Aplicando ANAMNESIS

N de historia : Fecha de elaboracin :

I.DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres

:

Fecha y Lugar de nacimiento:

Edad (aos y meses):

Grado de instruccin:

Informante(s):

Nombre y ApellidosEdadGrado de instruccinOcupacin

Padre:

Madre:

Hermanos:

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?

4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento

Enfermedad actual

Tiempo de sndrome :( ) aos( ) meses( ) das

Forma de inicio :( ) brusco( ) insidioso( ) nacimiento

Signos y sntomas principales : Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

CONSULTORIO PSICOLGICO UNMSM

Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)ANAMNESIS5Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525

III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATALCul el nmero de embarazo con su hijo?Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.

Fue planificado o deseado?Tipo de control (mdico , partera, emprico )Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X.Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos Prdidas? Causas

2. PERI - NATALA qu tiempo naci? Quin atendi el parto?Parto: normal , cesrea , con desgarramiento o inducido . Por qu?

Se utiliz anestesia? SI / NO Local , general ? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum , etc . Por qu? Presentacin del recin nacido (Peso y altura). Llanto al nacer , coloracin . necesit reanimacin con oxigeno o incubadora? Por cunto tiempo?Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP MAM

3. POST - NATALMalformaciones SI / NO. Cules? Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NODificultades despus del parto SI / NO

IV. HISTORIA MDICAEstado de salud actual Principales enfermedades. Medicamentos consumidos

Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento , convulsiones , mareos . Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido? Operaciones SI / NO Cules? Por qu?Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros). Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAREdades para:Levantar la cabeza , sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda)y caminarDificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, Presencia de movimientos automticos: balancearse . Otros? , movimientos agitados: sacude los brazos , estruja las manos En qu momento?Con qu frecuencia?Habilidades para correr , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando sobre un pie .Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLAA qu edad su hijo balbuce? Las primeras palabras? Cules? De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando

llevando de la mano balbuceando otros

). Con que frecuenciautiliza el habla? Dificultades para pronunciar (omisin , sustitucin distorsin de fonemas )Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir.

Cuntas palabras deca al ao? Cuntas palabras deca al ao y seis meses?Cuntas palabras deca a los dos aos?Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? De tres? Reaccin cuando se le llama por su nombre.Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los familiares? SI / NO La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde cuando se le habla? SI / NO.Habla demasiado, rpido , lento , normalSu voz es normal , alterada ? De qu tipo? Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORALUso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu come con ms frecuencia?

Masticacin. (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come conlos labios cerrados o abiertos?

Oclusin (buena mala ) Recibe tratamiento ortodncico u odontolgico?

Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NODificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.).q Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIN DE HABITOS

1. ALIMENTACINLactancia recibi su hijo materno artificial ? Durante cunto tiempo la recibi?A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo , empez a darle alimentos slidos?Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NOSu hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por qu?

2. HIGIENEA qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna)Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NOSu hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo?q

3. SUEOSueo. Duracin , uso de medicamentos (edad, frecuencia) Temores nocturnos.Cuando su hijo est dormido: habla grita se mueve transpira caminaSe resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO

4. INDEPENDENCIA PERSONALSu hijo hace mandados? Dentro del hogar? Fuera del hogar? (barrio)

Su hijo ayuda en casa? Qu hace? Tiene responsabilidades?

Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es constante?

Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

VIII. CONDUCTAConductas Inadaptativas:

Se come las uas?SINO

Se succiona los dedos?SINO

Se muerde el labio?SINO

Le sudan las manos?SINO

Le tiemblan las manos y piernas?SINO

Agrede a las personas sin motivo?SINO

Se le caen las cosas con facilidad?SINO

Problemas de alimentacin , sueo, concentracin. Indisciplina (irritabilidad,

hiperactividad) . Otros.Carcter del nio

IX. JUEGOSu hijo juega solo? Por qu? dirige o es dirigido?

Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos?

Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad?

Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

X. HISTORIA EDUCATIVAInicial: Edad , adaptacin, dificultadesqPrimaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.

Cambios en el colegio. Por qu?

Observ dificultades en el aprendizaje? desde cundo? Qu hizo? Rendimientoen la escritura, lectura y matemticas

Repitencias. Cuntas veces? Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.

Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las tareas.

Opinin del profesor.

Ha recibido algn servicio especial?: logopedia , refuerzos Desde cundo? Frecuencia

XI. PSICOSEXUALIDADA qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se lebrindo Cmo?

Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO Frecuencia y en qu circunstancias:

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO

Reaccin de los padres: rechazo , vergenza , indiferencia , aceptacin, preocupacin. Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atencin, sobreproteccin. Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio,hacia quien?

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

Carcter de los padres. Relacin de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA