Aparato digestivo y embarazo

Patología Digestiva y Embarazo

Marzo 2011Jesús López-Cepero AndradaUGC Enfermedades Digestivas

Enfermedades Gastrointestinales (GI) y Embarazo Trastornos GI durante la Gestación. Trastornos GI propios de la Gestación. Trastornos GI Crónicos en Gestantes.

Dificultades Diagnósticas Cambios Fisiológicos. Limitaciones Exámenes Complementarios.

Dificultades Terapeúticas Fármacos y Embarazo. Considerar la salud de Madre e Hijo.

Consideraciones Previas

Trastornos GI Agudos durante el Embarazo. Naúseas y Vómitos ERGE Estreñimiento Diarrea Dolor Abdominal Agudo

Patología Biliopancreática Patología Péptica

Patología Hepática Propia del Embarazo Concomitante al Embarazo

Introducción

Trastornos GI Crónicos durante el Embarazo.

Patología Hepática Crónica Previa al Embarazo

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Náuseas y Vómitos

Prevalencia Náuseas 50-90% Vómitos 25-55%

Exclusión Causas no Obstétricas: Apendicitis – GEA – Colecistitis – Pancreatitis – Meningitis – Pielonefritis – Tumor Cerebral.

Analítica (enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, creatinina, amilasa) Ecografía Obstétrica Ecografía Abdominal Fondo de Ojo

Tratamiento Formas Leves o moderadas

Consejos Higiénico-Dietéticos Tratamiento Farmacológico y Alternativos

Formas Graves o Hiperemesis Gravídica (3-10 / 1000) Sueroterapia y Soporte Nutricional Tratamiento Farmacológico Complicaciones: Sd. Mallory-Weiss - Sd. Mendelson - Sd. Boherhave - Encefalopatía de W-K

5-6 sem – 9 sem – 16-18 sem

Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Prevalencia (45-80%) Primer Trimestre …..52% - Segundo Trimestre …..24-40% - Tercer Trimestre…..9%

Causas Disminución de la Motilidad Esofágica Disminución del Tono Basal del EEI Aumento de la presión intraabdominal

Tratamiento Consejos Higiénico-Dietéticos Tratamiento Farmacológico No Sistémico (Sucralfato y Antiacidos) Tratamiento Farmacológico Sistémico (Anti-H2 y IBP)

Endoscopia Síntomas Persistentes e Invalidantes Hematemesis / Disfagia

Consejo Fuerza de evidencia científica

¿Fisiopatológicamente concluyente?

¿Recomendable?

Evitar grasasEvitar dulcesEvitar especiasBebidas carbonatadasBebidas descafeinadasEvitar cítricosComidas copiosasPérdida de pesoEvitar alcoholAbandonar tabacoEvitar ejercicio físicoElevar cabeceraDormir lado izquierdo

EquívocaDébilDébil

ModeradaEquívoca

DébilDébilDébilDébilDébilDébil

EquívocaInequívoca

EquívocaSí

EquívocaSí

EquívocaSíSí

EquívocaEquívoca

SíSí

EquívocaSí

No habitualmenteNo habitualmenteNo habitualmente

SíNo habitualmenteNo habitualmente

SíSí (factor riesgo)No habitualmente

Sí (factor de riesgo)Sí (si sintomático)No habitualmenteSí, si es posible

Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Dolor Abdominal Agudo

Enfermedad Biliopancreática Colelitiasis 2.5 – 19% (Multíparas) ------- 7272 / 46075 (0.16%).

Disfunción de la Motilidad Vesicular. Composición de la Bilis (Saturación de Colesterol).

Cólico Biliar (45) –Colecistitis (9) –Colangitis –Pancreatitis Aguda (18)

Exito Manejo Conservador (56)

Cirugía (16 pacientes)

Patología Biliar Litiasica en la Gestación: Manejo Conservador

Recurrencia … 69%

Swisher SG et al. Am J Surg 1994;168:576

Fracaso Manejo Conservador (16)

Recurrencia … 0%

Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Dolor Abdominal Agudo

Enfermedad Biliopancreática Pancreatitis Aguda

1:3300 embarazos. Más frecuente en el tercer trimestre y puerperio. Etiología Litiasica en el 70% de los casos. Mortalidad Materna 37% y Fetal del 37.9% Manejo Conservador: Recurrencia del 70%.

Esfinterotomía Endoscópica (50% Complicaciones en 2 años en no gestantes) ± Colecistectomía CPRE:

Colangitis Aguda secundaria a Obstrucción Biliar (Coledocolitiasis) Pancreatitis Biliar Literatura Médica: 64 CPRE en Gestantes (56 esfinterotomías)

Evitar en el Primer Trimestre.

Colecistitis Aguda 1: 6000-10000 embarazos Clínica Similar Diagnóstico: Ecografia abdominal (>95%). Tratamiento conservador:

Colecistectomia Laparoscópica en el 2º Trimestre.

RADIACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

Efectos

Etapa EfectoEtapa PreimplantacionalEtapa Preimplantacional ““todo o nada”todo o nada”

Organogénesis principal (2-8ª Semana)Organogénesis principal (2-8ª Semana) Teratogenia.Teratogenia.

Periodo Fetal TempranoPeriodo Fetal TempranoRM 40% por Gy –Sem 8-15RM 40% por Gy –Sem 8-15

RM 10% por Gy –Sem16-25 RM 10% por Gy –Sem16-25

Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre)Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre) Inducción de Cáncer – Tumores Infantiles-

Radiación

Tipo de Exámen Dosis en ÚteroRx TóraxRx Tórax < 0.01 miligray< 0.01 miligray

EGDEGD 1.7 miligray1.7 miligray

Colangiografía (CPRE)Colangiografía (CPRE) 1.5 miligray1.5 miligray

RX Simple AbdomenRX Simple Abdomen 2 a 5 miligray

Enema OpacoEnema Opaco 9 miligray

TAC abdomen 8 miligray (Máx 49)

Umbral Seguridad 50 mGy ------------- SIGNIFICATIVO 100 mGy

Bentur, Y. Ionizing and nonionizing radiation in pregnancy. In: Maternal-fetal toxicology, 2nd ed, Koren G, 1994, p.515.Bentur, Y. Ionizing and nonionizing radiation in pregnancy. In: Maternal-fetal toxicology, 2nd ed, Koren G, 1994, p.515.

Enfermedades GI Concomitantes al Embarazo: Enfermedad Hepática

Enfermedades Hepáticas propias del Embarazo. Colestasis Gravídica. Preeclampsia y Eclampsia.

Síndrome de HELLP. Esteatosis Aguda del Embarazo.

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas). Tumores Hepáticos Síndrome de Budd-Chiari. Litiasis Biliar y Colecistitis

Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo. Ictericias Metabólicas Constitucionales. Hepatitis Crónica (VHC, VHB, HAI, CBP, Wilson). Cirrosis Hepática. TOH.

Enfermedades Multisistémicas

ALT N VSG Aumento

AST N Ceruloplasmina Aumento

GGT / BT Descenso - N Transferrina Aumento

FA Aumento x3-4 Cobre Aumento

Albúmina Descenso 20-50% (1 g) Alfa 1 antitripsina Aumento

Colesterol Aumento x2 Fac. Coagulación Aumento

Trigliceridos Aumento x2-3 Alfafetoproteina Aumento

Embarazo normal: Parámetros Analíticos Hepáticos

Manifestaciones Clínicas

PruritoNáuseas y VómitosIctericia

Dolor AbdominalHiperemesis Gravídica

Colestasis Intrahepática

Preeclampsia / Eclampsia

HELLP

EAE

Sd. Budd-Chiari

Hematoma / Rotura


HELLP

EAE

Hiperemesis Gravídica


HELLP

EAE

Colestasis Intrahepática

Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoColestasis Recurrente Benigna del Embarazo

0.7% de las Gestaciones. Factores Hormonales y Genéticos.

Disminución Excrección Biliar de Estrogenos (HLA A31 y B8). Tasa Elevada de Hormonas Gestacionales.

Gestación Múltiple. Tercer Trimestre. Embarazos Sucesivos (60-70%). Escasa Repercusión Materna:

Parto Prematuro y Pérdida Fetal. Diagnóstico: Ausencia de Criterios Diagnósticos.

Prurito Nocturno sin lesiones cutáneas seguido de Ictericia Náuseas – Vómitos – Dolor Aumento BD (<6 mg/dl) – FA y GGT x4 – Transaminasas N/ (<300) – TP (Vit K).

DD: Hepatitis Virales y Tóxicas – Lesiones Dérmicas

CIV


Identificación de la Evidencia: Cochrane Library 2003, Medline 1966-2003, Embase 1980-2003.

Diagnóstico: Si prurito: Enzimas Hepáticas cada 1-2 semanas. Acidos Biliares sólo si Prurito y Enzimas Hepáticas normales

Monitorización: Tras el Diagnóstico: Enzimas Hepáticas Semanalmente Enzimas Postnatales: diferir al menos 10 días. Acidos Biliares x4 = Riesgo Parto Prematuro x4

Complicaciones Fetales: Tasas de Muerte Fetal = Población General. Parto Prematuro más frecuente . Tasa de Cesáreas más elevada poco concluyente.

BIIa

CIV


Complicaciones Fetales: ¿Puede ser prevenida la muerte fetal?

Parto: No existen datos sobre la correlación entre enzimas y muerte fetal La ecografia no es un método fiable para prevenir la muerte fetal No existe una modalidad de monitorización fetal para prevenir su muerte

Parto: No existe evidencia que apoye o refute finalizar la gestación a la 37ª Semana:

“The widely adopted practice of offering delivery at 37 weeks of gestation, or at diagnosis if this is after 37 weeks, is not evidence-based”

El momento del parto debe ser individualizado

Tratamiento: S-adenosyl metionina no es útil AUDC no es útil Dexametasona no debe emplearse como primera linea Es razonable emplear Vitamina K oral diaria

BIIb-III

BIIa

GPC

AIb B

III

CIV

Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoEsteatosis Aguda del Embarazo

Características: Infiltración Grasa del Hepatocito Grave Cada 7000-20000 embarazos. Tercer Trimestre Recurrencia (Consejo Genético) Predisponen: IMC< 20 y el Embarazo Gemelar

Etiología: Desconocida Defecto en la Oxidación Mitocondrial de los Acidos Grasos.

Clinica Inespecifica: Náuseas, Vómitos (75%), Dolor Abdominal (50%), Ictericia. Complicaciones Extrahepáticas: Encefalopatia – EAP – Ascitis – IR – CID – SRIS.

Diagnóstico: Histológico Analítico: Anemia, Leucocitosis, Trombocitopenia, Citolisis y Colestasis ligera,

Hipoglucemia, Aumento Urea/Creatinina, TP y TPTA alargados con Fibrinógeno disminuido.

Clínico: Encefalopatia e Insuficiencia Hepática (70% son EAE) Tratamiento: Finalizar el Embarazo.

Corregir Hipoglucemia y trastornos de la coagulación.

Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoPreeclampsia y Eclampsia

Enfermedad Sistémica en Gestantes >20 semanas. PE 5-7% / E 0.1-0.2% Primíparas, HTA, DM, Edad Extrema, Gestación Múltiple. HTA – Proteinuria – Edemas ( Convulsiones / Coma).

Etiología Desconocida. Diagnóstico:

CLINICA: Dolor Epigástrico e HD – Náuseas y Vómitos – Ictericia (<6 mg/dl). ANALITICA: Transaminasas x 5-100 / FA poco significativo DD: Colecistitis Aguda – Colelitiasis – Úlcera Péptica – Hepatitis – Pancreatitis

Complicaciones: Síndrome HELLP Complicaciones hemorrágicas: CEREBRAL Infartos – Hematomas – Rotura Hepática (PE grave y en 80 % de E).

Tratamiento: Tratamiento precoz previene la disfunción hepática.

Anemia Hemolítica + Trombocitopenia + Alteración Función Hepática. Riesgo de Recurrencia del 4-27 %. Raza Blanca, Multíparas y Mayores de 25 años. Mortalidad Materna 2-8 %. Mortalidad Perinatal 7-20 %.

Cuadro Clínico: Gestantes de 27 – 36 Semanas (30 % Posparto). Sospecha Inicial: PLAQUETAS <100000 y Aumento Moderado Transaminasas. Hemólisis: Al inicio puede estar ausente. Enzimas Hepáticas: LDH >600 U/L – AST > 70 U/L – ALT x2-20.

Síndrome HELLP

Clínica ComplicacionesDolor 63%Dolor 63% CID 21 %CID 21 %

Náuseas y Vómitos 36 %Náuseas y Vómitos 36 % Desprendimiento Placenta 16 %Desprendimiento Placenta 16 %

Cefaleas 33 %Cefaleas 33 % Fallo Renal Agudo 8 %Fallo Renal Agudo 8 %

HTA 85 % Ascitis 8%

Proteinuria 87 % Edema Pulmon y/o Derrame Pleural 6 %

Ictericia 66 % Edema Cerebral 1 %

Sibai BM. Obstet Gynecol 2004;103:981-91

SD. HELLP

Plaquetas < 100000< 100000AST > 70 U/L> 70 U/LAlteraciones Hematíes

LDH > 600 UI/L

Bilirrubina > 1.2 mg/dl

Enfermedades Hepáticas Propias del EmbarazoSíndrome HELLP

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas). Tumores Hepáticos

1/1300 Gestaciones ------ Tumor “de novo” MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.

Síndrome de Budd-Chiari. Litiasis Biliar y Colecistitis.

Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo

Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL

Virus Hepatitis A Presentación y curso clínico similar. Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD. Estudio Epidemiológico (80000 gestantes)

13 casos de VHA durante la Gestación. 69% presentaron Complicaciones Gestacionales

Desprendimiento de Placenta. Inicio prematuro de las Contracciones. Sangrado Vaginal.

Profilaxis con Virus Inactivados es segura. Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada).


Virus Hepatitis B (y D) Curso Clínico Similar: Monitorizar Enzimas y Coagulación. Infección aguda:

Sin aumento de la Mortalidad y/o Teratogenicidad.

Vacuna e Ig seguras durante la gestación. Tratamiento: habitualmente innecesario.

Si fallo hepático y/o Hepatitis Grave Prolongada: Lamivudina 100 mgs.

Transmision: Perinatal (PARTO) Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%). Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%. Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada. No Cesárea.


Virus Hepatitis C Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado. Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%. Se Recomienda Screening:

VIH – Hemotransfusión - ADVP

Transmisión: Carga viral elevada ------- 4-6% Coinfección VIH-------------19% (TARGA) Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia. Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS

“NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA O ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO FETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”. Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.


Virus Hepatitis E Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa). Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16-20%. Transmisión Vertical antes o durante el parto:

50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática).

Virus Herpes Simple Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre. 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo. Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente.

Virus CMV, EB, Adenovirus…

Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Hepatitis Crónicas Virales

Hepatitis Crónica VHB: HBsAg ----------- Prevalencia del 0.4 %. Descenso de Transaminasas y Ascenso en el Posparto. Reactivación o Empeoramiento Infrecuente. Tratamiento: Tenofovir (B) Alto Riesgo de Transmisión Vertical ----- Carga Viral:

Gammaglobulina Hiperinmune y Vacuna en las Primeras 12 horas de vida. DNA Materno se correlaciona con el Riesgo de Transmisión.

No está claro el límite viral. 6-8 semanas antes y hasta 4-12 semanas despues del parto: Lamivudina o Tenofovir

Hepatitis Crónica VHC: Anti-VHC -------- Prevalencia del 1 %. Descenso Transaminasas y Ascenso en el posparto. Descenso Carga Viral Tercer Trimestre: IFN Placentario. Transmisión Vertical rara -------- Carga Viral y Coinfección. Efecto sobre el Feto: Estudios No Concluyentes

Bajo Peso al nacer (OR 2.2; 95% CI 1.2-3.8) y Pequeños para EG (OR 1.5; 95% CI 1.0-2.1)Pergam SA et al. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from 2003-2005. Am J Obstet Gynecol 2008;199:38.e1.

Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Wilson / HAI / CBP

Enfermedad de Wilson: Amenorrea e Infertilidad. Gestación:

Abortos Espontáneos y CIR. Tasa de Malformaciones (Enfermedad / Tratamiento) similar a la población general. Complicación Grave: Abandono del Tratamiento.

Tratamiento de Elección: Sales de cinc. Opciones: D-Penicilamina y Trientina.

Hepatopatías Autoinmunes: Curso Variable: Reactivación y Remisión. Mantener Tratamiento: No Reactivación Mejor Pronóstico del Embarazo. CBP: Curso Similar. Igual Tratamiento.

Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Cirrosis Hepática / TOH

Cirrosis Hepática: Gestación:

Parto Pretermino y Muerte Fetal.

Comportamiento de la Función Hepática Variable. Complicaciones por Aumento de la HTP: Varices Esofagogástricas.

Aumento del Flujo Venoso Ázigos: Útero Gestante. Manejo de la HDA x RVE.

Farmacológico / Endoscópico. Si Criterios de TOH: Terminar Embarazo y Posteriormente TOH.

TOH: Recuperación de la Líbido y la Fertilidad. 1-2 Años tras el TOH: Sin rechazo y Función Conservada. Embarazo de Alto riesgo: Vigilancia Estrecha.

Parto Pretermino y CIR.

Inmunosupresión: Tacrolimus

Náuseas / Vómitos

LOE Hepática

Algoritmo DiagnósticoColestasisColestasisEcografía Abdominal

Normal

Antecedentes de Colestasis

(Prurito)RNM

Fármacos

Coledocolitiasis

AngiomaHiperplasia NodularAdenomaCHC

Colestasis Gravídica

Sólida

Hiperecogénica vs Variable

Colédoco Dilatado

Hiperemesis GravídicaHepatitis Tóxica

Toxemia

Fármacos

Algoritmo DiagnósticoCitolisisCitolisis

Ecografia Abdominal

Normal

HemolisisTrombocitopeniaAumento LDH

No Aumentada

Hepatitis Viral

HELLP(20% sin HTA)

Marcadores Virales

Hipertensión Asociada al Embarazo

Oclusión Venas Hepáticas

(Budd-Chiari)

Hepatitis Tóxica

Esteatosis Aguda Viral

-+

Gestación > 20 SemanasDolor Hipocondrio DerechoNáuseas / Vómitos

Aumentada

Proteinuria (-)Edemas (-)

PRESIÓN ARTERIAL

Insuficiencia Hepática

VIRUSProteinuria (+)Edemas (+)

Enfermedades GI Previas al Embarazo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

EIIC y Gestación: Aspectos Prácticos Fertilidad y Fecundidad en la EIIC Medicación y Reproducción Evolución de la Gestación en la EIIC Parto y EIIC

6-15/100000/habitantes/año3ª.4ª décadas de la vidaEnfermedades CrónicasTratamientos a largo plazo


Fertilidad y Fecundidad en la EIIC Mujer

EC: Disminuida en caso de enfermedad activa revirtiendo a la normalidad. Causas: dispareunia – efectos sistémicos de la enfermedad –Fármacos y Líbido.

CU: Similar a la población general. Disminuye si proctocolectomía con reservorio ileoanal (Meta-Análisis 26% frente a 12%).

Medicación y Reproducción Salicilatos:

Seguros. Administar Folatos con Sulfasalazina.

Antibióticos: Ciclos de corta duración seguros. Metronidazol y Quinolonas.

Glucocorticoides Seguros. Estudio Prospectivo y Controlado con 300 gestantes*

*Gur c. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: A prospective controlled study. Reprod Toxicol. 2004;18:93-101


Francella A. Gastroenterology. 2003;124:9-17.Teratology. 2002;65:240-61.Gastroenterology. 1990;99:443-6.Digestion. 2000,62:249-54Am J Gastroenterol. 2004;99:656-61.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79:696-701.CESAME Study. Gut 2011 Feb; 60(2): 198-203

Medicación y Reproducción Inmunomoduladores:

Metotrexate. “X”. Evitar. “Embriopatía por Metotrexate”. Azatioprina y 6-MP (D):

Ciclosporina (C): Metaanálisis de 15 estudios que no demuestra mayor tasa de malformaciones. Sólo se emplea para evitar la colectomía durante el embarazo.

Biológicos (Anti-TNF): Infliximab.

Datos de registro de 6000 pacientes (36 Gestantes). Base de datos de Seguridad (Centocor®): 96 Gestantes. Aconsejable retirar el tratamiento en el tercer trimestre.

Adalimumab Seguro. Aconsejable suspender 6-8 semanas antes de la fecha prevista.

Colonoscopia


Evolución de la Gestación en la EIIC


Evolución de la Gestación en la EIIC Si la EIIC está en remisión:

Gestación sin Complicaciones: Abortos Espontáneos. Partos Prematuros Neonatos con Malformaciones

Si la EIIC está activa: Aumenta el riesgo de complicaciones. Tasas de Aborto de hasta el 35%. Más marcado en la EC que en la CU.

Prioritario conseguir y mantener la remisión

Enfermedades GI Previas al Embarazo: Parto y Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad Perianal de la EC. Cesárea Electiva: Brandt LJ et al. Am J Gastroenterol. 1995; 90:1918-22.

Reactivación de la EPA. Aparición de nuevas Fistulas tras la episiotomía.

No Cesárea Electiva: Ilnyckyji el al. Am J Gastroenterol. 1999; 94:3274-8.. 281 pacientes EC.

En ausencia de EPA o Inactividad en el parto: Riesgo 2% Todas las pacientes con EPA activa y parto vaginal: Riesgo 100% Recomendación: EPA Activa en el parto o antecedentes de EPA Grave.

Estomas: Criterios Obstétricos.

Reservorios Ileoanales Funcionantes tras colectomías en CU. Riesgo de Incontinencia: aunque 6-10 meses tras el parto se resuelven. Decisión Individualizada y Consensuada.

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