Appendicitis
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APENDICITIS AGUDA BREVE REVISION BIBLIOGRAFICA UNIVERSIDAD DE PANAMA. ESCUELA DE MEDICINA. CATEDRA DE CIRUGIA. AUTORES: AGUIRRE CH, AMETH MARQUEZ, AISA PUENTES R, ENRIQUE QUINTERO, SUYIN ROBINSON, ONDINA VASQUEZ, MELISSA
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APENDICITIS AGUDABREVE REVISION BIBLIOGRAFICA
UNIVERSIDAD DE PANAMA. ESCUELA DE MEDICINA. CATEDRA DE CIRUGIA.
AUTORES:
AGUIRRE CH, AMETH
MARQUEZ, AISA
PUENTES R, ENRIQUE
QUINTERO, SUYIN
ROBINSON, ONDINA
VASQUEZ, MELISSA
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INTRODUCCION
La máxima incidencia ocurre en la 2ª y 3ª décadas de la vida.
Rara en los grupos de edad extrema. 2/3 partes de las laparotomías practicadas por
abdomen agudo. El 7% al 12 % de la población general padece de
apendicitis aguda. La historia y la sucesión de los síntomas son las
características diagnósticas más importantes. __________________________________________________________________________________________________________________________
10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
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OBJETIVOS
GENERALES:
– 1. Describir el cuadro clínico de la apendicitis aguda.
– 2. Describir los métodos de diagnóstico y tratamiento actuales.
ESPECIFICOS:
– 1. Conocer la frecuencia de las apendicectomías, en los últimos seis meses, tanto en el HST como en el CHMAAM.
– 2. Describir las complicaciones de la apendicitis aguda. – 3. Dar a conocer las recomendaciones internacionales en
relación al diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda.
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ANATOMIA DEL APENDICE
El apéndice cecal mide de 6 - 20 cm de longitud. Y 4 -8 mm de diámetro en adultos. (4,10)
Posee las cuatro capas del intestino. (12) En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2ª semana después del
nacimiento. (12)
El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad. A los 30 años edad, se reduce a la mitad. (10,12)
En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. (10,12)
La arteria apendicular, nace más comúnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica.
Las venas drenan en la vena mesentérica mayor. Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.__________________________________________________________________________________________________________________________
4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
12. Way, L. Apéndice. EN: Way, L: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. VII Ed. México: Manual Moderno, 1997:737-742.
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ANATOMIA DEL APENDICE
Fig.1. Visión ventral de la irrigación del apéndice. (Atlas de Anatomía/Sobota. 19ª Ed. 1988).
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Fig.3. Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme. Las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la
sujección y movilidad del ciego. (Atlas de Anatomía/Sobota. 19ª Ed. 1988).
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APENDICITIS AGUDA.FISIOPATOLOGIA
El factor predominante es la obstrucción de la luz.
La causa usual son los fecalitos.
Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides). (4,10)
Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego. (4)
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4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
Oclusión de la luz apendicular Falta drenaje por acumulación de moco. PIL. Estasis intestinal Proliferación bacteriana. PIL Distensión de las paredes estimula los nervios de dolor
visceral sensación de dolor difuso. PIL P venosa de las paredes. se ocluyen capilares y
vénulas Congestión, Inflamación de las capas del apéndice.
La mucosa isquémica es invadida por bacterias. Absorción de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Infección de la serosa del apéndice y peritoneo parietal Irritación peritoneal. Dolor somático en el cuadrante inferior derecho.
Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforación por la proliferación bacteriana.
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6. Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.
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CLASIFICACION DE LA APENDICITIS AGUDA
Pera: – Catarral.– Flemonosa– Gangrenosa.
– Perforada.
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CUADRO CLINICOSINTOMAS
50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática. (4)
Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy: (6)
– Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo. – Anorexia.– Náuseas.– Vómitos.– Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).
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4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
6. Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.
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SINTOMAS
Fase somática (2ª Fase): – Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. – Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc
Burney) en el 100% de los casos. – Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el peritoneo. – Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. – Náuseas y vómitos (más frec. en niños). – Constipación.
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6. Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.
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SINTOMAS
Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: – Apéndice en CID Dolor en CID.– Apéndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. – Apéndice pélvico Dolor suprapúbico.– Apéndice retroileal Dolor testicular.
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10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
SIGNOS Signo de Mc Burney: Dolor máximo en pto localizado 3 a 3,5 cm de la
EIAS. S. de Blumberg: Dolor a la descompresión en el CID. Indica irritación
peritoneal. S. de Rovsing: Al presionar sobre el CII, hay dolor en el lado
contralateral. Indica irritación peritoneal. Hiperestesia cutánea en la zona T10, T11 y T12. Es el primer signo
positivo. Defensa: (S. de Sumner). S. del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que
extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas.
S. del Obturador: Dolor hipogástrico cuando el pte hace rotación interna del muslo flexionado. Irritación cercano al M. obturador interno.
S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha.
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10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
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DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. El único signo constante es el dolor en fosa ilíaca derecha. (6) El examen rectal (en la sintomatología dudosa). Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la cirugía. Pruebas de laboratorio:
– Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos).– Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos). (4)
Pruebas de Gabinete: – Serie de abdomen agudo. – Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). – Laparoscopía. (3)
_____________________________________________________________________________________________________6. Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.
4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN:
Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
3. Mc Coll, I. More precision in diagnosing appendicitis. The New England Journal of Medicine, 1998;338:190-191.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras causas de dolor agudo intraabdominal:
– Adenitis mesentérica.– Diverticulitis de Meckel.– Intususcepción intestinal. – Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada, etc.
Dolor agudo de origen ginecológico:– Enfermedad inflamatoria pélvica.– Folículo de De Graaf roto.– Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico derecho con pedículo
torcido, ovulación. Patologías urinarias:
– IVU– Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc.
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4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-
Hill, 1991:463-472.
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COMPLICACIONES
Perforación. (4,10,12)
Peritonitis. (10,12)
Flemón apendicular. (4,10,12) Piletromboflebitis supurativa. (4,10) Obstrucción intestinal. (4)
Infección de la herida quirúrgica. (4)
_______________________________________________________________________________________4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios
de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
12. Way, L. Apéndice. EN: Way, L: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. VII Ed. México: Manual Moderno, 1997:737-742.
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TRATAMIENTO
El Tx es quirúrgico. Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con líquido
I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.
A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).
A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO:
Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con
clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol. ________________________________________________________________________________________________________________10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
– Incisión transversal o de Rocky-Davis.
– Incisión oblícua o de Mc Burney.
– Incisión infraumbilical en la línea media.
– incisión paramedial derecha.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
– Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día.
– Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
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McGraw-Hill, 1991:463-472.
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PRONOSTICO
Factores que influyen en la mortalidad:
– Edad.
– Perforación antes del Tx. Quirúrgico.
La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.
Para una apendicitis perforada es de 3 %
Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.
El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una
perforación.________________________________________________________________________________________________________________4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México:
Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.
10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192
Fuente: Tabla No. 2
264
249
236
4 2
0
50
100
150
200
250
300
Casos
Cirugías
GRÁFICA No. 1: CIRUGÍAS MÁS FRECUENTES REALIZADAS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL CHMDRAAM, SEGÚN CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA. ENERO-JULIO 1999.
Laparotomía exploradora
Colecistectomía
Apendicectomía
Apendicectomía profiláctica
Drenaje de absceso apendicular
199
153
139 139133
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Cas os
Procedimiento Quirúrgico
GRÁFICA No. 2: CIRUGÍAS MÁS FRECUENTES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HST, AÑO 1998
Apendicitis aguda
Cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis
Hernia inguinal unilateral o no especificada sinobstrución ni gangrena
Hiperplasia de la próstata
Heridas de otras partes y de las no especificadas delabdomen
3.7
13.2
10.1
16
0
2
4
6
8
10
12
14
16
DÍAS
Tipo de apendicitis
GRÁFICA No. 3: PROMEDIO DE ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN TIPO DE APENDICITIS, EN EL CHMAAM. ENERO-JULIO 1999.
Apendicitis aguda sin peritonitis
Apendicitis aguda con peritonitis
Plastrón apendicular y otras enfermedades del apéndice
Apendicitis aguda con absceso per itoneal
2.9
7.3
2.4
11
0
2
4
6
8
10
12
DÍAS
Tipo de apendicitis
GRÁFICA No. 4: PROMEDIO DE ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN TIPO DE APENDICITIS EN EL HST. I SEMESTRE DE 1999.
Apendicitis aguda sin peritonitis
Apendicitis aguda con peritonitis
Apendicitis aguda con absceso apendicular
Otros tipos de apendicitis
0
20
40
60
80
100
120
140
CASOS
0-9 10 a19 20-29 39-39 40-49 50-59 60-69 70 y +GRUPOS DE EDAD
GRÁFICA No 5: EGRESOS DEL CHMAAM CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA, SEGÚN GRUPOS DE EDAD. ENERO-JULIO DE 1999.
Apendicitis aguda no clasificada
Apendicitis aguda con absceso peritoneal
Plastrón aoendicular y otras enfermedades delapéndice
Apendicitis aguda con peritonitis (con perforación).
Apendicitis aguda sin mención de peritonitis
0
10
20
30
40
50
60
70
CASOS
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y +GRUPOS DE EDAD
GRÁFICA No 6: EGRESOS DEL HST CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA SEGÚN GRUPOS DE EDAD. I SEMESTRE DE 1999.
Otros tipos de apendicitis
Apendicitis aguda con absceso peritoneal
Apendicitis aguda con peritonitis generalizada (conperforación)
Apendicitis aguda sin peritonitis
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CONCLUSIONES
La apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en los decenios segundo y tercero.
El cuadro clínico de apendicitis aguda se caracteriza por: Dolor abdominal en
fosa iliaca derecha, anorexia, náuseas, vómitos, fiebre y leucocitosis, etc.
El cuadro clínico tanto en niños como en ancianos es variable.
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es el mismo que el del abdomen agudo. En la mujer sexualmente activa, descártese patología ginecológica.
La causa más frecuente de cirugías en el HST es la apendicectomía y en el
CHMAAM dicha patología ocupa el 3º lugar.
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RECOMENDACIONES
Una buena historia clínica y examen físico tiene una sensibilidad de apróx. El 80% para diagnosticar la apendicitis aguda.
Los laboratorios y los exámenes complementarios son útiles para confirmar nuestro diagnóstico clínico.
