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CRÉDITOS

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EDITORIALNAVEGACIÓN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA: NUESTRA EXPERIENCIA EN ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLADr. D. José Troncoso Durán

ORIGINALESLA ISQUEMIA CLÍNICAMENTE MODERADA NO JUSTIFICA LA REVASCULARIZACIÓN DIFERIDA EN EL TRAUMATISMODE EXTREMIDADES CON LESIÓN ÓSEA Y ARTERIAL CONJUNTAVillaverde-Rodríguez J, Martínez-Pérez M, Serramito-Veiga I, Mosquera-Arochena N

NOTAS CLÍNICASFRACTURA DE CABEZA Y CUELLO FEMORAL IPSILATERAL SIN LUXACION ASOCIADA. PRESENTACIÓN DE UN CASOCastiñeiras-Sánchez M; González-Bedia M; García-Moreno A

OSTEOLISIS HUMERAL MASIVA EN LACTANTEFreire-Ruaño A, de la Fuente C, González-Herranz P

GRAN DEFECTO ARTICULAR POSTRAUMÁTICO EN LA RODILLA: TRATAMIENTO MEDIANTE LA UTILIZACIÓNDE ALOINJERTO OSTECARTILAGINOSOPosadilla P, Álvarez M, Barahona F

REVISIONESFRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL CONMINUTA EN MAYORES DE 60 AÑOS ¿SÍNTESIS O ARTROPLASTIA?Delgado-Alcalá V, Tomé-Bermejo F, Pérez-Vega M

Vol. 2, Número 2, Diciembre 2006


A solicitud del director de la Revista, Dr. José R. CaeiroRey, a quien agradezco su amable invitación, así comoal Comité de Redacción, voy a exponer algunas ideasacerca de la Navegación en Cirugía Ortopédica conespecial referencia a la artroplastia total de rodilla (ATR).Aprovecharé para realizar algunas consideraciones rela-cionadas con el perfeccionamiento en nuestro trabajocomo profesionales de la cirugía ortopédica.La experiencia de nuestro servicio, aunque relativamen-te dilatada en el tiempo pues comenzamos a utilizar elnavegador a mediados del año 2001 para la realizaciónde prótesis totales de rodilla, no es excesivamenteamplia ya que su uso ha sido discontinuo por razonesvarias. Sin embargo podemos sacar algunas enseñan-zas derivadas del estudio preliminar que realizamos y dela práctica habitual, así como de las informaciones querecibimos tanto de las experiencias en Galicia y enEspaña como de las que se obtienen a través de labibliografía.Uno de los motivos de nuestro interés por la cirugía asis-tida por ordenador (CAO) o navegación quirúrgica, fue laintuición de que con el rápido desarrollo de la informáti-ca y de las demás tecnologías de imagen, su aplicaciónno solo a la ATR sino a muy diversos campos de nues-tra especialidad sería pronto una realidad.En efecto, la navegación de la artroplastia total de cade-ra, osteotomías y ligamentoplastias de rodilla, instru-mentación vertebral, etc, son pasos en el desarrollo dealgo que más que una serie de técnicas, si no que cons-tituye en mi opinión una ruta para el perfeccionamientode nuestros métodos de tratamiento.Existen tres sistemas básicos de navegación1:

a) cinemática o asistida por navegador sin imágenes.b) sistemas basados en la tomografía axial computa-rizada (TAC) preoperatoriac) sistemas de robótica

En la ATR se aplica el primer sistema, mediante unacámara opticoelectrónica que recoge la información quele suministran unos emisores de infrarrojos fijados alfémur, tibia, puntero señalizador e instrumentos y que asu vez transmite e un ordenador que elabora esta infor-mación y que la pone a disposición del cirujano a travésde las imágenes de la pantalla, para que éste tome susdecisiones lo más correctamente posible y, por decirloasí, monitorice la intervención. Por tanto mediante estesistema el cirujano podrá saber con exactitud si estácolocando adecuadamente las guías, si las osteotomíasy los ejes de la extremidad son correctos, calcular la ten-sión ligamentosa, etc.Para la implantación del cotilo en la prótesis total decadera, es factible utilizar este sistema o alternativa-mente el que requiere una TAC previa, y para las instru-mentaciones vertebrales con tornillos pediculares por elmomento es necesario igualmente el sistema de la TACpreoperatoria.Con relación a la navegación en otras situaciones (pró-tesis unicondilares, recambios, osteotomías en torno a larodilla y en otras zonas anatómicas, plastias de liga-mentos cruzados), al igual que en la cadera o la colum-na vertebral no tenemos experiencia directa en el servi-cio, pero tanto por los resultados de algunas publicacio-

nes2,3, como por la lógica evolución de estas técnicas esmuy probable que resulten pronto de aplicación habitualen muchos hospitales.En el campo concreto de la ATR, varios estudios, algu-nos ya clásicos4,5,6, demuestran que los defectos deorientación de los componentes protésicos tanto en elplano frontal como en el sagital o en el transversal enreferencia a las rotaciones van a influir, como era deesperar, en el resultado final del implante bien sea encuanto a aflojamientos precoces, usura del polietileno,inestabilidades ligamentosas o desequilibrio rotuliano.Así, una incorrecta alineación en el plano frontal o sagi-tal, especialmente los defectos en varo, flexo femoral opendiente anterior de la tibia son una de las principalescausas de aflojamientos precoces, además de influir enun rápido desgaste del polietileno articular7,8. Rotacionesincorrectas de componente tibial o femoral conllevandefectos cinemáticos fémoropatelares9,10. Por otra parte,la obtención de un espacio rectangular en flexión yextensión, perpendicular al eje de carga con un buenbalance ligamentoso se considera fundamental para elfuturo de la prótesis11, hecho quirúrgico no siempre fácilde conseguir.Las prótesis de rodilla actuales, presentan una instru-mentación intra o extramedular que no evitan deficien-cias de implantación con una incidencia entre el 8 y el30% de los casos según los estudios12,13,14. Según diver-sos autores existen complicaciones tales como afloja-mientos precoces, inestabilidad del implante y luxacio-nes rotulianas en un 5 al 8% de los casos, y entre un 20y un 40% existen complicaciones menos severas comodolores femoropatelares y limitación de la movilidad. Portodos estos motivos interesa conseguir algún métodoque nos permita mejorar nuestras implantaciones proté-sicas.En la revisión de nuestros primeros casos estudiamosuna serie de 52 rodillas intervenidas con el mismoimplante, midiendo la orientación en el plano frontal ysagital de los componentes femoral y tibial y el eje mecá-nico fémorotibial en telerradiografías en carga. De estoscasos la mitad se habían intervenido con ayuda delnavegador OrthoPilot, y los restantes con las guíasmecánicas tradicionales. Se incluía por tanto en el estu-dio la curva de aprendizaje. Encontramos que el resulta-do obtenido era excelente, es decir las 5 medicioneseran correctas en el 50% del grupo del navegador fren-te al 27% del grupo con instrumentación mecánica, ytodos los parámetros estudiados eran mejores en esegrupo. Estos resultados no fueron estadísticamente sig-nificativos por ser corto el número de casos, pero mar-caban una tendencia clara a la mejor orientación conayuda del navegadorEl Dr. Hernández Vaquero15 informa en 2 series sucesi-vas de 40 casos con 80 ATR en total, un 90% de alinea-ciones satisfactorias en el eje fémoro-tibial con la ayudadel navegador y sólo en un 50% de los intervenidos conla instrumentación estándar. Otros autores comoJenny16, Saragaglia17, o Mielke18 confirman la validez deeste método, obteniendo mejores resultados radiográfi-cos con el navegador frente a la instrumentación tradi-cional.

Acta Ortop. Gallega 2006; 2(2): 33-35

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El navegador debe considerarse como una guía electró-nica o ayuda técnica sofisticada, pero no exime de erro-res y es muy importante el criterio quirúrgico para ir con-firmando que las informaciones que nos aporta a travésde la pantalla del ordenador coinciden con nuestra pro-pia experiencia y valoración de la situación operatoria.Podríamos decir que el navegador no se equivoca si losdatos que se le suministran son correctos, pero lasmaniobras de medición no son siempre sencillas, y portanto la interpretación de los datos que nos suministradebe ser cuidadosa. El navegador nos obliga a ser exi-gentes con nuestra propia técnica quirúrgica de implan-tación protésica, ya que además de las referencias parala realización de los cortes tibial y femoral, en el momen-to de comprobar los espacios en flexión y extensión, enla implantación de la prótesis de prueba y en la definiti-va, deben volver a comprobarse los ejes mecánicosfrontal y sagital, que se graban en la memoria del orde-nador, pudiendo compararse estos parámetros con losobtenidos al comienzo de la intervención (situación pre-operatoria) para valorar la corrección obtenida en cuan-to a lo ejes frontal y sagital. En la última versión del soft-ware, después de la resección tibial y previamente a loscortes femorales, en la pantalla del monitor se nos ofre-ce una planificación de los tamaños protésicos incluidoel espesor del polietileno articular y la rotación del com-ponente femoral, datos que pueden ser modificados porel cirujano si lo considera conveniente. Así mismo tene-mos información del balance ligamentoso para procurarel mejor equilibrio posible.Un aspecto interesante de este tipo de navegación anivel de la rodilla, consiste en que no necesita realiza-ción de TAC u otras exploraciones sofisticadas. Tambiénes una ventaja importante evitar perforar la cavidadmedular femoral para la colocación de una guía intrame-dular que implica riesgos de embolia grasa y sobre todode inexactitud según se elija el punto de entrada.Lo que si es importante es la valoración crítica de nues-tros resultados y caer en la cuenta que nuestras implan-taciones protésicas son mejorables. Desde esta pers-pectiva el navegador se presenta como una herramientao guía útil para mejorar la orientación de los implantes yen consecuencia el resultado radiográfico y clínico asícomo la duración temporal de la ATR. El navegador nosuple la experiencia del cirujano, y considero que en elmomento actual, el médico que realiza la intervencióncon ayuda del navegador, debe tener conceptos muyclaros de lo que se pretende con la implantación de unaATR, y una buena experiencia con la cirugía tradicional.Como dice Hernández Vaquero19 es preferible un buencirujano sin navegador, que lo contrario. Otro aspecto muy interesante del navegador es su apti-tud para la docencia pudiendo simularse modelos deimplantación de ATR, prótesis unicondilares, ligamento-plastias, etc, en el taller de trabajos con huesos y liga-mentos artificiales o incluso de forma virtual para forma-ción de los residentes o de los especialistas que no hantenido oportunidad de utilizarlo y desean iniciarse en sutécnica.Conviene no obstante matizar todo lo expuesto, admi-tiendo que el navegador si puede tener dificultades y sermal utilizado, al igual que tampoco son habitualmentelas guías mecánicas las principales responsables dealgunas implantaciones defectuosas. Así un metaanáli-sis muy reciente20, se muestra considerablemente crítico

con las series publicadas y su metodología, concluyen-do que por el momento la mejoría aportada es escasa yhacen falta nuevos estudios.Mi propósito al escribir estas líneas es tan sólo transmi-tir a mis colegas especialmente a los más jóvenes, queuna intervención tan habitual y aparentemente tan ase-quible como la ATR hay que practicarla con mucha aten-ción, realizando una planificación previa y cuidandotodos los detalles que pueden ser cruciales para el futu-ro de la misma y del paciente. El navegador en ciertamediada nos obliga a una técnica más cuidadosa comoya he intentado explicar. Aprovecho para realizar unas consideraciones que sesalen un poco del tema enunciado pero que me parecende interés práctico. El primer cuidado que debemostener, me parece que es la indicación quirúrgica, que nodebe hacerse por el aspecto radiográfico, si no funda-mentalmente por criterios clínicos de dolor y empeora-miento severo de la calidad de vida. Algunos pacientescon gonartrosis radiológica avanzada tienen una tole-rancia clínica excelente. Hay por tanto que establecerindicaciones conservadoras para la gonartrosis, medica-ción sintomática y de condroprotección, ortesis si existeinestabilidad y fisioterapia. En el aspecto quirúrgico, enlos pacientes jóvenes de menos de 60 años deberíamosutilizar la osteotomía siempre que sea posible. En losmayores si la artrosis es predominantemente monocom-partimental, se debería valorar la prótesis unicondilarque representa menor agresión quirúrgica con funciona-lidad excelente en la mayoría de los casos. Hago estasconsideraciones por que no es infrecuente encontrarseen la consulta con pacientes intervenidos personalmen-te o por otros, a veces con corto período de evolución,con prótesis muy problemáticas que ocasionan moles-tias importantes y por lo tanto no cumplen su objetivo demejorar la calidad de vida, y muchas veces requierenrecambio que suele ser una intervención compleja y defuturo más incierto. Sabemos que al menos un 5% de loscasos van a sufrir complicaciones importantes21: necro-sis de la cicatriz quirúrgica, infección, tromboflebitis yposible embolia, fractura periprotésica, inestabilidad liga-mentosa severa, etc.., que van a alterar seriamente lasituación postoperatoria, por lo que debemos reflexionarcon calma y explicar bien al paciente los pros y contrasde la intervención. El viejo aforismo hipocrático de “pri-mum non nocere” conserva en la ATR toda su vigencia.La cirugía ortopédica, con la consolidación de muchosde sus avances y las nuevas perspectivas que continua-mente surgen en el tratamiento de las lesiones traumáti-cas, la ortopedia infantil, los problemas vertebrales, lacirugía de la mano y extremidad superior, los nerviosperiféricos, pero muy especialmente con los reemplazosarticulares de cadera y rodilla, ofrece a los pacientesmejorías muy sensibles y duraderas de sus dolores, desu calidad de vida y de su autonomía personal. Como eslógico, no puedo si no animar para que realicemos estasintervenciones con nuestro mejor esfuerzo y buscandosiempre la perfección, que difícilmente se alcanza, perocon la finalidad de aliviar verdaderamente a nuestrospacientes y de evitarles complicaciones.No somos como el Rey Midas de la leyenda griega, queconvertía en oro todo lo que tocaba, en primer lugar por-que somos humanos y es inevitable que tengamos erro-res y equivocaciones en nuestro quehacer, y también aveces porque hay situaciones patológicas tan complica-

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das que nos sobrepasan. Pero cuando en muchas oca-siones conseguimos mejorar a nuestros pacientes ydevolverles salud y calidad de vida, estamos realizandoalgo más valioso que el oro. Por eso, para realizar bienesta profesión, que también tiene sus dificultades comonadie desconoce, considero que es muy importante nohacerlo sólo por motivos económicos, si no por verdade-ra afición a la que sin duda contribuye el sentimiento deser útiles a los demás.

Dr. José Troncoso DuránServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaPoliclínico de Vigo (POVISA), Pontevedra

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RESUMENLos traumatismos de las extremidades inferioresque ocasionan lesiones múltiples en estructurasdiferentes, incrementan su gravedad y planteandificultades diagnósticas y terapéuticas. Las lesio-nes concomitantes más frecuentes son las óseas yvasculares. La lesión nerviosa en ocasiones no esdebida al traumatismo propiamente dicho, sino quees consecuencia de la isquemia aguda producidapor la lesión arterial. El diagnóstico debe ser pre-coz y el tratamiento inmediato, con el fin no solo desalvar la extremidad sino también de evitar secue-las incapacitantes.Nuestro propósito es presentar dos casos demos-trativos de tratamiento revascularizador diferido,en los que las masas musculares no soportaron laisquemia, produciéndose su necrosis y abscesifi-cación que obligó a la amputación de la extremi-dad. Ambos casos son varones, de 56 y 17 años ycon fracturas de fémur y tibia y peroné respectiva-mente que provocaron lesiones en arteria femoraly poplítea.Aunque el diagnóstico de la lesión fue precoz,se trataron las fracturas óseas y como la isque-mia clínicamente no era muy significativa, sedecidió la revascularización diferida. Las masasmusculares no soportaron la isquemia y fuenecesario la amputación de la extremidad enambos casos.Se enfatiza en la necesidad del estudio angiográfi-co ante la pérdida de pulsatilidad distal en la extre-midad después del traumatismo, aunque la isque-mia no aparente gravedad clínicamente, y del tra-tamiento revascularizador inmediato con el fin deevitar las lesiones neurológicas y musculares irre-versibles que llevan a secuelas incapacitantes o ala amputación.

PALABRAS CLAVETraumatismo extremidad inferior. Fractura ósea.Lesión arterial. Revascularización diferida.

CLINICALLY MODERATE ISCHEMIA DOESN’TJUSTIFY DIFERIDA REVASCULARIZACIÓN INTHE TRAUMATISM OF EXTREMITIES WITH BOTHBONE AND ARTERIAL INJURY

SUMMARYThe traumatism of the low extremities that cause mul-tiple injuries in different structures, increases its seve-rity and raises diagnostic and therapeutic difficulties.The more frequent concomitant injuries are bony andvascular. Sometimes, the nervous injury is not due tothe traumatism in strict sense, but it’s a consequenceof the acute ischemia caused by the arterial injury. Thediagnosis must be early and the treatment must beimmediate, with the purpose of saving the extremityand also of avoiding serious sequels.Our intention is to present two demonstrative cases ofdeferred revascularization treatment, where the mus-cular masses didn’t support the ischemia, producingnecrosis and abscess formation that forced to theamputation of the extremity. The cases are 56 and 17-year-old males with fractures of femur, and tibia andfibula respectively, that caused injuries in femoral andpopliteal arteries.Although the injury had an early diagnosis, bone frac-tures were treated and as the ischemia was not veryclinically significant, the deferred revascularization wasdecided. The muscular masses didn’t support theischemia and the amputation of the extremity wasnecessary in both cases.It is emphasized in the need of the angiographic studybefore the loss of distal pulsatility in the extremity afterthe traumatism, though the ischemia does not looksevere, and of the immediate revascularizator treat-ment in order to avoid the neurological and muscularirreversible injuries that lead to serious sequels or tothe amputation.

KEY WORDSlow extremity traumatism, bone fracture, arterialinjury, deferred revascularization.

INTRODUCCIÓNLos traumatismos de las extremidades, que ocasionanlesiones múltiples en diferentes estructuras, conllevanuna gravedad sobreañadida debido a las dificultades

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LA ISQUEMIA CLÍNICAMENTE MODERADA NO JUSTIFICA LAREVASCULARIZACIÓN DIFERIDA EN EL TRAUMATISMO DEEXTREMIDADES CON LESIÓN ÓSEA Y ARTERIAL CONJUNTA

Villaverde-Rodríguez J, Martínez-Pérez M, Serramito-Veiga I, Mosquera-Arochena NServicio de Angiología y Cirugía Vascular.Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.

Correspondencia:Villaverde Rodríguez JLa Estrada 24 B-C15702 Santiago de Compostela, A CoruñaTeléfono: 981530844 – 636962127E-mail: [email protected]


diagnósticas y terapéuticas que comportan1-3.En el caso de las lesiones concomitantes osteoarticula-res, vasculares y nerviosas4, la gravedad es máxima enlo que respecta a la utilidad o supervivencia de la extre-midad.En cuanto a las lesiones óseas y vasculares asociadas5-6,es difícil en ocasiones discernir si es el desplazamientode la fractura ósea el causante de la lesión vascular, o elpropio traumatismo, debido a la potencia del impacto, esel que provocó las dos lesiones simultáneamente. Estaeventualidad, aunque parezca intrascendente, puede noserlo cuando el desplazamiento de la fractura es el queproduce la compresión vascular, dado que un alinea-miento precoz de la misma evitaría que se consumase laoclusión del vaso7-8.En lo que respecta a la lesión nerviosa, también ha deconsiderarse cuando existe lesión vascular, dado quepuede deberse no al traumatismo propiamente dicho, encuyo caso no requeriría especial urgencia, sino ser unaconsecuencia de la isquemia prolongada. En estesupuesto la revascularización precoz sí es fundamentalpara evitarla. En un porcentaje no despreciable de trau-matismos arteriales con afectación nerviosa asociada(sobre todo, en la extremidad inferior, la del ciático poplí-teo externo que conlleva el equinismo del pie) ésta esconsecuencia de la isquemia aguda por diagnóstico y/otratamiento tardío de la lesión arterial.La asociación de lesiones agudas traumáticas en estastres estructuras (ósea, arterial y nerviosa) conlleva unaspeculiaridades que deben tenerse en cuenta en elmomento del diagnóstico del paciente traumatizado.La ausencia de pulsatilidad arterial distal al foco traumáti-co, aunque no se aprecien signos clínicos evidentes deisquemia (palidez, frialdad, etc.) debe alertar ante unaposible presencia de lesión arterial. En caso de luxación ofractura con desplazamiento, si después de la reducciónde la fractura o luxación siguen sin palparse pulsos, debeya realizarse una exploración arterial mas detenida. En elmomento actual, la exploración con Doppler es la de elec-ción dentro del estudio no invasivo. Pero debe recordarseque ésta lo que pone de manifiesto es la permeabilidad delvaso, pero no la ausencia de lesión proximal en el mismo.Para el paciente traumatizado que no presenta patologíaarterial crónica (la mayoría isquemia crónica por ateros-clerosis) no deben regir los mismos criterios en lo querespecta al análisis de la morfología de la curva de pre-sión con Doppler como valoración de la situación circu-latoria global de la extremidad, ya que se trata de unasituación aguda y, las masas musculares, al igual quelos troncos nerviosos, no soportan la isquemia como lohacen en el isquémico crónico. Es por ello que la per-meabilidad troncular arterial distal objetivada conDoppler (señal arterial sonora), no es garantía de buenaperfusión muscular y no debe utilizarse como parámetrode valoración de isquemia global de toda la extremidad.La ausencia de pulsatilidad distal después de un trau-matismo en una extremidad, sin o con fractura ósea, odespués de la reducción de la misma si ésta fuese condesplazamiento, justifica, desde nuestro punto de vista,la exploración angiográfica inmediata, aunque el gradode isquemia clínica no sea significativo9.Y en caso de objetivarse lesión arterial, su reparacióndebe llevarse a cabo de manera inmediata10-12 para evi-tar lesiones musculares o neurológicas irreversibles pro-vocadas por la isquemia aguda, o la pérdida de la extre-

midad. Solo la inestabilidad hemodinámica incontrolabley por consiguiente, la extrema gravedad del paciente,justificaría la actitud diferida en cuanto a la reparaciónarterial se refiere.También debe tenerse en cuenta, que en estos casos, eldolor y la impotencia funcional no son parámetros valo-rables con el fin de discernir el cuadro isquémico porlesión arterial, por ser comunes al otro tipo de lesionesque presentan.

MATERIAL Y MÉTODOSPresentamos dos casos clínicos de pacientes traumati-zados con lesión ósea y arterial concomitante en los quela actitud de reconstrucción arterial diferida por presen-tar isquemia moderada, correctamente diagnosticadaprecozmente, llevó a la pérdida de la extremidad.

Caso nº 1Varón de 56 años que sufre fractura trifragmentaria dia-fisaria, fractura supracondílea del fémur derecho (Fig. 1)y fractura de olécranon del codo derecho tras accidentede tráfico. A la exploración se aprecia pulso femoral yausencia de pulso poplíteo en extremidad inferior dere-cha con discreta frialdad y palidez de la misma. Laexploración con Doppler evidencia permeabilidad tron-cular distal a nivel de pie. Se procede al tratamiento delas fracturas mediante osteotaxis externa. Al día siguien-

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Figura 1: Radiografía simple: fracturas de fémur.


te el paciente presenta hipoestesia con impotencia fun-cional en el pie, con tendencia al equinismo, y cifras deCPK en sangre elevadas. En días sucesivos la cifra deCPK sanguínea disminuye y se sigue detectando conDoppler permeabilidad en las arterias del pie. A los ochodías se realiza arteriografía de la extremidad eviden-ciándose oclusión segmentaria de arteria femoral super-ficial distal con repermeabilización en arteria poplítea(Fig. 2). Dado que el cuadro isquémico no es muy mani-fiesto, se decide la revascularización diferida.

Caso nº 2Varón de 17 años que tras accidente de tráfico (choquecon ciclomotor) presenta herida en cara anterior de pier-na (1/3 proximal), con fractura abierta de tercio proximalde tibia y peroné (Fig. 3) en extremidad inferior izquier-da. Se aprecia también discreta frialdad de pie con impo-tencia funcional y tendencia al equinismo. No se palpanpulsos distales en pie, pero se refiere que con Dopplerse detecta sonido de flujo. Se procede a la osteosíntesisde la fractura tibial con placa, y colocación de férula parael equinismo. En la evolución de la extremidad, no seaprecia disminución de temperatura, persistiendo discre-to dolor, equinismo del pie y ausencia de pulsatilidad dis-tal, apareciendo escaras superficiales en dedos y dorsodel pie con edema del mismo.

RESULTADOS

Caso nº 1A los diez días aparecen escaras necróticas gemelaresy pretibial, practicándose a los trece días del traumatis-

mo escarectomía descompresiva. A los veintiún díasdel traumatismo el paciente es trasladado a nuestro cen-tro. A su ingreso, en la analítica sanguínea se aprecialeucocitosis (13910 leuc., 76% neutrófilos, 1% cayados);CK 384; CK-MB 1.1; mioglobina 274; troponina I <0.04.Presenta febrícula ( 37.5 º C) y dolor tolerable.La exploración física muestra necrosis total (abscesifica-da) de ambas masas gemelares y de celda tibial anterior.Exudado purulento por los orificios de los tornillos delfijador externo en pierna y muslo, necrosis limitadas entalón y dorso de pie, con parálisis, insensibilidad y equi-nismo del mismo (Fig. 4). No se observa palidez ni frial-dad en la extremidad. Se aprecia pulso femoral y ausen-cia de pulso poplíteo.Ante la pérdida total de masas musculares de pierna y laabscesificación de las mismas no se considera viable laextremidad y por consiguiente no indicada ningún tipo derevascularización, procediéndose a la amputación de lamisma a nivel de muslo (1/3 medio). Se mantiene en unprimer momento semiabierta, debido al destrozo muscu-lar traumático en muslo y al exudado purulento que pre-senta, para cerrarla con posterioridad, después del tra-tamiento tópico y antibioticoterapia correspondientes.

Caso nº 2A los diez días del traumatismo es trasladado a nuestrocentro hospitalario. La exploración clínica muestra pul-satilidad femoral y ausencia de pulsatilidad poplítea,parálisis con equinismo y edema de pie y lesiones dér-micas (necrosis superficiales) en pierna y pie. Dolor dis-creto. El estudio angiográfico muestra oclusión de arte-ria poplítea en su 3ª porción, a nivel de la fractura, conmínima recanalización distal (Fig. 5).La analítica sanguínea presenta leucocitosis (15870leuc., 89.8% neutrófilos, 5% cayados); CK 3234; CK-MB8.9; mioglobina 1199; troponina I < 0.04.

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Figura 2: Arteriografía: oclusión de arteria femoral superficial en su seg-mento distal. Repermeabilización en arteria poplítea proximal.

Figura 3: Masas gemelares abscesificadas por isquemia.

Figura 4: Radiografía simple: fractura de tibia y peroné. Osteosíntesis.


Se practica intervención quirúrgica de urgencia eviden-ciándose trombosis por contusión de arteria poplítea dis-tal y lesión de arteria tibial anterior proximal cuya recons-trucción se considera inviable. Se realiza injerto venoso(vena safena invertida) desde 3ª porción de poplítea atronco tibio-peroneo, así como fasciotomías descompre-sivas profilácticas con el fin de paliar las consecuenciasdel edema post-revascularización tardía.

La evolución es desfavorable ya que a pesar de la per-meabilidad de la reconstrucción arterial, las masas mus-culares gemelares y de celda tibial anterior no se recu-peran y se van necrosando y abscesificando, permane-ciendo solo viable la piel de la pierna y pie (Fig. 6). Porello se cree oportuno la amputación de la extremidad anivel de 1/3 inferior de muslo a los 27 días del trauma-tismo.

DISCUSIÓNDel análisis de éstos dos casos, se desprenden algunasconsideraciones, que creemos de gran utilidad en cuan-to al diagnóstico y tratamiento del paciente traumatizadoen las extremidades inferiores.Aunque la lesión ósea es la más frecuente, debe tener-se siempre en cuenta la posibilidad de lesión arterialconcomitante. La palpación arterial, que es una manio-bra rutinaria en la exploración del paciente traumatizadoen extremidades, debe valorarse de manera especialsobre todo en el paciente joven, ya que el pacientemayor de sesenta años, que puede ser isquémico cróni-co, tolera por éste motivo mucho mejor la isquemia y sipresenta obliteración fémoro-poplítea (la más frecuente)la lesión del tronco arterial tendría, como es lógico, unarepercusión muy poco significativa.

La exploración con Doppler debe considerarse en sujusta medida, ya que como ocurrió en éstos dos casos,la permeabilidad distal, no es sinónimo de buena perfu-sión muscular de la extremidad.Desde nuestro punto de vista, en este tipo de casos, lapalpación arterial, con ser un método más simple y si sequiere rudimentario, es más significativa y más útil. Yante la duda, siempre la exploración angiográfica, yaque no sobreañade un riesgo significativo al paciente yes la exploración definitiva para el diagnóstico de la posi-ble lesión.El grado clínico de isquemia no debe ser valorable en sunegatividad, dado que el shock traumático, la anemia, eldolor, la impotencia funcional etc. pueden enmascarar,tanto negativa como positivamente, la posible lesiónarterial, como ocurrió en éstos dos casos, en que laisquemia moderada, con una perfusión de la piel dentrode la normalidad, y la señal positiva de Doppler a niveltroncular distal, llevó a tomar una actitud de reconstruc-ción arterial diferida que con un diagnóstico correctoocasionó la pérdida de la extremidad.Las fasciotomías descompresivas del edema post-traumático, en caso de isquemia por lesión arterialtroncular, tampoco son efectivas para mejorar la per-fusión muscular13-16 como ocurrió en el primero de loscasos.La reconstrucción arterial en las extremidades inferioreses poco traumática y con un riesgo quirúrgico que sobre-agrava poco la situación general del paciente y evita,realizada precozmente, la pérdida de la extremidad, quelleva consigo la inutilidad definitiva y el trauma psíquicoconsiguiente, en una persona considerada, en la mayo-ría de los casos, sana y útil laboralmente.La actitud de reconstrucción arterial diferida solo estaríajustificada en casos excepcionales en donde la inestabi-lidad hemodinámica contraindicase de manera formalcualquier tipo de actuación sobre el sistema vascular porriesgo inminente de fallo cardíaco.Si las lesiones musculares, neurológicas y óseas son tanextensas y/o existe una situación de contaminación irre-soluble, lo que estamos es entonces ante un caso decontraindicación formal de revascularización de la extre-midad, dada la situación local producida por el traumatis-mo. La actitud será la amputación de primera intención,diferida o conducta expectante según evolución17-19.Debe tenerse también en cuenta que la isquemia mus-cular aguda provoca alteraciones metabólicas, congrave repercusión general, sobre todo a nivel renal y car-díaco, que no hacen más que agravar la situación delpaciente traumatizado, por lo que la actitud conservado-ra, en este sentido, puede resultar más perjudicial que laactuación quirúrgica inmediata. Pensamos que en lagran mayoría de los casos, la actuación más idóneaserá, conjuntamente, las reparaciones ósea y arterial.Siempre en primer lugar, la fijación de la fractura, paraevitar que con la manipulación posterior se pueda lesio-nar la reconstrucción arterial realizada (piénsese queen la mayoría de los casos se requiere implantación deinjertos vasculares sustitutivos)20.La situación actual, con traumatismos cada vez más vio-lentos y por tanto más complejos, sobre todo de tráfico,nos hace considerar de utilidad la publicación de éstoscasos, con el fin de tratar de evitar en lo posible even-tualidades como las que se describen y en definitivamejorar la asistencia a este tipo de pacientes21.

ORIGINALES


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Figura 5: Lesiones isquémicas en pie. Angiografía: oclusión de arteriapoplítea con mínima recanalización distal.

Figura 6: Masas musculares gemelares abscesificadas extirpadas.Obsérvese la buena perfusión sanguínea en la piel.


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ORIGINALES


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RESUMENLa fractura de la cabeza y cuello femoral sin luxa-ción de cadera ni fractura acetabular asociada esuna patología poco frecuente asociada a trauma-tismos de alta energía. Debido al incremento deeste tipo de traumatismos se aprecia un aumen-to en la incidencia y gravedad de estas fracturas.Presentamos el caso clínico de un varón de 17años que sufre accidente de tráfico. Refiere dolore impotencia funcional en cadera izquierda. Enestudio radiográfico se objetiva fractura-estallidode cabeza y cuello femoral izquierdo sin luxaciónni fractura acetabular asociada. El tratamientorealizado, debido a la gran conminución de lafractura, fue la artroplastia total de caderaizquierda.La fractura de la cabeza femoral sin luxación nifractura acetabular asociada es una patologíapoco frecuente. La clasificación de Pipkin es lamás utilizada para este tipo de fracturas. El casodescrito se sale de los criterios de esta clasifica-ción. En la clasificación de la Asociación deOsteporosis (AO) pertenece al grupo 31-c3. El tra-tamiento de elección en las fracturas de cabezafemoral es la osteosíntesis en el paciente joven yactivo. En el caso descrito, aunque se trata de unpaciente de 17 años, dada la conminución de lafractura se consideró la artroplastia primaria comotratamiento de elección.

PALABRAS CLAVEFractura de cabeza y cuello femoral. Clasificaciónde Pipkin. Clasificación de la Asociación deOsteosíntesis.

FRACTURE OF FEMORAL HEAD ANDIPSILATERAL FEMORAL NECK WITHOUTASSOCIATE LUXATION. PRESENTATION OF ACASE

SUMMARYThe fracture of the femoral head and femoral neckwithout associate hip luxation or acetabular fracture isa slightly frequent pathology associated with highenergy traumatisms. An increase in the incident andseriously of these fractures was appreciated due to theincrease of this type of traumatism. We present the cli-nical case of a 17-year-old male who suffers trafficaccident. He shows pain and functional impotence inhis left hip. A fracture- snap of left femoral head andneck without associate luxation or acetabular fracturewas deduced after the radiological study. The treat-ment was total left hip arthroplasty due to the greatcomminution of the fracture.Femoral head fractures without associate luxation oracetabular fracture is a slightly frequent pathology.Pipkin’s classification is the most employed for thistype of fractures. The described case leaves the crite-ria of this classification. In the classification of the AO,this case belongs to the group 31-c3. In a young andactive patient, osteosynthesis is the treatment of elec-tion in fractures of femoral head. In the described case,although he is a 17-year-old patient, arthroplasty wasconsidered primary as election treatment due to thecomminution of the fracture.

KEY WORDSFracture of femoral head and Ipsilateral femoralneck, Pipkin’s classification, classification of the AO.

INTRODUCCIÓNLa fractura de la cabeza y cuello femoral ipsilateral sinluxación de cadera ni fractura acetabular asociada es unalesión infrecuente, que no es considerada en las clasifica-ciones más utilizadas para este tipo de fracturas. Existenpocas publicaciones al respecto en la bibliografía.Esta lesión es consecuencia de un traumatismo de altaenergía (accidentes de tráfico principalmente). El incre-mento de este tipo de accidentes está aumentando laincidencia y gravedad de lesiones traumáticas de lacadera.Las fracturas de cabeza y cuello femoral asociadas aluxación de cadera han sido descritas y clasificadas.Pipkin1 clasifica cuatro tipos de lesión de cadera que

NOTAS CLÍNICAS


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FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO FEMORAL IPSILATERAL SINLUXACION ASOCIADA. PRESENTACIÓN DE UN CASO

Castiñeiras-Sánchez M; González-Bedia M; García-Moreno AServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

Correspondencia:M. Castiñeiras Sánchez.Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Complejo Hospitalario Universitario Juan CanalejoXubias de Arriba 8415006 A CoruñaTelf. 981 178 153


asocia una luxación posterior con fractura parcelar de lacabeza femoral. El tipo III de esta clasificación asociafractura de cabeza y cuello femorales a la luxación pos-terior de cadera. Sin embargo, no encontramos descritani clasificada la lesión de cadera presentada en estapublicación.

CASO CLÍNICOPresentamos el caso de un varón de 17 años que sufreaccidente de tráfico como pasajero de asiento trasero sincinturón de seguridad, que presenta como única patolo-gía dolor e impotencia funcional en cadera izquierda.En la exploración física se aprecia dolor con la moviliza-ción de la cadera izquierda, asociado a un acortamientoy rotación externa del miembro inferior izquierdo. No seobjetivan alteraciones neurovasculares distales.En el estudio radiológico (Rx simple y TC) se objetivauna fractura-estallido de cabeza femoral con fracturasubcapital femoral izquierda sin asociarse luxación decadera izquierda ni fractura de acetábulo izquierdo(Fig.1).

Realizamos la inmovilización con una tracción transes-quelética, y a los 3 días procedemos a la intervenciónquirúrgica mediante abordaje anterolateral. En la cirugíaencontramos la cápsula articular intacta, y los fragmen-tos de la cabeza femoral contenidos en el acetábulo. Nose observa lesión del borde acetabular. Tras la extrac-ción de los fragmentos de fractura (Fig.2) realizamosuna artroplastia total de cadera izquierda no cementada.A los dos días de la intervención inicia deambulaciónasistida con bastones y a los siete días es dado de altahospitalaria.

Se realizaron controles radiográficos en el postoperato-rio y periódicos durante el seguimiento.

DISCUSIÓNLa fractura de cabeza y cuello femoral ipsilateral sinluxación ni fractura acetabular asociada no ha sido des-crita ni por Pipkin ni por Brumback2 ni en la modificaciónde la clasificación de Pipkin propuesta por Taek RimYoon3. La AO la incluye en el grupo 31-C3.En la bibliografía revisada encontramos descritos doscasos de fractura de cabeza y cuello femoral sin luxa-ción4.El tratamiento de elección en las fracturas de cabezafemoral es la osteosíntesis en pacientes jóvenes. En elcaso descrito, aunque se trata de un paciente de 17años, dada la conminución de la fractura de la cabeza,así como la asociación de fractura del cuello femoral seconsideró la artroplastia primaria como tratamiento deelección, dado el alto riesgo de necrosis avascular yartritis postraumática.La lesión descrita en este caso clínico es muy rara y noes considerada en las clasificaciones utilizadas más fre-cuentemente para las fracturas de cadera. Sin embargo,creemos que su incidencia aumentará, debido al incre-mento de los traumatismos de alta energía, y por ellodebería ser considerada en las clasificaciones referen-tes a fracturas de cabeza femoral.

BIBLIOGRAFÍA1.- Rozycki GS, Tremblay LN, Feliciano DV et al. Blunt vascular traumain the extremity: diagnosis, management and outcome. J Trauma. 2003;55: 814-824.2.- Gupta SP, Agarwal A. Concomitant double epiphyseal injuries of thetibia with vascular compromise: a case report. J Orthop Sci. 2004; 9:526-528.3.- Hsiang NY, White AR. Popliteal and distal injuries. En: Vascular inju-ries in surgical practice. Bongard SF, Wilson ES, Perry OM, editors.Appleton-Lange. East Norwalk; 1991. p. 219-230.4.- Trafton GP. Blunt popliteal vascular injuries: combined trauma to inte-gument, skeleton, muscle, nerve and vessels. J Trauma. 1996; 40: 669-670.5.- Lewis MF, Richardson DJ. Arterial injuries with lower extremity fractu-re. Surgery. 1983; 93: 5-8.6.- Brinker RM, Bailey ED. Fracture healing in tibia fractures with anassociated vascular injury. J Trauma.1997; 42: 11-19.7.- Subasi M, Cakir O, Kesemenli C et al. Popliteal artery injuries asso-ciated with fractures and dislocations about the knee. Acta Orthop Belg.


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NOTAS CLÍNICAS

Figura 1: Imagen radiológica y de TAC dónde se objetiva la fractura-estallido de la cabeza femoral izquierda sin afectación acetabular ni luxa-ción asociada.

Figura 2: Imagen intraoperatoria de los fragmentos de cabeza y cuellofemoral.


RESUMENLos tumores miofibroblásticos y fibroblásticosson un conjunto de lesiones muy infrecuentes anivel óseo y de difícil diagnóstico diferencial. Eltratamiento definitivo continúa siendo objeto decontroversia.Se expone el caso clínico de un lactante con unalesión osteolítica a nivel de tercio distal de húme-ro izquierdo. Tras realizar estudios de imagen ehistológicos (incluyendo técnicas citogenéticas),el diagnóstico definitivo fue de miofibromatosisósea. Se decidió un tratamiento conservador,con seguimientos radiográficos periódicos. Elpaciente presentó una evolución clínica y radio-lógica favorable tras un seguimiento de nuevemeses.Los tumores miofibroblásticos, debido a su difícildiagnóstico, precisan frecuentemente la ayudade técnicas de citogenética para su diagnósticodefinitivo. Probablemente por causa de su bajafrecuencia y carácter mayoritariamente benigno,no existe un consenso completo respecto a sutratamiento definitivo (cirugía vs tratamientoconservador). En nuestro caso se realizó trata-miento conservador con buena evolución de lalesión.

PALABRAS CLAVEmiofibromatosis ósea, lactante, tumor óseo.

MASSIVE HUMERAL OSTEOLYSIS INSUCKLING BABY

SUMMARYMyofibroblastic and fibroblastic tumours are a set ofvery slightly frequent injuries to bone level and theyhave difficult differential diagnosis. The definitive tre-atment continues being an object of controversy.The clinical case of a suckling baby is exposed withan osteolytic injury at level of distal third of left hume-rus. After making histológical studies and image stu-dies (including cytogenetic techniques), the definiti-ve diagnosis was of myofibromatosis of bone. A con-servative treatment was decided, with radiographicperiodic follow-ups. The patient presented a clinicaland radiological favourable evolution after a follow-up of nine months.Myofibroblastic tumours, due to its difficult diagnosis,need frequently the help of cytogenetic technologiesfor its definitive diagnosis. Probably, due to its lowfrequency and its benign character for the most partof cases, a complete consensus does not exist withregard to its definitive treatment (surgery vs conser-vative treatment). In our case conservative treat-ment was realized by good evolution of the injury.

KEY WORDSmyofibromatosis of bone, suckling baby, bonetumour.

INTRODUCCIÓNLos tumores fibroblásticos y miofibroblásticos son unconjunto de lesiones mayoritariamente benignas1 y muyinfrecuentes a nivel óseo2,3. Dada la dificultad para sudiagnóstico diferencial, las técnicas de citogenética sonde gran ayuda en la mayoría de los casos para llegar aun diagnóstico definitivo1. Probablemente debido a subaja frecuencia y a su carácter mayoritariamente benig-no, su tratamiento no está completamente estandariza-do en el momento actual.En nuestro caso se describe la historia natural de dichalesión en una paciente hasta realizar el diagnóstico ana-tomopatológico y la evolución de la misma tras indicar untratamiento conservador.

CASO CLÍNICOPaciente de sexo femenino de 3 meses de edad queacude remitida desde su centro de referencia por dismi-nución progresiva de movilidad en miembro superiorizquierdo de 2 semanas de evolución.A la exploración física, la paciente presentaba una masa


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NOTAS CLÍNICAS

OSTEOLISIS HUMERAL MASIVA EN LACTANTE

Freire-Ruaño A, de la Fuente C, González-Herranz PServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Juan Canalejo, A Coruña

Correspondencia:Alicia Freire-RuañoAvenida del Ejército16, 12-C15006 A CoruñaTeléfono: 647408149E-mail: [email protected]


en cara anterolateral de tercio distal de húmero, de con-sistencia dura, dolorosa a la palpación, con movilidad decodo en pronosupinación y flexoextensión tanto activacomo pasiva dolorosa y limitada con respecto a miembrocontralateral. No se objetivaron alteraciones del tejidocutáneo. No se acompañaba de fiebre, pérdida de pesou otra sintomatología asociada. La paciente no presen-taba antecedentes personales o familiares de interés.Se realizaron radiografías simples anteroposterior y late-ral de húmero, evidenciándose una lesión osteolítica enregión diáfiso-metafisaria de húmero izquierdo con levereacción perióstica local (fig. 1).

La paciente ingresó para completar su estudio, lleván-dose a cabo las siguientes pruebas:Hallazgos AnalíticosFosfatasa alcalina 835 UI/L, alfafetoproteína 38 ng/mL.Resto de parámetros analíticos, incluyendo ácido vanil-mandélico, proteína C reactiva (PCR) y velocidad desedimentación globular (VSG), sin alteraciones.Tomografía Axial Computarizada (TAC)Lesión intraósea de tercio distal de húmero con afecta-ción metafisaria con adelgazamiento asociado de la cor-tical sin disrupción de la misma (6 cm de eje mayor cra-neocaudal), con edema asociado de partes blandasintramusculares, compatible con osteomielitis.Resonancia Magnética Nuclear (RMN)Lesión ósea diáfiso-metáfiso-epifisaria de húmero distalizquierdo.GammagrafíaHipercaptación a nivel de tercio distal de húmero izquierdo.Ecografía AbdominalSin alteraciones.HemocultivosNegativos.

Con el diagnóstico de sospecha de tumoración osteolíti-ca a filiar, se realizó biopsia abierta bajo anestesia gene-ral por vía anterior. El estudio anatomopatológico intrao-peratorio informó de tumor agresivo de origen fibroso(“....tumor fusocelular con atipia citológica sin mitosis,con material eosinófilo amorfo, incluyendo entre losdiagnósticos diferenciales una fibromatosis o un fibro-sarcoma”). El informe histopatológico definitivo es diag-nóstico de miofibromatosis ósea.Tras ser diagnosticada de forma definitiva de miofibro-matosis ósea, y debido a la buena evolución inicial asícomo a la dificultad de realizar una resección con már-genes amplios debido a su localización, se optó por untratamiento conservador (“esperar y ver”), con revisionesmensuales clínicas y radiológicas al mes, dos meses,tres meses, cinco meses y nueve meses, evidenciándo-se una recuperación clínica completa y una remodela-ción prácticamente completa de la lesión (fig. 2).

DISCUSIÓNBajo el nombre de tumores fibroblásticos y miofibroblás-ticos se engloban un conjunto de lesiones de origenfibroso, muy infrecuentes, benignas en la mayoría de loscasos1. Más comunes a nivel de los tejidos blandos, lalocalización ósea es atípica2,3 y de difícil diagnósticodiferencial.Clínicamente suelen debutar con dolor local3,4, aunqueen algunos pacientes pueden presentarse como fracturapatológica4. La imagen radiológica, en las varianteslocalmente agresivas (como nuestro caso), puede simu-lar una tumoración metafisaria maligna, expansiva y líti-ca4,5. La inespecificidad de los hallazgos radiológicos nonos permite hacer un diagnóstico definitivo4.El diagnóstico es difícil incluso desde el punto de vista his-tológico, ya que las lesiones muy celulares pueden simu-lar un fibrosarcoma de bajo grado2. Se diferencian por la


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NOTAS CLÍNICAS

Figura 1: Imagen radiológica anteroposterior de la lesión osteolítica conreacción perióstica diafiso-metafisaria humeral.

Figura 2: Imagen radiológica a los nueve meses del diagnóstico.


ausencia de atipias, hipercromatosis nuclear y actividadmitótica y la presencia de miofibrillas4. El análisis citoge-nético del marcador ETV6-NTRK3 (específico del fibro-sarcoma) es muy útil para el diagnóstico diferencial1.El tratamiento histórico de este tipo de lesiones óseas soli-tarias ha sido el curetaje local con injerto; la tasa de recu-rrencias es elevada4, por lo que actualmente se reco-mienda una resección en bloque como tratamiento ini-cial5. Por otra parte, se han descrito casos de estabiliza-ción y remisión espontánea tras tratamiento conservador1.

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NOTAS CLÍNICAS


RESUMENPresentamos el caso de un paciente de 18 añosque, tras sufrir un accidente de tráfico, es atendidoen urgencias por una fractura abierta del cóndilofemoral externo de la rodilla izquierda, con pérdidade la mitad de la sustancia ósea de dicho cóndilo.En un primer momento se realiza limpieza, cura,cierre por planos y profilaxis antibiótica. Tras lacorrecta cicatrización y ante el gran defecto articu-lar que padecía, nos planteamos la posibilidad derealizar un tratamiento definitivo mediante un injer-to masivo de cóndilo femoral crío-preservado obte-nido del banco de huesos de tamaño similar aldefecto.Los resultados obtenidos fueron deambulación concarga completa refiriendo molestias ocasionales,articulación estable y balance articular de 0º a 110ºde flexo-extensión.Pensamos que los injertos masivos osteocondra-les son una alternativa válida en pacientes jóvenescon una gran pérdida de tejido osteocartilaginoso,proporcionando una morfología y función articularaceptable.

PALABRAS CLAVERodilla, aloinjerto, fracturas abiertas.

GREAT ARTICULAR POSTTRAUMATIC DEFECTIN THE KNEE: TREATMENT BY USE OFOSTEOCARTILAGINOUS ALLOGRAFT

SUMMARYIt presents a case of a 18-year-old patient who, aftersuffering a traffic accident, is attended by a fractureopened of the external femoral condile of the leftknee, with loss of the half of the bone substance inthis condile. In a first moment cleaning, cured, closingby planes and antibiotic prophylaxis are made. Afterthe correct cicatrization, and because of the great arti-cular defect that he was suffering, we appear the pos-sibility of realizing a definitive treatment, by a massivegraft of cryo-preserved femoral condile of similar sizeto the defect, obtained from the bank of bones.The obtained results show deambulation with com-plete load, with occasional troubles, stable joint andarticular balance of 0 º to 110 º of flexo-extension.We think that massive osteochondral grafts are avalid alternative in young patients with a great loss ofosteocartilaginous tissue, providing an acceptablemorphology and articular function.

KEY WORDSknee, allograft, open fractures.

INTRODUCCIÓNEl tratamiento de los grandes defectos osteocondralesen la articulación de la rodilla, en pacientes jóvenes yactivos, continúa siendo un reto hoy en día. El objetivoes conseguir una correcta alineación y una buena fun-ción articular.El uso de injertos osteocondrales es una alternativa útilpara aquellos casos en los que exista un gran defectoarticular1-3.

CASO CLÍNICOPaciente de 18 años que, tras sufrir un accidente de trá-fico, presenta una fractura abierta del cóndilo femoralexterno de la rodilla izquierda, grado III-A de la clasifica-ción de Gustilo, con pérdida de más de la mitad de lasustancia ósea de dicho cóndilo (fig.1).En una primera asistencia de urgencias se observa unaherida de 30-35 cm aproximadamente, que va desde lacara antero-externa de la pierna, al tercio distal delmuslo izquierdo. Se practica una segunda evaluación enquirófano donde podemos observar el defecto osteocon-


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NOTAS CLÍNICAS

GRAN DEFECTO ARTICULAR POSTRAUMÁTICO EN LARODILLA: TRATAMIENTO MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DEALOINJERTO OSTECARTILAGINOSO

Posadilla P, Álvarez M, Barahona FServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Policlínico de Vigo (POVISA).

Correspondencia:Posadilla Casquete PZamora 74, 5ºC36203 Vigo (Pontevedra)Teléfono: 619691031Fax: 986494307E-mail: [email protected]


dral importante del cóndilo femoral externo, además dela desaparición del ligamento lateral externo de la rodillay exposición del fémur en 15 cm. aproximadamente.Asimismo presenta una fractura del ángulo supero-externo de la rótula y sección longitudinal del tendóncuadricipital hasta su inicio. En cuanto a las estructurasvasculo-nerviosas hallamos una disección del nervio ciá-tico poplíteo externo hasta su tronco común, sin lesiónmacroscópica del mismo, ni de la arteria femoropoplítea.En un primer momento realizamos la síntesis del frag-mento postero-externo del cóndilo externo con un torni-llo de esponjosa, limpieza, Friedreich y sutura sin ten-sión por planos desde la sinovial a la piel.Posteriormente nos planteamos la posibilidad de realizarun tratamiento definitivo mediante un injerto masivo decóndilo femoral externo crío-preservado obtenido delbanco de huesos, realizando una planificación prequirúr-gica mediante mediciones con TAC del cóndilo sano dela rodilla contralateral, con el fin de encontrar un cóndilofemoral del mismo tamaño.Una vez cicatrizadas las partes blandas a los 3 mesesse realizó el aporte del injerto osteocartilaginoso homó-logo congelado del cóndilo externo. Se reconstruyó lasuperficie articular mediante tallado de la pieza a injertary del lecho receptor. El injerto de banco de huesos se fijómediante osteosíntesis con 3 tornillos de esponjosa(fig.2). Intraoperatoriamente la rodilla presenta unamovilidad de 0º a 120º (la movilidad preoperatoria era de20º a 90º).Posteriormente, transcurridos 18 meses desde el aloin-jerto, realizamos una artroscopia de la rodilla para visua-lizar el estado cartilaginoso del mismo, encontrando unacondropatía focal con fisuración, en varias áreas delcompartimento externo tanto tibial como femoral, y tam-bién en la zona distal de la carilla externa de la rótula.En la actualidad el paciente deambula con carga com-pleta refiriendo molestias ocasionales siendo la articula-ción estable y con un balance articular de 0 a 110 gradosde flexo-extensión.

CASO CLÍNICOLos injertos masivos osteocondrales suponen una alter-nativa válida en pacientes jóvenes con una gran pérdidade tejido osteocartilaginoso1-3. Estos nos pueden pro-porcionar una morfología y función articular aceptable.Sin embargo, por efecto de la incongruencia articular(inevitable en mayor o menor medida) es de esperar una

evolución hacia una artrosis precoz en una articulaciónde carga como es la rodilla4,5. Además, a pesar de unacuidadosa técnica de crío-preservación, la viabilidad deltejido cartilaginoso se ve afectada en cierto grado, con-tribuyendo a la degeneración artrósica6.Es importante señalar que el uso de estos aloinjertos nospermiten demorar la sustitución articular protésica el mayortiempo posible, y facilita esta cirugía al mejorar el stockóseo, disminuyendo la agresividad del implante a utilizar.

BIBLIOGRAFÍA1.- Beaver RJ, Mahomed M, Backstein D et al. Fresh osteochondral allo-grafts for post-traumatic defects in the knee: a survivorship analysis. JBone Joint Surg (Br). 1992; 74-B: 105-10.2.- Gross AE, McKee NH, Pritzker KP et al. Reconstruction of skeletaldeficits at the knee. A comprehensive osteochondral transplant program.Clin Orthop. 1983; 174: 96-106.3.- Czitrom AA, Keating S, Gross AE. The viability of articular cartilage infresh osteochondral allografts after clinical transplantation. J Bone JointSurg (Am). 1990; 72-A: 574-81.4.- Ghazavi MT, Pritzker KP, Davis AM et al. Fresh osteochondral allo-grafts for post-traumatic osteochondral defects of the knee. J Bone JointSurg (Br). 1997; 79-B; 1008-13.5.- O'Driscoll SW. Current Concepts Review. The healing and regenera-tion of articular cartilage. J Bone Joint Surg (Am). 1998; 80-A: 1795-1812.6.- Aubin PP, Chean HK, Davis AM et al. Long-term follow up of freshfemoral osteochondral allografts for posttraumatic knee defects. ClinOrthop. 2001; 391 Suppl: S318-27.


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NOTAS CLÍNICAS

Figura 1: (a) Radiografía simple antero-posterior en la que se apreciauna perdida ósea importante en el cóndilo femoral externo. (b, c)Imágenes de CT en las que se aprecia con más claridad el defecto óseo.

Figura 1: (a, b) Radiografías simples postoperatorias e (c, d) imágenesintraoperatorias, donde se observa la colocación y fijación del aloinjertocon tres tornillos de esponjosa.


RESUMENEl tratamiento de las fracturas conminutas delextremo proximal del húmero en ancianos esun tema muy discutido. El tratamiento conser-vador, la reducción y síntesis y la artroplastiason las opciones terapéuticas para este tipo defractura.

PALABRAS CLAVEHúmero, ancianos, síntesis, artroplastia.

COMMINUTED FRACTURE OF PROXIMALHUMERUS IN MAJOR OF 60 YEARS:SYNTHESIS OR ARTHROPLASTY?

SUMMARYTreatment of the comminuted fractures of the proxi-mal end of the humerus in elders is a very controver-sial topic. The conservative treatment, the reductionand synthesis, and the arthroplasty are the therapeu-tic options for this type of fracture.

KEY WORDShumerus, elders, synthesis, arthroplasty.

INTRODUCCIÓNLas fracturas proximales del húmero son frecuentes,representando el 4-5% de todas las fracturas. La inciden-cia de estas fracturas presenta un incremento progresivoa medida que aumenta la edad, y se prevé un aumento deeste porcentaje, debido al progresivo envejecimiento de lapoblación y mayor prevalencia de osteoporosis.El tratamiento de las fracturas conminutas del tercio pro-ximal del húmero sigue siendo actualmente un temacontrovertido y origen de discusión.La articulación glenohumeral es una articulación de granmovilidad que exige una perfecta tensión y deslizamien-to muscular.Las fracturas del tercio proximal del húmero presentan unescaso porcentaje de problemas de consolidación, puesse trata de un hueso esponjoso y bien vascularizado.Los resultados funcionales obtenidos tras el tratamientoson pobres en general, debido a la difícil reconstrucciónquirúrgica y a la facilidad para producir retracción cap-suloligamentosa y rigideces articulares.A día de hoy las indicaciones de tratamiento quirúrgicoen ancianos permanecen aún pobremente definidas eincluso en la bibliografía se encuentran resultados muydispares para un mismo tratamiento.

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN FRACTURAS CON-MINUTAS DEL HÚMERO PROXIMALEl tratamiento ortopédico, la reducción y síntesis y laartroplastia son las opciones terapéuticas de las que dis-ponemos actualmente. La elección de uno u otro trata-miento dependerá del tipo de paciente y del tipo de frac-tura. Se ha de realizar una historia clínica minuciosa queincluya comorbilidad asociada, estado general delpaciente, mecanismo lesional, etc.Para el diagnóstico y clasificación de la fractura esimprescindible disponer de unas buenas radiografías yen algunos casos la TAC nos será de gran ayuda.

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FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL CONMINUTA ENMAYORES DE 60 AÑOS ¿SÍNTESIS O ARTROPLASTIA?

Delgado-Alcalá V, Tomé-Bermejo F, Pérez-Vega MServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital “Virgen de la Salud”. SESCAM. Toledo.

Correspondencia:Dr. Víctor Delgado Alcalá.Río Estenilla 9, bajo B.45007 Toledo.Tfno: 646059280E-mail: [email protected]


Existen varias clasificaciones de fracturas de húmeroproximal; de ellas las más aceptadas son las de Neer yla de la Asociación de Osteoporosis (AO), pero hemosde tener en cuenta que todos los sistemas de clasifica-ción tienen una fiabilidad interobservador limitada.El resultado de cada uno de los distintos tratamientos estaen función del grado de reducción obtenido y de una riguro-sa rehabilitación. La destreza del cirujano y su experienciacon cada técnica influye notablemente en los resultados.

1. TRATAMIENTO ORTOPÉDICOEsta reservado a pacientes de edad avanzada con comorbili-dad importante o incapaces de colaborar en la rehabilitación.Consiste en inmovilización con cabestrillo durante 2-3semanas hasta que el dolor desaparece. La fisioterapiadel hombro debe ser controlada por un fisioterapeuta orealizarla individualmente el paciente si está motivado.El tiempo de inmovilización dependerá del tipo de frac-tura; si la fractura es impactada y estable se iniciaráantes la movilización que si es inestable.Los malos resultados del tratamiento conservador sedeben a una inadecuada reducción, pseudoartrosis ynecrosis cefálica1.Dada la gran capacidad de adaptación del grupo articu-lar del hombro, se toleran bastante bien las deformida-des residuales e incluso la necrosis cefálica. Se hanpublicado trabajos en los que no se encuentran diferen-cias significativas en la función del hombro entre trata-miento conservador y síntesis con cerclaje2. Hay autoresque afirman que no está probado que el tratamiento qui-rúrgico sea mejor que el conservador3.

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEl objetivo de todo tratamiento quirúrgico es conseguiruna reconstrucción estable y mecánicamente útil paralograr una movilización precoz.Hemos de tener en cuenta una serie de consideracionesbásicas a la hora de afrontar el tratamiento quirúrgico,como son la reconstrucción de las lesiones del mangui-to rotador, evitar la devascularización del segmento arti-cular, evitar la interposición de partes blandas y unamanipulación mínima de fragmentos óseos.El principal problema es la falta de hueso o su debilidad.Una línea de fractura que atraviesa la superficie articularno es una indicación absoluta de artroplastia mientras sepueda realizar una reducción anatómica de la misma.Cualquier método empleado debe sujetar la tuberosidaddesplazada a la cabeza y a la diáfisis.Los resultados funcionales obtenidos en fracturas de 3-4fragmentos con reducción anatómica son mejores quelos obtenidos en fracturas con desplazamiento residual.Muchas cabezas humerales pueden sobrevivir gracias ala rama de la circunfleja posterior y a la revascularizaciónde la cabeza desde el resto de los fragmentos, siempreque se sea cuidadoso en la disección y manipulación delos fragmentos y se consiga una buena reducción.En las fracturas en 3 fragmentos siempre hay una de lastuberosidades que permanece junto a la cabeza, mante-niendo así su vascularización. Aunque el índice denecrosis de cabeza humeral puede llegar a 30-40%,muchas necrosis son bien toleradas.

2.1. Reducción y síntesisLa reducción y síntesis estaría indicada en la mayoría defracturas de 3-4 fragmentos excepto en aquellas que

presenten: 4 fragmentos con luxación, grave lesión de lasuperficie articular (>40%), desplazamiento severo de lacabeza humeral o mal estado general del paciente quecontraindique la cirugía.Existe una amplia gama de opciones para la síntesis:cerclaje o bandas a tensión, cerclaje suplementado conagujas o tornillos, dispositivos intramedulares (clavosacerrojados, de Steinman, de Ender, tallos de Rush),placas atornilladas (AO en T, en trébol, LCP), agujas per-cutáneas bajo reducción cerrada, tornillos canuladosbajo reducción cerrada. No existe ninguna técnica quepueda usarse sistemáticamente en todas las fracturas.La conminución y la osteopenia afectan a la estabilidady solidez de cualquier tipo de fijación.

2.1.1. CerclajeHay autores que encuentran resultados clínicos superio-res a la placa en pacientes tratados con cerclaje. A favorde esta síntesis estaría el bajo porcentaje de necrosispor menor agresión de partes blandas4 (fig.1). En contrade esta síntesis estaría la ausencia de estabilidad a latorsión, lo que conlleva una probable pérdida de reduc-ción quirúrgica antes de consolidación.

2.1.2. Sutura transóseaEsta técnica supone un complemento de tratamiento enfracturas multifragmentarias para estabilizar fragmentospequeños o frágiles que no permiten la colocación de untornillo. La sutura de fijación puede colocarse a travésdel hueso o alrededor de los fragmentos de las tuberosi-dades, en la zona de inserción del manguito rotador.

2.1.3. Síntesis con placaAlgunos autores piensan, en general, que las fuerzasdeformantes que desplazan los fragmentos impiden unareducción aceptable con métodos cerrados.Para ellos la síntesis con placa magnífica la estabilidaden todos los planos y en las rotaciones (fig. 2). Ello per-

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Figura 1: Fractura-luxación glenohumeral en mujer de 67 años resueltamediante cerclaje de alambre y suturas transóseas.

Figura 2: Fractura conminuta con gran desplazamiento de la cabezahumeral en mujer de 66 años resuelta mediante placa.


mite una movilización más precoz con menor riesgo dedesplazamiento de los fragmentos, a la vez que dismi-nuye más precozmente el dolor5,6.

En contra de esta síntesis tenemos el escaso agarre detornillos en hueso osteoporótico y la necesidad de unadisección muy amplia de partes blandas, lo cual conlle-va mayor exposición y devascularización aumentando elriesgo de necrosis avascular e infección7.A pesar de esto, se encuentra un elevado porcentaje debuenos resultados y satisfaccion del paciente. SegúnNeer, alguna pérdida de reducción o necrosis avascu-lar no implica necesariamente un mal resultado8.

2.1.4. Síntesis percutáneaEsta técnica presenta como principal ventaja la lesiónmínima de partes blandas y consecuentemente unmenor porcentaje de osteonecrosis. La exposición míni-ma de los fragmentos, evita la desperiostización y libe-ración de partes blandas, las cuales ayudan a propor-cionar estabilidad y sirven de anclaje a las suturas.Podemos conseguir una reducción anatómica y síntesisdel fragmento articular con 3 agujas de Kirschner intro-ducidas por cara anterolateral de la metáfisis, enclaván-dose de forma divergente en hueso subcondral cefálico.De este modo se suspende la cabeza sobre la metáfisisevitándose el colapso de la fractura9,10 (fig. 3).

Ninguno de los factores que se esgrimen como justifica-ción para la artroplastia (edad avanzada, osteoporosis ofractura en 4 fragmentos) constituyen una indicaciónabsoluta de tratamiento protésico ya que en todos esossupuestos podría emplearse la síntesis percutánea.Tiene la desventaja de limitar la movilidad precoz pordolor. Además, no es válida si hay que reconstruir man-guito y presenta riesgo de migración de las agujas11.

2.2. ArtroplastiaLa artroplastia glenohumeral está indicada en lassiguientes situaciones: conminución extrema con luxa-ción, lesión grave de la superficie articular (>40%), des-plazamiento severo de la cabeza con alto riesgo denecrosis y osteoporosis (fig. 4).Los avances en los métodos de osteosíntesis han idorestringiendo sus indicaciones ya que se obtienen mejo-res resultados con métodos que respetan la cabezahumeral12. La indicación principal quedaría restringidapor tanto a fracturas en 4 fragmentos con o sin luxaciónen ancianos con escasos requerimientos funcionales.Las expectativas a la hora de colocar una prótesis nodeben ir más allá de la obtención de un hombro establee indoloro con un rango de movilidad pobre.

Existen una serie de situaciones que contraindican lacolocación de una prótesis: infección activa o reciente,articulación neuropática, parálisis, inestabilidad glenohu-meral incorregible, estado de salud precario.Los excelentes resultados comunicados por Neer conlas prótesis no han sido reproducidos por la mayoría deautores, que obtienen pobres resultados funcionales yun índice de complicaciones de hasta el 28%.En la serie de pacientes de Rockwood con prótesishumeral encontramos un 40% con movilidad próxima ahombro normal, un 35-40% con hombro indoloro y fuer-te, ligeramente rígido, y un 20-25% con dolor y rigidezimportante.Para gran cantidad de autores la prótesis de hombro ali-via el dolor, pero disminuye el rango de movimientos y lafuerza del miembro13.El tratamiento quirúrgico tardío con prótesis no resuelvelas secuelas del tratamiento conservador (75% malosresultados).La indicación de la artroplastia debe ser inicial, desde elmomento de la fractura, y no a posteriori, cuando ya hafracasado otro tipo de tratamiento. La hemiartroplastiaprecoz presenta mejores resultados que la tardía. Con laartroplastia tardía se mejora el dolor, pero se obtieneescasa mejora funcional14.Los modelos de prótesis más recientes presentan com-ponentes con cabezas modulares, lo cual facilita unareconstrucción anatómica del húmero proximal y el hipo-tético recambio de una prótesis parcial por una total.La artroplastia de hombro no está exenta de complica-ciones. Puede haber un desplazamiento de la tuberosi-dad, sobre todo en ancianos con hueso osteoporótico. Eldesplazamiento de la tuberosidad mayor inhabilita laacción de supra e infraespinoso y redondo menor y dis-minuye la movilidad al ocupar la tuberosidad el espaciosubacromial produciendo el fenómeno de impingement.El desplazamiento de la tuberosidad menor inhabilita laacción del subescapular, lo que conlleva a la disminu-ción de movilidad, sobre todo para la rotación interna.El aflojamiento protésico es otra grave complicación. Seproduce sobre todo cuando existe pobre stock óseo porosteopenia. Conlleva la pérdida de la estabilidad rota-cional, alteración de la versión, dolor y destrucción de laglena. También ocurre en prótesis cementadas.La malposición de prótesis puede deberse a un error enla profundidad del implante, que daría lugar a una ines-tabilidad de la cabeza humeral protésica por inadecuadatensión del manguito, prominencia de la tuberosidad yun impingement subacromial. También puede deberse lamalposición a un error de versión, que conduciría a lapérdida de movilidad.

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Figura 3: Fractura en 4 fragmentos en mujer de 74 años resueltamediante síntesis percutánea.

Figura 4: Fractura en 4 fragmentos en varón de 65 años resueltamediante artroplastia parcial de hombro.


La rigidez postoperatoria se debe fundamentalmente ala escasa colaboración del paciente durante la rehabili-tación; de ahí la importancia de una adecuada selecciónpreoperatoria del paciente.La infección es otra complicación poco frecuente, peroposible y muy grave.Otras posibles complicaciones que debemos considerarson la osificación ectópica, lesión nerviosa intraoperato-ria, la fractura humeral intraoperatoria y la disociación delos elementos modulares.De todas las complicaciones enumeradas, las más gra-ves y que nos llevan al fracaso total de la intervenciónson la fractura periprotésica, la luxación y la infección.

CONCLUSIONESHoy día sigue existiendo controversia en el tratamientomás adecuado para las fracturas conminutas del extre-mo proximal del húmero en pacientes mayores de 60años. Se han publicado resultados muy dispares para unmismo tratamiento en la bibliografía. Esta disparidad deresultados puede ser debida a la difícil valoración y cla-sificación de estas fracturas y a la escasa homogenei-dad de los estudios.La elección del tratamiento debe basarse fundamental-mente en tres pilares: el diagnóstico preciso del tipo defractura, las demandas del paciente y la habilidad delcirujano con la técnica elegida.En general, podemos afirmar que la mayoría de las frac-turas en 3-4 fragmentos pueden ser tratadas mediantereducción y síntesis. Ninguno de los factores que se esgri-men como justificación para la artroplastia (edad avanza-da, osteoporosis o fractura en 4 fragmentos) constituyenuna indicación absoluta de tratamiento protésico.La síntesis permite elegir varias opciones de tratamien-to, agujas percutáneas, cerclaje, clavo, placa, etc. Si elcirujano no domina una técnica podrá optar por las otras,mientras que con la artroplastia solo existe una posibili-dad. Con la artroplastia se obtienen pobres resultados

funcionales y un alto índice de complicaciones.En general, podemos concluir que se obtienen mejoresresultados con métodos que respetan la cabeza hume-ral. A pesar del riesgo de necrosis cefálica, muchasnecrosis son bien toleradas por el paciente.

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