Apendicitis Aguda

Enviado por Dr. Reinaldo Jiménez Prendes y Otros Autores Código ISPN de la Publicación: EEZUVAPUZULSUYYMRZ

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Resumen: Proceso inflamatorio agudo del apendice cecal que obedece a multiples causas, afecta a todas las capas del organo, incluso la serosa, y tiene traduccion morfologica: macroscopica y microscopica

DEFINICIONProceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta a todas las capas del órgano, incluso la serosa, y tiene traducción morfológica: macroscópica y microscópica.

FRECUENCIAConstituye la causa más frecuente de los procesos quirúrgicos abdominales agudos y representa el 60% de las laparotomías de urgencia. Se presenta por igual en ambos sexos, aunque parece algo más común en los varones, sin predominio de raza, ni edades, con una incidencia máxima hacia la segunda y tercera edades.

Las diferencias raciales que se observan en cuanto a la frecuencia de la afección, dependen de los hábitos distintos en higiene, alimentación y modo de vida que caracterizan a cada conglomerado humano, más bien que a una predisposición inherente a la raza. Es más frecuente entre los habitantes de las ciudades que en la población campesina, seguramente por las mismas razones expuestas con anterioridad.

ETIOPATOGENIASe ha señalado que el factor obstructivo es el más importante en la patogenia de esta enfermedad, basándose en la interacción entre cuatro factores:1. Contenido de la luz.2. Grado de obstrucción.3. Secreción mucosa continua.4. Carácter no elástico de la serosa apendicular.

La luz apendicular se ocluye, respondiendo a la etiología de la enfermedad, por elementos como:1. Fecalitos.2. Hipertrofia de tejido linfoide.3. Cuerpos extraños.4. Invasión parasitaria.5. Infecciones entéricas (Bacilos coliformes, Estreptococos (Enterococos), Estafilococos, B. Friedlander, Neumococos, Gasígenos, Enterovius vermicularis, Citomegalovirus).6. Traumatismos.7. Neoplasias (Adenocarcinomas, Sarcoma de Kaposi)

PATOGENIAAl obstruirse la luz, ocurre una oclusión en asa cerrada del órgano, lo cual estimula el peristaltismo, secreción mucosa continua, produciendo distensión apendicular con crecimiento bacteriano en el interior de la luz. Así aparece compresión nerviosa simpática, y continua sobre las venas y los capilares. La distensión progresa hasta que la reacción inflamatoria destruye las terminaciones nerviosas aferentes y elimina por completo la circulación arterial restante, entonces ocurre la trombosis. Los defectos de irrigación socavan inicialmente el borde

   

  

antimesentérico, apareciendo infartos en forma romboidal, la reacción alcanza la serosa. A medida que llegue mayor cantidad de sangre al interior del órgano, habrá más ruptura de los vasos de menor calibre y aparecerá la hemorragia. Las paredes distales a la obstrucción se adelgazan por la distensión y la mucosa se ulcera y destruye por la necrosis. Si el apéndice no puede vencer los mecanismos obstructivos, se produce la perforación, por lo general a nivel de las zonas infartadas del borde antimesentérico.

También puede alcanzar el apéndice una infección de órganos vecinos que se extiende hacia el órgano por continuidad (enteritis, tiflitis), oo por contiguidad (anexitis), constituyendo las apendicitis secundarias.

CLASIFICACION1. Anatomoclínica.a. Apendicitis aguda catarral. Invade principalmente la mucosa.b. Apendicitis aguda.    - Difusa.    - Flegmonosa.    - Ulcerativa.    - Gangrenosa.    - Perforada.

Constituye un proceso de empeoramiento progresivo el cual involucra todas las capas de la pared del órgano.1. Clínicopatológica.a. Apendicitis aguda no obstructiva.    - Sin perforación.    - Con perforación.b.Apendicitis aguda obstructiva.    - Sin perforación.    - Con perforación.c.Apendicitis aguda con obstrucción vascular.    - Gangrena apendicular.1. Evolutiva.a. Apendicitis aguda sin perforación.b. Apendicitis aguda perforada:    - Con peritonitis local.    - Con abscesos localizados.    - Con peritonitis difusa.

APENDICITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVAEn ella el proceso inflamatorio es difuso y sólo afecta a la mucosa o submucosa, es la llamada apendicitis catarral.Si damos un corte al apéndice, la mucosa aparece enrojecida, edematosa y engrosada. Hay zonas de infarto hemorrágicos o pequeñas úlceras. En estas condiciones la serosa pierde su lustre y todo el órgano aparece turgente e inflamado. El proceso puede ceder, pero el apéndice quedará torcido, distendido, con mucus, estenosado paralelamente y a veces incluso fragmentado. Si en la fase inflamatoria aguda un fecalito comienza a ejercer presión sobre la mucosa inflamada, el curso benigno antes descrito variará y podrá perforarse aun en ausencia de obstrucción.

APENDICITIS AGUDA OBSTRUCTIVAÉsta es una forma grave de apendicitis que simula una oclusión mecánica. Al producirse la obstrucción del órgano, generalmente por un fecalito, se desarrollan una serie de cambios en la luz que dependen fundamentalmente de la cantidad y contenido del apéndice distal a la obstrucción; si el apéndice no está infectado o la infección es muy ligera, comienza a distenderse

en forma gradual con mucopús, hasta formar un mucocele.Si el contenido está infectado, pero la infección es ligera. el apéndice se distiende con pus hasta formar un empiema.Si la infección es de extrema virulencia y el apéndice contiene gran cantidad de materia fecal, la gangrena y la perforación ocurren rápidamente.

APENDICITIS AGUDA GANGRENOSAÉsta es una forma descriptiva de la apendicitis aguda con necrosis de la pared del órgano, resultado de la isquemia y la infección anaerobia, que aunque puede circunscribirse a una parte de la mucosa, puede abarcar todo el órgano. La gangrena puede verse tanto en las apendicitis obstructivas como en las no obstructivas. En la forma no obstructiva los gérmenes anaerobios llegan al órgano invadiéndolo, sobre todo en las zonas donde la irrigación es más pobre.En las formas obstructivas es donde más se ve la forma gangrenosa, ya que el órgano obstruido se comporta como un asa cerrada. Estas apendicitis en realidad representan el estadio final casi siempre de las apendicitis obstructivas.

APENDICITIS AGUDA PERFORADALa perforación puede deberse a un aumento de la presión en la luz del órgano, a necrosis de la pared o a una combinación de ambos factores. Se señala que 20 % de los apéndices inflamados que se operan aparecen perforados.

Al caer el contenido del apéndice en la cavidad se producirá una peritonitis que será localizada o generalizada según la resistencia del enfermo, la cantidad y virulencia de los microorganismos la posición del apéndice.

Las peritonitis localizadas se ven generalmente en las apendicitis agudas no obstructivas, de evolución lenta, de situación retrocecal o pelviana donde la evolución de la inflamación ha ofrecido al peritoneo tiempo suficiente para recibir el contenido del apéndice con algunas adherencias y fibrina, formadas previamente, que junto al epiplón, el colon derecho, las asas delgadas y la pared posterior del abdomen circunscriben y aíslan el apéndice del resto de la cavidad. A este proceso de esta manera formado le llamamos plastrón y no es más que una peritonitis localizada, ya que en el centro existe pus. Estos abscesos localizados en la fosa iliaca además pueden verse en flancos, el fondo de Douglas o subfrénicos.

Las peritonitis generalizadas se ven principalmente al perforarse apéndices que cuelgan libremente en el abdomen sobre todo en las de tipo obstructivo o en pacientes que han recibido purgantes. Al ocurrir la perforación el contenido se disemina por la cavidad.

La perforación en una víscera vecina es excepcional.

ANATOMIA PATOLOGICALa apendicitis aguda puede presentarse bajo tres tipos anatomopatológicos: catarral, supurado y gangrenoso.

El tipo catarral ofrece únicamente una congestión del órgano con edema de sus paredes. Está turgente, erecto y rojizo, con el brillo de su serosa peritoneal conservado. La mucosa también congestionada y edematosa, no presenta ulceraciones. Los folículos linfáticos están aumentados, así como los ganglios. El meso del apéndice suele encontrarse edematoso y congestionado.

El tipo supurado representa una mayor agresividad del proceso con alteraciones más acentuadas, en las que se destacan: ulceraciones en la mucosa, gran infiltración leucocitaria de la pared y pequeños focos purulentos en el espesor de esta, que pueden apreciarse en la superficie externa como puntitos blanquecinos. La serosa, sin brillo, suele estar cubierta a trechos por depósitos fibrinosos. La coloración del órgano puede ser rojo intenso. La luz se

encuentra ocupada por contenido mucopurulento y a menudo por fecalitos. Las venas apendiculares aparecen dilatadas, a veces trombosadas, y el meso, edematoso, presenta similares alteraciones.

Los ganglios linfáticos se muestran infartados. Frecuentemente se observa en este tipo de apendicitis supurado cierta cantidad de exudado peritoneal turbio, no fétido.

El tipo gangrenoso se caracteriza anatómicamente por un apéndice rojo negruzco, con placas de color gris verdoso, estrangulado generalmente en alguna parte, distendido en su extremidad o en su totalidad, con el meso grueso, infiltrado, a veces cubierto de puntos de necrosis.

La gangrena en ocasiones puede comprender a la totalidad del órgano y llegar hasta la amputación de éste, el cual aparecerá entonces sumergido en un pus muy fétido.

Cuando el proceso ha tomado cierto tiempo, se desarrolla en la vecindad del apéndice una barrera fibrinosa defensiva formada por la aglutinación de las asas vecinas, del peritoneo parietal y a veces del epiplón. Un edema inflamatorio se extenderá al tejido subperitoneal, a los músculos de la pared y aun al tejido celular subcutáneo.

La reacción defensiva local oculta frecuentemente al apéndice, que se encuentra sepultado por el conglomerado de asas y mesos; junto al órgano habitualmente se encuentra una pequeña cantidad de pus fétido, espeso, verdoso, grumoso, en contacto con una perforación.

Además de las lesiones señaladas se observan tromboflebitis y trombosis en las ramas de la arteria apendicular, y en los casos particularmente severos pueden verse manchas verdosas que traducen el proceso de gangrena, en el meso, en el ciego y aun en el íleo y hasta en el peritoneo parietal.

DIAGNOSTICOEl diagnóstico clínico puede ser sencillo, difícil o imposible, según las características del cuadro y la experiencia del médico actuante. Es importante la correcta elaboración de la historia Clínica. El cuadro clínico se caracteriza por: síntomas digestivos, cuadro séptico, y peritonitis aguda. Sin embargo suele diagnosticarse de forma rápida y concluyente cuando se cumple sin solapamientos la triada de Murphy y el apéndice ocupa su posición anatómica usual y presenta una inflamación característica con:a. Dolor epigástrico.b. Náuseas y vómitos.c. Dolor en fosa ilíaca derecha, espontáneo o provocado.d. Taquicardia y fiebre que oscila sobre los 38 oC.e. Leucocitosis con neutrofilia.

Las dificultades en el diagnóstico están dadas por las variaciones anatómicas en la posición del órgano, por su gran polimorfismo clínico, por los efectos de la automedicación, de forma especial analgésicos; así como por la tardanza en consultar a un médico.

No está demás señalar que la observación clínica estricta y su correlación con los datos de laboratorio, garantiza establecer un diagnóstico exacto en más del 80% de los casos.

CUADRO CLINICO1. Dolor, habitualmente epigástrico o periumbilical, de intensidad moderada, de forma constante o cólica; que se traslada, posteriormente a la fosa ilíaca derecha a las 4 o 6 horas de iniciado el proceso. Tener presente las posiciones que puede tomar el apéndice en la cavidad a la hora de valorar el dolor apendicular.2. Vómito. Puede ser único o varios, de poco volumen y poco notables, acompañados o no de náuseas. Está presente en el 75% de los casos.

3. Taquicardia y fiebre que oscila sobre los 38 oC.4. Anorexia, síntoma muy constante, que en ocasiones pone en duda el diagnóstico cuando se refiere lo contrario.5. Antecedentes inmediatos de constipación y/o dispepsia, sobre todo en el niño.

En el 95% de los casos el síntoma premonitorio es la anorexia, el dolor antecede al vómito y a la fiebre. Debe reconsiderarse el diagnóstico planteado si no se cumple esta cronología.

Examen físico. Paciente que yace, habitualmente, en decúbito supino o lateral con flexión de los miembros inferiores principalmente el derecho sobre el abdomen.

Puede encontrarse el mismo con defensa muscular generalizada o localizada hacia la fosa inguinal derecha con hipersensibilidad por rebote, indicativo de reacción peritoneal y de inflamación progresiva. Los ruidos hidroaéreos deben estar disminuidos.

El tacto rectal o vaginal puede dar la certeza diagnóstica que en ocasiones falta, el cual suele ser doloroso, con elevación de la temperatura en el interior del órgano; y puede corroborar de forma táctil, en ocasiones, la existencia del proceso inflamatorio.

Signos a explorar:1. Punto de MacBurney: Dolor localizado en el punto que lleva su nombre.2. Signo de Rousing-Meltzer: Esta dado por la palpación profunda a nivel de FID y se le ordena al paciente que trate de elevar el muslo del plano de la cama con la pierna extendida. Será positivo cuando el miembro se detiene a cierta altura por le dolor (compresión del apéndice entre el dedo y el plano del psoas contraído). Se ve con frecuencia en las apendicitis retrocecales.3. Signo de Blumberg: Se palpa el punto de mayor dolor y se descomprime bruscamente, será positivo cuando provoca mas dolor que al presionar. Este es el signo capital de la apendicitis aguda sobre todo cuando se encuentra en FID (Gueneau de Mussy) 4. Signo de Horn: se produce dolor en la FID por tracción del testículo derecho.5. Signo de Lennander: Diferencia de más de 1 c entre la temperatura axilar y rectal.6. Signo de Rovsing: Al desplazar los gases desde el sigmoide hacia la región ileocecal se provoca el dolor en FID.7. Signo de Cope: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Fundamentalmente en una apendicitis laterointerna descendente o una peritonitis generalizada.8. Signo de Chutro: Desviación del ombligo a la derecha como consecuencia de la contracta del recto anterior del abdomen.9. Signo de Tejerina-Fotheringhan: Se palpa profundamente la FII y se descomprime bruscamente experimentando el paciente dolor en FID con irradiación al epigastrio y al ombligo.10. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre zona inflamada en casos de peritonitis.11. Signo de Dieulafoy ( hiperestesia cutánea ): En la apendicitis aguda existe una gran sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o al roce con un alfiler al nivel del triángulo cutáneo de Livingston, el cual esta formado por tres líneas que unen entre sí el ombligo, la espina ilíaca anterosuperior y el centro del pubis. Este corresponde con el triángulo apendicular de Sherren. 12. Signo de Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparición de dolor al ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegados al cuerpo.Otros:a. Hipoestesia de Meltzer.b. Zona de Lanzc. Zona de Morris.d. Triángulo cutáneo deLivingstone. Triángulo apendicular de Sherren.f. Genau de Mussy localizado.

En el salón, bajo los efectos anestésicos, haga un último examen físico del abdomen del paciente, puede que palpe el proceso tumoral con mayor claridad sin la resistencia muscular de

la pared abdominal.

Formas clínicas especiales:Apendicitis aguda en la infancia.Después de los 3 años de edad, es la causa más frecuente de abdomen agudo.Es un proceso más rápido que en el adulto, que evoluciona con mayor frecuencia hacia la peritonitis difusa, la perforación y la septicemia.Su diagnóstico positivo es difícil, por ser menos precisa la cronología de los síntomas, y confundirse a menudo, con otras afecciones infantiles.En el niño, la triada de Murphy tiene, como en el adulto igual valor, pero la inapetencia puede sustituir las náuseas y el vómito en dicha triada.En el lactante, la formulación del diagnóstico es más complicada, porque los síntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa en esta enfermedad.En un lactante frente a un cuadro complejo, con irritación peritoneal evidente, se debe pensar en esta afección y, ante la duda operar.

Apendicitis aguda en la edad avanzada.En el paciente de más de 60 años, y en el depauperado de cualquier edad, el cuadro clínico puede ser atípico, con frecuencia de comienzo insidioso, en forma de molestias abdominales vagas. En un número elevado de pacientes no hay una localización neta del dolor en el cuadrante inferior derecho.La defensa abdominal es ligera y a menudo no se presenta.Los síntomas y signos abdominales son discretos, la fiebre poco elevada. Las complicaciones son frecuentes y precoces.

Apendicitis aguda en el embarazo.La importancia de la apendicitis durante el embarazo, a pesar de una rareza relativa, es destacada por una alta frecuencia de complicaciones. Es más propensa a presentarse en los seis primeros meses, durante cuyo intervalo las manifestaciones apendiculares son más o menos ortodoxas, no obstante, en los terminales del embarazo el dolor apendicular puede confundirse con dolor por las contracciones uterinas. Además, náuseas, vómitos, función intestinal alterada, desplazamiento cecal, respuesta refleja a musculatura abdominal distendida e incapacidad para examinar satisfactoriamente el abdomen, contribuyen al dilema diagnóstico. Además la incertidumbre que ocasiona la demora de la cirugía y el desplazamiento uterino de estructuras esenciales al aislamiento del proceso del abdomen, predispone a la diseminación del proceso inflamatorio, lo que incrementa la mortalidad y morbilidad.Es importante el diagnóstico temprano, debido a la presencia de aborto y mortalidad fetal en las complicaciones apendiculares.La apendicectomía, de por sí misma en el embarazo, no debe originar en mayor frecuencia de aborto ni incremento de la morbilidad o mortalidad.

EXAMENES DE DIAGNOSTICO1. Leucograma. Cifras mayores o iguales 15.0 x 109/L, con neutrófilos que rebasan el 0.80/L, incrementan la probabilidad de una apendicitis. Es el dato de laboratorio más valioso para el diagnóstico y un índice pronóstico para esta entidad. 2. Rx de Abdomen Simple. Este estudio en tres vistas puede evidenciar una serie de signos radiográficos que nos sugieren la existencia de una apendicitis aguda. Podría esperarse distensión de pequeñas asas en el cuadrante inferior derecho. El neumoperitoneo raramente es causado por ruptura del apéndice. La formación de abscesos puede dar por resultado o desplazamiento o deformidad cecal.3. Parcial de orina: En las apendicitis que se aproximen al uréter o la vejiga pueden originar piuria microscópica, baciluria y hematuria de grado variable, como regla general el análisis de orina estará dentro de limites normales, sin embargo es importante para descartar las implicaciones renales.4. Rx Tórax PA: Descarta patologías respiratorias que simulan un abdomen agudo.5. Laparoscopía diagnóstica. Todo abdomen no diagnosticado en las primeras 4 horas de

evolución con cuadro clínico dudoso, con una efectividad de hasta un 97%:

Contraindicaciones (deben ser establecidas por el endoscopista)-Los estados de shock que deben ser compensados previamente.-Las insuficiencias respiratorias marcadas.-Los trastornos del balance hidroelectrolitico y del equilibrio acidobasico.-La marcada distensión abdominal que imposibilita el neumoperitoneo.-La intensa contractura abdominal.-Los intensos estados de excitación que no puedan ser resueltos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLos diagnósticos diferenciales que más a menudo se plantean son:- La adenitis mesentérica, cuyo antecedente de sepsis respiratoria alta, con adenopatías cervicales y su diagnóstico se hace casi siempre en la intervención quirúrgica.-La anexitis aguda derecha se reconocerá por los antecedentes, la leucorrea y la vaginitis que suelen acompañarla (vagina húmeda, caliente), tacto muy doloroso —este dolor es exquisito en el fondo de saco hacia la derecha—, la movilidad provocada de la matriz determina dolor. Contrasta esta sintomatología pelviana tan sobresaliente, con lo discreto de las manifestaciones en la fosa iliaca derecha.-La torsión de un quiste del ovario como causante del cuadro abdominal, será conocida por el examen ginecológico, que demostrará la presencia del quiste.-El embarazo tubario se conocerá por los antecedentes (falta de menstruaciones; se debe evitar el error de aceptar como menstruación la pequeña pérdida que a veces se presenta en el primer o segundo mes de la gestación) y la apreciación por el tacto vaginal de la tumefacción de la trompa; además de los síntomas de hemorragia interna que suelen acompañar a este accidente.-La ruptura de un folículo se señalará por el dolor, a veces intenso, con ausencia de reacción peritoneal y síntomas de hemorragia interna. El tacto vaginal en estos casos no señalará la presencia de tumefacción pelviana.-La perforación gastroduodenal pudiera prestarse a confusión con un ataque de apendicitis aguda por el comienzo del dolor en el epigastrio y su desplazamiento ulterior, a la fosa iliaca derecha; pero la intensidad exagerada —puñalada peritoneal— del dolor, la reacción peritoneal extendida (vientre en tabla), la poca alteración del pulso, la ausencia de fiebre, son detalles que considerados en conjunto ayudan al diagnóstico.-La enteritis regional (enfermedad de Crohn) en su lócalización ileocecal puede inducir al error diagnóstico, pero suelen haber antecedentes de cólicos intestinales con diarrea y a veces melena; la fiebre, la leucocitosis y el pulso no presentan las características que corresponden al ataque apendicular. El dolor es más difuso, así como la defensa. Es posible, pasado el ataque agudo, demostrar radiológicamente el signo de la cuerda en la porción terminal del íleon.-La pancreatitis aguda se conocerá porque en ella el dolor epigástrico se localiza hacia el lado izquierdo de la línea media y se irradia hacia el reborde costal y a la región escapular; los vómitos son más severos y persistentes. Los signos y síntomas en la fosa iliaca derecha están ausentes. La valoración de la amilasa del suero arroja cifras superiores a 500 unidades entre las 24 a 48 horas del ataque. Recordemos que la pancreatitis aguda es rara antes de los 40 años.-El diagnóstico diferencial entre la inflamación de un divertículo de Meckel y un ataque de apendicitis aguda es imposible de establecerse clínicamente dada la semejanza de ambos cuadros. Cuando en el curso de una laparotomía por apendicitis aguda se encuentra el apéndice ileocecal normal, debe investigarse la posible existencia de un divertículo de Meçkel inflamado.-La apendicitis subhepática puede simular una colecistitis aguda por la localización alta del dolor; sin embargo, la ausencia de antecedentes de ataques de colecistitis, la falta de las irradiaciones típicas del dolor vesicular, la noción de los factores etiológicos en conjunto que son propios a la colecistitis (edad, sexo, estado, constitución, etc.) ayudarán en alguna medida al diagnóstico diferencial.-La apendicitis retrocecal, por la proyección de su sintomatología hacia la región lumbar, puede simular una pielonefritis derecha; sin embargo, la cefalea, el escalofrío y la fiebre alta de inicio, así como los síntomas urinanos (poliuria y polaquiuria) y el análisis de orina, resolverán el diagnóstico. La exploración radiológica será de gran utilidad.

-La neumonía de la base derecha en ocasiones se acompaña de dolor en la fosa iliaca derecha, sobre todo en los niños, lo cual podrá conducir al diagnóstico erróneo de apendicitis. Los exámenes clínicos y radiológicos del tórax aclararán la situación.-La acidosis en el niño puede ofrecer dolor abdominal, contractura, vómitos, constipación, fiebre y hasta leucocitosis con neutrofila y ausencia de eosinófilos. Este cuadro puede simular una apendicitis aguda, pero los antecedentes, estado general, olor cetónico del aliento, deshidratación, etc., precisarán el diagnóstico.-La diabetes descompensada puede igualmente manifestar una sintomatología abdominal con distensión, dolor y vómitos que obliguen a establecer el diagnóstico diferencial. La glicemia elevada, la disminución de la reserva alcalina, la glucosuria, la existencia de cetosis y acidosis, los antecedentes y la mejoría inmediata del cuadro con el tratamiento médico (insulina, hidratación, soluciones alcalinas —lactato o bicarbonato de sodio—, electrólitos, etc.) permitirán establecer el diagnóstico correcto. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, la posibilidad no excepcional de que una apendicitis aguda se desarrolle en un diabético con la exacerbación mutua de ambos cuadros.-El saturnismo es la intoxicación crónica por plomo (pintores, tipógrafos, fundidores, niños que acostumbran a llevar juguetes de plomo a la boca, etc.) y puede desarrollar un cuadro abdominal caracterizado por dolores de tipo cólico, contractura generalizada y constipación, que simule un ataque apendicular agudo. La profesión del individuo, los antecedentes de crisis, la presencia de una banda azul en las encías, el punteado basófilo en los hematíes y cierto grado de anemia, permitirán diagnosticar el saturnismo.

Otros diagnósticos diferenciales:-Digestivos: Gastritis, Ingesta, Hepatitis, Parasitismo, Tuberculosis intestinal, Crisis ulcerosa, Fiebre tifoidea.-Genitourinarias: Hidronefrosis derecha, Litiasis renal o ureteral derecha.-Ginecológicos: Dolor premestrual-Circulatorio: Infarto del miocardio de cara posterior.-Respiratorio: Pleuresia diafracmatica-SOMA: Psoitis, Enfermedad de la columna Vertebral, Osteomelitis-Hemolinfopoyetico: Adenitis mesenterica, Siclemia-Nervioso: Neuritis intercostal, Ciatalgias-Quirúrgicas: Trombosis mesenterica, Cancer de ciego.

EVOLUCION Y PRONÓSTICOLa apendicitis aguda es una enfermedad grave; no tratada evolucióna con gran frecuencia hacia complicaciones que conducen comúnmente a la muerte. En excepcionales ocasiones puede producirse una curación espontánea de un ataque ligero (catarral). Este o su repetición pueden determinar alteraciones en el órgano que lo predisponga a futuros ataques.

COMPLICACIONESLa apendicitis aguda puede dar lugar a diversas complicaciones: locales, a distancia y generales:

Complicaciones locales:- PERFORACIÓN: Puede afirmarse que toda apendicitis aguda tiende a la perforación, constituyendo este hecho el argumento de más valor en favor de la apendicectomía de urgencia en todo caso de apendicitis aguda y aun frente a un diagnóstico dudoso.

Síntomas. Se ha señalado que la perforación suele anunciarse por un alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoy), lo cual si bien puede observarse en algunos casos, no constituye la regla. Puede decirse que la perforación se caracteriza por intensísimo dolor en la fosa ilíaca derecha, elevación rápida de la temperatura y escalofríos, con agudización de las manifestaciones de irritación peritoneal. Se observa elevación inmediata de los leucocitos y de la eritrosedimentación. Este cuadro es especialmente aparatoso en el niño, en el cual las condiciones anatómicas y fisiológicas favorecen la extensión del proceso a todo el peritoneo. En

el viejo, por el contrario, en el cual las reacciones se encuentran atenuadas por múltiples factores, la sintomatología de la perforación suele expresarse con un mínimo de síntomas, de manera poco ostensible.

La exploración local señalará una agudización de los síntomas en la fosa iliaca derecha con manifiesta contractura muscular.

El examen con los rayos X sólo mostrará el íleo adinámico que acompaña al proceso y a pesar de que lógicamente debía mostrarse la presencia de aire en la cavidad peritoneal, éste, por su exigua cantidad, no suele observarse en las radiografías.

Diagnóstico. Toda agravación en el curso de un ataque apendicular debe hacer pensar en la perforación; de aquí la necesidad de la vigilancia estrecha en la evolución del caso mediante repetidos exámenes. La comprobación de los síntomas y el resultado de los exámenes anteriormente expuestos, confirmarán la presunción diagnóstica.Evolución. La perforación puede evolucionar hacia una peritonitis localizada (plastrón y absceso) o extenderse a toda la serosa para constituir una peritonitis generalizada.Tratamiento. Es la intervención de urgencia y la extirpación del apéndice perforado.

- PERITONITIS LOCALIZADA. El proceso queda limitado al peritoneo circunvecino. Presenta dos formas: el plastrón apendicular y el absceso; en el plastrón predominan los fenómenos plásticos peritoneales sobre los supurativos, hay escasa cantidad de pus y numerosas adherencias que engloban a los órganos vecinos y a la pared abdominal determinando una tumefacción palpable. Es un mecanismo defensivo y favorable para el enfermo. En el absceso el proceso está constituido principalmente por pus con escasa reacción plástica que lo limite. Puede originarse directamente a partir del apéndice o deberse a la evolución purulenta de un plastrón ya establecido.

- PLASTRÓN APENDICULAR. El paciente refiere la historia de un episodio de apendicitis aguda, pero ya con varios días de evolución, y en ocasiones dice haber recibido tratamiento con antibióticos. Recordemos que el plastrón puede ser el resultado de una apendicitis larvada (especialmente en el viejo) y entonces no existe aquel antecedente.Síntomas. El estado general no está muy tomado y con frecuencia la fiebre no es alta ni el pulso muy rápido. Se trata de un proceso localizado contra el cual el enfermo ha reaccionado bien. A la palpación llama la atención la presencia de una tumefacción irregular, dolorosa, firme, poco movible, frecuentemente localizada en la fosa iliaca derecha (puede tener localización subhepática, mesocelíaca, pelviana y aun en la fosa iliaca izquierda —apendicitis izquierda—). En ocasiones la tumefacción por su tamaño reducido y situación es palpable únicamente mediante el tacto rectal o vaginal. El resto del abdomen habitualmente es normal.Diagnóstico. La radiografía simple del abdomen y la laparoscopia en ciertos casos, pueden ser necesarias para aclarar el diagnóstico. No se debe confundir con un cáncer del ciego ni con la forma tumoral de la tuberculosis cecal.Tratamiento. El tratamiento de estos enfermos no es quirúrgico sino médico, basado en el reposo en cama al principio, antibióticos, atención al estado hídrico y electrolítico. La dieta debe ser de fácil digestión, líquida o blanda. Sí tienen vómitos, utilizaremos la alimentación parenteral y una aspiración gástrica constante con sonda nasogástrica.

Es útil adicionar al plan una terapéutica dirigida a disminuir el contenido bacteriano del colon mediante una dieta pobre en celulosa (prohibir las verduras, granos, arroz, frutas —a no ser en jugos—, viandas, etc.). Además, se prescribirán sulfas no absorbibles (succinilsulfatiazol, sulfaguanidina, talilsulfatiazol) y neomicina; esto disminuye la contaminación peritoneal.

Se vigilará la evolución mediante:1, hemograma diario; 2, eritrosedimentación frecuente; 3, pulso y temperatura cada 6 horas; 4, palpación diaria cuidadosa y gentil del tumor determinando su tamaño, forma, sensibilidad y

consistencia; y 5, estado general del enfermo (apetito, defecación, diuresis).

Si la evolución es favorable se podrá dar de alta al paciente cuando el tumor ha desaparecido y todo vuelve a la normalidad. Si el paciente evoluciona hacia la abscedacion el tratamiento será el drenaje quirúrgico adecuado.

En las formas abscedadas, con fístulas espontáneas o fiebre persistente después del drenaje, y ante un plastrón de evolución tórpida, se debe sospechar actinomicosis cecoapendicular e instituir tratamiento con penicilina. Después de la normalización clínico-humoral se practicará colon por enema en:-Pacientes de más de 40 años de edad.-Pacientes de cualquier edad, en quienes la tumoracíon persiste durante más de 4 semanas.Tratamiento quirúrgico definitivo: seis meses después de la normalización clínica y tumoral se practicará apendicectomía.

- ABSCESO APENDICULAR. Se anuncia por la agravación mantenida del estado general del paciente con oscilaciones en aguja de la temperatura, escalofríos, sudoración y pulso rápido. Localmente se aprecia un tumor muy doloroso que aumenta de tamaño y se hace fluctuante. La piel a su nivel puede estar eritematosa y presentar edema si el proceso se desarrolla hacia la pared anterior. En los exámenes de laboratorio el hemograma continúa con signos de sepsis y la eritrosedimentación alta.

El tratamiento consiste en la abertura del absceso y el drenaje adecuado. El apéndice sólo se extirpará si es asequible con facilidad. 

- PERITONITIS GENERALIZADA. Esta complicación surge directamente a consecuencia de la perforación apendicular —especialmente en el niño— o a partir de un absceso que ha roto sus barreras.Sintomatología. La agravación brusca de los síntomas tanto generales como locales y la extensión de estos últimos hacia el resto del abdomen caracterizan el inicio de esta complicación.El cuadro ya establecido se señala por una extrema toxemia que el enfermo expresa mediante una fascies típica (fascies peritoneal): semblante demacrado, nariz afilada, color cetrino, ojos hundidos y rodeados por un marco azuloso, labios violáceos, extremidades frías y húmedas, respiración superficial y rápida. El pulso es taquicárdico, a veces incontable. Existe cierta modorra a pesar de que el paciente se mantiene al corriente de cuanto le rodea.El abdomen aparece distendido por el íleo adinámico, es sensible a la palpación, que resulta dolorosa. Existe contractura muscular y la auscultación del abdomen comprueba un silencio absoluto. La fiebre es alta, pero puede ser moderada y en los casos muy graves puede inclusive haber hipotermia con aceleración del pulso (cruz de Traube). El conteo de leucocitos arroja un aumento de las formas juveniles con descenso del número global de glóbulos blancos cuando el cuadro se agrava.Diagnóstico. El conjunto de síntomas es tan típico que el diagnóstico se hace evidente.Tratamiento. Tan pronto se haya logrado mejorar las condiciones generales del enfermo (transfusiones, plasma, electrólitos, etc.) y se juzgue que puede soportar la intervención, se practicará ésta para extirpar el apéndice o drenar el absceso roto. Se dejarán drenajes de penrose junto al ciego, en la pelvis, región subhepática, según el caso.En el postoperatorio se mantendrá la succión gástrica continua, se vigilarán el balance electrolítico y el equilibrio ácido-básico y se instituirá la antibióticoterapia de amplio espectro. Puede ser útil la administración de plasma durante 48 horas.

- APENDICITIS EXTRA-APENDICULAR. Periapendicitis sin perforación real es una complicación bastante frecuente. Este estado implica inflamación intramural e infección que se extiende a lo largo de la subserosa y la serosa, hasta provocar inflamación periapendicular localizada o peritonitis difusa.

- MUCOCELE. Esta es el resultado final de secreción continua de moco por la mucosa

apendicular frente a la obstrucción. Además de las manifestaciones menos clásicas, pero más insidiosas de apendicitis, pueden demostrarse una masa hipersensible palpable.

Complicaciones a distancia:

- PILEFLEBITIS. Es la trombosis séptica de la vena porta. El proceso se inicia en el apéndice o en su meso, asciende por las venas ileocólicas y mesentérica superior para alcanzar la porta. Constituye la causa más frecuente de los abscesos piógenos múltiples del hígado. Síntomas y signos: al inicio temperatura elevada, escalofríos intensos, leucocitosis y subíctero; con posterioridad: sangramiento digestivo bajo.Tratamiento: Antibióticoterapia, Anticoagulantes: heparina 100 mg/6 h, por vía EV, hasta obtener el doble o triple del tiempo normal de coagulación, Dextrán de bajo peso molecular 125 ml/6 h por vía EV.

-EMBOLIA PULMONAR. El émbolo se origina en una tromboflebitis iliaca o femoral desarrollada en el curso del ataque apendicular. Se anuncia por dolor intenso en el tórax con tos, expectoración sanguinolenta, fiebre y leucocitosis. Si el émbolo es grande puede producir la muerte brusca del paciente; si es pequeño podrá determinar una neumonitis, una pleuresía ó ambas.Diagnóstico. La presencia de estos síntomas torácicos durante la evolución de una tromboflebitis iliaca o femoral establecerá la naturaleza de los mismos. El examen radiográfico señalará si el infarto es grande, la imagen difusa, triangular u ovalada, horizontalmente orientada, característica, acompañada o no de derrame pleural.

- ABSCESOS MULTIPLES DEL HÍGADO. Se evidencian por el cuadro de sepsis grave con hepatomegalia dolorosa, subíctero y fiebre mantenida.

- ABSCESO SUBFRENICO DERECHO. Se reconocerá por la sintomatología de sepsis, la palpación dolorosa del cuadrante superior derecho, coincidiendo con una exploración radiológica que señala la elevación e inmovilidad del diafragma, descenso del hígado y a veces la presencia. de gas debajo del diafragma.También pueden citarse como otras complicaciones a distancia la fístula estercorácea hacia la piel u órganos vecinos, que es muy rara; la oclusión intestinal debida a adherencias inflamatorias organizadas en el curso de una apendicitis aguda complicada. También es posible una invaginación ileocecal en la cual el apéndice inflamado actúa como factor determinante(Es una complicación excepcional) asi como un granuloma apendicular del ciego. 

Complicaciones generales:- SEPSIS GENÉRALIZADA, CON O SIN SHOCK. Sobreviene como consecuencia de la diseminación hematógena de la infección apendicular. Es una eventualidad rara que se ve en pacientes debilitados, especialmente en los casos complicados.

TRATAMIENTOEl tratamiento es quirúrgico y consiste en la apendicectomía, la cual puede realizarse por vía convencional o por vía laparoscópica. En nuestro medio se prefiere la apendicectomía por una incisión paramedia infraumbilical derecha, aunque se hará en casos seleccionados la incisión de Mc. Burney

Período preoperatorio.a. Clasificación del caso según el código de colores.b. Evaluación geriátrica en ancianos.c. Rasurar abdomen y pubis.d. Pasar Sonda de Levine, para evacuar el contenido gástrico, dejarla fija y abierta.e. Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo, en caso necesario.f. Hidratar y reponer electrólitos, según necesidades del enfermo.g. Administrar antibióticos como profilaxis en la Apendicitis Aguda no perforada:

a. Cefalosporina de primera generación.o Cefazolina (Kurgan) (bbo de 500mg y 1g). Administrar 1g EV en el diagnóstico, 1g en la inducción anestésica, y continuar con 1g EV c/8h por 24 horas.

Administrar antibióticos terapéuticos en la Apendicitis Aguda perforada por espacio de 5 días: 1. Aminoglucósidos: a. Amikacina (bb-500mg) 1bb e/v c/12h o 15mg/k/d.b. Kanamicina (amp.100mg) 300mg c/8h o 15mg/k/d.c. Gentamicina (amp.10,40,80mg) 3-5mg/k/d.

2. Cefalosporinas:a. Kurgan (bb500mg-1gr) 1-2gr v/e c/6-8h.b. Rosehpyn (bb1gr) 1bb e/v c/12-24h.c. Claforan (bb1gr) 1bb e/v c/6-8h.3. Metronidazol (fco-0.5gr) 1 fco e/v c/8h.

Detalles de la técnica:Después de la anestesia debe palparse el abdomen para precisar si existe el plastrón apendicular.

En general conviene una incisión paramedia infraumbilical derecha con separación muscular.Se puede usar la incisión de McBurney cuando la laparoscopía indique una posición normal, en mujeres embarazadas (es la de elección), y en pacientes seleccionados (cuando no exista error diagnóstico, pacientes delgados, con pocas horas de evolución, etc). Debe ser siempre realizada por un especialista.Contamos con otras incisiones: Roux, Lennander, Chapul o Jockey, Jalaguier, Max séller, Lecene, Fowler, Sonnemburg Dupuy de Frenelle, Menmingas, Battle, Phocas, Kammerer, Weir y Jagle. Solo para mencionarlas.9. Protección adecuada de la herida con paños de bordes y compresas.10. Toma de muestra para cultivo y antibiograma del pus intrabdominal tomando muestra de la pared del absceso.11. Ligadura del meso y el apéndice por separado.12. Debe limpiarse la luz apendicular del muñón con ácido fénico y alcohol al 70% y en su defecto con yodo povidona o alcohol al 76 %13. Maniobra de Horsley.14. En perforaciones de la base, sutura en bolsa de señora, en un solo plano, sin ligadura del muñón, invaginándolo con material no absorbible, o cecostomía por sonda si fuera necesario.15. Se dejará drenaje de Ravdin cuando el grado de peritonitis así lo requiera y se exteriorizará por contrabertura.16. Cierre de la pared abdominal por planos dando puntos subtotales según el caso.17. La herida quirúrgica pudiera (Piel y tejido celular subcutáneo), dejarse abierta en casos de sepsis importante y cerrar posteriormente 

Período postoperatorio.18. El uso de antibióticos se inicia desde el preoperatorio y se mantiene hasta las primeras 72 horas del postoperatorio en las apendicitis no perforadas. En cuanto a las perforadas el esquema se mantiene hasta 5 días en el postoperatosrio.19. Analgésicos, sedantes si fuera necesario.20. Hidratación, balance hidromineral.21. La sonda nasogástrica se mantendrá según la intensidad y duración del íleo paralítico.22. La alimentación oral y la deambulación se iniciará lo antes posible.

Tiempo de recuperación postoperatoriaSe consideran 21 días a partir del alta definitiva

FLUJOGRAMA

TUMORESTodos los tumores intestinales se han informado en el apéndice; entre los benignos, los linfomas, fibromas, mixomas y adenomas, aunque raros, pueden obstruir la luz del órgano e iniciar la apendicitis aguda.

Clínicamente, rara vez adquieren suficiente tamaño como para palparse por la pared abdominal. Se descubren cuando provocan la apendicitis o cuando se examina el apéndice en el curso de una laparotomia. El tratamiento es la apendicectomía.

Los tumores malignos primarios sólo representan 1,2 0/o. Los tipos más frecuentes son los mucoceles malignos (cistoadenocarcinomas), los carcinoides y el adenocarcinoma de tipo colónico.

Mucocele MalignoSon producidos por cistoadenocarcinomas productores de mucus que distienden al apéndice por el mucus que secreta. Sólo se distinguen de los mucoceles benignos después de extirpado el apéndice y estudiado al microscopio, o cuando rompen y aparece un pseudomixoma peritoneal generalizado en la laparotomía.

Todo cirujano debe recordar que si e una laparotomía descubre implantacíones peritoneales de pseudomixomas, debe buscar los ovarios si la enferma es mujer o el apéndice.

Estos tumores rara vez originan metástasis a distancia por los vasos linfático o sanguíneos, pero localmente ínvaden las estructuras adyacentes.

Clínicamente se manifiestan por apendicitis, cuando se obstruye la luz del órgano, o sí aparece un tumor palpable en la fosa iliaca derecha, con falta de lleno en el ciego en los estudios radiográficos. El tratamiento será la hemicolectomía derecha, si el ciego aparece ínvadído o existen adenopatías.

En aquellos casos donde haya ocurrido la ruptura del mucocele sin implantación en otras estructuras, se extirpará el apéndice con la mayor cantidad posible de material derramado. Sí existen implantaciones malignas localizadas en el ciego y el área apendicular, se practicará la hemicolectomía derecha evacuando el mucus derramado; en estos enfermos el pronóstico no es tan favorable.

Cuando el mucocele se acompaña de pseudomixoma peritoneal generalizado, además de la apendicectomía, se evacuará tanto material como sea posible. Shackelford preconiza, por otra parte, la radioterapia, aunque con resultados poco satisfactorios.

En general, la supervivencia de los mucoceles malignos se mide en años en vez de meses, y la oclusión intestinal en muchos casos es la causa de la muerte.

Carcinoides o argentafinomasDe los tumores del apéndice 90 % corresponden al tipo carcinoide, y, a su vez, 90 % de los tumores carcinoides asientan en el apéndice. Son invariablemente Únicos (a diferencia de los del íleon), de color gris o amarillo y rara vez producen metástasis.

De 70 a 900/o asientan en la punta del apéndice y menos de 10% en la base. Se descubren cuando dan lugar a la apendicitis.

El tratamiento consistirá en la apendicectomía, solamente con exéresis del meso-apéndice si asientan en la punta o en la porción media del órgano; si es en la base, cerca de la unión con el ciego, o si existen ganglios en el íleon, el mesoapéndíce o el mesocolon, el tratamiento será la hemicolectomía derecha .

AdenocarcinomasSon menos frecuentes que el mucocele y el tumor carcinoide. Su frecuencia no se conoce exactamente, porque cuando el ciego aparece afectado es difícil determinar en cuál estructura asienta.

Las manifestaciones clínicas son las de apendicitis aguda si la luz se obstruye por tejido neoplásico, o por infiltración con perforación de la pared del órgano, o bien por obstrucción de los vasos sanguíneos o Linfáticos. Estas lesiones pueden diseminarse por extensión directa, o bien origínan metástasis por vía sanguínea o linfática. Esta forma de diseminación es menos frecuente que el adenocarcinoma del colon.

El diagnóstico se realiza sólo por el aspecto del apéndice en el acto quirúrgico después de extirpado por el examen microscópico. Si la lesión está confinada a la mucosa, sin invadirla, el tratamiento será la apendicectomía. Si ha invadido a través de la mucosa, se propone hemicolectomía derecha. El pronóstico de estos tumores suele ser favorable.

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AUTORESDr. Reinaldo Jiménez Prendes Email:rjimenez@gal.sld.cuDr. Jesús Iván González Batista, Dr. Gustavo Becerra Terón. Dra Yadira Montano Pérez