AcPI Actualizaciones en Psicoterapia IntegrativaVol. I, 68 – 76 (2009)Publicado On line en Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (www.icpsi.cl)

Una evaluación de la organización de personalidad limítrofe desde el Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS)Estudio preliminar

Ps. Texia Bejer Tajmuch1

Resumen

El siguiente artículo aborda el concepto de organización estructural de personalidad planteado por Otto Kernberg proponiendo una forma de evaluarla desde el Enfoque Integrativo Supraparadigmatico (EIS). Para lo anterior se realizó un estudio en pacientes evaluados dentro del enfoque con la Ficha de Evaluación Clínica Integral (FECI) y con el test proyectivo de Rorschach. El objetivo principal era ver si el FECI podía dar cuenta de aspectos estructurales de a personalidad. Al finalizar la investigación se plantea la agrupación de escalas del FECI en 5 aspectos importantes para evaluar la estructura de personalidad planteada por Paulina Kernberg: estilo cognitivo, modulación afectiva; capacidad para observarse a si mismo; capacidad para observar a otros y capacidad para observar su interacción con otros.

En el presente trabajo se trabajará en las ideas de Otto Kernberg respecto de una triple diferenciación de las organizaciones de personalidad, donde una organización borderline o limite es claramente distinguible de las organizaciones neurótica y psicotica.

Así recordando brevemente, Kernberg postula el análisis de tres áreas primordiales para distinguir ente los tres tipos de organización de personalidad: (1) el nivel de integración versus la difusión de identidad; (2) los mecanismos de defensa; y (3) las características del examen de realidad.

Es característico de las estructuras limites una identidad mas bien difusa, poco integrada caracterizada por aspectos contradictorios tanto de si mismo como de los demás; en las defensas aparece a la base la escisión y de muy bajo nivel, mostrando defensas tales como la idealización primitiva, la identificación proyectiva, la negación y la omnipotencia-devaluación; y en relación a la prueba de realidad, aunque es mas objetiva que la estructura psicotica, se caracteriza por mostrar alteraciones en el sentido de la realidad, viéndose alterados los sentimientos asociados a la realidad objetiva, pero tendiendo a mantener un adecuado enjuiciamiento de esto.

Desde el enfoque integrativo, el Self estaría directamente relacionado con el concepto de personalidad, que correspondería a la tendencia estructural estable en la configuración de los estímulos efectivos. Aunque Bagladi y Opazo (2006) plantean este concepto para diferenciar persona de personalidad podremos aplicar esta diferenciación entre lo que es personalidad y organización estructural de personalidad (estructura de personalidad), en donde la estructura de

1 Psicóloga Clínica.Magister Psicología Clínica, mención Psicoterapia Integrativa, Universidad Adolfo Ibáñez Especialista en psicoterapua integrativa, Supervisora psicodiagnóstico, Instituto chileno de Psicoterapia Integrativa ICPSIicpsi@icpsi.cl

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personalidad estaría compuesta por “configuraciones estables de los procesos mentales… y (que a su vez se) estarían compuestas de subestructuras (tales como las configuraciones cognitivas y defensivas del sujeto)” (Kernberg, 1987). Así la organización de personalidad podría comprenderse como una supraestructura en la cual se configuran ciertas dinámicas y elementos característicos de cada una sobre la cual se construyen las diferentes características de la personalidad. Si conceptualizamos de esta manera la organización de personalidad, el desafío seria poder encontrar características comunes y estructurales que influyesen establemente en el procesamiento de los estímulos efectivos. Y si la personalidad es el tamiz del operar de los principios de influencia (Opazo, Bagladi, 2006), entonces propondría que la estructura de la personalidad seria el material con que se elabora dicho tamiz.

Es así, que para lograr acceso a dichas características comunes tendríamos que revisar las formas de acceso a los elementos que den cuenta de las características y elementos constituyentes de cada organización, en especial de la organización limite. Es así que las formas tradicionales dentro del quehacer psicológico se dividirían en:

a. Desarrollo teórico, que podemos observar en toda la teoría psicodinámica y los escritos de Otto Kernberg principalmente que dan cuanta de elementos básicos de formación y manifestación de la organización limite, a nivel teórico

b. Observación clínica. Es sabido por todos los terapeutas que se dedican a la clínica que aparecen ciertas características generales en pacientes con estas estructuras que son visibles en la entrevista. Dentro de esto aparece la entrevista estructural como medio de evaluación de este tipo de pacientes

c. Experiencia. Los terapeutas que llevan más tiempo ejerciendo e investigando en el área clínica y han experienciado diferentes situaciones en la privacidad de la sesión, pueden distinguir con mayor certeza elementos que indican estructura limite.

d. Métodos de evaluación. Se han desarrollado diversas pruebas para la evaluación más sistemática de las estructuras de personalidad, basadas en el método proyectivo. Por ejemplo: pruebas graficas, el Test de relaciones objetales de Phillipson, la persona bajo la lluvia, el test de Rorschach. De estos aparece como más usado y con mayor nivel de investigación el test de Rorschach

Justamente, es este último que tomaremos como referencia para la evaluación de los elementos constituyentes de la estructura de personalidad limite, hay diversas publicaciones como la referida por Dittborn, 1986, que dan cuenta de indicadores del test de Rorschach para las organizaciones limites. Dentro de estos se consideran elementos del Rorschach, que se refiere a todos aquellos indicadores más formales del test derivados de la tabulación y cálculos de él, tales como: F%, F+%, F%ext, F+%ext, Tipo aperceptivo, Tipo vivencial, A%, H%, etc.

Por otro lado, dentro del Enfoque Integrativo Supraparadigmático se propone la integración de paradigmas que permitan rescatar lo “mejor” de cada enfoque, autor y técnica para contextualizarlo dentro del enfoque y ponerlo al servicio de la predicción y cambio como guiadores en el acceso al conocimiento. Así, en el ámbito epistemológico plantea un constructivismo moderado. Además incorpora la causalidad lineal y la causalidad circular en torno al sistema Self, integrando diferentes paradigmas (biológico, ambiental/conductual, cognitivo, afectivo, inconsciente y sistémico) como influyentes y explicativos del funcionamiento de las personas.

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Cuadro Nº 1

En el cuadro Nº 1 se muestra el diagrama del modelo propuesto para la comprensión de la dinámica psicológica de individuo, En términos descriptivos, en el Modelo E son los estímulos ambientales, P es la persona, C es la conducta abierta, K1 son las consecuencias inmediatas y K2 son las consecuencias mediatas. El eje integrador de la persona (P) es el sistema SELF, hacia el cual convergen los paradigmas biológico, cognitivo, afectivo e inconsciente. El Modelo integra también las modalidades causales lineal () y circular () y le otorga relevancia a las partes y al sistema como conjunto. (Bagladi, 2003, p.29)

En términos funcionales, el Modelo asume que el proceso perceptivo es dialéctico, en el sentido que interactúan sujeto/objeto, es decir la persona cognoscente y el objeto a conocer. En este proceso interaccional el ambiente aporta la “materia prima”, la cual será transformada en estímulo efectivo, que es el que realmente moviliza al sistema psicológico. En este proceso activo de significación, el sistema SELF organiza, interpreta y modifica la experiencia, y es a su vez modificado por ésta.

El sistema SELF de la persona recibe dos tipos de influencias presionantes en el proceso de significación. Desde “fuera”, los estímulos aportan la materia prima que será “psicofacturada”; esta materia prima fija límites al proceso de significación y la persona no puede construir “autistamente” cualquier significado. Desde “dentro”, los sub-sistemas o paradigmas influyen y presionan al sistema SELF, a procesar y a significar en determinadas direcciones.

Al aportar un marco teórico global, el Enfoque Integrativo permite derivar una Psicoterapia Integrativa que vaya más allá de un mero eclecticismo (Bagladi, 2003). En la Psicoterapia Integrativa se han ido decantando los postulados básicos y/o características centrales; dentro de esos postulados encontramos el siguiente: “el diagnóstico integral es considerado crucial en términos de predicción de evolución clínica y en términos de selección de estrategias clínicas” (Bagladi, 2003). Por lo mismo, en la psicoterapia Integrativa el “Diagnosticar es evaluar con propósito” (Opazo, 2001), y ayuda a orientar en donde, cuando y como intervenir en cada

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Enfoque Integrativo Supraparadigmático.

CPE k1 k1

E = EstímulosP = PersonaC = ConductaK1= Consecuencias

InmediatasK2= Consecuencias

Mediatas

FeedbackFeedback

Feedback

Roberto Opazo Castro

paciente, es así que el diagnosticar nos permite tener “un rayado de cancha” en la podemos actuar de manera más adecuada para las necesidades de cada uno de los pacientes

En este contexto surge la inquietud de poder evaluar elementos estructurales con el instrumento que utiliza el EIS, la Ficha de Evaluación Clínica Integral (FECI). Por razones de tiempo y recursos la siguiente investigación se realizo solo con pacientes referidos solo a un tipo de estructura de personalidad. Así la investigación busca indagar si el FECI puede dar cuenta de elementos de estructura límite de personalidad.

En la investigación se utilizo una muestra de 57 pacientes de los consultorios dependientes del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (ICPSI) y de la consulta particular de la investigadora, a los que se aplico le test de Rorschach y el FECI. Y que según los resultados obtenidos en el Rorschach cumplían los criterios para diagnóstico de estructura de personalidad limite.

Resultados

Para la corrección del test proyectivo y con objetivo de unificar el criterio de tabulación, la examinadora corrigió y tabulo los 57 protocolos de Rorschach. Obteniendo los resultados que se muestran en el cuadro Nº 2, que son concordantes con lo planteado teóricamente en relación a las organizaciones de personalidad limítrofes (Dittborn, 1986; Rojo, 1997).

Cuadro Nº 2

En resumen en cuadro Nº 2 aparece una tendencia a un tipo de pensamiento con dificultad para centrarse en lo concreto y práctico; dificultad para poder leer la realidad de modo objetiva, tendiendo a manifestar un análisis más subjetivo y emocional de ella; elevada reactividad a los estímulos afectivos y ansiogenos del medio, tendencia la egocentrismo y labilidad emocional, aparición de afectos mas bien disruptivos y descontrolados, déficit en el control cognitivo; presencia de elementos más pulsionales; dificultad para relacionarse con los demás de modo adecuado, principalmente debido a la dificultad de ver a los demás como personas completas.

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ProporciProporcióónesnesOtros Otros calculoscalculos

Tipo vivencial Tipo vivencial ((s igsig=0,013)=0,013)

Otros determinantesOtros determinantes

Porcentajes FPorcentajes F

Tipo Tipo aperceptivoaperceptivo

11,972,4 (bajo)F+% ext12,329,5 (bajo)F+%14,576,3 (bajo)F%ext18,232,5 (bajo)F%

Desviación Media

G (D) DdTipo Aperceptivo

10,38,5 (normal)Dd

20,446.9 (baja)D

25,526,3 (normal)G

Desviación Media

Indicadores Rorchach en Org. Limite(N=5 7)

0,72 : 0,63 : 0,005Fm : mF : m

0,007 : 0,16 : 0Fk : kF : k

0,49 : 0,47 : 0,005FK : KF : K

1,46 : 0,35 : 0Fc : cF : c1,65 : 0,3 : 0,007FC’ : C’F : C’

3,26 : 1,7 : 0,26FC : CF : C3,9 : 3,6M : FM

Media

11,638,5A%12,7522,35H%1,523,65IR7,433,4RLC%

Desviación Media

14%T .V. coartado/coartativo24,6%T . V. extratensivo

26,3%T .V. ambigüal35,1%T .V. Intratensivo

%

0,02449,1%H < [(H) + Hd]0,00061,4%H < ASig.%

Chi cuadrado

Además a los 57 pacientes se les entrego el FECI, que es un cuestionario de auto-reporte que responde el paciente en las primeras sesiones. En él, el paciente se auto-describe, explicita su autoimagen, su autoestima y sus expectativas de eficacia personal, describe sus formas de procesar información, sus modalidades de autocontrol y su administración conductual. Además el FECI integra 16 escalas clínicas de puntaje cuantitativo, algunas con validez internacional como al E.P.Q. de Eysenk, test de asertividad de Rathus, Sub-Escala Gambrill y Ritchie, sub escala de Alexitimia de Toronto (TAS); y otras validadas dentro del ICPSI tales como autoimagen, satisfacción matrimonial, satisfacción de necesidades, tolerancia a la frustración y perfeccionismo (Bejer, 2004), vulnerabilidad biológica (Inostroza, 2005), repertorio conductual, autoeficacia, irracionalidad cognitiva (Bejer, 2008). Además aparecen dos escalas de depresión y ansiedad que presentan una validez teórica (Bejer, 2004 pág. 24). En cada una de las escalas se obtienen un valor numérico o puntajes que se categorizan en rangos: bajo, medio o altos., que dan cuenta de cómo el sujeto se encuentra en cada una de las escalas.

De acuerdo a esto a continuación se indican los resultados significativos en las escalas FECI para los sujetos de la muestra.

Cuadro Nº 3

Como se observa en el cuadro Nº 3, en los sujetos de la muestra aparecen significativos (con la prueba Chi cuadrado y p < 0,05) altas las escalas de neuroticismo, ansiedad, alexitimia, perfeccionismo y vulnerabilidad biológica; bajas las escalas de autoimagen, autoestima, autoeficacia, satisfacción de necesidades, tolerancia a la frustración y Gambril y Ritchie; la escala de extroversión aparece entere media y baja, las escalas de psicoticismo y depresión entre media y alta.

Al asociar los datos obtenidos en el test de Rorschach y en el FECI tanto por chi cuadrado2

(p<0,05), índice de correlación de Pearson3 (p<0,05) y análisis de varianza4 (p<0,05) se logra, los siguientes resultados por escala de FECI, mostrados en el cuadro Nº 4.

2 Para datos nominales3 Para datos ordinales y continuos4 Para encontrar influencia de grupos de variables

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Evaluación de Org. Limite a través del FECI(N=57; chi cuadrado; p<0,05)

• Neuroticismo Alto (sig= 0,007)

• Extroversión Media- baja (sig= 0,019)

• Psicoticismo Medio - Alto (sig= 0,040)

• Escala L Baja (sig= 0,040)

• Autoimagen Baja (sig= 0,040)

• Autoestima Baja (sig= 0,002)

• Satisfacción de necesidades Baja (sig= 0,008)

• Ansiedad Alta (sig= 0,000)

• Depresión Alta – Media (sig= 0,001)

• Alexitimia Alta (sig= 0,034)

• Tolerancia a la frustración Baja (sig= 0,002)

• Perfeccionismo Alto (sig= 0,034)

• Gambril y Ritchie Bajo (sig= 0,036)

• Vulnerabilidad biológica Alta (sig= 0,034)

Cuadro Nº 4Escala Indicador Rorschach Escala Indicador Rorschach

Autoeficacia• Manejo afectivo• Presencia de elementos

inconscientes

Tolerancia a lafrustración

• Examen de realidad• Activación y éxito defensivo

Autoimagen• Madurez afectiva• Poco control de

necesidades afectivas

Irracionalidadcognitiva

• Esquemas inconscientes

Autoestima• Examen de realidad• Poco control de afectos y

sentimientos depresivos

Repertorioconductual

• Adecuación a la realidad• Intelectualización• Manejo de sentimientos

depresivos• Adecuación al ver a los demás

Satisfacción denecesidades

• Madurez emocional• Control de impulsos• Relación con los demás

Perfeccionismo• Manejo afectivo• Control de impulsos

Satisfacción enpareja

• Adecuada visión de la realidad

• Manejo afectivo y estilo cognitivo

Vulnerabilidadbiológica

• Madurez emocional• Control de impulsos• Manejo afectivo

Así se puede observar en el cuadro Nº 4 que en personas que presentan organización de personalidad limite en la baja autoimagen intervienen elementos de madurez emocional y bajo control de las necesidades afectivas; con la baja autoestima se mezclan elementos del examen de realidad (probablemente del sentido de realidad) y bajo control de los afectos principalmente de los afectos depresivos; en la baja de satisfacción de necesidades se ponen en juego elementos de baja madurez emocional con dificultad en el control de impulsos y dificultades en las relaciones con los demás; en la baja tolerancia a la frustración interviene tanto la dificultad en el examen de la realidad que manifiestan (en el sentido principalmente) y la gran dificultad para activar las defensas como para que estas sean efectivas frente a los agentes ansiogenos; en el alto perfeccionismo, influyen las dificultades en el manejo afectivo y surge como una forma para el control de impulsos muy inadecuada y rígida; y la alta vulnerabilidad biológica que influye en los aspectos de manejo afectivo, el control de impulsos y la madurez emocional.

Además se observan cuatro escalas más que son autoeficacia, satisfacción de pareja, irracionalidad cognitiva y repertorio conductual que presentan asociaciones, pero que no aparecen significativas en el cuadro solo5. Esto puede ser debido a que estas escalas evalúan elementos que son variables en cada uno de los pacientes de este tipo y que la variabilidad va a depender según escala. En la escala de autoeficacia se encuentran influyendo en la variación de la percepción de ella elementos del aspecto afectivo e inconsciente; la escala de satisfacción en pareja puede variar según la variabilidad en el análisis de la realidad que presente el sujeto dependiente de sus estados afectivos y según el tipo de percepción más objetiva o subjetiva de las situaciones; si la irracionalidad cognitiva es alta o baja puede depender del tipo de esquemas inconscientes activas en los diferentes momentos y del arraigo afectivo de estos; y por ultimo el repertorio conductual de este tipo de pacientes puede ser variable dependiendo de cuan adecuados sean a las exigencias de la realidad, la efectividad del mecanismo de inteletualización, y como manejan el mundo afectivo y cuan adecuados son al ver a los demás en el contexto.

5 Ver cuadro Nº 3

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Finalmente con los datos anteriores podemos proponer agrupar las escalas del FECI, basándose en lo planteado por Paulina Kernberg (1988), en estilo cognitivo, modulación afectivo; capacidad para observarse a si mismo; capacidad para observar otros y capacidad para observar su interacción con otros. Como una forma de “entrevista” que permita discriminar algunos indicadores de la organización de personalidad limite.

Así, un estilo cognitivo que estaría dado por la dificultad para percibir lo práctico y concreto, que presenta problemas al momento de poner lo racional por sobre lo emocional y caracterizado por esquemas subyacentes que interfieren con la lectura de la realidad, se muestra en la tabla Nº 1 un conglomerado de las escalas del FECI dado por neuroticismo y perfeccionismo altos, asertividad media y Gambril y Ritchie e irracionalidad cognitiva bajas.

Tabla Nº1

Escala Rango

Neuroticismo Alto

Asertividad Media

Irracionalidad Cognitiva Baja

Perfeccionismo Alto

Gambrill-Ritchie Bajo

La modulación afectiva que se caracterizaría por inmadurez emocional, dificultad en la regulación emocional que le dificultan el manejo de emociones tales como la rabia y la depresión y que además tiende a haber interferencia de esquemas inconscientes en manejo y adaptación emocional, puede ser caracterizado según la tabla Nº 2 por las escalas de ansiedad, depresión, perfeccionismo, psicoticismo, tolerancia a la frustración y vulnerabilidad biológica altas, Asertividad media y Gambril-Ritchie e irracionalidad Cognitiva baja.

Tabla Nº2

Escala Rango

Ansiedad Alto

Depresión Alto

Gambrill-Ritchie Bajo

Perfeccionismo Alto

Asertividad Medio

Irracionalidad Cognitiva Bajo

Psicoticismo Alto

Tolerancia a la Frustración Alto

Vulnerabilidad Biológica Alto

La capacidad para observarse a si mismo, que estaría influida por niveles de inmadurez emocional que dificultan e contacto con el mundo interno, bajos niveles de control de impulsos que hacen muy difícil la capacidad de contactarse con si mismo y de los elementos inconscientes que influyen en la percepción que se tiene de si mismo. Esto se podría observar en la tabla Nº 3 que muestra la escala alta de autoeficacia conjuntamente con las escalas bajas de autoimagen, autoestima, satisfacción en pareja, satisfacción de necesidades y Escala L.

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Tabla Nº3

Escala Rango

Ansiedad Alto

Autoestima Baja

Autoeficacia Alta

Autoimagen Baja

Satisfacción en pareja Alta

Satisfacción de necesidades Bajo

La capacidad para observara otros, que estaría dada por la dificultad para adaptarse al medio, dificultad para ver a los otros y sus dificultades y la forma articular de percibir las situaciones y a los otros predominantemente influido por el mundo afectivo. Se puede ver en la tabla Nº 4 que aparecen las escala de extroversión y satisfacción de pareja entre medio y bajo y en la escala de repertorio conductual bajo.

Tabla Nº4

Escala Rango

Extroversión Medio-Alto

Satisfacción en pareja Baja

Repertorio Conductual Medio-Bajo

La capacidad para observarse en interacción con otros, que estaría dada por la dificultad para leer las claves interaccionales, dificultad para comunicarse con los otros principalmente debido a interferencia emocional, un estilo vincular más angustioso que da cuenta de una oscilación en la capacidad de establecer relaciones intimas, y esto se traduce en una dificultad en la adaptación a las normas sociales. Esto se podría ver en al tabla Nº 5 en que muestran alta la escala de autoeficacia, de media a baja la escala de extroversión y repertorio conductual y baja la escala de satisfacción en pareja.

Tabla Nº5

Escala Rango

Extroversión Medio-Bajo

Satisfacción en pareja Baja

Asertividad Media

Repertorio Conductual Medio-Bajo

Autoeficacia Alta

Conclusiones

Con los resultados obtenidos la pregunta de si la ficha FECI puede dar cuenta de elementos diagnósticos para la estructura de personalidad límite, queda contestada en forma afirmativa. Parece ser que podemos a través del FECI dar cuenta del estilo cognitivo, de la modulación afectiva y la capacidad para verse a si mismo, a los otros y la interacción con los demás, característicos (de forma particular y única) de las organizaciones de personalidad limite. Sin embargo cabe preguntarse: ¿Será posible discriminar entre diferentes estructuras de personalidad?, ¿Serán otros conglomerados de escalas las que den cuenta de estas otras

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estructuras?, ¿Variarían los rangos dependiendo de la estructura? Así, se plantean nuevas interrogantes que abren líneas de investigación para determinar con mayor precisión el aporte del FECI a la evaluación de las estructuras de personalidad.

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