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Aplicaciones prácticas de la ecocardiografíaen Medicina Intensiva
Ana OchagavíaÁrea de Críticos. Hospital de Sabadell
Institut Universitari Parc Taulí.UAB
V Jornada Residentes 2010
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• ECOCARDIOGRAFÍA: herramienta útil en laevaluación de la función cardiovascular delpaciente crítico.
IMAGEN EN TIEMPO REALA PIE DE CAMA
NO INVASIVA (ETT), SEMI-INVASIVA (ETE)
ECOCARDIOGRAFÍA EN MEDICINA INTENSIVA
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• Valoración de estructuras anatómicas(derrame pericárdico, disección aórtica, grandes vasos…)
• Estudio de la función ventricular izquierda• Estudio de la función ventricular derecha• Evaluación hemodinámica
ECOCARDIOGRAFÍAEN MEDICINA INTENSIVA
Conocimiento de la fisiología cardíaca Posibilidad de complementar otras pruebas diagnósticas
Dirigir y monitorizar la terapia
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• Evaluación de la función cardiocirculatoria en el shock es una de las principales indicaciones de la ecocardiografía.
40% casos: hipotensión Colreavy F et al. Crit Care Med 2002
En la fase inicialdiagnóstico etiológico rápido de cuadros característicos típicos:
Fallo ventricular izquierdo graveFallo ventricular derecho (TEP)
Taponamiento cardíacoInsuficiencia valvular masiva
Hipovolemia
Rentabilidad diagnóstica máxima
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• Endocarditis, sepsis• Diseccion aorta• Hipoxemia inexplicada• Estudio fuente émbolos• Interacción corazón-pulmón• Edema pulmonar
cardiogénico/no cardiogénico
OTRAS INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA
EN MEDICINA INTENSIVA
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ETE: imágenes subóptimas,disección aórtica, endocarditis, trombos endocavitarios
prótesis valvulares
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ETT.Plano paraesternal
AORTA
VI
VD
AI
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ETT.Plano paraesternal
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ETT.Plano apical cuatro cámaras
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ETT.Plano apical cinco cámaras
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ETT. Plano subcostal
VIVD
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ETT. Plano subcostal
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FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDAFunción sistólica
Función diastólica
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FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
• Los pacientes críticos pueden desarrollar fallo cardíaco secundario a:
1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA2. SEPSIS (35% pacientes sépticos presentan bajo
gasto cardíaco e hipoquinesia ventricular significativa)
3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO4. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
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Función ventricular izquierda Evaluación función sistólica
• Fracción de eyección, fracción de acortamiento de superficie, dimensiones ventriculares: superficies y volúmenes
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4 C
2 C
MÉTODO DE SIMPSON
SIST
SIST
DIAST
DIAST
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TE
TCIV TRIV
Indice de Tei: TCIV + TRIV /TEN: 0.30-0.38
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ECOCARDIOBASAL
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BASAL DBT 5
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Doppler llenado mitral
Doppler tisularanillo mitral
AE
Ea Aa
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Evaluación función diastólica
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FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA
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TRICUSPID ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION (TAPSE)
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TAPSE N > 15 mm
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S
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Estudio de la función ventricular derecha
• Disfunción ventricular derecha es común en pacientes críticos. Importancia subestimada (IAM VD, Cor pulmonale)
COR PULMONALE AGUDO
T.E.P, SDRASINDROME PER SE
VENTILACIÓN MECÁNICA+PEEP
1985: COR PULMONALE AGUDO 61%, MORT 100%(Vt 13 ml/kg)
2000: COR PULMONALE AGUDO 25% (Paw 30 cm H2O), NO AUMENTO MORTALIDAD
Jardin F et al. N Engl J Med 1981Vieillard-Baron A et al.ICM 2001
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Estudios ecocardiográficos ETE: 40 ptes sépticosDilatación y disfunción VD en 13 ptes (32%)
“La disfunción del VD puede explicar en algunos pacientesque la expansión de volumen no mejore el estado clíniconi aumente el gasto cardíaco, aunque la precarga del VI
esté marcadamente disminuida”
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Sobrecarga presión:Disquinesia septal
Sobrecarga diastólica: dilatación
COR PULMONALE AGUDO
RATIO AREA TDVD / AREA TDVI
Minor right ventricular dilatation > 0.6Major right ventricular dilatation > 1
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D-shape
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VDVI
TELEDIASTOLE TELESISTOLE
VD VI
SIV
VD VI
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Disquinesia septal
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EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
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MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICASHOCK
• Frecuencia cardíaca, presión arterial• Gasto cardíaco
precarga (presiones llenado, volúmenes…)dependencia de precarga¿responde a volumen?función ventricular
• “Goal”: objetivos de la resucitación: lactato, SvcO2
Vasopresores, líquidos, inotrópicos…
Etiología shock: cardiogénico, hipovolémico, séptico…
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Cálculo gasto cardíaco
ITV
TRACTO DE SALIDA VENTRÍCULO IZQUIERDO
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Cálculo gasto cardíaco
VS = (πD2/4) x ITV
D ITV
GASTO CARDIACO= VS X FC
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FLUJO INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
CÁLCULO PAPsistólica
∆P= 4 v2
Ecuación de Bernouilli
Pico v
PAPs = PAD + ∆P
P1 P2V
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E’
Aa
A’
Doppler tisular
Doppler mitral
Presiones de llenado
E/E’ > 7,5 predice POAP > 15 mm Hg
Combes et al. Intensive Care Med 2004
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Dependencia de precarga
Independencia de precarga
• Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de Frank-Starling).– dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de precarga
originará un incremento significativo del volumen de eyección (reserva deprecarga)
– independencia de precarga (porción plana), un aumento de la precarga noaumentará el volumen de eyección de manera significativa.
Respuesta a volumen
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Ddown
Dup
VSPLine of reference
end-expiratory pause
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx – PAS mín
COMPONENTES: deltaUp + deltaDown
•Ritmo regular•Ausencia respiración espontánea•CMV, VT: 8 ml/kg
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
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Pva
Flujo Ao
PVmax
PVmin
ETE
VPV 12%(vpp 91%, vpn 100%)
Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL. Respiratorychanges in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilatedPatients with septic shock. Chest 2001; 119: 867-873
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Diámetro venas cavas
VENA CAVA SUPERIOR
Vaso intratorácicoInspiración VM: Ppleural
Colapsabilidad (volemia)
VENA CAVA INFERIOR
Inspiración VM: RV
Acumulación sangre VCIAumento DCI (compliancia y volemia)
VENA CAVA INFERIOR---ESTIMACIÓN PAD
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
DIÁMETRO > 20 mm , colapso insp <50%
PAD > 10 mm Hg
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Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variationIn inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837
∆VCId > 12 %Valor pred pos 94%Valor pred neg 92%
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Determinación basal:-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)
Determinación durante la maniobra:(efecto máximo en 1-1,5 min)-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)
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• Pacientes críticos. UCI médica• Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea• Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía
Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico durante MLP predice un incremento del volumen sistólico > 15 % tras la expansión volémica (S 77%, E 100%)
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y PRONÓSTICAS
• La información proporcionada por la ecocardiografía permite realizar cambios en la terapéutica médica y en las indicaciones quirúrgicas (modificaciones en 30-60% de pacientes)
• Sin embargo , el impacto de la ecocardiografía en el pronóstico de los pacientes no ha sido determinado
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Formación dirigida a objetivos “goal-directed”:Resolver cuestiones específicas
Nivel básico: cualilativo, extensión de la exploración física
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Echocardiography in the ICU: time for widespread use !
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