Apendicitis

APENDICITIS AGUDA

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2014

CASO 1Paciente de 64 años que se presenta por malestar suprapúbico y disuria de 12 hs de evolución.

Refiere sentirse igual que cuando tuvo una infección urinaria y comenzó a tomar en su casa ciprofloxacina en la mañana sin mejoría.

Al examen signos vitales normales, solo leve dolor suprapubico. Sedimento urinario GB 10/cpo GR 5/Cpo. Luego de los estudios refiere malestar «en su estómago» y comenzó a vomitar.

CASO 1

La TAC de abdomen reveló un apendice necrótico y agrandado.

Se le realizó una apendicectomia sin complicaciones.

CASO 2Paciente de 10 años que presenta dolor periumbilical, vomitos y diarrea de 2 días de evolución.

Dos amigos tuvieron recientemente una gastroenteritis viral.

Al examen dolor abdominal difuso sin localización.

Laboratorio: GB 16000 con 87% de PMN y PCR 8.

Ecografía: estructura tubular de 10 mm no compresible en cuadrante inferior derecho.

Se inició ATB y consulta quirúrgica.

CASO 3Paciente de 25 años que presenta epigastralgia seguida a las 5 hs de dolor en cuadrante inferior derecho, vómitos y fiebre.

Al examen dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha con signo de Mc Burney positivo.

Laboratorio: leucocitosis 12000

Consulta quirúrgica.

APENDICITIS AGUDAEs la causa más común de dolor abdominal que requiere tratamiento quirúrgico en niños y personas adultas de menos de 50 años , con pico de incidencia entre la segunda y tercera década.

El sexo femenino tiene mayor riesgo de error diagnóstico y mayor tasa de apendicectomias negativas.

En la mujer embarazada es la emergencia abdominal no obstétrica más frecuente y ocurre más frecuentemente en el segundo trimestre.

EMP Vol 13 N°11 2011

APENDICITIS AGUDA

Las presentaciones atípicas son frecuentemente no diagnosticadas con incremento de morbimortalidad. Prestar atención !!!!

La variedad de la presentación está relacionada con la variada localización anatómica y la inervación visceral del apéndice.

.

EMP Vol 13 N°11 2011

APENDICITIS AGUDA

Los pacientes que presentan un cuadro con

una posible apendicitis deben ser estratificados

en riesgo basada en la historia clínica, examen

físico y estudios complementarios.

EMP Vol 13 N°11 2011

APENDICITIS AGUDA

En EEUU 250.000 casos por año.

Relación hombre : mujer 1,4:1

Es menos frecuente en menores de 5 años y mayores de 50 años, pero su presentación es atípica con mayor demora diagnóstica, ruptura del apéndice y mayor morbimortalidad.

Mortalidad es < 1%, en añosos entre 5-15%.

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APENDICITIS AGUDA

Factores de riesgo :

*Sexo masculino

*Caucásico

*Meses de verano

*Edad < 30 años (69% de los casos),

pico 10-14 años en varones,

15-19 años en mujeresEMP Vol 13 N°11 2011

ANATOMÍA DEL APÉNDICE

• El apéndice cecal del adulto mide en promedio 8-10 cm de longitud y puede llegar a 25 cm y 4 - 8 mm de diámetro, originandose a 3 cm de la válvula ileocecal

• Posee las cuatro capas del intestino.

• En la submucosa se encuentra tejido linfoide (folículos), desde la 2ª semana después del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad, luego de los 30 años de edad, se reduce a la mitad.

ANATOMÍA DEL APÉNDICE• En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. • La arteria apendicular, nace más comúnmente de la arteria cecal posterior y a veces de la arteria ileocólica.

• Las venas drenan en la vena mesentérica superior. • Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. • Los inervación deriva del plexo solar por el plexo mesentérico

superior.

ANATOMÍA DEL APÉNDICE

UBICACIÓN DEL APÉNDICE CECAL

Las desviaciones de la posición están influidas por la longitud del apéndice y por la sujección y movilidad del ciego.

APENDICITIS AGUDA

Localizaciones del apendice

EMP Vol 13 N°10 2011

UBICACIÓN DEL APÉNDICE DURANTE EL EMBARAZO

• EN LA EMBARAZADA EL CIEGO YAPÉNDICE PRESENTAN UNA MIGRACIÓN HACIA ARRIBA Y A LA DERECHA

(ESQUEMA DE BAER)

ETIOPATOGENIA

• El factor desencadenante es la obstrucción de la luz (50% de las apendicitis no perforadas) (100% en las perforadas) La obstrucción puede deberse a causas luminales, parietales o compresión extrínseca.

• La causa más usual de obstrucción intraluminal es la producida por COPROLITOS. Son menos frecuentes las debidas a bario por estudios radiológicos, semillas de frutas y parásitos intestinales (Ascaris lumbricoides).

EMP Vol 13 N°11 2011

ETIOPATOGENIA

•La obstrucción por causas parietales es debida a la hipertrofia del tejido linfoide.

•Las compresiones extrínsecas por lo general responden a bridas, tumores o metástasis

• Oclusión de la luz apendicular: acumulación de moco por falta de drenaje

PIL (Presión intraluminal). Proliferación bacteriana y aumento de la virulencia de

gérmenes por la estasis intestinal PIL (Presión intraluminal). Distensión de las paredes del apéndice estimula los nervios

de dolor visceral T8-T10 sensación de dolor difuso periumbilical.

PIL ocasiona un aumento de la presión venosa de las paredes. Congestión, Inflamación de las capas del apéndice.

PIL se ocluyen capilares y vénulas isquemia: La mucosa isquémica es invadida por bacterias.

Absorción de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis.

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

• Infección de la serosa del apéndice y peritoneo parietal

Irritación peritoneal. Dolor somático en el cuadrante inferior derecho.

• Cuando la PIL supera a la presión arteriolar necrosis, que sumada al aumento de presión intraluminal y a la proliferación bacteriana

Perforación (en el 80% a 48 hs. del inicio del dolor)

FISIOPATOLOGÍA1° Oclusión de la luz apendicular.

2° Falta de drenajepor acumulación de moco

3° Inflamación de las capas del apex.

4° Perforación

CUADRO CLÍNICO

• Espectro de severidad es variable

• La presentación frecuente es la atipica más que la típica

• No hay un sólo dato de la historia o examen físico que sea diagnóstico o que excluya apendicitis

• Combinar síntomas, signos y estudios de laboratorio

para el perfil diagnóstico

CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS

• Fase visceral o prodrómica (A):

La clásica secuencia cronológica de Murphy: – Dolor epigástrico, visceral, difuso,

persistente y contínuo. – Anorexia.– Náuseas.– Vómitos.– Fiebre

SÍNTOMAS• Fase somática (B):

– Se inicia al cabo de 4-6 horas. – Dolor en cuadrante inferior derecho del

abdomen (punto de Mac Burney)– Dolor en el cuadrante inferior izquierdo(raro):

apendice largo, situs inversus – Dolor en flanco: 11% de los retrocecales– Dolor irradiado al testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.

– Náuseas y vómitos (más frecuentes en niños). – Constipación.

SÍNTOMAS

• Las variaciones en la posición anatómica del apéndice dan lugar a variaciones del sitio en la fase somática del dolor y de la ubicación de los puntos dolorosos – Apéndice en FID Dolor en FID (punto de Mac Burney):

35%– Apéndice retrocecal Dolor en flanco o dorso o CSD– Apéndice pélvico Dolor suprapúbico– Apéndice ascendente interno (punto de Morris)– Apéndice retroileal Dolor testicular.

SIGNOS

• SignoSigno dede MacMac BurneyBurney: Dolor máximo en el punto localizado 3 a 3,5 cm de la EIAS. (unión de tercio externo con tercio medio de linea espinoumbilical)

SIGNOS

•SignoSigno dede BlumbergBlumberg: Dolor a la descompresión en el fosa Ilíaca derecha. Indica irritación peritoneal.

•SignoSigno dede RovsingRovsing: Al presionar sobre la Fosa Ilíaca Izquierda, hay dolor en el lado contralateral.

SIGNOS

•SignoSigno deldel PsoasPsoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas.

SIGNOS

•SignoSigno deldel ObturadorObturador: Dolor hipogástrico cuando se realiza rotación interna del muslo flexionado. Por irritación cercana al músculo obturador interno.

OTRAS PRESENTACIONES

• Dolor lumbar

• Diarrea

• Obstrucción intestinal

• Disuria, polaquiuria

ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO

Moderadamente Levemente Inutil util util_______________________________________________________Historia Migración del dolor Vomitos AnorexiaClínica Dolor en cuadrante Varon Nauseas inferior derecho Dolor que Dolor previo al empeora con vómito tos o movimientos

_______________________________________________________

EMP Vol 13 N°10 2011


Moderadamente Levemente Inutil util util_______________________________________________________Examen Sensibilidad en el Dolor a la Examen rectal

Físico cuadrante descompresión Signo de Rovsing

inferior derecho Dolor a la Aumento de la T° Rigidez de pared percusión de la piel en el abdominal Defensa en cuadrante T° > 38,3 inferior derecho Signo del psoas_______________________________________________________EMP Vol 13 N°10 2011


Moderadamente Levemente Inutil util util_______________________________________________________Laboratorio Leucocitos > 10.000 > 15.000 > 10.000 Y PMN > 85% Proteina C reactiva >8 _______________________________________________________

EMP Vol 13 N°10 2011

DIAGNÓSTICO POR ANÁLISIS DE LABORATORIO

• Leucocitosis o proteina C reactiva aumentada : su presencia o ausencia sola no es util, si ambas combinadas (mayor valor en adultos , no en niños y mujer con embarazo)

• Sedimento urinario es anormal en el 48% de los casos: piuria, hematuria, bacteriuria; por inflamación ureteral lindante a la apendicitis.

Valores de > 20 leucocitos/campo o 30 GR/campo van más a favor infección urinaria.

DIAGNÓSTICO POR IMAGENES

• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID

SIGNOS: apéndice visible no compresible, de diámetro mayor a 7 mm., pared apendicular mayor de 3 mm., coprolito ecogénico con sombra acústica posterior, grasa ecogénica periapendicular y colecciones periapendiculares.

Sensibilidad del 83-88% y especificidad del 93-94%


• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID

Desventajas: operador dependienteImagenes no diagnósticas: habito corporal, gas intestinal aumentado, localización retrocecal.

Estudio de primera linea en niños y embarazadas.

–Si no se visualiza el apéndice: realizar TAC


• ECOGRAFÍA:

coprolito

Sombra posterior

Apendicedilatadono compresible

Apendicedilatadono compresible


-RADIOGRÁFICO

Si sospecha de perforación u obstrucción

En apendicitis poca sensibilidad, no específico y de poco valor diagnóstico

-Para excluir otros diagnósticos

-Radiografía simple de abdomen.


Tomografia axial computada

*Util en todos los estadios de la apendicitis

*Sensibilidad del 90-100%

*Especificidad 91-99%


Tomografia axial computada:

Apendice normal: estructura tubular pericecal totalmente colapsada o parcialmente llena de fluido, aire o bario, con grasa periapendicular homogenea.


Tomografia axial computada:Apendicitis:

1)Agrandamiento del diámetro apendicular

(> 6 mm con inflamación alrededor o > 8 mm sin esos cambios)

2)Engrosamiento cincunferencial de la pared > 2 mm con refuerzo mural

3)Apendicolito calcificado (en hasta el 30%)

4)Signos de inflamación periapendicular (liquido periapendicular, opacidad del mesenterio adyacente, infiltración grasa)


Tomografia axial computada:Apendicitis:

Si el apendice no es visualizado y no hay signos de inflamación en el cuadrante inferior derecho el diagnóstico puede ser excluido.

En pacientes delgados con poca grasa intrabdominal el diametro sólo del apendice no debe ser el criterio diagnóstico( 5-11 mm normalmente)


Tomografia axial computada:

Contraste oral o rectal:

Demarca el apéndice de las estructuras que estan alrededor

Contraste EV:

Acentua la inflamación luminal y periapendicular.


TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA



Asas intestinalescon contraste

Apendice con pared engrosada

Grasa periapendicularalterada



Engrosamiento de la paredEngrosamiento de la pared del ciego

Apendice sincontraste



Infitración periapendicular

Apendice sincontraste



Infitración grasa periapendicular

Absceso

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

ABDOMEN AGUDO MÉDICO

• Dolor abdominal no específico

• Enteritis (Yersinia, Salmonella, Campylobacter)

• Infección urinaria

• Litiasis renal

• Cetoacidosis diabética

• Uremia

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

• PANCREATITIS

• COLECISTITIS

• ULCERA PERFORADA

• DIVERTICULITIS COLÓNICA

• DIVERTICULITIS DE MECKEL

• TORSIÓN DE EPIPLÓN

• ESTRANGULACIÓN HERNIARIA

• INFARTO INTESTINAL

• VÓLVULO DE CIEGO

• CÁNCER DE COLON DERECHO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESEN LA MUJER

• ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA• FOLÍCULO DE DE GRAAF ROTO• QUISTE OVÁRICO DERECHO A PEDÍCULO

TORCIDO• EMBARAZO ECTÓPICO• ENDOMETROSIS


EN EL VARON

• EPIDIDIMITIS

• TORSIÓN TESTICULAR


EN EL NIÑO

• ADENITIS MESENTÉRICA

• INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL

• NEUMOPATÍA BASAL DERECHA

• DIVERTICULITIS DE MECKEL

• ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

• ERUPTIVAS (sarampión, escarlatina)

POBLACIONES ESPECIALES

MUJER EMBARAZADA

• 1° trimestre ( 30%), 2° (45%), 3° (25%)

• Manifestaciones clinicas superpuestas

• Manifestaciones más frecuentes: anorexia, náuseas, vomitos, dolor en el cuadrante inferior derecho, dolor a la palpación y a la descompresión.

POBLACIONES ESPECIALES

MUJER EMBARAZADA• La demora diagnóstica y terapeútica aumenta el

riesgo de parto prematuro y muerte fetal.• Primer estudio diagnóstico: ecografía ( si es

positivo: no se hace ninguno más) (si es negativo: RMN sin gadolinio). La TAC (radiación) de acuerdo a evaluación de riesgo( mayor en semanas 2-15°) ( se puede usar contraste oral y EV).

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

• Flemón apendicular.

• Perforación.

• Absceso periapendicular

• Peritonitis generalizada

• Piletromboflebitis supurativa.

• Obstrucción intestinal.

PRONÓSTICO

• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD:– Edad.– Perforación antes del tratamiento quirúrgico.

• La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.

• En las apendicitis perforadas asciende al 3 %• En la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %. • La mitad de las complicaciones postoperatorias

ocurren en pacientes con apendicitis perforada.

TRATAMIENTO

Tratamiento de soporte.

Nada por vía oral

PHP

Sintomático antiemético, analgésicos: opiaceos

Tratamiento antibiótico precoz

Reduce la infección de la herida y la formación

de abscesos postoperatoria

Hemocultivos no recomendados salvo:

inmunocompromiso, sepsis severa-shock septico

Tratamiento definitivo

TRATAMIENTO


Adultos (comunidad): combinados(metronidazol + una: ceftriaxone, cefotaxima, cefepime, ceftazidima) o un solo ATB(piperazilina-tazobactam, merropenem, imipenem)

TRATAMIENTO


Adultos de altos riesgo( edad avanzada, desnutrición, enfermedad orgánica avanzada, inmunocompromiso, peritonitis difusa, demora en la intervención inicial > 24hs) o asociados a cuidados de la salud:combinados( metronidazol + una: cefepime, ceftazidime, ciprofloxacina, levofloxacina) o un solo ATB(imipenem, meropenem,piperacilina-tazobactam)

TRATAMIENTO


Pediátricos( comunidad): combinados (metronidazol + una: ceftriaxona,cefotaxime, cefepime, ceftazidime) o un solo ATB(meropenem, imipenem,piperacilina-tazobactam)

TRATAMIENTO

1.Apendicitis aguda sin perforación o perforada sin absceso: Apendicectomía inmediata.

2.Apendicitis no perforada con absceso bien delimitado: Drenaje percutaneo + ATB

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Bajo riesgo:

*Episodios múltiples de un dolor similar

*Diagnóstico alternativo fuerte

*Hallazgos al examen físico mínimos


Moderado riesgo:

*Mujeres

*Varones y niños con presentaciones atípicas o

sin un diagnóstico alternativo claro


Alto riesgo:

*Varones adultos y niños con presentación clásica

Score de respuesta inflamatoria en apendicitis (Andersson)

Variables Puntaje

_______________________________________________________Vomitos 1

Dolor en CID 1

Dolor al rebote o defensa ligera 1

media 2

fuerte 3

Temperatura > 38,5°C 1

Leucocitos PMN 70-84% 1

>85% 2

Leucocitosis 10.000-14900 1

>15000 2

PCR 1-4,9 mg/L 1

>5 mg/L 2

Score de respuesta inflamatoria en apendicitis (Andersson)

0 – 4 puntos: Baja probabilidad: Seguimiento ambulatorio si

su estado no empeora

5 - 8 puntos: Indeterminado: Observación intrahospitalaria con

reevaluación del puntaje/ imágenes o

laparoscopia diagnóstica

9 -12 puntos: Alta probabilidad: Exploración quirúrgica

Diagnostico de apendicitis en adultos, no embarazada

Historia y examen fisicoPresentación clasica

Dolor en CIDMigración al CIDSignos peritonealesVarón

Presentación atipica

Desarrolar pretest de probabilidad por historia y otros elementos

Baja probabilidad Moderada probabilidad

Alta probabilidad

Estudios deLaboratorio

ApendicitisPerforada o no perforada

TAC yConsulta

quirurgica

PCR < 8 yGB < 10000

Admitir para observar o alta con seguimiento

en 24 hs

PCR > 8 yGB > 10000

ATB EVConsulta Quirurgica

Estudio indeterminado opersistencia de

sintomas

Estudio negativo oDiagnosticoalternativo

Admitir para obervar y

consulta quirurgica

Tratamiento Sintomatico oTratar el Diagnostico

alternativo

Diagnostico de apendicitis en embarazada o niños

Historia y examen fisico

Paciente pediatrico Embarazada

Ecografia con compresiónLaboratorio

Ecografia con compresión

Evidencia de apendicitis

Evidencia de apendicitis SI SINo No

Laboratorio Admision para observar

TAC

ATB EV y consulta

quirurgica

RMNO

TAC

ATB EV y consulta

quirurgica

Tac indeterminada O persistencia de

sintomas

Admitir para obervar y consulta

quirurgica

ApendicitisPerforada o no

perforada

ApendicitisPerforada o no

Perforada en TAC

TAC negativa oDiagnosticoalternativo

Estudio negativo oDiagnosticoalternativo

Estudio indeterminado oPersistencia de

sintomas

Admitir para obervar y consulta

quirurgica

ATB EVConsulta

Quirurgica

TratamientoSintomatico o

Tratar elDiagnosticoalternativo

TratamientoSintomatico o

Tratar elDiagnosticoalternativo

ATB EVConsulta

Quirurgica

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