“RECUBRIMIENTO RADICULAR” MARIA R… · pediculados, el injerto gingival libre epitelizado, el...

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán

“RECUBRIMIENTO RADICULAR”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

JACQUELYN MARÍA RUBIO GONZALES

Lima – Perú

2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dra. Lola Sueng Navarrete

SECRETARIO : Dra. Beatriz Chávez Reategui

ASESOR : Dra. Martha López Pinedo.

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 03 DE MARZO DE 2009

CALIFICATIVO : APROBADO

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Martha López Pinedo por su apoyo y horas de dedicación.

RESUMEN

Un hallazgo clínico muy frecuente en la consulta odontológica son las recesiones

gingivales, que no sólo ocasiona problemas estéticos para los pacientes, sino que

producen sensibilidad dentaria o en el peor de los casos no les permite mantener un buen

control de placa resultando en una lesión cariosa a nivel radicular.

La recesión del tejido blando marginal es una característica común en poblaciones con un

estándar de higiene oral elevado o defectuoso, siendo éste último asociado con un

deterioro de los tejidos periodontales producto de una enfermedad periodontal incipiente

hasta avanzada. Su tratamiento consistirá tanto en la eliminación de los factores

etiológicos como en el procedimiento de recubrimiento radicular propiamente dicho.

Para el tratamiento de las recesiones gingivales se han diseñado diversas técnicas de

cirugía mucogingival. Desde que se introdujo el colgajo desplazado coronalmente, se han

desarrollado otras técnicas con el mismo fin en la que se incluyen los colgajos

pediculados, el injerto gingival libre epitelizado, el injerto de tejido conectivo y la

regeneración tisular guiada. El propósito final de los procedimientos de recubrimiento

radicular, cualquiera fuera la técnica elegida, es un recubrimiento completo del defecto

con una buena apariencia del tejido blando adyacente y una mínima profundidad al

sondaje.

Palabras clave: Recesión gingival, recubrimiento radicular, cirugía mucogingival,

cirugía plástica periodontal.

LISTA DE ABREVIATURAS

EL Encía libre

EA Encía adherida

UMG Unión mucogingival

UCA Unión cemento-adamantina

EU Epitelio de unión

RG Recesión gingival

RR Recubrimiento radicular

CP Colgajos pediculados

IL Injertos libres

IE Injertos epitelizados

ITC Injertos de tejido conectivo

CPL Colgajo posicionado lateralmente

CDP Colgajo de doble papila

CPC Colgajo posicionado coronalmente

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Página

Gráfico 1. Indicaciones para el tratamiento de las recesiones marginales y 24

sus opciones de tratamiento.

ÍNDICE DE FIGURAS

Página

Figura 1. Aspecto clínico de la encía adherida. 4

Figura 2. Consideraciones anatómicas de la encía adherida. 5

Figura 3. Esquema de una vista proximal del “col” en molar, premolar 6

e incisivo.

Figura 4. Significado del ancho de la encía adherida. 7

Figura 5. Dibujo esquemático de una sección histológica describiendo la 9

composición de la gingiva.

Figura 6. Microfotografía del epitelio oral de la encía libre. 10

Figura 7. Presentación clínica del biotipo grueso con una gingiva gruesa y 11

el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival.

Figura 8. Presentación clínica del biotipo delgado con una gingiva delgada y 12

quebradiza y el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de

tejido gingival.

Figura 9. Esquema de la recesión gingival, en una vista proximal. 15

Figura 10. Recesión gingival clase I según Miller. 18

Figura 11. Recesión gingival clase II según Miller. 19

Figura 12. Recesión gingival clase III según Miller. 19

Figura 13. Recesión gingival clase IV según Miller. 20

Figura 14. Dibujo esquemático que ilustra el sistema de clasificación para 21

la altura interdental de Norland y Tarnow.

Figura 15. Fotografía de una recesión gingival en la pieza 13 producida durante 25

el tratamiento de ortodoncia.

Figura 16. Dimensión de la exposición radicular. 30

Figura 17. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. 36

Figura 18-22. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. 37

Figura 23. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo de doble papila. 39

Figura 24-27. Procedimiento del colgajo de doble papila. 40

Figura 28. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo posicionado 42

coronalmente.

Figura 29-33. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente, para 43

recesiones únicas o individuales.

Figura 34-39. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente para 45

recesiones múltiples.

Figura 40-46. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente combinado 49

con una barrera membranosa no biodegradable.

Figura 47. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo semilunar reubicado 53

coronalmente.

Figura 48-50. Esquema gráfico del procedimiento de la técnica de colgajo 53

semilunar posicionado coronalmente.

Figura 51-54. Procedimiento para obtener un injerto libre epitelizado. 57

Figura 55. Esquema gráfico del procedimiento de injerto epitelizado en un tiempo. 58

Figura 56-59. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en un tiempo. 58

Figura 60. Esquema gráfico del primer procedimiento quirúrgico del injerto 59

epitelizado en dos tiempos.

Figura 61. Esquema gráfico del segundo procedimiento quirúrgico del injerto 60

epitelizado en dos tiempos.

Figura 62-65. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en dos tiempos. 60

Figura 66-71. Procedimiento de la técnica “puerta trampa” para obtener un 63

injerto de tejido conectivo.

Figura 72-76. Procedimiento de injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo 66

posicionado coronalmente.

Figura 77-80. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido 69

conectivo: Técnica “sobre”.

Figura 81-84. Procedimiento de injerto de tejido conectivo: Técnica “sobre”. 70

Figura 85-88. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido 72

conectivo: Técnica “túnel”.

Figura 89. Esquema gráfico de la cicatrización después del procedimiento de 76

colgajo pediculado.

Figura 90. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada, los cuadros 76

numerados muestra los estadios de cicatrización.

Figura 91. Esquema gráfico de la cicatrización de un injerto libre colocado 78

sobre un lecho receptor de tejido conectivo.

Figura 92. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada con un 78

injerto libre.

Figura 93. Esquemas gráficos en las que se ilustran las tres fases en la que se 79

dividen el proceso de cicatrización de un injerto libre.

ÍNDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1. Comparación de biotipos gingivales, en términos de su 13

arquitectura gingival y ósea.

Tabla 2. Comparación de los biotipos gingivales. 14

Tabla 3. Comparación entre los factores predisponentes y factores 17

desencadenantes en la etiología de la recesión gingival.

Tabla 4. Pronóstico de la técnica de recubrimiento radicular, de acuerdo 26

con la clasificación de Miller.

Tabla 5. Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto de 27

Miller.

Tabla 6. Comparación entre las ventajas y desventajas de los colgajos 33

pediculados

Tabla 7. Comparación entre las ventajas y desventajas en el procedimiento de 47

colgajo pediculado combinado con barreras de membrana.

Tabla 8. Comparación entre las ventajas y desventajas en el procedimiento de 52

colgajo semilunar reubicado coronalmente.

Tabla 9. Comparación entre las ventajas y desventajas en los procedimientos 62

de injertos de tejido conectivo.

Tabla 10. Comparación entre las ventajas y desventajas en la técnica “sobre”. 67

Tabla 11. Porcentaje de recubrimiento radicular obtenido por los procedimientos 81

periodontales.

ÍNDICE

Página

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO 2

II.1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS 4

DE LA GINGIVA

1. Anatomía de la gingiva 4

2. Histología de la gingiva 8

a. Epitelio de unión 9

b. Epitelio oral 10

c. Lámina propia 10

3. Biotipos gingivales 11

a. Biotipo grueso 11

b. Biotipo delgado 12

II.2. RECESIÓN GINGIVAL 15

1. Etiología de las recesiones gingivales 16

2. Clasificación de las recesiones gingivales 18

a. Clase I 18

b. Clase II 19

c. Clase III 19

d. Clase IV 20

3. Clasificación de la pérdida de la altura interdental 20

a. Normal 20

b. Clase I 20

c. Clase II 21

d. Clase III 21

II.3. RECUBRIMIENTO RADICULAR 22

1. Indicaciones 23

2. Contraindicaciones 25

3. Pronóstico de éxito del recubrimiento radicular 26

4. Factores que influyen sobre el grado recubrimiento radicular 28

a. Factores relacionados con el paciente 28

b. Factores relacionados con el sitio 29

c. Factores relacionados con la técnica 31

II.4. PROCEDIMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR 33

1. Colgajos pediculados 33

a. Procedimientos de colgajo rotacional 34

i. Colgajo posicionado lateralmente 34

ii. Colgajo de doble papila 38

b. Procedimientos de avance de colgajo 40

i. Colgajo posicionado coronalmente 41

ii. Colgajo pediculado combinado con barrera de 46

membrana

iii. Colgajo semilunar reubicado coronalmente 51

2. Injertos libres 54

a. Injertos epitelizados 55

i. Injerto epitelizado en un tiempo 58

ii. Injerto epitelizado en dos tiempos 59

b. Injertos de tejido conectivo 61

i. Injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo 64

posicionado coronalmente

ii. Técnica “sobre” 67

iii. Técnica “túnel” 70

II.5. CICATRIZACIÓN Y REVASCULARIZACIÓN DE LOS 73

TEJIDOS BLANDOS

1. Cicatrización de colgajos pediculados 74

2. Cicatrización de injertos libres 77

II.6. COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE RECUBRIMIENTO 81

RADICULAR

III. CONCLUSIONES 84

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86

1

I. INTRODUCCIÓN

Las recesiones gingivales han sido y son un motivo frecuente en las citas

odontológicas, y han creado durante muchos años un problema terapéutico para el

clínico (1, 2, 7). Se define como el movimiento apical del margen gingival, lo que

origina la exposición de la superficie radicular, produciendo un aspecto antiestético, lo

que puede promover la hipersensibilidad dentaria y el desarrollo de caries radicular (1,

2, 4, 10, 11, 12).

Su tratamiento puede ser realizado quirúrgicamente con una alta predictibilidad de

éxito debido al gran avance durante los últimos años de las técnicas quirúrgicas de la

terapia mucogingival (1, 2, 4, 5, 7). La selección de la misma se basa, principalmente,

en las características anatómicas locales y en las exigencias del paciente, con la

finalidad de corregir tanto el componente estético como funcional (11). Sin embargo,

la cubertura quirúrgica de la recesión gingival esta principalmente indicado para

mejorar la estética más que en aspecto funcional (15).

El recubrimiento radicular, es uno de los procedimientos incluidos en la cirugía

plástica periodontal y uno de sus mayores retos estéticos está asociado con la

habilidad de reconstruir la papila pérdida en el segmento anterior del maxilar (14).

Es por ello que uno de los objetivos de la terapia periodontal es regenerar el sistema

de inserción perdido del diente (1, 17). Por consiguiente, la variedad de

procedimientos regenerativos tienen el potencial de corregir la recesión gingival a

través del aumento del ancho y la altura de la encía adherida o queratinizada así como

el que se consigue con el recubrimiento radicular parcial o completo (17).

El presente trabajo tiene como propósito realizar una revisión bibliográfica en la cual

se evaluarán conceptos básicos y las diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento

de las recesiones gingivales, mediante el recubrimiento radicular.

2

II. MARCO TEÓRICO

El tratamiento quirúrgico de la recesión gingival viene siendo investigado desde hace

muchos años, desde que en 1955, Grupe y Warren, describieron el uso del colgajo

desplazado coronalmente para su tratamiento (7, 8).

Grupe y Warren, en 1956, introducen la técnica de colgajo posicionado lateralmente

para cubrir recesiones localizadas (1, 13, 17).

Friedman, en 1957, introdujo el término de cirugía mucogingival, el cual era más

específico y se definía como “procedimientos quirúrgicos diseñados para preservar la

encía, eliminar los frenillos o inserciones musculares aberrantes y aumentar la

profundidad del vestíbulo” (1).

Gorman, en 1967, asocia el cepillado dental traumático y la mala posición dentaria

como los factores que se presentan más frecuentemente con la recesión tisular

marginal (1).

Sullivan y Atkins, en 1968, clasifican las recesiones gingivales en categorías

morfológicas, según su profundidad y anchura (13).

En 1985, Miller, plantea una clasificación más útil de los defectos recesivos tomando

en consideración el recubrimiento radicular que se prevea como posible de obtener (1).

En 1992, el glosario de términos periodontales (Glossary of Periodontal Terms)

considera a la cirugía mucogingival como un “procedimiento de cirugía plástica

destinado a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía que

circunda a los dientes” (1).

Miller, en 1993, introdujo el término de cirugía plástica periodontal, la cual se

incluyó en las Actas del World Workshop in Periodontics en 1996; debido a que el

concepto de cirugía mucogingival se ocupaba también de la corrección de la forma de

la cresta y la estética de los tejidos blandos (1). Es así, que Miller define la cirugía

3

plástica periodontal como “los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o

corregir defectos de tipo anatómico, de desarrollo, traumático o patológico en la encía,

la mucosa alveolar o el hueso” (1, 14, 18). Los procedimientos que se incluyen en esta

definición son: Agrandamiento gingival; recubrimiento radicular; corrección de

defectos mucosos en sitios con implantes; alargamiento de la corona dental;

preservación de la encía en sitios con erupción dental ectópica; eliminación de

frenillos aberrantes; prevención del colapso de la cresta alveolar asociado con la

extracción dental y; acrecentamiento del reborde edéntulo (1).

Hoy la terapia mucogingival es un término que abarca procedimientos de tratamiento

tanto quirúrgico como no quirúrgico para la corrección de defectos en morfología,

posición y/o cantidad de tejidos blandos y de soporte óseo subyacente a dientes e

implantes (1, 19).

En la actualidad, las recesiones gingivales representan una patología muy importante

para los pacientes, sobre todo en dos tipos de problemas: por un lado la estética, en

especial cuando se afectan los dientes del sector anterior y la hipersensibilidad

dentinaria, importante debido al creciente déficit funcional, y por otro lado la

dificultad para llevar a cabo una correcta higiene oral (1, 2, 4, 10).

4

II.1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS DE LA

GINGIVA

1. Anatomía de la gingiva

La mucosa masticatoria está conformada por el recubrimiento del paladar duro y la

gingiva, ésta última envuelve el proceso alveolar y rodea la porción cervical de los

dientes (1, 6). La gingiva obtiene su forma y textura conjuntamente con la erupción de

los dientes (1).

En el sentido coronal la gingiva rosado coral se interrumpe con el margen gingival

libre, el cual tiene un contorno festoneado (1, 6, 13). En sentido apical la gingiva se

continúa con la mucosa alveolar libre que es de un rojo intenso, desde la cual la

gingiva es separada por la unión mucogingival (UMG) o línea mucogingival (1, 13)

(Fig. 1).

Figura 1. Aspecto clínico de la encía adherida. (Tomado de: Jan Lindhe.

Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial

Panamericana; 2003).

Después de la erupción completa del diente, el margen gingival libre situado en la

superficie del esmalte es aproximadamente de 1.5 a 2.0mm coronal a la unión

cemento-adamantina (UCA) (1).

5

En la región palatina no hay presencia de esta UMG y la gingiva es parte de la mucosa

palatina queratinizada no móvil (1, 6, 13).

Se puede diferenciar 2 componentes de la gingiva: La encía libre (EL) y la encía

adherida (EA) (1) (Fig. 2).

Figura 2. Consideraciones anatómicas de la encía adherida. (Tomado de: Jan Lindhe.



La encía libre es de un color rosado coral, tiene una superficie no brillante y es de

consistencia firme. Se compone del tejido gingival del área vestibular y

lingual/palatina de los dientes y de la papila interdental (1, 6, 13).

La forma de la papila interdental está determinada por la relación de contacto entre los

dientes, el ancho de la superficie dentaria proximal y la trayectoria de la unión

cemento-adamantina (1, 2, 6, 16). En el sector anterior la papila interdental es de

forma piramidal, mientras que en el sector posterior (a nivel de molares) es más

aplanado en sentido vestíbulo-lingual (1). En la región de premolares y molares, los

dientes tienen superficies de contacto proximal más que puntos de contacto (1, 16).

La papila interdental asume una forma cóncava visto en sentido vestíbulo-lingual. La

concavidad, el “col”, es así localizada entre la papila interproximal lingual/palatino y

vestibular, no es visible clínicamente y con un epitelio no queratinizado (1, 13).

6

Dependiendo de la extensión de las superficies de contacto dentario, el “col” variará

en profundidad de 1 a 2mm y anchura de 2 a 7mm (13) (Fig. 3).

Figura 3. Esquema de una vista proximal del “col” en molar, premolar e incisivo.

(Tomado de: Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology:

Color atlas of dental medicine. 3er ed. New York: Thieme; 2005).

La encía adherida se continúa con el margen gingival. Es firme, resilente y

estrechamente vinculada al periostio adyacente del hueso alveolar. El aspecto en la

zona vestibular de la EA se extiende hasta la EL y la mucosa alveolar móvil, en

donde es delimitado por la unión mucogingival (1, 6, 13).

El ancho de la encía adherida en vestibular difiere en áreas diferentes de la boca. Es

generalmente mayor en la región de incisivos (3.5 a 4.5mm en el maxilar y de 3.3 a

3.9mm en la mandíbula) y menor en segmentos posteriores, con el menor ancho en el

área de primeros premolares (1.9mm en el maxilar y 1.8mm en mandíbula) (1, 6, 13)

(Fig. 4).

El ancho de la encía adherida se incrementa con la edad y en dientes

supraerupcionados (1, 6). En la zona lingual de la mandíbula, la encía adherida

termina en la unión con la mucosa alveolar lingual, la cual se continúa con la

membrana de revestimiento del piso de boca. La superficie palatina de la encía

adherida en el maxilar armoniza imperceptiblemente por igual con la mucosa firme y

resilente del paladar (1).

7

Figura 4. Significado del ancho de la encía adherida. (Tomado de: Rateitschake E,

Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of dental medicine.

3er ed. New York: Thieme; 2005).

La encía adherida proporciona un epitelio queratinizado que, conjuntamente con su

tejido conectivo subyacente, separa el margen libre gingival de la mucosa alveolar

móvil (1, 6, 13). Sin esta barrera, los músculos de la expresión y la movilidad del

labio y de la mejilla pueden causar un movimiento o una eversión del margen

gingival libre, con la consiguiente acumulación de placa y mayor infiltración

microbiana en el surco crevicular (2, 4). La encía adherida no es sinónimo de encía

queratinizada, debido a que esta última incluye el margen gingival libre (6).

Con anterioridad a la década de 1960, se aceptaba la necesidad de un adecuado ancho

de encía adherida para mantener un periodonto sano: 2mm de tejido queratinizado

con al menos 1mm de encía adherida era la cantidad mínima aceptable (4).

Wennstrom, en 1987, demostró que la falta de encía adherida o la presencia de

mínimas cantidades de la misma no producen necesariamente recesión gingival; de

hecho, con las adecuadas medidas de control de la placa, el ancho apicocoronal de la

encía adherida no es significativo para mantener un periodonto sano (4). En ese

mismo estudio, la aparición de recesiones asociada con la disminución del ancho de

la encía apoya la hipótesis de que una zona estrecha de encía apical a la recesión es la

consecuencia más que la causa del desarrollo de la lesión (4).

8

Por tanto, la adecuación de la encía adherida debe estimarse más en función de su

capacidad para observar el estrés al que está expuesta, que por los milímetros

mínimos aceptables (4).

La gingiva recibe su irrigación sanguínea principalmente a través de los vasos

sanguíneos supraperiostales (1, 6, 13), los cuales son ramas terminales de la arteria

sublingual, arteria mentoniana, arteria bucal, arteria facial, arteria palatina posterior,

arteria infraorbitaria y la arteria alveolar superior posterior (1).

Si se considera la diferencia histológica entre la encía adherida y la mucosa alveolar,

es evidente que la primera es rica en colágeno y relativamente poco vascularizada (1,

4, 6, 13). La progresión del proceso inflamatorio es perivascular, de modo que un

tejido menos vascularizado y más fibroso proporciona mayor protección a la

integridad de la encía. El aumento de encía adherida asegura una mejor barrera frente

a la difusión del proceso inflamatorio previniendo la migración apical del epitelio de

unión (4, 6).

Significado clínico de la encía adherida (2):

o Previene la propagación de la inflamación al tejido subyacente de la mucosa

alveolar, y está menos vascularizada que ésta.

o Previene mejor la recesión del tejido blando que la mucosa alveolar, en

especial, en presencia de placa.

o Previene el movimiento excesivo de la encía libre.

o Resiste mejor a la lesión o traumatismo del cepillado.

o Más resistente al estrés mecánico.

2. Histología de la gingiva

La gingiva consta de tres tejidos: El epitelio de unión; el epitelio oral y la lámina

propia (tejido conectivo) (1, 6, 13) (Fig. 5).

9

a. Epitelio de unión

El epitelio de unión (EU) es aproximadamente 1 a 2mm en dimensión corono-apical, y

rodea el cuello cada cuello del diente (1, 6, 13). En su extensión apical, consta de sólo

algunas capas de células; más apicalmente, consta de 15 a 30 capas celulares.

Subyacente a la parte más baja del sulcus, el EU es de 0.15mm de ancho (13).

Este epitelio de unión consta de 2 capas: la capa basal (mitóticamente activa) y la capa

suprabasal. Permanece indiferenciada y no se queratiniza. La capa de células basales

se pone en contacto con el tejido conectivo por medio de una interfase de

hemidesmosomas y una lámina basal externa (1, 13). El EU tiene una velocidad de

recambio alto de 4 a 6 días comparado con los 6 a 12 días del epitelio oral (13).

Figura 5. Dibujo esquemático de una sección histológica describiendo la composición

de la gingiva. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología

odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).

10

b. Epitelio oral

El epitelio oral es un epitelio queratinizado, estratificado, escamoso el cual, sobre la

base al nivel de la cual las células producen queratina están diferenciadas (1, 6), puede

ser dividido en las siguientes capas celulares (1) (Fig. 6):

o 1-Capa basal (estrato basal o estrato germinativo).

o 2-Capa celular espinosa (estrato espinoso).

o 3-Capa celular granular (estrato granuloso).

o 4-Capa celular queratinizada (estrato córneo).

Figura 6. Microfotografía del epitelio oral de la encía libre. (Tomado de: Jan Lindhe.



c. Lámina propia

Es el tejido predominante de la gingiva. Los principales componentes del tejido

conectivo son las fibras colágenas (alrededor del 60% del volumen del tejido

conectivo), los fibroblastos (alrededor del 5%), vasos sanguíneos y nervios (alrededor

del 35%) los cuales están rodeados de una matriz (producidos principalmente por los

fibroblastos) (1).

11

3. Biotipos gingivales

Se pueden distinguir dos biotipos gingivales: El biotipo grueso y el biotipo delgado (3,

19) (Tabla 1).

Ochsenbein y Miller han discutido la importancia de un biotipo grueso y un biotipo

delgado en la planificación de un tratamiento restaurativo (3). En un estudio

poblacional, el biotipo periodontal grueso (85%) resultó ser más prevalente que los

biotipos delgados festoneados (15%) (1, 3).

Muller y Eger propusieron que los individuos con un biotipo delgado son más

propensos a desarrollar recesión gingival y sangrado gingival (12, 19).

a. Biotipo grueso

El tejido gingival grueso es probablemente la imagen más asociada con la salud

periodontal. El tejido es denso en apariencia con una zona aceptablemente extensa de

inserción. La topografía gingival es relativamente plana con el indicio de una

arquitectura ósea gruesa subyacente (Fig. 7). La evaluación quirúrgica de estas áreas

a menudo revela formas óseas subyacentes relativamente gruesas (3).

Figura 7. Presentación clínica del biotipo grueso con una gingiva gruesa y el tipo de

arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival. (Tomado de: Kao R, Fagan

M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment

planning for dental implant. CDA Journal 2008; 36(3): 193-198).

12

b. Biotipo delgado

El tejido gingival delgado tiende a ser delicado y casi translucido en apariencia (Fig.

8). El tejido parece ser frágil con una zona reducida de encía adherida. El tejido

blando es altamente acentuado y a menudo sugiere un hueso delgado o un tejido óseo

mínimo sobre las raíces vestibulares (3).

La evaluación quirúrgica de este biotipo a menudo revela un hueso vestibular delgado

con la posible presencia de fenestración y dehiscencia (3) (Tabla 1).

Figura 8. Presentación clínica del biotipo delgado con una gingiva delgada y

quebradiza y el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival.

(Tomado de: Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key

determinant in treatment planning for dental implant. CDA Journal 2008; 36(3): 193-

198).

En estudios previos se ha sugerido ya que estos dos tipos de biotipos, tienen

arquitecturas óseas y gingivales diferentes, ellos exhiben respuestas patológicas

diferentes cuando están sujetos a daños por procesos inflamatorios, traumáticos o

quirúrgicos (3) (Tabla 2).

13

A continuación se presenta un cuadro comparativo en la que se consignan las

diferencias entre el biotipo grueso y delgado.

BIOTIPO GRUESO BIOTIPO DELGADO

Tejido blando y arquitectura ósea

relativamente plano.

Tejido blando y óseo altamente

festoneado.

Tejido blando fibrótico denso. Tejido blando delicado.

Cantidad relativamente grande de encía

adherida. Cantidad mínima de encía adherida.

Forma ósea subyacente gruesa. Hueso subyacente delgado caracterizado

por dehiscencia y fenestración ósea.

Relativamente resistente al trauma

agudo.

Reacciona a las injurias y la enfermedad

con recesión gingival.

Reacciona a la enfermedad con la

formación de bolsa y formación de

defecto intraóseo.

Tabla 1. Comparación de biotipos gingivales, en términs de su arquitectura gingival y

ósea. (Tomado: Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key

determinant in treatment planning for dental implant CDA Journal 2008; 36(3): 193-

198).

14

A continuación se presenta una tabla comparativa de la respuesta de los tejidos a la

inflamación, la cirugía y la extracción dental.

BIOTIPO GRUESO BIOTIPO DELGADO

Inflamación

Tejido blando: Inflamación

marginal; cianosis; sangrado al

sondaje; edema/cambios

fibróticos.

Tejido duro: Pérdida ósea con

formación de bolsa/defecto

intraóseo.

Tejido blando: Margen

delgado eritematoso y

recesión gingival.

Tejido duro: Pérdida ósea

rápida asociada con la

recesión de tejido blando.

Cirugía

Contorno de tejido blando y

duro conseguido después de la

curación.

Dificultad para predecir

donde el tejido sanará y se

estabilizará.

Extracción

dental

Atrofia mínima de la cresta.

Reabsorción de la cresta en

dirección apical y lingual.

Tabla 2. Comparación de los biotipos gingivales. (Tomado: Kao R, Fagan M, Conte

G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment planning for

dental implant CDA Journal 2008; 36(3): 193-198).

15

II.2. RECESIÓN GINGIVAL

La recesión gingival (RG), se define como el desplazamiento apical del margen

gingival con respecto al límite amelocementario de uno o varios dientes, con

exposición de la superficie radicular (1, 2, 4, 10, 12) (Fig. 9). La recesión es

usualmente localizada a uno o varios dientes; la recesión gingival generalizada es rara

(13).

Figura 9. Esquema de la recesión gingival, en una vista proximal. (Tomado de:

Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of

dental medicine. 3er ed. New York: Thieme; 2005).

Se trata de un hallazgo común tanto en pacientes con enfermedad periodontal

incipiente hasta avanzada, como en pacientes sin enfermedad periodontal y una buena

higiene oral (1, 2, 10). La RG representa un 5 a 10% del total de pérdida de inserción

periodontal (13).

16

La incidencia de las recesiones gingivales varía de un 5 a un 80% según los estudios,

parece aumentar con la edad, cepillado traumático y malposición dentaria. Además,

se presenta más en hombres que en mujeres y en caninos y premolares (20).

Por ello, los profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones gingivales debido

a causas estéticas, sensibilidad, caries o abrasión cervical sin estar necesariamente

tratando un problema mucogingival (Gráfico 1). Consideramos que estamos ante un

problema mucogingival cuando existe inflamación y la recesión gingival se produce

en áreas con poca o nula encía adherida (2, 7, 10).

1. Etiología de las recesiones gingivales

Con respecto a las causas que producen recesión localizada debemos diferenciar entre

factores predisponentes y factores desencadenantes (1, 2, 4, 10). Entre los factores

predisponentes se encuentran las dehiscencias en la tabla vestibular, que son un

prerrequisito para que se produzca una recesión, pero no producirán necesariamente

una recesión por existir (3, 10, 13). Un biotipo gingival fino, poca cantidad de encía

queratinizada en altura, o inserción alta de los frenillos, son otros factores que

influyen y pueden predisponer hacia una futura recesión, pero no son causa directa de

ellas (3, 10).

Sin embargo, el acumulo de placa, o un trauma mecánico como el cepillado, sí

pueden ser factores desencadenantes de recesiones gingivales (1, 2, 10).

Existe evidencia científica que sugiere que la causa principal de las recesiones

localizadas en pacientes jóvenes es el cepillado traumático, mientras que en adultos la

enfermedad periodontal puede ser la causa principal (1).

Miller y col., en 1987, concluyeron que en las poblaciones sin tratamiento periodontal,

todas las superficies dentales están afectadas por la recesión gingival (1).

Yoneyama y col., en 1988, encontraron que las recesiones vestibulares parecen más

comunes y más avanzadas en los dientes unirradiculares que en los molares (1).

17

Dichos factores predisponentes y desencadenantes se resumen en la Tabla 3.

FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES

Banda de encía queratinizada estrecha Inflamación relacionada con la placa

Frenillo de inserción aberrante Cepillado traumático

Malposiciones dentarias Tratamiento dental iatrogénico

Fenestraciones y dehiscencias

alveolares Traumatismo oclusal

Tabla 3. Comparación entre los factores predisponentes y factores desencadenantes

en la etiología de la recesión gingival. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis fija

estética: Enfoque clínico y interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007).

Löe y col., en 1992, encontraron que las recesiones gingivales es un rasgo común en

poblaciones con estándar de higiene bucal elevado, como en poblaciones con higiene

bucal mala. Así también, concluyeron que en las poblaciones que mantienen un

estándar de higiene bucal elevada, la pérdida de inserción y la recesión del tejido

marginal se observa sobre todo en las superficies vestibulares (1).

Varias condiciones modifica la morfología de la papila interdental como: La forma

anormal de un diente, un contorno incorrecto de las coronas protéticas o

restauraciones, procedimientos de higiene interproximal traumáticas, y especialmente

la enfermedad periodontal (1, 16).

18

2. Clasificación de las recesiones gingivales

Se han descrito diferentes clasificaciones de las recesiones gingivales a lo largo de la

historia.

Sullivan y Atkins, en 1968, clasificaron las recesiones gingivales en cuatro categorías

morfológicas, según su profundidad y anchura: 1) Superficial-estrecho; 2)

Superficial-amplio; 3) Profundo-estrecho y 4) Profundo-amplio (13).

La clasificación que se acepta actualmente de manera internacional es la de Miller,

descrita en 1985, que tiene en cuenta tanto la magnitud de la recesión como la

afectación del tejido periodontal interproximal (1, 2, 5, 7, 9, 10).

Basándose en esta clasificación, el factor determinante para valorar el pronóstico de

un procedimiento de recubrimiento radicular es la posición del tejido interproximal,

principalmente del tejido óseo interproximal, de manera que, si se observa pérdida de

altura de las papilas interproximales en el diente a tratar, nunca se podrá obtener una

cobertura radicular completa (1, 2).

a. Clase I

Recesión de tejido marginal no extendida hasta la UMG (Fig. 10). No hay

pérdida de hueso ni de tejido blando interdental (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).

Figura 10. Recesión gingival clase I según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.

Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:

Editorial Panamericana; 2003).

19

b. Clase II

Recesión de tejido marginal extendida hasta la UMG o que la excede (Fig. 11).

No hay pérdida de hueso o de tejido blando interdental (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).

Figura 11. Recesión gingival clase II según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.



c. Clase III

Recesión de tejido marginal extendida hasta la UMG o que la excede. La

pérdida de hueso o tejido blando interdental es apical respecto de la UCA (Fig.

12), pero coronaria respecto de la extensión apical de la recesión de tejido

marginal (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).

Figura 12. Recesión gingival clase III según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.



20

d. Clase IV

Recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival.

La pérdida de hueso interdental llega hasta un nivel apical en relación con la

extensión de la recesión del tejido marginal (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13) (Fig. 13).

Figura 13. Recesión gingival clase IV según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.



Cuando la distancia vertical del punto de contacto a la cresta alveolar es de 5mm o

menos, la papila interdental está presente casi en un 100% de los casos. Cuando la

distancia es 6mm o más, la papila interdental esta usualmente ausente (16).

3. Clasificación de la pérdida de la altura interdental

Norland y Tarnow, en 1998, propusieron una clasificación para la pérdida de altura de

la papila interdental. Esta clasificación estás basada en tres hitos anatómicos: el punto

de contacto proximal, la extensión apical por vestibular de la unión cemento-

adamantina (UCA) y la extensión coronaria de la UCA por proximal (1, 16). Se

diferencian cuatro clases (Fig. 14):

o Normal: La papila interdental ocupa la tronera hasta la extensión apical del

punto o área de contacto interproximal (1, 2, 16).

o Clase I: La cima de la papila interdental llega hasta el punto de contacto

interproximal y la extensión más coronal de la UCA interproximal (1, 2, 16).

21

o Clase II: La cima de la papila interdental llega hasta o es apical a la UCA

interproximal, pero coronal a la extensión apical de la UCA vestibular (1, 2,

16).

o Clase III: La cima de la papila interdental llega hasta la UCA vestibular o se

queda apical a ella (1, 2, 16).

Figura 14. Dibujo esquemático que ilustra el sistema de clasificación para la altura

interdental de Norland y Tarnow. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e

implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).

22

II.3. RECUBRIMIENTO RADICULAR

El recubrimiento radicular (RR) consiste en un conjunto de procedimientos

destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en

torno a los dientes (1, 2).

Miller, en 1985, define recubrimiento radicular completo, después de la cicatrización

total de la zona, cuando se consigue situar el margen gingival a nivel de la unión

cemento-adamantina, el surco gingival tiene una profundidad de sondaje inferior a los

dos milímetros y no hay sangrado al sondaje (22).

Algunos autores proclaman que esta cobertura radicular puede ser alcanzada bien de

forma primaria (Miller 1985), o bien de forma secundaria como describía Goldman

en 1964 como "creeping attachment" o adhesión progresiva (22, 23).

Goldman y Cohen describen al "creeping attachment" o inserción progresiva como

una migración del marginal gingival en sentido coronal sobre la superficie radicular

previamente expuesta (23). Harris, en 1997, encontró que esta migración se puede

producir incluso hasta los nueve meses posteriores a la cirugía (22).

El “creeping attachment” es aparentemente mejor observado en dientes anteriores

mandibulares con recesiones no muy extensas. Este fenómeno puede ser detectado de

1 a 12 meses posteriores a la cirugía con una cobertura promedio de 1mm (23).

Matter y Cimasoni describieron 5 factores que parece tener influencia en este

fenómeno: La extensión de la recesión, la posición del injerto, la reabsorción ósea

interproximal, la posición dentaria y la higiene dental del paciente (23).

23

1. Indicaciones

Las indicaciones principales para realizar procedimientos de RR son las exigencias

estéticas o cosméticas, la hipersensibilidad radicular, el manejo de las lesiones de

caries poco profundas de la raíz y las abrasiones cervicales (1, 2) (Gráfico 1). Otra

indicación común es la modificación de la topografía del tejido blando marginal con

el propósito de facilitar el control de la placa (1, 13).

El requerimiento y preocupación estética del paciente es la principal indicación para

el procedimiento de recubrimiento radicular (21).

El control de la inflamación inducida por placa y el cepillado dental traumático

evitará, en la mayoría de casos, la progresión de la recesión gingival. Deben alentarse

medidas de control de placa eficaces, pero también atraumáticas (1, 13).

Andelin-Sobocki y col., en 1991, en un estudio prospectivo de tres años informaron

que 25 recesiones (71.43%) de un total de 35 con profundidad inicial de 0.5 a 3.0mm

se “curaron” de manera espontánea después de mejorar el estándar de higiene bucal

(1).

Los pacientes que vayan a realizárseles movimientos ortodónticos de alto riesgo

(distalización a zona edéntula estrecha y movimiento de vestibularización) y existan

defectos mucogingivales, deberán ser tratados antes de empezar el tratamiento de

ortodoncia para evitar que esos defectos empeoren. Así mismo, sea el caso de un

paciente que haya culminado el tratamiento de ortodoncia, y al término de la misma,

presente problemas mucogingivales (19).

24

Gráfico 1. Indicaciones para el tratamiento de las recesiones marginales y sus opciones de tratamiento. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis

fija estética: Enfoque clínico e interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007).

INDICACIONES

Hipersensibilidad dentinaria

Caries radicular o abrasión

Acúmulo de placa

Estética

Agentes químicos

desensibilizan

Exitoso No exitoso

No tratamiento

Terapia restauradora

Cirugía

Valorar estética

No demanda estética

Demanda estética

Terapia restauradora

Cirugía

Técnica de cepillado

Exitosos No exitoso

No tratamiento

Cirugía

Cirugía

25

2. Contraindicaciones

Las contraindicaciones para no realizar el procedimiento de RR son:

o Se debe tener en cuenta la condición sistémica del paciente y si éste recibe

tratamiento, debido a que algunas enfermedades, como la diabetes mellitus,

modifica negativamente el sistema de soporte periodontal (1, 7, 13).

o No realizarlo en pacientes muy jóvenes, los cuales atraviesan el recambio de

dentición, sería preferible posponerlo hasta que el desarrollo se haya

completado (1).

o No realizarlo en pacientes con tratamiento de ortodoncia que presentan un

defecto recesivo y un biotipo periodontal delgado, el tratamiento ortodóntico

debe posponerse y realizarse el RR (1, 19). Los movimientos ortodónticos no

se activarán nuevamente hasta que se complete la cicatrización del

procedimiento quirúrgico, de 8 a 12 semanas (19) (Fig. 15).

Figura 15. Fotografía de una recesión gingival en la pieza 13 producida durante el

tratamiento de ortodoncia. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e


26

3. Pronóstico de éxito del recubrimiento radicular

En los defectos de clase I y II se puede lograr el recubrimiento radicular completo,

mientras en los de clase III sólo se puede esperar un recubrimiento parcial (1, 2, 5,

10). La recesión de clase IV no es susceptible de recubrimiento radicular (1, 2, 5, 10,

23) (Tabla 4). Independientemente de la técnica utilizada para el recubrimiento

radicular las condiciones biológicas deben ser satisfactorias; es decir, que no haya una

pérdida de altura de tejido blando y tejido óseo interproximal (1, 11, 27).

PRONÓSTICO

CLASE I

Recubrimiento radicular completo

CLASE II

CLASE III Recubrimiento radicular parcial

CLASE IV No es pasible de recubrimiento radicular

Tabla 4. Pronóstico de la técnica de recubrimiento radicular, de acuerdo con la

clasificación de Miller.

Por lo tanto, la variable clínica decisiva que se debe evaluar con el objeto de

determinar el posible resultado del procedimiento de recubrimiento radicular es el

nivel de tejido periodontal de soporte en las superficies proximales del diente (1, 2,

11).

El promedio de recubrimiento radicular obtenido en diferentes grupos de pacientes

tratados varía entre el 50 y el 100% de la profundidad del defecto original. El

promedio de cobertura más habitual es del 70-80% (9).

27

El éxito de la cirugía mucogingival puede depender de muchos factores como por

ejemplo: Contaminación bacteriana del área tratada; factores locales como defectos

morfológicos, posición dentaria y características de la superficie radicular; y la

técnica quirúrgica utilizada (15).

El porcentaje promedio de recubrimiento radicular completo después de

procedimientos de colgajo pediculado o de injerto libre varía entre 28 y 61%; la cifra

más baja es para el injerto de tejido epitelizado y la más alta para el injerto de tejido

conectivo (1).

Es muy importante recordar los posibles factores asociados con un recubrimiento

radicular incompleto, los cuales fueron descritos por Miller en 1987 (1, 2) (Tabla 5).

Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto

1. Inadecuada selección del caso.

2. Inadecuado raspado y alisado radicular.

3. Necesidad de preparación radicular.

4. Inflamación previa a la cirugía.

5. Caries importante o abrasión severa en superficie radicular expuesta.

6. Inadecuada preparación del lecho receptor.

7. Tamaño insuficiente de la papila interdental.

8. Inadecuada preparación del lecho donante.

9. Inadecuado tamaño o grosor del injerto.

10. Deshidratación del injerto.

11. Mala adaptación del tejido donante al lecho receptor.

12. Sin estabilización del injerto.

13. Presión excesiva sobre el injerto suturado.

14. Traumatismo durante la cicatrización.

15. Tabaco.

Tabla 5. Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto de

Miller. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis fija estética: Enfoque clínico e

interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007).

28

Los criterios a tomar en cuenta para considerar que el procedimiento de recubrimiento

radicular es exitoso, son:

o El margen gingival esta posicionado a nivel de UCA (20, 27).

o La profundidad del sulcus gingival esta dentro de los 2mm (27), con una

adecuada cantidad de encía adherida (20).

o No hay sangrado al sondaje (20, 27).

o No hay hipersensibilidad (27).

o Hay una armonía estética, producto de la coincidencia de color de los tejidos

adyacentes (27).

4. Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular

Independientemente del procedimiento quirúrgico empleado para el recubrimiento

radicular, las características comunes son: Poca profundidad residual al sondaje;

aumento del nivel de inserción clínica y aumento de la altura gingival (1, 11).

Los factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular serán clasificados

como:

a. Factores relacionados con el paciente

b. Factores relacionados con el sitio

c. Factores relacionados con la técnica

a. Factores relacionados con el paciente

Siendo el cepillado traumático el factor causal predominante en el desarrollo de

las recesiones gingivales, ésta debe ser corregida para asegurar el éxito de la

cirugía (1). Entonces, se deberá incentivar al paciente a adoptar medidas para el

control de la placa que sean eficaces, pero al mismo tiempo que sean

atraumáticas; se debe evitar la técnica de cepillado de Bass, optar por una

29

técnica que produzca menor presión en dirección apical sobre el margen

gingival (1).

Se encontraron resultados menos favorables en cuanto al recubrimiento radicular

después de los injertos libre y de la regeneración tisular guiada influenciada por

el consumo de tabaco (1, 21). Zucchelli, estableció que la expectativa de

recubrimiento disminuía en 0.52mm en pacientes fumadores (25).

No hay estudios concluyentes sobre la influencia del hábito de fumar en los

resultados de recubrimiento radicular (1, 9).

b. Factores relacionados con el sitio

El nivel de sostén periodontal interproximal puede ser de mayor importancia

para el resultado del RR (1, 11). Cuando la pérdida de inserción de tejido

conectivo involucra también sitios dentarios proximales, como en las clases III y

IV, sólo se puede lograr recubrimientos parciales en vestibular (1, 2, 5).

Las características anatómicas locales a ser evaluadas serán:

o La dimensión de la exposición radicular (profundidad y extensión) (Fig.

16) (11).

o La altura y ancho de la papila interdental (11).

o El número de recesiones en los dientes contiguos (11).

o La presencia de caries radicular o abrasiones cervicales (11).

o También se debe considerar la altura, grosor y color del tejido apical

queratinizado y de la papila interproximal de los dientes adyacentes a la

recesión (11).

En los sitios con recesión amplia (>3mm) y profunda (≥5mm) los resultados de

tratamiento fueron menos favorables (1).

30

Figura 16. Dimensión de la exposición radicular. (Tomado de: Kerner S,

Borghetti A, Katsahian S, Etienne D, Malet J, Mora F et al. A retrospective

study of root coverage procedures using an image analysis system. J Clin

Periodontol 2008; 35: 346-355).

Debido a que la superficie radicular está expuesta se recomienda efectuar un

pulido de la misma, para que la superficie quede libre de placa bacteriana. El

raspado y alisado radicular debe efectuarse en situaciones que se considere

beneficioso para la supervivencia del injerto (1, 9), ya sea para la modificación

mecánica de la morfología radicular, reduciendo ligeramente la convexidad de la

misma, o eliminando resto de cemento o tártaro (1, 6, 13, 27).

El uso de agentes modificadores o desmineralizantes de la superficie radicular

pretenden, además de la eliminación de la capa de cemento, facilita la formación

de una nueva inserción por medio de la exposición de fibrillas colágenas de la

matriz dentinaria y permitir la interdigitación ulterior de estas fibrillas con las

del tejido conectivo del recubrimiento (1, 9). Los agentes modificadores más

utilizados son: Ácido cítrico y clorhidrato de tetraciclina. Se frotan las raíces con

ácido cítrico (pH=1) durante 3 minutos o con clorhidrato de tetraciclina a una

concentración de 50-125mg/ml de 3 a 5minutos (9). En la literatura no se ha

reportado diferencias significativas cuando se compara el uso de agentes

31

químicos modificantes en los procedimientos de RR, con lo que se concluye que

su uso no es imprescindible para el éxito de las mismas.

Histológicamente, en la cicatrización, al haber utilizado algún agente químico

modificante, se observa un predominio de epitelio de unión largo o adhesión de

tejido conectivo sin evidencia de formación de cemento nuevo (1).

En las técnicas de RR, la superficie avascular de la raíz es un inconveniente para

el proceso de cicatrización, por lo que la vascularización dependerá de los

márgenes del lecho receptor y del pedículo (1, 9).

c. Factores relacionados con la técnica

La técnica quirúrgica y el periodo postoperatorio inicial son los dos factores

determinantes del éxito en el recubrimiento radicular (9). En cirugía plástica

periodontal, la elección del tratamiento se basa en cuatro principios básicos: El

éxito, la reproductibilidad, la reducción de la morbilidad y economía (9, 10). Por

lo que mientras más sencilla sea la técnica, más reproducible será y los

resultados serán más favorables, en un tiempo determinado y un costo de

intervención mínimo (9).

La selección de la técnica quirúrgica en su intento por cubrir la recesión depende

principalmente de las características anatómicas locales y en el requerimiento

del paciente (11).

Baldi y col., en 1999, comprobaron una asociación positiva entre la reducción de

la recesión y el espesor del colgajo. En sitios con recesiones clase I y II de

Miller, el recubrimiento radicular completo sólo se consiguió cuando el espesor

del colgajo era de 0.8mm (1).

Pini Prato y col., en el 2000, propone que los mejores resultados clínicos se

obtienen cuando el colgajo se adapta pasivamente sobre la superficie radicular.

32

Es por eso, que un factor importante para el resultado del colgajo avanzado

coronalmente es la tensión del colgajo (1).

Con respecto a los injertos, Borghetti y Gardella, en 1990, plantean que el

espesor de éstos es un factor que influye sobre el éxito del tratamiento. Se

recomienda un espesor de injerto libre de aproximadamente de 2mm (1).

33

II.4. PROCEDIMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR

Los procedimientos quirúrgicos usados en el tratamiento de las recesiones gingivales

pueden clasificarse básicamente en: 1) Colgajos pediculados e 2) Injertos libres (1, 13,

27).

1. Colgajos pediculados

Los colgajos pediculados (CP) incluyen a los: a) Procedimientos de colgajo

rotacional y b) Procedimientos de avance de colgajo (1, 27).

Los CP presentan ventajas y desventajas, las cuales se resumen en la siguiente

tabla (Tabla 6) (1, 27):

VENTAJAS DESVENTAJAS

1. El procedimiento se realiza en una

sola área quirúrgica.

2. El suministro sanguíneo del colgajo

que recubrirá la superficie radicular

es preservado.

3. Hay armonía en el color con

respecto al tejido circundante.

1. Es aplicable a recesiones localizadas

(de 1 o máximo 2 dientes).

2. Es aplicable a recesiones gingivales

relativamente menores (Clase I ó II

de Miller).

3. La tasa de éxito no es elevada.

Tabla 6. Comparación entre las ventajas y desventajas de los colgajos

pediculados. (Tomado de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas.

Illinois: Quintessence Publishing; 2000).

34

a. Procedimientos de colgajo rotacional

Entre los procedimientos de colgajo rotacional se incluyen: i) Colgajo

posicionado lateralmente y ii) Colgajo de doble papila (1, 13, 27).

i. Colgajo posicionado lateralmente

El colgajo posicionado lateralmente (CPL) fue introducido por Grupe y

Warren en 1956 (1, 13, 17, 27). En este procedimiento, la encía

queratinizada adyacente es posicionada lateralmente sobre la superficie

radicular expuesta (27).

Provee un importante resultado estético, en cuanto al color (1, 17, 27);

usualmente es inadecuado para casos de recesiones múltiples (17).

Indicaciones

o Cuando hay una anchura, longitud y grosor suficiente encía

queratinizado adyacente a la RG (1, 6, 13, 27).

o Cuando la RG afecta a uno o dos dientes (1, 27).

o Cuando la RG tiene una longitud estrecha en sentido mesio-distal

(27).

Contraindicaciones

o Cuando el ancho y el grosor de la encía queratinizada lateral

adyacente a la RG sea insuficiente (1, 13, 27).

o Cuando el hueso alveolar lateral adyacente a la RG sea muy

delgado o presente un defecto óseo como una dehiscencia o

fenestración (27).

o Cuando el área de la RG sea muy sobresaliente o protusiva (27).

35

o Cuando la zona adyacente a la RG presenta una bolsa periodontal

profunda o una pérdida marcada de tejido óseo interproximal (27).

o Cuando el vestíbulo oral es limitado (27).

o Cuando hay muchos dientes involucrados (1, 13, 27).

Técnica

o El procedimiento de colgajo posicionado lateralmente (Fig. 17) se

inicia con la preparación del sitio receptor. Se hace una incisión con

bisel invertido a lo largo de todo el margen de tejidos blandos del

defecto (Fig. 18). Después de retirar el epitelio disecado de la bolsa

se curetea bien la superficie radicular expuesta.

o A una distancia aproximada de 3mm del borde de la herida que

delimita el defecto en el lado opuesto del área donante se realiza

una incisión superficial que se extiende desde el margen gingival

hasta un nivel situado aproximadamente 3mm hacia apical del

defecto (Fig. 19). Desde esta incisión se efectúa otra incisión

horizontal y superficial, hasta el borde opuesto de la herida. Con

disección cortante se elimina el epitelio y la porción externa del

tejido conectivo dentro del área delineada por éstas incisiones y los

bordes de la herida (Fig. 20). De esta forma se crea un lecho

receptor de 3mm a uno de los lados del defecto y hacia apical de

éste.

o Luego se diseca en el área donante adyacente un colgajo tisular para

cubrir la recesión. La preparación de este colgajo se inicia con una

incisión superficial vertical, paralela al borde de la herida de la

recesión y a una distancia que exceda el ancho del lecho receptor y

la superficie radicular expuesta, de aproximadamente 3mm (Fig.

20). Esta incisión se extiende más allá del nivel apical del lecho

receptor y se termina dentro de la mucosa de revestimiento con una

incisión liberadora oblicua, dirigida hacia el sitio de la recesión. A

36

unos 3mm hacia apical del margen gingival del sitio donante se

hace una incisión realizada previamente en torno de la recesión.

o Con disección cortante se prepara un colgajo de espesor parcial

dentro del área delineada por estas incisiones, de manera que quede

una capa de tejido conectivo recubriendo al hueso en el área

donante, cuando el colgajo sea desplazado lateralmente sobre la

superficie radicular denudada (Fig. 21). Es importante ejecutar la

incisión liberadora oblicua lo más hacia apical posible para poder

aplicar el colgajo tisular sobre el lecho receptor sin someterlo a

fuerzas desgarrantes cuando se muevan los tejidos blandos

adyacentes. Se rota unos 90° al colgajo preparado al suturarlo sobre

el lecho receptor (Fig. 22). La sutura del colgajo debe asegurar una

adaptación estrecha del colgajo pediculado sobre el lecho receptor.

Durante 2 o 3 minutos se aplica presión sobre el colgajo para

mejorar la adaptación. Luego, para proteger el área quirúrgica

durante la fase inicial de la cicatrización, se coloca un apósito

periodontal o cemento quirúrgico.

o Después del retiro del apósito y de las suturas, por lo general 10-14

días, se instruye al paciente para que evite la limpieza mecánica de

los dientes durante dos semanas más, para el control de placa se

recomienda el uso enjuagues de clorhexidina dos veces por día.

Figura 17. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. (Tomado de:

Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los recubrimientos

radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).

37

Figura 18. Figura 19.


Figura 22.

Figura 18-22. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. (Tomado de:

Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos

Aires: Editorial Panamericana; 2003).

38

ii. Colgajo de doble papila

Cohen y Ross, en 1968, introdujeron el colgajo de doble papila (CDP),

el cual consiste en utilizar la papila interdental bilateral como tejido

donador para el RR localizado (17, 27) (Fig. 23).

La ventaja de esta técnica es la irrigación sanguínea doble, por lo que

hay menos chance de necrosis del colgajo, y se realiza una sola

denudación del hueso interdental (9, 17, 27).

Entre las desventajas de la técnica de CDP se incluyen el desgarro de la

sutura y el desgarro de la papila (17).

Indicaciones

o Cuando hay un ancho y altura suficiente de la papila interdental a

ambos lados del área de la RG (27).

o Es ideal cuando no hay suficiente encía adyacente al área del

colgajo (1, 27) (Fig. 24).

Contraindicaciones

o El CDP está contraindicado ante la presencia de bolsa periodontal

en la superficie vestibular de la RG que se quiere recubrir (27).

Técnica

o Se realiza una incisión en forma de “v” a nivel del defecto, para

denudar la superficie radicular. En mesial de la papila interdental

del diente adyacente se realiza una incisión oblicua a bisel interno.

Esto permite una intima adaptación de la papila distal y el tejido

39

conectivo. Se hacen dos incisiones en mesial y distal de la papila

interdental a nivel la UCA. Se libera la mucosa alveolar con dos

incisiones verticales oblicuas. A nivel de la cresta alveolar y la

dehiscencia ósea el colgajo debe ser a grosor total; mientras que a

nivel apical del área de mucosa alveolar debe ser a grosor parcial,

para facilitar la tracción del colgajo (Fig. 25).

o Se remueve el tejido marginal, el cual se consiguió con la incisión

en “v”. Los dos pedículos se reposicionan en el centro, a nivel de la

superficie radicular denudada, y se procede a suturar de mesial a

distal con puntos de sutura discontinua. Por espacio de 5 minutos se

realiza ligera presión digital (Fig. 26). Se puede optar por colocar

cemento quirúrgico.

o Cicatrización a los 6 meses de haberse realizado el colgajo de doble

papila (Fig. 27).

Figura 23. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo de doble papila. (Tomado

de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los recubrimientos

radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).

40



Figura 24-27. Procedimiento del colgajo de doble papila. (Tomado de: Jan Lindhe.



b. Procedimientos con avance del colgajo

Entre los procedimientos de avance de colgajo se incluyen: i) Colgajo

posicionado coronalmente; ii) Colgajo pediculado combinado con barreras de

membrana y iii) Colgajo semilunar reubicado coronalmente (1, 17, 27).

Un colgajo levantado más allá de la unión mucogingival puede estirarse en

dirección coronal, debido a que la mucosa de revestimiento es elástica, lo cual

41

nos va a permitir la tracción del mismo y, con ello, cubrir la superficie

radicular expuesta (1, 17).

i. Colgajo posicionado coronalmente

Este procedimiento puede usarse para el recubrimiento radicular

localizadas o múltiples, siempre que el tejido donante sea suficiente (1,

17).

Para recesiones únicas

Allen y Miller, en 1989, propusieron el colgajo posicionado

coronalmente (CPC), el cual consiste en una separación del colgajo

directamente apical al área de la recesión y una reposición coronal del

mismo (13, 17).

Técnica

o Este procedimiento (Fig. 28) se inicia con la aplicación de dos

incisiones liberadoras divergentes hacia apical, que se extienden

desde un punto coronario hasta la unión cemento-adamantina

siguiendo la línea del eje dental por mesial y distal, hasta la mucosa

de revestimiento (Fig. 30).

o Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante por

mesial y distal de la recesión y se conecta con una incisión

intracrevicular. Por apical del margen retraído en la cara vestibular

del diente se levanta un colgajo de espesor total para mantener el

máximo espesor del colgajo que se utilizará para recubrir la raíz. A

unos 3mm por apical de la dehiscencia ósea se realiza una incisión

a través del periostio y luego una disección roma en la mucosa de

42

revestimiento vestibular para liberar la tensión muscular. La

disección roma se extiende por vestibular lateralmente hasta poder

ubicar el injerto mucoso fácilmente hacia coronario a nivel de la

unión cemento-adamantina (Fig. 30). Es aquí que se puede

modificar mecánicamente la superficie radicular, para reducir la

convexidad de la misma, y mejor la adaptación del colgajo (Fig. 31).

o Se avanza el colgajo tisular en sentido coronario, se lo ajusta para

su máxima adaptación sobre el lecho receptor preparado y se fija a

nivel de la unión cemento-adamantina suturando el colgajo al lecho

de tejido conectivo en las regiones de las papilas. Se aplican suturas

laterales adicionales para cerrar con cuidado la herida de las

incisiones liberadoras (Fig. 32). Puede aplicarse un apósito de

cemento quirúrgico, para proteger el área durante la cicatrización

inicial.

o Cicatrización al año de haberse realizado el colgajo posicionado

coronalmente (Fig. 33).

Figura 28. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo posicionado coronalmente.

(Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los

recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).

43



Figura 33.

Figura 29-33. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente, para recesiones

únicas o individuales. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e


44

Para recesiones múltiples

Zucchelli y de Sanctis, en el año 2000, describieron este procedimiento

(Fig. 34-39), el cual permite la adaptación óptima del colgajo después

de su avance coronal sin aplicación de incisiones verticales liberadoras

(1, 11, 17).

Técnica

o En las áreas interdentales se realizan incisiones oblicuas

submarginales y se las conecta con incisiones intracreviculares en

las recesiones. Las incisiones se extienden para incluir un diente a

cada lado de los dientes por tratar para facilitar la reubicación

coronaria del colgajo. Las incisiones oblicuas sobre las áreas

interdentales se ejecutan de manera tal que las “papilas creadas

quirúrgicamente” por mesial de la línea media del campo quirúrgico

se disloquen apicalmente y hacia distal, mientras que las papilas del

colgajo situadas por distal de la línea media se desplacen hasta una

posición más apical y mesial (Fig. 34).

o Se diseca un colgajo de espesor parcial comenzando en las

incisiones interdentales oblicuas (Fig. 36). Hacia apical del nivel de

la exposición radicular se levanta un colgajo de espesor total, para

suministrar el máximo espesor de tejido blando al colgajo que será

reubicado coronariamente sobre las raíces (Fig. 37).

o En la parte más apical del colgajo se incide el periostio y se

prosigue con una disección en la mucosa de revestimiento, para

eliminar toda tensión muscular. El colgajo movilizado debe

alcanzar pasivamente un nivel coronario respecto de la unión

cemento-adamantina (UCA) en cada unos de los dientes del campo

quirúrgico.

45

o La porción vestibular remanente de las papilas interdentales se

desepiteliza para crear lechos de tejido conectivo sobre los cuales se

pueda suturar el colgajo.

o Se sutura para lograr una adaptación precisa del colgajo avanzado

coronariamente sobre los dientes y con los lechos interdentales de

tejido conectivo (Fig. 38). Además, se realiza una sutura de

colchonero horizontal, a fin de reducir la tensión de los labios sobre

la porción marginal del colgajo.

o Cicatrización al año de haberse realizado el procedimiento (Fig. 39).



46


Figura 34-39. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente para recesiones

múltiples. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología


ii. Colgajo pediculado combinado con barreras de membrana

Pini Prato y col, en el año 1992, introducen este procedimiento (Fig.

40-46) (Tabla 7), y utilizando los principios de regeneración tisular

guiada, sitúan entre el colgajo (generado mediante un CPC) y la raíz

una membrana como barrera para favorecer la regeneración del

periodonto (1, 17, 25).

En la regeneración tisular guiada, un factor esencial para el resultado

del tratamiento es que se establezca y se mantenga un espacio para que

se forme el tejido entre la superficie radicular vestibular y la membrana.

Esta membrana puede ser no absorbible y reabsorbible, éstas últimas

podrían no ser lo suficientemente rígidas como para mantener el

espacio requerido durante el proceso de cicatrización (1, 17, 27).

Indicaciones

o Cuando la RG es única, con más de 5mm de pérdida de inserción

(27).

47

o Cuando no se puede realizar el procedimiento de injerto libre de

tejido conectivo, debido a la presencia de un biotipo periodontal

delgado (27).

Contraindicaciones

o Cuando hay presencia de múltiples recesiones (1, 27).

o Cuando el biotipo periodontal es delgado, y no se ha realizado

previamente un procedimiento para el aumento del grosor gingival

(27).


1. Ganancia de nueva inserción.

2. No se necesita un área

donante.

3. El RR es altamente predecible.

4. Resultados altamente

estéticos, debido a la armonía

en el color con los tejidos

circundantes

1. Técnica exigente.

2. Se necesita una segunda

cirugía para remover la

membrana.

3. Costoso debido a los

materiales requeridos.

Tabla 7. Comparación entre las ventajas y desventajas en el

procedimiento de colgajo pediculado combinado con barreras de

membrana. (Tomado de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical

Atlas. Illinois: Quintessence Publishing; 2000).

48

Técnica

o Se hacen incisiones liberadoras verticales divergentes en mesial y

distal del diente y siguiendo su línea axial, desde un punto por

coronario de la UCA hasta otro situado apicalmente en la mucosa

de revestimiento (Fig. 41). Se levanta un colgajo de espesor total en

forma de trapecio que va más allá de la dehiscencia ósea. Luego se

realiza una incisión horizontal a través del periostio en la base del

colgajo mucoperióstico levantado, seguida de una disección roma

supraperióstica hasta una profundidad tal que el colgajo trapezoidal

avance con facilidad en dirección coronaria hasta la posición

deseada. Según el grado de reubicación coronaria, la porción

vestibular de las papilas interproximales pueden requerir ser

desepitalizadas para preparar lechos receptores adecuados para el

colgajo pediculado.

o Se somete la raíz a un alisado o desgaste mecánico hasta obtener un

perfil cóncavo en la superficie radicular y suministrar así espacio

para la formación de tejido. Si se utiliza una membrana reforzada

con titanio puede resultar innecesario modificar la morfología de la

raíz para crear el espacio requerido entre la raíz y la membrana.

o La barrera membranosa que ha de utilizarse se recorta de modo tal

que recubra la raíz expuesta más unos 3mm de hueso por lateral y

apical de la dehiscencia (Fig. 42). Después de ese recorte se ubica

la membrana sobre la raíz y se la ancla al diente por medio de una

sutura de tracción aplicada a nivel de la unión cemento-adamantina.

o Se ubica coronariamente el colgajo movilizado y se lo asegura con

suturas interrumpidas aplicadas entre los dientes (Fig. 43). La

membrana debe quedar cubierta por completo por el colgajo para

reducir el riesgo de contaminación bacteriana durante la

cicatrización. Para cerrar las heridas laterales de las incisiones

liberadoras se aplican suturas adicionales.

49

o A fin de evitar el riesgo de colapso de la membrana sobre la raíz,

que podría limitar el espacio para la formación de un coágulo, hay

que evitar la aplicación de un apósito de cemento quirúrgico.

o Al paciente, para el control de placa, se le recomienda usar un

colutorio de clorhexidina y que no utilice ningún dispositivo para la

limpieza mecánica en la región dentaria operada al menos durante 6

semanas.

o El uso de membranas no biodegradables como barrera requiere una

segunda operación para retirar la membrana, por lo general después

de 5-6 semanas (Fig. 44-45). Para exponer la membrana se levanta

un colgajo trapezoidal de espesor parcial. Después de retirarla se

reubica el colgajo a nivel de la unión cemento-adamantina para

cubrir por completo el tejido neoformado. El control mecánico de la

placa se reinstaura 4 semanas después del retiro de la membrana.

o Resultado al año de realizado el colgajo pediculado combinado con

barreras de membrana (Fig. 46).


50



Figura 46.

Figura 40-46. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente combinado con

una barrera membranosa no biodegradable. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología

clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana;

2003).

51

iii. Colgajo semilunar reubicado coronalmente

Tarnow, en 1986, introduce esta técnica sencilla y mínimamente

invasiva (Tabla 8), que se aplica en áreas donde la papila interproximal

está a nivel de UCA (1, 13, 17, 27).

Indicaciones

o Cuando la RG sea de 2-3mm y se ubique, principalmente, en

dientes anteriores maxilares y premolares (27).

o Como procedimiento complementario para áreas menores de RG

remanente, después de haber realizado otros procedimientos de RR,

en los que se ha aumentado el grosor de la encía queratinizada

(procedimientos de injertos libres) (27).

Contraindicaciones

o Cuando la RG se ubique en dientes anteriores mandibulares, debido

a que la longitud mesiodistal es corta, con lo que el centro del

colgajo no podrá ser desplazado coronalmente (27).

o En casos de reabsorción de la cresta interproximal (27).

52


1. No hay tensión en la migración

coronal del colgajo.

2. No hay reducción o estrechamiento

del epitelio vestibular.

3. Buena estética, porque la altura de la

papila interproximal es preservada.

4. No necesita suturar el colgajo o

colocar cemento quirúrgico.

5. Procedimiento quirúrgico simple y

tiempo quirúrgico mínimo.

6. Molestias postoperatorias mínimas.

7. Se realiza tanto en una RG o en

múltiples recesiones.

1. No se aplica en los casos de RG

severa.

2. Se necesita de una encía

queratinizada lo suficientemente

gruesa como para levantar el colgajo

a grosor parcial.

3. Si existe dehiscencia o fenestración

ósea apical al área de la RG,

primero se realizará un injerto de

tejido libre y después el

procedimiento en sí.

Tabla 8. Comparación entre las ventajas y desventajas en el

procedimiento de colgajo semilunar reubicado coronalmente. (Tomado

de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas. Illinois:

Quintessence Publishing; 2000).

Técnica

o Se realiza una incisión semilunar por apical de la recesión a una

distancia del margen de tejido blando que debe ser unos 3mm

mayor que la profundidad de recesión. La forma de la incisión se

delinea de modo que sea paralela a la curvatura del margen gingival

(Fig. 48). La incisión se extiende dentro de la región papilar a cada

lado del diente, pero cuidando de mantener una base de anclaje

amplia para asegurar la irrigación sanguínea colateral al colgajo

pediculado.

53

o Se efectúa una disección a grosor parcial en el tejido situado por

vestibular a través de una incisión intracrevicular que se extiende

hacia apical hasta el nivel de incisión semilunar (Fig. 49). El

colgajo se reubica coronariamente hasta el nivel de la UCA (Fig. 50)

y se lo estabiliza aplicando una presión digital ligera durante 5

minutos.

o No es necesario suturar pero se aplica un apósito de cemento

fotocurado para proteger la herida.

Figura 47. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo semilunar reubicado

coronalmente. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones

estéticas en los recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).


54

Figura 50.

Figura 48-50. Esquema gráfico del procedimiento de la técnica de colgajo semilunar

posicionado coronalmente. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e


2. Injertos libres

Björn, en 1963, describe el procedimiento de injertos libres (IL) (13, 22), los

cuales incluyen: a) Injertos epitelizados e b) Injertos no epitelizados o de tejido

conectivo (1).

En general, este procedimiento consiste en seleccionar un injerto libre de tejido

blando procedente de la mucosa masticatoria, principalmente del paladar duro,

cuando no haya tejido donante disponible en adyacente al área de la recesión o

cuando se desea aumentar el grosor del tejido gingival (1).

El fracaso clínico de procedimiento de IL es posible sí:

o El injerto se coloca con su superficie epitelial apoyado sobre el lecho

receptor (13).

o Un coágulo fijo se forma entre el injerto y el lecho receptor (1, 13).

o De alguna manera el injerto es desplazado mecánicamente dentro de los

primeros dos días post-trasplante (13).

55

a. Injertos epitelizados

Sullivan y Atkins, en 1968, sistematizan el procedimiento de IL;

posteriormente, en 1982, Miller la modifica (1, 13, 17, 22, 27). La técnica

quirúrgica de los injertos epitelizados (IE) consiste en el reemplazo o aumento

de la mucosa móvil no queratinizada con una encía queratinizada “verdadera”,

que se obtiene usualmente del paladar duro (1, 6, 13). El injerto debe ser

aproximadamente un 33% más grande que el lecho receptor, para así reducir el

fenómeno de contracción que se produce durante el proceso de cicatrización

(17).

La estructura del epitelio queratinizado es determinado por la capa de células

por el tejido conectivo subyacente; esto exige que el grosor del injerto sea al

menos de 1mm de espesor (13).

Entre los procedimientos de IE se incluyen a: i) Injerto epitelizado en un

tiempo y al ii) Injerto epitelizado en dos tiempos (1).

Indicaciones

o Persistencia de la recesión gingival, luego de eliminar el cepillado

traumático o el trauma oclusal (13).

o Cuando la recesión gingival se extiende o va más allá de la unión

mucogingival y se traduce en la dificultad para realizarse la higiene oral

(13).

o En áreas usualmente no visibles cuando el paciente se ríe o habla (13).

Contraindicaciones

o El IL está contraindicado en áreas de recesión estacionaria o detenida que

es accesible a la higiene oral (13).

o Cuando no se exhibe signos de una persistente inflamación (13).

56

o Cuando no hay un compromiso estético (13).

Técnica

o Antes de realizar las incisiones se efectúa un detartraje y alisado radicular

cuidadosos (Fig. 56). La convexidad de la raíz puede reducirse para

minimizar el lecho receptor avascular en sentido mesiodistal.

o Al igual que en el tratamiento con colgajos pediculados, la preparación del

lecho receptor es determinante para el éxito del injerto. Debe prepararse un

lecho receptor de 3-4mm de ancho por apical y hacia cada lado del defecto

recesivo (Fig. 57). El área se delimita haciendo primero una incisión

horizontal a nivel de la UCA, en las papilas interdentales adyacentes al

diente a tratar. Después se efectúan dos incisiones verticales que se

extienden desde la incisión aplicada en papila interdental hasta un nivel

aproximado a 4-5mm por apical de la recesión. Se hace una incisión

horizontal que conecte las dos incisiones verticales en su terminación

apical. A partir de una incisión intracrevicular se realiza una incisión

divisora para disecar el epitelio y la porción externa del tejido conectivo

dentro del área demarcada.

o Para estar seguro de obtener del área donante un injerto de dimensiones

suficientes y con la forma adecuada se prepara una plantilla de lámina

metálica con el lecho receptor (Fig. 51). Esta plantilla se transfiere al sitio

donante, la mucosa palatina en la región de los premolares y se demarca el

injerto con las dimensiones requeridas por medio de una incisión

superficial (Fig. 52). Luego se diseca del área donante un injerto de 2-3mm

de espesor (Fig. 53-54). Se aconseja aplicar las suturas en el injerto antes

de liberarlo por completo del área donante; ya que, así se facilitará su

transferencia hasta el lecho receptor. Después de obtenido el injerto, para

realizar la hemostasia, se hace presión con una gasa húmeda sobre el área

donante.

57



Figura 51-54. Procedimiento para obtener un injerto libre epitelizado. Tomado de:

Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of

dental medicine; 2005 (13).

o El injerto se coloca de inmediato en el lecho receptor preparado. Para

inmovilizarlo, deben anclarse las suturas en el periostio o en la encía

adherida adyacente. Aplicar suficientes puntos de sutura para asegurar una

adaptación estrecha del injerto sobre el lecho receptor de tejido conectivo y

sobre la superficie radicular (Fig. 58). Antes de colocar un apósito de

cemento quirúrgico se ejerce presión sobre el injerto durante unos minutos,

para eliminar la sangre que quede entre el injerto y el lecho receptor. Una

vez controlado el sangrado, la herida del área donante en el paladar

también se cubre con un apósito de cemento quirúrgico. Para mantenerlo

58

en su lugar durante la fase de cicatrización puede que sea necesario utilizar

una placa de acrílico.

o Las suturas y el apósito periodontal suelen dejarse durante 2 semanas (Fig.

59). A veces puede estar indicada una gingivoplastía para darle una

apariencia estética satisfactoria al área injertada.

i. Injerto epitelizado en un tiempo

Figura 55. Esquema gráfico del procedimiento de injerto epitelizado en un tiempo.

(Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los

recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).


59


Figura 56-59. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en un tiempo.

(Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed.

Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).

ii. Injerto epitelizado en dos tiempos

En el primer procedimiento quirúrgico se coloca un injerto epitelizado

por apical de la recesión y se lo deja cicatrizar. En el segundo

procedimiento quirúrgico, se realiza un procedimiento de colgajo

posicionado coronalmente (1).

Figura 60. Esquema gráfico del primer procedimiento quirúrgico del injerto

epitelizado en dos tiempos. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las

condiciones estéticas en los recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2:

97-120).

60

Figura 61. Esquema gráfico del segundo procedimiento quirúrgico del injerto

epitelizado en dos tiempos. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las

condiciones estéticas en los recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2:

97-120).

Figura 62. Figura 63


Figura 62-65. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en dos tiempos.



61

b. Injertos de tejido conectivo

Edel, en 1974, introduce el procedimiento de injertos de tejido conectivo (ITC)

(Tabla 9). En 1985, Langer y Langer, popularizan esta técnica, la cual consiste

en obtener un injerto de tejido conectivo y colocarlo directamente sobre la

superficie radicular expuesta, luego cubrirlo con un colgajo (1, 17, 22, 27). El

injerto de tejido conectivo se obtiene mediante la técnica “puerta trampa” (1,

27) (Fig. 66-71).

Los procedimientos de ITC incluyen: i) Injerto de tejido conectivo cubierto por

colgajo posicionado coronalmente; ii) Técnica “sobre” y iii) Técnica “túnel”

(1).

Indicaciones

o Cuando se requiere recubrir la superficie radicular de una RG (27).

Contraindicaciones

o Cuando no hay un grosor adecuado (de al menos 3mm) en el área donante,

debido a que el injerto debe tener de 1.5-2.0mm de grosor (27).

62


1. Predictibilidad alta.

2. El injerto recibe abundante

irrigación sanguínea, tanto del

colgajo como del periostio.

3. Hay menos incomodidad y dolor

durante la cicatrización del área

donante.

4. El injerto se acomoda al tejido que

lo rodea en el lecho receptor.

5. Resultado estético agradable.

6. Aplicable en recesiones gingivales

múltiples.

1. Técnica exigente.

2. Debido al grosor del injerto, posterior

a la cicatrización, se puede necesitar

una gingivoplastía.

Tabla 9. Comparación entre las ventajas y desventajas en los

procedimientos de injertos de tejido conectivo. (Tomado de: Sato

Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas. Illinois: Quintessence

Publishing; 2000).

Técnica “puerta trampa” para obtener un injerto lib re de tejido conectivo

o En la cara palatina de los premolares superiores se obtiene un injerto de

tejido conectivo subepitelial mediante un abordaje tipo “puerta trampa”.

Antes de efectuar las incisiones debe estimarse el espesor de la mucosa

usando la punta de la jeringa. A unos 3mm hacia apical del margen

gingival se hace una incisión horizontal, perpendicular a la superficie ósea

subyacente (Fig. 66). La extensión mesiodistal de la incisión queda

determinada por el tamaño que se requiera de injerto.

63

o Para facilitar la obtención del injerto puede hacerse una incisión vertical

liberadora a nivel de la terminación mesial de la incisión primaria. Luego

se hace una incisión que parte desde la línea de la primera incisión y se

dirige apicalmente, para efectuar una incisión divisora de la mucosa

palatina (Fig. 67-71).

o Para liberar del hueso el injerto de tejido conectivo se usa un periostótomo

pequeño o un bisturí. Pueden aplicarse suturas en el injerto antes de

liberarlo por completo del área donante, para facilitar su aplicación en el

sitio receptor.


Figura 68.

64

Figura 69.


Figura 66-71. Procedimiento de la técnica “puerta trampa” para obtener un injerto de

tejido conectivo. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología


i. Injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo posicionado

coronalmente

Bernimoulin y col., en 1975, fueron los primeros en reporta este técnica,

en el que después de haber realizado el procedimiento de injerto de

tejido conectivo y haberse dado el proceso de cicatrización

(aproximadamente 2 meses después), se realiza, en una segunda cirugía,

donde se realiza el procedimiento de CPC (17).

65

Técnica

o En primer término se hace una incisión en la superficie vestibular

del tejido interdental a cada lado de los dientes por tratar (Fig. 72).

La incisión debe aplicarse inmediatamente por coronario del nivel

de recubrimiento radicular que se pretende. Hay que tener cuidado

para no disminuir la altura de las papilas. Después se hacen dos

incisiones verticales divergentes, comenzando desde la línea de

incisión en el área interdental, en las terminaciones mesial y distal,

respectivamente, del área quirúrgica; estas incisiones se extienden

bastante más allá de la línea mucogingival.

o Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante y se

lo levanta hasta que se lo pueda reubicar coronariamente y sin

tensión a nivel de la unión cemento-adamantina (Fig. 74).

o El injerto se aplica de inmediato en el sitio receptor (Fig. 75) y se

asegura su posición con sutura interrumpida o con una sutura de

tracción. Luego se sutura el colgajo mucoso para cubrir el injerto de

tejido conectivo. En las regiones papilares y también a lo largo de

las incisiones verticales se aplican suturas interrumpidas. Puede

aplicarse un apósito de cemento quirúrgico para la protección del

área durante la primera semana de cicatrización.

o Resultado al año de realizado el ITC cubierto por colgajo

posicionado coronalmente (Fig. 76).

66

Figura 72.



Figura 72-76. Procedimiento de injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo

posicionado coronalmente. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e


67

ii. Técnica “sobre”

Raetzke, en 1985, introduce la técnica “sobre” (Tabla 10) (Fig. 77-80),

la cual consiste en introducir un injerto de tejido conectivo dentro de un

colgajo tipo sobre a grosor parcial en el área que circunda la RG, sin

llegar a realizar incisiones liberadoras (1, 27).

Indicaciones

o Cuando la RG está limitada a uno o dos dientes (27).

Contraindicaciones

o Cuando hay áreas de RG extensas o amplias, debido a que hay un

límite en el tamaño del injerto que puede ser colocado en el “sobre”

(27).


1. Técnica sencilla y mínimamente

invasiva.

2. Resultado estético bueno, debido

a que se preserva la papila

interdental.

3. No requiere suturar el injerto, el

injerto puede ser mantenido en su

posición con la colocación de un


1. Esta técnica no permite

posicionar el injerto

coronalmente.

2. Puede necesitar un segundo

procedimiento (colgajo

semilunar reubicado

coronalmente), debido a que sólo

se obtiene un aumento en el

grosor de la encía en el lecho

receptor.

Tabla 10. Comparación entre las ventajas y desventajas en la técnica

“sobre”. (Tomado de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical

Atlas. Illinois: Quintessence Publishing; 2000).

68

Técnica

o En la técnica “sobre”, el sitio receptor se prepara eliminando

primero el epitelio del surco con una incisión con bisel interno (Fig.

77). En segundo término se prepara un “sobre” por apical y lateral

de la recesión, mediante incisiones divisoras (Fig. 78). La

profundidad de la preparación es de 3-5mm en todas las direcciones.

En dirección apical, la preparación del sitio debe extenderse más

allá de la UMG, para facilitar la colocación del injerto de tejido

conectivo y permitir su ubicación a nivel de UCA.

o Para obtener un injerto de tejido conectivo de dimensiones

adecuadas puede usarse una plantilla de lámina metálica o papel

aluminio. El injerto, que se obtiene con la técnica de la “puerta

trampa” ya descrita (Fig. 66-71) se inserta en el “sobre” preparado

y se lo posiciona de manera que cubre la superficie radicular

expuesta (Fig. 79-80).

o Para asegurar el injerto en su posición se lo sutura (Fig. 80). Para

asegurarnos que el injerto permanezca a nivel de UCA, puede

aplicarse una sutura de tracción cruzada. A fin de adaptar el injerto

sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo recibe, se hace

presión digital en el área durante 5 minutos. Si se ha realizado una

correcta sutura, no se requeriría de la colocación de un apósito de


o En la Figura 81-84 se muestra el procedimiento quirúrgico de la

técnica “sobre” en el tratamiento de un defecto recesivo.

69


Figura 79.

Figura 80.

Figura 77-80. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido conectivo:

Técnica “sobre”. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología


70



Figura 81-84. Procedimiento de injerto de tejido conectivo: Técnica “sobre”.



iii. Técnica “túnel”

Zabalegui y col., en 1999, introducen la técnica “túnel” (Fig. 85-88),

que es una variante de la técnica “sobre”, la cual permite ser realizada

en casos de recesiones múltiples, la cual consiste en preparar múltiples

lechos receptores tipo sobre y colocar el injerto de tejido conectivo (1).

71

Técnica

o Cuando deban tratarse múltiples recesiones adyacentes, los

“sobres” se preparan para cada diente como se describe en la

técnica “sobre” (Fig. 77-80).

o Cabe resaltar, que las incisiones divisoras laterales se extienden de

modo tal que los múltiples sobres queden conectados por mesial y

por distal, formando un túnel en la mucosa (Fig. 86). Hay que tener

cuidado para evitar el desprendimiento de las papilas.

o El injerto se ubica delicadamente dentro del túnel (Fig. 87) y se

fijan sus extremos por mesial y distal con dos suturas interrumpidas

(Fig. 88). Pueden aplicarse suturas de tracción para avanzar

ligeramente hacia coronal el colgajo sobre las porciones del injerto

de tejido conectivo.

o Luego se aplica presión digital durante 5 minutos para adaptar

estrechamente el injerto sobre la superficie radicular y el tejido

blando que lo cubre. Por lo general no se requiere la aplicación de

cemento quirúrgico periodontal.

72


Figura 87.

Figura 88.

Figura 85-88. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido conectivo:

Técnica “túnel”. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología


73

II.5. CICATRIZACIÓN Y REVASCULARIZACIÓN DE LOS TEJIDOS

BLANDOS

En las técnicas de recubrimiento radicular, la superficie avascular de la raíz es un

inconveniente para el proceso de cicatrización. Tras un procedimiento mediante un

colgajo, la vascularización procede de los márgenes del defecto y del pedículo. La

cicatrización en los injertos epitelizados depende principalmente de la circulación

colateral que se establece desde los bordes del lecho de tejido conectivo perióstico.

Así pues, el tamaño del defecto en relación con el lecho del tejido conectivo

determinará la supervivencia de los injertos epitelizados (1, 4, 6, 9, 13).

Estudios seriados indican que el espesor del injerto guarda relación con los resultados

de los recubrimientos radiculares completos mediante colgajo posicionado

coronalmente. Cuando más delgados son los tejidos blandos, más difícil es el

tratamiento y mayor el riesgo que aparezca una necrosis post-operatoria. Si los tejidos

son delgados, entonces se procurará preparar un lecho vascular amplio (9, 13).

Algunos estudios clínicos concluyen que para la supervivencia del injerto, el factor

más importante es su espesor (9, 13). Los injertos de tejido conectivo ofrecen la mayor

supervivencia de los tejidos blandos, debido al doble aporte sanguíneo, por parte del

colgajo superpuesto y del lecho formado por el tejido conectivo perióstico (9).

La adhesión inicial del coágulo sanguíneo a la superficie radicular es acontecimiento

decisivo para un correcto proceso de cicatrización. Un coágulo delgado genera una

tensión concentrada y ayuda a la estabilidad de la herida (9).

Un acontecimiento importante que se produce en la fase de formación de tejido de

granulación es la contracción de la herida. En heridas amplias se observa un 5 a 10%

de reducción (9). Las retracciones post-operatoria indeseables se puede evitar

suturando el colgajo de 1 a 2mm coronalmente a la unión cemento-adamantina (1, 9,

13).

A pesar de numerosas publicaciones sobre resultados exitosos del tratamiento de las

recesiones gingivales con injertos pediculados o con injertos libres continúa el debate

74

acerca de en qué medida este tipo de tratamiento produce una nueva inserción de

tejido conectivo o inserción epitelial. Sin embargo, la evidencia demuestra que,

independientemente de la calidad de la inserción formada, los procedimientos para el

recubrimiento radicular rara vez dan por resultado la formación de una bolsa

periodontal profunda (1, 13).

1. Cicatrización de colgajos pediculados

En las áreas que rodean al defecto recesivo, es decir, allí donde el lecho receptor

consiste en hueso cubierto por tejido conectivo, el patrón de cicatrización es

similar al observado después de una operación de colgajo tradicional (Fig. 89).

Las células, los vasos sanguíneos del lecho receptor, así como los del tejido

injertado invaden la capa de fibrina, que es reemplazada gradualmente por tejido

conectivo. Una semana después se establece una conexión fibrosa entre el colgajo

y el tejido subyacente (1, 9, 13).

Según Wilderman y Wentz, en 1965, en un estudio en perros, dividieron el

proceso de cicatrización en cuatro estadios (1) (Fig. 90):

a. Estadio de adaptación (de 0 a 4 días)

El colgajo está separado de la superficie radicular expuesta por una delgada

capa de fibrina que contiene leucocitos polimorfonucleares. El epitelio que

cubre al colgajo de tejido trasplantado empieza a proliferar y toma contacto

con la superficie dental a nivel del borde coronario del colgajo después de

algunos días (1, 17).

b. Estadio de proliferación (de 4 a 21 días)

Al inicio de este estadio, la capa delgada de fibrina situada en la superficie

radicular y el colgajo es invadida por tejido conectivo, que prolifera desde la

cara interna del colgajo (1).

75

Después de 6 a 10 días se observa la aposición de una capa de fibroblastos

sobre la superficie radicular. Al concluir la fase de proliferación se forman

las fibras colágenas delgadas adyacentes a la superficie radicular, aunque no

se ha observado una unión fibrosa entre el tejido conectivo y la raíz. Del día

10 al 14, el borde coronario del epitelio de la herida prolifera hacia apical, a

lo largo de la superficie radicular (1, 17). Del día 4 al 14, se produce

actividad osteoclástica con un promedio de reabsorción de 1mm de la cresta

interdental (17).

c. Estadio de inserción (de 21 a 28 días)

En este estadio se insertan fibras colágenas delgadas en una capa de

cemento nuevo formado sobre la superficie radicular en la porción apical

de la recesión (1, 17).

d. Estadio de maduración (de 28 a 180 días)

Se caracteriza por la formación continua de fibras colágenas. Después de

2 a 3 meses se insertan haces de fibras colágenas en la capa de cemento

que está sobre la superficie radicular cureteada en la porción apical de la

recesión (1, 17).

En este estadio puede ocurrir que las células del ligamento periodontal

formen una inserción fibrosa en la superficie radicular o bien que las

células epiteliales proliferen y formen una barrera protectora (epitelio de

unión largo) hacia el tejido conectivo gingival (1).

En las recesiones tratadas con colgajos pediculados, histológicamente, la

reparación consiste de una combinación de una inserción de tejido conectivo

(2.1mm) y del epitelio de unión largo (2.0mm) (1, 17). Así también se

produce una neoformación de cemento. En esas zonas se consiguió un éxito

del 50% de recubrimiento de la recesión y se presentó una nueva inserción de

tejido conectivo (1).

76

El uso de membranas para la regeneración tisular guiada entre la superficie

radicular expuesta y el colgajo pediculado genera mucha más inserción de

tejido conectivo, y se consigue un 79% de recubrimiento de la recesión (1).

Figura 89. Esquema gráfico de la cicatrización después del procedimiento de colgajo

pediculado. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología


Figura 90. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada con el

procedimiento de colgajo pediculado, los cuadros numerados muestra los estadios de

cicatrización. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología


77

2. Cicatrización de injertos libres

Durante el proceso de cicatrización, alrededor del segundo día, el injerto epitelial

original esta casi completamente descamado, mientras que el tejido conectivo

subyacente es “aceptado” (1, 13). La nueva epitelialización se produce de las

células basales remanentes y la mucosa circundante. El epitelio plano que crece

de la mucosa no queratinizada por encima del trasplante se diferenciará en

mucosa queratinizada (13).

El “puenteo” es un fenómeno de cicatrización, en la cual se produce la formación

de una circulación colateral proveniente de los bordes vasculares adyacentes al

lecho (1).

La “fluencia de la inserción”, es otro fenómeno ocurrido durante la cicatrización

después del procedimiento de injerto libre, lo cual produce una migración

coronaria del margen de tejido blando (1).

La cicatrización de los injertos libres se lleva a cabo sin complicaciones si el

injerto de 1mm de grosor contiene lámina propia además de epitelio (un máximo

de 0.5mm). El éxito del injerto libre no depende del epitelio sino más bien del

tejido conectivo subepitelial (13).

Después de una semana el injerto y el lecho receptor han cicatrizado y está

cubierto por una nueva capa epitelial. La queratinización se lleva a cabo después

de la cuarta semana (13). Dependiendo de la extensión del injerto libre la herida

palatina se reepiteliza de 1 a 2 semanas posterior al procedimiento (13).

Harris y Majzoub (1) analizando histológicamente hallaron una mínima

formación de cemento nuevo y que la cicatrización resulta en la formación de un

epitelio de unión largo.

La cicatrización de los procedimiento de injertos libres, al igual que en el de los

injertos pediculados, puede establecer una inserción de tejido conectivo en la zona

apical y lateral de la recesión, así como la formación de una inserción epitelial (1).

78

Figura 91. Esquema gráfico de la cicatrización de un injerto libre

colocado sobre un lecho receptor de tejido conectivo. (Tomado de: Jan

Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed.


Figura 92. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada con

un injerto libre. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e

implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial


79

Figura 93. Esquemas gráficos en las que se ilustran las tres fases en la

que se dividen el proceso de cicatrización de un injerto libre. (Tomado

de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta

ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).

Algunos autores, Oliver y Nobuto, dividen la cicatrización de injertos libres en (1)

(Fig. 91-93):

a. Fase inicial (de 0 a 3 días)

Se forma una capa delgada de exudado entre el lecho receptor y el injerto. En

esta fase el tejido injertado sobrevive con una circulación plasmática

avascular que proviene del lecho receptor (1, 13).

80

El epitelio del injerto se degenera y más tarde se descama (1, 13). Como el

colgajo depende de las características de su lecho receptor para la difusión

del plasma y la revascularización ulterior, el uso de injertos libres para el

tratamiento de las recesiones conlleva un alto riesgo de fracaso (1) (Fig. 93).

b. Fase de revascularización (de 2 a 11 días)

Aproximadamente al 4 ó 5 día de realzado el procedimiento, se establecen

anastomosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y los del injerto.

Después se produce la proliferación de capilares, que gradualmente

constituye una densa red de vasos sanguíneos en el injerto (1). La

reepitelización del injerto ocurre principalmente por la proliferación del

epitelio desde los tejidos adyacentes (1, 13) (Fig. 93).

c. Fase de maduración del tejido (11 a 42 días)

En esta fase, el número de vasos sanguíneos en el injerto trasplantado se va

reduciendo gradualmente y, después de aproximadamente 2 semanas, el

sistema vascular del injerto aparece normal. El epitelio madura gradualmente

formando una capa queratinizada (1, 13) (Fig. 93).

81

II.6. COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE RECUBRIMIENTO

RADICULAR

En un reporte de 6 meses, tanto el procedimiento de CPL como el de CPC, presentan

un promedio de 2.7mm de cobertura de tejido blando, con un porcentaje de cobertura

de la recesión del 67% (17, 25) (Tabla 11). La única diferencia entre las dos técnicas

es un aumento en la exposición radicular de aproximadamente 1mm en el área

donante en el CPL, mientras que en el CPC no se observa esta recesión; estos

resultados se mantuvieron estables por 3 primeros años (17).

PROCEDIMIENTO PERIODONTAL Recubrimiento

radicular (%)

Duración del

estudio (años)

Colgajo pediculado posicionado lateralmente 36-67 1-3

Colgajo posicionado coronalmente 67-98 1-3

Injerto epitelizado 43-84 1-3

Injerto de tejido conectivo 65-85 1-5

Colgajo pediculado combinado con barrera

de membrana 48-87 1-2

Injerto de tejido conectivo cubierto por

colgajo posicionado coronalmente 88-98 1-4

Tabla 11. Porcentaje de recubrimiento radicular obtenido por los

procedimientos periodontales. (Modificado de: Kassab M, Cohen R. Treatment

of gingival recession. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1499-1506).

Wood y col, concluyen que sea cual fuese la técnica de colgajo pediculado realizado,

la reabsorción de la cresta interdental dependerá del grosor del colgajo, siendo el de

menor grosor el que está asociado con una pérdida ósea postoperativa mayor. Es así,

82

que el promedio reabsorción ósea para colgajos a grosor parcial es de 0.62mm;

mientras que para colgajos a grosor total es de 0.98mm (17).

Pfeifer y Heller, reportaron que el CPL a grosor total tiene el mejor pronóstico para el

recubrimiento radicular que el CPL a grosor parcial; por lo tanto, el CPL a grosor total

es apropiado para recubrir la raíz, mientras que el CPL a grosor parcial es adecuado

para incrementar el ancho de la encía adherida (27).

El CPC es un procedimiento limitado a una profundidad de recesión equivalente a o

menos de 3mm. Así, como también, necesita una banda queratinizada de al menos

1mm de altura (11). Con esta técnica se puede obtener un recubrimiento radicular

completo de un 84-98% con una ganancia de recubrimiento promedio de 3.2mm (17).

El uso de una membrana de barrera o tejido conectivo, junto con el CPC, no brinda un

mejor resultado que el CPC solo (11).

La técnica de ITC cubierto por CPC proveen un mejor resultado que el CPC solo,

tanto mejorando el recubrimiento radicular completo y la reducción de la recesión (17,

26). También permite aumentar el epitelio queratinizado (26). Esto puede estar

relacionado con:

o La habilidad de la irrigación sanguínea bilaminar de ambas superficies

periostales y el contorno del colgajo en beneficio de la supervivencia del

injerto en la superficie radicular (26).

o La capacidad del injerto para reducir la contracción del margen gingival

posicionado coronalmente durante la fase de cicatrización del procedimiento

de CPC (26).

Holbrook y Ochsenbein, en una selección al azar de casos, los cuales se trataron con

IE, reportaron que en recesiones de menos de 3mm se consigue un recubrimiento del

95.5%; en una recesión de 3-5mm se consigue un recubrimiento del 80.6% y en

recesiones mayores de 5mm un recubrimiento del 76.6% (17). En términos de

aumento gingival, los IE actúan mejor que los otros procedimientos (21).

83

Roccuzo, Zucchelli y col, compararon membranas reabsorbibles y no absorbibles

utilizadas en la técnica de colgajo pediculado combinado con barrera de membrana;

con la primera se consiguió un 82% de RR; mientras que la segunda un 83% (17).

Con estos resultados se concluye que con ambos tipos de membrana se consigue

similares porcentajes de RR.

Pini Prato y col, reportaron que con técnica de colgajo pediculado combinado con

barrera de membrana (no reabsorbible) se obtiene un 72% de RR; mientras que la

técnica de ITC cubierto por CPC se obtiene un 70% de RR (17).

Muller, comparó la técnica de colgajo pediculado combinado con barrera de

membrana con la técnica de ITC cubierto por CPC, en recesiones de 1.5-3.5mm; con

la primera técnica se obtuvo un 50% de RR; mientras que con la segunda técnica se

obtuvo un 82% al año de haber realizado los procedimientos. Harris, en un estudio

similar, reportó un promedio del 92% de RR después de 6 meses; y un 58% a los 25

meses de haber realizado la cirugía (17).

Cuando, por diversos factores, las técnicas de ITC no son tomadas en cuenta, las

técnicas de CP son más prevalentes en maxilar superior; mientras que las técnicas de

IE son más prevalentes en el maxilar inferior, esto debido al resultado estético (21).

84

III. CONCLUSIONES

1. La recesión gingival es una deformidad mucogingival que presenta una alta

prevalencia en poblaciones con estándares de higiene elevados.

2. Los factores etiológicos de las recesiones gingivales son diversos, pero antes

de iniciar la terapia mucogingival, y para asegurar el éxito de la misma, primero se

deben modificar los factores desencadenantes.

3. El biotipo gingival grueso es el más asociado con la salud periodontal, debido

a que es más resistente a la disminución del tejido interproximal.

4. Diversos autores coinciden que la principal indicación para el recubrimiento

radicular es el problema estético.

5. La clase I y II de Miller presentan un mejor pronóstico post-quirúrgico de

recubrimiento, debido a que no hay una pérdida de tejido blando y óseo

interproximal.

6. La clase IV de Miller presenta un pronóstico desfavorable post-quirúrgico de

recubrimiento, para este caso se utilizará otro tipo de procedimiento quirúrgico,

con la que restituya la altura del tejido periodontal interdental.

7. En términos de recubrimiento radicular, ningún procedimiento quirúrgico es

superior a otro, todo depende de la adecuada selección del caso; el tiempo

quirúrgico (con lo que se asegura la vascularización y supervivencia del colgajo o

injerto) y los cuidados postoperatorios.

8. En términos de aumento gingival, las técnicas de injertos epitelizados actúan

mejor que las otras técnicas.

9. Los colgajos avanzados coronalmente consiguen un recubrimiento radicular

relativamente mayor al producido por los colgajos rotacionales.

85

10. Los colgajos desplazados lateralmente y de doble papila son técnicas que

requieren indicaciones muy precisas, además de gran habilidad del clínico para

realizarlas.

11. En los procedimientos de injertos libres, el injerto extraído de áreas donantes

debe tener un grosor entre 1.5-2mm. Para el caso de los colgajos pediculados, se

recomienda un espesor de colgajo de 0.8mm para conseguir un recubrimiento

radicular completo.

12. Con la técnica de injerto epitelizado se consigue un menor recubrimiento

radicular completo a comparación de la técnica de injerto de tejido conectivo, con

el cual se consigue un mayor recubrimiento.

13. Diversos estudios han demostrado que los injertos de tejido conectivo cubierto

por colgajo posicionado coronalmente presentan una alta tasa de éxito de

recubrimiento radicular.

14. Los injertos tomados de la zona palatina presentan un postoperatorio molesto

para el paciente, especialmente cuando se extraen injertos epitelizados.

15. Los resultados de recubrimiento radicular postoperatorios disminuyen con el

transcurrir de los meses. Hasta los primeros 12 meses se produce el fenómeno de

“creeping attachment” o inserción progresiva, el cual aumenta hasta en 1mm el

recubrimiento radicular.

86

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed.

Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003.

2. Ernest Malla Callis. Prótesis fija estética: Enfoque clínico e interdisciplinario.

1er ed. Madrid: Elsevier; 2007.

3. Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key

determinant in treatment planning for dental implant. CDA Journal 2008;

36(3): 193-198.

4. Cavenaghi G, Caccianiga G, Baldoni M, Lamedica M. Comparación entre

técnicas bilaminares y regenerativas para recubrir las raíces. Av Periodon

Implantol 2000; 12 (3): 127-136.

5. Escudero-Castaño N, Lorenzo-Vignau R, Bascones-Martinez A. Cirugía

plástica periodontal de múltiples recesiones con la técnica de túnel modificada:

Un caso clínico. J Am Dent Assoc 2007; 2 (2): 111-116.

6. Fermin Carranza. Clinical Periodontology. 9na ed. Philadelphia: W. B.

Saunders Company; 2002.

7. Grados S, Salas M, Maetahara D, Flores S, Guzmán Y, Tello J, y col.

Recubrimiento de la superficie radicular expuesta: Parte I. Odontol

Sanmarquina 2005; 8 (1): 35-38.

8. Grados S, Estrada A, Maetahara D, Guzmán Y, Tello J. Recubrimiento de la

superficie radicular expuesta (Parte II): Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

Odontol Sanmarquina 2005; 8 (2): 31-33.

9. Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los

recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120.

87

10. Rocha A, Ferrus J. Tratamientos de recesiones múltiples localizadas: A

propósito un caso. Av Periodon Implantol 2007; 19 (1): 19-28.

11. de Sanctis M, Zucchelli G. Coronally advanced flap: A modified surgical

approach for isolated recession-type defects (Three-year results). J Clin

Periodontol 2007; 34: 262–268.

12. Remya V, Kishore K, Sabitha S, Arun K. Free gingival graft in the treatment

of class III gingival recession. Indian J Dent Res 2008; 19 (3): 247-252.

13. Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color

atlas of dental medicine. 3er ed. New York: Thieme; 2005.

14. Carnio J. Surgical reconstruction of interdental papilla using an interposed

subepithelial connective tissue graft: A case report. Int J Periodontics

Restorative Dent 2004; 24 (1): 30-37.

15. Burkhardt R, Lang N. Coverage of localized gingival recessions: Comparison

of micro and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol 2005; 32: 287-293.

16. Pini Prato G, Rotundo R, Cortellini P, Tinti C, Azzi R. Interdental papilla

management: A review and classification of the therapeutic approaches. Int J

Periodontics Restorative Dent 2004; 24 (3): 246- 255.

17. Kassab M, Cohen R. Treatment of gingival recession. J Am Dent Assoc 2002;

133: 1499-1506.

18. Roccuzzo M, Bunino M, Neddleman I, Sanz M. Periodontal plastic surgery for

treatment of localized gingival recessions: A systematic review. J Clin

Periodontol 2002; 29(3): 178–194.

19. Nart J, Carrió N, Estela N, López A, Traveria S, Santos A. Tratamientos

mucogingivales en ortodoncia. Ortodoncia clínica 2008; 11(2): 14-20.

88

20. Rotundo R, Nieri M, Mori M, Clauser C, Pini Prato G. Aesthetic perception

after root coverage procedure. J Clin Periodontol 2008; 35: 705-712.

21. Kerner S, Borghetti A, Katsahian S, Etienne D, Malet J, Mora F et al. A

retrospective study of root coverage procedures using an image analysis

system. J Clin Periodontol 2008; 35: 346-355.

22. Blanco J, Villaverde G, Ramos I, Bascones J, Bascones A. Tratamiento de las

recesiones gingivales mediante injertos de tejido conectivo: Resultados tras

cinco años de evolución. Av Periodon Implantol 2000; 12 (1): 35-42.

23. Otero-Cagide F, Otero-Cagide M. Unique Creeping Attachment after

Autogenous Gingival Grafting: Case Report. J Can Dent Assoc 2003;

69(7):432–435.

24. Kerner S, Etienne D, Malet J, Mora1 F, Monnet-Corti V, Bouchard P. Root

coverage assessment: Validity and reproducibility of an image analysis system.

J Clin Periodontol 2007; 34: 969-976.

25. Zucchelli G, Clauser C, de Sanctis M, Calandriello M. Mucogingival versus

guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type

defects. J Periodontol 1998; 69(2): 138-145.

26. Cario F, Pagliaro U, Nieri M. Treatmente of gingival recession with coronally

advanced flap procedures: A systematic review. J Clin Periodontol 2008; 35(8):

136-162.

27. Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas. Illinois: Quintessence

Publishing; 2000.

“RECUBRIMIENTO RADICULAR” MARIA R… · pediculados, el injerto gingival libre epitelizado, el...

Documents

Transcript of “RECUBRIMIENTO RADICULAR” MARIA R… · pediculados, el injerto gingival libre epitelizado, el...