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Curso

“Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente”

“Área de atención infantil: consulta programada de

enfermería de vacunas en un centro de atención primaria”

Proyecto realizado por:

Laura Córdoba Garrido Francisco Pozo Muñoz Jesús Pena González

Rafael Villanueva Agero

Ministerio de Sanidad y Política Social

Diciembre 2009

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 18

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 19

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 20

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 23

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 26

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 26

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 28

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 31

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 35

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 44

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 47


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

El proyecto de Plan de Gestión de Riesgos se va a elaborar sobre una consulta

de vacunas en el ámbito de Atención Primaria, es una consulta de atención

rogramada para la asistencia infantil a niños de 2 meses a 14 años. En dicha

consulta se realizan dos programas de atención básica fundamentales en la

atención integral a la población infantil en Atención Primaria; el primero el

Programa de Niño Sano en el que se realiza una atención sanitaria de

detección de anomalías en el desarrollo psicomotor y fisiológico y el segundo el

Programa de vacunación infantil del Servicio Andaluz de Salud. Los enfermeros

de atención primaria son los responsables de llevarlos a cabo en el Centro de

Salud de la zona básica de Antequera.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Hemos enfocado nuestro proyecto al área de atención infantil, en

concreto a una consulta programada de enfermería de vacunas en un centro de

atención primaria. Pretendemos analizar el recorrido del paciente desde que

inicia el contacto con el sistema sanitario en la atención de enfermería a los 2

meses de edad y evaluar los riesgos hasta los 14 años en los que finaliza el

calendario vacunal infantil utilizando las diferentes herramientas que se

describen en este curso.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

Visión:

pretendemos ofrecer en la consulta de enfermería de vacunas una atención

primaria de calidad, sin riesgos, prestando una atención sanitaria integral y

teniendo en cuenta la satisfacción de nuestros usuarios.

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización Misión:

realizamos una atención sanitaria infantil para la detección de anomalías

metabólicas, psicomotoras, y fisiológicas, y procedemos a la vacunación de

dicha población en dicho acto asistencial

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

Valores: la implantación del programa de atención sanitaria infantil en atención

primaria nos ha permitido alcanzar coberturas vacunales alrededor del 100%,

mediante un programa informático específico que garantiza la atención integral

y detección inequívoca de anomalías, todo ello gracias a la competencia

profesional del personal de enfermería que ha prestado cuidados sanitarios de

calidad


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d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Hemos elegido la atención sanitaria a la población infantil porque constituye la

primera toma de contacto del niño con el sistema sanitario en el ámbito de la

atención primaria, y por tanto la detección de riesgos en esta asistencia,

garantizaría que el desarrollo y la atención sanitaria integral en la población

infantil estuviera asegurado como eslabón fundamental en la cadena de

asistencia.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Población infantil de 2 meses a 14 años de edad, que acuden al programa

de atención al niño sano y programa de vacunación infantil en la consulta de

enfermería de atención primaria.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

•••• Tiempo de espera < 15 min.

•••• Horario amplio

•••• atención empática, amable y comprensible

•••• Información adecuada

•••• Entrega informe contraindicaciones/ efectos adversos

•••• Sala espera diferenciada

•••• Entrega cartilla vacunal

•••• Información tto antipirético

•••• Profesionalidad

•••• Atención consulta a demanda en caso de urgencia

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

•••• Profesionalidad

•••• Agenda programada para cada enfermero

•••• Buen trato

•••• Información verbal del procedimiento

•••• Programa informático especifico

•••• Entrega documentación


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•••• Consulta de vacunas infantil especifica

•••• Control conservación de vacunas adecuada

•••• Contacto telefónico si calendario vacunal incorrecto

•••• Formación continua de profesionales

•••• Responsable del programa de vacunas como referente

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


Profes

iona

lidad

Info

rmac

ión

verb

al d

el p

roce

dim

ient

o

Bue

n trat

o

For

mac

ión

cont

inua

de

prof

esio

nale

s

Res

pons

able del program

a de

vac

unas

com

o referente

Agen

da program

ada pa

ra cad

a en

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ero

Prog

rama inform

ático es

pecific

o

Con

trol c

onse

rvac

ión de

vac

unas

ade

cuad

a

Con

tacto telefónico

si c

alen

dario

vacu

nal inc

orrecto

Con

sulta

de va

cuna

s infantil

espe

cific

a

Entre

ga doc

umen

tación

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Tiempo de espera < 15 min. 9 3 4 5 5 1 1

2 Horario amplio 9 3 5 5 5 1 2

3 Atención empática, amable y comprensible 3 3 4 1 1 5 3

4 Información adecuada 9 3 5 1 5 1 4

5Entrega informe contraindicaciones/ efectos adversos

1 3 4 1 5 1 5

6 Sala espera diferenciada 1 3 2 1 1 5 6

7 Entrega cartilla vacunal 9 4 5 1 5 7

8 Información tto antipirético 3 4 1 5 5 8

9 Profesionalidad 9 3 1 5 5 5 5 9

10Atención consulta a demanda en caso de urgencia

3 3 3 1 5 5 10

3 3 3 3 2 1 1 2 3 1 2

ABSOLUTA 57 57 12 4 9 92 27 15 5 6 63

RELATIVA (%) 16 16 3 3 27 8 4 18

x x x x x

2 3 4 5 1

ORG

ANIZAC

IÓN

2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtanc

ia para el cliente (1 - 5)

NOSO

TROS

ORG

ANIZAC

IÓN

1

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

REQUISITOS DEL CIUDADANO

EVALUACIÓN

CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

PROFESIONALES ESTRUCTURA

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Los requisitos principales del ciudadano que acude a la consulta de

vacunas son la profesionalidad y la información adecuada unida a la

disponibilidad de un horario amplio de atención. Las características del

servicio a ser desplegadas son la profesionalidad y la garantía de la

información verbal del procedimiento con la entrega de documentación

especifica del procedimiento realizado, la creación de una agenda programa

de atención al programa de vacunas vinculado a la utilización de un

programa informático exclusivo de vacunas. Nuestra organización se

encuentra alineada con las demandas del cliente y nuestras actividades y

servicios garantizan la cobertura de las necesidades de nuestros clientes.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

Garantizar la cobertura de nuestros servicios mediante horario de atención

amplio, disminuyendo los tiempos de espera, espacios adecuados y

diferenciados.

Fomentar la profesionalidad, junto al buen trato con una atención empática y

comprensible.

Asegurar la información mediante información verbal y escrita de su proceso

Realizar revisiones anuales utilizando la herramienta QFD, utilizando las

encuestas de necesidades y satisfacción de los usuarios.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.


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Consulta programada de enfermería de vacunas en consulta de APS

Debilidades Peso (suma

100)

Valora-ción

I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

Valora-

ción I2

(Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2

(Org. 2)

Valora-

ción I3

(Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3

(Org.3)

1 Descoordinación entre actores

involucrados

10 1 10 2 20 2 20

2 continuidad en los recursos de

personal con dedicación

40 0 0 2 80 1 40

3 Existencia de Nucl. Poblac. con

necesidades especiales

25 1 25 1 25 1 25

4 Tipo de relaciones entre actores 5 1 5 1 5 2 10

5 Discontinuidad en las actividades del

programa

20 2 40 1 20 2 40

Suma 100 80 150 135

LISTA DE MEDIDAS CORRECTORAS O DE MEJORA:


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Programa de reuniones de red local de profesionales sanitarios involucrados en PVA. Coordinacion de intereses y acciones

Grupo de trabajo con responsables sanitarios de la zona para mejora de condiciones profesionales de sanitarios implicados

(buscar estabilidad en puestos clave, fundamentalmente en administracion del programa)

Grupo de trabajo con Trabajadores Sociales y otros agentes sociales, aprovechando el trabajo previo en ZNTS, para la mejora de

la atencion a grupos poblacionales con necesidades especiales

Organización transversal de los profesionales implicados en programas vacunales con liderazgos a diferentes niveles de los

servicios

Programas de formacion continuada en vacunas y definicion de al menos una reunión anual para retroalimentar actividades y

resultados del programa local

(*) La aplicación de las medidas propuestas debería conducir de la situacion en Organización 1 (nosotros) a la Organización 3 en

tabla y graficos

Amenazas Peso Peso Peso Peso (suma

100)

ValoraValoraValoraValora----ción I1 ción I1 ción I1 ción I1

(Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 P x I1 P x I1 P x I1

(Nosotros)


(Org.2) [de 0 a

3]

P x I2 P x I2 P x I2 P x I2 (Org.

2)

ValoraValoraValoraValora----ción ción ción ción

I3 I3 I3 I3 (Org. 3)

[de 0 a 3]

P x I3P x I3P x I3P x I3 (Org.3)


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1111 Dispersión de núcleos Dispersión de núcleos Dispersión de núcleos Dispersión de núcleos poblacionalespoblacionalespoblacionalespoblacionales

40 1 40404040 2 80808080 1 40404040

2222 Variedad de enfoques culturales ante vacunas 5 1 5555 1 5555 1 5555

3333 Se parte de deficientes tasas de cobertura

vacunal

15 0 0000 1 15151515 1 15151515

4444 Percepción de nulo riesgo frente a infecciones

tradicionales.

20 1 20202020 1 20202020 2 40404040

5555 Restricciones presupuestarias y

desabastecimientos

20 0 0000 2 40404040 1 20202020

SumaSumaSumaSuma 100100100100 65656565 160160160160 120120120120

LISTA DE MEDIDAS DE AFRONTAMIENTO:

Involucrar a representantes sociales, asociaciones y responsables políticos

Promoción de actividades formativas y educativas respetuosas con la multiculturalidad dirigidas a minorias con relevancia local

Jornadas de difusión de información relativa a situación frente a infecciones prevenibles mediante vacunación. Principales retos.

Planes de erradicación de sarampion, rubeola. Nuevas incorporaciones al calendario, actualizaciones en pautas vacunales…


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Programa de sensibilizacion a niveles de direccion y gestion locales acerca de la importancia de dotar con recursos el programa en

cada uno de los capitulos presupuestarios

Fortalezas Peso Peso Peso Peso (suma 100) ValoraValoraValoraValora----ción I1 ción I1 ción I1 ción I1

(Nosotros) [de

0 a 3]

P xP xP xP x I1 I1 I1 I1 (Nosotros) ValoraValoraValoraValora----ción ción ción ción

I2I2I2I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]


2)

ValoraValoraValoraValora----ción ción ción ción

I3 I3 I3 I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3P x I3P x I3P x I3 (Org.3)

1111 Credibilidad del PVA entre Credibilidad del PVA entre Credibilidad del PVA entre Credibilidad del PVA entre profesionalesprofesionalesprofesionalesprofesionales

15 1 15151515 2 30303030 2 30303030

2222 Profesionales capacitados 15 1 15151515 1 15151515 1 15151515

3333 Programa rodado desde años. Infraestructura,

reponsables, recursos

40 1 40404040 2 80808080 2 80808080

4444 Se garantiza la atencion continuada 15 1 15151515 1 15151515 1 15151515

5555 Alta seguridad percibida 15 1 15151515 2 30303030 2 30303030


MANTENER FORTALEZAS

Seguir recomendaciones de consensos y basadas en evidencias

Reforzar la comunicación entre niveles implicados en el programa

Reforzar planes de formacion profesional especializados


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Publicitar la seguridad de las acciones en ediciones sucesivas de la actividad

Oportunidades Peso Peso Peso Peso

(suma100)


(Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 P x I1 P x I1 P x I1

(Nosotros)


(Org.2) [de 0 a

3]


2)

ValoraValoraValoraValora----ciónciónciónción

I3I3I3I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 P x I3 P x I3 P x I3 (Org.3)

1111 Pandemia de gripe APandemia de gripe APandemia de gripe APandemia de gripe A 15 2 30303030 2 30303030 2 30303030

2222 Mayor sensibilidad de los niveles de

planificación y gestión

30 2 60606060 2 60606060 2 60606060

3333 Posibilidad de reformas organizativas 20 1 20202020 1 20202020 2 40404040

4444 Planes de erradicación de enfermedades

vacunables

15 1 15151515 2 30303030 2 30303030

5555 Ampliación del calendario vacunal: VPH, VVZ,

neumococo, rotavirus, VHA, etc

20 1 20202020 1 20202020 1 20202020


EXPLOTAR OPORTUNIDADES

Aprovechamiento de oportunidades en reformas organizativas. Diversificacion de la oferta y adecuacion a necesidades de usuarios

Aprovechar ampliaciones de calendario PVA para optimizar los procesos que se desarrollan


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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad

e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

DAFO

DA

FO

DA FO

DA

FO

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

PVA ASNM Vacunacion completa

89,597,6 96,2

91,3

0

20

40

60

80

100

120

Zona de interes comparador 1 comparador 2 comparador 3

ZBS y total ASNM

Cob

ertu

ras

(%)

3er trimestre de 2009

1er semestre de 2009

#¡REF!

#¡REF!



PVA ASNM vacuna TV (2 dosis)

76,1

78,8

83,1

78,7

687072747678808284

zona interes comparador 1 comaparador 2 cpmaparador 3

ZBS y total ASNM

Cob

ertu

ras

(%)



#¡REF!

#¡REF!


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Los objetivos del área en lo referente a PVA incluyen unos rangos pactados al

comienzo del ejercicio, de coberturas vacunales. En concreto para el caso de

vacunación completa (DTP, polio, Hib, mening C) y triple vírica (2 dosis) las

coberturas deberían sobrepasar el 80% de la población diana.

No suelen considerarse elementos de calidad de atención ni prevención de

efectos adversos o formación continuada en los objetivos referidos a vacunas

en las areas sanitarias, dado que lo anterior se presupone para cualquier

actividad del sistema de cuidados publico en la región.

En los gráficos de comparación de buenas practicas entre diferentes zonas del

ejercicio 6 puede verse como la zona de interés mantiene cifras de cobertura

más bajas que las del resto de zonas y exhibe menor capacidad de reacción

tras las actividades de reparación que suelen realizarse a mitad del ejercicio.

Propuestas de objetivos secundarios:

A Definición de unos estándares de satisfacción de población diana

(encuestas)

B Realizar al menos 2 ciclos de recaptacion de niños/as en edades de

vacunación

C Registro de consultas acerca de incidencias, actualizaciones de pautas

D Control de materiales almacenados, cadena de frío, abastecimiento


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS

Factores población diana Factores de la tarea y equipo

Organización y equipamiento

Restricc en recursos

humanos

Infravaloración

de la carga

Formación.

Supervisión de

actividades

Rigidificacion

Descoordinación

Inter profesional

Provisión, almacenaje y distribución

Diverso personal

sanitario

Población

pediátrica

y comorbilidades

Plataformas

Digitales

sanitarias

Escasez de guías y

protocolos Indefinición de roles.

Comunicación

Valorar la

corresponsabilidad

Condiciones necesarias

Nivel de coordinación y

evaluación del PVA en

área de salud


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Factores Personales F. Tarea y Equipo

F. Organización

Control de agendas y validez

registros

Percepcion de discontinuidad

de actividades

Infravaloracion

de la carga

Diversif

funciones Delimitar

responsabilidades

Implicacion Trabajo

Social

Antec

patologicos

Registros AP vacunales

Reacc ante

eventos adversos

Manejo de guias

y protocolos Definicion roles

Promocion de

liderazgo

compartido

Condiciones Trabajo

Nivel de

prestación del

PVA

Factores Paciente

Identificacion y

captación de

población a

riesgo

Idiomas

y culturas

ZNTS

Formación y equipamiento

Destrezas

DIRAYA, TASS,

Almacenaje y transporte.

Serv farma

Acceso a

formacion


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente del Servicio

Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

No coordinacion con distrito

captac/recap

No listados con tiempo

No se conocen

guiasFT

Distrito y Puntos

vacunac5 2 8 80

Coordinacion interniveles para aumentar la captacion con sesiones clinicas sobre criterios

de inclusion en el programa

Director UGC

NO 0

No se calculan necesidades

stockageFaltan dosis

Distrito y Farmacia

FTPuntos

vacunac8 2 8 128 Crear comision vacunas

comision de

farmaciaSI 8 1 4 32

No se estimula participacion en

consultas pediatria/vacunas

Baja participac

No se aplican

protocolosFES Distrito 5 4 4 80

Sesiones clinicas sobre criterios de inclusion en el programa

Director UGC

NO 0

No se facilita acceso a consulta

de enfermeria

Baja participac

Organizac Centros FOE

Centros y Distrito 3 2 7 42 Jornadas de difusion del programa

Responsable de

vacunasNO 0

Saturacion de la consulta vacunas

Baja calidad servicio y participac

Programar agendas y

control carga

CT Centros 5 6 7 210 Programacion trimestral

Coordinadora de

cuidados UGC

SI 5 3 5 75

No se realiza captacion TS en zonas vulnerabl


Programar agendas y

control carga

FESCentros y

Distrito5 5 5 125 Formacion y organización

Director UGC

SI 4 3 4 48

No se identifican condiciones

cronicas


No se aplican

protocolos ni diraya

FTCentros y

Distrito 7 7 5 245 Formacion y organizaciónDirector

UGCSI 7 4 4 112

No se registran modulo vacunas

diraya

Baja particip e infravalora

poblacion

No se conocen

guias y no control

agendas

FTDistrito y farmacia

8 5 5 200 Formacion y organización

Coordinadora de

cuidados UGC

SI 7 3 2 42

No se dispone de acceso aplicación

Baja particip e infravalora

poblacion

Mantenim modulo

informaticFER Centros 8 2 7 112 Monitorizar informatica

Director UGC

SI 8 1 5 40

No se asegura atencion

continuada


Organizac Centros

FOECentros y

Distrito5 5 5 125 Organizacion asistencia

Director UGC

SI 5 4 4 80

Relacion usuario profesional no

cooperativa


Formacion FESCentros y

Distrito7 2 5 70 Fomentar buen trato y profesionalidad

Director UGC

NO 0

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

Captacion y participacion en el

programa de vacunas de

poblaciones diana (I pediatria) (II

enf cronicas)

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

PVA en ZBS Antequera


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AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

No seconocen

guias

Distrito yFarmacia

No seaplican

protocolos

OrganizacCentros

Programaragendas y

controlcarga

Programaragendas y

controlcarga

No seaplican

protocolosni diraya

No seconocen

guias y nocontrol

agendas

Mantenimmodulo

informatic

OrganizacCentros

Formacion

Causas

Val

ores

NP

RNPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO

MUY BAJO 1111

BAJO 2222

MEDIO 3333

ALTO 4444

MUY ALTO 5555

No coordinacion con distrito captac/recap

3 4 12 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

No se calculan necesidades stockage 2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20 No se estimula participac en consultas

ped 4 3 12 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15

No se facilita acceso a consulta de enfermeria

2 4 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12

Saturacion de la consulta vacunas 2 3 6 Apreciable

APARICIÓN (probabilidad)

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

No se realiza captacion TS en zonas vulnerabl 3 4 12 Importante

No se identifican condiciones cronicas 4 3 12 Importante No se registran modulo vacunas

diraya 3 4 12 Importante

No se dispone de acceso aplicación 2 4 8 Apreciable No se asegura atencion continuada 4 2 8 Apreciable

Relacion usuario profesional no cooperativa

2 4 8 Apreciable

0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal

ApariciónApariciónApariciónAparición

probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved

adadadad

Valor Valor Valor Valor

del del del del

Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de

RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.


Página 27 de 51

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)

Evento de riesgo 1: Probabilidad1 x Valor1* = Valor Esperado1

Evento de riesgo 2: Probabilidad2 x Valor2 = Valor Esperado2

Evento de riesgo 3: Probabilidad3 x Valor3 = Valor Esperado3

VME **

* Valor1 = Impacto económico caso de suceder riesgo 1

** VME (Valor Monetario Esperado) asociado a los riesgos del servicio

MUY ALTA 5

ALTA 4

MEDIA 3

BAJA 2

APARICIÓN

(probabilidad)

MUY BAJA 1

No coordinación con distrito captación/recaptación: 3 x 3000 = 9000 Euros

No se calculan necesidades stockage: 3 x 4000 = 12000 Euros

No se estimula participación en consultas pediátrica/vacunas: 4x 1000=4000

Euros

No se facilita acceso a consulta de enfermería: 2x500=1000 Euros

Saturación de la consulta vacunas: 2x300=600 Euros

No se realiza captación TS en zonas vulnerables: 4x 6000=24000 Euros

No se identifican condiciones crónicas: 3x3000=9000 Euros

No se registran modulo vacunas diaria: 1x500=500 Euros

No se dispone de acceso aplicación: 1x500=500 Euros

No se asegura atención continuada: 1x500=500 Euros

Relación usuario profesional no cooperativa: 1x500=500 Euros


Página 28 de 51

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

Elaborar, para 2 áreas/procesos de su Organización, un análisis de barreras proactivo

PVA nivel de coordinación Distrito (I)

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

No coordinación con distrito

captacion/recaptacion

Se estimulará una mayor frecuencia en la elaboración de listados de recaptación interanual

Alto

Se instaurará un canal agil de comuinicacion entre responsables de vacunas en Centros y Epidemiologia de distrito

Alto >3000 Euros/año

Distrito y Responsables de Centros

No se calculan necesidades stockage

Se estimulará una reunión anual con responsables de Serv Farmacia

Alto

Se dispondrá de calculos de registros de estocaje de años previos

Medio >6000 Euros/año

Servicio de Farmacia y Epidemiologia de Distrito (algun representante de Centros)


Página 29 de 51

PVA nivel de coordinación Distrito (I)

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


No se realiza captación TS en

zonas vulnerables

Se promoverán dos reuniones con TS de ZBS en cada temporada

alto

Se promovera la consecución de objetivos en contrato programa en funcion de cobertura de zona de referencia

medio >4000 Euros/año

Trabajo Social de ZBS, Distrito y Direccion de Centros


Página 30 de 51

PVA nivel de prestación de asistencia PVA(II)

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


No se estimula participación en

consultas pediatría

Se llevarán a cabo sesiones de formación continua en vacunas en UGC pediatría afectada

Alto

Se fomentará la inclusión de niveles de cobertura vacunal en objetivos contrato

medio >3000 Distrito y UGC pediatría

No se identifican condiciones crónicas de población diana

Formacion continuada en uso de la aplicación. Recordatorios periodicos a responsables

Alto

Se fomentará un mínimo de cumplimentacion de apartados en historia digital. Recordatorios periódicos a responsables

medio >150 Distrito, UGC pediatría, Responsables Centros

No se registran dosis administradas en modulo vacunas

Diraya. Informacion y registro de eftos

secundarios

Formacion continuada en uso de la aplicación. Recordatorios periodicos a responsables

alto Recordatorios periódicos a responsables

medio >500 Distrito, Responsables programa vacunas en Centros


Página 31 de 51

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55 Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N.

Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más

relevantes que hayan sucedido en este caso de Evento Adverso.

Representación temporal de EA caso vacuna BCG ejerc icio 13

Momento 0=

vacuna (2 ml).

Consulta

4º día

Síntomas

sistemicos

hora

s

Cicatriz y cierre

lesion. Final Qx 6

meses

Dre

naje

de

absc

eso

(BA

AR

neg

ativ

o)

1 mes 2 meses 6 meses


Página 32 de 51

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 33 de 51

Fact individuales y del paciente Factores de la tarea

F. Organizativos

Prevención de

EA vacunales

Manejo de EA

tras ocurrencia

Técnicas correctas

Planes formación en

Procedimientos poco

habituales Fomentar

recomendaciones

basadas en evidencia

Obligatoriedad vacuna BCG

No inmunidad

previa

Fact inmunidad celular

BCG no en calendario vacunal

Técnica aséptica

Cantidad inoculo

Vía subcutánea vs intradérmica

F. Formación y

entrenamiento

EA BCG ejerc 13


Página 34 de 51

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

Sobredosis BCG

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)



BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA


Derivados del paciente e individuales

Se despistaran defectos inmunidad y antecedentes predisponentes

medio Pruebas cutáneas previas alto ---- Responsables

asistenciales

Derivados de la tarea

Señalización, etiquetado y localización adecuados

alto

Planes de formación específicos en procedimientos poco frecuentes

alto -----

Responsables asistenciales y Administradores sanitarios

Derivados de la organización

Se valorará con evidencia cientif la idoneidad de recomendaciones vacunales

medio

Se fomentará consentimiento informado. Se evitarán desigualdades en requerimientos laborales

medio ----- Responsables de planificación y Gestión Sanitaria


Página 35 de 51

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 36 de 51

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 37 de 51

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 38 de 51

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

NO HAY COMENTARIOS

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 39 de 51

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 40 de 51

NO HAY COMENTARIOS

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


Página 41 de 51

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

NO HAY COMENTARIOS


Página 42 de 51

b. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 43 de 51


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 44 de 51

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

Tabla de riesgos identificados y respuestas de diferentes tipos (mínimo de dos

respuestas para cada tipo de riesgo)

RIESGO Evitar

riesgo

Control

disminuyendo

probabilidad

Control

Disminuyendo

impacto

Control

aumentando

detección

Transferir

riesgos

Aceptar

riesgo

Descoordinación

Distrito -

asistencial

Unificar

UGC

implicadas

Incluir

actividades en

contrato

programa de

unidad

Retrocontrol de

actividades de

PVA centrada

en usuarios y

prestadores

Baja

participación y

captación en

consulta

pediatría

Serv. Admisión

junto con cita

consulta niño

sano entrega

registro de

vacunas que

faltan

Benchmarking

semestral de

diferentes

consultas de la

unidad

Baja captación

Trabajo Social

Incluir

actividades

especificas en

contrato

programa

unidad

Benchmarking

entre diferentes

ZBS del Área

No identificación Acceso a Auditoria anual

Crear Unidad

de vacunación

diferenciada en

Área con

competencias

plenas en PVA

en Zonas de

referencia

(objetivos,

recursos,

implementación

y evaluación

diferencias


Página 45 de 51

condiciones

crónicas

Historia digital

en consulta de

vacunas

de historias

digitales

No control EA

vacunas ni

atención

continuada

Informatizar

fichas

técnicas en

modulo de

vacunas

Entregar

documentación

complementaria

en papel tras la

consulta

Incluir

protocolos de

prevención de

EA

postvacunales

en asistencia

continuada

urgente

No registro en

modulo Diraya

Incluir objetivos

en contrato

programa de

unidad con

estándares de

cumplimentación

de historia

modulo de

vacunas

Unidad

Administrativa

descentralizada

con funciones

especificas de

actualización

de datos en

Diraya

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

ACCION

RESPONSABLES

Descoordinación Distrito – asistencial. Baja partic ipación y captación en consulta

pediatría

Elaboración de listados de recaptación

interanual con difusión entre responsables

asistenciales. Especialmente centrados en

población a riesgo (pacientes pediátricos y

pacientes con enfermedades crónicas)


Reunión con responsables de Serv. Farmacia Servicio de Farmacia y Epidemiología de

Distrito

Inferencia de déficit de dosis en función de

registros de actividad de ejercicios previos.

Comparación con Áreas de volumen de

Servicio de Farmacia y Epidemiología de

Distrito


Página 46 de 51

actividad parecido

Baja captación Trabajo Social

Reuniones con TS de ZBS Trabajo

Social de ZBS, Distrito y Dirección de Centros

Sesiones de formación en vacunas en UGC

implicadas Distrito y UGC afectadas

No identificación condiciones crónicas. No registro en modulo Diraya

Formación en uso de la aplicación

informática.

Distrito, UGC pediatría, Servicio de

informática. Responsables Centros

Sesiones de formación en vacunas en UGC

implicadas

Distrito y UGC afectadas

Canales efectivos de comunicación entre

responsables de vacunas en Centros y

responsables del programa de vacunas de

distrito


No control EA vacunas ni atención continuada

Comunicación de niveles de cobertura

actualizados

Distrito y UGC pediatría

Auditorias de niveles de cumplimentación de

apartados en historia digital.

Distrito, UGC pediatría, Responsables

Centros

Reuniones periódicas de responsables y

comisiones sanitarias de Área

Distrito, Responsables programa vacunas en

Centros. Responsables de Área

Implicación de responsables de planes de

comunicación en la difusión de análisis y

medidas adoptadas a agentes y publico

afectado

Responsables de Comunicación


Página 47 de 51

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1. Construir una cultura de seguridad

El documento introduce los elementos necesarios para promocionar una

“cultura” de seguridad del paciente: Se incide en la necesidad de disponer de

financiación y presupuesto económico que permita acometer las actividades

propias de una organización que entiende que la seguridad del paciente

debería ser uno de los ejes fundamentales de la acción sanitaria y aunque el

apartado se denomina “construir una cultura de…”, lo cual es obvio que

sobrepasa las posibilidades del documento, queda claro el interés en que cada

uno de los integrantes de la organización y sobretodo los responsables

administrativo-sanitarios (dado el carácter jerarquizado de la institución)

conozca las estrategias de gestión especificas, que incluyen formación,

comunicación simétrica y efectiva, así como abordajes transversales de la

corresponsabilidad mediante el uso de herramientas validadas

Paso 2. Liderazgo de equipos de personas

En este apartado se incide en las acciones, habilidades, conocimientos y

destrezas que deberían caracterizar a los profesionales que lideren los

correspondientes planes o programas de seguridad de los pacientes en la

organización sanitaria. Estos lideres suelen identificarse con los diferentes

cargos de responsabilidad en la administración sanitaria, lo cual tiene la ventaja

de que asegura que los temas de Seguridad forman parte de las reuniones

directivas y comisiones sanitarias correspondientes, que es el ámbito en el que

pueden tomarse decisiones con relevancia en la práctica, sobre todo en orden


Página 48 de 51

a que se disponga de lo necesario para crear las condiciones de efectividad

necesarias en la prestación de servicios.

Paso 3. Integrar las tareas de Gestión de Riesgos

En este paso se desglosan las diferentes estrategias que permitirán garantizar

que la estructura y procesos propios de la gestión de riesgos quedan

integrados en la dinámica de funcionamiento de los diferentes dispositivos.

Para ello se proponen acciones de recogida efectiva de información (foros,

comisiones, grupos, asociaciones), desarrollo de indicadores, unidades de

registro de riesgos y evaluaciones regulares entre otras.

Paso 4. Promover que se informe

En este apartado se incide en la necesidad de retroalimentación informacional

del sistema y para ello se abordan cuestiones de promoción y comunicación:

informes locales de EA, elaboración de planes de intervención consensuados y

comunicación ágil y fiable a las instancias Centrales de Planificación y

Programas Sanitarios mediante la implementación de los procedimientos

oportunos

Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y pú blicos

Aunque aparece en 5º lugar desde nuestro punto de vista este paso es el

núcleo de la propuesta. Entronca con el resto de pasos aunque más

claramente con el primero, consiste en desarrollar una organización abierta con

participación efectiva de la ciudadanía en las dinámicas de los Sistemas para

los cuidados de la Salud, máxime cuando éstos son de financiación pública.

Para ello se enumeran las características y acciones que deberían

tener/desarrollar un sistema en el que los asuntos de Seguridad de los

pacientes constituyen un elemento central en los valores de la Organización.


Página 49 de 51

Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad

En este punto el documento incide en la necesidad de que para que un

verdadero enfoque centrado en Seguridad del paciente tenga éxito es

necesario estudiar y conocer los eventos adversos antes de que se produzcan,

permitiendo las acciones necesarias para prevenir o minimizar sus efectos.

Para ello presenta medidas de promoción que contemplen equipos

multidisciplinares (incluyendo la voz de los usuarios) que estén capacitados

para investigar, conocer como y por qué tienen lugar los EA. Para ello se apoya

en el uso de diversas herramientas de gestión tipo análisis de causas raíz o

similares

Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daños

Para conseguir tal fin es necesario poder utilizar la información que puedan

generar los sistemas implementados (registros de incidentes, evaluaciones de

riesgos, investigación de EA, planes de prevención locales…). La información

así recogida debería ser evaluada en los equipos multidisciplinares

implementados ya que solo así se sentarían las bases para poder realizar

mejoras pro-activas (deseables). Mediante los mecanismos descritos supra el

objetivo es la universalización de los productos resultantes, involucrando a

todos los actores en el diseño, ejecución y evaluación de las actividades

preventivas.


Página 50 de 51

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del

Paciente sea una prioridad de la Organización”

La seguridad del paciente debe ser un objetivo de prioridad en la gestión de

una Organización, se deben identificar los riesgos que los pacientes pueden

experimentar como consecuencia de su exposición a los servicios sanitarios, y

que podrían ser evitados introduciendo algunos cambios en el sistema o en el

hospital. Para ello, es requisito crear una cultura de seguridad en la que los

profesionales se impliquen, garantizando la confidencialidad y el carácter no

punitivo, estando motivados para alcanzar cambios en la practica diaria,

introduciendo la adquisición de practicas seguras en los procesos , funciones y

practicas con el principio fundamental de compromiso para conseguir una

organización preventiva en la que se mitigan errores y en la que se identifican

de forma eficaz las debilidades; todo ello bajo la coordinación de un liderazgo

potente que fomente dicha cultura de seguridad en el sistema.

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”

Es fundamental en la planificación de estrategias de seguridad en una

organización fomentar una cultura de comunicación eficaz no punitiva de

eventos adversos, en la que la toma de decisiones este enfocada en la

resolución efectiva de problemas de forma proactiva. Para garantizar una

cultura de calidad sustentada en la seguridad es requisito fundamental facilitar

la puesta en marcha de un sistema de notificación de incidentes de seguridad

en la que los profesionales comuniquen circunstancias notificables de riesgo,

“casi errores”, incidentes sin daño y eventos adversos, garantizando una


Página 51 de 51

practica asistencial segura basada en la evidencia en la que aprende de los

errores y la formación continua en seguridad esta garantizada.

III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de

Seguridad están vinculadas”

Impulsar una adecuada organización asistencial donde se favorezca la

implementación de las estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes

es la base fundamental para la creación de una cultura de calidad. La calidad

integra la existencia de planes de seguridad en la que se realiza: análisis de

situación, identificación de riesgos, medidas implantadas y propuestas de

mejora como estrategia de mejora continúa en el marco de la calidad. Es

característica de la calidad fomentar la implicación del paciente como miembro

activo en la mejora de su seguridad, informándose e implicándose en sus

cuidados y tomando parte activa en las decisiones sobre su tratamiento de

forma segura.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”

La seguridad del paciente es parte de la cultura organizativa sanitaria, es

necesario fomentar dicha cultura en la gestión como parte integrante de los

objetivos de medio / bajo nivel de área/ función e individuales, resaltando la alta

coste- efectividad que supone para la organización la consecución de medidas

preventivas que repercuten de forma proactiva en la seguridad del paciente;

para ello es necesario evitar la resistencia humana a la comunicación de

eventos adversos, potenciando la seguridad como herramienta que mejora y

fortifica la practica diaria y la sanidad en general. Hay que vencer obstáculos y

falsas creencias basados en modelos organizativos jerárquicos obsoletos,

implementado modelos organizativos basados en entornos abiertos

multidisciplinares en los que los puntos de análisis sean multidimensionales, en

los que el análisis, acción y aprendizaje continuo contribuya de forma proactiva

a disminuir la variabilidad asistencial, mejora la relación del paciente y

profesional sanitario y en definitiva mejore la seguridad del paciente en el

sistema sanitario.

“Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente” › resources... · Curso de...

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