Apendicitis

DOLOR ABDOMINAL AGUDOAPENDICITIS

JAVIER ENRIQUE PACHECO PATERNINA

CIRUGÍA GENERAL

FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE CARTAGENA

06/Marzo/2015

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

Med Clin N Am 90 (2006) 481–503

SIGNOS Y SÍNTOMAS ALARMANTES DE ENFERMEDADES INTRAABDOMINALES, QUE EXIGE TOMAR DECISIONES URGENTES, TANTO DIAGNÓSTICAS COMO TERAPÉUTICAS.

DOLOR ABDOMINAL

SIGNOS Y SINTOMAS

DE LA CAUSA

ABDOMEN AGUDO

Evolución corta Reciente y brusca Aparición Patología crónica agudizada que

requiere decision rápida ABDOMEN AGUDO

Tratamiento

quirúrgico

CLASIFICACIÓN

FALSO VERDADEROLa causa no es intraabominal

- Neumonía basal- Infarto de cara

diafragmatica

Intervencionista [quirúrgico, laparoscópico, endoscópico]

- Inflamatorio: apendicitis

- Obstructivo: obs. Intestinal

- Hemorrágico: emb. Ectópico

- Isquémico: isq. Intestinal

No Intervencionista

- Pielonefritis- Colitis- Hepatitis

Traumático No Traumático

• HISTORIA CLINICA COMPLETA

• INTERROGATORIO MINUCIOSO

• EXPLORACION SISTEMATICA

• ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS

DIAGNOSTICO

Abdomen agudo

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CARACTERISTICAS DEL DOLOR

FORMA DE APARICION

TIPO DE DOLOR.

INTENSIDAD

RITMO.

LOCALIZACION

DURACION Y EVOLUCION

ACTITUD DEL PACIENTE

SINTOMAS Y SIGNOS

ACOMPAÑANTES

• NAUSEAS Y VOMITOS

• FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL

• FIEBRE

• LIPOTIMIA- SHOCKMed Clin N Am 90 (2006) 481–503

VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable)

PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con los movimientos)

REFERIDO (Localización somática de una experiencia sensitiva originada en una víscera)

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

TIPOS

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EXPLORACION GENERAL EXPLORACION ABDOMINAL

INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION TACTO RECTAL Y/O VAGINAL

Abdomen agudoSEMIOLOGIA

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LOCALIZACIÓN

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SINDROMES QUIRURGICOS

(CLASIFICACION ETIOLOGICA DE CHRISTMANN)

SINDROME INFLAMATORIO SINDROME HEMORRAGICO SINDROME PERFORATIVO SINDROME OBSTRUCTIVO SINDROME VASCULAR

CLASIFICACIÓN

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SINDROME INFLAMATORIO

Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e intenso.

Fiebre, taquicardia Reacción peritoneal, defensa o contractura. Náusea, vómito. Hiperestesia cutánea Leucocitosis Punción abdominal: en peritonitis: pus

Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI

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SINDROME PERFORATIVO

Dolor abdominal en punzante Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Desaparición matidez hepática (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)

Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal

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SINDROME OBSTRUCTIVO

Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos

Ileo mecánico intestino delgado, colon

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SINDROME VASCULAR

Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado

Taquicardia, facie tóxica Hipotensión arterial Distensión abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal Enterorragia

Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico

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SINDROME HEMORRAGICO

Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento

Taquicardia, hipotensión, ansiedad Palidez, sudoración, frialdad Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal Punción abdominal o Douglas: sangre

Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura víscera sólida

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DURACION DEL DOLOR > 6 Hs. INICIO SUBITO, INTOLERABLE COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO PROGRESIVO SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs. PRESENTACION DE SHOCK

Sospecha de patología quirúrgica

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Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.

Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente.

• LABORATORIO• RADIOLOGIA• ECOGRAFIA• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA• OTROS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON:

· Hemograma · Ionograma· Creatinina sérica y uremia · Amilasemia· Glucemia· Orina completa· Otros

MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

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HEMOGRAMA Leucocitosis + desviación a la izquierda 20% normal Ancianos e inmunosuprimidos

GRAVINDEX Toda mujer en edad fértil sin excepción

AMILASEMIA Elevación inflamación gastrointestinal Utilidad pancreatitis aguda Sensibilidad 85% para pancreatitis < 72 horas sintomatología

LIPASA Sospecha pancreatitis > 72 horas evolución

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UROANALISIS Descartar infección urinaria Descartar urolitiasis 30% apendicitis patológico

OTROS BUN, Creatinina, electrolitos, Gases arteriales.

Radiografía de abdomen simple de pie:examinar rutinariamente:

• Sombras de los Psoas.• Patrón aéreo intestinal.• Aire ectópico.• Líquido libre intraperitoneal.

RADIOLOGIA

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RX TORAX(De pie)

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Ventajas:

Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones

ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de

la cama

ECOGRAFIA

Desventajas:• Operador dependiente• Limitada por:

Gas intestinal Obesidad

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OBJETIVOS:

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

NECESIDAD DE CONVERSION:

INDICA MEJOR LAPAROTOMIA

VIDEO-LAPAROSCOPIA

¿Por qué? Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de

internación Disminuye costos Disminuye el período de

convalecencia

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Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas

Uso de contraste oral y/o endovenoso.

Sensibilidad entre 78-100% y

especificidad del 98%.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

DESVENTAJAS:

SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.

ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.

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ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL

METABOLICAS FAMILIARES ENDOCRINAS INFLAMATORIAS

INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS

DOLOR REFERIDO DROGAS - TOXINAS HEMATOLOGICAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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APENDICITIS

Curr Probl Surg 2005;42:694-742

GENERALIDADES

Es la inflamación del apéndice vermiforme y es el diagnóstico diferencial clínico más común realizado en adultos jóvenes que presentan dolor abdominal en fosa ilíaca derecha.

La apendicitis es la urgencia abdominal más común.

El apéndice se origina 1.7 a 2.5 cm por debajo del íleon terminal. La base se fija en posición en la confluencia de los tres tenias coli del ciego, que se fusionan para formar el músculo longitudinal exterior del apéndice.

Se define como apendicitis aguda a la inflamación del apéndice cecal, en general causada por obstrucción de su luz, con la consecuente isquemia distal, necrosis y perforación.LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital

Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010

Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158

74%, son retrocecal21% de la pelvis2% paracaecal1,5% subcaecal1% pre-ileal 0,5% post-ileal.

Los pacientes también pueden tener su apéndice detrás del colon ascendente y el hígado haciendo presentaciones clínicas más variable.

La agenesia congénita, la duplicación y triplicación del apéndice son extremadamente raros.


Chandrasekaran T, Johnson N . Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August 2014, Pages 413–417

Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158

EPIDEMIOLOGÍA El riesgo de padecer apendicitis es de aproximadamente 7%

La incidencia global de esta enfermedad es de aproximadamente 11 casos por cada 10.000 habitantes por año.

Apendicitis aguda puede ocurrir a cualquier edad, aunque es relativamente rara en los extremos de

edad.

Hay una mayor incidencia en pacientes de piel blanca (74%) y es muy raro en el color de piel negro (5%).

Razón hombre-mujer de 1: 1 a 3: 1.

Tasa de error de diagnóstico oscila entre el 12% y el 23% para los hombres y el 24% -42% para las mujeres.

Se ha informado acerca de uno de cada cinco pacientes se presentan con apendicitis complicada y una tasa de perforación de 15 a 20%.

La apendicitis en el embarazo se asocia con un riesgo de hasta el 5% de pérdida fetal. Esto aumenta a 20% si se produce la perforación.

Chandrasekaran T. Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417C.J. Wray et al. Acute appendicitis. Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86

Petroianu. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

FISIOPATOLOGÍA

Obstrucción de la luz apendicular

Congestión, la inflamación y la isquemia del apéndice

FecalitoHiperplasia linfoide Parasitosis Enfermedad de CrohnTumores (Ej. Carcinoide)Cuerpos extrañosEtc.

Secreción mucosaCrecimiento bacterianoPresión luminalCongestión venosa y linfáticaEdemaIsquemia

Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010

La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.

60%: Hiperplasia de los folículos linfoides35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos

Curr Probl Surg, October 2005

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO


Exámenes de Laboratorios

Imagenología Laparoscopia Diagnóstica.

DETALLADA ANAMNESIS BUEN EXAMEN FÍSICO

AYUDAS COMPLEMENTARIAS:

Aspectos clínicos generales

El dolor abdominal es el principal motivo de consulta de los pacientes con apendicitis aguda.

Por lo general, el paciente describe un dolor cólico periumbilical, que se intensifica durante las primeras 24 h, llegando a ser constante y agudo, y migra a la fosa ilíaca derecha.

El dolor inicial representa un síntoma resultante de la inervación visceral del intestino medio, y el dolor localizado es causada por la participación del peritoneo parietal después de la progresión del proceso inflamatorio.

La pérdida del apetito es a menudo una característica predominante.

El estreñimiento y náuseas con vómitos profusos pueden indicar el desarrollo de la peritonitis generalizada después de la perforación, pero rara vez es una característica importante en la apendicitis simple.

Los pacientes con apendicitis aguda generalmente tienen una fiebre de bajo grado. La perforación se debe sospechar cuando la temperatura supera los 38,3 ° C.

El tacto rectal puede revelar sensibilidad, debe reservarse para aquellos en quienes se sospecha de patología pélvica o del útero, o en presentaciones atípicas que sugieren apendicitis pélvica o retrocecal.

C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

Una historia clínica detallada es esencial, dada la gran diferencial del dolor en el cuadrante inferior derecho. Es importante preguntar sobre síntomas gastrointestinales, respiratorio superior y síntomas genitourinarios.

Anamnesis


Examen Físico

Lo primero en evaluar son los signos vitales. La temperatura oscila desde 37,2 hasta 37,8 ° C y rara vez es superior a 38 ° C

Es importante tener en cuenta que la ubicación del apéndice puede alterar su presentación y signos clínicos. Un apéndice pélvico puede causar diarrea, y dolor supero-lateral a la sínfisis del pubis. Un apéndice inflamado que se apoya la vejiga puede provocar síntomas urinarios.


Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

• La precisión global para el diagnóstico de apendicitis aguda es de aproximadamente 80%.

• Tasa de apendicectomías negativas de 20%.

• La exactitud diagnóstica varía según el sexo, con un rango de 78% - 92% en hombres, y 58% -85% en pacientes de sexo femenino.

Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

Hallazgos en pruebas de laboratorio.

Por lo general revela leucocitosis (> 10.000) con desviación a la izquierda. Neutrofilia mayor a 75% , ocurrirá en la mayoría de los casos.

La medición de la proteína C reactiva (PCR) es más probable a ser elevados en la apendicitis si los síntomas están presentes durante más de 12 h.

Curiosamente, la combinación de una elevación de la PCR, elevado WBC, o neutrofilia mayor que 75% mejora la sensibilidad a 97% -100% para el diagnóstico de apendicitis aguda. Por lo tanto, para los pacientes con valores normales de los tres estudios, la probabilidad de apendicitis aguda sería baja.

El análisis de orina es anormal en el 19% - 40% de los pacientes con apendicitis aguda. Las anomalías incluyen bacteriuria y hematuria


En la actualidad, hay una gran cantidad de literatura para apoyar la asociación de la hiperbilirrubinemia y la apendicitis. Sin embargo, la mayoría de estos estudios han examinado el valor de la bilirrubina sérica elevada en la apendicitis "perforada".

Imagenología

La ecografía abdominal se realiza sobre todo en pacientes de sexo femenino, cuando la historia no está clara y los hallazgos clínicos son equívocos. En pacientes obesos su uso está limitado. Un TC es menos indicada en los pacientes jóvenes y las mujeres, debido a su alto nivel de irradiación y puede ser más útil en el grupo de edad avanzada, pero todavía hay una tasa de apendicectomía negativa 10-20% a pesar del uso de la TC. La visualización directa en la laparoscopia puede ser necesario para confirmar el diagnóstico.

- Apendicectomías negativas- Perforaciones.

El uso de imágenes radiológicas en el diagnóstico de apendicitis aguda ha aumentado con el tiempo.

Las radiografías simples de abdomen son anormales en el 95% de los pacientes con apendicitis.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Chandrasekaran T. Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417

TRATAMIENTO

El tratamiento estándar de la apendicitis aguda es la apendicectomía. Actualmente se busca un enfoque menos invasivo con la cirugía laparoscópica.


Manejo agudo inicial incluye mantener: Nada vía oral, Hidratación líquidos por vía intravenosa, analgesia y antibióticos. Los antibióticos por lo general, incluyen Metronidazol y una cefalosporina de tercera generación.

Una vez definida la conducta se Procede a:

Profilaxis antibiótica (dosis única) durante la inducción anestésica. (Nivel de Evidencia 1,A)

Primera alternativa Ampicilina Sulbactam 1,5-3 g IV ò cefazolina 1-2 g IV+ metronidazol 500 mg IV.

Segunda alternativa (clindamicina 600 mg IV o metronidazol 500 mg IV) + gentamicina 1.5 mg/kg/IV.

Si se decidió conducta quirúrgica, administrar un analgésico no opiáceo como la Dipirona. Adultos dosis de 1 - 2,5g IV C/6-8hLUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital

Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano).

a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.

b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.

c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)

d) Medianas (más en mujeres).

TMBPMDMIU


APENDICECTOMIA:

1.- Localización del apéndice2.- Transección del meso (arteria)3.- Sección de la base (coprostasia)4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta)

Autor: Dres. Kouhia ST, Heiskanen JT, Hutttunen R, Ahtola HI, Kiviniemi VV, Hakala T Br J Surg 2010: 97(9): 1395-1400

Apendicectomía abierta vs. laparoscópica

COMPLICACIONES

La apendicitis en el embarazo se produce en uno de cada 2.000 embarazos y puede resultar en la pérdida fetal en hasta un 5% de los casos, que al parecer es más alto en el primer y segundo trimestres.

COMPLICACIONES:

• - Absceso localizado• - Peritonitis difusa• - Pileflebitis

• Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo• 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula• 4° o 5° día: Infección de herida• 7° día: Absceso Intrabdominal• 10° día o más: Bridas o Adherencias.


MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Apendicitis

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