APENDICITISGASTROENTEROLOGIA

Dra. Gracia Inés Díaz Esquer

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINA

UN POCO DE ANATOMIA

• Apéndice vermiforme• Divertículo intestinal del ciego• 6-10 cm de longitud y 6mm de ancho • Contiene acumulaciones de tejido linfático• Región posteromedial del ciego bajo la unión ileocecal• Mesoapéndice• Vascularización: - A. Apendicular y -V. Ileocólica• Vasos linfáticos (GLM)• Inervación plexo mesentérico

VARIACIONES

•Retrocecal •Pelvico•Retroileal•Implantación alta

INCIDENCIA

•Causa mas común de cirugía abdominal de urgencia•7% de riesgo•Relación Hombre-Mujer = 1.4:1• Incidencia/ desarrollo linfoide• 10-20 años, inicio de vida adulta•Apendicetomías 1 % de todas las cirugías•Su incidencia ha ido disminuyendo por razones no claras

- Apendicitis simple- Apendicitis complicada- Apendicitis negativa

FISIOPATOLOGIA

OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR: (asa cerrada)

•Fecalitos *•Residuos de celulosa•Cuerpos extraños•Tumores, cálculos•Amibiasis•Parásitos (áscaris)•Hiperplasia del tejido linfáticos -Infección bacteriana -Infección viral

Proliferación bacteriana-Moco – distención -

Presión Intraluminal. inflamación –

microabcesos y gangrena - ruptura

Tumores del apéndice: • Mucocele

• pseudomixoma peritoneal• carcinoma

Flora bacteriana similar al colon : anaerobios y

anaerobios facultativos.Flora microbiana en

apendicitis perforada:- E.coli

- Streptococcus viridans- Bacteroides

- Pseudomonas

CASOS RAROS: Obstrucción-

moco -Mucocele sin proceso infeccioso

Calcificación

FASES CLINICOPATOLÓGICAS:

• Apendicitis edematosa o congestiva: apéndice parece normal o muestra ligera hiperemia y edema

• Apendicitis flegmonosa: el apéndice y el mesoapéndice están edematosos, los vasos están congestivas, las petequias son visibles y se forman láminas de exudado fibrinopurulento. Liquido peritoneal transparente o turbio. No hay compromiso de la muscular

• Apendicitis gangrenosa onecrótica: agrega áreas moradas, verdes grisáceos o negruzcas. Se presentamicroperforación. Liquido peritoneal purulento. La capa muscular se encuentra necrótica.

• Apendicitis perforada:Hay ruptura macroscópica.

CUADRO CLÍNICO

DIAGNOSTICO:

CUADRO CLINICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

•CUADRO CLINICO:

Dolor cuadrante inferior derecho, acentuado a la presión en el punto de Mc Burney, leucocitosis y neutrofilia.

50 % de los casos

Tres signos y síntomas predictivos: 1. Dolor CID2. Rigidez abdominal3. Migración del dolor periumbilical al CID

Distención= dolor visceral mal

localizado RPU, 24 hrs dolor progresivo,

dolor CID + fiebre baja + taquicardia

Dolor intermitente leve = constante,

agudo y localizado = nauseas , anorexia

Cuando no hay IQ temprana =

perforación y si el proceso pasa a una

etapa de supuración o peritonitis el dolor

aumenta , px no quiere moverse,

escalofríos y fiebre

EXPLORACION FISICA

•Punto de Mcburney •Signo de rebote localizado *•Resistencia muscular *•Signo de rovsing + •Signo del obturador +-A. Pelvico-Signo del Psoas + - A. Retrocecal o Retroileal•Signo de dunphy +•Hiperestesia cutánea•Ausencia de ruidos intestinales•Tacto rectal•Examen pélvico

EXAMENES DE LABORATORIO

•CHLeucocitosis (>10 000 90%) Leucocitos normales o leucopenia -Anciano -Jóvenes (antibióticos)Neutrofilia BanemiaProteína C reactiva elevada

•EXAMEN GENERAL DE ORINA (40%) Dx diferencial de proceso infeccioso urinario o litiasico -Leucosuria -Hematuria

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Placa de abdomen: datos indirectos, fecalito calcificado, sombre del psoas obliterada, neumoperitoneo, íleo generalizado, liquido y engrosamiento de la pared del ciego.

• Ultrasonido (90-94%): diferenciar procesos ginecológicos. Se puede valorar el engrosamiento de la pared apendicular, existencia de cálculo, adenopatía, perforación, liquido periapendicular-absceso.

• Tomografía: Diagnóstico incierto, síntomas poco claros como en ancianos.

Px que no tienen una presentación

clásica

ESCALA DE ALVARADO

VARIABLES PUNTUACION

Migración del dolor a CID 1

Anorexia 1

Nauseas y/o Vomito 1

Dolor en el CID 2

Blumberg + 1

Elevación de la temp. (>38°C) 1

Leucositosis (>10,000) 2

Neutrofilia > 75% 1

Total 10

Resultado

7 o mas•Cirugía

5 – 6 (P. apendicitis)ObservaciónE. LaboratorioE. Imagen

4 o menosDescartar apendicitis

DX DIFERENCIAL

NIÑOSAdenitis mesentéricaDiverticulitis de MeckelGastroenteritis

ANCIANOS (PORENCIMA DE 60 AÑOS):Causas de adultos mas:Neumonías basalesObstrucción IntestinalDivertículos colónicosIsquemia IntestinalInfección urinariaCáncer abdominal

MUJERES (EDAD REPRODUCTIVA)Causas de adultos más:Embarazo ectópicoInfección de ovario y trompa derechosQuistes ováricos complicadosInfección urinaria

ADULTOS EN GENERALColecistitis agudaPancreatitis agudaDiverticulitis de MeckelUlcera péptica complicadaInfección urinaria

20% y 40% = porcentaje de error

- Ginecológicos- Urológicos- Intestinales

TRATAMIENTO

APENDICECTOMIA•TRADICIONAL•LAPAROSCOPICA

POST-OPERATORIO

•Apéndice no perforadaAntibióticos (24 hrs)•Apéndice perforadaAntibióticos IV de amplio espectro (5 o mas días)

PRE- OPERATORIO: Inicialmente

Antibióticos de amplio espectro

Disminuyen la incidencia de infección de herida.

Cefoxitina 1-2g IV/6hrs cefazolina 1-2g iv/8hCeftriaxona 2g IV /24 hrs Ceftriaxona 2g /24 IV

Ticarcilina-clavulanato

3.1 g IV/ 6 Hrs Cefotaxima 2g/6-8 h IV

Ampicilina-sulbactam

3 g IV/6 hrs Cefepime 2g/12h IV

Moxifloxacina 400mg IV/VO c/24h

Ciprofloxacina 400 mg/12h IV

Piperacilina-tazobactam

3.375 g IV/6hrs ó 4.5g IV/8hrs

Levofloxacina 500mg/24h IV

Tigecyclina 100 mg IV x1 y 50 mg iv/12h

Aztreonam 1g /8h – 2g/6h IV

Ertapenem 1000 mg IV/24h Gentamicina o tobramicina

2mg/Kg y 1.7mg/kg c/8h

doripenem 500 mg IV/8hrs

DOSIS DOSIS

Combinada: clindamicina (450-600mg q8h IV) ó metronidazol (0.5g q6-8h IV)OPCIONES DE TRATAMIENTO

ANTIBIÓTICO

COMPLICACIONES

•Perforación y peritonitis generalizada - 36 hrs- 16-36% - 12hrs – 5%•Abscesos intraabdominales y pélvicos•Fistulas•Pileflebitis (trombosis séptica)•Infección de herida MORTALIDAD

•Apendicitis no perforada 0.06%•Apendicitis perforada 2-3%•Apendicitis perforada en ancianos 15%. Apendicitis perforadas en embarazadas -Mortalidad fetal 20%

Consideraciones especiales:

-Niños-Ancianos

-Inmunocomprometidos-Embarazadas

BIBLIOGRAFIA

-Anatomía con orientación clínica – Keith L. Moore- Gastroenterología – Gonzalo M. Torres Villalobos- Patología estructural y funcional - Robbins