Concepto. Proceso inflamatorio, obstructivo del apendice

vermiforme.

- Patología quirúrgica abdominal más frecuente.

- Es un tubo ciego de 2-20 cm de longitud y 3-6 mm de diametro, con base

en las confluencia colonicas del ciego. Irrigada por la a.

apendicular, colateral de la rama ileal de la a. ileocolica, rama terminal de

la a. mesenterica superior.

- Produce Inmunoglobulina A (IgA).

- Todas las edades (pico: 10-30 años).

- Relacion Hombre:Mujer = 3:1

- Diagnóstico difícil en edades extremas.

- Presencia de infeccion por bacterias

Mixtas, principalmente E. Coli, Bacteroi-

Des fregilis, S. fecalis, Klebsiella.

Posiciones anatomicas:

1) Retrocecal = 65%

2) Pelvica = 30%

Causas de obstrucción de la luz apendicular:

- Hiperplasia folículos linfoides (causa más frecuente).

- Apendicolito o fecalito (segunda causa más frecuente).

- Cuerpos extraños o microorganismos (Yersinia y ciertos parásitos).

- Tumores.

Fisiopatologia.

La obstrucción de la luz apendicular provoca hipersecreción y distensión del

apéndice con la consiguiente dificultad para el retorno venoso y linfático y

sobrecrecimiento bacteriano.

En la apendicitis aguda flemonosa, las bacterias invaden la pared. En la

apendicitis purulenta, aumenta la distensión y la infección con compromiso de

la irrigación arterial que deriva en la isquemia apendicular.

Si esto llega a producirse, se denomina apendicitis gangrenosa, que puede

transformarse en una perforada, dando lugar a una peritonitis focal o difusa.

• Clasificacion fisiopatologica y clinica de la apendicitis.

1) Apendicitis Congestiva o Catarral.

2) Apendicitis Flemonosa o Supurativa.

3) Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.

4) Apendicitis Perforada.

• Apendicitis Congestiva o Catarral.

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción

mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión

intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción

del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va

infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce

en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o

catarral.

• Apendicitis Flemonosa o Supurativa.

La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente

destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado

mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos

en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente

congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en

su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce

difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la

distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor

virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que

llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color

púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido

peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

• Apendicitis Perforada.

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el

borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace

francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la

perforación del apéndice.

Manifestaciones clinicas. Signos/Sintomas.

• Dolor abdominal. Es el principal sintoma, inicia precozmente con dolor difuso

localizado en el epigastrio o region periumbilical, el cual evoluciona en 4-6 horas

y sufre una relozalizacion en el cuadrante inferior derecho, FID en especifico.

Caracteristicas depende de varientes anatomicas del apendice.

Se acentua a la palpacion del punto de McBurney.

• Anorexia. Presente en el 95%-97% de los casos como primer sintomas, antes

incluso que el dolor, su ausencia debe hacer dudar del diagnostico de

apendicitis.

• Febrícula. Se da en casi todos los casos. Si aparece fiebre (>38º), sospechar

apendicitis perforada

• Vomitos y nauseas. Presentes hasta en el 75%, pero no es notables ni

prolongados, la mayoria de pacientes vomitan entre 1-2 ocasiones.

• Signos abdominales.

- Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región

precordial por la presión en el punto de McBurney.

- Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir

bruscamente la fosa iliaca derecha

- Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al

flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

- Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al

realizar la flexión activa de la cadera derecha

- Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.

- Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto

correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en

este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región

ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

• Plastrón apendicular: Ante una apendicitis gangrenosa o que ya se ha

perforado, el peritoneo crea una zona defensiva alrededor para evitar que se

disemine la infección, por lo que se palpará una masa dolorosa en FID a la

exploración.

• Diagnóstico.

- Historia clinica, evolucion y manifestaciones clinica elaboran el

diagnostico en el 95% de los casos.

- Sucesión de síntomas o patocronia de Murphy (sólo en el 50%

pacientes):

a) Dolor epigástrico cólico.

b) Náuseas y vómitos.

c) Dolor en FID continuo.

- Triadas

De Murphy: - dolor abdominal De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID

- náuseas y vómitos -defensa muscular en FID

- Fiebre -dolor provocado en FID

• Escala con alta sensibilidad y especifidad para el diagnostico de Apendicitis

aguda.

- Laboratorio, leucocitosis y desviación izquierda (no todos los pacientes),

normalmente entre 10000 y 18000 celulas/mm3, una cifra mayor hace

pensar en una apendice perforada con o sin absceso.

- Imagenología.

a) Rx simple de abdomen. de poca utilidad para el diagnóstico

(sólo si se ve un fecalito radioopaco o signos de íleo en FID):

- Pérdida de la línea preperitoneal derecha

- Escoliosis de convejidad izquierda

- Aire extraluminal

- Fecalito

- Observar el apéndice (neumatosis apendicular)

- Imagen en vidrio esmerilado (líquido en la cavidad

abdominal)

- Pérdida de la sombra del psoas

- Signos de obstrucción intestinal

- Asa centinela en la fosa ilíaca derecha

- Masa en la fosa ilíaca derecha

- Neumoperitoneo

- Ecografia, mejoro el diagnostico y redujo la tasa de apendices “blancas”

pero es operador dependiente y se ve limitada por caracteristicas de los

pacientes (obesidad, embarazo), rapido, portatil, mayor vigilancia del

estado del paciente.

- Tomografia computarizada.

Es el GOLD STANDARD para el diagnostico no invasivo de

apendicitis.

Se consideran signos positivos mas utiles para apendicitis:

a) estriacion de la grasa

b) diametro apendicular mayor a 6 mm

c) apendicolito

Signos negativos mas utiles:

a) presencia de aire intraluminal

b) material de contraste oral intraluminal

• Poblaciones especiales.

- Ninos. Se presenta mas frecuentemente con vomitos y diarrea, riesgo

de perforacion 30%.

- Ancianos. Se presenta mayormente con datos de obstruccion intestinal

e ileo. Mortalidad elevada, 10%-15%.

- Inmunosuprimidos. Respuesta inflamatoria disminuida, cuadro

inespecifico.

- Embarazadas. Principal urgencia quirurgica en este grupo, mayor

frecuencia en el 2 trimestre, el apendice migra desplazada por el

crecimiento uterino, se encuentra en flanco derecho al 3 trimestre.

Diagnóstico diferencial.

- Niños: gastroenteritis aguda (GEA), linfadenitis mesentérica, divertículo

de Meckel, invaginación intestinal, traumatismo abdominal desapercibido,

Schöenlein-Henoch, etc.

- Jóvenes y adolescentes: GEA, cólico nefrítico, adenitis mesentérica,

enfermedad de Crohn (ileítis granulomatosa), anisakiasis.

- En mujeres: cistitis, embarazo ectópico, folículo hemorrágico (quiste

funcional), EPI, endometriosis.

- En varones: torsión testicular, epididimitis, etc.

- Adultos: GEA, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis, prostatitis, isquemia

intestinal, anisakiasis, etc.

Complicaciones (las 4 "P").

- Perforación.

- Peritonitis focal (absceso apendicular).

- Peritonitis difusa.

- Pileflebitis.

Complicación más grave (aunque muy rara) de la apendicitis

gangrenosa. Se desarrollan émbolos sépticos hacia el hígado, originando

una tromboflebitis séptica que asciende por la vena porta, pudiendo llegar

a formar abscesos hepáticos.

Cursa con fiebre alta, escalofríos, dolor en hipocondio derecho y

subictericia.

Diagnóstico: demostrar abscesos hepáticos y gas intraportal mediante

ECO o TAC (primera elección).