Dr. Philippe Salles G.Becado de Neurología

Conductas dirigidas a Metas

APATÍA

Síndrome con características conductuales, cognitivas y afectivas.

DISMINUCIÓN DE LA MOTIVACIÓN

Se manifiesta como: Disminución de conductas dirigidas a meta, y

variable reducción de intereses y/o emociones. No atribuible a disminución del nivel de

conciencia, deterioro cognitivo, o angustia emocional.

MOTIVACIÓN• Motivación• Impulso gatillado por necesidades físicas y

estímulos placenteros o aversivos

DESMOTIVACIÓN CONDUCTUAL MUTISMO

AKINETICO

La disminución de las conductas dirigidas a metas en enfermedades neurodegenerativas son clasificadas

como APATÍA, independientemente de su gravedad

Discriminación de Síndromes Apáticos4 dominios contribuyen variablemente en forma aislada o más frecuentemente en combinación a la apatía

APATÍA

SÍNDROME DE DÉFICIT DE

RECOMPENA

DEPRESIÓN

DISFUNCIÓN EJECUTIVA

FALLA DE AUTO-ACTIVACIÓN

DOMINIOS DE LA APATÍA

• Inercia cognitiva

• Depresión

• Déficit de Auto-activación

• Disminución de la reactividad emocional

Sistema Recompens

a

Pensamiento

Espontáneo

Función Ejecutiva

Ánimo

Sobreposición Apatía-DepresiónDiagnóstico Diferencial

Apatía:• Embotamiento afectivo • Disminución de la

curiosidad intelectual• Disfunción ejecutiva

Depresión:• Tristeza• Disforia • Emociones negativas • Incremento de la ansiedad

Substratos Mentales de la Apatía

• Disfunción de circuitos de aprendizaje basado en recompensa:

• DFT & PSP Degeneración cortical• EH Degeneración Subcortical• EP Denervación de vías meso-estriatales, Meso-

límbicas y Mesocorticales dopaminérgicas.

Cortex Prefrontal, Ventromedial, Orbitomedial

AmígdalaN. Acumbens

Redes Neuronales

PREVALENCIA Y RELEVANCIA CLÍNICAReportado como un síntoma conductual aislado

en EP

?

•Apatía puede preceder Síntomas Motores

20-

36%

•EP Inicio reciente

•Apatía Disminuye con Dopaminérgicos

40%

•5-10 años EP

•Sin demencia

60%

•5-10 años EP

•Con Demencia

RELEVANCIA CLÍNICA DE LA APATÍA• Pacientes con EP y apatía: • > Hombres, > Edad• Compromiso motor más severo• Deterioro de funciones ejecutivas• Mayor riesgo de demencia

• Síntoma del agravamiento/progresión de la EP.

• Predictivo de:• Disminución del funcionamiento en AVD• Menor respuesta al tratamiento• Pobre outcome• Disminución de la calidad de vida

• Importante contribuyente a estrés del cuidador.

!

• Depleción dopaminérgica: • Mesocortical y mesolímbica por compromiso

mesencefálico (Braak III)• Proyecciones cortico-subcorticales (Braak IV-V)• Depleción dopaminérgica y colinérgica de regiones

prefrontales corticales mediales y laterales

NATURALEZA MULTIDIMENSIONAL DE LA APATÍA

NATURALEZA MULTIDIMENSIONAL DE LA APATÍA

Frontal:Disfunción ejecutiva

Temporal: Memoria Verbal Fluencia Verbal Semántica Nominación por confrontación

Mesolímbico: Reconocimiento de

emociones faciales Procesamiento del

incentivo

REDES NEURONALES-imágenes

1

1

Severidad de la apatía asociada con alteración de atrofia de corteza orbitofrontal, cingulada anterior y prefrontal dorsolateral

Sistema Mesocorticolímbico

DA↓ ↑DAApatía Adicción

EP+Apatía ↓ capacidad de liberación DA endógena en el sistema Mesocorticolímbico.Grado de apatía inversamente proporcional a la unión de 11C RTI-32 (Ligando de transportadores DA & NA) a nivel del estriado ventral en EP.

REDES NEURONALES-imágenes

1

1

Activación anormal de corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral o N. Caudado durante tareas “ejecutivas”

REDES NEURONALES-imágenes

1

1

Apatía severa con defecto de auto-activación: Combinación de lesiones de GB, Tálamo y corteza prefrontal dorsomedial.Generalemente con alteración ejecutiva y emocional

Apatía posterior a DBS• Apatía apatía transitoria tras DBS-NST• Hasta 50% el 1°año en un estudio (tras suspensión DA)• Triada: Apatía, Ansiedad y Depresión. Transitorio• DBS-NST tiene efecto positivo en apatía contribuyendo a

mejorar aspectos cognitivos y emocionales de periodos off

• El único predictor de apatía post DBS es la presencia de Síntomas NM el año previo.

• % Menor: Apatía permanente + Sd.Disejecutivo Demencia• Apatía resistente a tratamiento post DBS se desarrolla

en asociación con disfunción ejecutiva resistente a L-Dopa y es explicada por α-sinucleinopatía cortical frontal

DIAGNÓSTICO• Grupo de Trabajo (International Parkinson and

Movement Disorder Society):

• Starkstein Apathy Scale (SAS) única recomendada

• UPDRS item apatía Sólo para screening

• Criterios de Starkstein• Disminución respecto a la motivación previa del

paciente • + 1 síntoma perteneciente a cada dominio:• Disminución de conductas asociadas a metas,

cognición dirigida a un objetivo o disminución de la respuesta emocional.

APATÍA. Criterios Diagnósticos

TRATAMIENTO• N=31 EP c/ Apatía sin demencia ni depresión. Rivastigmina 9,5

8mg/día x 6 meses mejoró significativamente el LARS (Nivel B)

• ECR N=37 EP c/ Apatía post DBS-NST, Piribedil (Agonista D2-D3) x 12 semanas redujo score SAS 34% v.s placebo 3.2% (Nivel B)

• Estudio Abierto (n=8) apatía post DBS-NST, Ropirinol x 6 meses, disminución significativa score SAS en 54% (0-78%)

• Pramipexol y rotigotina en estudios abiertos mejoría UPDRS & NMSS (Nivel C)

• Metilfenidato. Reporte de caso (Nivel U)• Alzheimer Mejora leve de apatía con Metilfenidato 20mg/día

• Se ha reportado incremento en apatía de pacientes tratados con ISRS

• Bupropión mejoró la motivación (Clase U)

APATÍA

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