Apendicitis Aguda

Presentado por: Axell PinedaCirugía I UNAH-VS

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Reseña Histórica

• En 1827 fue descrita por Melier

• En 1887 Morton realizo la primer apendicetomía exitosa.

• En 1889 Charles McBurney describe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica su caso y propone su incisión.

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Apéndice normal

• Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.

• Mide de 8–10 cm de longitud, de 4 - mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego, a 2–3 cm por debajo del ángulo ileocecal.

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• Se origina en la cara posteromedial del ciego, en la unión de las 3 tenias.

• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.

• Los Linfáticos del ciego drenan a la

cadena ganglionar ileocólica.

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• Irrigación: arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica que a su vez es rama de la arteria mesentérica superior.

• Drenaje venoso: acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

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Variaciones en su posición

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Epidemiologia

• Incidencia máxima: entre 10 y 30 años. Media 22 años.

• Extremos de la vida: raro, alta frecuencia de perforación.

• Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y los 25 años 3♂:2♀

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Fisiopatología

• El factor determinante es la obstrucción de la luz.

• La causa usual son los fecalitos.

• Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de bario por estudios Rx, semillas de vegetales y frutas, y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).

• Tumores (carcinoide, adenocarcinoma, mucocele apendicular, linfoma).

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• Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.

• Historia natural: Proceso evolutivo, por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que produce distención y aumento de la presión intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.

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• La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.

• Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura.

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• La capacidad luminal del apéndice normal es de solo 0.1 ml. una secreción tan pequeña como 0.5 ml de liquido en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión intraluminal a 60cm H2O.

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• La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o en el epigastrio bajo.

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Bacteriología

• La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora apendicular permanece constante toda la vida, con excepción de phiromonas gingivalis. Esta bacteria solo se observa en adultos.

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• Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son:

• Escherichia coli

• Bacteroides fragilis

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Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda

Aerobios y facultativos Anaerobios

Bacilos Gramnegativos Bacilos Gramnegativos

E. Coli Bacteroides Fragilis

Pseudomonas Aeruginosa Otras especies de Bacteroides

Especies de Klebsiella Especies de Fusobacterium

Cocos Grampositivos Cocos Grampositivos

Streptoccocus Anginosus Especies de Peptostreptococcus

Otras especies de Streptococcus Bacilos Grampositivos

Especies de Enterococcus Especies de Clostridium

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Curso Clínico

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Síntomas

• Dolor abdominal: al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo en el área umbilical es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos. Después por lo general se localiza en el cuadrante inferior derecho.

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• La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse el diagnostico si el paciente no es anoréxico. Aunque casi el 75% de los enfermos presenta vomito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos solo vomita 1 o 2 veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo.

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• Fase visceral o prodrómica (1era fase):

La clásica secuencia cronológica de Murphy: Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y

continuo.Anorexia Nauseas VómitosFiebre (elevación <1° C en ausencia de

perforación). 19

Signos

• Los datos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado y de la rotura de este cuando se examina por primera vez al paciente.

• Por lo general los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, con los muslos, en especial el derecho hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor.

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SIGNOS CLÍNICOS EN LA APENDICITIS AGUDA:

1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.

2. Signo de Bloomberg.

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3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las A. gangrenosas).

4. Signo de Holman:

5. Signo de Cope (del obturador):Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro

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6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la derecha.

7. Signo de Jacob:

8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)

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9. Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

10.Signo de Wynter:

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TRIADAS

De Murphy: -dolor abdominal

-náuseas y vómitos

-fiebre

De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID

-defensa muscular en FID

-dolor provocado en FID

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PUNTOS DOLOROSOS:

1. de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca antero superior derecha al ombligo.

2. de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.

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3. de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

4. de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

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5. de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.

6. De McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea

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7. de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.

8. de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca antero superior derecha.

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9. de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho.

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No olvidar el tacto rectal

• Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnostico de los pacientes con sintomatología dudosa.

• Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

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Datos de laboratorio

• Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varia de 10,000 a 18,000 células/mm³ en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares. Sin embargo, las cuentas de glóbulos blancos son variables.

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• Es raro que la cifra de leucocitos sea mayor de 18,000 células/mm³ en la apendicitis sin complicacion. Cifras de leucocitos mayores a las anteriores despiertan la posibilidad de un apendice perforado con o sin absceso. Puede ser util un analisis de orina para descartar las vias urinarias como fuente de infeccion.

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Estudios de imagen

• Radiografías simples de abdomen (no hay signos patognomónicos)

1.Niveles de liquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon).

2.Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal).

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3. Mayor densidad en tejidos blandos FID

4. Presencia de fecalito en FID

5. Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radio lúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.

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6. Borramiento de la sombra del psoas derecho.

7. Apéndice lleno de gas.

8. Gas intraperitoneal libre.

Enema de Bario (pacientes con elevado riesgo quirúrgico).

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Ecografía abdominal

• Sobretodo cuando se presentan masas o descartar urolitiasis, enfermedades ginecológicas.

• Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de observación.

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• Ultrasonido.

• Sensibilidad del 75 – 90% .

• Especificidad del 85 – 95%.

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Tomografía computarizada

• En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos u operar demasiado tarde.

• Tiene un 93-98% de exactitud diagnostica sobre todo cuando se usa contraste.

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Diagnostico diferencial

• Niños pequeños:

1.Gastroenteritis aguda

2.Adenitis mesentérica

3.Diverticulitis de Meckel

4.Intusucepción

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5. Neumonía posterobasal

6. Traumatismo cerrado desapercibido

7. Purpura de Henoch Schoenlein.

Dx diferencial: Mujeres

1. Cistitis aguda

2. ITU

3. Patología tuboovárica

4. Eclosión del folículo de Graff

5. Enfermedad pélvica inflamatoria

6. Torsión ovárica

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7. Embarazo ectópico

8. Endometriosis

9. Ruptura de quiste ovárico

Dx diferencial: hombres

1. Torsión testicular

2. Epididimitis

3. Adenitis mesentérica

4. Calculo renal derecho

5. Traumatismos

6. Mononucleosis

7. Gastroenteritis 43

Dx diferencial: adulto mayor

1. Diverticulitis

2. Colecistitis aguda

3. Obstrucción intestinal

4. Carcinoma de colon complicado

5. Oclusión vascular mesentérica

6. Ulcera duodenal perforada

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Complicaciones

1. Perforación

2. Peritonitis

3. Flemón apendicular

4. Piletromboflebitis supurativa

5. Obstrucción intestinal

6. Infección de la herida operatoria

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Tratamiento: Apendicectomía

• Preoperatorio:

1.Hidratación endovenosa (líquidos y electrolitos)

2.Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares y renales preexistentes).

3.Colocación de sondas naso gástrica y foley

4.Bajar la temperatura

5.Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.

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Apendicectomía abierta

Incisiones: deben centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable.

• Transversal (Rockey Davis): 3cm por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.

• Oblicua (McBurney): pasa por el pto. De la cicatriz umbilical y la EIAS

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• Paramediana derecha: (transrectales o pararectales).

• Medianas: mas en mujeres.

Para localizar el apéndice pueden utilizarse varias técnicas. Debido a que suele ser visible el ciego dentro de la incisión, puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base del apéndice.

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• T: transversal

• MB: MacBurney

• PMD: Paramediana derecha

• MIU: mediana

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• Algunas veces se requiere un desplazamiento limitado del ciego para favorecer una mejor visualización. Una vez que se identifica el apéndice, se diseca con el corte del Mesoapéndice, teniendo cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular.

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• Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar que se forme un mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la herida por planos. Cuando se encuentra perforacion o gangrena en adultos, deben dejarse abiertos la piel y el tejido subcutaneos y perimitir que cicatricen por segunda intencion o cerrarse 4 o 5 dias mas tarde en un cierre primario tardio.

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Apendicectomía laparoscópica

• Semm notifico por primera vez el éxito de la Apendicectomía laparoscópica en 1983, varios años antes de la primera colecistectomía laparoscópica.

• La apendicectomía laparoscópica se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas nasogastrica y urinaria antes de obtener un neumoperitoneo.

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• Por lo regular, la apendicectomía laparoscópica requiere 3 puertos. En ocasión se necesitan 4 para disecar un apéndice retrocecal. El cirujano se localiza a la izquierda del enfermo. Se requiere un ayudante para operar la cámara. Se coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica.

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• Se crea una ventana en el mesoapéndice cerca de la base del apéndice

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• A continuación se utiliza una engrapadora lineal para cortar el apéndice en su base.

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• Por ultimo, puede cortarse con facilidad el mesoapéndice con la engrapadora lineal.

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GRACIAS POR SU

ATENCION!

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