API 1 2 Protocolo Medio Contraste v3.0

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PROTOCOLO DE PREVENCION PARA REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE EN PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA Ant marzo 2014 Nov 2013 Se incluye al protocolo el considerar como invasivo el uso de vía venosa periférica. Se elimina del protocolo formato de consentimiento informado TM. Christian Hazard TM. Sergio Opazo Dr. Eduardo Villanueva Medico Radiólogo Patricia Rojo B Enfermera Calidad Dr. Juan Enrique Palma Director Médico Versión N°3.0 Fecha revisión Descripció n de la Revisión Elaboró Revisó Aprobó VIGENCIA: 05 Noviembre 2014 REF:API 1.2 Pág .: 1 a 31

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PROTOCOLO DE PREVENCION PARA REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

EN PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA

Versin: 3.0Fecha vigencia: 04/ 2012Fecha prxima revisin: 04/2015

PROTOCOLO DE PREVENCION PARA REACCIONES

ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTEEN PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA

Ant marzo 2014Nov 2013Se incluye al protocolo el considerar como invasivo el uso de va venosa perifrica. Se elimina del protocolo formato de consentimiento informado TM. Christian Hazard

TM. Sergio OpazoDr. Eduardo VillanuevaMedico Radilogo

Patricia Rojo BEnfermera Calidad

Dr. Juan Enrique PalmaDirector Mdico

Versin N3.0Fecha revisin

Descripcin de la RevisinElaborRevisAprob

VIGENCIA: 05 Noviembre 2014

REF:API 1.2

Pg.: 1 a 31

1. INTRODUCCION

Los Medios de Contraste (MC) son un conjunto de sustancias qumicas que permiten, al Mdico Radilogo, diferenciar dos o ms estructuras que, al no contar con la presencia de ste, presentan una densidad o seal similar que hace imposible su caracterizacin.

Dentro de los procedimientos Imagenolgicos los ms utilizados, sin duda alguna, son los medios de contraste a base de Yodo y Gadolinio. Sin embargo, los MC a base de yodo son los que mayor importancia han adquirido en los ltimos aos, primero, por el aumento en los exmenes imagenolgicos que requieren de su utilizacin y, segundo, porque se ha demostrado que su incorporacin en el organismo puede desencadenar una serie de reacciones adversas que, de no ser prevenidas adecuadamente, podran significar un riesgo mayor para la vida del paciente.

Junto a la utilizacin de los MC es necesario tambin, dentro de los procedimientos imagenolgicos, utilizar tcnicas relacionadas con sedacin y anestesia que, en cierta manera, tambin significan un riesgo para el paciente. Es por ello, que resulta fundamental establecer un protocolo donde se establezcan los distintos grupos de riesgo para desarrollar una reaccin adversa al MC y, sobre todo, los mecanismos para prevenirlas, basados en la experiencia local y en las normativas dictadas por los principales organismos internacionales que se dedican a la investigacin en esta materia para, as, asegurar la calidad de atencin y la vida del paciente.

2. OBJETIVOS

1. Describir las principales Reacciones Adversas a los Medios de Contraste y establecer los distintos grupos de riesgo.2. Establecer un sistema de encuesta para identificar a los distintos grupos de riesgo para desarrollar una Reaccin Adversa al MC.3. Entregar las herramientas necesarias, basados en las normativas internacionales, para prevenir el desarrollo de una Reaccin Adversa al Medio de Contraste.4. Informar a los profesionales Mdicos, Tecnlogos Mdicos, Enfermeras, Matronas, y todo aquel que derive pacientes para la realizacin de exmenes con Medio de Contraste a base de Iodo y gadolinio, sobre las reacciones adversas al Medio de Contraste y su prevencin.PROTOCOLO DE PREVENCION PARA REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

EN PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA

Versin: 3.0Fecha vigencia:04 Noviembre 2014Fecha prxima revisin: Noviembre 2019

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3. ALCANCE

A todo el personal profesional que participe, o que derive a pacientes, en la realizacin de exmenes imagenolgicos con uso de MC yodados o basados en el Gadolinio.

4. DOCUMENTACION DE REFERENCIA

a) Gua SEDIA ESUR sobre Medios de Contraste en Imagenologa. Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen, 2013.b) ACR Manual on Contrast Media, Volume 7. ACR Committee on Drugs and Contrast Media, 2010.c) Meta-analysis: Effectiveness of Drugs for Preventing Contrast-Induced. Nephropathy, Volume 14: Number 4. Annals of Internal Medicine, 2008.d) Prevention of Radiographic Contrast Agent Induced Reductions in Renal Function by N-Acetylcysteine, 343:180-184. The New England Journal of Medicine, 2000.

5. RESPONSABLES5.1. Responsable de la Aplicacin.El responsable de velar por el estricto cumplimiento de esta normativa ser el Mdico Radilogo Jefe y Tecnlogo Mdico Coordinador del Servicio de Imagenologa.

5.2. Responsable de la Ejecucin.Es responsabilidad de todo profesional (Mdicos, Tecnlogos Mdicos, Enfermeras, Matronas, entre otros) que derive a pacientes para la realizacin de exmenes imagenolgicos que impliquen el uso de MC Iodados o en base de Gadolinio

5.3. Responsable del Monitoreo.Es responsabilidad del Tecnlogo Mdico encargado de Calidad y Seguridad del paciente del Servicio de Imagenologa velar por el correcto monitoreo.

6. DEFINICIONES

6.1. Procedimiento Imagenolgico Intervencionista: Utilizacin de todas estas tcnicas de imgenes que permiten una identificacin muy precisa de los rganos para puncionarlos (estudio radiolgico o drenaje de un quiste o de un absceso), para dilatar o desobstruir una arteria (angioplasta endoluminal), drenar vas biliares o urinarias, obturar pedculos arteriales de un tumor, de una malformacin vascular o en el origen de un sangrado (embolizacin arterial teraputica). En Clnica Regional del Elqui, NO realizamos imagenologa intervencional.

6.2. Medio de Contraste: Sustancia qumica que, debido a sus propiedades, es capaz de cambiar la atenuacin de los rayos X y, por lo tanto, la imagen que vamos a recibir. Dentro de los MC existen los MC negativos, donde encontramos al aire, el CO2 y el agua, y los MC positivos, donde se destacan el yodo.

6.3. Medio de Contraste Iodado: Sustancia qumica que, dentro de su estructura molecular bsica, poseen tomos de Iodo responsables de la diferencia de atenuacin a los rayos X que presenta ste.

6.4. Medio de Contraste Gadolinio: El gadolinio es el medio de contraste que se utiliza en los estudios de resonancia magntica. El gadolinio es un metal que tiene propiedades paramagnticas y, por lo tanto, altera el magnetismo de los protones de agua y as aumenta la intensidad de la seal de lesiones que tienen vascularidad alterada. Este medio de contraste es muy diferente al usado en los estudios de radiologa convencional y tomografa computarizada.

7. DESARROLLO

7.1. Proceso de Atencin para procedimientos imagenolgicos que requieren administracin de medios de contraste.

a) Debe responder a una orden mdica precisa, en la cual se seala el uso de medios de contraste, de lo contrario se aplicarn los protocolos de exmenes propios de cada unidad con indicaciones especficas de su uso (anexo 1)

b) Al presentarse al examen, el paciente deber llenar la encuesta para identificacin de factores de riesgo al MC yodado, el cual ser exigido por el Tecnlogo Mdico que realice el examen (anexo N 2). En caso de poseer alguno de los factores de riesgo, se deben establecer las medidas preventivas descritas en este protocolo.

c) Junto a la hoja informativa y encuesta de factores de riesgo al MC y campos magnticos, todo paciente que se someta a un examen de Resonancia magntica y/o Examen de Scanner con MC debe firmar el consentimiento informado establecido en este protocolo, donde autoriza la realizacin del examen y la administracin del medio de contraste y/o sedacin (anexo N3). d) todo paciente que requiera la administracin de MC yodado intravenoso, se le consultar por segunda vez los posibles factores de riesgos para desarrollar una reaccin adversa al MC. Dicha tarea ser responsabilidad del Tcnico Paramdico presente durante el examen.

e) La instalacin de una va venosa perifrica, es considerado un procedimiento invasivo, por lo que su descripcin respecto a instalacin y manejo se encuentra detallada en el protocolo correspondiente GCL 1.2.4 Protocolo Instalacin y Manejo de Catter Venoso Perifrico.

f) Todos los pacientes a los que se les haya administrado MC yodado por va intravenosa, y que presentes una reaccin leve al MC, se les retirar la va venosa 30 minutos posterior al examen, verificando que ste se encuentre en condiciones para retirarse del recinto hospitalario.

g) La decisin final de administrar o no medio de contraste depende en ltima instancia del mdico radilogo del servicio de imgenes.

h) Si el mdico tratante NO quiere que se utilice medio de contraste, debe sealarlo por escrito en la orden mdica.

7.2. Efectos Colaterales a los Medios de Contraste Iodados.Los MC son sustancias que no se encuentran en condiciones normales dentro de nuestro organismo. Por lo tanto, ste puede reaccionar frente a ellos con ciertas reacciones generando efectos colaterales. Estos efectos colaterales pueden ser de dos tipos: los efectos colaterales esperables y los efectos colaterales adversos.

7.2.1.- Efectos Colaterales Esperables.Son inherentes a la inyeccin de un MC y, aunque tratemos de evitarlos, no lo lograremos porque son una consecuencia innata de este tipo de molculas.El efecto colateral esperable ms conocido es la deshidratacin celular, sobre todo de los glbulos rojos. Cuando la deshidratacin celular ocurre en el endotelio, lo que se produce es una alteracin endotelial. Ese fenmeno puede ocasionar dolor y calor al inyectar el MC Iodado. El calor corporal es una sensacin que el paciente va a sentir en todo el cuerpo, comenzando en la extremidad superior, pasando por el tronco, y finalizando en la extremidad inferior. La mayora de las veces esta sensacin se manifiesta tambin a nivel vesical. Lo importante es notificar al paciente de estos efectos porque, si no se ha efectuado previamente un examen tomogrfico con MC yodado, va a pensar que esos sntomas tienen un origen patolgico.

Si llevamos los fenmenos de deshidratacin celular al sistema venoso el resultado es trombosis.Otro efecto colateral esperable es el sabor metlico en la boca. El sabor metlico, aunque no se ha demostrado completamente, dcese tener relacin con la estimulacin de las molculas de contraste, o el mismo yodo, a las papilas gustativas.

Independiente del efecto colateral presente, son absolutamente esperables y no debieran, en el Tecnlogo Mdico, cambiar su conducta frente al examen.

7.2.2.- Efectos Colaterales Adversos.Este tipo de efectos es totalmente diferente a los efectos colaterales esperables. Los efectos colaterales adversos al MC, o Reacciones Adversas al MC, se definen como todos aquellos eventos que no son esperados al momento de inyectar el contraste.

Una reaccin adversa se clasifica como Aguda o Precoz cuando ocurre durante los 60 minutos siguientes a la administracin de un MC (en el 90% van a ocurrir dentro de los primeros 20 minutos). Por el contrario, una reaccin Tarda es aquella que ocurre horas o das posteriores a la administracin del MC.

Las Reacciones Agudas, a su vez, se pueden clasificar por su intensidad en reacciones leves, moderadas o graves.

Las reacciones leves son autolimitadas, duran poco tiempo y no requieren tratamiento. Son ejemplos de estas reacciones:

a) Las cutneas, como el enrojecimiento, el prurito y la urticaria.b) Otras como las nuseas, los vmitos, la cefalea leve y la diaforesis (sudoracin excesiva).

El tratamiento consiste, fundamentalmente, en la observacin durante 20-30 minutos porque, aunque habitualmente no progresan, pueden evolucionar a un estado ms grave. La medida ms efectiva e importante en estos casos es tranquilizar al paciente, brindndole apoyo y sobre todo transmitindole seguridad.

Las reacciones moderadas incluyen grados mayores de los sntomas y signos leves mencionados anteriormente, adems de grados moderados de hipotensin arterial y broncoespasmo. Este tipo de reacciones requieren una observacin y consideracin mayor. Las reacciones ms frecuentes son:a) Urticaria Generalizada o Difusa. b) Hipertensin Severa.c) Edema Facial o Larngeo.d) Broncoespasmo.e) Hipotensin y Bradicardia (Reaccin Vasovagal).f) Hipotensin y Taquicardia por efecto vasodilatador.El tratamiento de este tipo de reacciones requiere de un manejo rpido, porque estas reacciones pueden progresar a un cuadro severo. El tratamiento de cada reaccin consiste en:

ReaccinAccin

Reaccin Leve La medida ms efectiva e importante en estos casos es tranquilizar al paciente, brindndole apoyo y sobre todo transmitindole seguridad. Observacin del paciente con va venosa permeable por al menos 30 minutos.

Reaccin modera

Contactar al servicio de urgencia , para evaluacin y/o posterior traslado del paciente al servicio de Urgencia si lo requiere

Reaccin grave

Accionar Botn de Emergencia.

El personal de escner ser responsable de realizar el Soporte Vital Bsico si el paciente presenta una reaccin grave o severa al MC. Mientras tanto, uno de los funcionarios accionar botn de emergencia avisar al servicio de urgencia, para que procedan a realizar el Soporte Vital Avanzado el que implica, entre otros, la administracin de frmacos y colocacin de tubo endotraqueal, si el paciente as lo requiere. El personal de escner no estar facultado para administrar frmacos o realizar algn paso del soporte vital avanzado.

Las Reacciones Tardas a los MC son los efectos adversos que se manifiestan despus de 1 hora tras la administracin del contraste. Habitualmente aparecen entre 1 hora a 72 horas despus. En el caso de los contrastes yodados administrados por va intravascular los sntomas descritos con mayor frecuencia son cefalea, sarpullido cutneo, prpura, prurito, nuseas, vmitos, somnolencia, urticaria, fiebre, dolor en el lugar de la inyeccin, alteraciones gastrointestinales y dolores musculoesquelticos. La mayora de estas alteraciones se manifiestan sobre todo en los tres primeros das despus de la inyeccin, son autolimitadas y se resuelven en unos 7 das. En la mayora de los casos su intensidad es leve o moderada. Se le indica al paciente que si presenta uno de estos sntomas, debe llamar o concurrir al servicio de imagenologa, para evaluarlo y derivarlo de ser necesario.

7.3. Reacciones por Hipersensibilidad a los Medios de Contraste Iodados.Las reacciones por hipersensibilidad no corresponden a otra categora dentro de los efectos colaterales a los MC, sino que corresponden a un subgrupo dentro del cual se encuentran muchos de los efectos colaterales adversos, ya sea en su forma aguda o tarda, mencionados anteriormente. De hecho, la mayora de las reacciones adversas descritas hasta aqu son de hipersensibilidad.

Las llamadas reacciones por Hipersensibilidad estn relacionadas con la liberacin de histamina de los mastocitos y basfilos circulantes y con la activacin o inhibicin de sistemas como el de complemento, fibrinoltico, de coagulacin, de quininas, entre otros, es decir, este tipo de reacciones cumplen con los criterios necesarios para considerarse una reaccin alrgica. Sin embargo, las reacciones alrgicas, inmunolgicamente, implican la formacin de un complejo antgenoanticuerpo. En el caso de las reacciones al MC, nunca se ha podido demostrar la presencia de complejos antgeno anticuerpo, por lo que estas reacciones por hipersensibilidad no pueden clasificarse dentro de la categora de alergias. Sin embargo, como desde el punto de vista biolgico, los efectos en el organismo tienen mucha similitud con una reaccin de hipersensibilidad tipo I (eritema, urticaria, prurito, angioedema, tos, entre otros), se les denomina reacciones pseudoalrgicas o anafilactoideas.

Es importante destacar que tanto la aparicin como la gravedad de las reacciones anafilactoideas son independientes de la dosis de MC aplicadas. Por lo tanto, tampoco son predecibles. De hecho, an no est claro cul es la capacidad predictiva positiva y negativa de las pruebas cutneas para las reacciones anafilactoideas a los MC. Las pruebas cutneas negativas no descartan en lo absoluto la posibilidad de que el paciente pueda presentar un efecto colateral adverso.

A pesar de que no son predecibles, existen factores de riesgo conocidos que hacen susceptible al paciente.

7.3.1. Factores de Riesgo para desarrollar una reaccin anafilactoidea al Medio de Contraste.Existe una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar una reaccin anafilactoidea, por lo que se debe tener especial precaucin en este tipo de pacientes. Entre ellos estn:

a) Reacciones previas al MC.Se ha visto que personas que hayan tenido, en estudios anteriores, reacciones al MC tienen una probabilidad de 3.3 a 7 veces de presentarla nuevamente. Ahora bien, esta probabilidad es an mayor si las condiciones en las que se efectu el estudio anterior son las mismas para el nuevo examen como, por ejemplo, usar el mismo tipo de medio de contraste. Si un paciente present una reaccin leve al MC (enrojecimiento, eritema, prurito, urticaria) y, posteriormente, requiere realizarse un nuevo estudio contrastado, puede hacerlo siempre y cuando est premedicado. El que est premedicado no significa que el paciente no vaya a desarrollar una nueva reaccin leve. Sin embargo, lo ms seguro es que los efectos colaterales que presente sean similares a los que present al no estar premedicado, y no ms graves. Slo un pequeo porcentaje (3-5%) puede pasar a una reaccin moderada o grave.

Si un paciente present una reaccin moderada al MC (edema larngeo, broncoespasmo, urticaria generalizada, hipotensin asociada a bradicardia o taquicardia) y, posteriormente, requiere realizarse un nuevo estudio contrastado, ste puede hacerse siempre y cuando est premedicado, cuando se haya informado al mdico Radilogo del evento ocurrido previamente, cuando se haya informado al mdico tratante y cuando el paciente, durante la realizacin del examen, est bajo monitorizacin de personal mdico preparado.

Si un paciente present una reaccin severa al MC (prdida de la conciencia, convulsiones, edema pulmonar, hipotensin severa, paro cardiorrespiratorio) y, posteriormente, requiere realizarse un nuevo estudio contrastado, no se recomienda hacerlo. En este caso la premedicacin no nos va a eximir de los riesgos y, lo ms probable, es que no lo volvamos a sacar, si ese fue el efecto adverso presente, del Paro Cardiorrespiratorio nuevamente. Para ello, es fundamental que el mdico tratante evale y decida cul es el verdadero beneficio del exmen tomogrfico frente al riesgo asociado. Considerar otros estudios de imagen (US, Resonancia Magntica, etc) es una buena alternativa.

b) Asma Bronquial.Tienen un riesgo de 3 veces (en trminos porcentuales, un 20%) de presentar una reaccin anafilactoidea al MC. El problema radica en que el riesgo de manifestar una reaccin severa al MC es mucho ms frecuente en este grupo, por lo que requieren siempre de una cuidadosa observacin y de premedicacin, sobre todo en aquellos asmticos que estn bajo tratamiento inhalador de forma peridica.

c) Antecedente de Alergia.Aquellos pacientes que posean antecedentes de alergia frente a algn medicamento, agente contactante, alimentos u otros que le haya provocado una reaccin moderada o severa, dificultad respiratoria o un shock anafilctico, tambin constituyen un factor de riesgo para desarrollar una reaccin anafilactoidea al MC. No se debe limitar este grupo a la mal denominada alergia al yodo, ya que dicha alergia no existe. Tampoco se debe limitar a la alergia a los mariscos, ya que alergias a alimentos, como las frutas o el chocolate, tienen casi el mismo riesgo de desarrollar una reaccin anafilactoidea. Por lo tanto, este grupo de pacientes tambin requieren observacin y premedicacin.

7.3.2. Esquemas de Premedicacin.Anteriormente mencionamos que hay una serie de factores que hacen al paciente ms susceptible al desarrollo de reacciones de tipo anafilactoideas. Por lo tanto, es importante saber qu medidas tomar para prevenirlas. Para ello se cre el concepto de premedicacin, que consiste en dar al paciente susceptible una serie de medicamentos que le permiten disminuir el riesgo de presentar reacciones anafilactoideas al MC.

Existe una diversidad de protocolos de premedicacin, derivados de los protocolos del Colegio Americano de Radiologa (ACR) y de la Sociedad Europea de Radiologa Urogenital (ESUR). Sin embargo, Clnica Elqui utilizar el protocolo de premedicacin adoptado por el ACR, que consiste en:

a) Paciente Hospitalizado o Ambulatorio.

En aquellos pacientes adultos que presenten alguno de los 3 factores de riesgo mencionados en el punto 7.4.1 y que deriven al servicio de forma ambulatoria, u hospitalizado, la premedicacin consistir en:

- 40 mg de Prednisona va oral 13, 7 y 2 horas previo al examen.- 10 mg de Loratadina via oral va oral 13, 7 y 2 horas previo al examen

En el paciente peditrico hospitalizado o ambulatorio es el mdico tratante quien debe premedicar a su paciente.

b) Paciente de Urgencia.En aquellos pacientes cuya patologa sea de extremada urgencia (accidente automovilstico, policontuso, entre otros) y que requiera el uso de MC yodado, se deber dar una premedicacin de emergencia consistente en:

-200-300 mg de Hidrocortisona va intravenosa, idealmente, 1 hora previo al examen. Si el examen requiere ser efectuado de inmediato, se inyectar de todas formas la Hidrocortisona pero con monitoreo por parte del mdico de urgencia despus de efectuado el examen.

-10 mg de Clorfenamina va intravenosa, idealmente, 1 hora previo al examen. Si el examen requiere ser efectuado de inmediato, se inyectar de todas formas la Clorfenamina pero con monitoreo por parte del mdico de urgencia despus de efectuado el examen.

c) Consideraciones frente a la premedicacin.La administracin, ya sea por va oral o intravenosa, de un antihistamnico como la Clorfenamina puede causar somnolencia o molestias visuales en el paciente. Adems, se debe guardar especial cuidado en nios, mujeres embarazadas o mujeres que estn en perodo de lactancia. Por otra parte, la administracin de Glucocorticoides, como la Prednisona, puede ocasionar hipoglicemia, por lo que se debe prestar especial atencin en pacientes diabticos, inmunodeprimidos o que sufran alguna infeccin sistmica o TBC activa. Es por ello, que la receta de premedicacin debe ser emitida por el Mdico Radilogo del Servicio de Imagenologa. Si el Mdico Radilogo no se encuentra en el Servicio, dicha responsabilidad caer sobre el mdico tratante. La Enfermera, el Tecnlogo Mdico o Tcnico Paramdico podrn administrar, en situaciones de emergencia, los medicamentos intravenosos que la premedicacin indica. Sin embargo, dicho procedimiento se realizar en un contexto de emergencia bajo la indicacin y autorizacin del Mdico Radilogo o, en su defecto, del mdico tratante o de urgencia

7.4. Nefrotoxicidad asociada al uso de MC.El deterioro de la funcin renal es el efecto adverso ms comn y uno de los ms importantes, junto a las reacciones anafilactoideas, asociado a la inyeccin de un contraste yodado. Los MC yodados administrados por va intravascular se eliminan casi por completo por filtracin glomerular renal y es en este rgano, precisamente, donde pueden tener el efecto txico ms importante.

Aunque no hay una coincidencia total en la bibliografa cientfica, la nefropata inducida, producida o causada por los MC (NIC), suele definirse como una reduccin de la funcin renal que provoca un aumento de la cifra de creatininaen el plasma de ms del 25% sobre el valor previo o un incremento mayor de44 mol/l (0.5 mg/dl) en los dos o tres das siguientes a la administracin del contraste y sin que se identifique ninguna otra causa.

7.4.1. Factores de Riesgo para desarrollar una Nefropata Inducida por el Contraste.La Nefropata inducida por MC se observa casi exclusivamente en pacientes de riesgo. Junto a ellos se han identificado otros factores que contribuyen a aumentar la probabilidad de desarrollar esta nefropata, as como la gravedad de la misma. Entre ellos estn:a) Insuficiencia Renal.El factor de riesgo ms importante es la existencia de una alteracin previa de la funcin renal (niveles de Creatinina Srica > 1.5 mg/dl o filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2), sobre todo si la disminucin del filtrado es secundaria a una diabetes. El grado de insuficiencia renal preexistente determina la frecuencia y gravedad de la nefropata inducida por el contraste, sobre todo cuando la tasa de filtracin glomerular es inferior a 30 ml/min/1.73 m2.

b) Diabetes.Algunos estudios sugieren que puede ser un factor de riesgo independiente de la presencia de insuficiencia renal.

c) Tipo de Medio de Contraste utilizado.Los agentes hiperosmolares son ms nefrotxicos, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal previa. Dentro de los contrastes no inicos de baja osmolaridad parece que son menos lesivos los dmeros que los monmeros, puesto que inducen menos diuresis y se asocian a una menor vasodilatacin. Todos estos factores intervienen y condicionan los resultados que se obtengan

d) Volumen de Medio de Contraste.Dosis grandes e inyecciones repetidas antes de las 72 horas aumentan el riesgo de nefrotoxicidad.

e) Reduccin del volumen intravascular efectivo.La deshidratacin, la insuficiencia cardaca, la cirrosis o una hipotensin prolongada pueden reducir el volumen plasmtico total y contribuir a la reduccin de la perfusin renal. Un efecto similar se puede observar en paciente sometidos a alguna ciruga renal o con antecedentes de proteinuria.

f) Edad avanzada (mayores de 65 aos).Predispone a la eliminacin de agua y sodio debido a la disminucin de la masa corporal o muscular y a la reduccin de la funcin y la perfusin renal.

g) Uso simultneo de frmacos Nefrotxicos.Entre estos medicamentos, que hacen al rin ms vulnerable a los contrastes, estn los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), los antibiticos aminoglucsidos, las sulfamidas y la ciclosporina A.

7.4.2. Prevencin de la Nefropata Inducida por el Medio de Contraste. El factor ms importante que debe indagar es la presencia de una insuficiencia renal moderada. En muchos casos, para detectar esta afeccin se emplea la cifra de creatinina. Desgraciadamente, las personas que acuden a realizarse un estudio radiolgico con contraste desconocen la mayora de las veces su cifra de creatinina plasmtica y este dato no suele escribirse en el volante de peticin o, si se indica, puede no ser una medicin reciente. En general, los pacientes ambulatorios y estables que porten examen de creatinina deben hacerlo siempre y cuando ste tenga, como mximo, 30 das de antigedad. En el caso de pacientes hospitalizados o con factores de riesgos evidentes, este examen de creatinina no debe tener ms de 7 das de antigedad.

Aunque este hbito de no portar el examen de creatinina debera cambiarse, se puede identificar a la mayora de los pacientes con creatinina elevada mediante un sencillo cuestionario de filtrado de los factores de riesgo de nefropata. Si se encuentra alguno de los factores de riesgo para una NIC mencionados en el punto 7.5.1 a, b, e, f y g, entonces el paciente debe venir con un examen de creatinina srica.

Se ha comprobado que algunas medidas profilcticas reducen la incidencia y la gravedad del dao renal y pueden permitir la administracin de contrastes Iodados a pacientes con cifras de creatinina plasmtica moderadamente elevadas. Entre las medidas de prevencin estn:

a) Hidratacin.Es la medida ms prctica y efectiva. En el paciente ambulatorio estable, la hidratacin se logra bebiendo 2 litros de agua diarios 12-24 horas antes del examen y 12 horas despus de ste. Lo ideal es beber bebidas isotnicas (Gatorade, Poweride), porque stas permanecen por un mayor tiempo en el organismo. Si el paciente no puede acceder a este tipo de bebidas puede hacerlo con agua, fragmentando los 2 litros de agua en la jornada diaria. No se deben beber los 2 litros de agua en una nica fraccin, porque sta se eliminar rpidamente del organismo.

En el paciente hospitalizado o con dieta absoluta, la correcta hidratacin se consigue con la administracin intravenosa de lquidos. Lo mejor es el suero salino fisiolgico (NaCl al 0.9%) a 1-1.5 ml/kg/h comenzando 6-12 horas antes de la administracin del contraste y continuando 6-12 horas despus.La hidratacin deber efectuarse, en general, en todos los pacientes sometidos a exmenes con uso de MC yodados. Sin embargo, se deber dar mayor nfasis en los pacientes con antecedentes de Insuficiencia Renal (excepto pacientes con Insuficiencia Renal Crnica), Diabetes, sometidos a una Ciruga Renal, Proteinuria, mayores de 65 aos, Insuficiencia Cardaca, Cirrosis o Deshidratados.

b) Empleo de contrastes de Baja Osmolaridad y reduccin de la dosis de contraste.En general, la mayora de los centros hospitalarios de nuestro pas deberan utilizar MC Hipoosmolares o de baja osmolaridad. En el caso de Clnica Elqui , el MC utilizado en los pacientes es Hipoosmolar (Iohexol = Omnipaque) , y un Isoosmolar (Iodixanol = Visipaque).

El factor que s vara en cada centro hospitalario es el volumen de MC utilizado. En general, excepto para exmenes de AngioTC de extremidades inferiores, el Tecnlogo Mdico no debe utilizar ms de 100 ml de MC por examen. Por el contrario, las cantidades a utilizar debern oscilar entre los 75-100 ml. Si por algn motivo el estudio debe repetirse o el mdico tratante solicita un nuevo examen con MC, debern transcurrir 72 horas despus de efectuado el primer estudio contrastado. Si el examen, an as, requiere ser efectuado antes de las 72 horas, el mdico tratante deber monitorear la funcin renal del paciente a travs de los exmenes correspondientes para evaluar una posible NIC.

c) Profilaxis Farmacolgica con N-Acetilcistena o Proteccin Renal.Si bien su utilidad es controvertida. Se estableci que la N-acetilcistena es ms reno protectora que la hidratacin por s sola. Su principal efecto a nivel glomerular es ser antioxidante y vasodilatador. No hay evidencia que soporte la administracin de otras medicaciones, aparte de la N-Acetilcistena, para disminuir el riesgo de una NIC. Adems su inocuidad y bajo costo, independiente que los estudios an sean controversiales, hacen que se use con frecuencia como mtodo de proteccin renal.

La cantidad a administrar es de 600 mg va oral cada 12 horas, 24 horas antes y 24 horas despus del procedimiento. Si la administracin es intravenosa, se deber hacer 30-45 minutos antes del examen con600 mg continuando con la misma dosis 24 horas posteriores al examen. Es importante destacar que la dosis final debe ser evaluada por el mdico tratante.

d) Evitar la administracin de frmacos nefrotxicos.Este tipo de prevencin deber efectuarse en pacientes que estn bajo tratamiento con frmacos nefrotxicos (AINEs, IECA, ARA II, diurticos, etc). En estos casos se debe, idealmente, suspender los medicamentos 24 horas previas a la administracin del MC o, de lo contrario, entregar una correcta hidratacin.Respecto al uso de Gadolinio, se plante la obligacin de evitar la utilizacin de gadolinio en pacientes con VFG < 30 mL/min o con IRC en tratamiento de dilisis.

7.5. Otros riesgos asociados al uso de Medios de Contraste Iodados. Junto con las dos reacciones adversas ms importantes mencionadas anteriormente (reacciones anafilactoideas y nefropata inducida por el MC), existen una serie de situaciones que tambin se deben considerar al momento de inyectar un MC yodado, fundamentalmente para evitar algn tipo de dao o cuestionamiento en el paciente. Entre ellos estn:

a) Interaccin con frmacos retenidos en el organismo por la disminucin de la funcin renal.

La nefropata inducida por el contraste conlleva un retraso en la eliminacin de aquellos frmacos cuya excrecin sea exclusiva o mayoritariamente renal. El ejemplo ms claro es la Metformina (otros nombres son Glucophage, Hipoglucin, Glucovance, Diaglitab, Fintaxim, Glafornil, Glicenex, Glidanil, Glifortex, Glimet o Bi-Euglucon-M). La Metformina es un antidiabtico oral de uso comn en la diabetes no insulinodependiente. Alrededor del 90% de este frmaco se elimina por va renal en 24 horas.

La insuficiencia renal, an transitoria, que puede producir el contraste yodado conduce a la retencin de este frmaco en los tejidos y favorece el desarrollo de acidosis lctica, manifestada por vmitos, somnolencia, nuseas, anorexia, dolor epigstrico, diarrea, taquipnea y que puede llegar a ser grave.

En los pacientes cuyo valor de creatinina srica sea normal (TFG>60 ml/min), la Metformina deber suspenderse 48 hrs. despus del examen.

Si el paciente presenta un valor de creatinina alterado (TFG