APRVVentilación con liberación de presión de la vía aérea.

Jorge Arturo Bustos MartinezResidente de primer año medicina

interna.

Contenido

• SDRA introducción• Definición• Indicaciones• Contraindicaciones• Programación• Efectos sistémicos• Solución de problemas

SDRA

• Alta mortalidad : 40 - 70 %

• “Injuria pulmonar parenquimatosa difusa asociada con edema pulmonar no cardiogenico, provocando una falla respiratoria hipoxemica severa”

Carmelo Dueñas. Guillermo Ortiz. Marco Gonzalez. Ventilacion Mecanica aokicacion en el pacinte critico 2da ed. Ed Distribuna (2009) pag 243.

Características

Inicio agudo

Infiltrados bilaterales

Presion capilar pulmonar menor

de 18 mm Hg

No signos clínicos de ICC

Pao2/Fio2 menor de 200.

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcome, and trial coordination. AmJRespirCritCareMed 1994

Teorías causantes de la reducción de la capacidad de aireación

V. Tomicic, et. al Fundamentos de la ventilación mecánica en el síndrome de distres respiratorio agudo. Med Intensiva.2010;34(6):418–427

Baby Lung

Richard A et. Al. Cell Wounding and Repair in Ventilator Injured Lungs. Respir Physiol Neurobiol. 2008 November 30; 163(1-3): 44–53

Macrófago alveolar

NeumocitoII

NeumocitoI

Sistemasurfactante

M. Basal epitelial

Intersticio

Fibroblasto

M. Basal endotelial

CélulaEndotelial

Eritrocito

Capilar

Alveolo normal

Plaquetas Neutrófilo

Fibroblasto C. endotelial injuriada

edematosa

Fluído rico en pr-

Desprendimiento epitelio bronquial

NeumocitoINecrótico o apoptótico

NeumocitoIIintacto

Surfactante inactivado

M. Basal denudadaLtFRPAFPr-

Detrituscelulares

TNFIL1

MIF TNFIL8

IL6IL10

Fibrina

Mem. hialina

Neutrófilo migrando

Proteasas

Intersticio edematoso

IL8

IL8

Procolágeno

Alveolo lesionadoFase aguda

APRV

Modo controlado por presión reservado para pacientes con falla

respiratoria hipoxemica y SDRA que no han logrado adecuada

oxigenación con modos ventilatorios convencionales

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

APRV

• Descrito por Downs y Stock en 1987 en dos artículos publicados en Crit Care Med como una presión positiva continua (CPAP) con fase de liberación intermitente (T alto y P alto) cuyo objetivo es mantener el reclutamiento alveolar con un volumen adecuado.

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

APRV

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

Indicaciones

Lesión pulmo

nar aguda

SDRA

Atelectasias en cirugía mayor

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

Contraindicaciones

Sedación profunda (ej. TEC, Status epileptico,

edema cerebral)

Broncoconstriccion (Asma, EPOC)

Enfermedad neurmomuscular

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

Estática de las presiones

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

Presion - Flujo

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

Programación

• P alta: 20 a 30 cm de H20• T alta: 4 a 6 seg• P baja: 0 a 5 cm de H2O inicialmente• T baja: 0.2 a 0.8 seg• Fio2: el que requiera el pte.• Frecuencia: Indirectamente.

Ciclo inspiratorio que ocupa un 80 a 90 %

del todo el ciclo respiratorio

M. Gonzales; Ventilación con Liberación de Presión en la Vía Aérea (APRV). SORBA, 2009 pag. 9.

Efectos Sistémicos

Oxigenación

•Ventilación espontanea•Mejora la relación V/Q•Menor espacio muerto

Hemodinámicos

•Disminuye presión pleural•Disminuye presiones intratoracicas •Retorno venoso ↑•Índice cardiaco↑•Mejora el Do2•Gasto urinario ↑•Menor requerimiento de vasopresores

Sedación y bloqueo neuromuscular

•Ramsay 2 a 3•Disminución hasta de un 70 % en el uso de bloqueadores neuromusculares.•Disminución de la estancia en UCI

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

Solución de Problemas

• Mala oxigenación: aumento de P alta y/o T alta, Prono.

• Mala ventilación: disminución de T alto con aumento de P alto al mismo tiempo (mantiene la presión media de la vía aérea)*.aumentar T bajo progresivamente de 0.05 a 0.1 seg.Disminuir la sedacion del paciente.

Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179

Conclusiones

• APRV es una buena estrategia ventilatoria en pacientes severamente hipoxemicos y/o con SDRA.

• Conocer y familiarizarnos con el modo ventilatorio.

• En pacientes inestables hemodinamicamente puede ser beneficioso.

GRACIAS