REUMATOLOGIA Dr. Guillermo Guevara A

• Artrosis: No tiene artritis sólo dolor

• Artritis reumatoide (FR +) tiene artritis y dolor. Además deformaciones clásicas.

• Artritis séptica – Artritis por cristales (Gota y Condrocalcinosis): son monoartritis agudas

• Enfermedades del tejido conectivo (ANA +)

o LES es la clásica (anti DNA en doble hebra) o Esclerodermia (anti nucléolo, anti centrómero, SCL70)

▪ Localizada ▪ Sistémica

• Limitada (CREST) • Difusa

o Dermato y polimiositis (anti JO1, MI2 y SRP) o Sjogren (Anti Ro, anti LA) o EMTC – Enfermedad Mixta del tejido conectivo (Anti RNP) o Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (solo ANA)

Todos los anticuerpos anteriores, son distintas variantes de los ANA, pero identificados con técnica Elisa. Los ANA solo se ven con la inmunofluorescencia.

• Vasculitis ( en general ANCA +) o Pequeños vasos

▪ Wegener (ANCA-C) ▪ Poliangeitis microscopica PAM (ANCA-P) ▪ Churg Strauss (ANCA-P) ▪ Sholein Henoch (ANCA (-) )

o Medianos vasos ▪ Panarteritis nodosa, afecta mesentérica PAN (ANCA-P) ▪ Kawasaki, afecta coronorias (ANCA (-))

o Grandes vasos ▪ Enfermedad de Takayasu (ANCA-P) ▪ Arteritis de la temporal o de Células Gigantes (VHS alta)

ANCA (-)

• Pelviespondiloartropatias (seronegativas: asociadas a gen HLA B27, ningún marcador)

o EAA es la clásica (Espondilitis Anquilosante) o Asociada a EII - enfer. Inflamatoria Intestinal(ANCA+ o ASCA+) o Psoriática o Artritis Reactivas (la clásica es síndrome de Reiter)

LA CAUSA MAS FRECUENTE

1. Monoartritis aguda en niños - traumática

- EN GENERAL: -Artritis séptica -Cristales son 2: gota y condrocalcinosis

2. Monoartritis aguda en adultos mayores - Condrocalcinosis en 1er lugar - Gota - Artritis séptica

3. Patología articular - Artrosis, tiene que tener síntomas, si no tiene es sólo degeneración articular

4. Panarteritis nodosa - Virus hepatitis B

5. Vasculitis sistémica primaria - Arteritis de la temporal o de células gigantes (causa muy importante de FOD

en adultos mayores)

6. Dolor lumbar - Mecánico

7. Dolor en el hombro - Tendinosis del manguito rotador

8. Dolor articular de manos - Artrosis (70% de la población) - AR (1% de la población)

9. Artritis séptica - Stafiloco aureus (vía hematógena)

10.Artritis septica en adolescentes y adultos jóvenes

- Neisseria gonorrea (tratamiento es con ceftriaxona)

11. Osteomielitis - Stafilococo aureus

12.Lumbago inflamatorio - Pelviespondiloartropatias (Espondilitis anquilosante) - Dolor mayor de reposo, que disminuye con el ejercicio, con rigidez matinal

13.Purpura en pediatria - PTI es el mas frecuente

14.Purpura no trombocitopenico - Shconlein Henoch

15.Muerte en AR - Cardiovasculares (porque es una enfermedad inflamatoria y por lo tanto

protrombotica, infartos) - Disminuye en 7 años la vida en promedio

16.Muerte en LES - Cardiovasculares - Antes morían del LES mismo y luego, morían de infecciones por los

crticoides, pero hoy son los IAM, ya que hay fármacos ahorradores de corticoides.

17.Muerte en esclerodermia limitada (CREST) - Compromiso pulmonar (hipertensión pulmonar)

CREST: Calcinosis /Raynaud/Esofago: disfagia/Esclerodactilia/Telangiectasias

18.Muerte en esclerodermia difusa - Fibrosis pulmonar

19.Manifestacion extraarticular en AR - Nódulos reumatoideos, es criterio también

20.Artritis por cristales - Condrocalcinosis (pirofosfato de calcio, particular en Chiloé, + en adultos) - 2º Gota (acido urico)

21.Raynoud intenso y recurrente - Esclerodermia limitada o difusa (Raynaud: dedos blancos por

vasoconstricción y luego morados y rojos), 100% de las limitadas (crest) y 80% de las difusas parten con Raynaud,

- Otras causas de Raynaud: LES, EMTC , SAF, Tromboangeitis obliterante (cigarro)

22.Poliartritis crónica de manos - AR - Criterios AR (7) con Duración mayor a 6 semanas

o Compromiso de manos o Mas de 3 articulaciones o Simétrico o Rigidez matinal o Nódulos reumatoideos o Rx: lesiones en sacabocado o FR + (Factor Reumatoide) o Anti-CCP + (antic. Antipéptidos cíclicos

citrulianos)

23.Osteoporosis - 1º Postmenopausica - 2º Secundarias

o Hipogonadismo hipogonadotropico (andropausia) o Endocrinas (HPT primario, hipertiroidismo, cushing)

24.Osteoporosis en hombres viejos - causas secundarias

Dato: Poliartritis aguda de manos, la causa mas frecuente es VIRAL

EXAMEN MAS IMPORTANTE

1. Lumbago inflamatorio - Rx simple AP de articulaciones sacroiliacas o Pelvis o Lumbosacra (ya que

lo primero que aparece es sacroileitis) No siempre se logra a ver. Se ve la columna en forma de "caña de bambú", a veces, por calcificación de los ligamentos vertebrales.

- Otras opciones: RMN (cuando la clínica es sugerente y la Rx está normal), prueba de AINES y mejora (responden muy bien a los AINES), HLA-B27 sensible pero poco específico, si está + derivo. La RMN actualmente es el examen de elección!!

2. Monoartritis aguda - Punción y estudio de liquido sinovial - Liquido inflamatorio: Artritis septica y por cristales - No inflamatorio: artrosis

Inflamatorio: color leche con vainilla, turbio, amarillo y acuoso. Puede contener bacterias en caso de A. septica o cristales. No inflamatorio: color clara de huevo: viscoso y transparente

3. Seguimiento de purpura de Schonlein Henoch - Examen de orina completo, muestra acantocitos (GR dismórficos) y

proteinuria, evolución renal - El pronóstico esta dado por el daño renal - 1/3 se mejora; 1/3 sigue con proteinuria y hematuria y 1/3 falla renal

4. Sospecha de tendinitis o entesitis - Diagnostico clínico - A veces es útil la ecografía de partes blandas

5. Sospecha de Wegener - ANCA-C - Patron citoplasmatico, equivalente a anticuerpo Anti Pr3 - ANCA-P es de las otras vasculitis: es equivalente a anticuerpo anti MPO - ANCA es inmunofluorescencia y Anti-pr3 y Anti-mpo son Elisas. - Biopsia del nervio sural, la vasa nervorum está afectada, no importa tanto

cortarlo

6. Sospecha de panarteritis nodosa - Angiografia mesenterica - Afecta principalmente a arterias mesentericas, no produce glomerulonefritis

ni problemas pulmonares, porque solo afecta a vasos medianos, no pequeños)

- Serología para VHB

7. Diagnostico arteritis de la temporal - Biopsia arteria temporal superficial para diagnóstico - VHS muy elevada

8. Etapificar compromiso renal en LES - Biopsia renal, puede ser de 6 tipos:

Etapa Biopsia Tratamiento

I Sin daño Mantener tratamiento

II Leve inflamación (Sd.nefrítico)

Corticoides

III Moderada corticoides ev

IV Severa Pulsos metilprednisolona + ciclofosfamida

V GN membranosa Sindrome nefrótico

VI Fibrosis Nada que hacer

9. Marcador sensible LES - ANA: hasta 1/40 es normal - Mayor a 1/40 estan +

10.Marcador especifico de LES - AntiDNA de 2 hebras - Anti Sm (anti Smith)

11. Marcador LES por drogas (penicilaminas, hidralazina) - Ac anti histona - Ac anti DNA de 1 hebra (UNA hebra)

12.Marcador enfermedad mixta del tejido conectivo - AntiRNP (antirribunucleoproteina) - Ojo que puede estar en LES y ahí le otorga protección para SNC y riñones

13.Marcador sensible de sjogren - FR (90%)

14.Marcador especifico de Sjogren - Anti Ro y Anti La - También estan asociado al lupus cutaneo subagudo (discoide) y bloqueo AV

congénito (madre traspasa los anticuerpos) Diagnostico de Sjogren

- Síndrome de SICCA (xeroftalmia, xerostomía) + 1 de las siguientes: o Biopsia de glándula salival menor (linfocitos infiltrado) o Anti Ro o anti La (+)

15.Marcador CREST - Anticentrómero (es un patrón de los ANA en la inmunofluorescencia)

16.Marcador esclerodermia difusa - Anti SCL 70 es un Elisa

17.Marcador psicosis lúpica - Antiproteina P

18.Marcador actividad lúpica - 1º complemento, baja, entre + bajo está + activo - Títulos AntiDNA de doble hebra: cuando están altos Son de peor pronóstico

19.Marcador AR - FR - Anti-CCP

20.Marcador arteritis de la temporal

- VHS mayor a 100

21.Marcador de polimiositis y dermatomiositis - CK elevadas en el 95% - Ac anti Jo-1 (Producen el Sd. antisintetasa: Fibrosis pulmonar +

Dermatomiositis) - Ac anti Mi2 y anti SRP - Tienen ANA + también, al igual que las demás ETC.

Sindrome antisintetasa - Miositis - Compromiso cutaneo - Fibrosis pulmonar - Fenómeno de Raynaud.

22.Sospecha clinica de artrosis - Radiografia (disminución del espacio articular, osteofitos, esclerosis

subcondral, quistes subcondrales)

23.Marcador de AR juvenil (enfermedad de still) - Ferritina elevada, se eleva en cualquier proceso inflamatorio y baja en

anemia ferropénica. - Se eleva mucho en la ARJ.

24.Evaluar pronóstico de enfermedad de kawasaki - Ecocardiografia (aneurismas)

25.Síndrome de tunel carpiano - Electromiografia

26.Sospecha de osteoporosis - Densitometría osea

T Score: compara con personas del mismo sexo, de 35 años, ya que a esa es la edad ósea máxima. Z Score: lo compara de manera relativa de igual edad, sirve para identificar causas secundarias

Diagnóstico con T score: - Mayor a – 1 d.s es normal - Entre -1 y – 2,4 d.s es osteopenia - Menor o igual a -2.5 d.s es osteoporosis

27.Sospecha de takayasu - Angiografia aórtica, de subclavia y de carótidas o angioTAC (ver aorta y sus ramas)

28.Niño que claudica primer examen - Radiografia

29.Primer ataque de gota - Puncionar, excepto cuando es PODAGRA. Estudio de líquido sinovial para

ver cristales. Aunque sea podagra, si está séptico: SÍ punciono - Acido úrico: elongación negativa en el MO de luz polarizada

30.Diagnóstico de fibromialgia - Clínico - Puntos gatillo: 11/18 de dolor. Hoy se prefiere hablar de "zonas de dolor", en

lugar de los "puntos gatillo". - Ojo hacer diagnóstico diferencial con polimialgia reumática y polimiositis:

pedir Hemograma-VHS y CK total

31.Diagnostico de poliangeitis microscopica - ANCA-P (se pide solo el ANCA, pero si sale positivo se informa si estaba en

patrón C o P). - Biopsia de nervio sural: confirmar, vasculitis de la vasa nervorum

TRATAMIENTO

1. Artrosis - Tratamiento por etapas, aditivo, Ejercicios +

1º Paracetamol 1 gramo cada 8 horas a permanencia 2º AINES cox2 o Cox1 (si son cox1 se dejan con omeprazol) 3º Tramadol 4º Infiltración con corticoides o infiltración con acido hialurónico 5to. Cirugía (Prótesis o Artrodesis)

2. Artritis reumatoide - NO SON LOS CORTICOIDES, sólo sirven como tto sintomático - Drogas modificadoras AR (DMARs)

o Metotrexate es de elección (1 vez por semana) o Azatioprina o Leflunomide o Hidroxicloroquina

- Biológicos: Infliximab

3. LES - Corticoides + a ahorradores de estos (azatioprina, leflunomide) - Severo: aumentar dosis de corticoides y darlos e.v. - Luego inmunosupresores: ciclofosfamida

4. Sd de Sjogren - Lagrimas artificiales - Sintomático - Agua oral

5. Artritis séptica - Cirugía drenaje + ATB ev - Antibióticos: cloxacilina (S. aureus) o ceftriaxona (gonococo) - Vancomicina solo cuando hay resistencia a cloxa.

6. Prevenir ataque gotoso - 1º Dieta: bajar de peso, evitar carnes alcohol y cervezas - 2º evitar diuréticos tiazidicos y furosemida

o Tiazidas y furosemida ▪ Hipokalemia ▪ Hiponatremia ▪ Dislipidemia ▪ Hiperglicemia ▪ Resistencia a la insulina ▪ Hiperuricemia ▪ Hipercalcemia (solo las tiazidas) o Hipocalcemia (la Furo)

- 3º Fármacos o Alopurinol de elección: inhibe la xantinoxidasa (El Buxostat

también actúa igual). o Uricosúricos

▪ Probenecid: producen litiasis renal por cálculos de ac. Úrico.

7. Prevenir ataque de condrocalcinosis - No se puede hacer nada - Excepto en HPT primario u otra causa de condrocalcinosis secundaria: tratar

la causa.

8. Artritis aguda por cristales - Reposo - AINES - Colchicina (sirve algo en proceso agudo y también en crónico, pero es

tóxica, produce diarrea) - PROHIBIDO alopurinol en agudo, riesgo que haga artritis en otra articulación

Hiperuricemia Asintomática: educación + medidas generales, no se trata pero se puede tratar por riesgo Cardiovascular. Eunacom: NO se trata se educa!

9. Espondilitis anquilosante - Ejercicios para la movilidad de la columna + AINES

- Dormir sin almohada - Con complicaciones: Inmunomoduladores

10.Hipertensión pulmonar primaria - Tratar la causa: Ej: asociada a un CREST - Oxígeno, dilatadores pulmonares: óxido nítrico, PG, sildenafil

11. Enfermedad reumática aguda - PN sódica + aspirina dosis altas

12.Prevenir nueva enfermedad reumática - PN benzatina mensual hasta ser adulto

13.Arteritis de la temporal - Corticoides en dosis altas (Prednisona 1 mg/kg)

14.Polimialgia reumática - Prednisona 15-20 mg/día/máximo - Es el hermano pequeño de la arteritis de la temporal - Ambos son en adultos mayores, VHS elevada, debilidad proximal y mialgias - Importante diferencia: A. Temporal tiene amaurosis fugax, dolor en la

cabeza, dolor al tocar el cuero cabelludo, claudicación mandibular, baja de peso, anemia, fiebre alta, etc.

15.Epicondilitis - Reposo relativo - Analgesia - KNT - epicondilera

16.Síndrome manguito rotador - Idem (sin la epicondilera obviamente) - Indicacion Qx: cuando hay rotura y no responde al tto médico

17.Capsulitis adhesiva del hombro - Hombro congelado, muy dolorosa - AINES + corticoides orales en etapa aguda para que quede con movilidad,

en etapa final fibrosa: Qx

18.Wegener con compromiso nasosinusal - Prednisona

19.Wegener con otro compromiso - Prednisona + ciclofosfamida

20.Poliangeitis microscópica

- Prednisona + ciclofosfamida

21.Púrpura de Schonlein Henoch - Observación - Graves: hematoquezia, hematuria y/o artritis muy dolorosas, se usan dosis

bajas de corticoides

22.PTI en niños - Observación, es autolimitada pasa sola, REPOSO - Si plaquetas es menor de 20.000: Corticoides prednisona - Si tiene manifestaciones hemorrágicas graves: IgG en dosis altas

23.Purpura trombocitopenico en adultos - Corticoides de entrada y siempre porque es crónico - Hemorragias graves: IgG en altas dosis - Esplenectomía en casos de resistencia al tratamiento, recordar vacunarlo

contra capsulados: neumococo, meningococo y contra la influenza - Nunca transfundir plaquetas porque se van a destruir muy rápido (solo se

intentan transfundir, cuando se está muriendo por hemorragias y no responde a todo lo anterior)

24.Fibromialgia - Educación + ejercicios - Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina 25 mg noche - Relajantes musculares en la noche

25.Osteoporosis - Ejercicios + calcio + vitamina D y - Bifosfonatos

o Alendronato 70 mg/semana (tomar de pie, abundante agua y alejado de las comidas)

- Ejercicio es la medida mas costoefectiva - Osteopenia el tratamiento es sin bifosfonatos - Falla ovárica prematura o bochornos dejo TRH (la TRH no es el tratamiento

de la osteoporosis, pero sí sirve)

26.Síndrome antifosfolípidos - Anticoagulación - Anticuerpos anti-Cardiolipina o anti-fosfolípidos positivos - VDRL falsamente + - Anticoag. Lúpico = TTPA se alarga - Las enf. Reumatológicas en gral. Mejoran con el embarazo, excepto LES y

SAF.

27.Síndrome antifosfolípidos en el embarazo

- Heparina bajo PM - Si no tengo recursos: Entre las 8 y 36 semanas se podrían usar cumarinicos

pero antes y después de ese periodo exclusivamente Heparina: antes son teratógenos y después pueden producir hemorragias puerperales.

28.Artritis viral - sintomático

29.Síndrome del tunel carpiano - Cirugía. Abrir el retináculo flexor

30.Takayasu - Corticoides - Qx: endarterectomía para la proliferación arterial de las distintas arterias

afectadas

31.AR que no responde a DMARs - Biologicos: Infliximab, son anticuerpos contra el receptor de TNFalfa -son muy caros y reactiva la Tbc

32.LES severo (ej. Anemia hemolítica o glomerulonefritis lúpica severa) - pulsos de metilprednisolona EV + ciclofosfamida

33.Gota mas litiasis por acido úrico - Alopurinol - Prohibido probenecid

34.PAM - Corticoides + ciclofosfamida

35.Polimiositis - Corticoides

36.Enfermedad de Still - Naproxeno es de elección - Otros aines

37.Paget sintomatica - Displasia ósea fibrosa - Aumentan las FA, Rx con lesiones osteolíticas y osteoblásticas (mieloma es lítica pura), en sal y pimienta. - Bifosfonatos para los dolores óseos

38.Paget asintomática - Nada

39.Síndrome de Kawasaki - IgG ev + aspirina en altas dosis

40.Hombro congelado - Corticoides + KNT - En etapa tardía: Qx

41.PTT - Plasmaféresis, relacionado con el SHU, insuficiencia renal aguda con más

compromiso sistémico: trombopenia y anemia hemolítica microangiopática

CASOS CLINICOS

1. Paciente de 70 años, con dolor lumbar progresivo de 4 meses de evolución, mayor con los movimientos. En las últimas semanas se agrega paresia a la flexión plantar del pie derecho.

- Signo de alarma: edad, compromiso progresivo, problema nervioso - Lumbago mecánico con síntomas de alarma - RNM (buscar cáncer con metástasis o hernia del núcleo pulposo) - Dolor de inicio súbito y dolor que limita la actividad no son red flags - Diferenciarla de Raquiestenosis: irradiación a las piernas, que lo obliga a

sentarse y mejora al subir escaleras.

Red Flags - Fracturas (edad, antec. Osteoporosis, trauma, corticoides) - Cáncer - Infección, fiebre - Inflamatorio (dolor que disminuye con la actividad, fibre, artralgias) - Compromiso nervioso (déficit neurológico, no lumbociatica)

2. Un paciente de 34 años, consulta por dolor en el cuello, dorso y extremidad superior derecha, que apareció luego de levantar y mover algunos muebles. Al examen presenta disminución del reflejo bicipital e hipoestesia en el pulgar derecho. ¿Qué raíz nerviosa es la afectada?

- Cervicobraquialgia aguda (C6) - TTO: reposo, AINE, ejercicios

C5: deltoides y sensiblidad en hombro. Abducción del hombro, reflejo bicipital C6: flexión bicipital, nervio musculo cutáneo, sensitivo llega al pulgar) C7: tricipital, reflejo estiloradial, dedos 2 y 3 C8: posterior, dedos 4 y 5 T1: cara medial del brazo

3. Mujer, 30 años, con 4 abortos espontáneos. Actualmente con cuadro sugerente de TVP.

- Sindrome antifosfolípidos, hace trombosis tanto venosas como arterial - Pedir Ac antifosfolípidos y anticardiolipinas, alarga TTPA: AC Lúpico - VDRL sale falsamente +

4. Mujer 30 años, con artralgias, adenopatías cervicales, fiebre ocasional y nódulos eritematosos y dolorosos en la subdermis de las EEII. RxTx patrón infiltrativo retículonodular.

- Sarcoidosis PENTA: fiebre, adenopatías, patrón infiltrativo reticulonodular, artralgias y eritema nodoso , lo + característico eritema nodoso

- Aumento de ECA - TTO: corticoides

4. Sensación de boca seca y arenilla ocular. Test de Schirmer: hipolacrimia. Se agrega artritis no erosiva de manos

- Sjogren con compromiso extra glandular: articualación

Artritis erosivas: AR importante, lesiones óseas en saca-bocado, psoriática, séptica, gotosa tofácea

5. Mujer de 17 años con eritema violeta en párpados superiores y eritema sobre articulaciones IFP y MCF

- Dermatomiositis: rash heliotropo, signo de gotron, rash en manto en parte superior, respeta las articulaciones)

7. Mujer de 23 años, con debilidad, especialmente de las masas musculares proximales, asociados a fiebre ocasional y astenia. Presenta además eritema de la piel de los hombros y elevación de las CK.

- Dermatomiositis - Polimiositis no tiene compromiso de la piel - Elevada la CK - Tratamiento: corticoides

7. Paciente con fenómeno de Raynaud intenso de algunos años de evolución, asociado a sensación de tirantez en cara en los últimos meses. Al examen: esclerosis de piel de dedos.

- Esclerodermia limitada o difusa. Probable CREST - CREST. tto: Inmunomoduladores, vasodilatadores, difícil de tratar

8. Paciente con antecedente de esclerodermia sistémica difusa inicia dificultad para tragar y disnea. Al examen se auscultan crépitos gruesos y se observan uñas en vidrio de reloj.

- Esclerodermia sistémica, con fibrosis pulmonar

9. Mujer con artralgias y oligoartritis no erosiva de manos y rodillas, asociado a astenia. No presenta alteraciones renales ni de otro órgano. Se solicita perfil ENA con positividad de anticuerpos antirribonucleoproteína.

- EMTC , no está afectado SNC ni renal - perfil ENA identifica con Elisa, qué tipo específico de ANA tiene un paciente.

10.Paciente hipotiroídea, consulta por parestesias en pulgar, índice y dedo medio derecho, mayor en las noches, por lo que sacude la mano, para “despertarla”.

- Tunel carpiano - Electromiografía y tratamiento hipotiroidismo y quirúrgico

11. Paciente con parestesias y debilidad a la flexión del 4to y 5to dedos derechos

- Atrapamiento cubital a nivel del codo - Electromiografía - Qx

12.Dueña de casa de 30 años, consulta por dolor en el codo de 10 días de evolución, que en los últimos días se ha hecho muy intenso al limpiar los muebles y vidrios. Al examen dolor a la palpación de la inserción de los extensores del antebrazo.

- Epicondilitis, epicondilitis lateral o codo del tenista

13.Hombre de 42 años con dolor de larga data hombro derecho, que se ha intensificado lo que le impide la movilización. Al examen físico sin signos inflamatorios y dolor a la movilización activa y pasiva del hombro.

- Hombro congelado en fase inicial inflamatoria, capsulitis adhesiva - Ojo en fase fibrosa no hay dolor, solo inmovilidad - Corticoides de entrada + KNT motora

15.Mujer de 32 años, con antecedente de colon irritable, consulta por astenia y dolores generalizados. Al examen sin artritis. Dolor a la palpación de músculos cervicales, trapecios, supraespinosos, cara interna de rodillas y extensores de la muñeca.

- Fibromialgia, pedir 2 examenes CK para d/c polimiositisy VHS para d/c polimialgia reumática

16.Niño de 3 años que empieza a cojear. Al examen, dolor a la manipulación de la cadera izquierda. Se ve de buen aspecto, sin fiebre ni signos inflamatorios evidentes.

- Niño que claudica Sinovitis transitoria por la edad o 2-4 años: Sinovitis (infección viral previa)

o 5-10 años: Perthes (talla baja, atrofia cuadriceps) o 11-15 años: Epifisiolisis cabeza femoral (adolescente obeso)

17.Niño de 8 años que cojea desde hace 5 días, no refiere dolor. Al examen dolor en los movimientos de la cadera izquierda.

- Perthes. Ojo no siemore les duele. Pedir Rx

18.Niño de 5 años, con fiebre de 6 días de evolución, asociada a edema de manos, artritis de muñeca, adenopatía cervical, labios rojos y partidos y exantema maculopapular generalizado, mayor en tronco.

- Enfermedad de Kawasaki: fiebre >5 dias, más 4/5 de los siguientes criterios: aumento de volumen y descamación manos o pie, exantema no vesicular ni pustular, adenopatías, labio rojos y partidos: boca, compromiso ocular.

- Sintomas extras: artritis, piuria aséptica, BCGitis, anemia, trombocitosis.

19.Niño de 8 años, consulta por fiebre diaria, asociado a compromiso del estado general y exantema maculopapular que aparece en tronco y zonas proximales de las extremidades mientras dura la fiebre y luego desaparece. Al examen fìsico resulta normal, excepto por artritis del tobillo derecho y de 2 articulaciones MTF.

- AR juvenil o Enfermedad de Still, causa importante de FOD en niños, como en los adultos FOD es la Arteritis de la temporal

- Exantema evanescente es clásico (aparece con la fiebre y desaparece) - Diagnostico clínico - Ferritina elevada

20.Adolescente obeso de 14 años, consula por dolor en la ingle izquierda y claudicación al caminar.

- Epifisiolisis. Tratamiento Qx - Pedir Rx

21.Niño de 3 años presenta claudicación de la marcha y decaimiento. Al examen se aprecia febril hasta 39,5°C, con llanto a la movilización de la cadera izquierda

- Artritis séptica, cirugía guiada por Eco

22.Hombre de 24 años, con dolor lumbar, mayor de reposo, con rigidez matinal de 30 minutos.

- Pelviespondiloartropatias. Probable EAA. - Rx AP Pelvis y de tórax: sacroiliacas primeras en afectarse, RMN si Rx

normal, HLBA27

23.Paciente que comienza con artritis de rodilla derecha y 2 MCF izquierda, asociada conjuntivitis y ardor al orinar.

- Sindrome de Reiter, uretritis + compromiso ocular + artritis - Compromiso ocular (conjuntivitis o uveitis) - Suele ser post diarrea por campylobactero y post clamydia - Uretritis no es solo por clamydia, sino también autoinmune

Enf de Behcet: úlceras orales y genitales dolorosas + artritis + compromiso del SNC y periférico, fenómeno de Patergia (inyecto SF y hace una pústula)

24.Mujer con artritis de tobillo derecho y algunas MTF. Presenta además dedos en salchicha y se observan lesiones ungüeales tipo piquetes de pájaro

- Artritis psoriatica, pits ungueales son de psoriasis - La dactilitis o dedos en salchicha es clásica

Pelviespondiloartropatias

- Axial: espondilitis anquilosante (EAA) / EII también - Periferico: A. Psoriatica (oliagoartritis asimetrica de grandes y pequeñas

articulaciones) / Asociada a EII / Síndrome de Reiter / EAA también - Extraarticular

o Uveitis (30%) o Eritema nodoso y Pioderma gangrenosa, se asocia EII y EAA o Aorta (aortitis) o Finalmente pueden producir Fibrosis Pulmonar

25.Hombre de 27 años con lumbago de características inflamatorias, asociado a uveítis, eritema nodoso y marcada dificultad para extender el cuello y flectar la zona lumbar, de modo que apenas alcanza a tocarse las rodillas extendidas.

- Espondilitis anquilosante

26.Paciente de 30 años, con rinosinusitis crónica de difícil tratamiento, con epistaxis frecuente. Evoluciona con HTA y oliguria. En los exámenes destaca hematuria dismórfica y ANCA (+), en patrón “c”.

- Wegener con compromiso nasosinusal primero y después hace compromiso renal y pulmonar

- Corticoides mas ciclofosfamida - Ojo: Churg Strauss: asma severa de difícil manejo que evoluciona a falla

renal - Síndrome riñón pulmón (son: Vasculitis de vaso pequeño: Churg Straus,

Wegener, PAM; enf. De Good-Pasture, y LES), es una insuficiencia renal con GN + alveolitis que puede ser hemorrágica o no

- Mononeuritis Múltiple. Se afectan múltiples nervios, por la afectación de la vasa nervorum

- Además hacen fiebre y exantema

27.Hombre de 60 años, que en relación a cuadro respiratorio alto de 1 día de evolución, inicia HTA y hematuria dismórfica, con elevación de la creatinina.

- Poliangeitis microscópica PAM - Da en ancianos, acompañado de cuadro respiratorio. Pedir ANCA

28.Hombre de 55 años consulta por astenia. Refiere que se “le cansan los brazos” al realizar actividades como peinarse o poner una ampolleta. También refiere mialgias difusas ocasionales. En la analítica sólo destaca VHS:86

- Polimialgia reumática, VHS muy elevada

29.Hombre de 60 años, con mialgias generalizadas, astenia y baja de peso de 1 mes de evolución, asociado a fiebre ocasional, cefalea y claudicación mandibular. En una oportunidad perdió visión de ojo derecho por 10 minutos.

- Arteritis de la temporal, dolor del cuero cabelludo al peinarse, amaurosis fugax, neuritis óptica

- Corticoides de inmediato - Solicitar VHS y Biopsia

30.Mujer de 19 años, consulta por astenia y adinamia, con febrícula ocasional. Al examen destaca marcada disminución del pulso radial derecho.

- Takayasu - "Enfermedad sin pulso", puede tener también AVE - AngioRNM o AngioTAC - Corticoides y endarterectomías

31.Paciente VHC (+), refiere hematuria, artralgias y lesiones cutáneas en los dedos y en las orejas.

- Crioglobulinemia, suele tener complemento bajo, dedos y orejas lugares que se exponen al frío

- Post estreptocócica es la clásica con complemento bajo, otras: asociada a sepsis y endocarditis, mesangiocapilar , LES, crioglobulinemia

32.Adolescente de 15 años, consulta por cuadro de 5 días de artralgias de manos y pies, asociados a diarrea disentérica y exantema eritematoso, palpable en glúteos y muslos.

- Purpura de S.Henoch, observar y dar prednisona (por el compromiso articular y GI).

33.Hombre de 28 años, consulta por cuadro de 5 días de evolución de malestar general, fiebre, oliguria y parestesias migratorias de extremidades. En el examen físico se aprecian lesiones purpúricas en

EEII. En la analítica destaca crea:3,4 Hcto:27%, plaq:25.000, ANA(-) y ANCA(-)

- PTT - Parestesias migratorias - Lo principal exámenes: insuficiencia renal, anemia hemolítica,

plaquetopenia, PTT puede parecer un LES y vasculitis

34.Mujer 42 años, consulta por artralgias de 1 mes de evolución, asociado a rigidez matinal de 1 hora de duración y edema de manos.

- AR inicial, 1 mes

35.Mujer de 50 años consulta por artralgias de manos de 3 meses de evolución. Al examen: artritis de muñecas, varias MCF y IFP de ambas manos.

- AR + afectadas MCF luego las IFP y proximales

36.Mujer de 17 años presenta artritis de articulaciones IFD, IFP, MCF y MTF de todas las extremidades, desde hace 5 días, asociado a fiebre, malestar general y rash macular eritematoso.

- Artritis viral - Poliartritis aguda: rubeola, parvovirus b19, VHB, estos son virus

artritogénicos

37.Mujer de 61 años, campesina, sin controles médicos, con historia de artralgias de larga data y dificultad para usar las manos. Al examen presenta dedos en ráfaga, atrofia de los músculos interóseos, dedos en cuello de cisne y en dedo de sastre.

- AR avanzada - Deformaciones clásicas: cuello de cisne, dedos de sastre y ráfaga cubital - Radiografía confirmatoria: lesiones en sacabocado: erosión ósea

38.Una paciente de 67 años consulta por dolor de la rodilla izquierda de 3 semanas de evolución, que aparece especialmente durante la marcha. Al examen presenta signos de derrame articular moderado, sin eritema ni aumento de la temperatura local. La movilidad es completa, pero dolorosa, especialmente en la flexión extrema y se palpa crepitación articular.

- Artrosis Derrame en artrosis: filante, clara de huevo: NO inflamatorio. Al ser inflamatorio o infeccioso pierde ésto.

39.Mujer con historia de artritis de muñecas, recidivante. La Rx muestra lesiones en sacabocado

- AR (oytras erosivas: psoriática, séptica y tofácea)

40.Paciente de 22 años, con artritis simétrica de manos. En sus exámenes destaca trobocitopenia y linfopenia.

- LES - Criterios de LES, 4 de 11

o Fotosensibilidad o Rash Malar, alas de mariposa o Lupus discoide o Úlceras orales no dolorosas o Artritis o Renal: hematuria, proteinuria, insuficiencia renal o Hematológico: linfopenia, anemia hemolítica autoinmune,

plaquetopenia <100,00, leucopenia <3,000, linfocitos <1,000 o Serosas: pericarditis y derrame pleural o SNC: psicosis, convulsiones, ECV, meningitis aséptica o ANA + o Otra alteración inmmunológica: AntiDNA, Anti Sm, disminución C3

C4

41.Mujer con artralgias, historia de abortos recurrentes e insuficiencia renal de reciente diagnóstico.

- LES – SAF 42.Mujer de 18 años, consulta por fiebre ocasional, artralgias, CEG y baja

de peso. Refiere además caída de cabello. El examen físico no aporta mayor información. La analítica destaca anemia leve, VHS elevada y proteinuria ++.

- LES

43.Mujer de 28 años, consulta por astenia y mialgias. Al examen: eritema de mejillas y dorso de la nariz, que respeta el labio superior, 3 úlceras orales indoloras.

- LES

44.Mujer de 18 años con lesiones recidivantes en los hombros, eritematosas, indoloras, consistentes en placas de 1 a 2 cm, cofluentes y de curso sinuoso, que aparecen especialmente luego de exposición al sol y que al desaparecer dejan pequeñas cicatrices hipopigmentadas

- Lupus cutáneo subagudo o discoide

45.Mujer de 57 años, consulta por artralgias de manos de 1 año de evolución, que se ha hecho más intensa. Al examen aumento de volumen, doloroso, de consistencia dura en IFD y en IFP de ambas manos.

- AR - Nódulos de Heberden (IFD) y Bouchard (IFP), osteofitos en articulaciones

46.Una paciente con antecedentes de AR en tratamiento con metotrexato y corticoides presenta de manera brusca dolor para la movilización de la cadera izquierda, que le impide la marcha. Se solicita radiografía que muestra deformación y descalcificación de la cabeza femoral.

- Necrosis avascular cabeza femoral (asociado al uso de corticoides) - Tratamiento prótesis - RMN de elección

47.Hombre obeso, HTA de 40 años, que luego de fiesta, despierta con intenso dolor en relación a 1ra articulación MTF derecha. Al examen: artritis muy dolorosa y eritematosa.

- Podagra (gota)

48.Hombre de 65 años presenta intenso dolor en la rodilla derecha, asociado a aumento de volumen y eritema. Al examen derrame articular y eritema. Se realiza artrocentesis con líquido con 30.000 cel, cristales abundantes con birrefringencia de elongación positiva

- Artritis por cristales de pirofosfato de cálcio - <1,000 no inflamatorio Artrosis, >100,00 es inflamatória artritis séptica, entre

estos dos puede ser gotosa o por condrocalcinosis - Elongacion de Birrefringencia + es condrocalcinosis - Elongacion de B. negativa es gota - Tto. en agudo Es el mismo: AINES y reposo - Condrocalcinosis no se puede prevenir. Gota sí. - en Rx se ve cartilago calcificado = condrocalcinosis

49.Hombre de 54 años, asintomático, presenta ácido úrico de 9,2 mg/dl. - Hiperuricemia asintomática. No tratar, observar y educar

50.Hombre de 23 años presenta artritis de rodilla derecha. Se realiza punción articular con visualización de cocáceas gram negativas

- Artritis septica por gonoco - Ceftriaxona ev + aseo quirúrgico

TIPS

1. Virus artritogénicos (3): - VHB, rubeola y parvovirus b19

2. Factores mal pronósticos en AR: - Agresividad - Falta de respuesta a tratamiento medico - Mujer - Extremos de la edad - Compromiso extraarticular, sistémico - Que sea intensa

- Nódulos, lesiones en sacabocado - FR o anti-CCP positivos

3. Factores pronósticos en LES: - Agresividad: insuficiencia renal o compromiso pulmonar - Niños y hombres - Anti DNA 2h+

4. Manifestaciones Extraarticulares AR: 4 son las principales - Compromiso cardiaco : pericarditis, endocarditis, miocarditis - Pulmonar: fibrosis y derrame pleural. Pueden tener exudado, mononuclear y

ADA alto - Vasculitis de pequeños vasos secundaria: Mononeuritis múltiple - Escleritis y epiescleritis - NO afecta SNC ni riñón

5. AR y corticoides: - NO ES EL TRATAMIENTO - Solo sintomático

6. Articulación más afectada en Artrosis - Interfalangica distal

7. En gota - 1ª MTF (podagra)

8. En condrocalcinosis - Rodilla

9. En Sinovitis transitoria - Cadera - Rodilla

10.En Artritis sépica - Rodilla - Excepto en lactantes (pelvis)

11. En psoriasis - oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones + dactilitis

Artrosis - IFD - IFP - Rizartrosis - Cadera

- Rodilla - Columna (espondilosis)

ANEXO 1. MARCADORES Y ANTICUERPOS EN REUMATOLOGIA

Marcador o anticuerpo Patologia Caracteristica

FR AR Sjogren Sjogren es sensible

ANCA - P Poliangeitis microscopica Churg Strauss

Takayasu PAN

ANCA - C Wegener

VHS Artertitis de la temporal Polimialgia reumatica

HLA B27 Pelviespondiloartropatias

ACCP AR

ANA LES y demás ETC ≥ 1/40. Sensible

AntiDNA 2 hebras LES Especifico

Anti Sm LES Especifico

Ac anti histona LES por drogras

Ac anti DNA 1 hebra LES por drogas

Anti RNP EMTC

Anti Ro y Anti La Sjogren Lupus cutaneo subagudo

Especificos de sjogren Bloqueo AV congenito

Anticentromero CREST

Anti SCL 70 y antinucléolo Esclerodermia difusa

Antinucléolo es solo un patrón del ANA en la IF

Antiproteina P Psicosis Lupica

Complemento bajo y Anti DNA doble hebra

LES Marcador de actividad lupica

CK Polimiositis y dermatomiositis

ANEXO 2. ESTUDIO LIQUIDO SINOVIAL

#

Anti Jo 1 (antisintetasa) Polimiositis y dermatomiositis

Ferritina AR Juvenil Elevada