Aproximación diagnósticaAproximación diagnósticaAproximación diagnósticaAproximación diagnósticay manejo de demenciasy manejo de demencias

Patricio FuentesSección de Geriatría Departamento de Medicina

Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología – Hospital del Salvador

28 Septiembre 2012

RecorridoRecorrido

ConceptoImportancia CausasFactores de riesgoFisiopatologíaEstudioTerapéutica

¿ Qué entendemos por sujeto normal?¿ Qué entendemos por sujeto normal?Criterios de inclusión en ensayos clínicos

1. Ausencia de quejas subjetivas2. Ausencia de defectos objetivos en una evaluación

sistematizada3. Ausencia de enfermedades del SNC o sistémicas 3. Ausencia de enfermedades del SNC o sistémicas

que pudiesen directa o indirectamente causar declinación cognitiva

4. Ausencia de ingesta de psicofármacos u otros que pudiesen causar variación de la actividad mental

…y el envejecido normal, no superexitoso ?

Declinación cognitiva en Declinación cognitiva en envejecimiento normal envejecimiento normal

• Velocidad de procesamiento de la información

• Función ejecutiva

working memory

switching

función inhibitoria

• Razonamiento

• Memoria

Wilson RS, 2002Hedden T , 2004Park DC, 2009

Nuevas guías diagnósticas para EANuevas guías diagnósticas para EASperling R, et al, 2011

• Preclinical Alzheimer´s disease

Changes that may indicate the very earliest signs

of disease

No existen criterios diagnósticos para esta

fase de la enfermedad

• Mild Cognitive Impairment (MCI) due to

Alzheimer´s disease

• Dementia due to Alzheimer´s disease

¿ Cuándo un defecto de memoria ¿ Cuándo un defecto de memoria es serio ?es serio ?

1. Cuando se tiende a olvidar fragmentos importantes de una situación, sin poder recordarlos

2. Cuando los familiares o cercanos suelen estar más 2. Cuando los familiares o cercanos suelen estar más preocupados que los propios pacientes

3. Cuando estos olvidos traen complicaciones en la vida diaria

4. Cuando son diarios y van aumentando con el transcurso del tiempo

¿ Qué entendemos por DEMENCIA ?¿ Qué entendemos por DEMENCIA ?

• Demencia ~ ausencia de mente ~ sindrome clinicocaracterizado por deterioro adquirido persistenteen al menos 2 funciones cognitivas, tales como:– Memoria– Lenguaje– Lenguaje– Funciones ejecutivas

• Irreversible o parcialmente reversible• Leve, moderada o severa• De suficiente severidad para interferir con el

funcionamiento laboral o la interacción social

NEUROCOGNITIVE DISORDERS

A Proposal from the DSM-5 Neurocognitive Disorders Work Group:Dilip Jeste (Chair), Deborah Blacker, Dan Blazer, Mary Ganguli, Igor Grant, Jane Paulsen, Ronald Petersen, and Perminder Sachdev

The DSM-5 Neurocognitive Disorders Work Group proposes that a new category of Neurocognitive Disorders replace the DSM-IV Category of ―Delirium, Dementia ,Amnestic, and Other Geriatric Cognitive Disorders".The defining characteristics of these disorders are that their core or primary deficits are The defining characteristics of these disorders are that their core or primary deficits are in cognition and that these deficits represent a decline from a previouslyattained level of cognitive functioning; the latter feature distinguishes them from the neurodevelopmental disorders in which a neurocognitive deficit is present at birthor interferes with development. This section includes three broadly defined syndromes.

(1) Delirium,

(2) Major Neurocognitive Disorder,(3) Minor Neurocognitive Disorder.

Temor a la enfermedadTemor a la enfermedad

Recart, Fasce, Fuentes, 2011

2.638.000 adultos mayores

Alta frecuenciaAlta frecuencia

Hirtz et al, 2007

Causas de demencias Causas de demencias Nitrini, 2003

Diferentes causas de demenciasDiferentes causas de demencias

• DEGENERATIVAS

– ENFERMEDAD DE ALZHEIMERALZHEIMER– DEMENCIAS FRONTOTEMPORALESFRONTOTEMPORALES– ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWYCUERPOS DE LEWY

• NO DEGENERATIVAS

– VASCULARES– INFECCIOSAS– DESMIELINIZANTES– METABOLICAS Y NUTRICIONALES– TOXICAS– NEUROQUIRURGICAS

DFT

CONDUCTA LENGUAJE

FLUENTENO

FLUENTE

DEMENCIASEMANTICA

AFASIAPROGRESIVA

PRIMARIA

Factores de riesgo

• Edad• Historia familiar• ApoE• ApoE• Género• Educación• Depresión• Sindrome

metabólico

Encuesta Nacional de Salud, MINSAL 2003

¿Quiénes desarrollan la demencia?¿Quiénes desarrollan la demencia?

Las siete señales de alarma de la enfermedad Las siete señales de alarma de la enfermedad de Alzheimerde Alzheimer

1. Hacer la misma pregunta una y otra vez. 2. Repetir la misma historia, palabra por palabra, una y otra

vez. 3. Olvidarse de cómo cocinar, hacer reparaciones en la casa,

jugar a las cartas, o cualquier actividad que antes hacía sin problemas.

Memoria

Capacidades problemas.

4. Perder la habilidad para pagar las cuentas u ordenar el libreto de cheques.

5. Perderse en lugares conocidos o incluso dentro de la casa. 6. Descuidar el aseo personal o usar la misma ropa todo el

tiempo e insistir que se ha bañado o que sus ropas están limpias.

7. Depender de otra persona, como el esposo o la esposa, para tomar decisiones o para que respondan preguntas por uno.

Capacidades ejecutivas

Autonomía

AIVD sensibles en disfunción cognitivaAIVD sensibles en disfunción cognitivaBarberger-Gateau, 1993

Proceso diagnóstico en demenciasProceso diagnóstico en demencias

• Valoración clínica general

Anamnesis – Examen físico – Examen Anamnesis – Examen físico – Examen neurológicoLaboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas tiroídeas, ELP, vit. B12 )

• Evaluación neuropsicológica• Neuroimagen• Biomarcadores (LCR)• Estudio genético (APOE)

La importancia de la entrevista clínicaLa importancia de la entrevista clínica

… debe poderse realizar una valoración adecuada de un nuevo paciente en 1 hora . Aunque en este período de tiempo no puede practicarse una valoración cognitiva

completa, suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico inicial… (pág 96)

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialCaracterísticas subtipos clínicosCaracterísticas subtipos clínicos

Función Demencia Cortical Demencia Subcortical

Alerta Normal Bradifrenia

Atención Normal Alterada

Memoria Amnesia global Buen reconocimiento

Función ejecutiva Normal Alterada

Lenguaje Afasia Normal

Praxia Alterada Normal

Capacidad visuoespacial Alterada Alterada

Personalidad Normal Apática

VVolumetría hipocampal y PETolumetría hipocampal y PET --PIBPIB

Normal DCL Alzheimer

Progresión de EA

Abnormal CSF Aβ42

Amyloid imaging

FDG-PET

MRI hippocampal volume

CSF Tau

Cognitive performance

Function (ADL)

FDG-PET

MRI hippocampal

volume

Normal TimePresymptomatic Dementia

CSF Aβ42

Amyloid imaging

Cognitive performance

Function (ADL)

CSF Tau

modified from Aisen PS Alzheimers Dement. 2010

Prodromal

Estilo de vida saludableEstilo de vida saludable

Tratamiento integral de las demencias

• MEDIDAS GENERALES

– Junta de familia– Educación

• MEDIDAS ESPECIFICAS

– Tratamiento de problemas médicos concomitantes

– Residencia adecuada– Cuidador entrenado– Programa de estilo de

vida saludable– Asociación de

familiares Corporación Alzheimer-Chile

concomitantes– Manejo conductual con

psicofármacos– Antidemenciantes

procognitivos aprobados

– Alternativos misceláneos

– Drogas nuevas

Drogas antidemenciantes disponibles en Chile

Anticolinesterásicos• Rivastigmina• Donepezilo• GalantaminaGlutamatérgicos• MemantinaNeurotróficos• Cerebrolisina

Historia del tratamiento actual de la EAHistoria del tratamiento actual de la EA

Tacrina

Donepezilo

Rivastigmina

Galantamina

Memantina

AChEI leve mode rada severa MemantinaDonepezilo

1993 1997 2000 2001 2003

Cerebrolisina

Rivastigmina y cognición EA leve a moderada Cambio promedio de ADAS-cog desde la basal

Cam

bio

prom

edio

des

de la

bas

al

en p

unta

je A

DA

S-c

og

Mejoría

12 18 26 Weeks

***

6–12 mg/día Rivastigmina Placebo

∆ 4.94

2

1

0

–1

Cam

bio

prom

edio

des

de la

bas

al

en p

unta

je A

DA

S

Empeoramiento

Weeks

*p < 0.001 vs placebo.

∆ 4.94–1

–2

–3

–4

–5

Corey-Bloom J et al, Int J Geriatr Psychopharmacol 1998;1:55–65

Revisado Marzo 2011

Encuesta a 420 neurólogos

Nunca % Raramente % A veces % Siempre %

Consideraciones en la Consideraciones en la farmacoterapiafarmacoterapia

¿ Por qué continuamos ?• Posibles efectos antipatogénicos• Datos sobre retraso de endpoints• Calidad de vida definida por familiares o cuidadores• Calidad de vida definida por familiares o cuidadores¿ Cuándo suspendemos ?• Evidencia de inefectividad• Incremento de efectos secundarios/ aparición de

comorbilidades• Razones económicas

IVIG/Gammagard Relkin N, 2012

• Fase 2 extendido a 3 años

• N=24• 0.4 g/kg iv cada 2 sem• No declinación en

ADAScog, CGIC, 3MS, ADCS-ADL, NPI, QOL (n=4)

Síntomas conductualesSíntomas conductualesTratamiento farmacológico de la agitación

• Neurolépticos típicosHaloperidol

• Neurolépticos atípicosRisperidonaRisperidonaOlanzapinaQuetiapinaAripiprazol

• BenzodiazepínicosLorazepam

• AntidepresivosTrazodona

Vigen Ch, et al

Síntomas conductualesSíntomas conductualesTratamiento farmacológico de la agitación

Ballard C, 2009