Aplicación de la evidencia

Germán Valenzuela Rodríguez

Médico Cirujano, Doctor en Medicina, FACP FSIAC

Especialista en Medicina Interna y Cardiología

Clínica Médica Cayetano Heredia

OBJETIVOS

Definir práctica basada en evidencias (evidence-

based practice).

Describir por qué es importante la EBP.

Conocer su importancia

Describir los métodos para implementar la EBP

Conocer las barreras para su implementación

EVIDENCE-BASED PRACTICE

¿A quién le

corresponde?

¿Qué es?

¿Cuándo debo usarla?

¿Por qué es

importante?

¿Cómo puedo aprender

sobre EBP?

REFLEXIONES IMPORTANTES

-El tipo de conocimiento obtenido en la investigación clínica no

es el que los clínicos necesitan cuando hacen frente a un

problema clínico específico

*variabilidad individual

*conocimiento empírico

*no si funciona la terapia, sino si la terapia funciona en ese paciente

-El conocimiento obtenido no es clínicamente prescriptivo. Se

deben considerar otros valores:

-paciente

-profesión

-sociedad

Tonelli MR. Ann Ist Super Sanita 2011;47(I):26-30

LOS 5 ASPECTOS CRUCIALES

…EN LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS

1.-Resultados de la investigación clínica

(conocimiento empírico, literatura médica)

2.-Experiencia clínica

(experiencia personal u opinión de expertos)

3.-Racional fisiopatológico

(Teorías de fisiología, enfermedad y curación)

4.-Valores y preferencias del paciente

(interacción personal con seres humanos)

5.-Características del sistema

(disponibilidad de recursos, valores religiosos, de la sociedad, profesionales,

legales, culturales)

Tonelli MR. J Eval Clin Prac 2006;12:248-56

¿Qué entendemos por EBP?

• Una decisión consciente en que se basan

nuestras decisiones clínicas, basada en la

mejor evidencia de efectividad disponible.

• Involucra un entendimiento fundamental de

que nuestras convicciones clínicas podrían

estar equivocadas.

La práctica basada en evidencias es:

La integración de:

• Experiencia clínica individual

con la

• Mejor evidencia clínica externa

disponible y

• Los valores y expectativas de los clientes

(pacientes)

Experiencia

individual

Evidencia

externa

Valores y

expectativas de los

clientes

EBP

EBP:

1. Acceder al paciente

2. Elaborar la pregunta

3. Adquirir la evidencia

4. Valorar la evidencia

5. Aplicarla: hablar con el

paciente) (from Introduction to Evidence Based

Practice tutorial)

EBM:

1. Elaborar una pregunta adecuada

2. Adquirir la evidencia

3. Valorar la evidencia

4. Tomar una decisión

5. Evaluar el resultado (from

Centre for Evidence Based Medicine www.cebm.net)

LA EBP SE ORIGINA EN EL PROCESO DE

DIAGNOSTICO MEDICO

Dr. Archie Cochrane, Epidemiólogo

Crossing the Quality Chasm (IOM, 2001)

Estudios en medicina y ciencias de la salud indican que las

intervenciones basadas en la evidencia tienen mejores

resultados

EL PROCESO DE EBP

Hacer la pregunta de investigación (PICO)

Recolectar la mejor evidencia

Ponderar la evidencia

Integrar la evidencia, la experiencia clínica y los

factores/preferencias del paciente para

implementar una decisión

Evaluar el punto final

PROCESO DE EBP

Practice

Question Evidence Translation

Practice Question, Evidence, Translation (PET)

(Newhouse, R.P., Dearholt, S., Poe, S., Pugh, L.C., White, K. 2005)

P – patient population (Población de pacientes)

I – intervention of interest (Intervención de interés)

C – comparison intervention or status (Estado o

intervención de comparación)

O – Outcome (Efecto)

¿CÓMO FORMULAR UNA PREGUNTA SEGUN

EBP?

LA RELACION ENTRE EBP E INVESTIGACION

Investigación Se realiza de una manera

científica/sistemática

Sigue una serie de pasos con un

protocolo riguroso estándar

El propósito es generar nuevo

conocimiento

Evidence-based

Practice Toma de decisiones clínicas

usando la mejor evidencia

disponible, y considerando la

experiencia clínica y las

preferencias de los pacientes

¿Cuáles son las

semejanzas y las

diferencias? Ambas usan un abordaje

específico/por procesos

Ambas tratan de ganar algo:

conocimiento, una nueva manera

de hacer algo

La inestigación es más rigurosa,

con más pasos

La investigación trata de ganar

nuevo conocimiento mientras que

la EBP trata de confirmar el

conocimiento

COMPARANDO EBP E INVESTIGACION

EBP INVESTIGACION

Hacer la pregunta de investigación

(PICO)

Recolectar la mejor evidencia

Ponderar la evidencia

Integrar la evidencia, la

experiencia clínica y los

factores/preferencias del paciente

para implementar una decisión

Evaluar el punto final

Enunciado del problema, propósito

del estudio

Significado, ¿por qué es relevante?

Revisión de la literatura,

¿investigación?

Marco teórico conceptual

Métodos/Diseño/recolección de

datos

Análisis de datos

Hallazgos

Discusión/implicancias

¿A quién prefiere Usted?

William Osler, 1900 Médico joven

¿A quién prefiere Usted?

A un médico joven experimentado

Aprendizaje a lo largo de la vida

The hardest conviction to get into the mind of a beginner is that the education upon which he is engaged is not … a medical course, but a life course, for which the work of a few years under teachers is but a preparation.

Sir William Osler (1849-1919), from: The Student of Medicine

The Prognosis of Ignorance is Poor

Empeora con el “tiempo de práctica clínica”

¿Hacemos realmente las cosas bien? Recomendaciones de un MG para un varón de 52 años

0 20 40 60 80 100

*Screen for colon cancer

*Tetanus immunisation

Screen for lung cancer

Screen for prostate cancer

*Measure cholesterol

Measure glucose level

*Advise heavy drinkers

*Advise smokers to quit

*Measure blood pressure

Really Do

Should Do

EUROPREV Network Europe.Prev Med. 2005:595-601 Croatia Estonia Georgia Greece Ireland Malta Poland Slovakia Slovenia Spain Sweden

Effective

Effective

Effective

Probable

Effective

Ineffective

Ineffective

Probable

Effective

¿Por qué es necesaria la EBP?

• Es esencial para el proceso de aprendizaje y

actualización médicas.

• Te enseña a hacer las cosas que debes hacer.

• Es igualitaria.

• Es la mejor manera de asegurarnos de que

proporcionamos el cuidado necesario dentro de las

restricciones de nuestros limitados recursos

médicos.

El proceso de EBP

Cuando atendemos a un paciente, se genera

una necesidad de información:

1. Elaborar una pregunta clínica enfocada

(pregunta que tenga respuesta)

El proceso de EBP (2)

2. Obtener eficientemente la mejor evidencia disponible.

3. Analizar criticamente la evidencia, considerando su validez

y su aplicabilidad clínica.

4. Integrar la evidencia clínica con su propia experiencia

clínica y los valores/expectativas del paciente Acción

5. Evaluar su desempeño (= Auditoría).

Obtener la mejor evidencia disponible

1.-¿son los resultados válidos?

2.-¿qué resultados tenemos?

3.-¿los resultados me ayudarán con el paciente

a mi cargo?

¿son los resultados válidos?

Analizar el diseño de investigación, métodos y la manera

cómo el estudio fue realizado.

Este paso podría ser excluyente

CASP: Critical Apraissal Skills Programme,

de JAMA para revisiones sistemáticas o estudios clínicos randomizados controlados

CONSORT: Consolidated Standars of Reporting Trials,

Estudios clínicos randomizados

QUORUM: Quality of reporting of meta-analyses

Meta-análisis, revisiones sistemáticas

Cochrane Collaboratorion Group

Revisiones sistemáticas

¿qué resultados tenemos?

Aspectos comunes para reportar puntos finales

-Lista de chequeo

-Beneficios (riesgos) son importantes

-Sackett: medidas de evaluación para cada estudio

magnitud de terapia: CER (control event rate), EER

(experimental event rate), ARR-RRR (absolute and relative

risk reduction), NNT (number needed to treat)

Estudios diagnósticos: sensibilidad, especificidad, VPP,

VPN, razón de probabilidad

¿los resultados me ayudarán con el

paciente a mi cargo?

-Evidencia científica, un aspecto

-Cuatro aspectos realmente, considerar los otros tres

-Discutir con el paciente

-Cambio en la oferta de salud:

-educación continua, desarrollo profesional

-materiales educativos

-bases de datos, bibliotecas

¿los resultados me ayudarán con el

paciente a mi cargo?

-¿son los resultados similares, lo suficientemente para

considerar esto con el paciente a mi cargo?

-¿está disponible, adecuado y apropiado para el paciente, en

este concepto?

-¿ayudará a que el paciente cumpla con sus metas o solucione

su principal molestia?

-¿es la diferencia tan grande como para garantizar el

tratamiento?

-¿existirán eventos adversos?

Proceso de toma de decisiones basadas en la

evidencia (Evidence-based decision making process)

Evidencia científica

Preferencias y valores

del paciente Experiencia y

juicio clínico

Circunstancias clínicas

(enfocadas en el paciente)

La ecuación de utilidad de la

información

Utilidad de la información =

Aplicabilidad x Validez

Trabajo

Definiciones importantes

• Generalización: aplicación de los resultados

de un estudio a otro grupo/población

• Extrapolación: La aplicación de los

resultados a una población mayor que la

estudiada (o diferente a la estudiada)

• Aplicabilidad: La aplicación de resultados a

pacientes o grupos de pacientes.

La paradoja de la cañería en EBP

Adaptada de Glaziou y Haynes por R.Kulier

BJOG 2008:115:1197-1202

Estrategias para mejorar la

aceptación de EBP

• Desarrollar

habilidades críticas

• Discusión de

resultados

• Revista de revistas

• Examen sistemático de

la adopción de guías

de práctica clínica

• Facilitar la revisión

sistemática

• Facilitar la revisión

primaria

• Reuniones de EBP

• Discusiones en la

residencia

Aspectos claves para implementar EBP

-Aceptación del cambio en el centro laboral

-Características y claridad del mensaje que aparece en la

evidencia clínica

-Identificación de posibles barreras en la pre-implementación

-Identificación de puntos de vista e intereses (de médicos y

pacientes)

-Uso de estrategias apropiadas

Implementación de EBP

Conocimiento

(Nueva evidencia)

Implementación

Continuación

Decisión

Revistas de revistas, rondas

clínicas

Líderes de opinión

Grupos de auditoría/mejora

continua/directores clínicos

Protocolos de cuidado

clínico/guías clínicas

Auditoría y retroalimentación

Persuasión

Traslado del conocimiento (evidence into practice)

a gran escala

1.-Resumir la evidencia: intervenciones con mejores resultados, mayores beneficios,

aplicables

2.-Identificar barreras locales para la implementación

3.-Medir el desempeño: medidas basadas en el punto final o en el proceso,

hacer pruebas piloto, medir el desempeño basal

4.-Asegurar que todos los pacientes reciban la intervención

Engage

Evaluate Educate

Execute

BMJ 2008;337:963-965

Harvard Quality and Safety Research Group

Barreras

Falta de conocimiento sobre EBP

Falta de conocimiento sobre cómo

obtener información.

Información no accesible.

Percepciones equivocas o negativas

de la investigación.

Prefiere el sistema tradicional

Otras barreras

Sobrecarga laboral.

Literatura abundante.

Situaciones reales difíciles.

Barreras organizacionales.

Formación inadecuada en el pregrado

Relajo/falta de motivación/stress

Otros aspectos importantes

• ¿Puede reproducirse la intervención en el

aspecto que nos interesa?

• ¿Pueden los resultados ser aplicados en

otros aspectos o a otros pacientes?

• ¿Pueden los resultados ser aplicados a

individuos?

• ¿Cómo se usaría la evidencia en el cuidado

primario?

Aplicación de la evidencia a

individuos -¿Cuáles son los efectos beneficiosos y dañinos?

-¿Existen variaciones en el efecto relativo del tratamiento?

-¿Cómo el efecto del tratamiento varía de acuerdo con el nivel

de riesgo basal?

-¿Cuál es la reducción predicha de RA en los individuos?

-¿Sobrepasan los beneficios a los riesgos?

Conclusiones

Los puntos clave en el proceso de la

aplicación de la evidencia serían:

-definir la pregunta de selección

-evaluar la calidad de la información obtenida

-aplicar la información obtenida en el paciente (o en el

sistema de salud)

Gracias por su atención

german.v.valenzuela@gmail.com