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Estimado(a) Padre(Madre):

Su escuela hace todo lo posible para proteger a su hijo(a) de accidentes en la escuela. Ud. también hace lo posible para proteger a su hijo(a) de accidentes en casa. No obstante, los accidentes ocurren. Si su hijo(a) alguna vez llega a sufrir un accidente, dependiendo de su elegibilidad, el Programa de Educación Migrante proporciona un seguro para cubrir con el costo del tratamiento médico, las 24 horas al día, durante el año escolar (del 1º de Septiembre al 31 de Agosto). El seguro cubre una parte, pero no todo el costo. El seguro es para lesiones causadas por accidentes solamente. No cubre tratamiento para enfermedades. Los detalles acerca del seguro contra accidentes se encuentran en este folleto. ¡POR FAVOR LÉALO CUIDADOSAMENTE!

Si Ud. tiene otro seguro, el Seguro de Accidentes para Estudiantes Migrantes cubrirá parte del costo no cubierto por su otro plan de seguro. Ud. debe enviar un formulario de reclamo a su compañía de seguro primero, y luego a Myers-Stevens & Toohey & Co, Inc.

El Seguro de Accidentes para Estudiantes Migrantes estará vigente en cuanto su hijo(a) este inscrito en el Programa de Educación Migrante. Los planes opcionales estarán vigentes para su hijo(a) tan pronto como el administrador del plan, Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. reciba el formulario de solicitud de cobertura y el pago. Por favor conserve este folleto en un lugar seguro. Si su hijo(a) llega a sufrir un accidente, muestre este folleto al proveedor de atención médica.

Si Ud. tiene alguna pregunta, hágasela a su representante del Programa de Educación Migrante, o llame a Myers-Stevens & Toohey & Co.,

Inc. al 1-800-827-4695. Hay operadores disponibles que hablan español.

Año Escolar 2014-2015

OMESC/Centro de Servicios de Educación Migrante del Estado de OregonDistrito de Servicio de Educación de Willamette2611 Pringle Road SE Salem, OR 97302Teléfono (503) 385-4678 or 1-888-560-4666 X4678Fax (503) 391-9490

Coberturas OpcionalesPADRES, TAL VEZ DESEEN COMPRAR ESTOS PLANES OPCIONALES PARA AYUDARSE CON LOS COSTOS MÉDICOS ADICIONALES.

Plan de Accidentes de Tiempo Completo (24/7) Tarifa para todo el año escolar: $73.00Los beneficios son pagaderos de acuerdo con la “Descripción de Beneficios” hasta $50,000 por Accidente con Cobertura.Los estudiantes (grados PK al 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día, en cualquier parte del mundo y mientras participen en todos los deportes entre escuelas, excepto fútbol americano de atajo de secundaria. La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía reciba el formulario de solicitud de cobertura llenado y la prima requerida y termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la escuela empiece las clases regularmente programadas para el año escolar 2015-2016.

Plan de Accidente Dental Tarifa para todo el año escolar: $18.00Los beneficios son pagaderos al 100% de los cargos Usuales y monto habitual hasta $100,000 por tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o duplicación de tapas o coronas existentes.Los estudiantes (grados PK al 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones a los dientes causadas por accidentes que ocurran las 24 horas del día en cualquier parte del mundo incluyendo participación en todos los deportes y todas formas de transporte.Nosotros no pagamos por el daño o pérdida de dentaduras, puentes o el daño a equipo de ortodoncia existente.La cobertura ofrece un “Periodo de Beneficio” que proporcionará beneficios dentales para accidentes hasta por un año a partir de la fecha del primer tratamiento. El período de beneficios por una lesión se puede extender cada año, siempre y cuando esa cobertura sea renovada antes del 10 de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de PK al 12, y la Compañía reciba una notificación por escrito en la fecha de la lesión indicando que la continuación del tratamiento se aplazará a una fecha posterior.La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía reciba el formulario de solicitud de cobertura llenado y la prima requerida y termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la escuela empiece las clases regularmente programadas para el año escolar 2015-2016.

PATROCINADOR DEL PROGRAMA

ODEEl Departamento de Educación de OregonOregon Department of Education (ODE)255 Capitol Street NESalem, OR 97310

Su Plan de Accidentes para EstudiantePóliza# SDA N00719754

Coordinado por el Centro de Servicios de Educación Migrante. Todos los estudiantes elegibles tienen derecho a cobertura bajo este plan.

Máximo: $5,000 por Accidente con Cobertura • Deducible: $0 por Accidente con Cobertura Para tener derecho a este plan, Ud. tiene que tener entre 3 años de edad a 21 años de edad, estar inscrito en el Sistema de Información de Estudiantes Migrantes de Oregon (OMSIS), y tener una elegibilidad vigente dentro del programa de educación migrante.

Para poder tener derecho al Programa de Seguro de Accidentes para Estudiantes Migrantes, su niño/a tiene que mudarse a través de los límites del distrito escolar para que él/ella o un padre(madre) o tutor pueda conseguir un trabajo temporal o de temporada en la industria de la agricultura, pesca, silvicultura o industrias relacionadas. Aunque Ud. saque a su hijo(a) de la escuela o un establecimiento de guardería infantil autorizado, él/ella continuará teniendo la cobertura del seguro hasta el 31 de agosto del año próximo, a menos que: 1) la elegibilidad del niño/a termine, 2) el niño/a reciba un diploma o GED, 3) cumpla los 22 años de edad, o 4) su familia se cambie a otro estado.

Una vez que Ud. inscriba a su hijo(a) en una escuela, insista en que él/ella sea puesto(a) en el Sistema de Información de Estudiantes Migrantes de Oregon (OMSIS) inmediatamente. El seguro no tendrá vigencia hasta que el sistema de OMSIS haya recibido la inscripción de(l)(la) hijo(a), no importa cuánto tiempo haya estado inscrito(a) en la escuela. Si Ud. inscribe su hijo(a) en un distrito escolar que no implementen el sistema de OMSIS, comuníquese a la oficina de Centro de Servicios de Educación Migrante OMESC de Oregon para poner a su hijo(a) en el sistema de OMSIS.

Los beneficios son pagaderos de acuerdo con la “Descripción de Beneficios” hasta $5,000 por Accidente con Cobertura. Cubre lesiones sufridas debido a Accidentes que ocurran dentro de las 24 HORAS AL DIA, en cualquier parte del mundo y mientras participen en deportes de escuela. La Póliza pagará los gastos incurridos para tratamiento, atención y servicios dentro de 52 semanas después de la fecha del Accidente siempre y cuando dicho gasto sea incurrido dentro de 120 días después del Accidente.

También están incluidos los beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento y Pérdida de la Vista. (Para más detalles, vea al Administrador del Programa).

La cobertura empieza a las 12:01 am el 1 de septiembre del 2014, o la fecha de la solicitud y el costo es aplicable (si existe alguno) cualquiera que sea recibido posteriormente por Myers Stevens y Toohey. La cobertura termina en la fecha en que su hijo ya no es elegible, el plazo finalizará en la fecha por la que ha pagado, o a las 11:59 pm el 31 de agosto de 2015, lo que ocurra primero.

El Departamento de Educación de Oregon, 255 Capital Street NE, Salem OR 97310. compra una póliza nueva cada año. Los estudiantes son elegibles para la cobertura del seguro siempre y cuándo vivan en Oregon, cuenten con una matrícula en el sistema de OMSIS y tengan un estatus de elegibilidad vigente, durante el tiempo que el seguro esté disponible. Para preguntas adicionales en cuanto a la matrícula, por favor llame a las oficina de OMESC.Si tiene preguntas por favor llame al (503) 385-4678. Financiada bajo Ley Pública 107-110

Descripción de Beneficios(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales)

Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas con cobertura mientras esté asegurado(a) bajo el plan escolar de este año. La persona asegurada puede ir con cualquier proveedor que elija. Los beneficios pagaderos se basarán en los cargos Normales y Acostumbrados incurridos por servicios médicos y dentales con cobertura, según lo define la Póliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones. Nosotros no pagamos por un servicio o provisión a menos que sea Médicamente Necesario y esté mencionado en la Descripción de Beneficios de abajo.

Accidente Pagado por el Patrocinador Accidente OpcionalNombre del Plan

BENEFICIO MÁXIMO POR ACCIDENTE $5,000 $50,000DEDUCIBLE - POR CONDICIÓN $0 $0Habitación y estadía en el hospital (Tarifa de Cuarto Semi-Privado) 80% a $3,000 60%Cargos auxiliares de paciente residente de hospital 80% a $3,000 $550 por día Sala de Cuidado Intensivo 80% a $3,000 $1,300 por dia Atención de Emergencia para Paciente Externo (cuarto y provisiones) incurridos dentro de las 72 horas de una lesión 80% a $750 60% Intervención Quirúrgica para Paciente Externo (cuarto y provisiones) 80% a $3,000 $550 Tratamiento y Examen No Quirúrgico de Médico (excluyendo terapia física) Primera Visita, Cada Visita Complementaria 80% a $250 por visita $40Consulta (al ser enviado(a) por el médico que da el tratamiento) 80% a $250 por visita $150 Servicios de Cirujano 80% a $3,000 50% a $12,000 Servicios de Asistente de Cirujano Incl. en Benef. de Operación 25% - de Asignación Quirúrgica Servicio de Anestesiólogo Incl. en Benef. de Operación 25% - de Asignación Quirúrgica Fisioterapia, (incluye visita al consultorio relacionada) Cuando sea recomendada por un médico $0 $25 por visita a $400 Fisioterapia Posterior a la Operación, cada tratamiento (incluyendo visitas al consultorio relacionadas) Cuando es recetada por un doctor 80% $50 por visita a $600 Rayos X Exámenes (Incluye lectura) 80% a $750 50% a $500 Imagen Diagnóstica - MRI, Tomografía Axial Computarizada 80% a $750 80% a $500 Procedimientos de laboratorio, Servicios de Enfermera(o) Titulada(o), Abrazaderas de Rehabilitación y Ambulancia (del lugar de emergencia al hospital) 80% 60% Equipo Médico Duradero 80% 60% Medicamentos recetados para pacientes externos (sólo para lesiones) 80% 60% Servicio dental (incluyendo radiografías dentales) para tratamiento a dientes completos, sanos y naturales debido a un accidente con cobertura 80% a $750 por diente 60% Reemplazo de anteojos (para reemplazo de marcos de anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un accidente con cobertura que requiera tratamiento médico) $500 $300

(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales). Además de los beneficios de accidente médicos, si dentro de los 365 días a partir de la fecha del accidente cubierto por la póliza, dichas lesiones corporales ocasionan alguna de las pérdidas permanentes siguientes, pagaremos el beneficio fijado opuesto a dicha pérdida. Sólo se pagará uno de dichos beneficios (el mayor) por dichas pérdidas debido a cualquier accidente individual.

• Muerte Accidental $10,000• Desmembramiento individual o pérdida completa de la vista en un ojo. $20,000• Pérdida de ambas manos o pies o pérdida completa de la vista en los dos ojos, o paraplejía o

hemiplejía o cuadriplejía $30,000Asesoría - Además de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y monto habitual de asesoría psiquiátrica / psicológica necesarios después de la cobertura de desmembramiento, pérdida de la vista o hasta parálisis $ 5,000

Beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento, Pérdida de la Vista, Parálisis y Asesoría Psiquiátrica/Psicológica

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBOLSARSE O CONVERTIRSEPara asistencia en español, por favor llame al (800) 827-4695 OR MIG SPN 521 08/14

Forma De PagoInformación Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

Instrucciones

Información Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.1. Elija el(los) plan(es) que usted desee comprar.

2. Llene y separe el formulario de inscripción.

3. IMPORTANTE: Con letra de molde ponga el nombre completo del Estudiante en su cheque o giro postal y escriba el número del cheque, el nombre en el cheque y la cantidad del cheque en el formulario de inscripción.

4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. o llene el formulario de pago de Mastercard® / Visa®. NO ENVIE EFECTIVO.

5. Ponga un timbre en el sobre para enviarlo por correo o envíe por fax su formulario de inscripción con su número de Mastercard® / Visa® para enviar el fax (949) 348-2630.

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE

Importante: Si paga con tarjeta de crédito, llene este formulario. La cantidad de su cargo aparecerá como

“Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta.

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Numero de la TarjetaFECHA DE VT. # de control

de 3 cifrasM. AÑO

Cantidad

Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

Direccion Postal

Ciudad Estado Zona Postal

Firma del Poseedor de Tarjeta

«

«

Complete el formulario de solicitud de cobertura 2014-2015

Para inscribirse, complete toda la información (por favor letra de molde) y regreselo a Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc.

OR MIG SPN 521 07/14

PK-12

PK-12 8.00

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.26101 Marguerite Parkway

Mission Viejo, CA 92692-3203949-348-0656 or 800-827-4695

Fax 949-348-2630CA License #0425842

LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

Clasificada A++ (Excelente) por A.M. Best en 2014(la clasificación de A.M. Best varía de A++ a D)Esta clasificación es una indicación de la fuerza económica de la Compañía y su habilidad para cumplir con las obligaciones de sus asegurados.

Este folleto contiene una descripción breve de las características importantes del plan de seguro. No es un contrato de seguro. Los términos y condiciones de

cobertura están declarados en las pólizas expedidas en Oregon donde se entrega la póliza bajo numero AH-11648a-OR.

Ud. puede encontrar detalles más completos en las Pólizas archivadas en el Centro de Servicios para Educación

Migrante de Oregon. Por favor guarde esta información como

referencia.

En Caso de Accidente1. Si su hijo(a) se lesiona, comuníquese con el

contacto de la Escuela Migrante en su Oficina de Educación Migrante Local. Si su hijo(a) no está actualmente inscrito(a) en la escuela aún así tiene que comunicarse con el contacto de la Escuela Migrante Local para recibir ayuda.

2. Ud. puede ir al médico o clínica que elija. La primera visita al médico debe ser dentro de los 120 primeros días después de un Accidente. Para encontrar: a su proveedor más cercano llame al 800-226-5116 o visite al sitio de internet www.myfirsthealth.com.

3. Comuníquese con el contacto local para que le ayude a llenar un formulario. Ud. es responsable de llenar el formulario y enviarlo a la compañía de seguros. Los formularios de reclamación deben ser llenados con la compañía dentro de los 90 días después de la fecha del primer tratamiento o tan pronto como sea razonablemente posible. (las facturas médicas adicionales por la misma lesión no requieren un segundo formulario de reclamación).

4. Al mismo tiempo, por favor presente una reclamación con su otra compañía de seguro médico familiar y/o de accidente. Cualquier pregunta, duda, aclaración o queja, favor de enviarla a Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc.

5. Siga TODAS las instrucciones del formulario de reclamación, adjunte todas las facturas detalladas y envíelas a:

Preguntas Frequentes

Si mi hijo(a) no tiene ningún otro seguro, ¿cuál es la mejor opción para mí?El Plan de Tiempo Completo (24 horas al día, los 7 días a la semana), que cubre accidentes las 24 horas al día.

Si tengo otro seguro, por qué necesito esta cobertura?

La mayoría de los otros planes tienen deducibles y/o copagos. Nuestros planes pueden ayudarle con estos gastos que salen de su bolsillo.

¿Puedo llevar a mi hijo(a) a cualquier doctor u hospital?

¡SÍ! No obstante, sus gastos podrían ser menores si usara un proveedor contratado de First Health. Para encontrar a los proveedores médicos/participantes que están más cerca de usted, llame al 800-226-5116 o ingrese en www.myfirsthealth.com

¿Tiene un estudiante migrante cobertura para accidentes si maneja en estado de ebriedad o consume drogas?

NO. Si el estudiante se lesiona accidentalmente al estar bajo la influencia de alcohol o drogas, no tendrá cobertura.

Mi hijo(a) se lesionó en otro estado cuando veníamos a Oregon para trabajar, tiene el/ella cobertura?

NO. Solamente algunos estados ofrecen seguro para estudiantes migrantes, no obstante que todos los estados implementan programas migrantes. El Programa de Seguro de accidentes para Estudiantes Migrantes proporcionado por el estado de Oregon cubre sólo aquellas lesiones de accidentes que suceden mientras un estudiante resida en Oregon.

¿Qué incluye el término desmembramiento?La pérdida de ambas manos, pérdida de ambos pies, pérdida de la vista en ambos ojos o cualquier combinación de las mismas tienen cobertura de $30,000. La pérdida de una mano, de un pie o pérdida de la vista en un ojo tienen cobertura de $20,000. La pérdida tiene que ocurrir dentro de los 365 días después de la fecha de la lesión.

¿Recibe el padre(madre) una copia de la póliza de seguro?

No. El Departamento de Educación de Oregon (ODE) conserva la póliza. Este folleto es para su información., por favor consérvelo en un lugar seguro.

¿Qué pasa si mi hijo(a) se lesiona durante el verano y no hay nadie en la escuela para ayudarme a presentar la reclamación?

Ud. tendrá que llenar el formulario por su cuenta. Hay formularios de reclamación disponibles en la Oficina de Educación Migrante o en el Centro de Servicios de Educación Migrante (OMESC). Ud. puede llamar al OMESC al (503) 385-4678.

EXCLUSIONESEl resultado de las siguientes pérdidas no serán cubiertas por el pago de esta póliza: 1. Daños a, o pérdida de dientes, puentes o daño a equipo de ortodoncia existente.

2. Guerra o cualquier acto de bélico, ya sea declarado o no declarado.

3. Participación en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar cualquier ley debidamente promulgada.

4. Suicidio, intento de suicidio o lesión causada a sí mismo(a) intencionalmente.

5. Lesión o malestar desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Médico de la Persona con Cobertura.

6. Práctica o juego en deportes entre universidades; deportes semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).

7. Accidentes cubiertos por las Leyes de Compensación al Trabajador o de Responsabilidad del Empleador, o beneficios ocupacionales similares.

8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermería de la Escuela o sus empleados, o Médicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningún cobro.

9. Problemas mentales o nerviosos (excepto conforme lo disponga específicamente la póliza).

10. Enfermedad, dolencia, padecimiento corporal o mental, infección bacterial o viral o infección médica o viral o tratamiento médico o quirúrgico del mismo, excepto por cualquier infección bacterial ocasionada por una cortada accidental externa o ingestión accidental de comida contaminada.

11. Tratamiento de la hernia, osteomielitis, fracturas patológicas, desprendimiento de retina a menos que sea causado por una lesión, ya sea o no causada por un accidente cubierto.

Consulte las definiciones en la Póliza.Este seguro no se aplica hasta el grado en que sanciones o reglamentos de comercio o económicos nos prohíban proporcionar seguro, incluyendo pero sin limitarse al pago de reclamaciones.

DISPOSICIÓN DE COORDINACIÓN DE BENEFICIOS Si un estudiante tiene cobertura de atención médica diferente a la que se proporciona bajo estos planes, los beneficios de estos se coordinarán con aquellos beneficios pagaderos bajo la otra cobertura de atención médica, sujeto a las disposiciones contenidas en la póliza.

FACILIDAD DE PAGO:Cada pago que deba hacerse a otra póliza, la Compañía se reserva el derecho de pagar a cualquier plan que haga dichos pagos semejantes, cualquier cantidad que la Compañía determine que está justificada con el fin de satisfacer el propósito de esta disposición. Las cantidades pagadas se consideran beneficios pagados conforme la Póliza y, hasta el grado de dichos pagos, la Compañía quedará completamente libre de responsabilidad conforme a la Póliza. En ningún caso la Compañía pagará más de los beneficios pagaderos conforme a la Póliza para todas las pólizas que proporcionen los mismos o similares beneficios expedidos al asegurado y suscritos por la Compañía.

REQUERIMIENTOS Y LIMITACIONESLos resultados de las de lesiones que no ocurrieron mientras se está asegurado bajo este plan se pagan hasta un beneficio máximo de $500 por término de la póliza. Las lesiones sufridas por viajar sobre, dentro, al entrar o descender, o ser golpeado(a) por un vehículo motorizado están limitadas a un beneficio máximo de $5,000. Algunas lesiones en vehículos motorizados no tienen cobertura – vea las exclusiones para más detalles. La primera visita al médico debe ser dentro de un plazo de 120 días después de que el Accidente ocurra. Es necesario presentar un formulario de reclamación a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. dentro de un plazo de 90 días después de que el accidente ocurra o tan pronto sea posible. El plan paga por los gastos que tengan cobertura y sean presentados en un período de hasta un año a partir de la fecha de la primera visita al médico. Sin embargo, si la lesión sufrida requiere que se remueva un clavo quirúrgico, tratamiento continuo de quemaduras graves, o tratamiento de una fractura de unión o mala unión, el período de beneficios se extenderá a 104 semanas. Cada condición con cobertura puede estar sujeta a un deducible – vea los detalles del plan.

Definiciones“Cobertura de Accidente” es el pago del accidente que ocurre mientras ésta se encuentra vigente para el asegurado (a), como resultado de una pérdida o lesión. “Pagos Usuales y Acostumbrados” significa la cantidad promedio que se cobra por la mayoría de los proveedores por cada tratamiento, el tratamiento en el área geográfica donde se presta el tratamiento, servicio o suministro. Una “Lesión” significa un daño corporal sufrido por una Persona Asegurada/Persona con Cobertura que resulta directamente e independientemente de todas las otras causas de un Accidente con Cobertura. La lesión debe ser ocasionada solamente por medio de un accidente. Todas las lesiones sufridas por una persona en cualquier Accidente con Cobertura individual, incluyendo todas las lesiones relacionadas y síntomas recurrentes de estas lesiones se consideran una lesión individual.“Tratamiento Médico” significa un tratamiento, servicio o suministro que es: 1) necesario para tratar una lesión; 2) prescrito por un Doctor o proporcionado por un hospital; 3) realizar en el entorno menos costoso requerido por la condición del asegurado; y 4) consonancia por las practicas medicas y quirúrgicas que prevalecen en la zona para el tratamiento de la condición en el tiempo rendido. Compra o alquiler de: 1) acondicionadores de aire; 2) purificadores de aire; 3) equipo de transporte motorizado; 4) las escaleras mecánicas o ascensores en viviendas particulares; 5) lentes o lentes de contacto; 6) equipo auditivo; 7) piscinas o equipo para las mismas; y 8) equipos en general para ejercicios que no sea médicamente necesarios. Un servicio o suministro no puede ser médicamente necesario, si una alternativa menos intensiva o más apropiado de diagnostico ó de tratamiento podría haber sido utilizado. Nosotros consideramos el costo del tratamiento dentro del costo de cobertura.

LAS PRIMAS NO PUEDEN REMBOLSARSE O CONVERTIRSEPara un folleto en español, o para asistencia en español, por favor llame al (800) 827-4695

OR MIG SPN 521 07/14