Aplicación Para Estudiantes - Año Escolar...
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Seguro. Gratis. Cuidando. Preparación Para la Universidad. Aplicación Para Estudiantes - Año Escolar 2016–2017 OnePurpose es una escuela pública y gratuita en San Francisco. OnePurpose (OP) esta aceptando aplicaciones para Kinder de Transición (TK), Kinder, primer grado y segundo grado. A la recepción de su solicitud, usted será contactado por teléfono o correo para confirmar. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Primer Nombre del Estudiante: _________________________________ Apellido del Estudiante: ________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________ Genero: M _____ F _____ Grado entrando en Agosto 2016: TK / K / 1 / 2 Domicilio: _______________________________________________________ _________________________________ ____________________________ Calle Ciudad Código Postal Su estudiante tiene un hermano o una hermana que esta aplicando con OP? ______ Sí ______ No Tiene su hijo un IEP? ________ Sí ________ No Usted tiene una copia? ______ Sí ______ No Si su hijo asistió a otra escuela antes de OP, indique aquí: _________________________________________________________________ INFORMACIÓN DE PADRES Y/O TUTORES Nombre del padre primaria/tutor que reside con el estudiante:___________________________________________________________ Relación: ☐ Madre ☐ Padre ☐ Tutor ☐ Otro: __________________ Número de teléfono #1:___________________________________ Número de teléfono #2: _______________________________________ Correo Electrónico de padre/tutor: ______________________________________________________________________ Mejor manera de contacto: ______ Teléfono ______ Correo Electrónico Idioma deseado de comunicación: ______ Inglés ______ Español ¿Cómo se enteró de nosotros?: _______________________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN DE CONTACTO Envia o entrega la aplicación completa a: 948 Hollister Avenue, San Francisco, CA 94124 www.onepurposeschool.org Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a Valentina Cardenas, nuestra Gerente de la Oficina. Su correo electrónico es [email protected] | Teléfono: 4156570277 o fax 4156570279 CONTRATO Yo certifico que todas las respuestas que he provenido en esta aplicación son correctas, verdaderas y completas. ________________________________________ ________________________________________ __________________ Nombre de padre/tutor Firma Fecha
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Seguro. Gratis. Cuidando. Preparación Para la Universidad.
Aplicación Para Estudiantes - Año Escolar 2016–2017 OnePurpose es una escuela pública y gratuita en San Francisco. OnePurpose (OP) esta aceptando aplicaciones para Kinder de Transición (TK), Kinder, primer grado y segundo grado. A la recepción de su solicitud, usted será contactado por teléfono o correo para confirmar. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Primer Nombre del Estudiante: _________________________________ Apellido del Estudiante: ________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________ Genero: M _____ F _____ Grado entrando en Agosto 2016: TK / K / 1 / 2 Domicilio: _______________________________________________________ _________________________________ ____________________________
Calle Ciudad Código Postal Su estudiante tiene un hermano o una hermana que esta aplicando con OP? ______ Sí ______ No Tiene su hijo un IEP? ________ Sí ________ No Usted tiene una copia? ______ Sí ______ No Si su hijo asistió a otra escuela antes de OP, indique aquí: _________________________________________________________________ INFORMACIÓN DE PADRES Y/O TUTORES Nombre del padre primaria/tutor que reside con el estudiante:___________________________________________________________ Relación: ☐ Madre ☐ Padre ☐ Tutor ☐ Otro: __________________ Número de teléfono #1:___________________________________ Número de teléfono #2: _______________________________________ Correo Electrónico de padre/tutor: ______________________________________________________________________ Mejor manera de contacto: ______ Teléfono ______ Correo Electrónico Idioma deseado de comunicación: ______ Inglés ______ Español ¿Cómo se enteró de nosotros?: _______________________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN DE CONTACTO Envia o entrega la aplicación completa a:
948 Hollister Avenue, San Francisco, CA 94124 www.onepurposeschool.org
Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a Valentina Cardenas, nuestra Gerente de la Oficina. Su correo electrónico es [email protected] | Teléfono: 415-‐657-‐0277 o fax 415-‐657-‐0279
CONTRATO Yo certifico que todas las respuestas que he provenido en esta aplicación son correctas, verdaderas y completas. ________________________________________ ________________________________________ __________________ Nombre de padre/tutor Firma Fecha
ENROLLMENT CONFIRMATION for the 2016-17 SCHOOL YEAR
Confirmación de Inscripción para el año escolar 2016-17
I accept the reserved space at OnePurpose School for my child for the 2016-17 school year. Acepto el lugar reservado para mi hijo/a en la escuela OnePurpose para el año académico del 2015-16. ___________________________ ___________________________ Name of Child Grade for 2016-17 Nombre del estudiante Grado en 2016-17 ___________________________ ___________________________ Signature of Parent/Guardian Date Firma del Padre/Tutor Legal Fecha Important - please tell us how you heard about OP or who referred you? Importante - por favor, díganos cómo se enteró de OP o quien lo refirió? ______________________________________________________________________________ Please return this form with the following documents. Por favor regrese este formulario con los siguientes documentos: 1. Birth Certificate Copy - Una copia de acta de nacimiento 2. Immunizations - Comprobante de vacunas 3. Address Verification (ie utility bill) - Comprobante de domicilio (por ejemplo: factura) 4. Students Entering Grades 1 and 2: Current Grade Verification and Cumulative Folders Estudiantes entrando en los grados 1 y 5: Verificación del grado y archivo acumulativo **IMPORTANT** Without these forms and corresponding documents by the deadline, your child will lose his/her reserved space and will be placed at the end of the general wait list. **IMPORTANT** Si no regresa este formulario y los documentos correspondientes para la fecha limite, su hijo/a perderá su espacio reservado y será puesto/a al f inal de la l ista de espera general.
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STATISTICAL INFORMATION
Per state regulations, OnePurpose asks that each family provide the following information:
Date: _______________
Student Name: _____________________________ Student Grade: __________________
Student Gender: _____________________________
Student Race: _____________________________
What is the primary language spoken at home?: _____________________________________
Is your child a native English speaker or an English learner?: __________________________
Please list each guardian’s highest level of education. Leave blank if you decline to answer.
Mother/Guardian 1: ___________________________________________________________
Father/Guardian 2: ___________________________________________________________
Please mark any additional government programs that apply: o CalFresh (SNAP) o CalWorks (TANF)
o MediCal o SSI/SSP
INFORMACIÓN ESTADÍSTICA Por regulaciones estatales, OP pide que cada familia proporcione la siguiente información:
Fecha: ______________
Nombre De Estudiante: ____________________________ Grado:_________________________
Estudiante Género: ____________________ Estudiante Etnia: ___________________
¿Cuál es el idioma principal que se habla en la casa?: _________________________________
¿Es su hijo un hablante nativo de Inglés o Inglés principiante?: _________________________
Por favor escriba el más alto nivel de la educación. Dejar en blanco si usted declina contestar.
Mama/Guardián 1: ____________________________________________________________
Papá/Guardián 2: ____________________________________________________________
Por favor marque todos los programas gubernamentales que se aplican: o CalFresh (SNAP) MediCal o CalWorks (TANF) SSI/SSP
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California Longitudinal Pupil Achievement Data System (CALPADS) pide que los padres proporcionan la siguiente información. OnePurpose escuela toma su privacidad con mucha seriedad y ninguna información de identificación será confidencial. Fecha: ___________________________________ Estudiante: ______________________________________ Nombre Guardián 1: ___________________________ Nombre Guardián 2: ____________________________ ¿Cual es tu nivel más alto de educación?
☐ Menos que la escuela preparatorio
☐ Diploma de la escuela preparatorio ☐ Un poco de colegio/universidad ☐ Bachillerato ☐ Maestría
¿Cual es tu nivel más alto de educación?
☐ Menos que high school ☐ Diploma de la escuela preparatorio ☐ Un poco de colegio/universidad ☐ Bachillerato ☐ Maestría
¿Usted y su hijo tienen hogar permanente? ☐ Sí ☐ No ¿Es usted un casa desplazado? ☐ Sí ☐ No ¿Es usted un padre soltero? ☐ Sí ☐ No ¿Por favor, díganos cómo se enteró de OnePurpose? ☐ Buen Samaritano ☐ Centro de Misión Barrio ☐ Faces SF ☐ Wu-‐Yee ☐ EOC ☐ Amigo de Referencia (por favor nombrar amigo):_______________________ ☐ Otro: _________________________________
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Estimados padres o tutores, El SFUSD sirve comidas nutritivas todos los días escolares como parte de los Programas Nacionales de Almuerzos y Desayunos Escolares. Los estudiantes pueden comprar almuerzo por $3 y desayuno por $1,50 en las escuelas primarias, intermedias, y secundarias. No habrá ningún cobro para los estudiantes que califican para recibir comidas gratis o a precio reducido o para estudiantes de Pre-Kindergarten matriculados en escuelas de educación preescolar. Hasta que su solicitud sea procesada, usted necesitará proporcionar a sus hijos dinero para comprar las comidas escolares a los precios mencionados anteriormente. Pagos por adelantado está disponible con tarjetas de crédito o débito en el portal de internet mypaymentsplus.com y en efectivo o con cheque a su escuela. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios de Nutrición para Estudiante al número (415) 749-3604. POR FAVOR PERMITA 10 DÍAS PARA LA DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD DE SU SOLICITUD. Si usted o alguien en su familia reciben SNAP, FDPIR o TANF: Indíquelo en su solicitud, dando su número de caso, y su estudiante será elegible para comidas gratis una vez que su solicitud sea procesada. Este distrito escolar participa en la Certificación Directa: Si usted recibe notificación de que su estudiante ha sido certificado directamente para recibir comidas gratis para el año escolar, NO ES necesario entregar una solicitud. Si no recibe notificación, usted debe solicitar para beneficios de comida y entregar una solicitud. Niños bajo tutela temporal son categóricamente elegibles para alimentos gratis y pueden ser incluidos como miembro de la familia en la solicitud de la encargada. Si la familia encargada de la tutela temporal no califica para recibir beneficios de comidas gratis o a precio reducido, esto no impide a l niño bajo tutela temporal de recibir beneficios de alimentos gratis. La información presentada en esta solicitud puede estar sujeta a verificación, y se requiere su cooperación para garantizar que la elegibilidad sigua siendo válida. Un hogar puede solicitar beneficios cuando quiera durante el año escolar. Hijos de padres o tutores que pierden su empleo pueden ser elegibles para alimentos gratis o a precio redu-cido durante el período de desempleo, pero una nueva solicitud debe ser presentada y procesada con el fin de calificar para recibir beneficios. Si usted no está de acuerdo con la determinación de elegibilidad de su solicitud, o el resultado de la verificación, usted tiene derecho a una audiencia imparcial. Para solicitar una audiencia, usted puede escribir a Zetta Reicker, Directora de Servicios de Nutrición para Estudian-tes, a la siguiente dirección: 841 Ellis Street, San Francisco, CA 94109; o puede llamar al número (415) 749-3604.
Cordialmente, Zetta Reicker, Directora de Servicios de Nutrición para Estudiantes Distrito Escolar Unificado de San Francisco 841 Ellis Street, San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: [email protected]
Código de Educación de California Sección 49557(a): Solicitudes para alimentos gratis y a precio reducido se pueden enviar en cualquier momento durante un día de clases. Los alumnos que participan en el Programa Nacional de
Almuerzos Escolares no serán abiertamente identificados por el uso de fichas especiales, boletos especiales, líneas especiales de servicio, entradas separadas, comedores separados, o por cualquier otro medio. Declaración de la Ley
de Privacidad: Ley Federal para Almuerzo Escolar (Sección 9) requiere que, a menos que se proporcione el número de caso de Cupones para Alimentos de su hijo, Oportunidad de Trabajo en California (CalWORKs), Pagos de Asistencia a
Tutores que son Parientes (Kin-GAP), o Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR), debe incluir el número de Seguridad Social del adulto que vive en el hogar firmar la solicitud o indicar que el miembro del
hogar que firmó la solicitud no tiene un número de Seguridad Social. Proveer un número de Seguridad Social no es obligatorio, pero la solicitud no puede ser aprobada si no se proporciona un número de Seguridad Social o no se mencio-
na que el firmante no tiene dicho número. El número de Seguridad Social puede utilizarse para identificar al miembro de la familia y llevar a cabo de esfuerzos para verificar que la información proporcionada en la solicitud es correcta.
Estos esfuerzos de verificación podrán realizarse a través del programa de revisión, auditorias e investigaciones; y pueden incluir contacto con patrones para determinar los ingresos, contacto con el Departamento de Desarrollo Laboral
del Estado o con las oficinas locales de asistencia pública para determinar la cantidad de beneficios recibidos, y verificar la documentación presentada por los integrantes del hogar para probar la cantidad de ingresos recibidos. Reportar
información incorrecta puede resultar en pérdida o reducción de los beneficios del programa para la familia, o en reclamos administrativos y/o acciones judiciales contra integrantes de la familia. Conforme con la ley federal y la política
del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), se prohíbe a esta institución a discriminar basándose en raza, color de piel, origen nacional, sexo, edad o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba
a USDA, Director de la Oficina de Adjudicación (Director of Office Adjudication), 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame al número (866) 632-9992. Para sordos o personas con discapacidad del habla, llame
al número (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (para español). USDA es un proveedor de igualdad de oportunidades y empleo.
Para resultados inmediatos, apliqué vía internet : schoolmealapp.sfusd.edu ¡Se Anima a Todas las Familias a Enviar la Solicitud!
Carta a los Hogares para el año escolar 2015-2016
Guías de Elegibilidad según Ingresos Usar la tabla de ingresos presentada a continuación para ver si usted califica para el programa
Julio 1, 2015—Junio 30, 2016
La oficina de los Servicios de Nutrición para Estudiantes le notificará cuando su solicitud sea aprobada o negada. Los hogares NO deben asumir que son elegibles para alimentos gratis hasta que reciban una carta de Notificación de Elegibilidad o Aviso de Certificación Directa indicando que califican para alimentos gratis. Si una familia recibe una carta indicando la elegibilidad de un hogar es de Pagar o Pago Completo y por lo tanto no es elegible para comidas gratis, y si la familia cree que este resultado no es correcto, la familia debe comunicarse inmediatamente con la oficina de Servicios de Nutrición para Estudiantes. La familia es responsable por cualquier pago de comida acumulado.
instructioins sobre cómo completar el formulario de solicitud de comidas.
Paso 1. Escriba los nombres de todos los estudiantes matriculados en las escuelas del SFUSD y en los Centros de Educación Preescolar del SFUSD. Incluir Nombre del Estudiante, Nombre de la Escuela, Grado,
Fecha de Nacimiento, y si es un alumno bajo tutela temporal, marcar la casilla alumno bajo tutela temporal. Si el estudiante por el cual usted está enviando la solicitud no tiene hogar, es migrante o huyó del
hogar, por favor contáctese con la oficina de Servicios de Nutrición para Estudiantes al número 415-749-3604. El numero de identificación del estudiante es opcional; sin embargo, ayudará al proceso.
Paso 2. Si un miembro del hogar recibe beneficios de programas como CalFresh, CalWORKs, Kin- GAP, o FDPIR escriba el número del caso.
Paso 3. Escriba los nombres de todos los miembros de la familia (incluyendo a usted) aunque no reciban ingresos. Por cada miembro escriba las cantidades en dólares enteros.
Si no reciben ingresos de ningún tipo, anote “0”. Si anota ‘0’ o deja casillas en blanco, está certificando (prometiendo) de que no hay ningún ingreso que reportar. Escriba el número total de personas que viven en
el hogar. El firmante debe escribir los últimos 4 dígitos de su Número de seguridad Social (SSN), o marcar la casilla: no SSN.
Paso 4. El adulto que esta completando la solicitud debe estar incluyido en el Paso 3 y DEBE firmar la solicitud, escribir su nombre en letra de imprenta, poner la fecha y poner la información de contacto.
Opcional: Escriba la raza e identidad étnica del estudiante.
AVISO: La elegibilidad se basa en el ingreso total del hogar y el número total de personas en el hogar. Cerciorese de incluir a todas las personas que viven en el hogar.
Número de Personas
en el Hogar
Anual Mensual 2 veces al Mes Quincenal Semanal
1 $21,775 $1,815 $908 $838 $419
2 $29,471 $2,456 $1,228 $1,134 $567
3 $37,167 $3,098 $1,549 $1,430 $715
4 $44,863 $3,739 $1,870 $1,726 $863
5 $52,559 $4,380 $2,190 $2,022 $1,011
6 $60,255 $5,022 $2,511 $2,318 $1,159
7 $67,951 $5,663 $2,832 $2,614 $1,307
8 $75,647 $6,304 $3,152 $2,910 $1,455
Por cada persona
adicional a la familia,
agregar: $7,696 $642 $321 $296 $148
Distrito Escolar Unificado de San Francisco 2015-2016 Solicitud para alimentos Gratis o a Precio Reducido Llene una solicitud por familia. Por favor utilice pluma (no lápiz).
Si usted solicita alimentos para cualquier niño sin hogar, migrante o fugado por favor llame a Servicios de Nutrición Infantil al 415-749-3604.
H R M Número de identificación de estudiante Escuela Fecha de Nacimiento F Apellido Nombre MI Grado
PASO 1 — Nombres de TODOS los estudiantes matriculados en Escuela y Centros de Educación Temprana del SFUSD
PASO 2 — Programas de Asistencia
PASO 3 — Ingreso de TODOS los miembros del hogar (Omitir este paso si ya ha proporcionado un número de caso)
PASO 4 — Información de contacto y firma del adulto responsable
"Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que esta información se proporciona en conexión con el recibo de fondos federales, y que las autoridades escolares pueden verificar (revisar) la información. Soy consciente de que si deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios de alimentos y yo puedo ser procesado bajo las leyes estatales y federales aplicables”.
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Firma del adulto responsable de esta Solicitud Fecha de hoy
M M D D Y Y
Número telefónico del hogar
Escribir el nombre del adulto responsable de esta Solicitud
Domicilio (si está disponible) Ciudad Estado Código Postal
C A
Número telefónico del trabajo
Correo electrónico
Escriba los nombres de todos los miembros de la familia (incluyendo a usted) aunque no reciban ingresos. Por cada miembro escriba las cantidades en dólares enteros.
Si no reciben ingresos de ningún tipo, anote “0”. Si anota ‘0’ o deja casillas en blanco, está certificando (prometo) de que no hay ningún ingreso que reportar.
Ingreso bruto y con qué frecuencia se recibe: W = Semanal, E = Quincenal, T = Dos Veces al Mes, M = Mensual
Ingresos de Trabajo
¿Con qué frecuencia?
Nombre del miembro del Hogar (Nombre y apellido)
Asistencia pública / Manutención infantil / Pensión alimenticia
¿Con qué frecuencia?
Pensiones / Jubilación / Todo otro tipo de ingreso
¿Con qué frecuencia?
Número total de miembros del hogar (Niños y Adultos)
Últimos 4 dígitos del Número de Seguro Social (SSN) del Adulto Firmando la Solicitud
Marque si no tiene SSN
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*** ** - -
Si cualquier miembro de su familia recibe CalFresh/CalWORKS/KinGap/FDPIR, proporcione el número de caso. Si proporciono el número de caso omita el paso 3. Número de caso:
Apliqué por Internet: http://schoolmealapp.sfusd.edu
F = Bajo custodia temporal, H = Sin hogar, M = Migrante, y R = Fugado No, NO QUEREMOS solicitar beneficios de alimentos: Marque esta casilla SÓLO si usted desea pagar por las comidas. Al marcar la casilla, usted acepta pagar el precio com-pleto de todas las comidas y confirmar cargos.
Etnicidad (marque solo una casilla):
Hispano o Latino
No, Hispano o Latino
Raza (marque todas las que correspondan):
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Raza negra o afroamericana
Nativo de Hawái u otra Isla del Pacifico Blanco
OPCIONAL — Identidad racial y étnica de los estudiantes
FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE FOTOS STANDARD
Por medio de la presente, otorgo a OnePurpose School el derecho absoluto e irrevocable, y permiso irrestricto respecto a los retratos fotográficos, o cualquier fotografía que OnePurpose School me haya tomado o en las cuales yo pueda estar incluido con otros, o material redactado o cualquier otro medio como por ejemplo película o video, y de obtener derechos de autor sobre las mismas; de volver a usar, publicar y volver a publicar las mismas, sea en su totalidad to parcialmente, o de forma individual o en conjunto con otras fotografías, y en conjunto con cualquier material impreso, en cualquier medio que exista en la actualidad o posteriormente, incluyendo páginas web y redes sociales, y para cualquier otro propósito, para la ilustración, promoción, arte, editoriales, publicidad y comercio, o absolutamente para cualquier otro propósito y sin restricciones respecto a la alteración, de cuando en cuando, o reproducciones de las mismas en color, blanco y negro, o de otra manera a través de cualquier medio.
Por medio de la presente renuncio a cualquier derecho que pueda tener respecto a la inspección o aprobación de los productos acabados o ejemplares publicitarios, o los materiales impresos que se puedan usar en relación con lo antedicho o respecto al uso que se le pudiera dar.
Por medio de la presente libero, exonero y acuerdo absolver a OnePurpose School, a sus representantes o asignados legales y a todas las personas que actúen bajo su permiso o autoridad, de cualquier responsabilidad relacionada con el uso de las fotografías, video, o película, tal como se mencionó anteriormente o por virtud de cualquier alteración, procesamiento o uso compuesto de las mismas, ya sea intencionalmente o de otra manera, así como cualquier publicación de lo antedicho.
Entiendo que las fotografías, video, y/o películas tomadas por OnePurpose School se incluirán en sus archivos. Acuerdo que las fotografías, las transparencias, video, y/o película, y los derechos de autor sobre las mismas, con el derecho absoluto de disponer legalmente de ellas de cualquier manera serán la propiedad exclusiva de OnePurpose School.
Por medio de la presente, sin derechos de compensación ni de aprobación, otorgo permiso a Young Life para que fotografíe al participante de Young Life durante las actividades y de usar las fotografías, video, y/o película en los materiales audiovisuales e impresos de Young Life.
Firma del Menor de Edad: _______________________________________________
Nombre en Letra de Molde del Menor de Edad:_______________________________
Firma del Padre o Guardían:______________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Ciudad: _______________________ Estado: _________ Código Postal: __________
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Comunidad Promesa de la Mission/Mission Promise Neighborhood (MPN)
Formulario de Consentimiento y Autorización para ceder información de Datos
Al firmar este formulario, usted está dando permiso para compartir datos e información suyos y de las personas enlistadas con La Agencia de Desarrollo Económico de la Mission (MEDA) y con las agencias que colaboran en la iniciativa Comunidad Promesa de la Mission.
El propósito de obtener este permiso es para permitirle a MEDA acceder e utilizar su información para proveer una mejor coordinación de servicios y apoyos a participantes de la Comunidad Promesa y sus familias, para evaluar cuáles programas o servicios benefician más a las familias que participan, y para mejorar la calidad de programas y servicios proveídos por las agencias de la Comunidad Promesa.
La Comunidad Promesa de la Mission tomará todas las precauciones necesarias para proteger la información personal e identificable recopilada y no compartirá dicha información sin la debida autorización. La información personal obtenida no será publicada de ninguna manera que pueda conectarse con ningún individuo en particular. Esta información será utilizada para propósitos de mejorar los servicios y programas proveídos y para reportar resultados de los programas. Esta información no será compartida con ningún grupo que no esté identificado en este formulario y siempre se le pedirá su permiso.
Entiendo que la información que se recopilará y compartirá con la Comunidad Promesa incluye, pero no es limitada a las siguientes:
Información Académica del Distrito Escolar de San Francisco:
• Matrícula escolar • Calificaciones • Estudiantes aprendientes del inglés • Asistencia • Resultados de exámenes estatales
Información de la Comunidad Promesa y sus aliados:
Forma de inscripción para servicios y programas
Información de participación en programas y servicios
Resultados y asesoramientos de los programas y servicios
Doy consentimiento para compartir la información que descrita en esta forma con la Comunidad Promesa y a sus aliados quienes incluyen:
MEDA, CABE, CJ:JC, CCSFF, FSA, Good Samaritan, IFR, JCC, Juma Ventures, LRCL, Mission Graduates, MLVS, MNC, MNHC, Mission SF, PPS, Raising a Reader, Refugee Transitions, Seven Teepes, Streetside Stories, Support for Families, DCYF, First 5, UCSF y al grupo de estudios sociales de “John W. Gardner Center for Youth and their Communities at Stanford University.”
Además, autorizo que las siguientes agencias reciban esta misma información pero sin datos personales identificables:
El Departamento de Educación de los Estados Unidos y sus socios autorizados
La lista de aliados puede cambiar. Para más información sobre la información proveída en este documento, favor de visitar la página del web: http://missionpromise.org/ o contacte a la directora de evaluación, la señora Monica Lopez at 415-282-3334 ext. 107 o a la presidenta de la mesa directiva de MEDA, la señora Leigh Philips at 415-282-3334 ext. 127. La firma de este acuerdo constituye el otorgamiento del consentimiento para la divulgación de información sobre la educación protegido bajo los Derechos Educativos y Privacidad (FERPA).
B) Para adultos mayores de 18 años de edad (favor de escribir legible) Yo, _______________________________ ____________________________________,
[Escriba el primer nombre y apellido]
doy el consentimiento para compartir mi información de acuerdo a los términos de esta forma de
consentimiento.
C) Al firmar esta forma estoy en acuerdo de que he leído y entiendo todas las reglas e información mencionada. Entiendo que el firmar esta forma es totalmente voluntario y que no es un requisito para recibir servicios de la Comunidad Promesa. Esta forma es válida por el tiempo que dure los esfuerzos de la Comunidad Promesa. Mantengo el derecho de revocar esta forma cuando yo quiera llamando a la Comunidad Promesa al 415-282-3334 ext. 107
Firma _______________________________ Fecha _________________
For Mission Promise Neighborhood Use Only:
Partner Agency collecting this Consent Agreement: __________________________________
Consent recorded in Promise Neighborhood case management system on (date): ___________________
Promise Neighborhood case management ID number: ________________________
Para padre o guardián de niños/niñas menores de 18 años de edad (favor de escribir legiblemente)
I, ___________________________________________, como padre o guardián de: [Primer nombre e apellido]
Nombre de su hijo(s) Fecha de
nacimiento Masculino/Femenino
Año escolar
Nombre de escuela (incluya jardín de infancia o
guardería)
doy mi consentimiento para compartir la información de cada menor de edad identificado arriba con forme a los términos de esta forma de consentimiento.
El Centro Comunitario de Jamestown FORMULARIO DE INFORMACION FAMILIAR 2015-2016
USO OFICIAL Fecha recibida: Hora recibida: Recibida por: BD: Inic: _______
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Nombre de Padre/Tutor 1: Fecha de Nacimiento: ___/ ___/___ (mes/día/año)
Correo Electrónico: ________________ Celular 1: ______________ ¿Se le puede mandar textos? Sí No
Teléfono de Domicilio 1: Dirección 1:_______________________________________
# de Apt.:_________________________ Cuidad:________________________ Código Postal:______________
Nombre de Padre/Tutor 2: Fecha de Nacimiento: ___/ ___/___ (mes/día/año)
Correo Electrónico: ________________ Celular 2: ______________ ¿Se le puede mandar textos? Sí No
Teléfono de Domicilio 2:______ Dirección 2:________________________________________
# de Apt.:_________________________ Cuidad:________________________ Código Postal:______________
Preferencia de Correo: Dirección de Domicilio 1 Dirección de Domicilio 2
Número preferido: Celular 1 Celular 2 Domicilio 1 Domicilio 2
¿Elegible para almuerzo gratis? Sí No ¿Elegible para almuerzo reducido? Sí No
Está recibiendo subsidio de cuidado de niños del Children’s Council? Yes No No se
¿Ha(n) participado su(s) hij@(s) u otro miembro de su familia en algún programa de Jamestown? Sí No
Si sí, ¿quién? _ Relación al participante: ____
Si no, ¿cómo se enteró de Jamestown? Amigos/Parientes Escuela Otra Organización Otro
Etnicidad/Raza (seleccione una opción):
Mexican@ American@ Central Sudamerican@ Otr@ Latin@: ____
Chin@ Filipin@ Vietnamita Otra Asiática: __ Indígen@ American@
Afro-American@ Otra Negra: ______ Euroameican@-Blanc@
Otra Blanca: _ Samoan@ o indígen@ de otras islas del Pacífico: __________
Raza Mixta: Otra Raza: ____
Idioma de Hogar Preferido (seleccione una opción): Inglés Español Cantonés
Mandarín/Putonghua Camboyano/Camboya Vietnamita Filipino/Tagalog
Otro (Favor de indicar):
Contactos de Emergencia (además de los padres o tutores indicados arriba):
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Nombre y Apellido del Joven:
Fecha de Nacimiento: ___/___/___ (mes/día/año) Género: M F
¿Es un estudiante aprendiz de inglés? Sí No Celular del Joven: _______ _____________
Escuela en 2015-16: Grado en 2015-16:
Por favor, indique como puede irse a casa su hij@ después del programa (seleccione todo que aplica):
Sol@ Solamente con uno de los padres indicados arriba
Otras personas que pueda autorizar por teléfono (solamente en caso de emergencia)
Con uno de los siguientes individuos autorizados:
**Información Médica**
¿Hay alguna información médica sobre su hij@ que deberíamos saber cómo alergias, asma, etc.? Sí No
¿Toma(n) su(s) hij@ medicación recetada regularmente? Sí No
¿Requiere su hij@ modificaciones especiales? Sí No
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No 2
Nombre y Apellido del Joven:
Fecha de Nacimiento: ___/___/___ (mes/día/año) Género: M F
¿Es un estudiante aprendiz de inglés? Sí No Celular del Joven: _______ _____________
Escuela en 2015-16: Grado en 2015-16:
Por favor, indique como puede irse a casa su hij@ después del programa (seleccione todo que aplica):
Sol@ Solamente con uno de los padres indicados arriba
Otras personas que pueda autorizar por teléfono (solamente en caso de emergencia)
Con uno de los siguientes individuos autorizados:
**Información Médica**
¿Hay alguna información médica sobre su hij@ que deberíamos saber cómo alergias, asma, etc.? Sí No
¿Toma(n) su(s) hij@ medicación recetada regularmente? Sí No
¿Requiere su hij@ modificaciones especiales? Sí No
* Si desea inscribir a más de dos jóvenes, favor de avisarnos en la oficina al devolver esta forma.
**Si respondió sí a cualquiera de las preguntas en la sección de información médica, se le pedirá que llene formularios adicionales que se deben entregar en la oficina
de Jamestown.
Favor de indicar otros jóvenes que viven en su hogar a parte de los que ha detallado arriba.
Nombre Fecha de Nacimiento (m/d/a)__ Género Grado Escuela__ _______
_________________________/_____/_____ __________ M / F ____ ___________________________________
___________________ / / __________ M / F ______ _ _______________________________
________________________/_____/ _____ _________ M / F ____ _ __________________________________
Queremos recordarle que solo se aceptan las aplicaciones en la oficina de Jamestown y que no se consideran completas hasta haberse llenado todas las formas.
El Centro Comunitario de Jamestown · 3382 de la calle 26, San Francisco, CA 94110 · (415) 647-4709
Jamestown Community Center EMERGENCIA JUVENTUD/INFORMACIÓN MÉDICA TARJETA
Nombre de Estudiante: __________________________________ DOB: ______/______/______ Genero ☐ M ☐ F -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ ¿Hay alguna información médica que debemos tener acerca de su hijo? (Por ejemplo, alergias, asma, diabetes, etc)? ☐ Si ☐ No En caso afirmativo, por favor especifique: _______________________________________________________________________ ¿Toma su hijo regularmente algún medicamento recetado? ☐ Si ☐ No If yes, please specify: _______________________________________________________________________________________________ ¿En caso de una emergencia, qué permites empleados Jamestown de administrar este medicación? ☐ Si ☐ No ¿Necesita su hijo acomodaciones especiales? ☐ Si ☐ No (En caso afirmativo, un empleado de Jamestown se comunicará con usted) (Opcional) Mi hijo tiene seguro de salud: ☐ Si ☐ No Doy mi consentimiento para el personal de Jamestown y/o voluntarios para tomar las medidas apropiadas para la seguridad y bienestar de mi hijo, incluyendo el envío de él/ella al centro de emergencias más cercana si es necesario. Fecha: ____________________ ___________________________________________________
Firma del Padre/Tutor
Horas de la Escuela
L, M, M, V Día de Instrucción 8:00 am - 3:15 pm
L, M, M, V Programa despues de escuela 3:15 pm - 5:30 pm
Jueves Día Minimo para todos 8:00 am - 12:00 pm
Jueves Programa despues de escuela 12:00 pm - 5:30 pm
Todos los días Programa antes de escuela 7:30 am - 8:00 am
* Los programas Antes y después de escuela son gratuitos y abiertos a todas las familias. Las familias deben inscribirse antes del comienzo del año escolar.
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Calendario Escolar One Purpose School- 2015-16
Julio Noviembre Marzo
1 2 3 2 3 4 5 6 1 2 3 4
6 7 8 9 10 9 10 11 12 13 7 8 9 10 11
13 14 15 16 17 16 17 18 19 20 14 15 16 17 18
20 21 22 23 24 23 24 25 26 27 21 22 23 24 25
27 28 29 30 31 30 28 29 30 31
Agosto Diciembre Abril
3 4 5 6 7 1 2 3 4 1
10 11 12 13 14 7 8 9 10 11 4 5 6 7 8
17 18 19 20 21 14 15 16 17 18 11 12 13 14 15
24 25 26 27 28 21 22 23 24 25 18 19 20 21 22
31 28 28 30 31 25 26 27 28 29
Septiembre Enero Mayo
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 25 26 27 28 29 30 31
Octubre Febrero Junio
1 2 1 2 3 4 5 1 2 3
5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 6 7 8 9 10
12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 13 14 15 16 17
19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 20 21 22 23 24
26 27 28 29 30 29 27 28 29 30
Fechas Especiales
Agosto 3 - 17: Instituto de Maestros Agosto 18: Primer Dia de Escuela Septiembre 7: Dia Laboral (Vacacion escolar) Octubre 12: Dia de Pueblos Indiginas (Vacacion escolar)Octubre 13 -16: Instituto de Maestros y Reunion de Familias (No hay clases escolar)
Noviembre 11: Dia de Veteranos (Vacacion escolar) Noviembre 25 - 27: Dia De Accion de Gracias (Vacacion escolar) Diciembre 21-Enero 1: Winter BreakEnero 4 – Enero 8: Instituto de Maestros y Reunion de Familias (No hay clases escolar) Enero 11: Escuela continuaEnero 18: Dia de Martin Luther King (Vacacion escolar) Febrero 15: Dia de los Presidentes (Vacacion escolar)
Marzo 28 -31: Instituto de Maestros y Reunion de Familias (No hay clases escolar) Abril 1: Dia de Cesar Chavez (Vacacion escolar) Abril 4 -8: Vacaciones de PrimaveraMayo 27 -30: Dia Conmemorativo (Vacacion escolar) Junio 17: Ultimo Dia de EscuelaJunio 20 - 21: Instituto de Maestro
Key
Primer/ Ultimo Dia de Escuela
Vacaciones Federal
Vacaciones de Escuela
Dia de Desarollo de Maestros (No escuela)
Reuniones de Padres (No escuela)
Uniform Policy Creemos que los estudiantes deben centrar su tiempo y atención en la escuela en su crecimiento académico y no en el estilo de su ropa o ropa de compañeros. Código de vestimenta de OnePurpose ayuda a asegurar esto. El código de vestimenta también ayuda a facilitar la seguridad de los estudiantes , ya que los hace fácilmente reconocible para la comunidad escolar. Los polos están disponibles a través OnePurpose por $10. Sólo en efectivo por favor. La ropa de color caqui se puede comprar en tiendas como Old Navy o Target.
Uniformes Escolares de OnePurpose
Camisas • OnePurpose polo burdeos • polo burdeos Llanura • Camisetas pueden usar debajo, siempre y cuando sean blanco.
• Los estudiantes pueden usar un suéter negro en la parte superior. No cierres, bolsillos, o gorros.
Pantalones pantalones de color caqui Faldas o jumpers
Zapatos zapatos planos de suela, suela de goma
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Paradas y Tiempos
MAÑANA DE RECOGIDA 6:35: Calle 24 y la calle Capp (Misión Stop) 5 minutos el tiempo de espera 06:40: Salir 06:55: Arkansas y Madera (Potrero Hill Stop) 5 minutos el tiempo de espera 07:00: Salir 07:10: LLEGA LA ESCUELA ONEPURPOSE (también Bret Harte) 5 minutos el tiempo de espera 07:15: salir de la escuela ONEPURPOSE 07:25: Alemany y plata (Excelsior Stop) 5 minutos el tiempo de espera 07:30: Salir 07:35: Oakdale y Newhall (Bayview Stop) 5 minutos el tiempo de espera 07:40: Salir 07:46: LLEGA LA ESCUELA ONEPURPOSE (Bret Harte) 07:50: Todos los estudiantes dejados Las clases terminan a las 3:55 La bajada dejando OnePurpose a las 5:30/5:45
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Junio del 2015
Estimados/as familias,
Según la ley para la educación de individuos con discapacidades (Artículo 1400 y ss. del Título 20 del Código de Estados Unidos) y las leyes del estado relevantes, Seneca Family of Agencies tiene la responsabilidad de identificar, situar y evaluar a estudiantes que asisten a One Purpose School y que tienen o es posible que tengan una discapacidad, para establecer si hay necesidad de educación especial o servicios relacionados.
También se consideran a los estudiantes sin hogar y/o bajo la tutela del estado como estudiantes con posibles, o ya definitivas, necesidades o discapacidades. Estamos solicitando su ayuda para asegurar que los estudiantes con discapacidad reciban los servicios que tienen derecho de recibir.
Cada niño aprende a su propio ritmo pero algunos pueden tener dificultades mayores en una o más de las siguientes áreas: interacción social, habla y lengua, visión, escucha, atención, juegos, conducta o movimiento físico. Estamos aquí para ayudarle a que usted acceda a los servicios adecuados para las necesidades de su hijo o hija. Si usted está preocupado porque su hijo o hija aprende, juega o se comporta de una manera diferente a lo que se considera “normal,” llame al departamento de educación especial de One Purpose School y comuníquese con Anne Shibley.
Muchas gracias por su ayuda y por favor, no dude en contactarme con cualquier pregunta o duda.
Saludos cordiales,
Anne Shibley
Unconditional Education Coach / Special Education Teacher
Seneca Family of Agencies
