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Principios y Aplicaciones de las TICs Principios y Aplicaciones de las TICs (Informática, Telemedicina, Salud-e y (Informática, Telemedicina, Salud-e y

Redes-e) en AtenciRedes-e) en Atención Primaria y ón Primaria y Medicina Familiar.Medicina Familiar.

--Conferencia Introductoria----Conferencia Introductoria--

Dres. Rodolfo Stusser, Marco Albert, Lics. Alfredo Dres. Rodolfo Stusser, Marco Albert, Lics. Alfredo Rodriguez y Juan Enriquez Rodriguez y Juan Enriquez

Unidad de I+D, Policlínico U. Vedado y CeDiSap Unidad de I+D, Policlínico U. Vedado y CeDiSap

stusserstusser@@infomed.sld.cuinfomed.sld.cuForum de C-T del Policlínico U. VedadoForum de C-T del Policlínico U. Vedado

9/06/059/06/05

Objetivo de la conferencia:Objetivo de la conferencia:

Introducir los principios y aplicaciones básicas de las TCIs (de la Informática,

Telemedicina, Salud-e y Redes-e), en el proceso de atención de salud, la docencia, investigación, y gerencia, en nuestro sistema de salud único en atención primaria y medicina familiar

Kevin Kelly en 1997Kevin Kelly en 1997www.kk.orgwww.kk.org (Editor en Jefe de la Revista Wired) (Editor en Jefe de la Revista Wired)

La gran ironía de nuestro tiempo es que la era de las computadoras terminó. Aisladas, ya han hecho sus grandes aportes. Ellas han acelerado nuestras vidas un “bit” y eso es. En contraste, las tecnologías más promisorias debutando ahora son principalmente debido a las ”comunicaciones entre computadoras”.

Esto es, “conexiones” en vez de computaciones. Y como la

comunicación es la base de la cultura, “tocar el violín” a este nivel es de veras trascendental.

Inter-net(inter-network o conexión)

Revolución Tecnológica en Salud Revolución Tecnológica en Salud GlobalGlobal

Biotecnologías (Genómica)• Diagnóstico molecular• Vacunas recombinantes• Producción de vacunas y drogas• Bioremediación (degradación de materias riesgosas con organ. vivos)• Secuenciación de genomas patógenos• Protección femenina controlada contra ITSs • Cosechas enriquecidas nutritivamente por modificación genética• Proteínas terapéuticas enriquecidas• Química combinatoria• BioinformáticaTecnologías de Información/Comunicación (Internet)

TICs más UsadasTICs más Usadas

-Teléfonos fijos y móviles por cable y satélite

-Radio, Microonda

-Televisión por cable y satélite

-Vídeo Casetes, CDs Multimedia

-Vídeo Conferencia, Vídeo Circulación 2 vías audio

Alta TICs de alto costo / Baja TICs de bajo costo

TICs más UsadasTICs más Usadas

-Computadoras Personales

-Asistentes Digitales Personales y Tecnología Digital Inalámbrica

-Correo-e y 3W por cable/satélite (alta conectividad y banda ancha)

-Terminal de comunicación de imágenes, visor de imágenes.

Desarrollo de Aplicaciones de las Desarrollo de Aplicaciones de las TICs en SaludTICs en Salud

-Informática Médica y de Salud, y Bioinformática

-Telemedicina, Tele Salud, Medicina-e, Salud-e (off-line y on-line)

-Medicina Digital: Mucho más que bases o minería de datos, o experimentación en silicón. Lo que acepte lógica 1 y 0.

-Tele Reporte, Consulta, Conferencia o Forum Virtuales, por web en casi tiempo real. Centro tele radiología o patología

-Tele Educación, Tele Aprendizaje, Educación-e, Aprendizaje-e, de Profesionales “Pacientes” y “Familiares”

-Revistas-e, Libros-e, Banco-e de Datos e Imágenes

Desarrollo Aplicaciones de TICs. Desarrollo Aplicaciones de TICs. Cont.-Cont.-

-Tele Investigación, Investigación-e o por el web, Ciencia-e, Colaboración-e

-Equipos (teams) y Comunidades de Investigadores

Virtuales Nacionales e Internacionales

-Colaboratorios o “labs sin paredes”. Net Labs, Net Hospital, Net Clínicas “Manos sobre”

-Tele Congresos

-Redes-e Científicas en Medicina y en Salud

Escenario Clínico —Sin Escenario Clínico —Sin InformáticaInformática

-El médico entra al cuarto de examen y ve una paciente de 40 años a quien ha atendido por años –no hallando la historia clínica. Ella se queja de tos con sangre.

-La examina y la envía a hacer rayos-X de torax. El radiólogo llama al médico planteando: “Aparecen metástasis amplias en pulmón de un cancer de mama que encontramos en una mamografía hace 2 años.”

-El médico está choqueado—el nunca recibió el resultado de la mamografía y no ha visto a la paciente en 2 años. A ella nunca le había informado el radiólogo o el médico, el resultado + del screnning mamográfico, y no había recibido tratamiento.

-La paciente de 40 años expiró del cancer de mama metastásico (a pulmón, hígado y cerebro) 2 meses después. (Hay un litigio contra el médico y el radiólogo)

Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, Universidad de Washington-Seattle, New York: Springer Verlag; March 2002. (Manual Introductorio para Médicos de Familia y de APS)

Escenario Clínico —Con Escenario Clínico —Con Informática (cont.-)Informática (cont.-)

El médico entra al cuarto de examen, y se sienta con una paciente de 42 años. Usando su PC en red desde ahí abre la historia clínica-e (HC-e) de la paciente.

Notó en su display, en la “bandeja de entrada”, que ha recibido varias piezas importantes de datos clínicos de la paciente de otras fuentes electrónicas.

“Dando click con el ratón en la “bandeja de entrada”, notó que parte de los datos eran del lab de su hospital. Un click en el “icono del lab”, reveló CBC, electrólitos y creatinina normales —pruebas que él le había indicado debido a la quimioterapia que la paciente estaba recibiendo por su cancer de mama.

Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002.

Escenario Clínico —Con Escenario Clínico —Con Informática (cont.-)Informática (cont.-)

La paciente pidió al médico que le prescribiera una medicación para prevenir la “diarrea del viajero” por un viaje que va a hacer. Al entrar la prescripción dentro del resumen de orden electrónica, una advertencia apareció, notificándole que esa droga prescripta era incompatible con las drogas quimioterápicas de élla.

Al final de la visita, la paciente preguntó si debía continuar con el mismo oncólogo y las mismas medicinas, o si élla debía considerar cambiar a un nuevo protocolo que ella había descubierto mientras “navegaba en el web”. Dudoso acerca de un nuevo protocolo, el médico acordó con ella “chequear” en el sitio web de su biblioteca de ciencias de la salud, y enviarle los resultados a élla por correo-e —junto con la última información para la paciente de cancer de mama en el estadío clínico y TNM que se encontraba.

Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002

Escenario Clínico — Con Escenario Clínico — Con

Informática (cont.-)Informática (cont.-)

La paciente preguntó, justo al irse, si el médico confiaba en la confidencialidad del envío por correo-e de la información a élla, y él le ofreció su opinión brevemente.

Completando la visita, el médico la despidió, y fué a la estación de enfermería fuera del cuarto de examen —una vez allí él le dió OK a varias prescripciones de recambio, dejó respuestas a varias llamadas telefónicas de pacientes y colegas, y revisó su programa para el resto de la tarde.

Mientras en la estación de enfermería, el médico “cerró” el expediente de su paciente de cancer de mama—añadiendo un código CPT (Terminología Procesal Corriente) y uno CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) al expediente. Al final de la semana, las cuentas serían automaticamente trasmitidas a las compañias de seguro.


Escenario Clínico —Con Escenario Clínico —Con

Informática (cont.-)Informática (cont.-)

Al final del día de trabajo, el médico utilizó el sistema de comunicaciónes construído dentro de su sistema de información clínica, para contestar y documentar una serie de llamadas telefónicas y correos-e de pacientes y colegas

Finalmente, antes de dejar la oficina, usó el sistema de información para estructurar una búsqueda dirigida a contestar la pregunta que se había hecho desde su encuentro temprano en la tarde con la paciente de cancer de mama —“¿Cuántos casos de cancer de mama había visto en su práctica, y si había algunas similitudes en las historias o perfiles demográficos de los pacientes? El último paso en el reporte de la revisión, fue tratar de entender el impacto financiero de los pacientes de cancer de mama en su consultorio.


Items Informáticos de Atención de SaludItems Informáticos de Atención de SaludImplícitos en los EscenariosImplícitos en los Escenarios

- La Historia Clínica Electrónica (HC-e).

- Importar Datos de Programas y Bases de Datos: Interfases HL7

- Importar Datos e Imágenes del Laboratorios.

- Medicina Basada en Evidencia (MBE)

- Apoyo a la Decisión Clínica.

- Recursos de Conocimientos: Hallando respuestas a preguntas de APS.

- Sistemas de Información Computarizados para usar Recursos

de Educación e Instrucción del Paciente en su Consultorio.

- Privacidad y Seguridad de la Información del Paciente: el ABC

- Flujo de Trabajo Automático con las HC-e.

- Facturación Electrónica del Médico.

- Reportando y Analizando.

- Telecomunicaciones en Atención de Salud.


Aplicaciones de TICs en APSAplicaciones de TICs en APS

• Envío de imágenes digitales de alta resolución por correo-e

• Facilitando monitoreo tele médico, mejorando calidad y bajando costos de los servicios de APS, y permitiendo hasta minería de datos.

• Tele visitas en la casa de pacientes crónicos terminales o incapacitados por TV de cable interactiva.

• Sistemas tele médicos basados en PCs de atención a pacientes crónicos e incapacitados.

• Vídeo interactivo por satélite de pacientes de alto riesgo en comunidades remotas.

• Listas de correo-e, HC-e, PDA y Tecnología Inalámbrica, de la Wonca, AAFP, NAPCRG, etc.

Redes Electrónicas en APSRedes Electrónicas en APS

http://annalsfm.highwire.org/cgi/content/full/3/suppl_1/s12 Red-e de Investigación basada en la Práctica en APS: Interfase / I+D y Mejoría Calidad

http://www.northcumbriahealth.nhs.uk/cumbre n/ CumbRen - Primary Care Research Network http://www.prescriptionforhealth.org/ Promoviendo Conductas Saludables en Redes-e de I+D en APS

http://www.man.ac.uk/rcn/ukwide/pcnr.htm Red-e de Investigación de Enfermería en APS

http://home.iae.nl/users/doctor/2001-03.pdf

Organizaciones de Diseño de Redes de Atención de Salud Electrónicas con TICs

Red Electrónica en APSRed Electrónica en APS

• En oct. 2004, Kevin Peterson, Profesor de MF de U. Minnesota, Miembro AAFP para Políticas e I+D Clínicas, proyectó crear una Red-e de I+D en APS basada en el CMF, con 3 millones USD de los NIH.

• Esta red-e es para darle a los MF alejados de centros de I+D, la posibilidad de participar en ensayos clínicos, y al mismo tiempo, los resultados de los mismos a introducir en la práctica, por medio de una infraestructura de Internet de nueva generación.

• http://annalsfm.highwire.org/cgi/content/full/3/suppl_1/s12 Artículo: Red-e de Investigación basada en la Práctica en APS: Interfase / I+D y Mejoría Calidad.

• El fin de Peterson, es que se hagan más ensayos clíncos dirigidos de Centros de I+D por el web, para fortalecer la capacidad de I+D e introducción de resultados en la APS.

TICs de Base en la Atención de SaludTICs de Base en la Atención de Salud

Fundación Robert Wood Johnson y el Instituto para el Futuro “Salud y Atención de Salud 2010:

El Pronóstico, el Desafío”, 2000.

• “Analizaron el progreso significativo en las aplicaciones prácticas de teorías informáticas y en las llamadas “tecnologías de base”.

• Sugieren que el progreso en el área gerencial de la información de atención de salud va a depender de desarrollos en las “tecnologías de base”.


Cont.- Tecnologías de base:

• Microprocesadores: Duplicación de poder permitirá sistemas más amistosos

• Almacenamiento de Datos: Medios de mayor capacidad y más baratos

• Herramientas de Programación: Sistemas de HC-e fáciles de usar

• Conexión de Redes y Compresión de Datos: Modelo “cliente-servidor”, protocolos de compresión de datos y trasmisión de banda ancha.



• Instrumentos Informativos: máquinas que interpretan ECG, glucómetros para la casa, y muchos otros que se conectarán con las HC-e.

• Agentes Inteligentes: Búsquedas en PubMed, Google y demás motores, MedScape, en sistemas de HC-e para medicina y salud con base individual y poblacional

• Seguridad y encriptación: Previo a la extensión de la HC-e, los sistemas bancarios pueden ayudar.



• Internet y la WWW: Los pacientes cada vez buscan más información de salud en fuentes-e. La mitad de los americanos la buscan. Quizás en el futuro vean su propia HC-e y la actualicen.

• Comunicación por e-mail y web con médico. Sitio Web en MedInfo

• Computación en 3 Dimensiones: Ahora se ven así imágenes, pero se podrán ver enormes cantidades de datos también.

El Corazón de la Informática El Corazón de la Informática en la Atención de Salud es la en la Atención de Salud es la Historia Clínica Electrónica (HC-e)Historia Clínica Electrónica (HC-e)

Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002

Enfoque “Centrado en el Paciente”

IOM en CPR/HC-e

•1989—El Instituto de Medicina de EE.UU. (IOM) nombra un Comité para mejorar las historias de los pacientes—Este grupo deviene en el Instituto Computarizado de Historias de Pacientes (CPRI).•1991 Recomendación: “El comité recomienda que los profesionales y organizaciones de atención de salud adopten el expediente computarizado del paciente como el estandar para los expedientes clínicos y todos los otros relacionados con la atención de salud.”

Definiciones del IOM (EE.UU.)

La historia del paciente es el déposito de información sobre un paciente. Esta información es generada por los profesionales de atención médica como un resultado directo de interacción con un paciente o con individuos que tienen conocimiento del paciente (o con ambos). Tradicionalmente, los expedientes de pacientes han sido de papel y han sido para guardar los datos del paciente.

Definiciones del IOM (EE.UU.)

Una Historia Computarizada de Paciente (CPR) también referido como Historia Clínica Electrónica (HC-e), es un expediente electrónico de paciente que reside en un sistema específicamente diseñado para apoyar a los usuarios proporcionando accesibilidad a datos completos y exactos, alertas, notificaciones, sistemas de apoyo a la decisión clínica, vínculos al conocimiento médico, y otras ayudas.

Definición del CPRI sobre Definición del CPRI sobre el CPRel CPR

• Un Expediente Computarizado del Paciente es información almacenada electrónicamente sobre la situación y atención de salud “de por vida” de un individuo.

Computer-based Patient Record Institute (CPRI)1995.Proceedings of the First Annual Nicholas E.Davies CPR Recognition Symposium. Ed. E.B.Steen, Schaumburg, IL: CPRI.

Comité del IOM en Atributos Deseables de la HC-e: 1991

•Que contenga una lista de problemas•Que aliente la medición y recogida sistemática del estado de salud y funcionalidad del paciente•Que plantee la base lógica para todos los diagnósticos y conclusiones•Que pueda ser conectado con otros expedientes para proveer un expediente de salud a lo largo de la vida para cada paciente

Comité del IOM en Atributos Deseables del EMR: 1991

•Que dirija la confidencialidad de los datos del paciente•Que sea accesible de forma oportuna a los proveedores involucrados en la atención directa al paciente•Que permita la recuperación selectiva y la estructuración de la información.•Que pueda ser conectado a sistemas y bases de datos de conocimiento, literatura, bibliográficas o administrativas locales y remotas.

Comité del IOM en Atributos Deseables del EMR: 1991

•Que apoye la recolección estructurada de los datos usando un vocabulario definido

•Que pueda ayudar a los proveedores e instituciones de atención de salud a manejar y evaluar la calidad y costo de la atención

•Que sea lo suficientemente flexible y expandible para apoyar futuras necesidades

Visión Conceptual de la Informática en Visión Conceptual de la Informática en AtenciAtencióón de Salud 1n de Salud 1

Paciente


Paciente

Proveedor


Paciente

Proveedor

HC-e del Paciente

La HC-e asume el “Papel de Gráfico de Funciones”


Paciente

Proveedor

HC-e del Paciente

RecursosCognoscitivos

Apoyo a la Decisión

Entrada Órdenes y Datos

Apoyo de Comunicaciones

Es Usado una HC-e a “Toda-Función”


Paciente

Proveedor

HC-e del Paciente


Apoyo a la Decisión

Entrada deÓrdenes y Datos

Apoyo de ComunicacionesAcceso del

Paciente al Conocimiento,Comunicaciones

y Datos de la HC-e

El Paciente se Convierte en “Socio-Completo”


Paciente

Proveedor

HC-e del paciente


Soporte de Decisión

Entrada deÓrdenes y Datos

Apoyo de ComunicacionesAcceso del

Paciente al Conocimiento,

Comunicaciones,y datos de la

HC-e

Sistema de Manejo de Información

Reporte y Análisis

Ventajas de una HC-e de Paciente Ventajas de una HC-e de Paciente sobre las Historias de Papelsobre las Historias de Papel

• Mucha facilidad para entrar y recuperar información

• Mejor legibilidad, confiabilidad y durabilidad• Facilidad para compartir información • Superior Calidad de atención por medio del

apoyo automatizado a la decisión• Facilita la investigación clínica a través de un

fácil acceso a datos discretos y contínuos.•Wager KA, Ornstein SM, Jenkins RG. Perceived value of computer-based patient records among clinician users. MD Computing1997;14(5):334-340.•Rind DM, Safran C.Real and imagined barriers to an electronic medical record. Proceedings--the annual symposium on computer applications in medical care. 1991:848-52.

El Resto del Relato: Preocupaciones El Resto del Relato: Preocupaciones y Problemas con la HC-e y Problemas con la HC-e

• Costos• Confiabilidad• Transición de Sistemas Existentes• Resistencia del Proveedor• Experiencias negativas de automatización

pasadas• Efectos Adversos en la Productividad • Falta de Estándares e Infraestructura• Privacidad y Seguridad

Tendencias FuturasTendencias Futuras

• Cada vez más uso de la HC-e —Probablemente la mayoría de los médicos de EE.UU. en pocos años

• Objetivo de Academia Americanas de Médicos: 100% usándolas en el 2005-2008

• Más aplicaciones basadas en el WEB • Hardware y software mejor y más barato• Infrastructura mejorada• Calidad de la Atención mejorada


La HC-e No Es “Todo lo que Hay”La HC-e No Es “Todo lo que Hay”Visión en Sistema de Informática de SaludVisión en Sistema de Informática de Salud

• Tres Tipos de Información Tecnológica– Sistemas de Operación (Actualización en tiempo real de bases de

datos electrónicas)• Admisión, programación, orden de entrada, reporte de

resultados, sistemas de lab e imágenes– Sistemas de Apoyo a la Decisión

• Contabilidad de Costos, manejo de los sistemas de información, sistemas de búsquedas ad hoc

– Sistemas de Comunicaciones• LAN, WAN, CHIN• Sistemas de Telemedicina• Internet

“Hasta que el uso de la HC-e venga a ser la norma para todos los médicos en todos los lugares. . . , continuaremos careciendo de las herramientas necesarias para manejar la calidad y los costos de la atención de salud, y la base científica de la atención de salud seguirá indeterminada, y la dramática transformación de la atención de salud tan urgentemente requerida será impedida.”

Don Detmer, MD (Chair--IOM Committee on Improving the Patient Record)The Computer-Based Record: An Essential Technology for Health Care1997 National Academy Press, Washington DC

Portafolio de Proyectos de I+D Policlínico Vedado 2002-2005 Policlínico Vedado 2002-2005

-Proyecto de Salud-e Vedado • 1er Sistema Tele ECG y Otros de Tele Clínica en la APS y MF cubana• Bibliotecas y Universidades Virtuales por acceso a Internet Médico. Internet pleno

en el futuro• 1ros Sitios Web Únicos de un Policlínico Universitario Cubano en inglés y español • Sistemas de Información Gerencia de Salud y Sistemas de Historia Clínica-e Única

con Tarjetas Inteligentes• Asistentes Personales Digitales y Tecnología Inalámbrica. • Policlínico Digital • Colaboración en I+D-e de Salud en APS Nacional/Internacional a Distancia en Línea

-Proyecto de Colaboración de I+D-e en Salud Vedado Red Electrónica y Centro de Colaboración en I+D-e Nacional e Internacional a

Distancia y en Línea para la Atención Primaria y Medicina Familiar

(Ambos en: http://familydoctor.org/myhavananpolyclinic/ inglés y en http://members.fortunecity.com/pcvedadoclinic español )

Consideración FinalConsideración Final

Cuba tiene condiciones excepcionales de desarrollo de su sistema nacional único de salud, para acometer la tarea de la informatización de su niveles de atención primaria, en íntima relación con la secundaria y terciaria, así como con la docencia, gerencia, e investigación a todos esos niveles, y al nivel productivo bio-farmaceútico y de equipos.

¡Muchas Gracias!

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