APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

Esquema anatmico que muestra el apndice cecal. su irrigacin y sus principales relaciones. 1, Ciego; 2, apndice; 3, arteria apendicular: 4, mesoapendice; 5, Ileon: 6, arteria ileobicecoapendiculocolica.

1521 Giacomo Berengario da Carpi .- profesor de medicina de Bolonia,

en describi por primera vez el apndice

cecal como elemento anatmico

1554 Jean Fernel .- Mdico francs dio la primera descripcin conocida

de apendicitis como hallazgo en una autopsia

1736 Claudio Amyan.- Realiz la primera apendicetoma

1886 Reginald Fitz .- Habla de "Inflamacin perforante

de la Apndice vermicular

1887 T. G. Morton .- Hizo la primera apendicectoma exitosa

por ruptura del apndice

1888 Charles Mc Burney .- Realiz su primera apendicetoma

por apendicitis no perforada, publicando al ao

siguiente su experiencia en esta patologa,

describiendo la incisin que lleva su nombre .

1889 Charles Mc Burney .- Describi su famoso punto doloroso

John Benjamin Murphy .- Reconocido cirujano de su poca a quien

Willian J Mayo describi como el

quirrgico de nuestra generacin"

HISTORIA

ANATOMIA

El apndice vermicular o apndice cecal mide 7 a 10 cm de longitud mide 7 a 8 mm de diametro

Nace en la cara posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo

del Angulo iliocecal o debajo de la vlvula de Bauhin en la convergencia de las tres cintillas musculares longitudinales .

Se abre al ciego: por la vlvula de Gerlach.

Retrocecal 65% Ileal

Plvica 30% Retroileal

Subcecal 2% Preileal

Paraclica derecha Prececal

Retrocecal 74%

Preileal 1.0%

Postileal 0.5%

Pelvica 21% Paracecal 2.0%

Subcecal 15%

Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apndice, que pueden originar variaciones en los sntomas de la apendicitis aguda.

Capas: Mucosa , Submucosa, muscular y Serosa.

FUNCION

Actualmente, la funcin del apndice, si la tiene, es un

asunto de controversia en el campo de la fisiologa

humana.

El apndice carece de una funcin significativa, y que

existe fundamentalmente como un rgano vestigial

remanente de un ciego mayor para digerir celulosa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. un repliegue

valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica

sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo

as hasta cierto punto que las heces penetren en la

cavidad apendicular.

Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin Terminal del ilen por el meso apndice. Vasos.- arteria apendicular y la vena apendicular Nervios .- proceden, del plexo solar.

ANATOMIA

DEFINICION

La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice

cecal y se constituye en la entidad quirrgica ms

frecuentemente intervenida por el cirujano general en los

servicios de urgencias, siendo el 1% de todas las cirugas

abdominales .

El mecanismo principal es la obstruccin de la luz

apendicular.

La obstruccin del apndice se produce por :

Fecalitos, Cuerpo extrao Parsitos Bario espeso Tumores Hiperplasia

EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis aguda es una de las causas mas comunes de ciruga abdominal urgente.

Tenemos 1,33 caso de apendicitis aguda cada

1000 habitantes en el hombre 0,99 casos cada 1000 habitantes en la mujer.

Alta incidencia es entre los 10 y 20 aos, y es

poco frecuente en pacientes menores de 2 aos y mayores de 60.

Es mas comn en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentacin con poco contenido de celulosa. La incorporacin cada vez mas frecuente de alimentos ricos en fibras reducira el riesgo de apendicitis al disminuir la formacin de fecalitos.

ETIOPATOGENIA

La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda.

Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores:

A.- Luminales

B. Parietales

C.- Extraparietales

ETIOPATOGENIA

A.- Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos extraos y el bario espeso.

El fecalito puede alcanzar dimetros de hasta 1 cm. Los por parsitos es el resultado de una infestacion intestinal,

habitualmente por Enterobius vermicularis o scaris lumbricoides.

La presencia de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro de la luz del apndice es de observacin poco frecuente pero existen publicaciones que la avalan como factor etiolgico en la apendicitis aguda.

ETIOPATOGENIA B.- Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda

son: La hiperplasia de los folculos linfoideos y los tumores del

apndice cecal. 1.- La hiperplasia de los folculos linfoideos es el factor mas

comn (60 %) y es mas frecuente en personas jvenes, en quienes, como ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor.

Esta hiperplasia puede ser: Congnita o Secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin,

mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) 0 una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter).

2.- Los tumores del ciego o del apndice se presentan aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas, como mecanismo desencadenante

ETIOPATOGENIA

C.- Compresin luminal extrnseca por tumores o metstasis

Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 aos.

Recientemente se han descrito causas no obstructivas de

apendicitis aguda.

El ejemplo mas claro es la apendicitis en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En estos casos Ia infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el tracto gastrointestinal.

FISIOPATOLOGIA.

Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensin intraluminal por aumento de la secrecin de moco.

La falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la virulencia de los grmenes habituales en su luz.

A partir de la obstruccin luminal, la secrecin continua de la mucosa del apndice, y produce acumulacin de mucus en su luz.

FISIOPATOLOGIA.

Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apndice, eleva la presin intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linftico.

La acumulacin de moco y la extasis del contenido

apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta ulceras mucosas

e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Mayor aumento de la presin intraluminal bloquea el drenaje venoso, mayor edema e isquemia.

FISIOPATOLOGIA.

Las bacterias se expanden por todas las capas (apendicitis supurativa) trombosis venosa y compromiso de la irrigacin arterial.

En el borde antimesenterico, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa)

Mayor presin intraluminal y perforacin (apendicitis perforativa) y finalmente peritonitis.

FISIOPATOLOGA

proceso obstructivo

produccin de moco

dificultad de drenaje linftico

edema de la pared

isquemia de la mucosa

invasin bacteriana

la necrosis y destruccin tisular

perforacin del apndice

La perforacin es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs.

Aunque es muy difcil saber cuando se perforara un

apndice.

El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del

paciente y de los mecanismos propios del peritoneo.

Apndice perforado en cavidad, pueden dar:

Plastrn apendicular, Bloqueado

Absceso

Peritonitis generalizada. Diseminado

FISIOPATOLOGA

Apendicitis Congestiva o Catarral.

La obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin

mucosa y distiende el lumen.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa.

Invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado

muco purulento en la luz con exudado fibrino-purulento

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica.

La superficie del apndice presenta reas de color verde gris

con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que

puede ser purulento con un olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada.

El lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

Se consideran los siguientes estadios:

DIAGNSTICO

CLINICO

LABORATORIAL

POR IMAGEN

ANAMNESIS

EXAMEN FSICO

ANAMNESIS

Dolor abdominal (distensin del apndice) Dolor visceral, se trasmite por el plexo solar

Fiebre, nauseas

Vmitos 1-2 episodios 75 %

Anorexia 95 %

Cronologa de Murphy .-

Dolor en epigastrio

Migra a mesogastrio y

finalmente a fosa iliaca derecha. (dolor somtico. Se trasmite

por las astas posteriores de la medula)

EXAMEN FISICO

Fascies .- Dolorosa

Posicin.- decbito dorsal y fetal

Punto de McBurney.- Es el punto

donde se une el 1/3 externo con

el 1/3 medio de una lnea que va

de la EIAS al ombligo

Signo de Blumberg positivo.

Dolor a la descompresin en fosa

iliaca derecha. Despus de una

palpacin profunda y sostenida

en el punto de McBurney. Punto de McBurney

Signo de Rovsing.- Palpacin en FII. Aparece el dolor en FID, debido al desplazamiento de gases y aumento de la presin intracavitaria en ciego y apndice.

Signo de Rovsing.-

FII

FID

Signo del Psoas Paciente en decbito dorsal, dolor a la flexin activa o

extensin pasiva del miembro inferior derecho. (El

apndice esta apoyado al msculo psoas).

Signo del

Obturador

Dolor a la rotacin interna y pasiva del muslo derecho

flexionado, con paciente recostado, (apndice

apoyado al obturador y duele en hipogastrio durante

el estiramiento del msculo.)

Maniobra de

San Martino

Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta

dilatacin del ano.

Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal

derecha/posterior.

MAS MANIOBRAS

Grito de Douglas Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas

(tacto): plvica.

Punto de Lanz

Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de lnea

biespinosa.

Apndices descendentes plvicos.

Punto de Lecene

2 traveces de dedo por encima y detrs de espina

iliaca antero superior. Apndice retrocecal.

Punto de Morris

Unin 1/3 medio con 1/3 interno de lnea

espinoumbilical.

Apndices ascendentes internos.

Signo

contralateral de

descompresin

Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor

en la derecha.

Irritacin peritoneal parietal.

Signo de

Chutro

Ombligo desviado a la derecha por contractura

muscular en FID, por compromiso peritoneal.

Signo de

Kuster

Disminucin de los movimientos abdominales durante

la respiracin

Signo de

Dielafoy

Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de

Motzzger

Hipoestesia cutnea en tringulo de Sherren.

Signo de Aaron Palpacin profunda en FID desencadena dolor en zona

epigstrica. o precordial.

Signo de

Guinard

Demonds

Contractura muscular local, persistente, espstica,

involuntaria y espontnea de Msculos Abdominales:

irritacin peritoneal.

Signo de La

Roque

Comprimir punto. De Mc Burney, mantener la presin

y ascenso del testculo derecho en el varn, por

contraccin del cremster.

Signo de Held Dolor intenso por la presin en la regin lumbar con

propagacin a la fosa ilaca derecha: Retrocecal.

Signo de

Dumphy

Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de

Baldwin

Presin en el punto de Mc Burney, con Miembro inferior

derecho extendido con rodilla rgida: dolor en FID.

(Apndice Retrocecal)

Signo de

Summer

Defensa involuntaria de los msculos de la pared

abdominal sobre zona de inflamacin intraperitoneal.

Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis

aguda.

Signo de

percusin de

Murphy

Dolor a la percusin en FID.

Signo de

Mac Burney

Es el punto de mximo dolor y signo constante en la

apendicitis aguda. (situado en el punto de Mac Burney)

Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajodel punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales) Signo dePriewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne =banda de fibras en launin del colonsigmoides y el recto). Signo de Ott: Sensacin dolorosa de estiramiento dentro delabdomen en la apendicitis, estando el paciente en decbito lateral izquierdo.

Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja del abdomen yluego se coloca al paciente sobre el lado sano, en unlapso de 15 - 30 minu tos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por latraccin suave del testculo derecho. Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

Signo de liescu: La descompresin del nervio frenitoderecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliacaizquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (seproduce un dolor intenso). Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.

Signo de Mannaberg: Acentuacin del segundo ruido cardiacoen las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmenteen la apendicitis aguda). Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarcacon la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho. Signo de la Roque: La presin continua del punto de Mc Burney provoca, en el varn, el ascenso del testculo. Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco. Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de Mc Burney. Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

LABORATORIO

Cuando el diagnstico clnico no presenta dudas slo se realiza un hemograma, orina y reaccin de Widal.

(En caso de dudas diagnsticas se pueden solicitar otros

estudios especiales)

HEMOGRAMA

Leucocitosis de 10,000 a 15,000

Neutrofilia de 70% a 80%

VSG acelerada

Desvi a la izquierda por encima de 5%

La ecografa es el examen que puede confirmar o excluir el diagnostico e identificar complicaciones evolutivas (peritonitis, absceso). Es de utilidad diagnostica cuando el msculo psoas y los vasos iliacos externos son perfectamente identificados

Corte ecogrfico transversal normal sobre la FID RA. Recto anterior. C. Ciego. P. Psoas. AI. Arteria Iliaca interna. VI. Vena Iliaca interna.

POR IMAGEN ECOGRAFIA

En el plano transversal la submucosa se identifica como un anillo ecognico rodeado de una capa externa hipoecognica que representa la tnica muscular. identifica adems presencia de fecalitos y colecciones periapendiculares.

Corte ecogrfico transversal de un apndice inflamado. Se observan tres capas de adentro hacia afuera. 1. Mucosa. 2. Submucosa. 3. Muscular

Se encontrara apndice con sus dimetros aumentados. El dimetro antero posterior normal del apndice es de 6mm. Un valor por encima de 7 mm. es sugestivo de apendicitis.

Corte longitudinal, apndice inflamado aumentado de tamao mas de 7 mm. En toda su extensin (A)

La TAC se usa exclusivamente en pacientes completamente atpicos con diagnstico diferencial difcil. Con una especificidad de 95- 100%

LaTC es muy exacta para detectar complicaciones de la Apendicitis aguda como flemn o absceso periapendicular, obstruccin intestinal, absceso heptico o trombosis mesentrica.

Se solicitara en caso de sospecha de absceso

signos de inflamacin periapendicular quiste de ovario, embarazo ectopico etc.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

Neumona basal derecha

Pleuritis

Absceso del psoas

Parasitosis

Epididimitis aguda

Infeccion por CMV

Cetoacidosis diabetica

Ulcera duodenal aguda

Ulcer duodenal perforada

Gastroenteritis

Salmonellosis

Obstruccin intestinal

Tubercuolosios

Invaginacin intestinal

Enfermedad de Crohn

Colecistitis aguda

Colelitiasis

Pancreatitis

Diverticulitis

Tiflitis

Colico renal

Pielonefritis

Infeccin urinaria

Enfermedad inflamatoria pelvica

Embarazo ectpico

Quiste de ovario roto

Cuerpo luteo

Salpingitis

Piosalping

Adenitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES

Las complicaciones de una apendicitis aguda

dejada a su evolucin natural son:

Perforacin del apndice,

Absceso apendicular,

Peritonitis generalizada, Abscesos intraabdominales,

Compromiso de los rganos plvicos vecinos, por

adherencias o bridas,

Obstrucciones intestinales

Ileo paraltico,

Fstulas cecales,

Sepsis y ocasionalmente la muerte

TRATAMIENTO

Quirrgico.-

Apendicectoma

Para elegir la incisin se debe tomar en cuenta dos elementos importantes:

El tiempo de evolucin del cuadro.-

Menos de 12 hS (Mc Burney y R. Davis)

Mas de 12 hs mediana infraumbilical

Localizacin del cuadro.-

En FID. (Mc Burney y R. Davis)

En FID, Hipogastrio o mas halla (incisin mediana infraumbilical)

MANEJO PREOPERATORIO

Se debe mejorar el estado general del paciente para

poder intervenirlo quirrgicamente.

1.- NPO

2.- Va permeable hidratacin

3.- Analgsicos

4.- Antibiticos de amplio espectro de acuerdo a criterio del Cirujano

CIRUGIA

Incisin de Rockey-Davis.

Consiste en una incisin

transversal en el punto de

Mc Burney, por fuera del

msculo recto abdominal,

incidiendo la aponeurosis del

oblicuo mayor y separando la

fibras musculares del oblicuo

menor y el transverso,

penetrando a la cavidad

abdominal a travs del peritoneo

parietal.

CIRUGIA

Incisin de Mc Burney.

Es una incisin oblicua que

se realiza perpendicular a

la lnea imaginaria trazada

desde el ombligo a la cresta

ilaca anterosuperior,

extendindose un tercio por

encima y dos tercios por

debajo de sta lnea, se

atraviesan los mismos

planos y tiene similares

indicaciones que la incisin

de Rockey- Davis

CIRUGIA

Incisin mediana

infraumbilical

Se escoge cuando hay

diagnstico de apendicitis con :

peritonitis generalizada,

plastrn apendicular,

absceso apendicular o

apendicitis aguda retrocecal o

hay error diagnstico al no

diferenciarla con otras

entidades que causen abdomen

agudo quirrgico

CIRUGIA La apendicectoma se realiza liberando la punta del apndice

seccionando el mesenterio o fascia de Treves,

ligadura de la arteria apendicular

El manejo del mun apendicular

Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias llegando al ciego, para exponer la base del apndice.

CIRUGIA Rodee con el ndice alrededor del apndice para liberar sus adherencias a tejidos adyacentes. seccin del meso apendicular y

su arteria, estabilice el apndice con una pinza de Babcock.

y luego seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

ligadura

seccin del apndice

Al culminar la apendicetoma lavar la

cavidad abdominal con suero fisiolgico

utilizar compresas hmedas revisar

hemostasia dejar drenaje tubular si fuera

necesario, recuento de material y cierre de

la cavidad por planos, se coloca oposito.

CIRUGIA