexos y esta determinada

genéticamente

o Se desarrolla perdida progresiva 0.3-0.5% por año

o Se acelera después de los 50 años, especialmente después de la menopausia

Determinantes de la DMO

o Grado de mineralización

o Tamaño del cristal de hidroxiapatita

o Estructura de las fibras de colagena

o Heterogeneidad de microestructura osea

o Desarrollo del hueso trabecular

Determinantes de la DMO

o Para el pico máximo se involucran:

Factores nutricionales

Influencia genética

Factores hormonales (amenorreas primarias)

Factores ambientales (ejercicio, exposición solar, drogas como

esteroides)

Masa osea durante la vida

o La masa osea, el pico máximo se logra a los 30 años


o Luego vamos de caída

Las mujeres al llegar a la menopausia pierden DMO mucho mas rápido

El hombre un poco menos rápido

o En general la DMO del hombre es mayor que la de la mujer, por eso tienen

menos problemas

DMO en la mujer

o Pubertad: baja (aun no alcanza su pico máximo): NO VAYAS A INTERPRETAR

OSTEOPOROSIS

o El estudio se hace después de los 30

o Post-Menopausia: pueden empezar a haber problemas

Patofisiologia

o Células orquestadoras del remodelamiento oseo

Osteoblastos

Osteoclastos

o Hormonas participan

PTH

Calcitonina

Estrógenos

IL-1, FNT alfa, FEC granulocitos e IL-6

Vitamina D

o Factores asociados con perdida de DMO:

Sedentarismo

Bajo peso

Transgresiones en la dieta

Baja ingesta de calcio, fosforo y vitamina D

Ingesta de alcohol

Tabaco

Trastornos menstruales

Genético

Ingesta de glucocorticoides

Osteoporosis en hombres

o Osteoporosis primaria

30-45% de los casos

o Osteoporosis secundaria

55-65% de los casos

Hipogonadismo

Alcoholismo

Esteroides

Tipos de osteoporosis

o Primaria

Tipo I

Senil

Tipo II

Hipogonadismo


Menopausia prematura (histerectomía por x’s razón a edad

temprana)

Anorexia

o Secundaria

Enfermedades que pueden manifestarse con efectos en la DMO

Endocrinopatías


Osteoporosis secundaria

o Endocrinas

Hipogonadismo

Hipertiroidismo

Hiperparatiroidismo

Hipercortisolismo

Diabetes mellitus

o Drogas

Corticoides

Anticonvulsivantes

Heparina

o Neoplasias

Mieloma multiple y otras enfermedades hematológicas

Metástasis oseas extensas

o Otras

Transplantes

Desnutrición

Malabsorcion intestinal

Inmovilización prolongada

Alcoholismo

Tabaquismo

Osteogenesis imperfecta

SIDA

Manifestaciones clínicas

o SINTOMA MAS FRECUENTE: ASINTOMATICO

o Fracturas

Cuerpos vertebrales

Disminución estatura

Cadera

Colles

EN ESTOS LUGARES SE MIDE LA DMO

o Dolor

Efecto directo de la fx

Compresión radicular

o Deformación

Fracturas vertebrales

o Ocurren en promedio a los 70 años

Dolor


Disminución de la talla

Favorecen desarrollo de xifosis dorsal (joroba de la viuda)

Restringen la función pulmonar

Perdida de autoestima

Perdida de +3 cm en la talla amerita evaluación de columna

toracolumbar

Sitio mas común T11-12 y L1

2/3 son asintomáticas

Fracturas de cadera

o Ocurren en promedio a los 82 años

o 50% de los casos pierden su independencia

o 20% mueren dentro de los 6 meses posteriores

Osteoporosis y riesgo de fracturas

o Mayores:

Antecedentes de fracturas en familiares

Historia de fracturas espontaneas

Tabaquismo

Peso menor a los 58 kg

Uso de esteroides por mas de 3 meses

Diagnostico

o Historia clínica y exploración física

o Identificación de factores de riesgo

o Riesgo de caídas

o Densitometria osea

o Marcadores de remodelamiento oseo

Asimetría de pliegues

En ocasiones las costillas se juntan con la pelvis…

Métodos de medición de DMO

o Absorciometria de foton único

o Absorciometria de foton doble

o Absorciometria dual de rayos X (DEXA)

o Tomografía computada cuantitativa

o Ultrasonografia

o Absorciometria radiográfica

Densitometria

o T score: se calcula comparando DMO actual con la DMO media de una

población. ESTE HACE EL DIAGNOSTICO.

o Z score: se basa en la diferencia entre DMO actual y una referencia de la

misma edad

Clasificación OMS

o Normal

T Score hasta 1 DE debajo de la media

o Osteopenia

T Score entre 1-2.5 DE por debajo de la media

o Osteoporosis


T Score mas de 2.5 DE por debajo de la media

o Osteoporosis establecida:

Dx osteoporosis + FRACTURA

Marcadores de remodelamiento oseo ( NO SE UTILIZAN COTIDIANAMENTE)

o Síntesis

Fosfatasa alcalina

Fosfatasa alcalina osea especifica

Procolagena tipo 1

Osteocalcina

o Resorción

Telopeptidos de colagena tipo I

Aminoterminal

Carboxiterminal

Piridinolina

Deoxipiridinolina

o Utilidad

Identificación de “perdedores rapidos” de hueso

Identificacion de sujetos con mayor riesgo de fractura, en asociación

con otros elementos

Identificación de los que responden a terapia antiresortiva

Llega el px a medico familiar, “dr., no tendre osteoporosis?”, Dr: no porque el calcio

serico esta bien: ERROR

En la radiografia TAMPOCO se ve osteoporosis

Tratamiento básico

o El objetivo principal del tratamiento es prevenir el desarrollo de fracturas

o Tipos

No farmacológico

Farmacológico

Tratamiento no farmacológico

o Dieta

Evitar: alcohol, tabaquismo y cafeína

Procurar: exposición al sol, consumo de calcio y vitamina D, IMC

adecuado

o Ejercicio

o Prevención de fracturas

o Ejercicio moderado

Aumenta masa osea en etapas de crecimiento

Mantiene masa osea en edad adulta

Mejora la función muscular

* la actividad física exagerada en personas de edad avanzada puede

causar fracturas

o Medidas preventivas para evitar:

Caídas, traumatismos y sobrecargas

Corregir hipotensión y arritmias


Impedir el uso excesivo de tranquilizantes, sedantes, antidepresivo o

hipnoticos

* se han desarrollado protectores externos en ancianos para cadera

(CONTROVERSIAL)

Tratamiento farmacológico básico

o Calcio dietatrio: 1200 mg/dia reduce el 24% de fractura de cadera y hasta 40%

junto con vitamina D

Carbonato de calcio es útil y económico

Citrato de calcio produce menos efectos GI (estreñimiento es lo mas

común)

o Vitamina D: 400-800 U/dia

o Vitamina K: 1 mg/dia puede ser útil

o Presentaciones actuales: 600 calcio / 400 vitamina D… dos tabletas al dia…

espaciadas porque no se absorberán si juntas…

Reducción de Fx con calcio + Vitamina D

o Si son importantes en el tratamiento

Tratamiento farmacológico

o Antiresortivo

Calcio

Estrógenos

SERMS (raloxifeno)

Calcitonina

Calcitriol

Bifosfonatos

o Osteoformador

Fluoruro de Sodio

PTH

Ipriflavona

Esteroides anabólicos

Hormona de crecimiento


Terapia hormonal de reemplazo

En general, el remplazo hormonal se dejo de usar por sus riesgos de CA…

Tibolona

o Previene la perdida osea en postmenopausia temprana y tardia

o Reduce la sintomatología menopáusica

o No estimula al endometrio

o No induce tensión mamaria

o En investigación la protección en

Incidencia de fracturas

Efecto global sobre utero y mama

Raloxifeno (uno de los que mas se utilizan para prevenir)

o Efecto demostrado solo sobre fracturas vertebrales

o Efecto extraesqueletico al disminuir el riesgo de CA de mama

o Puede incrementar síntomas vasomotores

Estrógenos

o Indicados en síntomas vasomotores

o Uso a menor dosis y tiempo posible

o Riesgo de CA de mama

Bifosfonatos

o Disminuyen la actividad del osteoclasto

o Efectos gastrointestinales frecuentes (reflujo, esofagitis)

o No se recomiendan en pacientes con depuración de creatinina menor de 30

ml/min

o Bifosfonatos orales disponibles

Alendronato (1 vez por semana)

Risedronato (1 vez por semana)

Ibandronato (1 vez por mes)

Zolendronato (1 vez al año)

Etidronato


o o Mecanismo de acción

Se unen a cristales de apatitia

Se acumulan en los osteoclastos y son liberados durante la

reabsorción osea

Disminuyen el numero de osteoclastos

Incrementan la apoptosis

Disminuyen el reclutamiento de células precursoras (por eso

antiresortivos)

Bifosfonatos

o Tratamiento benefico aun antes de mejorar la DMO

o Reducen en grado variable pero importante las fracturas

o Deben administrarse por periodos prolongados

o Adherencia al tratamiento baja menos del 25% a 6 meses

Alendronato

o Recomendación clínica:

Tomar la tableta con 100 ml de agua, después de un ayuno nocturno,

no ingerir alimentos ni adoptar la posición de decúbito en al menos los

siguientes 30 minutos (AM, Ayunas, Agua)

Dosis

10mg por dia

70mg semanales

Risedronato

o Bifosfonato aprobado por la FDA:

Prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopausica

Tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides

Tratamiento de la enfermedad de Paget

o Disminuye la incidencia de fracturas

Otras alternativas….

o Ibandronato (Bonviva)

Mensual

o Acido zolendronico (Aclasta)

Anual

Paratohormona (osteoformador)


o Teriparatida (análogo 1-34)

o Indicado en riesgo alto de fractura T score -3.0

o Disminuye Fx vertebrales 65%

o Disminuye Fx no vertebrales 53%

o Uso limitado a 18-24 meses (osteosarcoma): se ha visto en ratas

o El tx posterior con bifosfonatos conserva el efecto

o Problema: inyectado, jeringa precargada, un piquete diario…

Calcitonina

o Dosis 200 U/dia/via nasal

o Disminuye un 33% nuevas fracturas vertebrales

o Posible efecto sobre el dolor

o No se demuestra incremento en DMO de cadera

o Pobre adherencia al tratamiento

Ranelato de estroncio

o Protos (nombre)

o Dosis de 2 gramos VO cada 12 horas

o Tiene efectos antiresortivos y osteoformadores

o Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales

Principalmente de cadera en análisis post hoc

Fluoruro de sodio (No se usa actualmente)

o No existe aun evidencia concluyente para recomendar la administración de

fluoruro de sodio salvo en los casos extremos de osteoporosis vertebral, que

no han presentado respuesta a otros tratamientos

o Estimula directamente los osteoclastos

o Tuvo poco efecto sobre fracturas a 75 mg/dia

o Asociado a fracturas por “estrés” y gastritis

o En estudio las preparaciones con bajas dosis y de liberación prolongada

o > el hueso trabecular en la columna y BMD y < de nuevas fracturas vertebrales

Ipriflavona (en experimentación)

o Inhibe la resorción osea por un mecanismo no comprendido

o La dosis diaria de 600 mg aumenta 2% y 5.6 % respectivamente la DMO a los 6

y 12 meses

o Se obtienen buenos resultados al administrarla con estrógenos y calcio

Tratamiento

o Cuanto tiempo debe administrarse? Minimo 1 año…

o Cual es la seguridad? Bastante seguros dentro de sus efectos adversos, GI mas

importantes, dispepsia…

o Que ocurre si se suspende? Nada… el efecto puede no lograrse…

o Son factibles otras formas de administración? Oral, inyectable, mensual,

anual…

o DMO de <= 2.5 y se pretende prevenir fracturas vertebrales:

Bifosfonatos, raloxifeno

o Si se pretende prevenir fractura de cadera de primera intención:

Bifosfonatos


o HRT (terapia de remplazo hormonal) es una opción en mujeres jovenes con

“bochornos”, mantiene la DMO

NO iniciar tratamiento

o En personas con:

DMO normal

Cuando no haya fracturas o factores de riesgo

Que hacer en pacientes entre -1 y <= 2.5?

Osteopenia = Prevencion!

Si ofrecemos prevención…

o Que debemos tomar en cuenta además de la DMO?

Edad

Antecedente de fracturas

Remodelado

Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de osteoporosis inducida por

glucocorticoides

o Densitometria basal columna lumbar y/o cadera si se inicia tratamiento

glucocorticoide > 6 meses

o Densitometrias de seguimiento cada 6-12 meses durante el tratamiento, para

detectar perdida de hueso

Pacientes que inician glucocorticoides (prednisona <= 5mg/dia) durante >= 3 meses

o Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio

o Iniciar suplementos de calcio

o Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada)

Pacientes que reciben glucocorticoides crónicamente (prednisona >= 5 mg/dia)

o Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio

o Iniciar suplementos de calcio

o Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada)

o Prescribir THR si clínicamente indicado

o Prescribir bifosfonatos

Pacientes que reciben glucocorticoides crónicamente (prednisona >= 5 mg/dia=

o Densitometria columna lumbar y/o cadera

ANORMAL (calor T > -1): Bofosfonatos o calcitonina

NORMAL: Seguimiento, repetir densitometria anual o cada 2 años

Caso clínico

o Femenino de 60 años

o AHF: sin importancia

o APP: hipotiroidismo de 10 años de evolución, en tratamiento hormonal

sustitutivo, actualmente eutiroidea

o APNP: tabaquismo por 20 años (10 cigarrillos al día), dejando de fumar hace 5

años

o Fractura de cadera hace 3 años que ameritó colocación de prótesis, se le

diagnostico osteoporosis durante este evento y no ha recibido tratamiento

para este problema

Estudios de laboratorio iniciales?

o Fosfatasa alcalina, calcio, magnesio, fosforo


Que otro estudio solicita antes de iniciar tratamiento farmacológico?

o Densitometria osea de columna y femur

Que medicamentos utilizaría inicialmente?

o Calcio y vitamina D

Que estudios de control solicita?

o Fosfatasa alcalina, calcio, hidroxiprolina en orina de 2 hrs

Que medicamentos debe agregar ante el diagnostico de osteoporosis?

o Agentes antirresortivos

Que otras recomendaciones generales son de utilidad?

o Ejercicio, dieta rica en calcio y disminuir factores de riesgo para prevenir caídas

Que factores pueden influir negativamente en la respuesta al tratamiento?

o Tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo

78 años Femenino

o 78 kg

o 1.52 m

o L2-L4 = -4.13

o Diagnostico:

OSTEOPOROSIS

78 años femenino

o 67 kg

o 1.48 m

o L2-L4 = -0.64

o Diagnostico:

Normal

78 años Femenino

o 78 kg

o 1.52 m

o Cuello = -2.25

o Diagnostico:

OSTEOPENIA


Lupus Eritematoso Sistémico

Dr. Dionicio A. Galarza Delgado

Definicion

o Enfermedad autoinmune prototipo

o Caracterizada por la producción de autoanticuerpos contra los componentes

del nucleo celular en asociación con diversas manifestaciones clínicas que

involucran la mayoría de los órganos; acompañados del deposito de complejos

inmunes…

o Es una enfermedad compleja con presentación, curso y pronostico variable

caracterizado por remisiones y exacerbaciones

o MAS QUE UNA ENFERMEDAD EL LUPUS ES UN SINDROME; HAY

PRESENTACIONES MUY LEVES, MODERADAS Y GRAVES

o Trastorno MULTISISTEMICO del tejido conectivo, crónico (años, décadas o toda

la vida puede durar), recurrente, inflamatorio (vasculitis) y con frecuencia

febril, caracterizado principalmente por involucro de la piel, articulaciones,

riñones y membranas serosas

Componentes:

o Autoinmune

o Inflamatoria

o Crónica

o Multisistemica

o Complejos inmunes

TIPO III de inmunidad: Deposito de complejos inmunes

Historia (MUCHO ROLLO)

o El termino Lupus, recordaba la mordedura de lobo

Apellido de una familia de la antigua Roma

San Lupus – Francia – 600 DC

Primer uso medico – Siglo X Biografia de San Martin

Paracelso (1493-1541) El arte de la medicina

Cazenave – 1851: Termino Lupus Eritematoso (piel)

Kaposi – 1872: Involucro renal, pulmonar y cardiaco. Lupus

Discoide es un punto muy importante; puede presentarse en

forma aislada; 5% de personas con lupus discoide

evolucionarán a lupus sistémico; si están del cuello hacia

arriba es menos probable que evolucionen; cuando involucran

tronco y extremidades es mas probable esta evolución.

Osler – 1872: Naturaleza sistémica

Emanuel Libman – 1904 > Endocarditis

Benjamin Sachs – 1924 > Endocarditis

Klemperer – 1942: Colagenopatia

Era Moderna

Malcolm Hardgraves – 1948: Celulas LE: descubrimiento mas

importante en el diagnostico de LES; identificación de los

anticuerpos contra el DNA y los antígenos nucleares extraíbles.


Koffier -1957: Anti DNA doble cadena

o Rash malar: mariposa…

Epidemiologia

o Prevalencia 51:100,000 en EUA

o Incidencia 2 a 8 por cada 100,000 en Norteamerica, Sudamerica y Europa

o Afroamericanos e hispanos mas frecuentemente y con mas morbilidad

o Máxima incidencia: 2ª/3ª décadas de la vida (15-25 años); hasta un 20% tienen

lupus tardío > 50 años y puede ser mas agresiva la enfermedad…

o Sexo femenino 9:1; efecto estrogénico… (aguas con anticonceptivos que des

en estas pacientes)

o Mas común en zona urbana que en rural

Etiopatogenia

o Genéticos

o Hormonales

o Ambientales

o Estrés

o Respuesta inmune anormal

o *Validos para todas las enfermedades autoinmunes

Etiology

o Host factors

Sex

Race

Genetic factors

Immunologic abnormalities

o Environmental factors

ESTRES

Infection

Ultraviolet radiation

Drugs and chemicals (PROCAINAMIDA (ANESTESICO ANTIARRITMICO),

HIDRALAZINA (VASODILATADOR EMPLEADO COMO

ANTIHIPERTENSIVO), ISONIACIDA, MINOCICLINA (TETRACICLINA PARA

MANEJO DE ACNE))

Geographic factors

Diet

LA ALFALFA, LA EQUINACIA, SULFAS, EXACERBAN LA ENFERMEDAD

Patogenia

o Complejos inmunes

o Anticuerpos contra DNA de doble cadena

o Efectos moduladores del sistema fagocitico mononuclear

o Mediadores del daño tisular

o Sistema fibrinolitico y la coagulación (MUCHO MAS ACENTUADO EN

PACIENTES CON LUPUS ANTIFOSFOLIPIDO)

PATOGENESIS

o FALLA PARA REGULAR LA PRODUCCION DE LOS ANTICUERPOS PAGTOGENICOS

LOCUAL APARECE AÑOS ANTES DE LA PRIMERA MANIFESTACION CLINICA


o Los anticuerpos patogénicos son subgrupos de anticuerpos contra varios

antígenos, usualmente tipo IgG y fijadores de complemento

Nucleosoma

DNA de doble cadena

Ro

NR2

Banda 3 de los eritrocitos

Fosfolipidos

Características de los anticuerpos patogénicos

o Inmunoglobulina IgG fijadores de complemento

o Anticuerpos dependientes de células T

o CANTIDADES ELEVADAS ESTAN ASOCIADAS CON LAS MANIFESTACIONES

CLINICAS

o LOS MISMOS GENES DE LAS INMUNOGLOBULINAS SON USADOS

Patogenesis

o Anormalidades en la regulación de la respuesta inmune:

Baja depuración de complejos inmunes y células apoptoticas

Hiperactivacion intrínseca d elinfocitos B y T

Disminución de la función y numero de los linfocitos CD4 + CD25 + CD8

+ inhibitorias

Produccion de citocinas inductorias de inflamación e inmunidad

IFN, IL-6, IL-10

Hay un desbalance de linfocitos B y T

Patogenesis

o La predisposición genética al LES involucra multiples genes:

Deficiencia homocigótica de componentes del complemento

HLADR2 y 3

o Factores genéticos de riesgo (ES UNA ENFERMEDAD POLIGENICA)

Alta tasa de concordancia (14-57%) en gemelos monocigotos

Incremento en la frecuencia de LE (5-12%), autoanticuerpos, defectos

en células supresoras en parientes de 1er grado

Incremento en la frecuencia:

HLA-B8, DR2, DR3, DQA1, DQB1, C2, C4 (especialmente C4A),

defecto en CR1, en determinados maracadores genéticos en

IgG (Inmunoglobulina G), Fc genes receptores, Marcador de

cromosomas en la región Iq41-q42

Anti-DNA asociado con DR2, DR3, DR7, DQB1

Anti-Sm asociado con DR4, DR7, DQw6

Anti-RNP asocaido con DQw5, DQw8

Anti-Ro (SS-A) asociado con DR2, DR3, DQA1/DQB1, C2D

Anti-La (SS-B) asociado con DR3, DQw2.3

Antifosfolipido asociado con DR4, DR7, DR53, DQw7

o LA PRESENCIA DE AUTOANTICUERPOS NO NECESARIAMENTE IMPLICA UNA

ENFERMEDAD

PATOGENESIS


o FACTORES AMBIENTALES/MICROAMBIENTALES

LUZ ULTRAVIOLETA B

INFECCION CON VIRUS DE EPSTEIN-BARR

SEXO FEMENINO

EXPOSICION A MEDICAMENTOS CON ESTROGENOS

MEDICAMENTOS INDUCTORES DE LUPUS

PROCAINAMIDA #1 (80% desarrolla anticuerpos, 12% la

enfermedad)

Hidralazina

Isoniacida

Hidantoinas

Clorpromazina

Metildopa

Penicilamina

Minociclina

Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa

Interferon alfa

Sindrome de Lupus por medicamentos

o Anticuerpos dirigidos contra histonas; patrón homogéneo; clínicamente solo

habran manifestaciones a nivel articular y serosas (sin dermatitis, daño renal,

ni alteraciones SNC); suspendiendo el medicamento se quita la enfermedad

Lupus

o Lupus discoide

o Lupus generalizado

o Subtipos de lupus

Mucocutaneo

Articular

Serosas

Hematológico

Neurológico

Renal

o Lupus por drogas

LES: enfermedad autoinmune no organoespecifica…

Criterios de clasificacion

o Creados y validados para la clasificación de pacientes con enfermedad

establecida con largo tiempo de evolución

o Sensibilidad > 85%, especificidad > 95%

o Fueron creados para fines de investigación, no diagnostico… entonces

CUIDADO

Criterios:

o 1. Exantema malar:

Eritema fijo, plano o elevado, sobre las regiones molares, que tiende a

respetar los pliegues nasogenianos

Se presenta en >80% en pacientes con LES


SE AFECTA EL PUENTE NASAL PERO SE RESPETAN LOS ZURCOS

NASALES

o 2. Exantema discoide:

Parches eritematosos y elevados con descamación y tapones

foliculares, puede haber cicatrices atróficas

10-20% con LES

o 3. Fotosensibilidad:

Exantema cutáneo después de exposición solar, por antecedente u

observado por el medico

80-90% con LES

DIFERENTE A FOTOFOBIA

o 4. Ulceras orales:

Ulceraciones orales o nasofaríngeas generalmente indoloras,

observadas por el medico; mas en el paladar; no son ulceraciones

estrictamente, sino zona eritematosa o enantema; es una mucositis

70-90%

Alopecia importante (pero no es criterio); prueba del jalón de cabello

o 5. Artritis:

Artritis NO erosiva que afecta dos o mas articulaciones; caracterizada

por dolor, edema o derrame

90% o más

Manos, muñecas, IFP, rodillas es lo mas afectado

NO ES DEFORMANTE (UNA SOLA EXCEPCION: Artropatia de Yacud:

ocurre en <1%; manos con deformidad en cuello de cisne)

Si erosiva y criterios de lupus= RUPUS (AR + Lupus)

o 6. Serositis:

A. Pleuritis. 40%. Historia convincente de dolor pleural o frote

escuchado por un medico o evidencia de derrame pleural o,

B. Pericarditis. 15%. Documentada por ECG, frote o evidencia de

derrame pericardico

Raras veces peritonitis (no es criterio)

o 7. Alteraciones renales:

A. Proteinuria mayor de 0.5 gr/dia o mayor de tres cruces

B. Cilindros celulares (eritrocitos, hemoglobina, granulares o mixtos)

50-60%

o 8. Alteraciones neurológicas:

En 5%

A. Convulsiones en ausencia de medicamentos o trastornos

metabolicos conocidos (ueremia, acidosis)

B. Psicosis en ausencia de medicamentos o trastornos

metabolicos conocidos

Depresion es muy común y cefalea de tipo migrañosa (pero no son

criterio)

o 9. Alteraciones hematológicas:

A. Anemia hemolítica (10-15%)


B. Leucopenia menor de 4,000, o (50%)

C. Linfopenia < 1500 cel (50%

D. Trombocitopenia menor de 100,000 en ausencia de medicamentos

(7%)

Anemia normo normo o ferropenica son las mas frecuentemente

vistas; asociadas a enfermedad crónica (PERO NO SON CRITERIO)

Sindrome de Evans: Anemia hemolítica autoinmune + Purpura

trombocitopenica inmunológica es una forma de presentación de

lupus

o 10. Alteraciones inmunológicas:

A. Anti/DNA. Anticuerpos contra DNA nativo (Sens. 70%; Especif.

100%)

Asociado a lupus grave

B. Anti/Sm (Smith era el paciente en quien se estudio este anticuerpo;

Especif. 100%)

Asociado a lupus grave

C. Hallazgo de anticuerpos antifosfolipidos basados en: (30%)

1. Nivel serico anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG o

IgM

2. Prueba positiva para anticoagulante lupico usando método

estándar (ES LA MAS FIABLE)

3. Prueba serológica falsamente positiva para sífilis por un

minimo de 6 meses y confirmada por una prueba de

inmovilización o de absorción de anticuerpos fluorescentes

para Treponema pallidum (VDRL positivo Y ABS negativo)

Sindrome antifosfolipido: trombosis de repetición y abortos de

repeticion

o 11. Anticuerpos antinucleares:

Un titulo elevado, en cualquier momento de la evolución en ausencia

de medicamentos conocidos responsables del síndrome de “lupus”

inducido por drogas

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA UTILIZANDO HEP-2 ES LA

PRUEBA GOLD-STANDARD; NO ELISA…

95-98%; no pensar en lupus seronegativo

IMPORTANTE: que nos digan que tan altos están los anticuerpos

> 160 ES ENFERMEDAD

El lupus no causa dolor musculoesqueletico difuso

o 30% de pacientes con LES tienen fibromialgia, que si causa este tipo de dolor

CON 4 DE ESTOS 11 CRITERIOS SE HACE EL DIAGNOSTICO DE LUPUS

Indices DE actividad y daño

o La evaluación de la actividad permite tomar decisiones terapéuticas

SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)

MEX-SLEDAI

Entre mas alto peor pronostico

o Diferenciar entre actividad y daño cronico


SLICC/ACR

Pruebas diagnosticas

o Anticuerpos antinucleares (ANA’s)

HEP-2

o Anticuerpos contra antígenos extraíbles del nucleo

o Anticuerpos antinucleares inmunoespecificos (valor diagnostico y pronostico)

Celula LE: polimorfonuclear que se comio a otro polimorfonuclear


o Artralgia

o Constitucional

Fiebre, fatiga

o Piel

o Artritis

o Renal

o Fenómeno de raynaud

o SNC

o Vasculitis

o Membranas mucosas

o Gastrointestinal

Otras manifestaciones

o Linfadenopatia

Pequeños, blandos y dolorosos; contrario a los de linfomas…

o Derrame pleural

o Pericarditis

o Pulmon

o Síndrome nefrotico

o Elevación de azoados

o Miositis

o Tromboflebitis

o Miocarditis

o Pancreatitis

Diagnostico

o Diagnostico clínico principalmente


o Depende del órgano afectado

Enfermedad poliarticular: AR, Enf Still

Enfermedad de colagena: Enf Ind Tej Conectivo, Sd de Sjogren

Fibromialgia con ANA’s positivos

Infecciones (leucocitosis, fiebre)

Linfoma

Pulmon (Goodpasture, ANCA’s)

Riñon (endocarditis, HCV)

Piel y mucosas

o Clasificación de las lesiones en piel asociadas a LES… Mucho detalle…

Musculoesqueletico


o Artralgias, tenosinovitis, miositis (rara), NECROSIS OSEA AVASCULAR (ES

IMPORTANTE; trauma, alcohol, SAF, embarazo, tabaquismo, USO CRONICO DE

ESTEROIDES, F. Raynaud esta asociados)

Riñon

o FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTE

Nefritis lupica

o Frecuencia

Ocurre en 50% de pacientes

Durante 2 primeros años del diagnostico

Causa muerte en 35%

5-22% evoluciona a insuficiencia renal

o Criterios clínicos

Presencia de sedimento activo

>5 Leu/c, >3 eritr/c y/o cilindros

Proteinuria 500 mg en 24 horas

Disminución > 30% depuración de creatinina basal o mas de 1.5 mg/dl

Presencia de proteinuria de 2 ++, cuerpos ovales e hipoalbuminemia

Arriba de 4 la creatinina habla de una insuficiencia renal crónica que

hay que prevenir…

Modified WHO classification of renal pathology of lupus nephritis

o 1. Normal glomeruli

asintomatico

o 2. Mesangial glomerulonephritis

Proteinuria discreta

o 3. Focal proliferative glomerulonephritis

Sindrome nefritico

o 4. Diffuse proliferative glomerulonephritis

Hypercellularity onle /without segmental necrotizing lesions)

With active necrotizing lesions

With active and sclerosing lesions

With sclerosing lesions

Da sindrome nefritico

o 5. Membranous nephropathy

Síndromes nefroticos

o 6. Sclerosing nephropathy

Le cargo el payaso

Sindromes neuropsiquiatricos en LES

o Sistema nervioso central

Meningitis aseptica

CEFALEA

EVC

Sindrome desmielinizante

Dolor de cabeza (migraña e inicio de hypertension intracranial)

Trastorno del movimiento (corea)

Mielopatia


CRISIS CONVULSIVAS

Estado confusional agudo

Trastorno de ansiedad

Disfunción cognitiva

TRASTORNOS DEL ANIMO

Psicosis

o Sistema nervioso periférico

Poliradiculoneuropatia desmielinizante aguda inflamatoria (síndrome

Guillain-Barré)

Trastorno autonomico

Mononeuropatia, simple/multiple

Miastenia gravis

Neuropatía, craneal

Plexopatia

Polineuropatia

Cardio y Neumo ya se hablaron


o Hematológicas

Anemia, leucopenia, trombocitopenia

ESPLENOMEGALIA, linfadenopatia, VASOS CRECIDOS

o Higado y tracto gastrointestinal

Higado casi nunca se afecta; aunque hepatitis lupoide

o Oftalmo, etc…

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

o Evaluación de la actividad y daño (Indices que ya se vieron)

o DEPENDE DEL ORGANO AFECTADO Y SU SEVERIDAD

DAÑO A ORGANOS NO MAYORES (NO-VISCERAL)

DAÑO A ORGANOS MAYORES (VISCERAL) (RIÑON, PRINCIPALMENTE)

INMUNOSUPRESORES

o Educacion a los pacientes

o Ibuprofeno contraindicado en pacientes con LES = Meningitis lupica

Evaluación inicial

o HC, IPAS

o Imagen y gabinete, Laboratorios en función de la clínica del paciente

o Anticardiolipina y anticoagulante lupico (C3 y C4)…

Tratamiento actual de LES

o Subsets

Leve: articular y cutáneo

Moderado: serosas

Grave: renal, SNC, citopenia, pulmon y vasculitis necrotizante

El involucro renal aumenta la mortalidad

HIDROXICLOROQUINA ES UN MEDICAMENTO MUY IMPORTANTE PARA LUPUS!

MEJORA EL PRONOSTICO Y PREVIENE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD… TODO

PACIENTE CON LUPUS DEBE RECIBIRLA…

Prednisona


o Dosis bajas 5-15 mg/dia Artritis lupica

o Dosis intermedias 20-45 mg/dia Pleuritis lupica

o Dosis altas 45-60 mg/dia Nefritis lupica

o Dosis arriba de 100 para linfomas, que buscas que se mueran las celulas

Checar ahorradores de esteroides para cada cuadro de LES***

o ***

o PTT: azatioprina, Rituzimab

o Cerebro: Ciclofosfamida

o Formas graves de lupus siempre dar ciclofosfamida (aunque el mofetil

micofenolato también se esta usando mucho ahora): lo que se hace es inducir

la remisión con ciclofosfamida 6 meses, por toxicidad se mantiene la remisión

con mofetil micofenolato o azatioprina…

LES Leve

o Dosis bajas de prednisona

o Esteroides tópicos

o Antipalúdicos: cloroquina e hidroxicloroquina (mejor, menos toxico, para los

ojos); min 400mg/dia

o Protector solar (2 veces al día)

LES Moderado

o Dosis intermedia de esteroides

o AINES

o Esteroides intralesionales

o Citoxicos

Dosis altas en LES

o Compromiso neurológico central

o Neuropatía lupica

o Anemia hemolítica

o Purpura trombocitopenica

o Vasculitis cutánea severa

o Neumonitis y/o miocarditis

LES hiperagudo grave

o Bolos de Metilprednisolona IV

o Compromiso de SNC

o Insuficiencia renal rápidamente progresiva

o Anemia hemolítica o purpura trombocitopenica graves

o Hemorragia pulmonar

“Pulsos” de esteroides

o Metilprednisolona

30 mg/kg/dia por 3 dias

1 gr/dia por 3 dias

o Diluir el medicamento

o Vigilar potasio

Efectos adversos de los pulsos de metilprednisolona

o Muerte súbita

o Arritmias ventriculares


o Infecciones

o Hiperglucemia

o Pancreatitis

o Sangrado gastrointestinal

o Psicosis aguda

LES – glucocorticoides

o PREVENCION DE OSTEOPOROSIS (IMPORTANTE)

Calcio

Vitamina D (800 U DIARIAS)

Medidas antirresortivas

Densitometria osea

Uso de esteroides en condiciones de estrés

o Quirúrgico

o Politraumatismo

o Infección grave

Utilizar 300 mg/dia de histrocortisona las primeras 24 horas

Uso de citotoxicos en LES

o El LES es una enfermedad mediada por el sistema inmune

o Cursa con un componente inflamatorio importante

o La inmunosupresión reduce la actividad de la enfermedad

o Las drogas citotoxicas causan destrucción de células linfoides no deseadas

Clasificación de citotoxicos

o Alquilantes

Ciclofosfamida, mostaza nitrogenada y clorambucil

o Análogos de purinas

Azatioprina y 6-Mercaptopurina

o Antagonistas del acido fólico

Metotrexate

o Inhibidores de pirimidinas

Leflunomida

Uso de citotoxicos en LES (IMPORTANTE)

o La CICLOFOSFAMIDA es el citotoxico de primera elección para el manejo de las

formas graves de LES

Reglas para el uso de citotoxicos (IMPORTANTE)

o No debe haber infección activa al momento en que se instituye la terapia

citotoxica

o La respuesta al tratamiento debe ser evaluada periódicamente con

parámetros objetivos y suspenderse si no se demuestra una respuesta en un

periodo razonable de tiempo

o La enfermedad a tratar debe poner en riesgo la vida o producir una amenaza

seria para la integridad del paciente

o Las lesiones deben ser al menos parcialmente reversibles

o El paciente debe ser intolerante a la terapia convencional o no haber

respondido a la misma

LES – otras modalidades terapéuticas


o Plasmaferesis

GRAN UTILIDAD PARA PACIENTES QUE SE ESTAN MURIENDO POR LES

HEMORRAGIA ALVEOLAR

VASCULITIS CEREBRAL

o Mofetil micofenolato (Cellcept)

o Transplante de medula osea

CASOS MUY BIEN SELECCIONADOS, NO HA SIDO TAN EXITOSO

o Dehidroepiandosterona

PARA FORMAS LEVES

o Gama globulina endovenosa

o Agentes biológicos

AUGE…

o Talidomida

o Danazol

o Inmunoablacion

o Leflunomida

Agentes biológicos

o Actúan en los siguientes procesos inmunológicos:

Activación y modulacion de citocinas

Activación de células T / Colaboracion células T / células B

Producción de autoanticuerpos anti-DNA doble cadena

Activación y deposito del complemento

Biológicos

o CTLA-41g (abatacept)

o LJP 394

o RITUXIMAB (MUY IMPORTANTE)

Estudios clínicos actuales en LES 2007

o LES

Rituximab

Epatuzumab

Abatacept

Belimumab (antiBlys) (ACABA DE SER APROBADO POR FDA)

Cyt vs ATG/Ritux

Vit D

Transplante alogenico de células madre (3)

Atorvastatina (AVN)

o Nefritis lupica

Remicade (clase V)

Etanercept

LJP 394

MMF vs AZ (mantenimiento)

Tacrolimus vs MMF (Induccion)

Abatacept

FK506+ MMF

MMF con cubierta entérica


Mofetil micofenolato

o Inhibe la síntesis de novo de las purinas y por lo tanto la proliferación de

linfocitos

o Disminuye la respuesta a mitogenos de células mononucleares

o Inhibe la formación de autoanticuerpos

o Inhibe la conversión de fucosa a manosa en glicoproteínas (VCAM-1, E-

Selectina)

CASOS ESPECIALES:

Lupus y anticoncepción

o Evitar anticonceptivos orales

o Progestágenos

o Dispositivos intrauterinos (NUMERO 1)

o Preservativos

o Métodos “naturales”

Lupus y embarazo

o Alto riesgo

o Aumento de mortinatos

o Anti Ro –anticardiolipina (SIEMPRE PEDIR ANTI RO, PARA LUPUS NEONATAL)

o Aspirina

o ESTEROIDES, HIDROXICLOROQUINA Y ASPIRINA SE MANTENDRAN EN EL

EMBARAZO… NO MTX NI COCLOFOSFAMIDA…

Pronostico

o Sobrevida a 5 años en los 50’s: 50%

o Sobrevida a 5 años actual: 80%

o Causas de muerte en los 50’s: Uremia

o Causas de muerte actual: cardiovascular! (ya no tanto infecciones)

o Causa tardia de muerte: cardiopatía isquémica

Conclusiones

o El LES es un padecimiento mas común de lo que se creía

o Es compatible con una forma de vida “razonablemente” normal

o Los casos deben ser individualizados para su manejo

o Es posible enfrentar un caso de LES en casi cualquier campo de la medicina

o Ofrece aun una gama muy diversa de posibilidades por explorar (patogénesis y

tratamiento)


Síndrome Anticuerpos antifosfolipidos

Dr. Jorge A Esquivel-Valerio

Frida Kahlo lo pudo haber padecido, junto con muchas otras enfermedades

o 3 abortos

o Amputación de ortejos

o Amputación de extremidad por “gangrena”

o ECV

SAF es un estado hipercoagulable…

Puede haber trombosis arterial o venosa, lo más común es venosa

Definicion

o Trastorno trombotico vascular recurrente (una vez que se forman los

anticuerpos) y/o perdidas obstétricas recurrentes, asociadas a niveles

persistentemente elevados de anticuerpos antifosfolipidos

Historia

o Inicialmente no se sabía a qué se debía este problema, habían algunos casos

reportados…

o 1906: VDRL falsos positivos; sin sífilis que llamaban la atencion

o 1941: identificación del antígeno fosfolipidico mitocondrial, CARDIOLIPINA

o 1952: inhibidor inusual de la coagulación en LES, ANTICOAGULANTE LUPICO

o Prueba estándar para sífilis biológicamente falsa positiva (PES-BFP); con

cardiolipina que es un antifosfolipido, como era en las primeras pruebas… un

FTA-ABS no es falso positivo

o 1955: mujer embarazada con síntomas sugestivos de LES, anticoagulante

circulante y PES-BFP; el producto presentó anticoagulante circulante + por 3

meses y PES-BFP – por los seis meses posteriores al nacimiento (case report)

o 1983: Graham Hughes describió el síndrome antifosfolipido “síndrome de

Hughes”, no descubrió nada, simplemente notó la asociación…

o 1992: “highest award in international rheumatology” (ILAR prize (international

league against rheumatism)

o 1983-1986 Dr Hughes: asociacion entre los anticuerposo antifosfolipidos (aPL)

con thrombosis arterial y venosa

ECV, Hipertension pulmonar, Livedo, Trombocitopenia, Perdidas

gestacionales recurrentes = Sindrome antiCardiolipinas, SAF primario

Objetivos

o Conocer las generalidades de la patofisiologia del SAF

o Analizar los criterios diagnosticos y de clasificación mas recientes

o Evaluar las características generales del manejo

o Evaluar la terapia en pacientes en el diagnostico y manejo de los diferentes

escenarios clínicos

Epidemiologia

o Harris et al, 1991 (diseñó la técnica de ELISA), encuentra aCL-IgG (anticuerpos

anticardiolipina) e IgM en mujeres embarazadas

o Prevalencia aPL en sanos:

1%


5% adultos mayores

o Prevalencia aPL (anticuerpos antifosfolipidos) LES:

aCL IgG 24%

aCL IgM 13%

AL (anticoagulante lupico) 15%

o Poblacion general 0.5%

o LES 30%

o Mujeres jovenes en edad fértil 70%

o Mayores de 50 años 12%

o Rel H:M en SAF primario 1:3.5

o Rel H:M en SAF secundario 1:7

o Niños 10 años de edad Rel H:M 1:1

o SAF catastrófico 1% (la mitad primera manifestación

Anticuerpos antifosfolipidos

o Familia de inmunoglobulinas (ANTICUERPOS) presentes en un individuo por

diversas circunstancias

o Están dirigidos contra fosfolipidos anionicos, neutros o ambos o contra

proteínas que participan en los mecanismos de coagulación-anticoagulacion

o Los anticuerpos anti fosfolipidos modifican las pruebas para la determinación

de la funcionalidad de la cascada de la coagulación, aumentan los tiempos de

coagulación > anticoagulante lupico

o In vitro tiene una actividad anticoagulante contradictoria con lo que sucede in

vivo que es pro coagulante

o Los anticuerpos antifosfolipidos se unen también a otra proteína, de la

cascada de la coagulación, cofactor

Anticuerpos dirigidos al fosfolipido + cofactor

Anticuerpos dirigidos solo al fosfolipido

Anticuerpos dirigidos solo al cofactor

o Los antígenos fosfolipidicos mas comunes:

Cardiolipina (difosfatidil glicerol) (Pero puede ser que no sea al 100%

positivo porque hay otros antifosfolipidos)

Fosfatidilserina

Fosfatidilcolina

Fosfatidil inositol

Fosfatidil etanolamina

o Cofactores

Beta2 glicoproteina I (apolipoproteina H, su nombre antes). El mas

estudiado, tiene actividad anticoagulante natural in vitro

Protrombina

Anexina V

Proteína C

Proteína S

Patofisiologia

o aPL

cel. Endoteliales, plaquetas


estado procoagulante

activación del complemento

factor tisular

cel. Trofoblastica

daño endotelial

TROMBOSIS

En la placenta

ANEXINA 5


o Migraña, EVC, AIT

o Embolismo pulmonar

o Patologia valvular cardiaca, enfermedad arterial coronaria

o Trombosis venosa renal, infarto renal, microangiopatia trombotica, nefropatía

del síndrome antifosfolipidico

o Recurrent early miscarriage, muerte fetal intrauterina, pre-eclampsia

temprana o severa, restricción del crecimiento intrauterina


o Livedo reticularis (ocurre mas en las piernas, pero también puede ocurrir en

manos, en la vasculitis – poliarteritis nodosa también ocurre; se nota mas en

tez blanca)

o Trombosis venosa profunda

Conditions that point to antiphospholipid síndrome

o Red flags

Unexplained deep vein thrombosis or pulmonary embolism in patients

under 50 (sin factores adicionales de riesgo)

Stroke in patients under 50

Transient ischaemic attack in patients under 50

Recurrent thrombosis

Thrombosis at an unusual site

Unexplained fetal loss after 10 weeks’ gestation

Severe or early pre-eclampsia (o repetitive)

Severe intrauterine growth restriction

Pre-eclampsia with severe thrombocytopenia

Cardiac valve disease (in combination with other symptoms in this

box)

A new diagnosis of systemic lupus erythematosus

o Yellow flags

Livedo reticularis

Raynaud’s phenomenon

Unexplained persistent thrombocytopenia

Recurrent early pregnancy loss

Manifestaciones clinicas

o Pacientes con SAF

IM hasta 5.5%

2.8% manifestacion inicial


Asintomaticos signos CI (RMC) 29%

Asintomaticos signos IM (RMC) 11%

SAF y embarazo

o Hemostasis defects found in patients who had suffered recurrent miscarriage

Thrombotic defects: 60% debido a antiphospholipid syndrome: 195

Otras causas: sticky platelet syndrome, MTHFR mutation, Pai-1

polymorphism, protein S deficiency, factor V Leiden, etc…

o Multiples mecanismos causan PATOLOGIA PLACENTARIA

o Defecto placentario. B2 GPI

o Anexinas

o Activacion complemento

PPROMISSE (Predictors of Pregnancy Outcome in Systemic Lupus

Erythematosus and Antiphospholipidic Syndrome): otro studio…

o 75-80% embarazos sin complicaciones

o Riesgo complicaciones serias: hipertension / preeclampsia, product premature,

thrombosis

o Contraindicaciones para embarazo en SAF (tomarlos en cuenta en pacientes

enfermas que quieren embarazarse):

Hipertensión pulmonar

HTA no controlada

Evento trombotico reciente (<6 semanas)

Diagnostico (Son muchos criterios, no es muy necesario saberlo)

o

o o Basicamente hay criterios clinicos y de laboratorio

El mas importante clínico es el de trombosis vascular; donde no debe

haber inflamación de la pared de los vasos

o Anti-B2 Glicoproteina I (anti-B2 GPI)

PIDELA CUANDO TU SOSPECHA SEA GRANDE Y LOS DEMAS CRITERIOS

DE LABORATORIO NO SEAN POSITIVOS

IgG e IgM son factores de riesgo independientes para Trombosis y

complicaciones obstetricas


Es mas especifica que las aCL

3-10% con SAF SOLO TIENEN ANTI-B2 GPI +

LO MAS PRACTICO ES PRIMERO PEDIR AL Y aCL

Relación con pre-eclampsia/eclampsia

Falsos positivos. FR y crioglobulinas

aCL y AL – y sospecha clínica alta

IgA antiB-2 GPI, no asociación

SAF – Clasificacion

o A) con factores de riesgo adicionales para trombosis (SON LOS QUE TIENEN

MAYOR PROBABILIDAD DE PRESENTAR LOS SINTOMAS)

Edad > 55 en hombres, > 65 en mujeres

Riesgo CV

Trombofilias heredadas

Uso de anticonceptivos orales

Sd. Nefrotico

Neoplasias

Inmovilizacion

Cirugia

o B) sin factores de riesgo

SAF – Clasificaciones

o SAF secundario. Asociado a ¿ECT? (asociado a LUPUS)

o SAF primario. Sin características de ¿ETC?

o SAF y enf. Lupus like (por algunas drogas, procainamida, etc.)

o SAF y otras causas: neoplasias, medicamentos, infecciones

Criterios de exclusión para SAF primario

o Exantema malar o discoide (ya es lupus)

o Ulceras orales o nasales

o Artritis

o Pleuritis/pericarditis

o Proteinuria persistente > 0.5 gr/24 hrs, por GMN por depósitos de complejos

inmunes (ya es lupus)

o Linfopenia < 1000

o AntiDNAdc +

o ANA’x Hep2 > 1:320

o Medicamentos

o Seguimiento menor a 5 años a partir de la primera manifestación clínica

Probable SAF (pre-SAF)

o Pacientes con características clínicas de SAF PERO serología negativa

o Pacientes con serología positiva PERO sin características clínicas

No todas van a desarrollar el síndrome…

Sindromes de fosfolipidos microangiopaticos:

o PTT

o SHU

o HELLP (hepatitis, elevación de enzimas hepáticas, asociadas al embarazo)

o SAF catastrófico


SAF – Subclasificacion (se han hecho para estudiarlos por separado…) NO SON PARA

DIAGNOSTICO, ES PARA QUE LAS SEPAS

o I. mas de 1 criterio de laboratorio

o IIa. AL presente únicamente

o IIb. aCL únicamente

o IIc. Anti-B2 GPI únicamente

SAF – clasificación (IGUAL ESTA, ES PARA QUE LAS CONOZCAS NOMAS)

o I. TVP + TEP

o II. T. arterial

o III. Eventos intracraneales

o IV. Mixto

o V. Complicaciones obstétricas

o VI. aPL +

Caso clínico

o Antecedentes

Fem 32ª

AGO: Menarquia 12 a, G4, A2 (1er trimestre), C2, P0, FUM 3 meses

APP: Dx LES a los 27 a de edad

o MC: disnea súbita + dolor torácico (tromboembolismo pulmonar es sospecha

de entrada)

o Paraclinicos

TP prolongado, TTP normal, INR normal, dimero D positivo (para

buscar embolismos)

aCL IgM 80U, aCL IgG 75U tomados en consulta 3 meses previos

aCL IgM 70U, aCL IgG 47U realizadas durante internamiento

AL positivo (62.5, confirmatorio 1.94) realizado en consulta 3 meses

previos

antiB2GPI: No realizado (no era necesario)

AngioTAC torax: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Reune criterios para SAF?

o Antecedente de LES

o Antecedente de 2 abortos

o Antecedente de 2 cesareas

o Anticardiolipinas positivas

o TEP

o Anticoagulante lupico positivo

SAF Catastrofico

o Asociado a multiples oclusiones vasculares y títulos altos de los aPL

o 1% de los pacientes con SAF (minimo porcentaje… es mas probable que

fallezcan estos pacientes)

o 6% de los casos de SAF se presentan durante el embarazo o puerperio

o Involucro: renal, pulmonar, cerebral, GI

o Inusual TVP (tromboembolismo pulmonar)

o Infeccion, intervención quirúrgica, medicamentos, interrupción de un

tratamiento anticoagulante


o Hay 280 casos reportados (realmente son pocos)

o 72% mujeres, 37 años +- 14

SAF primario 46%

SAF + LES 40%

Lupus-like 5%

ETC 9%

o En 129 (46%), primera manifestación de SAF

o 43% fallecieron (en los mejores lugares del mundo; aquí estamos como a 80%)

Criterios para SAF catastrófico (NO LO VAMOS A VER)

o Manejo

o Profilaxis trombotica primaria

o Profilaxis trombotica secundaria (cuando ya ocurrió el evento trombotico)

o Síndrome antifosfolipidos catastrófico

o Complicaciones obstétricas

o Otras complicaciones


DE ENTRADA DAS HEPARINA Y DESPUES WARFARINA (que tarda un poco mas en hacer

efecto); en el embarazo solo HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (warfarina es

teratogenica)

Manejo SAF catastrófico

o Factor desencadenante

o Manejar los continuos accidentes tromboticos

o Suprimir el exceso de la cascada de citocinas

o NO VIMOS ESTO:

SAF – cuidados en el embarazo


o Monitorización signos vitales. TA, 2ndo y 3er trimestre.

o No se requiere repetir determinación de aPL

o Cuidados obstétricos: ultrasonido / doppler

o Postparto riesgo alto de trombosis

o Si anticoagulacion previa, reiniciar lo antes posible

o Movilizar a la paciente…

Conclusiones

o En la población general los aPL se encuentran 1-5%

La mayor parte no requieren tratamiento

o En pacientes con LES se ha encontrado la mayor prevalencia: 30% y hasta 40%

o Pacientes con un evento de trombosis presentan una prevalencia de aPL entre

24-47%

o Los anticuerpos antifosfolipidos están dirigidos contra proteínas que participan

en los mecanismos de coagulación: fosfolipidos y/o cofactores (anexina V, B2

GPI)

o Si ya tuvo eventos tromboticos importantes, mejor tenlo en tratamiento

anticoagulante de por vida

o Se ha documentado la participación muy importante en la activación de SAF

del complemento

o La manifestación clínica mas frecuente TVP

o El SAF catastrófico se presenta en el 1% de los casos de SAF y de estos 6% son

durante el embarazo o puerperio

ALTA MORTALIDAD

o Los anti-B2 GPI se encuentra 3-10% de los casos con aCL y AL negativos.

Relacionados con complicaciones obstétricas y trombosis

o El AL es el mayor predictor de trombosis

o Recurrencias 69% de los pacientes no tratados

o Anticoagulacion indefinida

Datos importantes

o Reconocimiento temprano en SAF ayuda a prevenir la trombosis recurrente y

morbilidad materno-fetal

o Diagnostico retrasado puede causar discapacidad permanente, como

resultado de trombosis y/o muerte

o Cuando se decide solicitar paraclinicos (det. APL) se deben realizar los 3

estudios sugeridos

o Se debe tratar de obtener resultados previo al inicio de anticoagulantes

o Referir a pacientes con resultados positivos con especialista

o Embarazos de alto riesgo, se deben enviar con especialista

o Factores de riesgo tradicional para enf. CV aumentan en riesgo de trombosis

aún en pacientes jovenes. Se debe educar sobre el riesgo con: tabaquismo,

obesidad, anticonceptivos orales, reemplazo hormonal

SAF. Controversias

o Pre-SAF

Qué hacer? Muchos dicen que no hagas nada… otros dan aspirina…

o Reemplazar aCL por anti B2GPI


Hay quienes opinan que de entrada hagas las 3

o Anticuerpos anti-IgA ACL, anti-protrombina, anti-anexina V

IgA no es tan sensible

o Intensidad y duración de la anticoagulacion

o Mejor método para evaluar la eficacia del tratamiento

o Manejo optimo durante embarazo y postparto

o Terapia: corticosteroides, Rituximab

Corticosteroides, los hematólogos suelen darles, si es SAF sin LES el

consenso es no dar esteroides; si tiene LES es diferente…


Espondiloartritis

Dra. Med. Diana Elsa Flores A.

Espondiloartritis

o Espondilitis anquilosante (Enfermedad prototipo)

o EsP indiferenciada (MAS COMUN)

o Síndrome de Reiter

o Artritis reactivas

o Artritis psoriasica

“EsP Juvenil”

Uveítis Anterior Aguda

Artritis asociada a Colitis Ulcerosa / Enf. De Crohn

Criterios de clasificación de Amor para las espondiloartritis*** (no venía, fue antes que

la del estudio europeo)

o Signos clínicos / historia clínica

o Signos radiológicos

o Terreno genético

o Buena respuesta a los AINEs

o SON NECESARIOS AL MENOS 6 PUNTOS

Criterios del grupo de estudio europeo de espondiloartritis

o Dolor espinal (lumbar) inflamatorio o Sinovitis (oligoartritis)(asimétrica, o en

extremidades inferiores), y

o Uno o más de los siguientes:

Dolor glúteo alternante (de lado a lado, principalmente nocturno)

Psoriasis

Sacroileitis

Enfermedad inflamatoria intestinal

Entesitis

Uretritis o cervicitis o diarrea aguda dentro del 1er mes de inicio de la

artritis

Historia familiar positiva

o DEBES DE PENSAR EN ESTA ENFERMEDAD

Frecuencia

o Porcentaje de la prevalencia del HLA-B27 en poblaciones indígenas del mundo

México 6-8% (no quiere decir que tengamos la enfermedad, es un

riesgo aumentado)

o Prevalencia de espondilitis anquilosante y de todas las espondiloartritis

Noruega, Alemania, Holanda, Francia, EU, Lituania

Sí son frecuentes… a la par de AR en EU…

o Daño estructural en EA: mas anquilosis de columna en varones comparado con

mujeres

EN VARONES es mucho mas agresiva la enfermedad

o El porcentaje de pacientes con EA del genero femenino depende del año del

diagnostico

Relación 1:1 varón:mujer en algunos estudios…


o Registro iberoamericano de espondiloartritis (RESPONDIA): México

Subgrupos diagnosticos de 172 pacientes con espondiloartritis

Espondilitis anquilosante: 60%

Espondiloartritis indiferenciada: 20%

Artritis psoriasica: 15%

Artritis reactiva: 3%

Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal: 2%

En México sí es más prevalente en varones; Varones 60%, Mujeres

40%, Edad 38.1 (14.1)

Etiología

o Fisiopatología: respuesta inmune innata no controlada?

Macrófago (celula presentadora de antígeno)

Tiene que haberla unión de genes, medio ambiente y susceptibilidad

individual

HLA-B27 y CARD15 hace que el macrófago desencadene RCT (agentes

reactivos, receptores de radicales libres) en Intestino y Articulación,

que al exponerse al ambiente (infección, antígenos bacterianos)

desencadenan la inflamacion

o El papel de los genes

Los estudios en gemelos muestran concordancia para EA > 90%

Casi todo el riesgo de desarrollar EA esta determinado por los

genes

El desencadenante ambiental en la mayoría de EA parece ser

algo muy común

La gravedad de la EA, incluido el grado de anquilosis, esta

principalmente determinada por los genes

La capacidad de heredar la gravedad radiológica es del 62%

o Inmunopatologia de las ratas transgénicas HLA-B27

Características clínicas

Artritis periférica

Lesiones espinales

Enf. Inflamatoria intestinal

Orqui-epididimitis

Lesiones cutáneas

Determinada por:

Numero de copias del gen HLA-B27

Etc…

Ayudó a reconocer la importancia del factor ambiental, que estas ratas

si no estaban expuestas NO desarrollaban las características clinicas

o Como contribuye el HLA-B27 a la susceptibilidad para Espondilitis

Anquilosante? (NO LA MEMORICES; nomás que sepas las hipótesis)

La hipótesis del péptido aritrogenico


Sugiere que la enfermedad se produce como resultado de la

habilidad del HLA-B27 para unirse a uno o varios péptidos

antigénicos

Formación de homodimeros HLA-B27

Dependiente del residuo Cys67 (único para HLA-B27) en el

dominio extracelular alpha 1

Las cadenas pesadas HLA-B27 se pliegan de forma anómala en

el retículo endoplasmatico (RE), son retenidas en este por

proteínas de unión (BiP) y desencadenan la respuesta

proinflamatoria de proteínas no plegadas

Los homodimeros HLA-B27 se expresan en la superficie celular

y son ligandos para un numero de receptores de superficie de

las células natural Killer y otras células relacionadas

Alteracion de la invasión / muerte intracelular (por ejemplo en artritis

reactivas, la chlamydia)

HLA-B27 como autoantigeno

Presentado por heterodimeros HLA-clase II (DR, DQ y DP) a los

linfocitos CD4 positivos

o Espondiloartritis

Infección y artritis: mimetismo molecular (la hipótesis más vieja)

1. Portal de entrada

o Péptido artitrogenico

2. Complejos inmunes

3. Reacción inmune hacia Ag endogenos que mimetizan Ag

bacterianos

Mimetismo molecular: nuestro sistema inmunológico se

confunde…

o Posible papel del HLA-B27 en la patogénesis de las espondiloartritis

No todos los B27 desarrollan espondiloartritis:

subtipo 09 no está relacionado e inclusive protege

suptipo 05 es el que mas se ha relacionado con el desarrollo

de la enfermedad

o activa a los linfocitos T, que con un antígeno externo

parecido al propio perpetua una respuesta

autoreactiva que genera el proceso inflamatorio

o Plegamiento anómalo del HLA-B27 y el eje IL-23/IL17

Posibles consecuencias

Existe un mal ensamble de las cadenas del B27 dentro de la

celula, que através de algunas células TH17 desencadena el

proceso inflamatorio

o Cual es el papel del HLA-B27 en la herencia de la espondilitis anquilosante?

Solo aprox. El 5% de los individuos HLA-B27 positivos desarrollan EA

La EA raramente ocurre en familias no asociadas al HLA-B27, o en

miembros B27-negativos de familias con EA


Los estudios familiares y en gemelos sugieren que aprox. La mitad del

riesgo de desarrollar EA es debida al HLA-B27

Por tanto, el B27 es esencial en la herencia de la EA, pero otros genes

determinan qué individuos B27-positivos desarrollan la enfermedad

o Que otros genes causan espondilitis anquilosante?

Otros 2 genes aumentan el riesgo (40%) de EA en los portadores:

IL23R

ARTS1 (aminopeptidasa 1 del retículo endoplasmatico)

Los portadores de estos genes tienen un riesgo aumentado del 30-40%

de desarrollar EA

Se cree que algunos otros genes aumentan el riesgo de desarrollar EA,

aunque no esta del todo establecido:

HLA-B60

IL-1ª

CYP2D6

Aun están por identificar muchos otros genes implicados en la EA

o Cual es el riesgo de tener espondilitis anquilosante si algún familiar tiene la

enfermedad?

El riesgo de desarrollar EA en los familiares de primer grado de un

paciente con EA es del 8%

En familiares de 2ndo y 3er grado, el riesgo es mucho menor (<=1%)

En familiares de primer grado B27-positivos, el riesgo es del 12%,

mientras que en los familiares B27-negativos, el riesgo es muy bajo (<=

1%)

o Que genes influyen en las manifestaciones clínicas de la espondilitis

anquilosante?

La edad de inicio en los pacientes B27-negativos es aproximadamente

10 años mas tarde

No se han identificado con seguridad otros genes involucrados en las

manifestaciones clínicas de la EA

Desarrollo

o Inflamación y formación de hueso nuevo: diferencias entre AR y EsP

“AR-like”

“EsP-like”

Wnt activa BMP/TGF… TNF proceso inflamatorio…

o Secuencia propuesta para el daño estructural en la espondilitis anquilosante

EA:

Fase1: Inflamacion (fluctuante=

Fase 2ª: destrucción osea erosiva

Fase 2b: disminuye inflamación, sustitución por tejido de

reparación

Fase 3: osteo-proliferacion (sindesmofitos)

Indice de daño estructural (mSASSS) relacionado…

Inlamacion > reparación del daño erosivo > formación osea


o Infiltrados de células mononucleares en la interfase del cartílago oseo en

pacientes con EA y artritis de cadera

Histológicamente: edema de la medula osea… importante porque

puede ser detectado por resonancia y permite el diagnostico

temprano…


o Dolor lumbar

Mecanico

Cualquier edad

Hombre = mujer

Empeora con ejercicio

Mejora en reposo

Rigidez matutina: < 1 hr

Inflamatorio

Jovenes

H>M

Mejora con ejercicio

Empeora con reposo

Rigidez matutina: > 1 hr

o Definición de lumbalgia inflamatoria

Criterios de Calin (fue el primero)

Edad de inicio < 40 años

Duración > 3 meses

Inicio insidioso

Asociado con rigidez matinal


4/5 PARAMETROS

Criterios de Berlin (aplicados a pacientes con dolor lumbar crónico > 3

meses)

Rigidez matinal 30 min

Mejora con ejercicio pero no con reposo

Despierta en la 2nda mitad de la noche debido al dolor lumbar

Dolor glúteo alternante

2/4 PARAMETROS

ASAS (grupo de expertos que se reúnen desde el 2004)

Edad de inicio <40 años

Inicio insidioso


No mejora con reposo

Dolor nocturno (con mejoría al levantarse)

4/5 PARAMETROS

EN EL EXAMEN ES IMPORTANTE SABER IDENTIFICAR UN DOLOR

LUMBAR INFLAMATORIO: inicia en jóvenes, despierta al paciente en la


noche, empeora en reposo, mejora con el ejercicio y puede

relacionarse o asociarse a dolor glúteo alternante

o Espondiloartritis: parámetros caracteristicos usados para el diagnostico

Síntomas

Dolor lumbar inflamatorio

Oligoartritis asimétrica de miembros inferiores

Entesitis

Uveítis

Imagen

Debemos de ver sacroileitis tanto en radiografia (para verse

deben haber pasado por lo menos 2 años =S) como en

resonancia (en etapas tempranas)

Laboratorio

VSG/PCR

Historia del paciente

Buena respuesta a AINEs

Genéticos

HLA-B27 positivo

Historia familiar

Enfermedades concomitantes / predisponentes

Infección (Chlamydia en membrana sinovial) (ARTRITIS

REACTIVA)

Psoriasis (ARTRITIS PSORIASICA)

Enf. Crohn (ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INTESTINAL)

o Ojo: uveítis anterior aguda en espondiloartritis

Inicio agudo

Unilateral

Anterior

Remisión espontanea

Recurrente (importante porque forma asinequias y puede terminar en

ceguera)

Asociada al HLA B27

Mucho lagrimeo, fotofobia, etc…

No todas las uveítis se asocian a EA

o Espondiloartritis – manifestaciones clínicas acumuladas durante la evolución

en pacientes mexicanos

Articulares

Artiritis de las extremidades inferiores (ES LO MAS COMUN)

Entesitis

Dolor lumbar inflamatorio

Dolor glúteo alternante o sacroiliaco

Dolor cervical

Artritis de las extremidades superiores

Dolor coxofemoral


Tarsitis

Dactilitis

Extraarticulares

Uveítis (LO MAS COMUN EXTRAARTICULAR)

Balanitis

Pulmonares

Pustulosis palmoplantar

Acné conglobata

Afeccion ungueal

Cardiacas

Renales

o Edad al inicio y al tiempo de diagnostico en pacientes con EA

En hombres más temprano, en mujeres más tardío…

Se cree que por el umbral de la mujer o cuestiones del medico que no

hace el diagnostico tienen que ver con esto

o Edad a los primeros síntomas y al diagnostico en pacientes con EA

Hay un retraso en el diagnostico tanto en hombres como en mujeres

de 9 años

o Descripción de los principales parámetros por subgrupos en pacientes

mexicanos

En México para diagnosticarla nos tardamos 13 años

o EA de inicio juvenil… < 16 años… artritis periféricas… tarsitis grave…

o Criterios del grupo ASAS para espondiloartritis axial (EA en forma temprana)

En pacientes con >=3 meses con dolor lumbar y edad < 45 años

Sacroilitis en imagen mas >= 1 datos de EAS (Espondiloartritis)

O HLA-B27 mas >= 2 datos de EAS

Datos de EAS:

o Dolor lumbar inflamatorio

o Artritis

o Entesitis (talon)

o Uveítis

o Dactilitis

o Psoriasis

o Crohn/CUCI

o Buena respuesta a AINEs

o Historia familiar de EAS

o HLA-B27

o Proteína C reactiva elevada

Sacroilitis por imagen:

o Inflamación activa (aguda) en IRM altamente sugestiva

de sacroilitis asociadas con EAS

o Sacroilitis radiográfica definida de acuerdo a los

criterios modificados de NY

o Espondiloartritis axial


Estadio pre-radiografico

Dolor lumbar

Sacroilitis en RM

Estadio radiográfico

Criterios de Nueva York modificados 1984

Dolor lumbar

Sacroilitis radiográfica > Sindesmofitos

Historia Natural

o Paciente con EA y desaparición de la lordosis de la columna lumbar

o Paciente con EA sin flexibilidad de la Columba lumbar a la flexion anterior

(espalda plana)

o Paciente con EA con enfermedad avanzada y contracturas en flexion de

caderas y rodillas

o Entesitis (inserción del tendón de aquiles en el calcáneo) en el talon derecho

Evaluacion

o Dominios ASAS/OMERACT claves en la EA

A nivel de articulaciones periféricas / entesis: índices MACES, BERLIN,

SAN FRANCISCO

Evaluacion global del paciente y para el dolor y fatiga: EVA

Movilidad de columna: BASMI (ES LO QUE VAMOS A VER), BASDAI

(cuestionario de 6 preguntas para evaluar la actividad de la

enfermedad)

Función física: BASFI

Radiografia de columna: BARI, M-SASS

Algunas cosas se usan en practica diaria: BASDAI, BASFI, EVA…

Otras nomás para investigación

o Movilidad espinal – occipucio-pared y trago-pared

Talones y espalda contra la pared

Barbilla a la altura habitual

Esfuerzo máximo para pegar la cabeza (occipucio) a la pared

Seleccionar el mejor de dos intentos en cm (ej. 10.2cm)

o Espondilitis anquilosante

Distancia occipucio-pared (DEBE SER DE 0 cm)

Movilidad espinal-rotacion cervical

Paciente sentado recto en la silla, barbilla a la altura habitual,

manos sobre las rodillas

El examinador situa el goniómetro encima de la cabeza,

alineado con la nariz

Se le pide al paciente que gire la cabeza todo lo que pueda a la

izquierda, siguiéndolo con el goniómetro y se anota el angulo

entre el plano sagital y el nuevo plano sagital y le nuevo plano

tras la rotacion

Se repite una segunda vez, y se selecciona la mejor puntuación

de las dos para el lado izquierdo

El procedimiento se repite en el lado derecho


Se anota la media en grados (0-90º) de ambos lados

Movilidad espinal – expansión torácica

Manos descansando o detrás de la cabeza

Medir a nivel anterior del 4º espacio intercostal

Se registra la diferencia entre la inspiración máxima y

espiración en cm

Seleccionar el mejor de dos intentos

> 2.5 cm es lo NORMAL; menos de eso indica EA…

Movilidad espinal – schober modificado

Paciente de pie

Marcar en la línea imaginaria que conecta ambas espinas

iliacas postero-superiores (cerca de los hoyuelos de venus)

Hacer una segunda marca 10 cm arriba

Con el paciente en inclinación máxima hacia delante, medir la

diferencia entre las dos marcas

Anotar el incremento (en cm, incluyendo decimales)

Se selecciona el mejor de dos intentos

Abrirse al menos 15 cm!

Modificado, se traza la línea 5 cm abajo y se valora también el

sacro

Movilidad espinal - flexion lateral (es la que mejor evalua la columna

lumbar)

Talones y espalda pegados a la pared. No flexionar las rodillas

ni inclinarse hacia delante

Hacer una marca en el muslo, inclinarse hacia ese lado sin

doblar las rodillas ni levantar los talones y sin mover los

hombros o caderas, hacer una segunda marca y anotar la

diferencia con la anterior

Se selecciona el mejor de dos intentos para izquierda y

derecha por separado

Finalmente, se calcula la media entre lado izquierdo y derecho

(en cm, incluyendo decimales)

Distancia intermaleolar (para involucro de caderas, no se usa

diariamente, igual y lo quitan porque no es muy útil)

Paciente en decúbito supino con las piernas separadas al

máximo, las rodillas extendidas y los dedos de los pies

mirando hacia arriba (método preferido)

Otra forma es con el paciente de pie y separando las piernas al

máximo

Se mide la distancia entre los maléolos mediales

Medicion de rotación externa e interna de la cadera (ES LO QUE ESTA

RECOMENDANDO LA ASAS)

Patrick o Favele: para valorar cadera… debe de tener dolor en la

ingle…


Numero de articulaciones inflamadas (recuento de 44 articulaciones)

Índice para entesitis del spondylitis research consortium of canada

(SPARCC)

16 localizaciones

Fácil de localizar

Sin categorías

Puntuación de 0 a 16

o * entesitis en el lado contralateral

MASES (Se usa mas que SPARCC)

13 regiones

Fácil de localizar

Sin graduación

Valoración del 0-13…

Resonancia se mide en T1 (la grasa brilla) y T2 con supresión de grasa

T2: De esta forma lo que brillara será agua e indicara edema

oseo e indicara una sacroileitis

ES INDISPENSABLE EL INVOLUCRO SACROILIACO PARA EL

DIAGNOSTICO, LO LUMBAR NO…

Lesiones inflamatorias activas y crónicas de la columna en IRM de

espondiloartritis

Fusión de la columna

Inflamación en columna

Degeneración grasa (probablemente postinflamatoria) en el

margen posterior de una vertebra mostrada como hipertensa

en T1

Espondilitis anterior observada como hiperintensa en

secuencia STIR

CRITERIOS MODIFICADOS DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. NEW

YORK 1984

Dolor bajo de espalda de al menos 3 meses de duración que

mejora con el ejercicio y no mejora con el reposo

Limitación de la columna lumbar en los planos frontal y sagital

Disminución de la expansión torácica con respecto a los

valores normales para la edad y sexo

Sacroileitis bilateral grado 2-4

Sacroileitis unilateral grado 3-4

Se considera una espondilitis anquilosante definida si existe

sacroileitis unilateral grado 3-4 o bilateral 2-4 con cualquier

criterio clínico

Sensibilidad 83.4%, especificidad 97.8%

Valoracion radiológica de sacroilitis (1966)

Grado 0: normal

o Sacroiliacas con forma ondulante, y pelvis inclinada

o AP con 30º caudal es como se pide


Grado 1: cambios sospechosos

Grado 2: minimos cambios – areas pequeñas localizadas con

erosion o esclerosis, sin alteración de la amplitud articular

Grado 3: alteraciones inequívocas – sacroilitis moderada o

avanzada con uno o mas de los siguientes: erosiones,

esclerosis, ensanchamiento, estrechamiento o anquilosis

parcial

Grado 4: alteraciones GRAVES –anquilosis total

Columna

Signo de esquinas brillantes

Signo de romano “vertebras cuadradas”

Sindesmofitos

Columna de bambu

Cambios radiográficos típicos en columna en EA

Varon de 37 años y EA de 5 años

o Cuadratura

o Sindesmofito (ES VERTICAL, EL OSTEOFITO ES

HORIZONTAL)

o Lesion de Romanus “angulo brillante”

Desarrollo de sindesmofitos en 2 años en EA

Progresión de sindesmofites a puentes oseos

Progresión de puentes oseos (UNION DE 2 SINDESMOFITOS)

Lesiones inflamatorias activas y crónicas de la columna en IRM de

espondiloartritis

Flecha solida: sindesmofito (típico de EA)

Flecha vacia: espondilofito (degenerativo) (OSTEOFITO DE

COLUMNA)

Entesitis como manifestación de espondiloartritis en gammagrafía (es

para lo único que se podría utilizar)

Inflamacion aguda de ambos talones y articulaciones MTF I + II

del pie izquierdo mostrada por gammagrafía

Talon derecho: entesitis del tendón de Aquiles

Talon izquierdo: entesitis de la fascia plantar

Podria usarse el TAC, pero este no detecta lesiones agudas,

aunque sea mas barato =S

Diagnostico, tratamiento y pronostico

o Tratamiento

Recomendaciones ASAS / EULAR para el manejo de la EA

Educación, ejercicio, terapia física, rehabilitación, asociaciones

de pacientes, grupos de autoayuda (dormir con almohada,

natación, compartir experiencias con otros enfermos de lo

mismo, etc…)

AINE siempre (para todos)


Formas axiales: AINE Y TERAPIA BIOLOGICA (antagonistas del

TNF)

Formas periféricas: Sulfasalacina

o Antagonistas del TNF > corticoides locales (ORALES NO

SIRVEN) > sulfasalacina

Analgésicos y cirugía (prótesis de cadera por ejemplo)

Eficacia de los AINES en el tratamiento de pacientes con EA

DE ENTRADA DAR AINE A DOSIS TOPE O MAXIMA TOLERADA

Terapia con AINES en EA: progresión radiográfica

USANDO EL AINE CONTINUO, HAY MENOR PROGRESION

RADIOGRAFICA

Respuesta ASAS 40 tras 24 semanas de tratamiento con Anti-TNF en

pacientes con EA

USO DE ANTI TNF, los tres funcionan igual

o Infliximab

o Etanercept

o Adalimumab

Eficacia a largo plazo (2 años) de los Anti-TNF en pacientes con EA

Los 3 mantienen la respuesta…

Eficacia a largo plazo de los Anti-TNF: resultados de 7 años

La mantienen también a largo plazo

Los Anti-TNF NO inhiben la progresión radiográfica en EA a los 2 años

Es lo malo… aunque se sientan bien…

Efecto de la terapia anti-TNFalfa a las 24 semanas sobre un índice de

productividad

Infliximab mejora la calidad de vida, lo cual es muy

importante…

o Pronostico

El curso es muy variable con remisiones y exacerbaciones. Con

tratamiento adecuado en la mayoría de los pacientes se mantiene una

buena capacidad funcional.

Hay una mortalidad mayor asociada a subluxaciones cervicales,

insuficiencia aórtica, insuficiencia respiratoria y amiloidosis en

pacientes con las formas mas graves de la enfermedad

Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk

factors associated with hip replacement surgery

Espondiloartritis (2nda parte)

o Particularidades:

o Concepto de espondiloartritis

EsP axial precoz, pre-radiografica > espondilitis anquilosante > ESP DE

PREDOMINIO AXIAL

Artritis reactiva > artritis psoriasica > artritis con enfermedad

inflamatoria intestinal > EsP indiferenciada > ESP DE PREDOMINIO

PERIFERICO

o Criterios del grupo ASAS para espondiloartritis periférica (NO VENIA)


Artritis o entesitis o dactilitis (dedo gordito) mas

>=1 datos de EAS:

o Uveítis

o Psoriasis

o Crohn/CUCI

o Infección previa

o HLA-B27

o Sacroilitis en estudios de imagen

O >= 2 datos de EAS:

o Artritis

o Entesitis (talon)

o Dactilitis

o Dolor lumbar inflamatorio

o Historia familiar de EAS

Sens: 77.8%; especif: 82.2% n= 226

Artritis psoriasica

o Hay 5 patrones de afeccion de la artritis psoriasica:

1. Artritis de la interfalangicas distales. 10-15%

2. Artritis destructiva mutilans. 5%

3. Poliartritis simetrica semejante a la de la artrtis reumatoide. 15-30%

(ESTAN INVOLUCRADAS LAS UÑAS, POR LO DEMAS ES COMO AR)

4. Oligoartritis asimétrica. Mas común

5. Espondiloartropatia. 20%

o 60% cambian su patrón inicial

o SE PUEDE CONFUNDIR CON OSTEOARTROSIS, AGUAS!

o Hay quienes mencionan que la psoriasica es la mas agresiva…

o Usualmente es de inicio insidioso pero puede ocurrir agudamente

o Prácticamente puede afectar cualquier articulación

o Dedos en salchicha 30% - DACTILIS! Hay involucramiento de UÑAS!

o Si no hay involucramiento de uñas pero lesiones psoriasicas, ES LA VARIEDAD

POLIARTICULAR…

o NUNCA HABRA ARTRITIS PSORIASICA Y ARTRITIS REUMATOIDE AL MISMO

TIEMPO!

o Variedad mutilante:

Se pierde el soporte oseo, la piel se repliega sobre si misma, SIGNO

DEL TELESCOPIO (el explorador mueve el tejido blando pero

soltándolo se devuelve a su lugar por la tensión)

o Oligoarticular: clásica…

o La mayoría de los pacientes con artritis psoriasica tienen la clásica psoriasis

vulgaris (placas con descamación, eritematosas, generalizadas)

o Aproximadamente en 15-20% de pacientes la artritis precede a las lesiones

cutáneas: IMPORTANTE SABERLO; puede tener todos los estudios negativos,

con artritis, y que hasta después aparezcan las lesiones psoriasicas… a veces lo

diagnostican como AR seronegativa y con el tiempo ya la diagnostican como

artritis psoriasica


o Lesiones de las uñas: oyuelos o pocitos, onicolisis, etc.

o Laboratorio

No hay pruebas especificas para el diagnostico

La VSG esta elevada en 40-60% de los pacientes particularmente con la

forma poliarticular

El factor reumatoide es negativo

Niveles elevados de IgA

Incremento de la actividad del complemento

Hiperuricemia

o Hallazgos radiográficos:

Erosiones marginales marcadas que le dan el aspecto de “lápiz en la

copa”: la porción distal de la falange proximal y la porción proximal de

la falange distal…

Sacroileitis ASIMETRICA

Sindemosfitos ASIMETRICOS

Puede haber destrucción osea total

o CASPAR (clasification criteria por psoriatic arthritis)

A. enfermedad articular inflamatoria (columna, articulaciones

periféricas o entesopatia) y >= 3 puntos de las siguientes 5 categorias:

1. Evidencia de psoriasis

2. Distrofia ungueal posriasica típica

3. Factor reumatoide negativo

4. Dactilitis

5. Evidencia radiológica

o Cuadro clínico

El curso clínico se caracteriza por exacerbaciones y remisiones

Inicio auna edad joven, sexo femenino y un modo de inicio aguso son

mas comunes en pacientes con artritis grave

57% de los pacientes pueden tener enfermedad erosiva, destructiva…

(MAS DE LA MITAD =S)

o Guias de tratamiento (GRAPPA)

Artritis periférica: iniciar Tx AINES, esteroides IA FARMES (Mtx, CsA,

SSZ, Lef), Biologicos (anti-TNF): única en la que el metotrexate juega

un papel importante, por lo demás no es útil en EAS…

Enfermedad en piel y uñas: iniciar tx tópico, PUVA/UVB, sistémico:

Mtx, CsA, etc.; biológicos (anti-TNF)

Afeccion axial: iniciar tx AINES, fiosioterapia, Biologicos (ant-TNF)

Dactilitis: iniciar Tx AINES, infiltración biológicos (anti-TNF)

Entesitis: iniciar Tx AINES, infiltración Biologicos (ant-TNF)

EVALUAR RESPUESTA Y TOXICIDAD

Artritis reactivas

o El termino de artritis reactiva se refiere a una inflamación aguda o crónica,

recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor

frecuencia de las mucosas, piel o anexos asociada a una infección previa


extraarticular, generalmente de vías genitourinarias o del tracto

gastrointestinal

o 2 formas

Endémicas

Chlamydia trachomatis

Ureoplasma urolyticum

VIA SEXUAL

Post-disentericas o epidémicas

Shigella

Salmonella

Yersinia

Campilobacter

o Organismos eitologicos

Chlamydias, estreptococos, acné, mycobacterium tuberculosis

(ENFERMEDAD DE PONSET), ureaplasma, salmonela, shigela,

campylobactter, yersinia, etc…

Asociación menos común

Chlamydia pneumoniae, neisseria meningitidis, bacillus cereus,

pseudomona, clostridium, borrelia burgdorferi, e. coli,

helicobacter, lactobacilus, brucella, parasitos intestinales, etc…

o No se conoce una verdadera prevalencia de la enfermedad debido a varias

razones:

Con frecuencia es una enfermedad no reportada o subdiagnosticada

Varia dependiento del area geográfica, chlamydia es mas frecuente en

países desarrollados, enteropatogenas mas en países en desarrollo

Hasta un 36% de las Are por chlamydia y 26% de las entéricas son

desencadenadas por infecciones asintomáticas

Solo 40-56% se identifica el agente causal

En etapas tempranas los diferentes subgrupos de las espondiloartritis

pueden presentar sobreposicion

Es autolimitada en ocasiones

o AR

1-10% de pacientes con infección por chlamydia y entre 1-4% con

campylobacter, salmonella o Shigella desarrollaran Are…

Mas frecuente entre los 18-45 años de edad

La relación hombre: mujer 1:1 - 5:1

o Etiologia

Baja concentraciones de INF-gama favorecen la persistencia de los

cuerpos elementarios en la celula huésped

o HLA-B27 positivo en Are

Hay tendencia a la cronicidad y evolución de espondilitis anquilosante

o Are

Típicamente aparece 2-6 semanas después del episodio infeccioso

Tiene un comienzo agudo, frecuentemente es una oligoartritis que

afecta predominantemente rodillas y tobillos


o Artritis reactivas

Genitourinario

Uretritis

Cervicitis

Cistitis

Hematuria

Hidronefrosis

Ojo

Conjuntivitis

Uveítis anterior aguda

Corazón

Aortitis

Insuficiencia aortica

Bloqueo cardiaco

Piel

Queratodermia blenorrágica

Balanitis circinada

Ulceras en mucosa oral

o Manifestaciones extraarticulares

Cutáneas son lo importante***

El involucro ocular mas común es la CONJUNTIVITIS NO INFECCIOSA Y

PUEDE SER UNILATERAL O BILATERAL

40% de pacientes y es leve y transitoria

También puede ocurrir iritis, uveítis aguda, epiescleritis y

ulceraciones corneales

Balanitis circinada

Pequeñas ulceras indoloras sobre el glande del pene y el

meato uretral ocurren 25-50%

En pacientes no circuncidados puede pasar inadvertida

Queratodermia blenorrágica

Lesión cutánea hiperqueratosica, empieza como vesículas

claras sobre una base eritematosa, progresa a maculas,

papulas y nódulos

Ocurre en 10% de pacientes y es indistinguible de la psoriasis

pustular

Ulceras orales

A menudo son no dolorosas y se localizan en paladar, lengua,

carrillos

o Cambios radiológicos:

25% de pacientes existe sacroileitis unilateral o si es bilateral es

asimétrica

Los sindesmofitos son asimétricos, escasos y a diferentes niveles

o Liquido sinovial:


Esteril, leucos de 5-25 mil, con predominio de células

polimorfonucleares

Niveles de complemento en liquido sinovial aumentados

o Diagnostico

1. Cultivos uretral y/o endocervicales pueden ser negativos al

momento de la artritis

2. Serología para IgG e IgA: sensibilidad de 76% y especificidad del 85%

para determinar Shigella, Yersinia, campylobacter, enteropatogenas

sobre todo, etc… (son estudios caros, normalmente no se piden)

3. PCR

Presente en 65% de pacientes con Are; positivo en 21% de

enfermos con AR y 14% en osteoartrosis: PARA CHLAMYDIA…

o Existe una alta proporción de remisión espontanea de la enfermedad en

menos de 6 meses y solo un 30% evolucionan a una forma crónica

o Los principales factores de mal pronostico son:

La naturaleza de infección desencadenante (chlamydia es la de peor

riesgo a cronicidad)

El genero masculino

Presencia de artritis recurrente

Antecedentes familiares de espondiloartritis

HLA-B27 positivo

Artritis persistente

Manifestaciones extra-articulares

o Tratamiento:

1. AINES

2. Doxiciclina (de elección) 200mg/dia por 3 meses o Azitromicina 1 gr

como dosis única. En formas posturetrales por chlamydia nada mas…

en las enterobacterias SOLAMENTE AINES…

o En casos refractarios:

1. Sulfasalazina

2. Metotrexate

3. Azatioprina

4. Anti-TNF

Espondiloartritis enteropatica

o Dos tipos de afeccion

Espondilitis. Con una sacroilitis muy semejante a la de la espondilitis

anquilosante que no guarda correlacion con los periodos de

exacerbacion de la enfermedad inflamatoria intestinal

Artritis periférica. A menudo transitoria, oligoarticular, migratoria, no

erosiva y que aparece en brotes asociados a exacerbación de los

síntomas intestinales

o Lo mas frecuente es artritis periférica y le sigue sacroilitis/artritis axial

Artropatías enteropaticas


o Espondiloartritis indiferenciadas

o Como su nombre lo indica estos padecimientos comparten características

clínicas, radiográficas,s genéticas, etc, con las espondiloartritis pero no se

pueden incluir en alguna de las categorías ya definidas

o La mas frecuente pero la menos diagnosticada

LO MAS IMPORTANTE:

Posible algoritmo de cribado para EsP axial en pacientes con dolor lumbar crónico

o Dolor lumbar crónico > 3 meses; primeros síntomas < 45 años

DETERMINAR SI ES Dolor lumbar inflamatorio

Sensibilidad: 75%

Especificidad: 76%

Si esta presente aproximadamente 1 de cada 5 pacientes tiene

EsP axial

Aplicación sencilla

Costo bajo

Y DERIVAS AL REUMATOLOGO

Sino, y ves Sacroilitis en cualquier imagen

Solo si esta disponible

No recomendado para escrutinio

SI LO VES, DERIVAS AL REUMATOLOGO

O bien, si HLA-B27 positivo

Sensibilidad 80-90%

Especificidad 90%

Si esta presente aproximadamente 1 de cada 3 pacientes tiene

EsP axial

Aplicación sencilla

Costo moderado (PREFERIBLE A LA RESONANCIA)

DERIVAR AL REUMATOLOGO

Algoritmo diagnostico de espondiloartritis axial


Aprenderte el algoritmo


Vasculitis Sistémicas: vasculitis de pequeño vaso

Dr. Roberto Negrete López

Objetivos de clase

o Reconocer el ESPECTRO CLINICO de las vasculitis pequeño vaso

o Conocer las CARACTERISTICAS de las vasculitis de pequeño vaso

ASOCIADAS A ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILO

(ANCA)

o Describir el ABORDAJE DIAGNOSTICO de las vasculitis de pequeño vaso

o Identificar las opciones de pequeño vaso

Introducción

o Las vasculitis son un grupo heterogéneo de padecimientos poco

comunes caracterizados por INFLAMACION a nivel de la PARED

VASCULAR que puede ser primario o secundario a una enfermedad ya

establecida o de base

o Es difícil de clasificar… dependiendo del calibre del vaso, las

manifestaciones van a variar

Mecanismos de daño

o Vasculitis = inflamación de vasos sanguíneos

o Porque hay daño en vaso sanguíneo

Se compromete en la luz del vaso

Lo cual resultara en ISQUEMIA Y NECROSIS

Adelgazamiento de la pared

Formacion de microaneurisma, aneurisma, ruptura y

hemorragia

Vasculitis NO es una enfermedad especifica

o La inflamación de vasos sanguíneos tiene una amplia variedad de

presentaciones

o Clasificación:

Vasculitis primarias

No se deben a una causa identificada de base y

dependen de diferentes mecanismos patogénicos de

daño vascular

Vasculitis secundarias

Ocurren de manera secundaria a una enfermedad de

base o exposición

Fenómeno toxico (MEDICAMENTOS SON LA CAUSA

MAS COMUN DE VASCULITIS DE PEQUEÑO CALIBRE Y

ENFERMEDADES DE LA COLAGENA; EN ADULTOS),

infeccioso o neoplásico, provocan formación de

anticuerpos…

Desarrollo en la clasificación de vasculitis

o 1993: The Chapel Hill Consensus Conference (centros de mayor

experiencia en vasculitis, Dr. Ronald Halt?)

Vasculitis primarias


Grandes vasos (aorta o ramas iniciales)

o Arteritis de células gigantes

o Arteritis de Takayasu

Medianos vasos (arterias musculares)

o Enfermedad de Kawasaki

o Poliarteritis nodosa

Pequeños vasos (Capilares, arteriolas, meta-arteriales)

o Granulomatosis de Wegener

o Poliangeitis microscópica

o Síndrome de Churg-Strauss

o Purpra de Henoch-Schonlein (CAUSA MAS

COMUN DE VASCULITIS DE PEQUEÑO CALIBRE

EN NIÑOS)

Vasculitis secundarias

Medicamentos (hidralazina, sulfas)

Infecciones (TB, lepra, cocci, estreptococo)

Malignidad (linfoproliferativos)

Trasplante (enfermedad injerto contra huésped)

Crioglobulinemia

Enfermedades autoinmunes (AR, síndrome Sjogren,

LEG)

No toda lesión que parezca vasculitis va a ser autoinmune, por

eso hay que descartar otras causas… un proceso infeccioso se

trata con antibióticos, lo autoinmune con inmunosupresores…

y hay una gran diferencia en esto…

En las vasculitis de pequeños vasos se encontraron los

anticuerpos ANCAS, y de ahí se deriva una subclasificacion de

las de pequeños vasos en ANCA + y -

Como pueden diferir en la forma de presentación las vasculitis primarias?

o Grandes vasos: Generalmente debutan con hipertensión resistente a

tratamiento

o Mediano calibre: polineuropatia

o Pequeños vasos: difícil abordaje, multiples manifestaciones, puede

considerarse las lesiones a nivel cutáneo

o Epidemiologia

Edad, sexo, etnia, frecuencia

o Manifestaciones clínicas

Signos y síntomas

Patrón de órganos involucrados

o Diagnostico

Características clínicas + anormalidades en paraclinicos

Biopsia

Arteriografía

o Tratamiento y pronostico

Prednisona + terapia inmunosupresora


Medidas de soporte

Otras terapias

o Tamaño de vaso afectado

Grande, mediano y pequeño calibre

El tamaño del vaso sanguíneo tiene un rol primordial en:

o Presentación de signos y síntomas

o Métodos de evaluación diagnostica

o Vasculitis de vasos de mediano calibre

Poliarteritis nodosa

Enfermedad de Kawasaki

o Vasculitis de vasos pequeños

Inmuno complejos en paredes vasculares con IF +

IF negativa o muy escasa (a menudo ANCA +)

Vasculitis; no asma; no granulomas


Vasculitis; no asma; si granulomas


Eosinofilia; si asma; si granulomas

o Síndrome de Chug-Strauss

o Vasculitis de pequeño vaso

Arteriola – capilar – vénula

Se ve un capilar con gran proceso inflamatorio, caracterizado

por infiltrado importante de PMN, en ocasiones obtener una

muestra es difícil y debemos ser capaces de hacer diagnostico

clínico, pero si se puede es muy preferible obtener la evidencia

en biopsia…

Vasculitis cutánea

o Purpura palpable o elevadas

Encontrarla es indicación de biopsia

Se busca inflamación a nivel de plexos vasculares

Capilaritis pulmonar

o Alteraciones vasculares a nivel hematoaereo, hay microaneurismas, y

provocan hemorragias alveolares difusas, se ven como consolidaciones

o vidrio despulido en TAC

Glomerulonefritis

o Cerca del 80% de pacientes con vasculitis tendrán daño renal,

glomerulonefritis por inflamación en vasos renales, en EGO,

sedimentos urinarios son sugestivos, cilindros eritrocitarios hacen

sospechar en esta glomerulonefritis, si es rápidamente progresiva con

formación de semilunas, son muy graves, hay que intervenir de forma

oportuna, para que el paciente no termine en terapia sustitutiva renal

Mecanismos patogénicos

o Complejos inmunes

Anticuerpos dirigidos a granulos de neutrofilos, se asocian a

infecciones bacterianas… Wegener (staphylococo aureus)


Enfermedades secundarias como AR, estos complejos están

mediados por el complemento

o Anticuerpos anticelulas endoteliales

o Daño vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales

o Daño por la inmunidad celular con formación de granulomas

o Directamente por agentes infecciosos

Lepra (fenómeno de Lucio), cocci, TB: las proteínas crean

procesos autoinmunes

o Células tumorales: linfomas, leucemia de células peludas

Reacciones cruzadas

Vasculitis de pequeño vaso asociadas a ANCA



o Sindrome de Churg-Strauss

o Purpura de Henoch-Schonelin NO

Anticuerpos anticitoplasma de neutrofilo (ANCA)

o Técnicas de obtención

Inmunofluorescencia indirecta utilizando como sustrato

neutrofilos fijados con etanol

3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA

ELISA

Proteinasa 3

Mieloperoxidasa

Granzima B

Lactoferrina

ANCA: patrones de IFI

o C-ANCA (citoplasmico): Granulomatosis de Wegener en 80%

o P-ANCA (perinuclear): Poliangeitis microscopica/Churg Strauss en 60%

o x/a-ANCA: indeterminado

o No necesariamente las enfermedades van a corresponder con el

patrón ANCA, por eso…

o Es importante ELISA para confirmar (C3:GW; mieloperoxidasa:

PAM/ChS)

Clasificación de VANCA

o Clasifiacion de vasculitis asociadas a ANCA por tipo de involucro a

sistemas

Localizado

GW

Presencia de inflamación a nivel respiratorio

Sistémico temprano

No comprometen la vida del paciente

Generalizado


Inflamación en varios órganos y pueden comprometer

la vida del paciente: Glomerulonefritis, hemorragia

alveolar difusa, etc…

Vasculitis renal severa (GNRP)

Daño renal que se establece en semanas o meses

(poco tiempo)

Refractario

Ya sirvió el tratamiento con inmunosupresores pero

han tenido recaídas

Vasculitis de pequeño vaso mediadas por complejos inmunes

o Vasculitis leucocitoclastica

o Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad

o Purpura de Henoch-Schonlein

o Vasculitis urticarial

o Crioglobulinemia

o Purpura hipergamaglobulinemica

o Eritema elevatum diutium y granuloma facial

o Vasculitis no leucocitoclastica (linfocitica)

Presentación clínica

o Manifestaciones clínicas

Es variable, pueden manifestarse CON LESIONES CUTANEAS

como pequeñas petequias, purpura palpable o no palpable,

lesiones necróticas o gangrenosas

O bien SIN LESIONES CUTANEAS con fiebre, perdida de peso,

hematuria microscópica, dolor muscular, mononeuropatia,

polineuropatía, infartos cerebrales o intestinales, claudicación

de extremidades, etc…

o Como regla general:

Las VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS CASI SIEMPRE afectan

LA PIEL; las de mediano calibre la afectan en menor

proporción y las vasculitis de gran calibre casi no afectan la

piel

La variedad de lesiones dérmicas depende del GRADO DE

PROFUNDIDAD ocasionado por la vasculitis

o A. Afeccion de dermis superficial: petequias, purpura palpable, eritema

maculopapular (parecido a reacción alérgica)

o B. En dermis profunda: vesículas, urticaria, hemorragias en “astilla”,

pequeñas lesiones necróticas

o C. En tejido celular subcutáneo (a nivel de grasa): livedo reticular,

eritema nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutánea

o Como sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutáneas?

Síntomas sistémicos como: fiebre, perdida de peso

Disfunción multiorganica


Signos y síntomas comunes como: artralgias, dolor abdominal,

hipertensión de reciente inicio o resistente al tx, insuficiencia

renal, disfunción neurológica, etc.

Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infección

urinaria

Hipertensión arterial de inicio brusco o reciente

Una sinusitis crónica o infiltrados pulmonares nodulares en un

paciente seriamente enfermo

Cefalea y/o perdida brusca de la visión (amaurosis)

Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o medular en

un paciente joven

Vasculopatía retiniana en ausencia de diabetes o hipertensión

Mononeuritis multiple

Purpura palpable

Combinación de involucro a varios órganos en particular

pulmon y riñon (síndrome pulmon-riñon)

Granulomatosis de Wegener (ANCA Asociada)

o Vasculitis necrotizante granulomatosa

o PRESENCIA DE GRANULOMAS ES MUY IMPORTANTE EN LA BIOPSIA

o INFLAMACION DEL SISTEMA RESPIRATORIA

o Cursa con sinusitis, otitis, nódulos pulmonares y glomerulonefritis

Artritis

Purpura

Escleritis / escleromalacia MUY IMPORTANTE

Neuropatía

Miocarditis

o Perforación de paladar

o Nariz en silla de montar (por el colapso del tabique nasal oseo; sífilis es

otra causa)

o Estenosis subglotica (es una urgencia de estos pacientes, requiere

traqueostomía, compromete la via aérea)

o Escleritis (al momento de palpar la esclerotica con el dedo, si palidece

al momento de palpar es epiescleritis (vasos mas superficiales), sino es

escleritis)

o Purpura

o Sinusitis > 95% de los pacientes

o Caverna pulmonar (Dx diferencial: cocci y TB, que puede también dar

ANCA positivos); Pueden causar hemoptisis…

o Involucro pulmonar en 85%

o Involucro renal en 80% (siempre en el seguimiento de estos pacientes

determinar sedimento urinario)

20% al momento de diagnostico

GN crescentica (con formación de semilunas, es lo

típico, esto colapsa la luz del glomérulo y lo hialiniza)


Sedimento urinario (cilindros y presencia de

hematuria; morfología eritrocitaria para diferenciar si

el sangrado es glomerular o no, es muy importante)

o Proptosis por pseudo tumor orbitario (puede provocar ulceraciones,

infecciones o perdida de la vista)

o Hallazgos en paraclinicos:

Sedimento urinario activo

Incremento de creatinina y azoados

VSG y PCR elevadas (parámetros de inflamación)

BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia

ANCA

o Antígenos diana

Anti-PR3: 75-90%: c-ANCA (GW)

Anti-MPO: 5-20%: p-ANCA (PAM/ChS)

Si es x/a-ANCA hay que determinar ambos; por lo general

tiene relación infecciosa

o Criterios de clasificación GW ACR 1990 modificados

Inflamación oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o purulenta,

ulceras orales)

Radiografia de torax anormal (nódulos, cavidades o infiltrados)

Sedimento urinario: cilindros eritrocitarios o hematuria

PRESENCIA DE INFLAMACION GRANULOMATOSA (siempre que

se pueda obtener tejido, obtenlo)

Presencia de PR3, c-ANCA

Poliangeitis Microscopica

o Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con venulitis, arteritis y

capilaritis

o Principalmente en varones, edad promedio 40-50 años

o La gran mayoría de los pacientes desarrollan y debutan con una GN

necrotizante el cual suele acompañarse de hemorragia pulmonar

(síndrome pulmon-riñon)

o Hemorragia alveolar difusa

o TACAR

Vidrio despulido

Areas de consolidación (como si fuera neumonía)

o Macrófagos cargados de hemosiderina (que comieron hematocitos,

indicativo de hemorragia alveolar difusa)

o Capilaritis pulmonar y hemorragia

o Glomerulonefritis necrotizante

Cilindro eritrocitario

o Purpura con costras y posteriormente exulceración y necrosis

o Eritema palmar y pustula

Síndrome de Churg-Strauss

o Vasculitis alérgica granulomatosa

o Cursa con la triada:


ASMA de inicio en el adulto

EOSINOFILIA periferica

VASCULITIS

o Otros datos acompañantes son infiltrados pulmonares, miocarditis,

nefritis intersticial o franca GN

o Suelen presentar los pacientes mononeuritis multiple o neuropatía

sensitiva

o También síndrome de pulmon-riñon

o Infiltrados pulmonares

o Hipereosinofilia periferica

o Purpura

o Paralisis cubital (polineuropatía)

o Granulomatosis eosinofilica (ES IMPORTANTE VER ESTO EN LA

BIOPSIA; a diferencia de Wegener la riqueza de eosinofilos y el ASMA

hacen la diferencia)

o Criterios de clasificación de ChS

Asma de inicio tardio

Eosinofilia > 10%

Mono/polineuropatia

Infiltrados pulmonares migratorios / transitorios

Biopsia con eosinofilos extravasculares

Vasculitis alérgica o por hipersensibilidad

o Secundaria a medicamentos, común en varones adultos

o Forma de vasculitis que se presenta con mayor frecuencia en adultos

en misma proporción H:M


o Presentan purpura palpable, maculas purpuricas, placas, pustulas,

pueden desarrollarse ulceras principalmente con distribución en

MIEMBROS INFERIORES

o Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria microscópica pueden

acompañar a la dermatosis

o Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que pudo ser el

desencadenante (medicamentos)

Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol, cefalosporinas, etc.

o Tratamiento es con corticoesteroides a dosis altas (1mg/kg),

prednisona (PDN), en casos refractarios se puede utilizar azatioprina

(AZA).

Purpura de Henoch-Schonlein

o Forma especial de vasculitis alérgica, se presenta con MAYOR

FRECUENCIA EN NIÑOS, sin embargo puede afectar a adultos en

cualquier edad

o Usualmente se relaciona con la presencia de DEPOSITOS DE IgA en

piel, intestino y riñon (causa activación del complemento)

o La presentación clásica es: PURPURA, ARTRITIS, DOLOR ABDOMINAL

(con riesgo de perforación, hacen enteritis, inflamación de vasos a

nivel GI), sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis

o Triada clásica se presenta en 80% de los casos

o Se emplea PDN (1mg/kg) oral para síntomas GI y articulares, sin

embargo en manifestaciones renales es necesario pulsos de

metilprednisolona (MPD) y plasmaferesis

o Pacientes que experimentan síndrome nefrítico / nefrotico tiene

mayor riesgo de desarrollar hipertensión

o Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo puede tener

un curso crónico y recidivante

Vasculitis urticarial

o Pacientes que se les estudia urticaria crónica sin causa conocida

o Se caracteriza por la presencia de lesiones dérmicas uricariformes y

artralgias

o Tiene una relación hombre/mujer 2:1

o La edad de presentación es entre 40-50 años

o Las lesiones dérmicas son indistinguibles de los habones de la urticaria

clásica CON EXCEPCION DE SU DURACION (Dias y no horas como en la

urticaria) y generalmente son dolorosas y NO pruriginosas

o No hay asociación de exposición directa, y al quitar el agente que se

sospecha la urticaria no cede

o Pacientes que experimentan hipocomplementemia tienden a

desarrollar mas síntomas sistémicos, tienden a desarrollar ANA

positivos y virar a LEG

o No hay mejoría con el uso de antihistamínicos

o Se emplean para tratamiento (NO HAY UN TRATAMIENTO

ESTABLECIDO): indometacina, hidroxicloroquina, colchicina,


ciclosporina A, dapsona y AZA (generalmente se usa en las lesiones

dérmicas)

o Generalmente presenta un curso benigno

Crioglobulinemia

o Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que precipitan con el frio

o Es mas frecuente en varones

o Son divididas en tres tipos

Monoclonal – Linfoproliferativos (NEOPLASIAS)

Mixta (monoclonal y policlonal) – Hepatitis B y C

(INFECCIONES)

Policlonal – autoinmunidad (LEG/AR) (AUTOINMUNES)

o Las crioglobulinas mixtas están asociadas a:

Enfermedades autoinmunes

Infecciones

Trastornos linfoproliferativos (linfomas)

Infecciones por virus hepatitis B y C

o Se caracteriza por presentar:

lesiones purpuricas (DE ENTRADA)

poliartralgias

debilidad

enfermedad renal progresiva

transaminasemia

menos frecuente: Raynaud, neuropatía, edema, HTA

o La sangre del paciente se almacena por 10 dias a temperatura bajo

cero y se precipitan las crioglobulinas

o Diagnostico: Crioglobulinas positivas, y descartadas cualquier otras

causas de purpura…

o La principal causa de muerte es el desarrollo de insuficiencia renal e

infecciones (por inmunosupresión)

o Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmaferesis

o Otros tipos… (mas específicos, requieren biopsia…)

Purpura hipergamaglobulinemica

Eritema elevatum diutinum

Granuloma facial

Vasculitis linfocitica

Tratamiento de VANCA (aplican a GW, ChS y PAM)

o CFM: ciclofosfamida

o MTX es para cuadros mas leves

o Generalmente se prefiere CFM intravenosa porque acumula menos el

medicamento (que es la opción A)

o El tratamiento consiste en 2 años…

o La PDN se va quitando paulatinamente


o Prednisona 1mg/kg/dia

o Metilpredsolona 1gr IV por dia por 3-5 dias

o Metotrexate 15-25 mg/semana

o Ciclofosfamida 2mg/kg/dia

o Azatioprina 2mg/kg/dia

o Profilaxis para P. jirovechi (en GW; también hay asociación de S.

aureus, es conveniente dejar terapia de erradicación, se puede utilizar

medicamento tópico para prevenir la colonización en las fosas nasales:

NOMBRE NO LO ESCUCHASTE BIEN =S)

DOSIS ALTAS DE GLUCOCORTICOIDES SE RESERVAN PARA INVOLUCRAMIENTO

DE ORGANOS VITALES

CUANDO HEMORRAGIA ALVEOLAR; DE SNC; O A NIVEL RENAL; SE USAN

PULSOS DE METIL PREDNISOLONA; Y SE UTILIZA UN INMUNOSUPRESOR

Granulomatosis de Wegener

o Alternativas de tratamiento por ORL

o Estenosis glótica es muy difícil de tratar

Infiltración glucocorticoides intralesionales

Dilatación con broncoscopia rigida

Infiltración con mitomicina C intralesional + dilatación

quirúrgica

Terapia laser con dióxido de carbono o Nd: YAG

Laringotraqueoplastia

Prótesis traqueales o reformaciones a nivel traqueal

Tratamiento VANCA

o Alternativas de tratamiento tanto en VANCA asociadas como no

asociadas

Mofetil micofenolato

Leflunomida (antirreumático para AR)

Deoxyspergualina

Recambios plasmáticos (situaciones de emergencia, como la

hemorragia alveolar)


Gammaglobulina IV

Pacientes reumáticos frecuentemente se infectan…

Disyuntiva entre darle esteroides o no

Si el riesgo de dar inmunosupresión es mayor que el

beneficio, se da plasmaferesis y gammaglobulina IV

Cuadros de sepsis grave es en donde se da

Terapia biológica (anti-TNF y depleción de células B)

Ha dejado muy poco que desear en la vasculitis

Pueden remedar vasculitis

o Mimos en vasculitis (dx diferenciales):

Endocarditis infecciosa

Embolos ateromatosos (embolos por colesterol)

Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblastico,

intravasculares

Ergotismo

Coartación congénita de la aorta

Displasia fibromuscular

Tromboangeitis obliterante (Buerguer)

Perniosis (sabañones)


Vasculitis

Dr. Jorge A. Esquivel Valerio

Vasculitis

o Se refiere a una INFLAMACION DE LA PARED DE LOS VASOS

SANGUINEOS que clínicamente se manifiesta por las consecuencias de

esta reacción inflamatoria o las complicaciones de esta (isquemia o

sangrado) en los diversos órganos (piel, riñon, pulmon, corazón, etc.)

o TIENE QUE HABER INFILTRADO EN LA PARED

o SE DIFERENCIA DEL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO EN QUE ESTE NO

INFILTRA LA PARED (NO HAY INFLAMACION), AUNQUE SI SE AFECTA LA

LUZ DEL VASO

o No son una enfermedad única, puede ocurrir en forma primaria o bien

asociada a diversos padecimientos INFECCIOSOS, NEOPLASICOS O

AUTOINMUNES como lupus o artritis reumatoide.

o Puede haber:

Vasculitis de pequeños vasos

LESIONES EN LA PIEL

Arterias de mediano calibre

Arterias, arteriolas un poco mas grandes (.3-.5cm)

PUEDEN DAR LIVEDO RETICULARES, ERITEMA

NODOSO, ISQUEMIA Y NECROSIS EN LOS DEDOS

Vasculitis de grandes vasos sanguíneos

Arterias de mas de 1 cm de diámetro (temporales,

carótida externa, aorta y las ramas de las 3)

o Es importante dividirlas asi para estudiarlas, ya que el daño y las

manifestaciones son distintas

Como sospechar de vasculitis si no hay lesiones cutáneas?

o Síntomas sistémicos como fiebre, perdida de peso

o Disfunción multiorganica

Involucro visceral = LUPUS es la vasculitis que lo causa mas

frecuentemente

Wegener, PAM y ChS = involucro pulmonar

Infiltrados pulmonares tipo neumonía y lesiones cutáneas =

LUPUS primero, luego PAM o good-pasture

Hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, sd pulmon-riñon =

LUPUS primero, wegener, good-pasture y PAM

o Signos y síntomas comunes como: artralgias, dolor abdominal,

hipertensión, insuficiencia renal, disfunción neurológica, etc.

Cuando debemos sospechar de vasculitis?

o Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infección urinaria

EXAMEN DE ORINA ES MUY IMPORTANTE PEDIRLO

o Hipertensión arterial de inicio brusco o reciente (riñon afectado)


o Una sinusitis crónica (no todas las sinusitis son crónicas, hay causas

inmunológicas; SI NO SE CURA BUSCALE QUE PUEDE SER WEGENER) o

infiltrados pulmonares nodulares en un paciente seriamente enfermo

o Cefalea y/o perdida brusca de la visión

Sobre todo si no la padecía, puede orientarte a vasculitis

temporal

o Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o medular en un

paciente joven

o Vasculopatía retiniana en ausencia de diabetes o hipertensión

SI LA VASA NERVORUM LLEGA A OBSTRUIRSE LLEGANDO A CONSECUENCIAS

IMPORTANTES (DIABETES = MONONEURITIS MULTIPLE; PIENSA EN

VASCULITIS)

Diagnostico de vasculitis

o Historia clínica

COMPLETA

o Examen físico

PIEL, FONDO DE OJO, ORINA (RIÑON)

o Anticuerpos ANCA

o Electromiografía

o Angiografías

Historia y diagnostico

o Medicamentos que pueden producir vasculitis

PENICILINAS, SULFAS, ENTRE OTROS

o Historia de hepatitis B (POLIARTERITIS NODOSA, VASCULITIS DE

MEDIANO CALIBRE) o C

o Historia de LES

o Edad y sexo

Examen físico

o Determinar el numero de lesiones

o Determinar la extensión de las lesiones

o Distribución y órganos afectados

o Datos fuertemente sugestivos de vasculitis (SI EL PACIENTE NO TIENE

DIABETES) como:

MONONEURITIS MULTIPLE

LESIONES CUTANEAS

Los 3 datos mas fuertemente sugestivos de vasculitis SISTEMICA son:

o Mononeuritis multiple

o Purpura palpable (CASI NO TE QUEDA DUDA SI SE PALPAN)

o Combinación de involucro a varios órganos en particular riñon-pulmon

Exámenes de laboratorio utiles

o Exámenes generales como:

QS, PFH, VSG, EGO

EKG, Rx del torax

o Exámenes mas específicos:


Anticuerpos antinucleares, niveles sericos de complemento y

ANCA

Biopsias

o Cutánea

o Testicular: UTIL EN VASCULITIS DE MEDIANO CALIBRE CUANDO NO

HAY LESIONES CUTANEAS

o Renal o hepática

o Arteria temporal

o Nervio sural

o Pulmonar

Poliarteritis nodosa

o NO ES TAN FRECUENTE

o PENSAR EN ELLA SI HAY MONONEURITIS PERIFERICA

o Es una enfermedad de arterias de mediano (CORONARIAS,

MESENTERICAS, ALGUNAS CEREBRALES, ARTERIAS NUTRICIAS, ENTRE

OTRAS) y pequeño calibre, puede afectar cualquier órgano, pero la

piel, las articulaciones, los nervios periféricos, los musculos y el

intestino son las mas comúnmente afectados

o 25% AFECCION EN PIEL

o CAUSA MAS COMUN: HEPATITIS C

o Criterios diagnosticos (1990): SON PARA FINES DE INVESTIGACION Y

ESTUDIO, NO SON DIAGNOSTICOS

Perdida de peso inexplicable de 4 kg

Livedo reticularis (TAMBIEN PRESENTE EN EL SINDROME

ANTIFOSFOLIPIDOS)

Dolor testicular

Mialgias, debilidad o polineuropatia

Elevación de la TAD > 90 mmHg de reciente aparición

BUN > 40 o creatinina > 1.5 mg/dl

Evidencia de infección por VHB

Biopsia de vasos de mediano o pequeño calibre con PMN

Características angiograficas

DX: > 3 criterios

S= 82.32%; E= 86.6%

o TX:

SI ES HEPATITIS B, ANTIVIRALES

ESTEROIDES A DOSIS ALTAS

CICLOFOSFAMIDA IV

Enfermedad de Kawasaki (1967)

o EN NIÑOS CHIQUITOS

o ARTERIAS QUE MAS SE AFECTAN SON LAS CORONARIAS

o FIEBRE INEXPLICABLE DE >5 DIAS Y AL MENOS 4/5 DE LOS CRITERIOS

SIGUIENTES:

Inyección conjuntival bilateral

Cambios membranosos en la mucosa oral


Cambios periféricos de las extremidades, incluyendo eritema

de palmas, manos o pies (fase aguda) y descamación

periungueal (fase de convalecencia)

Rash polimorfo

Linfadenopatia cervical aguda no supurativa

CONJUNTIVITIS Y MUCOSITIS SON LO QUE TE HACE PENSAR EN

SINDROME DE KAWASAKI JUNTO CON LA FIEBRE

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS Y ESCARLATINA SON

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

CAUSA DE MUERTE: ANEURISMAS

TRATAMIENTO: GAMAGLOBULINA IV (400MG/KG POR 5 DIAS

CONSECUTIVOS Y ASPIRINA PARA QUE NO TROMBOSE EL

ANEURISMA)

NO SE DAN ESTEROIDES

Arteritis de células gigantes

o NO SON NADA FRECUENTES, AUNQUE EN EU Y EUROPA SI ES

FRECUENTE

o ASCENDENCIA CAUCASICA, GENES TIENEN QUE VER

o Edad de 50 o mas años al inicio de la enfermedad

o SINTOMAS INICALES:

Cefalea localizada de nueva aparición, O PERDIDA DE LA

VISION SUBITA O BRUSCA (AMAUROSIS)

o Dolor o disminución del puslo de la a. temporal (AFECTA MAS LA

ARTERIA TEMPORAL)

o VSG mayor de 50 mm/hr (GRAN COMPONENTE INFLAMATORIO)

o Biopsia de la arteria (TEMPORAL) en la cual se muestre necrosis con

predominio de ¿MNN? o proceso granulomatoso

o S= 94% y E= 91% con tres criterios

Arteritis temporal (ES ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES)

o Angiograma de subclavia (ES OTRA DE LAS ARTERIAS QUE SE PUEDEN

AFECTAR EN LA ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES). La cabeza de flecha

muestra estenosis importante de la arteria braquial izquierda. EL

PACIENTE VA A TENER CLAUDICACION (DOLOR)

Fiebre de origen desconocido en arteritis de células gigantes

o 40% de pacientes con ACG abren con un cuadro de FOD (FIEBRE DE

ORIGEN A DETERMINAR)

o Las arteritis de células gigantes (ACG) causa 2% de todos los casos de

FOD, y un 16% de las FOD en el grupo de pacientes de > 65 años

(CANCER, TB, SON OTRAS CAUSAS)

Clasificación diagnostica de la ACR para arteritis de Takayasu

o 4 PX POR AÑO AQUÍ, CASI TODAS VIENEN DEL SUR DE LA REPUBLICA,

SE VE MAS EN LA POBLACION INDIGENA

o MUJERES JOVENES (TRABAJADORAS DOMESTICAS), 20-25 AÑOS,

MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, SE LES CANSA EL BRAZO O LAS

PIERNAS (CLAUDICACION VASCULAR), UNICO MODO DE


DIAGNOSTICARLO ES CHECANDO LOS PULSOS Y SOPLOS, AHÍ ESTA EL

DIAGNOSTICO, SI NO ES LUPUS PUEDE SER TAKAYASU

o Edad de presentación igual o menor de 40 a.

o Claudicación de extremidades

o Disminución de los pulsos en una o ambas arterias braquiales

o Diferencia de 10 mmHg de la TA entre los brazos

ATEROESCLEROSIS ES CAUSA IMPORTANTE EN ADULTOS

MAYORES PARA CLAUDICACION Y DIFERENCIA DE PRESIONES

o Arteriografía con disminución de la luz en aorta o sus ramas principales

o 3 criterios; S= 90.5% y E= 97.8%

o TAC que muestra el engrosamiento circular de la aorta abdominal

o Angiograma aórtico O ANGIOTAC

o SINTOMAS DEPENDEN DE LA ARTERIA AFECTADA (RAMA DE LA

AORTA)

o Dilatación aneurismática de la aorta abdominal superior. Irregularidad

en su segmento inferior

o Se muestra estenosis severa de ambas arterias carótidas comunes y de

la arteria subclavia izquierda. También hay oclusiones de ambas

arterias axilares y de la subclavia derecha

Sindromes que simulan vasculitis:

o Displasia fibromuscular

DA HIPERTENSIÓN

MUSCULO SE HIPERTROFIA

RENALES MAYORMNTE INVOLUCRADAS

o Mixoma auricular con embolia

EVC, CEFALEA, ETC…

o Endocarditis infecciosa

o Bacteremia

o Ergotismo

POR USO DE ERGOTAMINA (PARA MIGRAÑAS)

o Trombocitopenia y otras alteraciones relacionadas con purpura

o Coartación congénita de la aorta

o Embolos ateromatosos (embolos por colesterol)

o Tromboangeitis obliterans POR FUMAR (enfermedad de Buerguer)

o Pernio crónico (sabañones)

LESIONES EN EL DORSO DE LA MANO: INFLAMACION Y

ERITEMA

TX: ANTIHISTAMINICOS Y ESTEROIDES

o SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

Condiciones que semejan vasculitis del SNC

o Cocaína

o Linfoma intravascular

Objetivos del tratamiento de vasculitis

o Controlar los signos y síntomas

o Suprimir la enfermedad


o Evitar complicaciones de la enfermedad

o Minimizar la toxicidad del tratamiento

Como tratarlas?

o Sin esteroides

Vasculitis cutáneas sin compromiso sistémico y tratar la

enfermedad de base como:

Enfermedad del suero, MEDICAMENTOS, infección,

neoplasias

o Esteroides

Dosis bajas

Dosis altas

GENERALMENTE A CASI TODAS LAS VACULITIS LES DAS

o Citotoxicos e inmunosupresores

o Metotrexate y azatioprina

Alternativas a metotrexate y azatioprina en vasculitis

temprana sistémica y algunos casos de Wegener localizados

o Citotoxicos

Ciclofosfamida IV u oral

o Inmunoglobulina IV 400 mg/kg/dia por 4 dias o 2 gr/kg/dosis única

Ejemplo: enfermedad de Kawasaki, casos seleccionados PAN,

Churg Strauss, vasculitis urticariana

o Aspirina y/o antiagregantes plaquetarios

Enf. Kawasaki

o Plasmaferesis

Vasculitis renales graves por complejos inmunes purpura de

Henoch Shonlein, crioglobulinemias y algunas ligadas a ANCA o

vasculitis renales graves refractarias a tratamiento estándar o

en aquellos en que este contraindicada otra terapia

MUY USADA EN GOOD-PASTURE, EN HEMORRAGIA

PULMONAR Y COSAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA,

REMUEVE COMPLEJOS INMUNES

o Agentes biológicos

Pocos estudios y no pueden ser recomendados como uso de

rutina en el tratamiento de vasculitis aunque pueden ser

indicados en casos seleccionados por ejemplo: ANTI-TNF ALFA.

Pocos estudios. No utilidad en Wegener.

o Rituximab (anti-CD20)

Depleción de células B. prometedor para algunas vasculitis

asociadas a ANCA en términos de eficacia y seguridad

CARO: 160,000

o Depleción de celular T

Globulina antitimocito, alemtuzumab (CAMPATH1-H)

o Trasplante de células madre

Muy poca experiencia, aun en investigación

o Ciclosporina A


No ha sido útil

o Nuevos medicamentos:

Mofetil-micofenolato

Alternativa en estudios en vasculitis asociadas a ANCA

en lugar de ciclofosfamida

Lefluonamida

IFN-alfa

En tx del síndrome de Churg-Strauss resistente al

tratamiento, en uveítis refractaria y severa del

síndrome de Behcet

IFN-alfa y/o rivabirina

En crioglobulinemia asociada a virus de hepatitis C

Talidomida

En ulceras orales o genitales y lesiones foliculares en el

síndrome de Behcet

Seguimiento

o Datos clínicos

o VSG

o Proteína C reactiva

o Serología: ANCA

o Complementos

o ECO, TAC, RM

CONCLUSION:

o VASCULITIS NO ES UNA SOLA ENFERMEDAD, BUSCA AFECTACION

VISCERAL, IDENTIFICA EN QUE CALIBRE VASCULAR ESTA LA LESION…


Artritis Séptica


Definicion

o Invasion de la membrane synovial por microorganismos que usualmente se

eextiende dentro del espacio articular para producer infeccion de un espacio

cerrado

o Vamos a encontrar la bacteria en la articulación… (a diferencia de las otras

enfermedades reumatológicas que hemos visto

Epidemiologia

o Mortalidad 10-25%

o Incapacidad permanente 25-50%

o Incidencia

2-5/100 mil por año en población general

28-38/100 mil por año en pacientes con AR

40-68/100 mil por año en pacientes con protesis

o En poliartritis hay8 veces mas mortalidad

Factores predisponentes

o Inmunocomprometidos

HIV, diabéticos, uso inmunosupresores

o Edad

Niños menores de 5 años

Ancianos arriba de 60

o Enfermedad articular preexistente

AR, OA, artritis microcristalinas (gota) CPPD)

o Abuso de drogas

o Procedimientos invasivos

Artrocentesis, artroscopias, prótesis articulares

Rutas de acceso bacteriano

o Hematogena es la mas frecuente

o Diseminación de osteomielitis

o Diseminación de una infección de tejidos blandos adyacentes

o Medidas diagnosticas o terapéuticas

o Daño penetrante por punción o lesión cortante

o Heridas penetrantes / artroscopías / celulitis

Historia natural de artritis bacteriana en modelos animales

o En 48 horas ya tenemos síntomas máximos de artritis aguda

o Al 7mo dia ya hay cambios irreversibles crónicos

o LO QUE NOS HA HECHO SER AGRESIVOS EN EL TRATAMIENTO Y PRONTO, NO

OCURRE EN 7 DIAS PERO SI PUEDE OCURRIR EN UN MES

Etiologia

o Dos grandes grupos

Gonococica

No gonocócica


o Diabeticos: Staphylococcus

o Señora 80 años con OA: gran negativos (en ancianitos)

o Drogadicto intravenoso: pseudomona

o Niños: haemophilus inflenzae era el mas frecuente; AHORA es staphylococcus

o Adultos vida sexual activa 40 años: neisseria

Localizacion

o Abordaje Diagnostico

o Historia clínica

o Exploración física

o Paraclinicos

o Artrocentesis

o Bacteriología

o Radiología

Historia clínica y exploración física

o Gonococcica

Poliartritis migratoria, fiebre, tenosinovitis y lesiones vesicopustulares

o No gonococcica

Inicio súbito, dolor e inflamación articular, limitación de movimiento,

80% monoarticular posición antalgica

o LA HISTORIA ES CORTA, 1 semana aprox…

Conjuntivitis: forma parte de la gonocócica

Monoartritis: no fue atendido a tiempo, tenia mucho tiempo quejándose del dolor de

hombro y siendo viejito no le hicieron mucho caso, el paciente falleció

Monoartritis: involucro del codo en paciente con tatuaje…

Lesiones cutáneas: vesicopustulares (tipo gonocócico)


Queratoderma blenorrágico: gonococo

CONSIDERAR EL DIAGNOSTICO DE ARTRITIS SEPTICA

o ANÉCDOTA: chico e 19 años con tobillo inflamado que tenia 3 dias con ese

problema, después la rodilla se inflamo y el otro tobillo; al interrogatorio vida

sexual activa con “novia bien”; el dice que el tobillo se inflamó porque estaba

jugando gotcha y le dispararon en la ingle y según el al agacharse se lastimo en

el tobillo; pero al indagar más se dio cuenta de la secreción purulenta que

tenia el paciente…

Paraclinicos

o Artrocentesis (liquido sinovial)

Aspecto purulento

Recuento celular 50,000

Gram (+) 50-75% pmn

o Cultivo

Positivo en 85-95%

Gonocócicas: Thayer Martin y Agar chocolate

Lyme: Barbour-stoenner-kelly

o La tinción de gran te la hacen en 1 hora, nomas puncionas…

o PCR

Técnica útil con agentes infecciosos que no son detectados fácilmente

por cultivos, utiles en:

Enfermedad de whipple

Borreliosis (enfermedad de Lyme)

Gonococos

Micobacterias

Enfermedades virales

Valoración radiológica

o Radiografias simples

o Gamagrama con tecnecio

o TAC

o RMN

o *LO PRIMERO QUE DEBEMOS HACER ES LA ARTROCENTESIS (NO LA

RADIOGRAFIA)

Cambios radiográficos

o Cambios empranos

Osteporosis periarticular

Derrame articular

Inflamación de tejidos blandos perdida del espacio interarticular

o Cambios ardios

Reacción periostica

Erosiones centrales y marginales

Destrucción del hueso subcondral

Subluxación, dislocación

Anquilosis intrarticular


o Fotos: aumento de tejido blando; espacio interarticular perdido; desaparición

de la articulación por reacción periostica

o Gammagrafia osea: ayuda en articulaciones no muy visibles (sacroiliaca,

cadera)

Hipercaptacion

Esternoclavicular es la que se involucra en drogadictos IV

o RM

T1. Los procesos infecciosos se observan con intensidad baja

T2. Inflamación y procesos infeccciosos intensidad elevada, areas

brillantes

Tratamiento

o Antibiótico

o Drenaje articular

Medico

Quirurgico

o Reposo y rehabilidacion

Tratamiento empirico

Drenaje articular

o Aspiración

Metodo inicial de elección en articulaciones accesibles

o Artrotomia – artroscopia

Útil para eliminar los detritus, cuando la tasa de llenado articualr es

rápido

Drenar caderas y hombros

o A veces lo hacemos diario… ya teniendo el antibiograma del cultivo…


o El tratamiento de la artritis séptica es largo largo; hasta 6 meses de

antibiótico… LO HABITUAL: 3 SEMANAS DE TRATAMIENTO PARENTERAL Y

POSTERIORMENTE OTRAS 3 SEMANAS DE TRATAMIENTO ORAL

ALGORITMO


La historia es bien importante: es aguda (menos de un mes), vamos a descartar causas

extraarticulares (que podra movilizar la articulación), si es intraarticular (no podrá

mover la articulación agusto); si hay derrame se sospecha de artritis séptica; si no hay

derrame es poco probable que sea infección; si es derrame se punciona y se hace gran;

se da antibiótico provisional; se drena la articulación y se hace antibiograma; se da

tratamiento definitivo

Rehabilitacion

o Lo mas importante para preservar rangos de movimientos y protección al

cartílago

o Se debe realizar desde el inicio

o Se deben inmovilizar en posición funcional

o En el momento que se controla la infección debe iniciarse movilización

o 24-48 horas después que cedan los síntomas


Enfermedad de Lyme


Definición

o Enfermedad sistémica de origen infeccioso que presenta manifestaciones

dermatológicas, reumatológicas, neurológicas y cardiacas

Introduccion

o Es una enfermedad nueva en todas partes

o Identificada en la comunidad de Lyme, Connecticut, EU, en niños

diagnosticados con artritis reumatoide juvenil

o Descrita como artritis de Lyme en los 70’s por Allen Steere, describe el eritema

crónico migrans que…

o En 1909 en Europa el Dr. Afzelius describió el eritema crónico migrans

Epidemiologia

o Europa 60 mil casos NUEVOS al año

o EU 17 mil casos NUEVOS al año

o Chile, Cuba (Casos aislados)

Vector: garrapatas de complejo Ixodes (garrapatas duras)

o Ixodes pacificus

Costa pacifico, desde california hasta MEXICO

o Ixodes dentatus

Este de EU

O IXODES SCAPULARI ES EL QUE MAS TRANSMITE LA ENFERMEDAD

Canada, este y sur de EU y MEXICO

O Ixodes ricinus

Europa oeste a Asia central y Norte de africa

O Ixodes persulcatus

Este europa, Rusia, asia, norte de japon

O EN MEXICO ESTA EL PACIFICUS Y EL SCAPULARI

Ciclo de vida

o De 4 etapas

o Huevo - larva – ninfa – adulta

o Ciclo de vida dura 2 años

o Problema mas importante para contraer la enfermedad es en la etapa de

ninfa, están pequeñitas, se les conoce como pinolillos

o La garrapata pasa a mamíferos, que si están infectados con borrelia van a

infectar a la garrapada, las ninfas infectadas infectan al humano y completa su

desarrollo

o El humano es el huésped accidental…

o El venado cola blanca es uno de los que mas ha participado en el ciclo de vida

de la garrapata

Borrelia burgdorferi

o El 96% de los casos de enfermedad de Lyme son ocasionados por Borrelia

burgdorferi

o Descubierta en 1982 por Willy Burgdorfer


Espiroqueta

Gram negativo microaerofilico

Longitud (20-30 micras), ancho (0.2-0.3 micras)

Crece a 33-35ºC

Se cultiva en el MEDIO BARBOUR STOENNER KELLY

Nivel de seguridad P2 en cultivos in vitro

o Es una espiroqueta, con características barbaras

o Tiene diferentes especies

Sensu stricto (descrita en EU y europa)

Afzelii (descrita en europa)

Garinii (descrita en europa)

Valaisiana

Lonestar

* son las mas frecuentes, pero son como 20 mas…

Patogenia

o Borrelia habita en el intestino de la garrapata

o Picadora indolora por la secreción de bradicinina

Puede estar pegada al cuerpo 24 horas

o Borrelia emigra a glándulas salivales

o Se transimte borrelia por la saliva

o Invade tejidos por diferentes mecanismos de patogenicidad:

Varian la expresión de Ag supreficie por RECOMBINACION DEL LOCUS

VIsE y por expresión secuencial de productos de distintos genes

o Invade el endotelio vascular causando espiroquetemia

Se produce VASODILATACION LOCAL y PREVIENE LA AGREGACION

PLAQUETARIA

Cuadro clínico

o Infección temprana

Estadio 1 localizado

Estadio 2 diseminado

o Infección tardia

Estadio 3

o Piel

o Musculoesqueletico

o Neurológico

o Cardiaco

o Linfático

o Ocular

o Hepático

o Respiratorio

o Renal

o Síntomas constitucionales

Temprana

o Inicia 3-30 dias depsues de la picadura

o Bacterias presentes en lesión


o Asintomático o ligeramente pruriginoso

o Mayor de 5 cm usualmente (lesión en ojo de buey)

o Síntomas semejantes al resfriado:

Cefalea, fiebre, ataque al estado general, mialgias, artralgias y fatiga

o Después habran síntomas neurológicos

Paralisis de Bell

Meningitis

Neuritis craneal

Radiculoneuritis

Clasico (en europa):

Meningitis linfocitica con paralisis facial y/o radiculoneuropatia

llamado SINDROME DE BANNWARTHS

En america no tenemos la especie que produce síntomas neurológicos

o En la piel habran lesiones secundarias

Lesión anular secundaria

Rash malar

Urticaria

Lesión evanescente

Linfocitoma (LESION PATOGNOMONICA)

En la oreja

LA MAYORIA DE LOS PACIENTES NO RECUERDAN HABER SIDO PICADOS

Diseminada


Mioartralgia migratoria (VAN 3 CAUSAS: FIEBRE REUMATICA, ARTRITIS

SEPTICA Y LYME!)

Artritis breve

Dolor oseo

o Cardiovascular

Bloqueo auriculoventricular (Caracteristica mas importante)

Pancarditis

Miopericarditis

Malestar y fatiga

o Hematológico

Linfadenopatia regional

Esplenomegalia

Linfadenopatia generalizada

o Ofatlmologico

Conjuntivitis

Iritis

Uveítis

Panoftalmitis

Desprendimiento de retina

Tardia (después de 6 meses)

o Cutáneo

Acrodermatitis crónica atrófica


Atrofia y la piel se empieza a oscurecer

Síndrome esclerodermiforme

Esclerodermia descrita como “Morfea”


Poliartritis crónica 60%

Ataques poliartritis prolongados

o Neurológico

Encefalomielitis crónica

Encefalopatía

polirradiculoneuropatia

o Misceláneos

Fatiga

Dolor musculoesqueletico

Alteraciones cognitivas

Fibromialgia

Fatiga crónica

o TARDIAS PUEDEN APARECER HASTA 10 AÑOS DESPUES

Criterios del CDC

o 1. Caso: eritema migrans observado por el medico

o 2. Manifestación clínica y evidencia de infección por laboratorio

o 3. Evidencia de laboratorio: aislar B. burgdorferi de tejidos o detección de

niveles de anticuerpos contra espiroqueta por prueba ELISA y Western Blot

Diagnostico: ELISA

o Es la prueba mas común (SCREENING)

o Se detecta IgM e IgG en la semana 6-8 despues del eritema migratorio (TIENES

QUE ESPERAR 2 MESES PARA Q SALGA POSITIVO, SE PIERDE MUCHO TIEMPO)

o Todas las pruebas positivas o equívocas tenrian que confirmarse con western-

blot

o KIT de VIDAS (bioMerieux)

Diagnostico: Western Blot

o Para cualquier ELISA indeterminado o positivo

WB IgM necesita 2 a 3 bandas 23, 39, 41 Kd

WB IgG necesita 5 de las 10 bandas…

Diagnostico: PCR

o Acceso limitado

o El riesgo de falsas positivas siempre es un peligro

o Validado solamente para liquido sinovial

o Mas útil para confirmación de infección que el cultivo

o EL CULTIVO DE BORRELIA NO SE HACE (SOLO PARA INVESTIGACION)


o Fibromialgia

o Síndrome de la guerra del golfo

o Encefalomielitis mialgica

o Síndrome post lyme

Tratamiento


o Tres semanas de tratamiento ORAL:

o LEVE

TRES SEMANAS DE TRATAMIENTO ORAL

Paralisis del 7mo nervio craneal con LCR normal

Carditis leve, eritema migrans anular, artritis breve

LOS MEDICAMENTOS SON LOS MISMOS A LOS USADOS EN LA FASE

LOCALIZADA

o GRAVE

DOS A CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO IV

Cualquier síndrome con pleocitosis del LCR

Bloqueo AV de 2º y 3º grado, miocarditis y pericarditis

o Ceftriaxona 2 gramos por dia IV

o Penicilina G 20,000,000 por dia

o Cefotaxima 2 gramos cada 8 horas

o CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO

Artritis persistente o recurrente debe recibir retratamiento

La artritis que persista después de 2 ciclos de medicación oral o

después de 1 ciclo de terapia parenteral; debe ser tratada

sintomaticamente

Conclusiones

o Uno de los problemas mas importantes con estos pacientes es saber hasta

cuando les daremos tratamiento…

o Si hay pacientes aquí en monterrey

o En Galeana hay evidencia y hay en todo el estado de NL

o Aunque no sea muy común es importante que no se nos vaya el diagnostico…

o Muchas veces se manda a hacer las pruebas de laboratorio a Moreira, que las

manda a EU (Donde nomas se detecta una especie); MEJOR MANDALO AL HU!


Esclerosis Sistémica y sindromes relacionados

Dr. Med. Miguel Angel Villarreal Alarcon

Escleroderma y enfermedades relacionadas

o Engrosamiento y atrofia de piel

o Pueden incluir manifestaciones internas y fenómeno de Raynaud (muy

frecuente encontrarlo)

Clasificación de la escleroderma

o Sistémicas

Escleroderma (difusa)

Ya está obsoleto llamarla esclerosis sistémica progresiva

CREST (limitada)

O escleroderma limitada

Sindromes de sobreposicion

No incluye aquí a la enfermedad mixta del tejido conjuntivo

o Localizada

Morfea

Escleroderma linear

Esclerosis toxicas

Triptófano: Sindrome de eosinofilia mialgia

Fasciitis eosinofilica

Escleroderma en traje de buzo antiguo

o Las localizadas y las sistémicas difusa y limitada no se acompañan de

fenómeno de Raynaud ni involucramiento de órganos internos

o Los pacientes llegan estudiados y asustados, hay que tranquilizarlos…

Escleroderma

o Datos generales

Incidencia

20casos/millón/año

Predominio sexo f/m:

3:1

Incidencia máxima: 35-50 años

o Interactions between endotelial cells, leukocytes and fibroblasts in

scleroderma pathogenesis

Esclerosis sistemica

o Etiopatogenia (viene en Harrison muy bien)

Etiologia: desconocida

Celulas mononucleares activadas > Citoquinas > fibroblastos (testigo

inocente) > sobreproduccion de colagena

Componente vascular (Celulas endoteliales), humoral y de toxicidad

celular

o Cuadro clínico

Paciente típico:


Mujer en la 5ta década

o Malestar general, astenia, adinamia, no pierde mucho

peso, afebril

Inicia con edema en los dedos

o Comenta que se le hinchan los dedos como salchicha,

sin ser matutino

Fenómeno de Raynaud por meses o años

o Si es CREST tiene mayor tiempo el cuadro

Esclerosis centrípeta de piel

o Esclerosis de la periferia al centro (dedos a tronco)

La facies de escleroderma no es lo primero que se va a ver

(que viene descrito en los libros), la nariz se hace mas

aguileña, pliegues nasales se alisan, cambio de pigmentación

en el cuello de la paciente (cambios en sal y pimienta) y en la

zona de inserción capilar, las pacientes se ven mas jovenes

porque las arrugas se alisan

Otro signo (del cuello de escleroderma): le pides al paciente

que mire hacia arriba, se ven dos líneas verticales en el cuello

Fenomeno de Raynaud

o Tres fases

1. Palidez

2. Cianosis

3. Hiperemia

Con 2/3 de estas fases se diagnostica fenómeno de Raynaud, 10-20

minutos debe durar…

o Primario

85-95%

Aislado

ANA negativo

Edad < 30

Alrededor de la menarca

No hay necrosis

Capilaroscopia normal

o Secundario

5-15%

Enfermedad de tejido conjuntivo

ANA positivo

Edad mediana

Si hay necrosis

Capilaroscopia anormal

o Fenómeno de raynaud en la esclerosis sistémica

Frecuencia: en toda la evolución hasta 95%

Al inicio en 75%

Precede a otros signos meses o años

Atribuible a:


Vasoespasmo

o Receptores alfa 2 adrenergicos

Enfermedad estructural

o Crecen las capas de los vasos y la luz se hace mas

pequeña

Hay cicatrices digitales deprimidas

En el fenómeno de raynaud primario generalmente se afectan todos

los dedos y se puede respetar el pulgar

Dermatomiositis es el único signo mas o menos especifico de

escleroderma visto por el capilaroscopio

Fases de la esclerosis sistémica

o Edematosa

Puede durar durante varios meses; dedos como salchichas

o Indurada

Hay brillantez de la piel y se notan mas prominentes las articulaciones

interfalangicas

o Atrófica

Piel adelgazada, quedan areas de hiperpigmentación e

hipopigmentacion (sal y pimienta)

Articulaciones en Esclerosis sistémica

o Primaria

Osteolisis de falanges distales

Erosiones interfalangicas

o Secundaria

Limitación articular por esclerosis cutánea

El hueso está afectado por la circulación crónicamente

afectada

Participación renal en esclerosis sistémica

o Crisis renal

o En 20% de la forma difusa en los primeros 3 años

Hipertensión hiperreninemica

Insuficiencia renal posterior a nefropatía hipertensiva

o TOMALES LA PRESION DE PERDIDO

Tubo digestivo en ES

o Microqueilia

Adelgazamiento de los labios

o Microstomia

Disminución de la apertura oral

o Es mas útil medir la distancia diente-diente

o Reflujo gastroesofagico

o Dilatación gástrica

o Síndrome de malabsorcion intestinal

o Pneumatosis intestinal

o Diverticulosis coli antimesentericos

o A la endoscopía: estomago en sandia


Participación cardiaca en ES

o Primaria

Pericarditis

Hasta en 30% de los pacientes, sin otro sintoma

Insuficiencia cardiaca

Arritmias

o Secundaria

Hipertensión arterial sistémica o pulmonar

Diferencias en participación pulmonar

o Escleroderma

Fibrosis basal bilateral:

Radiografia anormal

PFP patrón restrictivo

TAC de alta resolución

o CREST

Hipertensión pulmonar:

Escocardiograma

DLCO disminuida

Datos de laboratorio de ES

o MUY INESPECIFICOS

o Eritrosedimentacion elevada

o Anemia normo normo

o Anticuerpos antinucleares: patrón nucleolar

o Anticuerpos anti scl-70

Anticuerpos en escleroderma

o Patrón nucleolar

o Anti topoisomerasa I (sinónimo de Scl-70)

Criterios de clasificación de ES

o Criterio mayor:

ESCLERODERMA PROXIMAL (centrípeta)

o Criterios menores:

Esclerodactilia (de MCF a punta de los dedos)

Cicatrices de hundimiento digital

Fibrosis pulmonar basal bilateral

o Aplicación: Uno mayor y uno menor o los tres menores

o Excepcion: escleroderma sin escleroderma

Hay fenómeno de raynaud o RGE u otros síntomas, pero sin

escleroderma propiamente

Cuando pensar en escleroderma?

o Raynaud en estudio

o Edema de manos o de cara no explicados

Puede ser hipotiroidismo, sd nefrotico, ver si tiene horario

o Artritis sin explicación

Oligoartritis o artritis sistemicas

o Hipertensión maligna


o Fibrosis pulmonar basal

o Reflujo gastroesofagico intenso

Tratamiento ES

o Medidas generales

Educación a la persona, siendo realistas, sin ser alarmistas

o Fenómeno de Raynaud

Nifedipina

Diltiazem

Losartan

Prostaglandina E-1 IV (para salvamento de dedo)

Simpatectomía arteriolar (quitarle la adventicia a los dedos, por

cirujano plástico de mano)

o Hipertensión

o Agentes antifibroticos

Tratamiento especifico ES

o Metotrexate + ciclosporina-A

o Plasmaferesis + ciclofosfamida (si es muy rápida la progresion)

o D-penicilamina NO FUNCIONA

Sindrome de CREST

o C= Calcinosis

o R= Raynaud

o E= Alteracion Esofagica

o S= eSclerodactilia

o T= Telangiectasias

En cara y manos; como lunares rojos

o PATRON DE CENTROMERO

o Tx: del fenómeno de raynaud y para la hipertensión pulmonar (cateterismo,

ver si responde a Oxido nítrico, pruebas con nifedipina); antiendotelina 1 para

la hipertensión pulmonar

Escleroderma lineal

o Juvenil

o Fase activa:

1) anti-histona

2) anti DNA de cadena única

3) factor reumatoide

4) eosinofilia

o Actividad por 2 años en 80%

o No hay cambios viscerales

o Afectación en dermatomas

o Tx: metotrexate + plaquenil

Morfea

o Placas palidas

o Sin cambios viscerales

o Tx: mezclas de metotrexate + prednisona a dosis altas

Pronostico ES


o A 5 años: sobrevida de 70%

o Causas de muerte:

Renal, pulmonar y cardiaca

o CREST:

Hipertensión pulmonar y malabsorcion

o DESDE EL PRINCIPIO: tele de torax, electrocardiograma, ecocardiograma

“Lo importante es seguir aprendiendo, disfrutar de los desafíos y tolerar la

ambigüedad pues, en definitiva, no hay certezar”

Esclerosis sistémica Patogenia II

o Daño celular endotelial

Mecanismos inmunológicos

Componente serico indefinido


Miopatias inflamatorias idiopáticas


Definicion

o Enfermedades raras

o De causa desconocida

o Debilidad simetrica proximal

o Inflamación de musculo estriado

Frecuencia

o 0.5-8 casos por millón hab.

o Bimodal: 10-15 y 45-55 años

o Predominio femenino/masculino excepto:

Edad avanzada

Miopatías en cáncer

Miopatías de cuerpos de inclusión

Clasificación clínica I - Miopatías inflamatorias idiopáticas

o I: polimiositis idiopática

o II: dermatomiositis idiopática

o III: dermato- o polimiositis asociada con malignidad

o IV: dermato- o polimiositis infantil

o V: poli-o dermatomiositis en sobreposicion

o VI: miositis por cuerpos de inclusión

o VII: misceláneas

Patogenia

o Dermatomiositis

Inmunidad humoral

Complejos inmunes

Daño vascular

Miotoxicidad por complemento

o Polimiositis

Inmunidad celular

Miotoxicidad por células

Cuadro clínico

o Inflamación muscular crónica

o Síntomas generales

Astenia, adinamia, perdida de peso variable

o Afeccion cardiaca

o Afeccion pulmonar

Muy frecuente

o Afeccion gastrointestinal

Disfagia alta es de inicio

Debilidad (en ese orden)

o 1. Musculos proximales


2. Miembros inferiores

3. Miembros superiores

o 4. Flexores del cuello

o 5. Tercio proximal del esófago

Síntomas de debilidad

o Despegar la cabeza de la almohada (flexores del cuello)

o Pararse de una silla baja (miembros inferiores)

Batalla en levantarse del sanitario?

o Subir y bajar escaleras

Que tanto tiene que apoyarse del barandal?

o Peinarse

o Levantar objetos arriba de la cabeza (miembros superiores)

Al tender la ropa, cuantas piezas puede tender antes y ahora?

Graduación clínica de la fuerza muscular

o 5 = movimiento normal contra resistencia del explorador

o 4 = movimiento activo contra resistencia

Generalmente por aquí andan la mayoría de los pacientes

o 3 = movimiento contra gravedad

Con un dedo se baja

o 2 = movimiento activo eliminando gravedad

Paciente postrado, puede mover horizontalmente los miembros

inferiores pero no los levanta

o 1= temblor de contracción

No se mueven, solo tiembla

o 0 = no contracción

Bien raro que ocurra

Lesiones cutáneas I (DERMATOMIOSITIS)

o Patognomónicas

Exantema en heliotropo

Hay una flor que se llama así

Color rojo violáceo en los parpados y heliotropos

Papulas de gottron

Lesiones en caras extensoras y articulaciones, son papulas

elevadas eritematosas

Unas muy típicas se ven en la 2nda y 3era metacarpofalangicas

o Características (pueden ayudar, pero no son patognomónicas)

Poiquiloderma fotosensible

Telangiectasias, hipopigmentacion, hiperpigmentacion, etc…

Eritema violaceo en superficies extensoras

NO CONFUNDIR CON PAPULAS DE GOTTRON

Exantema plano, sin papulas, sin coloración violácea, ni

descamacion

Sobrecrecimiento cuticular

En la base de la uña la cuticula se hace redundante

Capilaroscopia arborescente


Telangiectasias periungueales

Dermatosis de cuero cabelludo

No causa perdida de cabello, solo eritema

Manos de mecanico

Hiperqueratosis, piel como quebradiza

Infiltrado pulmonar

Tratarlo con prednisona y ciclofosfamida

Biopsia muscular

o Abierta o quirúrgica

o Con aguja

o Semi-abierta

Anticuerpos en miopatías (generalmente no tienen mucha utilidad)

o Antinucleares por IF 50-90%

o Anti-musculo 70-90%

o Anti Jo 1 10-50%

o Anti Mi 2 2-21%


o Toxinas y medicamentos

Corticoesteroides

Cloroquina

D-penicilamina

Zidouvidina (azt)

hipocolesterolemiantes

o Endocrinas

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Acromegalia

o Infecciosas

Piomiositis bacteriana

Borrelia burgdorferii (Lyme)

Trichinella spiralis

Toxoplasma gondii

Virus

o Mitocondriales

Defecto en el transporte de electrones

Criterios diagnosticos de Bohan y Peters

o Exantema de dermatomiositis (SOLO SIRVE PARA DERMATOMIOSITIS; LAS

RESTANTES SIRVEN PARA LOS DOS)

o Debilidad muscular objetiva

o Enzimas musculares elevadas

CPK, DHL, y otra mas que termina en O…

o Electromiografía anormal

Tiene muchos falsos positivos

o Biopsia muscular alterada

Tratamiento


o PIEDRA ANGULAR: ESTEROIDES

o Prednisona 1mg/kg/dia

o Con (si lo crees conveniente por la gravedad)

Azatioprina 2-3 mg/kg/dia

O

Metotrexate 7.5-25 mg/semana

Tratamiento II

o Ciclosporina-A

o Mofetil micofenolato

o Gammaglobulina IV

o Plasmaferesis seguida de ciclofosfamida

o Rituximab

En dermatomiositis

Tratmiento de la dermatosis (si ya quitaste el problema muscular, pero sigue el

problema de la piel)

o Protección solar

o Corticoesteroides tópicos

o Agentes antipalúdicos

o Escrutinio de tumores*

Historia clínica

Exploración física conveniente

EGO

Guayaco

Ultrasonido pélvico, etc…

TAC abdominal (no para todos)


Enfermedad Mixta del tejido conjuntivo


“Dentro del espectro del lupus… hay ejemplos de formas mixtas de la enfermedad en

las que es imposible nombrarlas en forma concisa sin emplear nombres híbridos”

(1880)

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (glosario)

o Enfermedad difusa

o Enfermedad indiferenciada

o Sindromes de sobreposicion

o Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Enfermedades difusas del tejido conjuntivo (únicas y determinadas: son 6 hasta ahora)

o Lupus eritematoso sistémico

o Esclerosis sistémica

o Dermato/polimiositis

o Artritis reumatoide

o Síndrome de Sjögren primario

o Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo (tienen síntomas que semejan

enfermedad de tejido conjuntivo pero no se logra hacer el diagnostico claro)


o Edema de dedos y cara

o Artralgias

o Síntomas esofágicos

o Fatiga y mialgias

o Anticuerpos antinucleares

Sindromes de sobreposicion

o Dos enfermedades del tejido conjuntivo bien definidas y juntas

o 25% de las enfermedades en su evolución; y luego se establecen

Escleroderma – AR (escleroartritis)

Esclerodermatopolimiositis

Rupus (AR + lupus)

Esclerolupus

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

o ES(esclerosis sistémica)-LEG(Lupus eritematoso generalizado)–DPM

(dermatopolimiositis)-AR(artritis reumatoide)

o Datos generales

Edad: 4-80 años

Media de 37

Sexo fem:masc 4:1

Prevalencia

Desconocida

Mas frecuente que miositis


Menos frecuente que lupus

Termografia en EMTC; se ve el contraste de síntomas (muñecas calientes punta de

dedos frias)

Sintomas:

o Edema de manos (muy marcado)

o Dermatosis por hidrocarburos (toxicidad; que es distinto)

o Esclerodactilia

o Artritis

o Perforación de tabique

o Fibrosis pulmonar perivascular

o AAN patrón moteado

Anti-SNP

Anti-U1 RNP

Y otros 2 que dan este patrón…

Nefropatía en EMTC

o Signos distintivos de la EMTC

o Anticuerpos anti-U1 RNP al péptido 68k

Excepción a la regla: Lupus con RNP, sin nada mas…

o Anormalidades de inmunorregulacion de células T

o Depuración normal de complejos inmunes por el SER

Explica que haya menos daño renal

o Hipertensión pulmonar y vasculopatía proliferativa

o Infiltración linfocitica y plasmacitica difusa

Criterios de clasificación y diagnostico de EMTC

o Serológicos

Anti-RNP positivo a un titulo de 1:1600 o mayor

Que ahorita se puede utilizar con ELISA

o Clínicos (por lo menos 3)

Edema de las manos

Artritis

Miositis

Fenómeno de Raynaud

Acroesclerosis

o La asociación de edema de manos, Raynaud y acrosclerosis requiere un criterio

adicional


Recomendaciones terapéuticas I

o E. indiferenciada del tejido conjuntivo leve

AINEs, PDN a dosis bajas, vasodilatadores

o Cambios AR-oides

AINEs, Tx para AR

o Cambios LEG-oides

PDN a dosis bajas, CLQ

o Cambios LED de órganos mayores, musculo, esófago, pulmon

Prednisona a dosis moderadas a altas

o Hipertensión pulmonar y vasculopatía proliferativa

Esteroides a dosis altas, citotoxicos y vasodilatadores

o LO QUE NO SE QUITA SON LOS SIGNOS FIBROSOS DE LA PIEL…

Pronostico de EMTC

o Conclusiones

o La importancia no es tanto en términos del diagnostico sino de lo que el

anticuerpo nos dice acerca de los pacientes

o El clínico debe anticipar las complicaciones potencialmente mortales


Terapéutica Reumatológica: Clasificacion, efectos secundarios e indicaciones de los

corticoesteroides

Dra. Lorena Pérez Barbosa

Introducción

o Los glucocorticoides se producen en las glándulas suprarrenales

o Son los antiinflamatorios mas potentes

o Tienen un amplio uso en la reumatología

o Ejercen efectos sobre casi todos los sistemas del cuerpo

o Se utilizan para terapia de restitución y tratamiento de diversas enfermedades

no endocrinas

o Su uso clínico debe ser monitoreado por sus efectos secundarios graves

Historia

o Addison – 1849 (descripción de la enfermedad de addison)

o Cushing – 1932 (descripción de síndrome de cushing)

o Hench y col. – 1949 (efectos de cortisona)

Fisiología

o Corteza

Zona glomerular: aldosterona

Zona fascicular: cortisol, corticosterona, pequeñas cantidades de

andrógenos y estrógenos

Zona reticular: andrógenos

o Medula

Adrenalina

Noradrenalina

Mineralocorticoides (zona glomerular)

o Regulado por SRAA

o Aumenta la reabsorción tubular renal del sodio y la secreción de potasio

Se une a una PROTEINA RECEPTORA citoplasmática especifica

o Aumento de peso porque aumenta el apetito


Glucocorticoides (Zona fasciculada)

o Estimulacion de la gluconeogenesis

o Disminucion de la utilizacion celular de glucosa

o Aumento de las proteínas hepáticas y plasmáticas

o Movilización de acidos grasos

o Efectos antiinflamatorios

Vida media de los esteroides (ESTO SI ES IMPORTANTE)

o Corta 8-12 horas

o Intermedia 12-36 horas

o Larga > 36 horas

Si es importante conocer la tablita…

5 mg de prednisona equivalen a: (SI LO PREGUNTAN)

o 20 mg hidrocortisona


o 4 mg metilprednisona

o 4 mg triamcinolona

o 0.75 mg betametasona

o 0.75 mg dexametasona

o 6 mg deflazacort

Efectos de los glucocorticoides en la piel

o Disminuyen el tejido conectivo dérmico (efecto en los fibroblastos)

o Disminuyen la síntesis de glucosaminoglicanos y alteran su composición

o Inhiben la producción de colágeno, aumentan su entrelazamiento, disminuye

la actividad de la COLAGENASA

o Alteran la actividad mitótica de la epidermis

o A nivel de las glándulas sebáceas producen hiperqueratosis folicular

o Bloquea los receptores CD1 y HLA-DR de las células de Langerhans lo que evita

que esta sea una CPA

o LESIONES ACNEiformes…

Tratamiento tópico

o LES

Para lesiones discoides en región malar o alopécicas

Diagnostico: ANA

Tratamiento:

Cremas de alta potencia (betametasona)

Infiltración local con glucocorticoide de potencia media

o Psoriasis

Autoinmune

Artritis

Dx. Diferencial de micosis

Tratamiento

Cremas de gran potencia

Glucocorticoides en reumatología


o En reumatología se utilizan dosis diferentes según la entidad y la gravedad de

la enfermedad

o En el tratamiento de las enfermedades reumáticas con glucocorticoides

siempre deben emplearse la minima dosis efectiva para controlar su

sintomatología y aplicar las medidas preventivas, con objeto de preservar la

masa osea

También cuidar el sistema gastrointestinal

Calcio, vitamina D y bifosfonatos en algunas ocasiones..

o Dentro de las estrategias empleadas con la administración de glucocorticoides,

están la disminución de la dosis hasta llegar a las dosis mas bajas que controle

la enfermedad y la aplicación de drogas inmunosupresoras (metotrxate, por

ejemplo, cuyo efecto máximo se alcanza a los 6 meses) ahorradoras de

corticoides

o La dosis inicial debe suprimir la enfermedad con rapidez y minimizar el daño

tisular resultante

Uso sistémico

o Síntomas:

Debilidad muscular proximal

Diagnostico

o A) Laboratorio:

CPK y aldolasa elevados

Anticuerpos antinucleares anti Jo1

o B) electromiografía: alteraciones

o C) Biopsia muscular

Tratamiento:

o Prednisona 40-60mg (dosis intermedias-altas)

Vasculitis

o Purpura de Henoch-Schnolein

o Vasculitis leucocitoclastica

o Tratamiento:

Prednisona 0.5-1 mg/kg peso/dia (dosis altas)

Glucocorticoides en reumatología

o La dosis oral diaria baja (<10mg de prednisona)

Tratamiento inicial de AR

Mantenimiento de enfermedades difusas de tejido conectivo

En AR se reserva en pacientes con problema articular agresivo que

pone en peligro la función, que va empezando con la enfermedad

En AR que cursa con neuropatía, vasculitis, pleuritis, pericarditis,

escleritis, y otros trastornos análogos se emplean dosis mayores

En LES, no todos los pacientes requieren esteroides

Esta dosis se limita a manifestaciones menores (manifestaciones

articulares, fiebre, lesiones dérmicas)

o La dosis diaria moderada (10-60mg)

LES (manifestaciones moderadas

Glomerulonefritis del mesangio o focal


Serositis, anemia, leucopenia, trombocitopenia leves


AR (neuropatía, pleuritis, pericarditis)

o Dosis diaria elevada (1mg/kg/dia)

Se utiliza en LES cuando existen manifestaciones extraarticulares como

glomerulonefritis proliferativa difusa, la membranosa aguda,

alteración cerebral organica aguda

En sindromes vasculiticos

Miopatías inflamatorias

En sí, cuando hay daño a grandes órganos

o Dosis diaria elevada fraccionada (45-60mg/dia) (20mg cada 8 horas es otra

opción)

En LES se utiliza para manifestaciones pulmonares o cardiacas graves,

renales, SNC, o citopenias importantes

Miopatías inflamatorias

Arteritis de células gigantes (temporal)

Arteritis de Takayasu

Granulomatosis de Wegener

o Los esquemas con dosis en días alternos (cada 48 horas) reducen los efectos

colaterales con excepción de los oseos

Ya cuando estamos disminuyendo la dosis

O cuando es un esquema crónico

Este esquema es mas usado en hematología, no tanto en

reumatología, donde es muy importante mantener sin dolor al

paciente..

o Para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en

bolos IV por 1-5 dias en un intento de maximizar una respuesta con menores

efectos colaterales

Indicaciones

Se reserva para casos de enfermedad grave

Fracasos terapéuticos previos

Preservar la función de órganos dañados

Disminuir los efectos colaterales de la ingesta diaria de

glucocorticoides

Pulsos con metilprednisolona

o Es el medicamento mas utilizado en forma de pulsos intravneosos

o Se toma en cuenta su potencia antiinflamatoria y su vida media

o Exclusivo uso intrahospitalario

o Esquema

Se administran 500mg-1gr de metilprednisolona/dia via IV durante 3

dias consecutivos, a pasar en 30 minutos

Se continua con una dosis de mantenimiento diario via oral(1mg de

prednisona/kg/dia) o terapia de días alternos (20-60mg cada 48 horas)

Monitorizar al paciente por arritmias, taquiarritmias, bloqueos, etc…

o Usos principales


Lupus eritematoso sistémico grave

Vasculitis graves

o Efectos secundarios

Trastorno hidroelectrolitico del sodio y potasio con arritmias

ventriculares y muerte súbita

Hipertensión arterial

También con el uso crónico se puede presentar

Infecciones graves

El uso de esteroides se considera una enfermedad crónica…

Son pacientes de riesgo, hay que tomar precauciones para las

infecciones

Hiperglicemias

Pancreatitis

Psicosis aguda

Otro problema en terapia cronica

Hemorragia gastrointestinal

Igualmente en terapia crónica se presenta

Efectos colaterales

o Cutáneos

Comunes

Eritema facial

Petequias

Fragilidad dérmica

Equimosis

Estrias violáceas

Acné

Poco comunes

Hirsutismo o virilismo

Alergia a GS sinteticos resultando en urticaria o angioedema

Enfermedad ulcero-peptica

Hemorragia gástrica

Raros

Hepatomegalia debido a hígado graso

Pancreatitis

o Habitualmente ya hay enfermedad concomitante

o Oftalmológicos

Cataratas

Es el nublamiento del lente en el ojo

Se acumulan células que mueren en la capsula, causando

visión borrosa

Para la mayoría las cataratas son parte natural del

envejecimiento

Es la causa de perdida visual mas común en adultos > 55 años

de edad


Los medicamentos aceleran el proceso

Glaucoma

Se debe descontinuar uso

El cuadro cede en una a dos semanas

Tratamiento medico o quirúrgico

o Quirúrgico cuanto la terapia con esteroides es

imprescindible

o Neurológicos

Cefalea, vértigo, insomnio e inquietud

Altas cantidades causn cambios en el comportamiento y la

personalidad

AGRESIVIDAD

Episodios de psicosis como estados maniacos y de depresión

o Musculoesqueleticos

Dependen de diversos factores

Multiples dosis

Vías de administración

Concentración

Duración de la exposición

Variables celulares

Variables tisulares

Efectos secundarios

Osteoporosis

o La perdida osea inducida por glucocorticoides se

produce por diferentes mecanismos de los cuales

destacan:

Efectos sobre las células oseas

Efectos sobre la homeostasis del calcio

Efectos sobre las hormonas sexuales

Efectos sobre prostaglandinas y factor de

crecimiento

o La perdida osea es mas rápida durante los primeros 6-

12 meses de tratamiento con esteroides

o Se afecta mas el hueso trabecular que el cortical

o Se observa mas frecuentemente la afeccion de

columna vertebral, cadera, radio distal, pelvis y costilla

o Recomendaciones del colegio americano de

reumatología

No utilizar glucocorticoides si existen otras

alternativas de tratamiento; en caso de

utilizarlos, siempre a la minima dosis y por el

tiempo estrictamente requerido

Seguimiento con densitometria osea cada año

Realizar ejercicios contra la gravedad

o Tratamiento


Asegurar una dosis diaria de calcio, aprox

1.5g/dia y

Vitamina D o calcitriol diariamente

PARA TODOS LOS PACIENTES CON ESTEROIDES

CRONICOS, AUNQUE TENGAN 20 AÑOS

Uso de bifosfonatos en pacientes de alto

riesgo

Fracturas por compresión

Fracturas espontaneas

Osteonecrosis

Miopatía

o Debilidad muscular proximal de extremidades

superiores e inferiores

o Inicio insidioso

o Es común a dosis de prednisona mayores de 20mg/dia

o Diagnostico difícil porque se confunde con

enfermedad de base del paciente

o Tratamiento disminuir las dosis lo mas posible

Supresión de crecimiento en niños

o Por efecto catabólico e inhibición del crecimiento

lineal

o Estos niños no son capaces de recuperar su perdida de

crecimiento aunque los esteroides sean retirados

o Sistema cardiovascular

Hipertensión

Ateroesclerosis

Palpitaciones

Taquicardia sinusal

Induficiencia cardiaca en pacientes con predisposición

Muerte súbita

o Sistema inmunológico

Afeccion a muchos componentes de sistema inmune

Los corticoesteroides causan debilidad de la colagena

Predisposición a infecciónes dérmicas y sistémicas

Efecto en los neutrofilos

Leucopenia

Dosis muy altas inhiben la fagocitosis

Inhibición de la quimiotaxis

Aumento de los neutrofilos en la medula osea

Marcada linfocitopenia

Disminución selectiva de los linfocitos T circulantes

Disminución de la hipersensibilidad

Prueba de reacción cutánea da negativa

Infecciones asociadas con los corticoesteroides dependen de la via de

administración, dosis, y duración del tratamiento


Los esteroides inhalados tienen menor riesgo de causar infección

La infección mas común es la Candidiasis orofaringea

Candida albicans y las especies N-C. albicans son las mas comunes

Los pacientes que reciben corticoesteroides de manera crónica tienen

una mayor susceptibilidad en la presentación de todos los tipos de

infecciones

El patógeno mas común asociado con estas infecciones es

Staphylococcus, streptococcus y enterobacterias

El patógeno mas común asociado con estas infecciones es

Staphylococcus, streptococcus y enterobacterias

Conclusiones

o Los glucocorticoides son los antiinflamatorios mas potentes y muy utilizados

en reumatología y otras especialidades

o La terapia de pulsos de glucocorticoides se utiliza en enfermedades graves

o Es importante saber los efectos colaterales de los glucocorticoides cuando son

utilizados en cualquier tipo de padecimientos

o Hay que utilizar la minima dosis necesaria en cualquier tratamiento para evitar

efectos adversos

Terapéutica reumatológica: Antiinflamatorios no esteroideos

AINES

o Piedra angular en el tratamiento de enfermedades reumáticas

o Medicamentos de gran prescripción mundial

o Dolor e inflamación

o Se usan tanto en AR como en OA

Inflamación

o Respuesta fisiológica de los tejidos vivos al daño

o Huésped-agresor

o Celulas-mediadores

o Proceso muy complejo

o El manejo un reto

Historia

o 1899 Aspirina Felix Hoffman

o Siglo XX

1950-90 AINE tradicionales


1990 Isoformas de COX

1999 inhibidores selectivos

Mecanismo de acción de los AINE:

o La teoría “VANE”

Ciclooxigenasa (QUE SE BLOQUEARA POR EL AINE) > prostaglandinas >

dolor, inflamación, fiebre, protección gastrointestinal y la hemostasis

o Hipotesis actual

La misma; pero 2 vías (COX-1: constitutiva; COX-2: inducible, median

dolor, inflamación y fiebre)

Clasificación

o Inhibidor COX 1 especifico

Aspirina a dosis bajas

o Inhibidor COX-no especifico

Todos los AINE hasta 1998

o Inhibidor COX2 preferencial

Meloxicam, nimesulide

o Inhibidor COX2 selectivo

Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib, etoricoxib

Indicaciones en reumatología

o Padecimientos

Articular

Inlamatorio

o Artritis

o LES

No inflamatorio

o Osteoartrosis

No articular

Inflamatorio

o Miositis

o Fascitis

No inflamatorio

o Reumatismo

o Muscular

Otras indicaciones

o Neurologia

o ORL

o Ginecología

o Gastroenterología

o Urología

o Peri y postoperatorio

o Oncología

o Endocrinología

o Hematología

o Angiología

o *Medicamentos mas prescritos a nivel mundial


Eficacia

o Dolor e inflamación del aparato musculo/esquelético

o Variabilidad de respuesta:

Dependiente del huésped:

Edad, sexo, raza, dieta, peso, habitos, presencia de otra

enfermedad

Dependiente del fármaco: absorción, metabolismo, unión a proteínas,

vida media, excreción, interaccion

o En general actúan rápidamente

o Variedad de presentación y dosis

o Alivian dolor y fiebre

o No sustituyen otras terapias

o Mecanismo de acción similar

Clasificación de los AINEs (importantes por cuestiones de alergias; no se cambian los

medicamentos entre la misma familia)

o Acidos carboxílicos

Acidos salicílicos

Aspitina

Acidos acéticos

Acidos fenilaceticos

o Diclofenaco

Acidos carbo y hetero cíclicos

o Indometacina

o Sulindaco

o Ketorolaco

Acidos propionicos

Ketoprofeno

Ibuprofeno

Naproxeno

Acidos fenamicos

o Acidos enolicos

Pirazolonas

Fenilbutazona

Oxicams

Peroxicam

Meloxicam

o Compuestos no acidos

Nabumetona

AINEs


IMPORTANTE CONOCER LA DOSIS MAXIMA! AGUAS CON TOXICIDADES HEPATICAS Y

RENALES…

En general no se dan a mayores de 65 años…

Efectos adversos por AINEs

o Factores de riesgo / RR

Edad mayor de 60 años – 3.1

Consumo de AINE previo – 3.6

Empleo de inhibidores H2 – 3.9

Uso de esteroides – 4.4

Historia de sangrado – 6.7

Historia de ulcera péptica – 9.5

Uso de anticoagulantes – 15

IMPORTANTE NO COMBINAR ANTICOAGULANTE CON AINE!

Uso de 2 o mas AINE – 23.3

Efectos colaterales

o Ap. Digestivo: TUBO DIGESTIVO, hígado y páncreas

o Plaquetas: inhibición de la adhesividad


o Renales: edema (maleolar o de miembros inferiores), nefritis intersticial

o Cardiovasculares: hipertensión, ICC

o Piel: urticaria, rash

o Neurologicos: cefalea, mareos

o Hematologicos: anemia (microcitica hipocromica por sangrado de tubo

digestivo), trombocitopenia

o Otros: fiebre, conjuntivitis

Gastropatía por AINE

o “segunda enfermedad reumática de mayor mortalidad”

o Ulcera sangrante (es lo mas peligroso)

AINE- Induccion de gastropatía

o El daño GI por AINE es el efecto farmacológico adverso serio mas común

o El mayor riesgo se presenta en los 3 primeros meses del tratamiento con AINE

o Muchas veces no existen síntomas de advertencia de la toxicidad GI seria

Que no tenga gastritis no quiere decir que no tenga un problema serio

Inhibición de COX-1 y toxicidad GI (mecanismo de acción, ya se vio)

Prevalencia de ulcera péptica durante el tratamiento con AINE

o En aspirina es mayor el riesgo de ulcera

o Le sigue el uso de mas de un AINE

Muertes asociadas al consumo de AINE: la “epidemia silenciosa”

o Después de la leucemia y SIDA

COX 2 selectivos (ventaja de menor daño a nivel gastrointestinal; pero como quiera

causa efectos adversos, a nivel GI, hepático y renal; se describió también mayor riesgo

cardiovascular importante, NO USARLOS en adultos mayores)

o Celecoxib

o Etoricoxib

o Lumiracoxib

Conclusiones

o Los AINEs tienen clara indicación en el control de la inflamación y el dolor en la

AR y son superiores a los analgésicos puros

o Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (coxibs) tienen un mejor perfil de

seguridad a nivel gastrointestinal (GI) con eficacia antiinflamatoria similar al

resto

o Control de la función hepática antes de iniciar tratamiento y en el caso del uso

de AINEs en forma crónica, se recomiendan controles periódicos

o Control periódico de la TA, desde las primeras semanas de tratamiento. Si se

registra HTA, la dosis de los AINEs y/o antihipertensivo debe ser modificada

El AINE desencadena crisis hipertensiva

o Los AINEs suelen afectar el filtrado glomerular (FG), especialmente en mayores

de 60 años

o Es valido combinar antiinflamatorio y analgésico, para luego retirar el

antiinflamatorio… puedes usar inhibidores de la bomba de protones...

Estrategas preventivas

o Solo cuando existe inflamación

o Identificar factores de riesgo


o Informar al paciente de riesgos

o No prescribir mayor dosis que la recomendada

o Revisar interacciones

o No combinar

o Profilaxis

o Usar solo el tiempo preciso

Individualizar tratamiento

“el tratamiento que yo elija deberá siempre estar orientado al beneficio del paciente

en la medida de mi propia capacidad y juicio” – Hipócrates

A pacientes con anticoagulantes se le da la lista de AINEs para que no los use… se le

dan esteroides VO en dosis regresivas, preferentemente no lo maneja el medico

general…

Adultos mayores con artritis y con mucho dolor igual, esteroides orales…


Artritis Metabólicas: hiperuricemia y gota


Introduccion

o La supersaturacion de liquidos corporales con diversos solutos puede dar lugar

al deposito de diferentes formas de cristales y cálculos

o Artritis microcristalinas:

Urato monosodico

Pirofosfato de calcio

Hidroxiapatita

Colesterol

Historia

o Descrita por Hipócrates

Aportacion: NO PENSAR EN GOTA EN MUJERES PREMENOPAUSICAS

En mujeres, todas las enfermedades reumáticas son mas

frecuentes menos en ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

(HOMBRES JOVENES) Y GOTA (HOMBRES MAYORES)

Hombres de mediana edad y clase alta: “El mal del aristócrata”, “La

enfermedad de los reyes”, “La reina de las enfermedades”

ASOCIADA A EXCESOS DEL BEBER Y DEL COMER…

Definición

o Gota

Grupo heterogéneo de trastornos debido al deposito tisular de

cristales de urato monosodico (UMS) o cristalización de acido urico

(AU) en la via urinaria

o Hiperuricemia

Concentración serica de AU al menos 2DE por encima de la norma

establecida en función del sexo

o Valores normales:

Hiperuricemia = AU serico > 7 mg/dl varones adultos

Hiperuricemia = AU serico > 6 mg/dl mujeres premenopausicas

o 20% CON HIPERURICEMIA DESARROLLARAN GOTA, LOS DEMAS SERAN

ASINTOMATICOS (Y SU TRATAMIENTO SERA DIFERENTE)

o Podagra: inflamación de primera metatarsofalangica; con acido urico bajo

(pero determinado por método colorimétrico); METODO IDEAL: ENZIMATICO

CON URICASA (de lo contrario, falsos negativos)…

Gota

o Representa un grupo heterogéneo de enfermedades:

Hiperuricemia

Ataques recurrentes de artritis aguda (fundamental, sino seria

asintomático, o con nefrolitiasis por acido urico, que aun no seria gota)

Tofos (deposito en tejidos periarticulares > nodulaciones subcutáneas)


Enfermedad renal (puede presentarse en 2 vertientes: insuficiencia

renal aguda (pacientes que casi siempre tienen cáncer, sometidos a

braquiterapia o quimioterapia, hiperuricemia muy aguda, se tapan los

tubulos renales, el paciente desarrolla oliguria y azotemia) O pacientes

que por décadas sufren uricemia, y en el intersticio de los riñones se

deposita el acido urico, casi ya no se ve esta parte crónica)

Nefrolitiasis por acido urico

Epidemiologia

o Enfermedad multifactorial

ENFERMEDAD HEREDITARIA; AFECTADO EL METABOLISMO DE LAS

PURINAS

Influyen mucho factores exógenos

Casi la mitad de los pacientes gotosos tienen el síndrome metabolico

completo (obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión arterial,

pueden tener diabetes, dislipidemia…)

Consumo excesivo de azucares incide directamente en la enfermedad

o Incidencia máxima durante el quinto decenio

o Prevalencia: 13.6/1000 varones, 6.4/1000 mujeres en EU

o Asociada frecuentemente con incremento en la longevidad, síndrome

metabolico y el uso de diuréticos tiazidicos

o Puede presentarse en forma:

Primaria: no se conoce la razón

Secundaria: diuréticos tiazidicos son la causa mas común!

o Elevada prevalencia:

Hombres > 30 años: 2-3%

Mujeres > 50 años: 9% y en > 80 años: 6%

Es un factor de riesgo independiente para cardiopatía isquémica,

insuficiencia renal e hipertensión

5% padecen hiperuricemia asintomática

Frecuentemente es subdiagnosticada y subtratada

LA GOTA MATA

Esperanza de vida se acorta hasta 10 años

PACIENTE GOTOSO REQUIERE UN MANEJO MUY INTEGRAL

XILOPRIM Y ALOPURINOL NO SE USAN EN ASINTOMATICOS, PERO EN

GOTA DEBEN DARSE EN SUFICIENTE DOSIS PARA BAJAR LA

HIPERURICEMIA

Factores de riesgo

o Genero masculino

o Mujeres después de la menopausia

o Edad avanzada

o Medicamentos (diuréticos, ciclosporina)

o Hipertensión

o Pacientes trasplantados

o Alto consumo de alcohol

o El riesgo mas grande consumo de cerveza


También el whiskey no ayuda…

o Alto índice de masa corporal

o Alto consumo de carne y mariscos

ERROR DE PRIMARIA: DECIRLE AL PACIENTE “LA CARNE ES LO QUE

ESTA CAUSANDO SU ENFERMEDAD”

Puedes hacer vegetariano al paciente y solo bajara su acido urico en 1!

Los pescados y mariscos también son causantes de hiperuricemia

Metabolismo de purinas

o Metabolito final de la ribosa + ATP/Adenina/Guanina: urato (acido urico)

Acido urico cristaliza muy facilmente

o Otros animales tienen uricasa, y metabolizan el acido urico a formas mas

soluble (alantoina)

o XANTINA OXIDASA: Hipoxantina a Xantina y Xantina a acido urico!

o Fosforibosil Pirofosfato sintetasa (PRPP) y HPRT son otras importantes

enzimas

Acido urico

o Síntesis

Endógena de acidos nucleicos 90%

Ingestión de purinas 10%

o Solubilidad 6.7-7 mg/dL

o Sobresaturación: espacio extracelular

o Excreción renal principalmente

Hiperuricemia

o Tipo primaria y herencia

Defectos moleculares no definidos

Hipoexcretores (90%): poligenica

Sobreproductores (10%): poligenica

Defectos enzimáticos específicos

Actividad aumentada PRPP sintetasa: ligado a X

Deficiencia parcial de HG-PRT: ligado a X

o 98% de los pacientes que veamos en la clínica tendrán gota primaria; y en este

tipo de gota, en la inmensa mayoría de los pacientes no tenemos franca idea

de la causa celular, pero ssabemos que son hipoexcretores…

o Tipo secundaria

Asociada con biosíntesis de novo de purinas aumentada

Deficiencia o ausencia de G6P (enf. De von gierke):

autosomico recesivo

o Enfermedad por deposito de glucosa (glucosa 6

fosfatasa)

Deficiencia completa de HG.PRT (sind. De lesch nyhan): ligado

a X

Deficiencia de fructosa 1 fosfato aldolasa: autosomico recesivo

Hiperuricemia

o La sobreproducción de purinas (MUY VISTO EN LA CLINICA):

Trastornos linfoproliferativos


Leucemias, anemias hemolíticas, linfomas

Anemias hemolíticas

Anemia perniciosa

Dieta alta en purinas

Policitemia vera

Psoriasis

o Excreción renal de acido urico disminuida (CAUSAS SECUNDARIAS DE

HIPERURICEMIA):

Insuficiencia renal

Intoxicación por plomo (gota saturnina)

Fármacos:

Diuréticos (tiazidas)

Ciclosporina

Estambutol

Aspirina a dosis bajas

Pirazinamida

levodopa

Medicamentos y AU

o Fármacos que provocan DISMINUCION en la excreción de acido urico

ASA (dosis baja)

Diuréticos

Ciclosporina

Tacrolimus

Pirazinamida

Etambutol

Acido nicotínico

o Fármacos que provocan INCREMENTO en la excreción de acido urico

ASA (dosis altas)

Probenecid (efecto uricosurico, se empleo en los 40, retrasaba la

eliminación de pencilina, ya no se usan uricosuricos en la época

moderna)

Esteroides

Warfarina

Fases de la gota

o 1era etapa: Hiperuricemia asintomática

Elevación de niveles de acido urico

> 7 varon; >6 mujer

Ausencia de síntomas (Artritis, tofos, calculo urinario)

o 2nda etapa: Ataques agudos de gota

Monoartritis aguda

o 3era etapa: Gota intercritica (fase de intervalo)

Periodos entre los ataques

Son asintomaticos

o 4ta etapa: Gota tofacea crónica


Cronicidad y aumento en el numero de articulaciones afectadas,

formación de tofos, deformación y discapacidad funcional

10 años después del primer ataque agudo

Presencia de masas subcutáneas = TOFOS; SON LO CARACTERISTICO

Hiperuriemia asintomática

o 5-8% hombres de 40 años o mas

o Factor de riesgo y mayor probabilidad de dearrollar ota que los

normouriemicos

o 20% desarrollan gota

o No requiere tratamiento

o Valores sericos de acido urico:

> 7 mg/dL en hombres

> 6 mg/dL en mujeres

o NIVELES POR ENCIMA DE 11; AUNQUE ASINTOMATICOS, HAY QUE DARLES

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

o Resultante de varios factores:

Genero

Edad

Genética

Factores ambientales

Consecuencias de la hiperuricemia

o Dependen de la severidad de hiperuricemia y de la duración (años con niveles

de acido urico sostenido)

o Gota > nefrolitiasis > hipertensión > diabetes (en esa frecuencia)

Comorbilidades asociadas

o Nefropatía, obesidad, síndrome metabolico, diabetes mellitus, insuficiencia

cardiaca, hiperlipidemia, hipertensión, cardiopatía isquémica

Ataque agudo de gota

o Caracterizado por:

Piel tensa y brillante

Aumento de temperatura

Enrojecimiento (DATO CARDINAL)

Aumento de volumen

Edema mas alla de la articulación

Hipersensibilidad y dolor exquisito

Clínicamente semejante a una celulitis

(FLOGOSIS)

o Brote inflamatorio monoarticular (85-90%) (EN SU INICIO)

o Súbita y repentina (horas)

Casi siempre en la noche

o En corto tiempo alcanza gran intensidad

o 1ª metatarsofalangica 50%

o Otras arituclaciones 3-14%

o Ocurre entre los 40 y 60 años en hombres

o Después de los 60 en mujeres


o Antes de los 25

Defectos enzimáticos

Enfermedades renales

Uso de ciclosporina

o Suele ocurrir por la noche

o Patrón de dolor en “crescendo” de instalación rápida

o Cede en 3-10 dias

Naturaleza autolimitante

o La mayoría no tienen síntomas residuales

o La piel sufre descamación conforme el ataque cede

o Evaluación clínica:

Localización típica (PREDOMINANTEMENTE EXTREMIDADES

INFERIORES: rodilla, tobillo, metatarsofalangicos, empeine; menos

frecuente las falanges o el codo, que puede ser artritis o bursitis

olecraneana)

Bursitis olecraneana SOLO LO CAUSAN 3 COSAS:

o Gota

o Séptica (staph. Aureus)

o traumatica

Localización atípica (temporomandubular, hombro, claviculoesternal,

sacropelvico, pubis y cadera)

o Puede plantear un problema diagnostico en médicos no especializados

o Factores desencadenantes (siempre hay que buscarlo):

Traumatismos (a veces minimos)

Infecciones

Estrés emocional o físico

Excesos dietéticos (Alcohol)

Abandono de glucocorticoides

Enfermedades graves (IAM, EVC, hemorragia)

Medicamentos

o Riesgo de ataque agudo durante una hospitalización 20%

o A veces POLIARTRITIS CRONICA SIMETRICA

Confusión diagnostica con AR

o Los cristales de urato monosodico se encuentran con leucocitos en el liquido

sinovial originando la liberación de mediadores de la inflamación

Gota intercritica

o Paciente asintomático

o Tiempo variable (semana o varios años)

Los periodos asintomáticos cada vez se hacen mas cortos

o Promedio: 6 meses a 2 años después

o Algunos una sola crisis o 2 o 3 en toda su vida

No requieren tratamiento

o Curso menos explosivo que el primero

o La frecuencia de los ataques aumenta en:

Intensidad


Duración

Frecuencia

Numero de articulaciones afectadas

o Involucrados:

Tejidos conectivos

Estructuras articulares

Periarticulares (bursa y tendones)

o Desarrollo de artropatía destructiva

Cabios degenerativos secundarios

Erosiones oseas

Gota tofacea crónica

o SIEMPRE HAY DOLOR ARTICULAR

o Estadios avanzados:

Crisis agdas

No hay periodos asintomáticos

Artralgias y artritis continuas

Cambios radiológicos erosivos y destructivos

o Deposito de TOFOS (deposito de urato solido)

Ulceras

Dejan salir material semejante a pasta dental (blanco gris)

Fistulas

Infección

o Aparición de los tofos es variable

o 10 años posterior a la 1ª crisis

o Cambio con el advenimiento de los uricosuricos y alopurinol

o SITIOS FRECUENTES DE TOFOS: OREJAS Y CODOS (en la vida real)

o Esta relacionada con:

Duración (tiempo de aparición)

Grado de hiperuricemia

Predilección por extremidades superiores

Episodios poliarticulares

o Complicaciones

Tofo ulcerado > infección > artritis séptica

Limita la movilidad de la articulación por destrucción mecánica de la

articulación y estructuras adjuntas

Enfermedad renal

o Nefropatía por urato

o Nefropatía aguda por acido urico

o Urolitiasis (5-10% de los cálculos renales)

Nefropatía por urato

o Ya casi no se ve

o Depósitos cristales de urato monosodico en el intersticio renal

o Albuminuria 20-40%

o Adociada a hipertensión y cardiopatía isquémica

o Hiperuricemia sostenida causa el deposito intersticial de cristales de urato


Inflamación, fibrosis y la insuficiencia renal

o En la autopsia, 79-99% de pacientes con Gota tuvieron nefropatía por uratos

Nefropatía aguda por acido urico

o Precipitación de cristales de acido urico en ductos colectores y ureteros

o Asociada a quimioterapia

ALOPURINOL ES PROFILACTICO!

o Síndrome de lisis tumoral:

Acidosis láctica, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia

o Oliguria y azoemia

o La concentración de iones hidrogeno en la orina > factor determinante para la

solubilidad del acido urico

o Orina acida > factor para el desarrollo de cálculos de acido urico (HAY QUE

ALCALINIZAR LA ORINA DE ESTOS PACIENTES)

Urolitiasis

o Antecede a la artritis hasta en un 40%

o Primera manifestación en gota primaria antes de los 40 años

o 10-25% de los pacientes gotosos

o Ocurre en un 50% si:

Niveles sericos son > 13 mg

Urinarios > 1000 mg u 800… (SIN ESTAR EN FASE AGUDA)

Diagnostico

o Evaluación:

Clínica

Paraclinica

Radiología

Análisis de liquido sinovial

Diagnostico

o Artritis de 1ª MTF

o Tofo

o Tofos subcutáneos

Evaluación paraclinica

o La hiperuricemia tiene poca fineza diagnostica

Se asocia a otros padecimientos como el síndrome metabolico

Los niveles de acido urico (AU) pueden disminuir durante los ataques

agudos de gota

Hiperuricemia asintomática NO ES gota

o Utilidad niveles de AU:

Permite predecir el desarrollo de ataques agudos

Proporción de ataques con AU entre 8-8.9 mg/dL

o 4.1%/1000/año

Proporción de ataques con AU > 9 mg/dL

o 49%/1000/año

Seguimiento en el tratamiento hipouricemiante

Radiología convencional

o Hallazgos radiográficos en gota:


Agudos

Edema de partes blandas asimétrico

Aumento de tejidos blandos

Alineación osea preservada

Mineralización osea preservada

Interlinea articular respetada

Crónicos

Erosiones (en sacabocado, bordes sobrecolgantes)

o Para cuando están presentes, el espacio interarticular

esta reducido; normalmente la gota no afecta el

espacio interarticular

Geodas

Tofos

Ultrasonido musculoesqueletico

o Esta demostrando ser una técnica valida en el diagnostico y seguimiento de la

enfermedad (es reciente esta técnica)

o Técnica mas fiable para evaluación clínica

Medición de tofos

Búsqueda de erosiones

Determinación de respuesta inflamatoria

o Lesiones elementales por ultrasonido

Edema de tejidos blandos

Sinovitis (intensidad señal doppler power)

Nódulos hiperecoicos (tofos)

Signo doble contorno

Signo de la perla

Erosiones

Imágenes puntiformes en liquido sinovial

o Imágenes:

Características normales del cartílago

Efusión e hipertrofia sinovial (Derrame y engrosamiento articular)

Nodulos hiperecoicos = tofos

Señal power doppler intratendinosa y peritofacea

Signo de doble contorno

Signo de la perla

Erosiones

Diagnostico

o El hallazgo de CRISTALES DE URATO MONOSDICO (UMS) en liquido sinovial

permite un diagnostico inequívoco de gota (CON CUADRO CLINICO

CARACTERISTICO)

o A pesar de disponer de procedimientos simples y fiables, persiste el habito de

diagnosticar según se presente un cudro clínico “típico” en conjunto con la

presencia de hiperuricemia


o Situaciones con indicación de artrocentesis diagnostica:


Monoartritis aguda o crónica

Monoartritis aguda sobre poliartritis crónica

Artritis por deposito de cristales

Traumatismo con derrame articular

Sospecha de infección

Sospecha de hemartrosis

Artrocentesis


o Características del liquido sinovial:

Altamente viscoso

Claro

Prácticamente acelular

Su concentración proteica 1/3 de la plasmática

Esteril

No tiene fibrinógeno, por lo tanto no coagula

o Examen de liquido sinovial

Color amarillento

Cuenta leucocitaria de 2000-60,000/mcL (0-200/ml2 es lo normal de

leucos en liquido sinovial)

> 50-70% PMN

Cristales de urato monosodico con BIRREFRINGENCIA NEGATIVA

(positiva en los cristales de calcio) en un microscopio de luz polarizada

con COMPENSADOR ROJO de 1er orden

o Puntoso a revisar en liquido sinovial:

Apariencia

Viscosidad

Celularidad y diferencial

Gram/KOH/BAAR y cultivos

Análisis de cristales

o La identifiacion de cristales de UMS en gota es patognomónica de la

enfermedad

o Su observación permite un diagnostico preciso

o Inclusive se pueden indentificar durante periodos intercriticos

o Se considera el ESTANDAR DE ORO en el diagnostico

o La obtención puede realizar durante cualquier fase de la enfermedad

Tanto de liquido sinovial como de tofos

o Se prefiere el análisis del liquido recién extraido

o Puede almacenarse en tubos con EDTA

o Tipos de microscopia empleada en la identificación:

Luz simple

Luz polarizada simple

Luz polarizada + compensador 1er orden

Contraste de fases

o Pasos en observación:

Detección


Identificación

UMS

PFCD

HAP

o Identificación cristales se basa en:

Forma (FORMA DE AGUJA; EXTREMOS PUNTIAGUDOS) (LOS DE

CALCIO: ROMBOIDAL; EXTREMOS ROMOS)

Birrefringencia en luz polarizada

Birrefringencia en luzpolarizada con compensador de primer orden

o Diagnostico

o Criterios diagnosticos

New york

Roma

ACR (Wallace) sensibilidad 68%, especificidad 78%

o La búsqueda e identifiacion de cristales es crucial en el diagnostico

Tratamiento

o La formación de cristales de UMS es reversible

o La reversibilidad es relativamente rápida

o Cuando los valores de AU vuelven a ser normales los cristales de UMS se

disuelven y desaparecen

o La gota es una enfermedad curable

o Metas a seguir:

Quitar el dolor e inflamación es de lo mas importante

Prevenir ataques agudos

Disminuir niveles de acido urico < 6 mg/dL

Dosis máxima de alopurinol 800 mg/dia

LA MAYORIA DE LOS PACIENTES ESTAN SUBTRATADOS

Con 400-450 al dia normalmente es suficiente

La dosis es la que te permita llegar a acido urico < 6

Disolución de cristales

Tratamiento de ataque agudo

o AINEs

MEJOR USA ESTOS


Indometacina (Malival AP) 50mg c/8hrs

Diclofenaco 100mg c/12hrs

EL NUMERO 1, via parenteral, 75 mg/12 hrs intramuscular

90% se le quita en horas

Naproxeno 500mg c/12hrs

Etoricoxib (Arcoxia) 120mg c/24hrs

o Corticoesteroides

Podemos usar betametasona IM, o prednisona tomada por 5 días nada

mas…

PDN (prednisona) 30mg/dia con retiro rápido

Infiltraciones

Triamcinolona

Metilprednisolona

o Colchicina (Colchiquim/Ticolcin) 1mg/dia

Acorta duración del ataque agudo

Disminuye la frecuencia de ataques

Efectos adversos GI, mielotoxicos y miotoxicos

NO SE DIGA SI EL PACIENTE TIENE ENFERMEDAD RENAL, empeoran los

efectos adversos

LA UNICA INDICACION ACEPTADA PARA COLCHICINA ES COMO

PROFILAXIS

Durante 6 meses dar 1mg/dia

Si tiene contraindicación para glucocorticoides (diabético)

O contraindicación para AINE (ulcera)

o Dar 3 mg/dia (en 3 dosis)

EN EL 2011 EL DOCTOR NUNCA UTILIZA ESTE MEDICAMENTO (POR

LOS EFECTOS SECUNDARIOS; EL INDICE TERAPEUTICO DE ESTE

ALCALOIDE QUE INHIBE LA POLIMERIZACION DE LA TUBULINA, E

INVALIDA A LOS NEUTROFILOS, EL INDICE TERAPEUTICO ES MUY BAJO

Y ESTA MUY CERCA DE LA DOSIS LETAL MEDIA: diarrea en agua de

arroz (cólera, intoxicación por arsénico y por colchicina), nauses,

vomito, entre otros síntomas gastrointestinales…

Profilaxis en periodos intercriticos

o Colchicina 1-1.5mg/dia

Acorta duración del ataque agudo

Disminuye la frecuencia de ataques

En conjunto con alopurinol o probenecid

SOLO POR LOS PRIMEROS 6 MESES MIENTRAS EL PACIENTE SE

ESTABILIZA, Y SIGUE DE POR VIDA CON ALOPURINOL

Tratamiento hipouricemiante

o Antagonistas de la xantinoxidasa

Alopurinol (zyloprim)

Análogo de purinas que inhibe de manera competitiva la

xantinoxidasa

Oxipurinol es su metabolito activo


Frecuentemente es utilizado de manera suboptima

Dosis terapéutica recomendada es 300-800 mg/dia

o EMPEZAMOS CON 300 mg / dia por 4 semanas, y si

esta debajo de 6 ya la hicimos; sino le iremos subiendo

de 100 en 100, cada 4 semanas…

Debe ajustarse a la función renal

Se han reportado como eventos adversos graves:

o Síndrome de hipersensibilidad al alopurinol

Puede causar la muerte

Siempre pedir depuración de Cr

o Síndrome DRESS (Rash, eosinofilia, sx sistémicos)

o Síndrome de Stevens-Johnson

Febuxostat (Adenuric/Uloric)

ALTERNATIVA para quienes no toleren Alopurinol

En 60 años se da este medicamento alternativo, es el único…

Es un inhibidor selectivo no purinico tanto de formas oxidada y

reducida de la xantinoxidasa

Se administra 80-120 mg/dia

Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC

Mostro ser mejor que alopurinol a una dosis de 300 mg/dia

o Agentes uricosuricos

Benzbromarona (Urinorm)

ESTA EN EUROPA

MUY EFECTIVO

Inhibe el transoportados URAT 1 permitiendo un incremento

en aclaramiento renal de uratos

Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC

Dosis 50-200 mg/dia

Efecto adverso hepatotoxicidad

Probenecid (Benuryl)

NO SE HA UTILIZADO


Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en

aclaramiento renal de uratos

Dosis 1-3 gr/dia

Efecto adverso cristaluria de acido urico

Otros agentes:

Sulfinpirazona

Losartan

o ESTE SI VALE LA PENA

o Para HTA e hiperuricemia

Amlodipino

o Calcio antagonista

o Para HTA e hiperuricemia

Fenofibrato

Atorvastatina

o Uricasa

Degrada el acido urico en alantoina una forma soluble y de fácil

eliminación

Proporcionan una reducción rápida de AU

Rasburicasa (Fasturtec) 0.20 mg/kg/dia

Uricasa pegilada

Podemos encontrar que son medicamentos que por su vida media no

son tan sencillos de utilizar

Medidas complementarias

o Control del síndrome metabolico

Medicina integral

o Control de la dieta

Consumo cerveza y azucares

o Restricción del uso de diuréticos

Food and beverages that affect the risk of hiperuricemia and gout

o Increase risk:

Beer, whiskey, fructose, red meat, seafood

o Decrease risk:

Vitamin C (muchos gramos, no es productive), low-fat diary products,

coffee (regular or decaffeinated)

o Risk neutral

Vegetables rich in purrines: peas, beans, spinach, mushrooms, wine,

tea, overall protein intake

Conclusiones

o El diagnostico inequívoco de gota es por medio de la identificación de cristales

de UMS

o La meta del tratamiento es la disolución de los cristales de UMS, reduciendo

los niveles de AU

o El ALOPURINOL es el tratamiento angular en la estrategia hipouricemiante


o Nuevos fármacos mostraran resultados mas contundentes próximamente y

serán una opción en pacientes complejos

o Necesitamos mejorar en la practica clínica los estándares de calidad en el

manejo de este tipo de pacietnes

Indicaciones para hipouricemiante (ALOPURINOL)

o 3 ataques agudos o mas de gota; que entraran en un espiral de inflamación…

o Cuando tiene urolitiasis el paciente, DARLE ALOPURINOL, no uricosuricos

o Al someterse a quimioterapia

o Acido urico > 13 mg/dL CATEGORICAMENTE; arriba de 11 tambien pueden

incluirse


Artritis metabolicas: pirofosfato de calcio e hidroxiapatita


Introduccion

o Descrita en 1961 por McCarty

Pacientes mas grandesitos que los de gota

Se les inflamaba una articulación, duraban 14-18 dias

Se les inflamaba la rodilla

La llamo pseudogota

Se parecía a la gota y habían cristales, pero no eran de acido urico

Calcificaicones anormales del cartílago hialino y fibrocartílago

o Condrocalcinosis en China se estudio en unas familiar…

o Por muchos años se manejaron como cosas diferentes

o HOY Sabemos que la enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato de

calcio se puede presentar como:

Pseudogota

o como pseudo-AR

o como osteoartrosis en articulaciones que no se afectan en OA

primaria

totalmente asintomática (forma lantica) que es lo mas frecuente

o Tomamos radiografias y se vera condrocalcinosis en cartílago…

Definición

o Artropatía por pirofosfato

El deposito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (PFCD) en

la matriz pericelular del cartílago

Sinonimia:

Condrocalcinosis

Pseudogota

o Existen otros cristales que pueden depositarse en el cartílago o estructuras

periarticulares:

Fosfato de calcio básico (FCB)

Hidroxiapatita (HAP)

Afectan primordialmente a nivel articular

Mas en hombros (hombro de Milwakee)

Lo que la 1era metatarsofalangica es a la gota, la rodilla a la

pseudogota, el hombro a la hidroxiapatita

Epidemiologia

o No existe diferencia entre sexo y raza

o Es de las enfermedades reumatológicas mas frecuentes

o Prevalencia aumenta con la edad

5% menores de 55 años

32% mayores de 75 años

50% en la novena década


o Por medio estudios radiográficos y de necropsia han indicado que tienen

condrocalcinosis de la rodilla:

15% sujetos mayores de 65 años

50% sujetos mayores de 85 años

Clasificación

o Hereditaria (AD penetrancia variable)

China, chile, japon…

o Esporádica (idiopática)

o Secundaria

Asociada a enfermedades metabolicas (10%)

Determinar calcio, fosforo, hierros, ferritina, PTH, etc…

Asociada a trauma o cirugía

Causas

o Definitivas

Envejecimiento

Osteoartrosis

Hiperparatiroidismo

Hemocromatosis

Hipomagnesemia

Hipofosfatemia

*ES LO QUE HAY QUE DETERMINAR

o Probables (LA MAYORIA RARISIMAS)

Raquitismo hipofosfatemico

Hipercalcemia familiar hipocalciurica

Osteocondrodisplasias

Displasias espondiloepifisiales

Ocronosis

Enfermedad de Wilson

Sinfalangia

Síndrome de Larsen

Síndrome de coffin-Lowry

Síndrome de hipermovilidad

Post-meniquectomia

Tipos de presentación

o Lantica (Asintomatica 80%

o Manifestaciones clínicas 20%

Cuadros agudos (pseudogota 20%)

Duración de 1 dia a 4 semanas

Cuadros crónicos (pseudo-AR 10%)

De 4 semanas a varios meses

Osteoartrosis degenerativa (50%)

Diagnostico

o Clínica

o Paraclinica

o Radiología


o Análisis de liquido sinovial

Abordaje diagnostico

o Laboratorio

Calcio, magnesio, fosforo

Fosfatasa alcalina

Hierro, ferritina, transferrina

Paratohormona

Podríamos identificar una causa curable que este causando la

enfermedad, aunque sean la minoría (ni 10%)

Radiologia

o BUSCAR CALCIFICACIONES

Sínfisis del pubis

Coxofemorales

Muy importante describir la OA y condrocalcinosis!

Con osteofitos por supuesto!

Ultrasonido musculoesqueletico

o Lesiones elementales por ultrasonido

Imágenes hiperecoicas en el cartílago hialino, los fibrocartílagos y la

capsula articular

Signos de entesopatia (entesofitos)

Alteración del grosor y estructura del tendón

Bursitis

Señal doppler power (sinovitis)

o Imágenes:

Características normales del cartílago

Calcificación intracartilaginosa

Patrón punteatdo hiperecoico

Calcificación de fibrocartílago

Señal power doppler

Artrocentesis

o HERRAMIENTA DIAGNOSTICA PRINCIPAL

o Numero de leucocitos es similar a la gota

o 90% PMN

o Cristales lineares o romboides con puntas romas

o BIRREFRINGENTES DEBILMENTE POSITIVOS (20%)

Azul y amarillo


o Puntos a revisar en liquido sinovial:

Apariencia

Viscosidad

Celularidad y diferencial

Gram/KOH/BAAR y cultivos

Análisis de cristales

o La identificación de cristales PFCD en liquido sinovial

o Su observación permite un diagnostico preciso


o Se considera el ESTANDAR DE ORO en el diagnostico

o La obtención puede realizarse durante cualquier fase de la enfermedad:

Sin embargo se prefiere durante EPISODIOS DE INFLAMACION

o Se prefiere el análisis del liquido recién extraido y puede centrifugarse para

precipitación de los cristales

o Puede almacenarse en tubos con citrato

Tratamiento

o Artritis aguda (presentación clínica similar a la gota)

Similar a una gota aguda

o Artropatía crónica (presentación clínica similar a la OA)

Similar a osteoartrosis

o No se dispone de un tratamiento específico para el deposito de PFCD

idiopático

o No es claro el beneficio en la prevención de la degeneración del cartílago con

el tratamiento en las causas secundarias

o Debido a que la detección de condrocalcinosis en las radiografias simples suele

ser INDICATIVO de un DEPOSITO AVANZADO y sustitución de la matriz

cartilaginosa

o AINEs

o Glucocorticoides

o Esteroides de deposito

o Colchicina

Menos eficaz en la prevención de episoidos de monoartritis aguda

Deposito de FCB

o Esporádica: envejecimiento

LO QUE SOBRESALE ES LA AFECTACION PERIARTICULAR:

Bursitis, tendinitis, entesopatias

Artropatías destructivas

Hombro-rodilla de Milwaukee

Periartritis

o Hereditaria

o Asociada a enfermedades

Enfermedad renal terminal

Enfermedad autoinmune (escleroderma (sobretodo infantil), DM

(dermatomiositis), PM, LEG (lupus))

Hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario, sarcoidosis,

hipervitaminosis D)

Calcificación heterotopica asociada a evento neurológico (paraplejia,

hemiplejia)

o Asociada a drogas

Esteroides intraarticulares

Hipervitaminosis D

Síndrome de leche y alcalinos

EL HOMBRO ES LA ARTICULACION MAS COMUNMENTE AFECTADA

Anwar Notas de Reuma

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