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ANEXO N° 01 SOLICITUD DE POSTULACION Señor Presidente de la Comisión Evaluadora del Concurso Interno N°……….-2017-IPEN/………. Yo, …………………………………………………………….…, identificado con DNI…………….……….me presento ante usted en forma voluntaria y expongo: a) Que deseo postular al presente Concurso Interno N°…….-2017-IPEN/…..………….por lo que para sus efectos declaro bajo juramento lo siguiente: b) Tener hábiles mis derechos civiles y laborales. c) Cumplir con los requisitos del cargo al que postulo. d) No haber sido destituido o despedido, como medida disciplinaria, en entidad u organismo del Sector Público ni tampoco haber sido cesado por evaluación del desempeño. e) No estar inhabilitado para contratar con el Estado. f) No tener directa o indirecta participación en alguna empresa o negocio con algún funcionario o servidor del Instituto Peruano de Energía Nuclear. g) Las constancias, certificaciones, diplomas y/o documentación que en fotocopia adjunto en el Curriculum Vitae son ciertas, veraces y corresponden a los estudios realizados. h) Las constancias y/o certificaciones de trabajo que adjunto en el Curriculum Vitae son ciertas, veraces y han sido expedidas por mis empleadores a los que presté servicios anteriormente. Declaro conocer que en caso de falsedad de lo declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad legal vigente. Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233 www.ipen.gob.pe
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ANEXO N° 01
SOLICITUD DE POSTULACION
Señor Presidente de la Comisión Evaluadora del Concurso Interno N°……….-2017-IPEN/……….
Yo, …………………………………………………………….…, identificado con DNI…………….……….me presento ante usted en forma voluntaria y expongo:
a) Que deseo postular al presente Concurso Interno N°…….-2017-IPEN/…..………….por lo que para sus efectos declaro bajo juramento lo siguiente:
b) Tener hábiles mis derechos civiles y laborales.c) Cumplir con los requisitos del cargo al que postulo.d) No haber sido destituido o despedido, como medida disciplinaria, en entidad u organismo del
Sector Público ni tampoco haber sido cesado por evaluación del desempeño.e) No estar inhabilitado para contratar con el Estado.f) No tener directa o indirecta participación en alguna empresa o negocio con algún funcionario o
servidor del Instituto Peruano de Energía Nuclear.g) Las constancias, certificaciones, diplomas y/o documentación que en fotocopia adjunto en el
Curriculum Vitae son ciertas, veraces y corresponden a los estudios realizados.h) Las constancias y/o certificaciones de trabajo que adjunto en el Curriculum Vitae son ciertas,
veraces y han sido expedidas por mis empleadores a los que presté servicios anteriormente.
Declaro conocer que en caso de falsedad de lo declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad legal vigente.
Ciudad, día, mes y año Firma y D.N.I del Postulante
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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ANEXO Nº 02
CURRICULUM VITAECONCURSO INTERNO N°. …………..-2017-IPEN/………………
PLAZA A LA QUE POSTULA : ………………………………………………………….1. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
Apellidos Nombres Fecha de Nacimiento
Documento Nacional de IdentidadPaterno Materno dd/mm/aa
Domicilio: Datos de Contacto:Av. Jr. Teléfono
fijo:Número Celular:Urbanización Email:Distrito Otros datos adicionales:ProvinciaDepartamento
2. GRADO DE INSTRUCCIÓN
2.A Formación AcadémicaNo
.Marcar con un aspa (X)
I C Denominación de la Carrera (Universitaria o Técnica) / Centro de Estudios / Fecha de Expedición
No. Folio
1. Técnica Básica (1 a 2 años)
2 Técnico Superior (3 ó 4 años)
3. Superior Universitario
I: IncompletaC: Completa
2.B Grados y situación académica universitariaNo. Marcar con un aspa
(X)Denominación de la Carrera / Centro de Estudios / Fecha de
ExpediciónNo.
Folio1. Egresado2 Bachiller3. Título /
Licenciatura4. Maestría:
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EgresadoGrado Académico
5. Doctorado:EgresadoGrado Académico
3. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION Y/O CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES Y OTROS (agruparlos por tipo de estudios)
No. Denominación / Centro de Estudios / Fecha de Expedición
Horas lectivas (sólo en
números)
Período de estudios
No. Folio
Si es posible aumentar filas.
4. EXPERIENCIA LABORAL
No. Cargo o labor desempeñados
Función (es) principal (es)
Centro Laboral / Unidad orgánica
Tiempo en meses (sólo
en números)
No. Folio
Si es posible aumentar filas.
5. INFORMACION RESPECTO A COLEGIATURANo. Colegio Profesional No.
ColegiaturaCondición a la fecha
(habilitado o no)
6. INFORMACION ADICIONAL QUE EL POSTULANTE CONSIDERA IMPORTANTE PARA SU PARTICIPACION EN EL CONCURSO (estudios adicionales, experiencia como docente o expositor, publicaciones realizadas y otros).
No. Detalle No. Folio
Nota 1: El presente formato debe ser llenado por el postulante.
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Nota 2: El que suscribe declara que toda la información proporcionada es veraz y que conoce de las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente Declaración no se ajusta a la verdad, aceptamos que IPEN inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.
FIRMADNI
Dd/mm/aa
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ANEXO Nº 03
DECLARACIÓN JURADA DE NO PRESENTAR ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES
Yo,………………………………………………………………………………………………………...............con D.N.I. Nº ………………………………..estado civil……………………………..y con domicilio en ……………………………………………………………………………………………, declaro bajo juramento que no presento antecedentes penales ni policiales que me impidan postular y trabajar para el Estado conforme a lo dispuesto por la legislación, por lo que acepto y me someto a las Bases del Concurso.
Ciudad, día, mes y año Firma y D.N.I del Postulante
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ANEXO Nº 04
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Yo,………………………………………………………………………………………………………..con D.N.I. Nº ………………………………..estado civil……………………………..y con domicilio en ……………………………………………………………………………………………; y en aplicación de la Ley Nº 26771 y su Reglamento el D.S. Nº 021-2000-PCM, Declaro Bajo Juramento (marcar con un aspa lo que corresponde):
□ Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario o trabajador del IPEN, que a continuación detallo (Indicar nombres y apellidos, grado de parentesco, cargo o posición que ocupa)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
□ No tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio o unión de hecho con funcionario o trabajador del IPEN.
Ciudad, día, mes y año Firma y D.N.I del Postulante
Grado Parentesco por ConsanguinidadEn línea recta En línea colateral
1er. Padres / Hijos -.-2do. Abuelos / Nietos Hermanos3ero. Bisabuelos / Bisnietos Tíos, Sobrinos4to. -.- Primos, Sobrinos, Nietos, Tíos y
AbuelosParentesco por Afinidad
1ero. Suegros, yerno, nuera -.-2do. Abuelos del cónyuge Cuñados
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ANEXO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO INCOMPATIBILIDAD
Yo,……………………………………………………………………………………………………….......con D.N.I. Nº ………………………………..estado civil……………………………..y con domicilio en……………………………………………………………………………………………; y en aplicación de la Ley Nº 27588 y su Reglamento el D. S. Nº 019-2002-PCM, Declaro Bajo Juramento:
Que no me encuentro incurso dentro de los impedimentos previstos en la Ley Nº 27588 “Ley de prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que prestan servicios al Estado, bajo cualquier modalidad”
Ciudad, día, mes y año Firma y D.N.I del Postulante
Av. Canadá Nº 1470, San Borja – Lima 41, Perú , Telf.: (511)2260030 Fax: (511)2248991 Centro Nuclear Telf.: (511)4885050 Fax: (511) 4885233
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