PLANIFICACIÓN MOTRIZ Y APRAXIA

1. Generalidades

La apraxia es una alteración que puede ser debida a lesiones cerebrales

focales o difusas de distinta etiología. En la exploración de la apraxia

deberá realizarse, en primer lugar, una exploración neurológica general y

cognoscitiva que permita conocer la situación neurológica real del paciente,

así como su dominancia manual. Las alteraciones práxicas, en ocasiones,

pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploración específica en

su busca. En pacientes con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo,

puede predominar un síndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la

adecuada valoración en la mano dominante, atribuyéndose los defectos

apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles

alteraciones apráxicas por identificar.

Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos.

Los gestos transitivos implican la utilización de un objeto o herramienta,

debiéndose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario,

ejecutando en tal caso una representación o pantomima ("¿cómo se utiliza

esta herramienta?" o "haga como que está usando un martillo, unas tijeras,

etc."). Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor

comunicativo no-verbal o bien, cuando se exploran a la imitación, pueden

además utilizarse gestos sin valor comunicativo. La exploración específica

de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden

verbal, a la imitación, con el uso real de objetos, así como la ejecución de

actos seriados. Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en

concreto en ambas extremidades superiores, así como la capacidad del

paciente en comprender el gesto que el examinador realiza ("¿Qué

herramienta estoy usando?" o "¿Estoy usando unas tijeras o un

destornillador?") y su capacidad de discriminar un acto ejecutado correcta o

incorrectamente ("¿Es esta la forma correcta de utilizar un destornillador"?).

2. Datos Historicos

En 1870, Finkelnburg describió la asimbolia o disminución generalizada

para expresar o comprender símbolos en cualquier modalidad

(incluyendo la expresión mimética) en ausencia de defectos sensoriales

o motores que expliquen el cuadro.

En 1905, Liepmann describió por primera vez una apraxia simpática de

la mano izquierda ante órdenes verbales con lesión del hemisferio

izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso. Era el típico modelo de

desconexión alemán (en este caso, entre la "idea del movimiento" en

lóbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en

circunvolución supramarginal). Liepmann también describió la apraxia

ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una

desconexión entre los "centros de las imágenes motoras" (zonas

supramarginales) y los "centros" motores frontales; también se le debe la

descripción de la apraxia ideomotora en la que se dificultan los gestos

simbólicos por supuesta desconexión entre los "centros de recepción"

(auditivos o visuales) y las zonas motoras.

En 1934, Kleist describió la apraxia melokinética (por supuesta lesión

frontal) en la que se pierde la "memoria de las imágenes "kinéticas"

fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenológicamente, parece

coincidir con los síndromes ya discutidos de oclusión de la arteria

cerebral anterior que impiden la iniciación espontánea de una acción

como sucede en la "afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos

se asociaron en un principio con lesiones izquierdas o con estados

confusionales o demenciales.

3. Definición:

El término apraxia fue acuñado a principios del presente siglo por Hugo

Liepmann para caracterizar la alteración en la ejecución de un acto

motor, por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia,

pérdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (disfonía,

corea, temblor, balismo), alteración del tono muscular, de la

coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra alteración

cognoscitiva tal como memoria o atención.

La apraxia es una enfermedad neurológica caracterizada por la pérdida

de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y

familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y

coordinación) y el deseo de realizarlos.

Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que

quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción).

4. Componentes

La ejecución práxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales:

El Sistema Conceptual. Se refiere al conocimiento sobre la utilización y

funcionamiento de objetos, utensilios y herramientas.

El Sistema de Producción: Es el responsable de llevar a cabo el

programa motor y también de almacenar la información espacial y

temporal necesaria para la ejecución de la actividad motriz.

5. Semiología Apraxica

La exploración de un paciente apráxico puede poner de manifiesto,

esencialmente, dos tipos de errores:

5.1. Errores de producción. Los errores de producción reflejan la

alteración en los sistemas de producción y se han dividido en:

a) Los errores espaciales:

Los errores espaciales posturales: Hacen referencia a la

dificultad que presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto

transitivo en el en el que utilizan parte de su cuerpo como si del

instrumento se tratara, por ejemplo cuando representan la

utilización de unas tijeras usan los dedos como si fueran las

hojas o cuando realizan la pantomima de cepillarse los dientes

usan el dedo como cepillo, defectos que pueden observarse en

sujetos normales pero que persisten, a pesar de ser corregidos,

en los pacientes apráxicos.

Los Errores Espaciales de Movimiento: Son aquellos en los

que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido

aunque de forma defectuosa (v.gr., al solicitar que simule la

utilización de un destornillador, el sujeto, en lugar de girar su

muñeca, hace movimientos giratorios con el codo o el hombro).

Los Errores Espaciales de Orientación: Describen los

defectos gestuales que algunos pacientes muestran al orientar

una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que

debe utilizarse, por ejemplo al solicitar al paciente que utilice

unas tijeras para cortar un trozo de papel por la mitad, el

paciente muestra dificultad en la orientación correcta

desviándose lateralmente.

Los Errores de Producción Temporales: Se manifiestan por

un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una

interrupción múltiple en su ejecución.

5.2. Errores De Contenido

Los errores de contenido indican un defecto en la selección, los

pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones

correspondientes a una determinada herramienta u objeto. Los

errores de contenido han sido divididos en dos formas:

a) Los Defectos de Tipo Asociativo: Hacen referencia a dos

aspectos, el conocimiento de la acción de una determinada

herramienta y el conocimiento de la asociación de una determinada

herramienta con el objeto al que normalmente se asocia. Por

ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los

pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta

se tratara (defecto en el conocimiento de la acción) o, por otra

parte, cuando se le solicita que utilice la herramienta adecuada,

entre varias que se le presentan, para terminar de clavar un clavo

en una madera el paciente escoge una herramienta inadecuada

(defecto en el conocimiento de asociación herramienta-objeto).

b) Los Defectos de Contenido en el Conocimiento Mecánico:

Hacen referencia a la dificultad que muestran los pacientes en

concebir la ventaja esencial que aporta una determinada

herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar una

herramienta para un fin determinado. A modo de ejemplo, al

solicitar a los pacientes que, en ausencia de un martillo, terminen la

tarea de clavar un clavo parcialmente clavado en una madera,

dándoles a escoger entre diferentes herramientas (destornillador,

llave inglesa, lima, sierra), los pacientes en lugar de escoger una

herramienta que pueda ser dura, pesada, rígida, escogerán en

ausencia de este criterio.

6. Áreas de la Corteza Implicadas en la Apraxia

6.1. La Corteza Motora

Todos los movimientos voluntarios del cuerpo son controlados por

el cerebro. Una de las áreas del cerebro más implicadas en el

control de los movimientos voluntarios es la corteza motora.

La corteza motora se encuentra en la parte posterior del lóbulo

frontal, justo antes de que el surco central (surco) que separa el

lóbulo frontal del lóbulo parietal. La corteza motora se divide en

dos áreas principales:

Corteza Motora Primaria (Área 4). Forma una banda delgada

a lo largo del surco central.

Área 6: Se encuentra justo delante del área 4. Zona 6 es más

amplio y se subdivide en dos sub-áreas.

Para llevar a cabo dirigida a una meta movimientos, su corteza

motora debe recibir varios tipos de información de los varios

lóbulos del cerebro: la información sobre la posición del cuerpo en

el espacio, desde el lóbulo parietal, la, sobre el objetivo a alcanzar

y una estrategia adecuada para alcanzarlo, de la parte anterior del

lóbulo frontal, sobre los recuerdos de las estrategias del pasado,

desde el lóbulo temporal, y así sucesivamente

Durante toda la vida, las diferentes partes del cerebro que

controlan los movimientos del cuerpo pueden sufrir daños por

diversas causas, tales como lesiones en la cabeza, accidentes

cerebro vasculares y las enfermedades degenerativas del cerebro.

Un ejemplo típico es lo que sucede cuando uno de los lados de la

corteza motora es completamente destruido por un ataque

cerebral. Debido al control cruzado, este centro normalmente

controla los movimientos voluntarios en el lado opuesto del cuerpo.

Con este centro destruido, ningún movimiento adicional es posible

que parte del cuerpo se paralizara totalmente.

6.2. Los Ganglios Basales

Como su nombre indica, los ganglios basales son un conjunto de

estructuras nerviosas enterrado profundamente dentro del cerebro.

Los ganglios basales principales son el núcleo caudado, el

putamen y globo pálido.

Estos ganglios, o grupos de células nerviosas, están

estrechamente interconectados. También reciben información de

distintas regiones de la corteza cerebral. Una vez que los ganglios

basales han procesado esta información, que lo devolverá a la

corteza motora a través del tálamo.

Una de las funciones probables de este bucle, que opera en

conjunto con otra que involucra el cerebelo, es seleccionar y activar

bien coordinados movimientos voluntarios.

Este papel de los ganglios basales en la iniciación y regulación de

los comandos del motor se convierte claramente en las personas

que los ganglios basales han sido dañados, como los pacientes

con enfermedad de Parkinson. Estos pacientes presentan

dificultades en el inicio de los movimientos que han planeado, así

como temblores y lentitud una vez que se les comience.

El putamen y el núcleo caudado son atravesadas por los axones

mielinizados de la cápsula interna. Estos paquetes de rayas

blancas forman la materia que los distinguen de la materia gris de

los núcleos que atraviesan. Es por eso que este grupo de

estructuras neuronales en su conjunto se refiere a menudo como el

cuerpo estriado, o el cuerpo a rayas.

Del mismo modo, la forma del putamen y el globo pálido recuerdo

de una lente, por lo que estos dos núcleos en conjunto se conocen

como el núcleo lenticular.

6.3. El Cerebelo

Para llevar a cabo, incluso tan sencillo como un gesto de tocar la

punta de su nariz, no es suficiente para que su cerebro coordine

simplemente la mano y los músculos del brazo se contraigan. Para

que los diversos segmentos de la mano y el brazo desplegar sin

problemas, se necesita un interno de "reloj" que precisamente

puede regular la secuencia y la duración de los movimientos

elementales de cada uno de estos segmentos. Ese reloj es el

cerebelo.

Como tantas veces en la neurobiología, para entender

exactamente lo que el cerebelo tiene, podemos observar a los

pacientes en los que ha sido parte de esta estructura destruida (por

un tumor o un derrame cerebral, por ejemplo). Cuando estos

pacientes tratar de agarrar un objeto, sus manos empiezan a

moverse tarde, avanzar paso vacilante, y sea parada antes de

llegar a su destino, o, a menudo, acelerar más allá de ella. En

cuanto a la postura, las personas con cerebelos dañado

característicamente mostrar problemas de equilibrio similares a los

encontrados en las personas que están borrachos. De hecho, la

torpeza que acompaña el consumo excesivo de alcohol está

directamente relacionada con sus efectos depresivos sobre la

actividad del cerebelo.

En una persona sana, el cerebelo recibe por primera vez

información sobre el movimiento previsto de las cortezas

sensoriales y motoras. A continuación, se envía información a la

corteza motora de la dirección necesaria la fuerza, y la duración de

este movimiento lo tanto este circuito de la participación del

cerebelo funciona además el lazo de la participación de los

ganglios basales para regular los detalles de control del motor.

Otra metáfora resume el papel de su cerebelo bastante bien: actúa

como un controlador de tráfico aéreo que reúne a una increíble

cantidad de información en todo momento, incluyendo (para volver

a nuestro ejemplo original) la posición de su mano, su brazo, y su

nariz, la velocidad de sus movimientos, y los efectos de los

posibles obstáculos en su camino, de modo que el dedo se puede

lograr un "aterrizaje suave" en la punta de la nariz.

El cerebelo se compone de una serie de lóbulos y lobulillos que,

como las circunvoluciones de la corteza cerebral, aumentar la

superficie de la corteza cerebelosa considerablemente. Esta gran

superficie de la materia gris del cerebelo proporciona una muy alta

densidad de neuronas, tan alto que el cerebelo, que representa

sólo el 10% del volumen total del cerebro, representa más del 50%

de sus neuronas.

Localización anatómica del cerebelo nos ayuda a comprender

mejor sus funciones. Se encuentra paralelo a dos vías neuronales

principales: uno que lleva los mensajes sensoriales a la parte del

cerebro que los analiza, y otro que emerge de la corteza y

desciende a los músculos para hacerlos contrato.

El cerebelo recibe así una copia de toda la información que se

envía desde los órganos sensoriales a la corteza sensorial y toda la

información que se envía por debajo de la corteza motora con la

médula espinal. El cerebelo también recibe información de muchas

otras áreas de la corteza cerebral y las regiones subcorticales del

cerebro.

6.4. La Secuencia de Activación para las Áreas De Motor

La función básica del cerebro es producir comportamientos, que

son, en primer lugar, los movimientos. Distintas regiones de la

corteza cerebral están involucradas en el control de los

movimientos del cuerpo. Estas regiones están organizadas en una

jerarquía como la tripulación de un buque. En una cocina antigua,

por ejemplo, el capitán determinará el destino de un viaje por la

evaluación de los diversos factores que podrían hacer un viaje que

vale la pena. A continuación, sus lugartenientes calculan la

dirección de que el barco tenía que viajar para llegar a ese destino,

en función de las condiciones climáticas. Finalmente, los tenientes

transmitido sus órdenes a la tripulación de la dotación de los

remos, que utiliza sus músculos para mover el barco en la dirección

deseada.

Del mismo modo, en el cerebro humano, la planificación de

cualquier movimiento se lleva a cabo principalmente en la parte

delantera del lóbulo frontal. Esta parte de la corteza recibe

información sobre la posición actual del individuo a partir de varias

otras partes. Entonces, como el capitán del barco, que emite sus

órdenes, a la Zona 6. Área 6 actúa como tenientes de la nave. Se

decide el conjunto de músculos que se contraigan para conseguir

el movimiento necesario, emite las órdenes correspondientes a los

"remeros"-la corteza motora primaria, también conocida como la

zona 4. Esta zona, a su vez activa los músculos específicos o

grupos de músculos a través de las neuronas motoras en la médula

espinal

Incluso para un movimiento tan sencillo como coger un vaso de

agua, difícilmente se puede imaginar tratando de especificar la

secuencia de forma consciente, fuerza, amplitud y velocidad de las

contracciones de todos los músculos en cuestión. Y, sin embargo,

si estamos sanos, todos cometemos estos movimientos todo el

tiempo sin pensar siquiera en ellos.

La decisión de tomar un vaso de agua se acompaña de aumento

de la actividad eléctrica en la región frontal de la corteza. Las

neuronas en la corteza frontal a continuación, enviar impulsos a

través de sus axones para activar el córtex motor en sí. Utilizando

la información suministrada por la corteza visual, la corteza motora

los planes de la vía ideal para la mano a seguir para llegar a la

copa. La corteza motora se hace un llamamiento a otras partes del

cerebro, tales como los núcleos grises centrales y el cerebelo , que

ayudan a iniciar y coordinar la activación de los músculos de la

secuencia.

Los axones de las neuronas de la corteza motora primaria

desciende hasta el fondo de la médula espinal, donde hacen la final

de relevos de la información a las neuronas motoras de la médula

espinal. Estas neuronas se conectan directamente a los músculos

y hacer que se contraigan. Por último, mediante la contratación y

por tanto, tirando de los huesos del brazo y la mano, los músculos

de ejecutar el movimiento que permite que el vidrio para ser

recogidos.

Además, para asegurarse de que todos estos movimientos son

rápidos, precisos y coordinados, el sistema nervioso

constantemente debe recibir la información sensorial del mundo

exterior y utilizar esta información para ajustar y corregir la

trayectoria de la mano. El sistema nervioso alcanza estos ajustes,

principalmente por medio del cerebelo, que recibe información

sobre las posiciones en el espacio de las articulaciones y el cuerpo

de los propioceptores.

La producción de movimiento está organizada en varios niveles de

control. En el nivel superior, la corteza controla los movimientos

voluntarios. Estos son todos los movimientos que requieren

coordinación y precisión para adaptarse a situaciones particulares

sobre la base de información proporcionada por los sentidos.

En el nivel más básico, el movimiento es controlado por la médula

espinal solo, sin la ayuda del cerebro. Las neuronas de la médula

espinal por lo tanto hacerse cargo de los movimientos reflejos, así

como los movimientos rítmicos que participan en la marcha.

Entre estos dos niveles, hay toda clase de movimientos. Por

ejemplo, al igual que los movimientos implicados en la marcha, los

movimientos involucrados en la respiración tienen un componente

automática, sino que también puede ser alterado de forma

voluntaria (por ejemplo, si usted quiere, usted puede mantener la

respiración, tal y como se puede ejecutar en lugar de caminar).

Anatomía de la corteza motora

La corteza motora se puede dividir en cuatro partes principales:

La corteza motora primaria (o M1), responsable de generar

los impulsos nerviosos que controlan la ejecución de

movimientos .

La corteza motora secundaria, incluida

La corteza parietal posterior ,El responsable de transformar

la información visual en los comandos de motor.

La Corteza Premotora: Encargada de la orientación del motor

de movimiento y control de proximal y el tronco los músculos

del cuerpo.

El área motora suplementaria (SMA o): Responsable de la

planificación y coordinación de movimientos complejos, como

los que requieren las dos manos.

Otras regiones del cerebro fuera de la corteza son también de gran

importancia para la función motora, especialmente el cerebelo y

subcortical núcleos motores.

6.5. Los Primeros Trabajos en Función de la Corteza Motora

En el siglo 19 Eduard Hitzig y Fritsch Gustav demostrado que la

estimulación eléctrica de ciertas partes del cerebro se traduciría en

una contracción muscular en el lado opuesto del cuerpo.

En 1949, neurocirujano canadiense Wilder Penfield desarrolló un

procedimiento quirúrgico para aliviar la epilepsia. Su procedimiento

inicial fue la sonda eléctrica de la superficie de la corteza cerebral

del paciente para encontrar el área del problema. Durante esas

investigaciones, descubrió que la estimulación del área de

Brodmann 4 fácilmente provocó contracciones musculares

localizadas. Por otra parte, no parecía haber un "mapa de motor"

de la superficie del cuerpo a lo largo del giro que comprende el

área 4. Área 4 es por lo tanto, ahora conocida como la corteza

motora primaria. Tras este descubrimiento, él descubrió que la

estimulación de las regiones que están en frente de la M1

provocado movimientos más complicados, sin embargo, más

corriente eléctrica se requiere para iniciar los movimientos de estas

áreas. Estas áreas corticales 'premotora' se encuentran en el área

de Brodmann 6.

Las áreas motoras corticales son ahora generalmente se divide en

tres regiones que tienen dos roles funcionales diferentes:

La corteza motora primaria (M1)

Área de pre-motor (PMA).

Área motora suplementaria (SMA)

Experimentos de Penfield han hecho todo lo que parece bastante

sencillo: con el fin de M1 es conectar el cerebro a las neuronas

motoras inferiores a través de la médula espinal con el fin de

decirles que los músculos en particular necesidad de contrato.

Estas neuronas motoras superiores se encuentran en la capa 5 de

la corteza motora y contienen algunas de las células más grandes

en el cerebro (las células de Betz cuyos cuerpos celulares pueden

ser de hasta 100 micrómetros de diámetro. En comparación, la

vara de fotorreceptores son alrededor de 3 micrómetros de

diámetro). El descenso axones de estas células forma la capa 5

del tracto cortico-espinal o piramidal. Sin embargo, una sola capa

de sinapsis cinco formas con muchas neuronas motoras inferiores

que inervan los músculos diferentes. Además, el mismo músculo

se representa a menudo en regiones bastante grande de la

superficie del cerebro, y hay una coincidencia en la representación

de las diferentes regiones del cuerpo. Estos hechos significan que

las neuronas M1 no forman conexiones simples con el menor motor

las neuronas. La actividad de una sola neurona M1 podría causar

la contracción de más de un músculo, lo que sugiere que la M1 no

puede ser simplemente la codificación del grado de contracción de

los músculos individuales.

6.6. La actividad no respuestas en la corteza motora

Resonancia magnética funcional (fMRI) explora las personas leer

las palabras han demostrado que el acto de leer es un verbo que

se refiere a una cara, el brazo o la pierna acción provoca un

aumento del flujo sanguíneo y la actividad en la corteza motora.

Las áreas de la la corteza motora que están activos corresponden

a los sitios de la corteza motora que están asociados con esa

actividad. Por ejemplo, la lectura de la palabra lamer aumentaría el

flujo sanguíneo en los sitios correspondientes a movimientos de la

lengua y la boca. Durante la lectura de los verbos, el flujo de

sangre también aumenta en las zonas premotora, el área de Broca

y el área de Wernicke . Con base en esta información, se ha

propuesto que las bisagras palabra comprensión de la activación

de áreas cerebrales interconectadas que asimilar la información

sobre una determinada palabra y sus acciones asociadas y

sensaciones.

7. Clasificación

7.1. Apraxias Relacionadas a Lesiones Hemisféricas Izquierdas:

a) Apraxia del Habla. Se caracteriza por un desorden que parece

corresponder a la hipótesis de Kelso y col., (1981) de una

desorganización en los tiempos de sincronización de actividades

de grupos musculares. Los intervalos entre la pulsación global y

el inicio de la apertura labial se alargan (Sands y cois., 1978;

Trost y col., 1974) así como la duración de algunos fonemas, lo

que resulta en sustituciones (/z/ por /d/, /!/ por /d/ etc.) y mal

control de volumen y tono de voz. Además se observan francos

déficits en la ordenación y secuenciación de las posiciones

musculares referenciales entre velo palatal, glotis y lengua (Itoh

y cois:, 1980; Shankweiler y col., 1966).

b) Apraxia oral (AO) o buco-linguo-facial:

Se define como "una dificultad para ejecutar movimientos

voluntarios con los músculos de la laringe, faringe, lengua, labios

y mejillas, con preservación de los movimientos automáticos de

estos mismos grupos musculares" (De Renzi y cois., 1966).

Obviamente, la producción depende del contexto y es más fácil

si éste es espontáneo y relevante. Durante años, la AO se tomó

como signo integrante de la afasia expresiva porque, con

frecuencia, en su comienzo, ambos fenómenos se presentan

concomitantemente (De Renzi y cois., 1966; Alajouanine, 1960)

y porque la severidad afásica tiende a correlacionar con la AO.

Sin embargo, la AO no correlaciona con ningún tipo en especial

de afasia, pero en cambio se asocia estrechamente con la

presencia en sí de afasia y con la dificultad en emisión fonémica.

c) Apraxia Ideatoria :

La apraxia ideatoria se describe clásicamente como una

alteración de la sucesión lógica y armónica de los distintos actos

parciales que conducen a una finalidad motora determinada. La

selección de los patrones motores parciales es adecuada, la

alteración radica en la representación y programación del acto

en su sucesión lógica. El paciente suprime elementos de la

serie, altera la secuencia o usa un objeto inadecuadamente

como si fuera otro. Una apraxia ideatoria puede ponerse de

manifiesto en diferentes situaciones de examen.

Son maniobras típicas de exploración solicitar que el paciente

encienda una vela con una cerilla (se le proporciona una vela y

una caja de cerillas), o por ejemplo que introduzca un papel en

un sobre. Si bien se observará la capacidad de realizar cada uno

de estos actos parcelares (aproximar la cerilla a la vela pero sin

haberla encendido previamente, intentar encender la vela en

lugar de la cerilla, etc.) destacará la dificultad en la ordenación

de los actos parcelares. La apraxia ideatoria suele verse, por lo

general, en el contexto de un síndrome confusional o una

demencia, es decir, se le atribuye una topografía lesional difusa

o, cuando menos, bilateral.

d) Apraxia Ideomotora :

En la apraxia ideomotora se altera la ejecución de los gestos,

predominantemente los transitivos, en las diferentes

modalidades de examen, aunque se ha descrito una menor

afectación de los movimientos a la imitación y con el uso real de

objetos.

La topografía lesional en la apraxia ideomotora suele afectar el

hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal y, menos

frecuentemente, a las vías callosas anteriores (apraxia unilateral

izquierda). Una lesión parietal a nivel de la circunvolución

supramarginal produce una desconexión entre la recepción de

las órdenes verbales y las áreas premotoras, lo que condicionará

una apraxia ideomotora bilateral a la orden. Por lo general, la

dificultad práxica se observa no sólo a la orden, sino también a

la imitación, debido a que las conexiones visuomotoras

(occipitofrontales) transitan colindantes con el fascículo arcuato.

La lesión de las áreas premotoras izquierdas puede producir la

ruptura de las conexiones con las áreas frontales derechas, lo

que condicionará una apraxia en las extremidades izquierdas.

En esta situación, las extremidades derechas suelen presentar

una paresia de grado variable que no permite evaluar las

capacidades práxicas que, de poder ser exploradas, reflejarían

también su afectación.

La lesión anterior del cuerpo calloso producirá la

desaferentización de las áreas frontales del hemisferio derecho

provenientes del izquierdo lo que puede manifestarse en forma

de una apraxia unilateral izquierda. En estos casos, ha sido

descrita la afectación práxica en los movimientos a la orden, a la

imitación e incluso con el uso real de objetos, lo que refuerza la

idea de un hemisferio izquierdo dominante.

La evaluación de estas diferentes situaciones clínicas causales

de apraxia ideomotora ha permitido proponer un modelo

funcional de estas alteraciones.

7.2. Apraxias Relacionadas con Lesiones Hemisféricas Derechas:

a) Apraxia del Vestir

Se caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las

prendas de vestir como tales, con frecuencia asociada con

lesiones derechas o con etapas intermedias y avanzadas de

demencias. Las dificultades son mayores para vestirse que para

desvestirse que es lo último que se desintegra.

Estos desórdenes rara vez se dan aisladamente, y se

acompañan frecuentemente de defectos somatosensorios,

constructivos, de movimientos, vestibulares y de orientación, así

como de déficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-

negligencia espacial.

Para vestirse, la prenda (o la acción) debe rotarse mentalmente

90° respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este

sentido, se relacionaría con los errores señalados en la

orientación derecha-izquierda de la figura humana. Pero las

dificultades para invertir la prenda no explican este desorden.

Incluso al presentar la prenda en orientación adecuada (por

detrás), muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras

laboriosas, tentativas y a veces perseverativas, sin meta final,

como si hubieran olvidado la relación espacial y las secuencias

por seguir. Es posible que exista un importante elemento de

integración somestésica (sentido de posición), que no ordena

bien los programas de alcance de un blanco visual, somestésico

o motor. Valdría la pena comenzar un análisis de la

desintegración de movimientos en la apraxia del vestir tras

lesiones derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el

mismo patrón de defectos o si son diferentes.

b) Trastornos de la escritura y cálculo por lesión derecha :

También conocidos como "agrafías" y "acalculias" espaciales o

apraxia grafomotora. Estos términos se prestan a confusiones

porque no distinguen entre los desórdenes lingüísticos

inherentes a trastornos afásicos y las perturbaciones en la

disposición espacial del grafismo. En lesiones derechas, y en

presencia de cierta integridad intelectual, estas operaciones se

realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero,

por desorganización espacial (y/o perceptual), y por deficiente

predicción de cómo se comportará determinado espacio (el

papel) con o sin determinado contenido (el grafismo), estos

pacientes confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e

izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatención, ya que

utilizan sólo el hemi-espacio derecho. La organización de

conjunto es a veces indescifrable por el entrecruzamiento

constante de líneas. Al pedirles que escriban cantidades

alineadas para sumarlas, confunden las columnas de unidades,

decenas y centenas, por lo que adicionan correctamente

cantidades incorrectas (decenas con unidades).

7.3. Apraxias relacionadas con lesiones uni-hemisféricas

izquierdas:

Las ejecuciones a continuación pueden presentarse por lesión en

uno u otro hemisferio y, aunque a primera vista parezcan déficits

semejantes, tienen causas y correlatos bien diferentes.

a) Apraxia constructiva:

Es la dificultad ejecutiva en presencia de percepción espacial

íntegra y buen movimiento manual, y la asoció a lesiones

parietales. La apraxia constructiva es un rótulo artificial que

agrupa respuestas muy dispares ante condiciones de examen

muy diversas y no es un fenómeno unitario ni en cuanto a

terminología, ni en cuanto a déficit comportamental en sí. Puede

evaluarse mediante copia de dibujos con y sin significado (praxis

grafomotora) o mediante reproducción en dos o tres

dimensiones de modelos reales o dibujos con cubos o barras.

Estadísticamente, los puntajes de lesionados cerebrales en

construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los de

construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Benton, 1969),

aunque algunas autoridades consideran estos defectos como

diferentes grados de severidad del déficit (Barraquer-Bordás,

1976). Sin embargo, vuelve a presentarse la hipótesis de la

equivalencia de las demandas externas para el SNC que

concuerda más con los hallazgos estadísticos de Benton y con la

hipótesis de que, bajo condiciones patológicas, la misma

secuencia motora no se computa de modo equivalente. La copia

de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser

más sensibles a lesiones derechas excepto si, por lesión

izquierda, hay afasia de comprensión.

8. Otros tipos de Apraxias