APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDAConsiste en la inflamacin del Apndice Cecal. Es una patologa que es poco frecuente en Recin Nacido ya que presentan Folculos de Peyer Inmaduros y el Agujero de insercin del Apndice Cecal es en forma de embudo, lo que ayuda a evitar la obstruccin. La localizacin del dolor en la patologa depende de varios factores entre tanto se enumera: Correcta rotacin del intestino, ciego ubicado en fosa ilaca derecha, punta del apndice ubicada retrocecal, plvica, mesocelaca, retroclica, cerca del ombligo (extraperitoneal)( manifestaciones clnicas ambiguas.* Factores Predisponentes:

- Edad: Rara en edades extremas (Ancianos presentan atrofia, RN presentan inmadurez a nivel de las placas de peyer (submucosa del apndice). Se comienza a ver entre los 5 aos alcanzando alta frecuencia a 6 y los 10 aos. Ms frecuente en nios que nias. Baja mortalidad

- Dieta y Constipacin: Dietas bajas en fibra y lquidos que conllevan a deshidratacin de heces ayudando a la formacin de un fecalito que obstruye el agujero de insercin del apndice.

- Procesos Infecciosos: Por inflamacin de las Placas de Peyer obstruye la luz apendicular o causa apendicitis focal (procesos infecciosos virales del tracto respiratorio superior)

- Factores Anatmicos: Orificio de implantacin muy pequeo y fcil de obstruir (no ocurre as en lactantes debido a que tienen el orificio de entrada en forma de embudo).

- Parasitosis: Obstruccin por Ascaris (poco frecuente)

- Predisposicin Familiar (anatmicos-alimenticios)* Etiopatogenia: Existen cuatro teoras de las cuales dos son las ms aceptadas:

1.- Obstruccin Mecnica o Teora del Asa Cerrada: Formacin de un Fecalito que obstruye el apndice que impide el drenaje de las secreciones intestinales por lo que hay un aumento de la Presin Intraluminal que por una parte ayuda a la proliferacin bacteriana, y por la otra crea un compromiso vascular que conlleva a necrosis de la mucosa con posterior licuefaccin de la misma (que es cuando el cuadro se complica)

2.- Apendicitis Focal: Procesos Virales previos que cursan con ulceracin de la mucosa, lo que lo hace susceptible a invasin bacteriana (cuando no se encuentra fecalito en la ciruga)

3.- Diseminacin Bacteriana (menos aceptada)

4.- Contigidad (menos aceptada)* Clasificacin: De acuerdo al tiempo de evolucin se ha dividido en 4 fases:

1.- Catarral: Cuando lo nico que hay es obstruccin, Sin Infeccin

2.- Flegmonosa: Hay un Apendice Cecal Aumentado de tamao con esfacelacin de la mucosa debido al compromiso de la vascularizacin del apndice. Se causa la licuefaccin bacteriana.

3.- Gangrenosa: Isquemia y necrosis del Apndice Cecal, y ste se encuentra lleno de pus ( da manifestaciones de infeccin (fiebre, pulso y fc elevados)

4.- Perforada: Extravasacin del contenido al resto del abdomen por licuefaccin de la mucosa necrosada.

FaseTiempo de EvolucinExamen AbdomenLeucocitosisGrmen

Catarral0 12 hsContractura Muscular Voluntaria+ 10.000Ausencia

Flegnomosa12 24 hsIrritacin Peritoneal Localizada10.000 a 12.000Gram + y Gram -

Gangrenosa24 56 hsIrritacin Peritoneal Generalizada12.000 a 15.000Gram +, Gram y Anaerobios

Perforada+ de 56 hsIrritacin Peritoneal GeneralizadaAspecto Txico+ 15.000Gram +, Gram y Anaerobios

* Clnica: Presenta una clnica muy caracterstica que se va presentando a medida que el cuadro avanza en su evolucin (orden especfico, si hay alteracin en esa secuencia hace dudar).

1.- Dolor Abdominal: De acuerdo al tiempo de evolucin. En un principio es referido al epigstrico o Periumbilical (por va neurovegetativa debido a la sobredistensin de las paredes del apndice), es difuso y luego se centra en fosa ilaca derecha. A medida que va aumentando la presin en el apndice aumenta la necrosis y produce la licuefaccin por las bacterias empeorando el cuadro.

2.- Vmitos y Nuseas: Puede estar solo el reflejo nauseoso. Cuando hay vmitos son de contenido alimenticio. Se presenta Anorexia (SIEMPRE).

3.- Fiebre: Depende el tiempo de evolucin

Se pueden presentar otros sntomas relacionados con la localizacin del extremo distal del Apndice Cecal:

- En el Recto = Tenesmo Rectal (rectitis, proctitis)

- En la Vejiga: Presenta los mismos sntomas que una Cistitis o una Infeccin Urinaria (urgencia miccional)

- Mesogastrio: Dolor es muy vago, alrededor del ombligo. Igual para retrocelaca.

- Subheptico: Da los sntomas de un Piocolecisto y son indistinguibles el uno del otro, por lo que el diagnstico de Apendicitis se hace ya dentro del quirfano.

- Retroclica Ascendente: Dolor Lumbar de varios das (porque al ir al mdico buscan causas renales, altera el examen de orina por tocar sus vas) no hay signos de irritacin peritoneal pero si duele flanco derecho- Examen Fsico: Es la base principal del Diagnstico. En un 85 % de los casos se puede hacer el diagnstico nicamente con la clnica y los hallazgos del examen fsico. Cuadro vara dependiendo del momento que llega el paciente a la emergencia.

* Inspeccin: Paciente con un Estado General Tranquilo (porque si llora le duele), con Marcha Caracterstica de Manos en fosa ilaca derecha (como si quisiera sostener el apndice), Cuerpo flexionado hacia la fosa ilaca derecha y Dificultad para apoyar el miembro inferior derecho. Al acostarse el paciente se acuesta de cbito lateral hacia el lado de la lesin, con los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen y permanece inmvil (esto causa relajacin muscular y el paciente siente menos dolor). A nivel abdominal como tal la inspeccin presenta muy pocos aportes. Puede llegar a observarse una protrusin en Fosa ilaca derecha pero esto no es muy comn.**Siempre hay elevacin de la F.C y Pulso an en ausencia de fiebre**

* Palpacin:

- Punto de McBurney: Permite conocer el sitio de implantacin del Apndice Cecal. Se traza una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior derecha y en la mitad de la lnea es el sitio de implantacin y es donde est el dolor.

- Signo de Blumberg: Consiste en colocar la mano en el Punto de McBurney, comprimir y luego hacer una descompresin brusca, lo que ocasiona un dolor muy intenso en el paciente.

- Maniobra de Rovsing: Consiste en tratar de desplazar el gas del colon al ciego, lo que causa una sobredistencin del ciego produciendo aumento del dolor

- Signo de Dunphy: Se le pide al paciente que tosa, y al toser presenta dolor en fosa ilaca derecha.

- Maniobra del Obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y la pierna para se realizar rotacin interna y externa, producindose dolor intenso

- Maniobra del Psoas: Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione el muslo con la pierna extendida, oponindose a dicha flexin con la otra mano. Es muy dolorosa. Sirve para la Retroclica.

- Tacto Rectal: Indicado cuando el Apndice Cecal esta con localizacin Rectal (difcil localizacin) o en las nias para hacer Dx diferencial con patologas ginecolgicas. No es de rutina. Se siente un reblandecimiento en la Regin derecha e Hipertermia Localizada. Debe Explicarse bien al nio lo que se le va a realizar y hacer el tacto en presencia de la madre y de una enfermera. Una vez en el recto se debe comenzar a palpar en los sitios donde debera haber menos dolor, esto es posterior y hacia la izquierda.

* Diagnstico:

- Clnica (85%). Los dems mtodos se utilizan para el 15 % en el cual no se logra precisar la patologa.

- RX Simple de Abdomen: Muestra como Signo Directo la presencia del Fecalito que cambia de posicin con los movimientos del paciente, permite hacer Dx diferencial con los clculos urinarios. Signos indirectos: Ileo Regional en fosa ilaca derecha (Asas cercanas dilatadas con niveles de lquido sin contraccin, se ve poco gas en el resto del abdomen), Escoliosis Lumbar de Curvatura hacia la Derecha, Desaparicin del Psoas Derecho, Borramiento de la Lnea Pre peritoneal, neumoperitoneo.

- Ultrasonido: Se usa sobre todo en las nias para descartar patologa ginecolgica. Permite observar el fecalito, Aumento de ms de 7 mm de las paredes del Apndice, Contraccin del Asa, Lquido en cavidad abdominal (signo indirecto).

- Tomografa Axial Computarizada: No se usa como rutina. Muestra las imgenes de forma ms ntida.

- Enema Baritado: No se utiliza casi porque no muestra el apndice cecal. Solo se utiliza en pacientes inmunocomprometidos u obesos para realizar el Dx rpido.

- Laboratorio: Leucocitosis con Neutrofilia. Entre ms avanzada este la evolucin las cifras sern ms elevadas.

- Uroanlisis: Permite hacer Diagnstico diferencial con Infeccin Urinaria. Si el examen patolgico (confirma infeccin urinaria) no descarta Apendicitis Aguda.Cuadro quirrgico: empeora a las 12hrs. Cuadro mdico: mejora a las 12hrs.

* Tratamiento: Quirrgico

- Mdico: Hidratacin y Antibioticoterapia de Amplio Espectro. Es importante no colocar antibiticos hasta no tener certeza del diagnstico.

* Diagnstico Diferencial: Con parasitosis Intestinal, Adenitis Mesentrica, Infecciones Urinarias, Respiratorias Superiores, Neumonas Basales derechas, Estreimiento con fiebre leucocitosis y neutrofilia.

- Masa Apendicular: Con relativa frecuencia se presentan pacientes con apndices perforados donde la fibrina ha juntado al epipln y a los intestinos formando una masa inflamatoria en cuyo centro esta el apndice. Este cuadro se observa generalmente a los 5 o 6 das despus de iniciado el cuadro doloroso y rara vez forman abscesos. Clnicamente son pacientes adoloridos con fiebre y deshidratacin, al examen clnico sobre el cuadrante inferior derecho es posible encontrar aumento del tono y una masa sensible mientras que el resto del abdomen no existe evidencia de peritonitis.