Apuntes endocrino PUC

8/20/2019 Apuntes endocrino PUC

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Pontificia Universidad Católica de ChileEscuela de Medicina

APUNTES DE

ENDOCRINOLOGÍA

Corresponde a los borradores entregados al curso por la Dra. Campusano


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Temas a tratar

- Hipotiroidismo

- Pruebas de función tiroidea y TBG- Hipertiroidismo

- Síndrome Eutiroideo enfermo

- Tiroiditis

- Cáncer de Tiroides

- Nódulos tiroideos

- Hipófisis

- Síndrome de Cushing

- Tratamiento crónico con Glucocorticoides

- Insuficiencia Suprarrenal

- Incidentaloma Suprarrenal

- Hiperaldosteronismo primario

- Hipogonadismo masculino

- Hipogonadismo femenino

- Hirsutismo y Síndrome de ovarios poliquísticos

- Ginecomastia

- Hipercalcemia e hipocalcemia


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HIPOTIROIDISMO

Dra. Claudia Campusano

DEFINICION

El hipotiroidismo es un síndrome que expresa un menor efecto de lashormonas tiroideas en las células. La causa más frecuente es la disminución dela síntesis hormonal en la tiroides, ya sea por daño de ella (hipotiroidismoprimario) o por ausencia del estímulo de la TSH (hipotiroidismo secundario).Una tercera condición que puede producir hipotiroidismo es el déficit de TRHhipotalámico, que genera disminución de TSH y secundariamente de lashormonas tiroideas (hipotiroidismo terciario). Las formas secundarias yterciarias se denominan en conjunto hipotiroidismos centrales. Otra forma de hipotiroidismo, muy raro, es el periférico o celular, en el que, apesar de concentraciones circulantes normales o altas de hormonas tiroideas,las células no son capaces de “percibirlas”, generalmente por una alteracióndel receptor de hormonas tiroideas.

ETIOLOGIA

Primario: daño en la glándula tiroidea- Hipoplasia o agenesia de la glándula tiroidea- Daño autoinmune: tiroiditis inmunológica o de Hashimoto- Tiroidectomía- Daño actínico: radioyodo o radioterapia externa-

Enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, amiloidosis- Alteración de la síntesis hormonal:

o Defectos enzimáticos congénitos (dishormonogénesis) o Inhibición por drogas (tionamidas, litio, amiodarona)

Secundario: déficit de TSH por daño hipofisiario

Terciario: déficit de TRH por daño hipotalámico

CLINICA

El hipotiroidismo primario es frecuente (el hipotiroidismo central es menos del1%del total de hipotiroidismo) estudios epidemiológicos muestran que hasta5% de la población adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es másfrecuente en mujeres que en hombres. Además, los adultos aumentan suprevalencia de hipotiroidismo a mayor edad. A su vez, el hipotiroidismo de losadultos se manifiesta con mayor frecuencia en personas mayores de 40 añosde edad.Los síntomas del hipotiroidismo son variados y dependen de las múltiplesacciones de las hormonas en los diferentes sistemas y tejidos. Normalmente, laevolución del hipotiroidismo es lenta, lo que hace que los pacientes no siempre

perciban sintomas o signos hasta etapas avanzadas o al ser interrogadosdirigidamente.


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Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnóstica; ellossuelen ser de larga de larga evolución con lo que permite cierto grado deadaptación del paciente. Se estima que existe un período de 10 años entre el

inicio del proceso patológico y la conciencia del paciente de padecer laenfermedad. Los síntomas y signos, inespecíficos y de lenta evolución,

expresan la baja en la actividad metabólica secundaria al déficit de hormonastiroideas. La acumulación de mixedema en diferentes localizaciones tambiéncontribuye a explicar algunos signos.

Dado que las hormonas tiroideas tienen efectos en múltiples órganos ysistemas, la falla en este sistema tendrá múltiples sintomas de acuerdo a laedad en que aparezca y la magnitud del trastorno. El hipometabolismo semanifiesta en todos los sistemas, a través de síntomas y de signos que sedetallan a continuación

• Desarrollo fetal: alt cognitivos, cretinismo

•

Consumo de oxígeno y generación de calor: intolerancia al frío, leveganancia de peso.

• Efecto en el SNC: somnolencia -> coma.

• Efecto cardiovascular: bradicardia / insuficiencia cardíaca

• Efecto renal: disminución de la filtración renal; retención hidrosalina

• Efecto simpático: bradicardia

• Centros respiratorios: hipoxia e hipercapnia.

• Efecto hematopoyético: anemia macrocítica y por enfermedad crónica

• Efecto músculo-esquelético: altera osificación epifisiaria; Reflejososteotendíneos con fase de relajación lenta

• Piel y fanéreos: reparación lenta: piel seca, caída de pelo

• Efectos en otros sistemas endocrinos: hiperprolactinemia; anovulación;alteración del crecimiento.

Síntomas y signos de hipotiroidismo

En muchos pacientes, en la actualidad, el hipotiroidismo se diagnostica enetapas tempranas ya sea por chequeos o índice de sospecha en situaciones

que ameritan realizar exámenes dado la implicancia que esto tiene:• Depresiones y demencias

• Uso de medicamentes que produzcan hipotiroidismo (ej. Amiodarona,


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Litio)

• Trastornos menstruales, hiperprolactinemia o infertilidad.

• Trastornos de crecimiento en niños

• Anemia, hipercolesterolemia, constipación, síndromes edematosos noexplicadas

•

Síndrome túnel carpiano• Otras enfermedades autoinmunes que se asocia a autoinmunidad de

tiroides (Ej Síndrome de Sjögrem, artritis reumatoidea, enfermedadcelíaca, etc)

• Síndrome de Down

• Marcados antecedentes familiares (2 o mas parientes de primer gradoafectados por enfermedades tiroideas)

En los pacientes con hipotiroidismo franco, la presentación clínica incluirá lassiguientes características:

Historia: cansancio fácil, astenia, apatía, lentitud mental, mala memoria,intolerancia al frío y falta de sudoración. También hay constipación, doloresosteomusculares vagos y discreto ascenso de peso. En mujeres se puedeagregar hipermenorrea o amenorrea. Todos estos síntomas son inespecíficos ypueden escardados por otras patologías como cuadros depresivos,insuficiencia renal, anemia y otras.

Examen físico: facies vultuosa, con expresión depresiva y palidez. Las cejasaparecen despobladas especialmente en los extremos laterales, la lenguacrece por mixedema y la voz es de tono mas grave; el pelo es grueso y de pocobrillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uñas son gruesas y frágiles.

Las características del examen tiroideo dependerá de la etiología delhipotiroidismo pudiendo existir bocio difuso o multinodular o atrofia tiroidea oausencia de tiroides en pacientes tiroidectomizados o post ablación con yodoradioactivo.En el examen cardíaco de los pacientes graves los tonos suenan apagados porderrame pericárdico y puede existir bradicardia. En las extremidades puedeencontrar edema duro, que no permite hacer fovea y un reflejo aquiliano, convelocidad de relajación postestímulo claramente alargado.Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea del sueño(derivada de la macroglosia, engrosamiento faríngeo) y síndrome del túnelcarpiano.

Diagnóstico La gran mayoría de los casos corresponderá a un hipotiroidismo primario y enestos casos el hallazgo de laboratorio inicial es la elevación de TSH: Al avanzarel cuadro, disminuye la T4 y tardíamente vemos disminución de T3. En caso delos hipotiroidismo secundarios o terciarios, ocurre una disminución de T4 sincapacidad de compensación por la TSH que aparecerá “inapropiadamentenormal” para el nivel de T4 o baja.

Los exámenes básicos implican medir TSH y T4; esta última deberá cambiarsepor T4 libre si se sospechan alteraciones de TBG, la más frecuente de las

cuales es la inducida por estrógenos (anticonceptivos orales, terapia dereemplazo hormonal y embarazo). En casos de bajo índice de sospecha,


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ausencia de sospecha de patología hipofisiaria y en el objetivo de contenercostos puede hacerse “screening” sólo con TSH ya que es el indicador massensible para el diagnóstico de hipotiroidismo primario.

Dado que los síntomas y signos son inespecíficos, el médico debe estar alerta

a las condiciones que puedan producir esta enfermedad e idealmente noesperar síntomas evidentes dado que el screening es de relativo bajo costo.Se ha planteado que la medición poblacional de TSH y T4 tiene un granimpacto en término de detectar cuadros incipientes, aun asintomáticos. La altaincidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujerperimenopáusica justifica esta postura. También puede justificarse el screeningen las embarazadas ya que hipotiroidismos leves pueden inducir abortosespontáneos o alteraciones en el desarrollo del SNC fetal.Complementariamente a la medición de hormonas tiroideas, puede solicitarseademás anticuerpos antitiroideos para evaluar una de las etiologías masfrecuentes: tiroiditis autoinmune (ver capítulo….: Tiroiditis

Pueden encontrarse valores bajos de TSH y T4 y aun de T3 pueden darse, sincorresponder a un hipotiroidismo, en pacientes con enfermedadesextratiroideas graves, en que se genera un hipotiroidismo hipotalámico-hipofisiario funcional (ver capítulos: condiciones especiales en la interpretaciónde enfermedades tiroideas).

Hipotiroidismo subclínico

Corresponde a la situación en que TSH esta elevada , generalmente < a 10mUI/ml y la T4 o T4libre esta en rangos normales.Suele ser la etapa mas temprana del hipotiroidismo primario de cualquieretiología pero en las causas autoinmunes puede durar largo tiempo. Ha sidocontrovertido si esta condición debe o no tratarse ya que como su nombre lodice se asocia a escasos o nulos síntomas. En la actualidad la conductarecomendada es en caso de pacientes sanos y asintomáticos, repetir elexamen en 1 a 3 meses asociado a la medición de anticuepos antiperoxidasatiroidea y si persiste elevado iniciar tratamiento. Puede tratarse de inmediato alos pacientes con bocio o con anticuerpos positivos (la historia natural es a laprogresión a hipotiroidismo franco en un alto numero de ellos). También sesugiere tratar a embarazadas, pacientes depresivos o con hipercolesterolemia

Tratamiento El tratamiento tiene como objetivo normalizar las concentraciones de hormonastiroideas. Esto implica a normalización de la TSH que es el mejor parámetropara controlar que la dosis administrada sea la correcta para ese paciente enparticular.Se utiliza L-tiroxina que es el tratamiento específico en el hipotiroidismo; ladosis recomendada inicial corresponde aproximadamente a 1.2 a 1.5 ug/kg depeso ideal. En los adultos mayores y en hipotiroidismo de muy larga data seiniciara por 1 a 15 días la mitad o un tercio de la dosis. Los niños requierendosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento,

cercano a los 8 días, se usa sólo una dosis diaria.

El control del tratamiento se realiza con la medición de TSH al cabo de 6 a 8


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semanas, para permitir la estabilización de los niveles plasmáticos y dar tiempoa la hipófisis a cambiar su tasa de secreción de TSH.Si la TSH no baja a niveles normales, se considera que el tratamiento esinsuficiente; a la inversa, TSH suprimida implica sobretratamiento y deberá serajustada la dosis.

Los requerimientos de tiroxina exógena disminuyen con la edad por menormetabolización de ella y aumentan en el embarazo y con el uso de estrógenos:También aumentan los requerimiento de dosis condiciones que afecten suabsorción como por ejemplo la ingesta en relación a comidas grasa y el uso deantiácidos.

En los casos de hipotiroidismo secundario o terciario no podrá usarse la TSHcomo parámetro de control. Se Elige mantener la T4 o T4 libre en el terciosuperior del rango de normalidad de ese examen.


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Indicaciones e Interpretación de Pruebas de Función Tiroidea

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HIPERTIROIDISMODra. Claudia Campusano

El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un conjunto de síntomas y signos causados porel hipermetabolismo generado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes.

Las causas mas frecuentes se muestran en la tabla 1Por razones prácticas relacionados con el manejo de estos pacientes, se clasificanen las que tienen captación de yodo (referido al examen de captación depequeñas dosis de yodo radioactivo) y las que lo tienen baja. El aumento decaptación refleja la actividad metabólica aumentada de la glándula y lahiperproducción hormonal. En las de captación baja se asume que o hayvaciamiento de hormonas desde la glándula pero no aumento de síntesis o eshormona exógena .

Tabla 1

Con captación de yodo alta Con captación de yodo baja

Enfermedad de Graves-BasedowInducido por HCG

Tiroiditis subaguda, siente y post parto

Tejido autónomo (adenomatóxico, BMN tóxico)

Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod–Basedow)

inducido por TSH Hipertiroidismo por amiodarona

Su causa más común es la enfermedad de Graves-Basedow, pero también puededeberse a otras causas que se enumeran en la Tabla 2.

FRECUENTES INFRECUENTES

Enfermedad de Basedow-Graves

Hipertiroidismo por amiodarona

Bocio multinodular tóxico Tumor secretor de TSH

Adenoma tóxico Por HCG (Mola ocoriocarcinoma)

Tioriditis subaguda Struma ovárico

Hashitoxicosis Metástasis extensas decarcinoma folicular

Facticio o exógenoCuadro Clínico


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Las manifestaciones clínicas del síndrome hipertiroideos mas frecuentes estánderivadas del síndrome hiperadrenérgico y del cuadro hipermetabólico quesuceden en esta enfermedad.

1. Generales: Intolerancia al calor, transpiración excesiva, baja de peso con

apetito conservado, hiperkinesia, nerviosismo, fatigabilidad fácil e insomnio.Es llamativo el temblor, la debilidad muscular proximal y la hiperreflexia.2. Neuromusculares: Disminución de masas musculares, pérdida de fuerzas

de predominio proximal, especialmente en los músculos de la cinturapelviana; hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteración de lamotricidad fina.

3. Oculares: Retracción del párpado superior, lo que produce el signo deGraeffe (aparece la esclera entre el iris y el párpado superior al mirar haciaabajo).

4. Cardiovasculares: Ocurre un aumento del débito cardíaco por aumento delconsumo de oxigeno periférico, aumento de la contractilidad miocárdica yaumento de la frecuencia cardíaca. Los síntomas son palpitaciones,taquicardia, arritmias (especialmente fibrilación auricular y taquicardiasupraventriculares); aumento de la presión diferencial, con hipertensiónsistólica; en personas de edad avanzada, angina e insuficiencia cardíacacongestiva.

5. Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea asociado abaja de peso por el aumento de la generación de calor.

6. Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, húmeda, y caliente; dermografismo,aumento de la sudoración, onicolisis y caída de cabello.

7. Reproductivo: oligo e hipomenorrea, anovulación, abortos espontáneos ypartos prematuros.

8. Metabolismo óseo: se estimula la resorción ósea y a pesar de que existeactividad de formación (que se refleja en el aumento de las fosfatasasalcalinas) el balance favorece la aparición de osteoporosis en las formascrónicas.

9. Neuropsiquiátrico: los pacientes hipertiroideos pueden tener cambiosconductuales, cuadros de agitación y psicosis. En las formas menosmarcadas hay ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. El insomniosuele ser importante. Pueden asociarse también cambios cognitivos conalteraciones de concentración y memoria.

Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente. Enpersonas jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: lahiperkinesia, el aumento de apetito, que incluso puede hacer subir de peso; laintolerancia al calor y sudoración. En cambio, en personas de edad avanzadapredominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendableestudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca de fibrilaciónauricular o de insuficiencia cardíaca congestiva. Los ancianos, en vez de apareceragitados, pueden mostrar rasgos depresivos (hipertiroidismo apático). Enmujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.


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La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño (bociodifuso) y suele ser posible palpar un frémito y escuchar un soplo por el aumentode flujo tiroideo. Un 20% de los casos no tienen bocio.

Aparte estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementosexclusivos de la enfermedad de Graves-Basedow, como son la oftalmopatía de

Graves y el mixedema pretibial. La oftalmopatía de Graves se ve en alrededordel 50% de los pacientes y se caracteriza por infiltración inflamatoria de los tejidosperioculares. Las formas mas leves solo presentan infiltración palpebral que da laapariencia de ojos hinchados sin proptosis. Las formas mas graves incluyeninfiltración de músculos oculomotores y de la grasa retroocular. Esto provocadiferentes grados de protrusión ocular, paresias oculares, estrabismo y diplopia,enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Pueden existir asimetrías entreambos ojos e incluso existir solo enfermedad de un ojo. No debe confundirse conla retracción palpebral superior, que es una manifestación hiperadrenérgica quesuele acompañar a cualquier tipo de hipertiroidismo. Esta oftalmopatía puedeevolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente tal, yaparecer antes, en paralelo o después del hipertiroidismo.

Diagnóstico

Suele ser difícil hacer el diagnóstico en personas mayores, oligosintomáticas, ocon manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que hacenplantear alternativas diagnósticas como síndromes consuntivos por cáncer,cuadros depresivos o estados ansiosos.El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos antes descritos y tendráciertas características específicas de acuerdo a la etiología del hipertiroidismo. Acontinuación analizamos algunos elementos característicos de algunoshipertiroidismos:

• Enfermedad de Graves: Es la causa mas frecuente de hipertiroidismocausada por un trastorno autoinmune que produce anticuerposestimuladores del receptor de TSH que producen crecimiento ehiperactividad tiroidea. Debido a reacciones autoinmunes asociadas ocurreinfiltración mixedematosa peri y retroocular (oftalmopatía de Graves) ypretibial.

• Hashitoxicosis: Es el hipertiroidismo con TRAB presentes que ocurre enun paciente portador de una tiroiditis de Hashimoto por cambio transitoriode los anticuerpos predominantes. Suelen remitir espontáneamente.

• Adenoma tóxíco y bocio multinodular (BMN) tóxico: Ocurre unahiperplasia focal única o múltiple de células tiroideas que producenhormonas tiroideas independiente de la regulación de TSH. Las causa sonmutaciones activantes del receptor de TSH o de la sub unida alfa de laproteína G. El los “adenomas” (no siempre son monoclonales) la imagen enel cintigrama tiroideo demuestra solo ese foco de actividad (nódulo caliente)con supresión del resto de la glándula. En el caso de los BMN tóxico lahiperproducción hormonal se origina en los nódulos o en las áreasinternodales.

• Tiroiditis que causan hipertiroidismo: Ver capítulo tiroiditis


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• Resistencia a hormonas tiroideas: Es una causa rara de hipertiroidismohereditario en la mayoría de los casos pero también existen formasesporádicas. Se trata de una resistencia parcial generalizada o sólopituitaria. En ambas la TSH se eleva y produce un aumento de laproducción tiroidea de hormona. En la hipofisiaria, dado que la sensibilidad

del resto de los tejidos es normal habrá un cuadro clínico de hipertiroidismocuyo tratamiento es la ablación tiroidea (radioyodo). En la generalizada, nohay hipertiroidismo clínico a pesar de hormonas elevadas e incluso podríahaber hipotiroidismo. El tratamiento en estos casos es aumentar lasconcentraciones de hormonas tiroideas.

Laboratorio

El examen más sensible para detectar hipertiroidismo es la medición de TSH. UnaTSH normal descarta el diagnóstico de hipertiroidismo, con la sola excepción delos rarísimos casos en que el cuadro se debe a hipersecreción de TSH por partede un tumor hipofisiario.La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetoseutiroideos (tienen T4 normal) cuya TSH es baja o está suprimida (hipertiroidismosubclínico) pero también puede verse en sujetos eutiroideos de edad avanzada,en pacientes eutiroideos con alguna enfermedad grave y asociado a uso deglucocorticoides o a algunos antidepresivo.La medición de T3 total o libre es menos útil en el diagnóstico del hipertiroidismo,excepto en los casos de T3 toxicosis (hipertiroidismo medido por T3 con T4 enrango normal o incluso bajo, ocurre en


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Si el paciente tiene una evidente oftalmopatía de Graves, pueden no requerirsemas exámenes ya que ese signo físico da el diagnóstico. La ecografía no sonnecesarias para el diagnóstico y manejo del hipertiroidismo, a menos que se palpeun nódulo tiroideo. En estos casos será también útil ver una cintigrafía para ver siese nódulo es hipercaptante o no.

La medición de TRAB (anticuerpos antireceptor de TSH) se reserva para casoespeciales ya que es un examen poco disponible. Es útil en oftalmopatíasunilaterales y en casos de pacientes con dudas diagnósticas y en los que no sepuede realizar una captación de yodo.

TratamientoHay tres opciones terapéuticas en el hipertiroidismo, las cuales no sonmutuamente excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y cirugía. La elección deterapia dependerá de la causa del hipertiroidismo, la edad y condicionespersonales del paciente, de las características semiológicas de la glándula tiroidesy de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopatía grave o aportemasivo de yodo.En todos los casos puede usarse betabloqueadores para diminuir los síntomasadrenérgicos (propranolol 60 a 120 mg dividido en 3 o 4 dosis al dia o atenolol 100a 200 mg en 1 o 2 dosis diarias)Drogas Antitiroideas (DAT)

Las tionamidas, propiltiouracilo (PTU) y metimazol producen inhibición de lasíntesis de hormonas tiroideas en la captación y organificación del yodo y en elacoplamiento de iodotirosinas. El PTU además inhibe la conversión de T4 a T3 porinhibición de la deyodasa I. El metimazol parece ser mas eficaz y dada su vidamedia mas larga (6 a 8 h comparada con 2h del PTU), puede administrarse 1 o 2veces al día lo que mejora la adherencia. Las dosis usuales son 300 mg de PTU o20 mg de metimazol al día.Los efectos adverso de las tionamidas son frecuentes incluyen prurito, urticaria en2 a 5% de los pacientes, que puede manejarse en los casos leves conantihistaminicos o cambiar a la otra droga pero hay reacción cruzada en la mitadde los casos. Uno de los efectos mas graves es la agranulocitosis idiosincrática yparece ser mas frecuente con PTU (0.5%). Se manifiesta por odinofagia y fiebre.En la mayoría de los casos la suspensión del médicamente basta para que serecupere totalmente. Otro efecto posible pero infrecuente (0.1%) es lahepatoxicidad y las vasculitis ANCA (+). Astas 2 complicaciones pueden ser deriesgo vital.En las mujeres embarazadas no se debe usar metimazol por el riesgo de aplasiacutis en el feto.El eutiroidismo se suele conseguir a las 6 a 8 semanas de tratamiento, si bienantes de eso ya se experimenta mejoría clínica. La causa más frecuente por laque se retarda la obtención del eutiroidismo es la falta de cumplimiento deltratamiento. Otras causas son la presencia de bocio muy grande, el aporte masivode yodo antes del tratamiento, un hipertiroidismo muy graveLa disminución o suspensión de las DAT puede provocar la recaída de laenfermedad y es por eso que suelen usarse como tratamiento intermedio en la


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espera de uno definitivo. Puede usarse en forma prolongada o exclusiva enalgunos pacientes con enfermedad de Basedow –Graves.RadioyodoLa ablación con yodo radioactivo (I131)es el tratamiento definitivo de elección enel hipertiroidismo por enfermedad de Graves y los BMN tóxicos y el objetivo es

llevar al paciente al eu o hipotiroidismo.Está contraindicado en mujeres embarazadas o en lactancia y en los niños muypequeños. Tambien se debe tener precaución en los pacientes con oftalmopatíade Graves muy severa ya que hay evidencia de posible agravamiento de esta conla administración de yodo radioactivo.Dado que la tiroidistis actínica puede causar recaída del hipertiroidismo se sugiereasociar beta-bloqueo y esperar 6 a 8 semanas para reevaluar la función tiroidea.CirugíaLa tiroidectomía se reserva para los casos de mala respuesta o complicacionescon drogas antitiroideas, en embarazadas o niños, para casos de bocios muygrandes o multinodulares, especialmente aquéllos con extensión intratorácica queden manifestaciones de compresión, para pacientes con niveles de yodo muyaumentados en forma mantenida y para adenomas tóxicos de más de 3 cm encuyo caso el radioyodo puede ser menos efectivo o aumentar el riesgo de efectoscolaterales.


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Síndrome de Eutiroideo Enfermo

Autor : José Miguel Domínguez R-T.

El Síndrome de “Eutiroideo Enfermo (SEE)” o de “Enfermedad no tiroidea” serefiere a las alteraciones que se producen en el eje hipotálamo-hipófisis-glándulatiroides durante la evolución de enfermedades sistémicas y stress. Se presenta enpacientes con ayuno, sepsis, cirugías, infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca,enfermedades autoinmunes, insuficiencia hepática, trasplante de médula ósea yprácticamente en cualquier enfermedad general moderada o grave.

La prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 75% ysu presencia hace muy compleja la evaluación de la función tiroidea. Esimportante destacar que todas las pruebas de función tiroidea retornan a lanormalidad una vez que ha pasado la enfermedad extratiroidea.

FISIOPATOLOGIA

Desde el punto de vista fisiopatológico, la evolución del SEE puede dividirse en 2etapas (TABLA 1):

1. Precoz: existe una disminución en la actividad de la deyodasa tipo 1, queconvierte T4 en T3, lo que produce una disminución de los niveles de T3 y unleve aumento de T4. Esta menor actividad de la deyodasa tipo 1 se debe a laacción de mediadores inflamatorios (IL-1, IL-6, TNF!) y corticoides,principalmente y, eventualmente, al uso de fármacos como amiodarona,

glucocorticoides, medio de contraste yodado y propanolol en los pacientes quelo requieran. El diagnóstico diferencial con el hipotiroidismo primario se basaen la normalidad de TSH.

2. Tardía: A medida que la enfermedad sistémica se prolonga o se hace másgrave, se constata una disminución de los niveles de T4 y TSH. Este fenómenoestá también influenciado por mediadores inflamatorios y corticoides,endógenos o aportados con fines terapéuticos, que disminuyen la secreción deTSH y, consecuentemente, de T4 y T3. En esta fase también se ha observadoalteraciones en el transporte de hormona tiroidea al interior de la célula,menores niveles de hormona tiroidea tisular y disminución en la unión de T3 asu receptor nuclear.

El diagnóstico diferencial de esta fase es con el hipotiroidismo secundario oterciario; en el SEE, en general, las concentraciones de TSH son normales obajas, o aun indetectables (2-3% de pacientes hospitalizados).

En la fase de recuperación los niveles de TSH tienden a normalizarse,pudiendo encontrarse incluso TSH sobre lo normal (15% de los pacienteshospitalizados), lo que precedería a la normalización de T4 y T3.


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CLINICA

Desde el punto de vista clínico, la duda es si esta condición es unarespuesta adaptativa al stress o si constituye una patología en sí misma querequiere un manejo activo.

La disminución de T3 en la fase aguda, que se observa también ensituaciones como el ayuno, se ha interpretado como una adaptación protectorapara disminuir el gasto energético y prevenir la desnutrición proteica.

La fase tardía es, en cierta forma, una condición artificial pues es laprolongación de una enfermedad producto de las intervenciones médicas. Es enesta situación donde se ha planteado la utilidad del tratamiento con hormonatiroidea con el fin de corregir el hipotiroidismo celular, pero en la actualidad sereserva sólo para aquellos pacientes con un hipotiroidismo bioquímico evidentepues los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado mejoría en elpronóstico de estos pacientes. Para dilucidar este punto se necesitan estudiosprospectivos, aleatorizados, que comparen un grupo pacientes sometidos aterapia con uno que reciba placebo.

TABLA 1. Evolución de Pruebas de Función Tiroidea en el Síndrome EutiroideoEnfermo.

Fase Precoz Fase Tardía

TSH Normal Normal - Baja

T4 Normal - Alta Baja

T3 Baja Baja

REFERENCIAS

1. The Nonthyroidal Illness Syndrome. Myers S, Wartofsky L. EndocrinolMetab Clin N Am 2007; 36: 657-72.

2. Mebis L, Debaveye Y, Van den Verghe G. Changes within the Thyroid AxisDuring the Course of Critical Illness. Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35:807-21.

3. Mosso L. Síndrome del Paciente Eutirodeo Enfermo. Boletín Escuela

Medicina PUC 2000; 29:3.


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TIROIDITIS

Dra. Claudia Campusano

El término tiroiditis engloba un conjunto de enfermedades inflamatorias de latiroides de causas diversas: autoinmune, viral o post viral, bacterianas ofúngicas, post radiación y una rara forma esclerosante. Las causas se detallanen la siguiente tabla:

Causas de tiroiditis Caracteristica

Autoinmunelinfocitaria

Tiroiditis crónica ode Hashimoto

Postparto y silente Tiroiditis subagudalinfocitaria

Subaguda Granulomatosa deQuervain

Aguda o infecciosa Bacteriana ofúngica

De Riedel Esclerosante

Actínica Post yodo radiactivoo radiación externa

Granulomatosas Sarcoidosis

Tiroiditis crónica linfocitaria o autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)

Es la forma mas frecuente de tiroiditis en todas las edades y da cuenta de la

mayoría de los bocios adolescentes. También es la causa mas frecuente dehipotiroidismo en la población general. La estadísticas muestran que laincidencia anual de esta enfermedad es de 3.5 casos por 1000 mujeres y 0.8por cada 1000 hombres .

Se caracteriza por hiperplasia de células tiroideas, seguido de infiltraciónlinfocitaria y de células plasmáticas. Se producen incluso folículos linfoides concentros germinales. Corresponden a linfocitos principalmente T helper ycitotóxicos. A medida que avanza la enfermedad, ocurre atrofia y destrucciónde los folículos y fibrosis.

Desde el punto de vista inmunológico, algunos HLA (DR4 y DR5) se asocia atiroiditis con bocio y otros (DR3) a variantes de tiroiditis con atrofia.

Existen una variedad de anticuerpos involucrados. De ellos, los anticuerposantiperoxidasa (AcTPO) antes llamado microsomales y los anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) se encuentran en alrededor del 90% de los paciente s contiroiditis crónica y en muchos pacientes con enfermedad de Basedow-Graves.Los AcTPO inhiben la actividad de la enzima peroxidas tiroidea) fundamentalen la organificación del yodo para la síntesis de hormonas tiroideas) y estimulala citotoxicidad celular. Los AcTg son un marcador de autoinmunidad tiroideapero no parecen tener un rol patogénico en la tiroiditis crónica. Estos 2anticuerpos pueden ser rutinariamente medidos en la práctica clínica habitual.


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También pueden estar presentes anticuerpos bloqueadores del receptor deTSH (los anticuerpos estimuladores de el receptor de TSH o TRAB son losresponsables de la enfermedad de Basedow-Graves). Estos son losresponsables en parte, del hipotiroidismo y de la atrofia tiroidea. Sin estosanticuerpos, se requiere destrucción del 90% de la glándula para tener

hipotiroidismo completo

Clínica

El hallazgo clínico mas frecuente es la presencia de bocio que puede serhallazgo en un examen físico de rutina. Lo mas característico es que sea difusoaunque el crecimiento de ambos lóbulos puede ser asimétrico, de tamañomediano, de consistencia aumentada (cauchoso) pero en enfermedades delarga evolución este puede ser multinodular.

Otra forma de presentación es por el diagnóstico de hipotiroidismo primario conbocio o sin él (tiroiditis atrófica).

Ocasionalmente, una tiroiditis crónica se transforma en un Basedow–Graves (oHashitoxicosis), debido a cambio en el perfil de los anticuerpos circulantes.

Tiroiditis silente o Tiroiditis linfocitaria subaguda

Consiste en un cuadro de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo yrecuperación asociado en general a anticuerpos antimicrosomales yantitiroglobulina y eventualmente el diagnóstico de una tiroiditis crónica previa.Se ve especialmente en mujeres y asociado a HLA-DR3. Tambien estaasociada a otras enfermedades autoinmunes como LES, PTI y otras.

Tiene gran similitud con la tiroiditis post parto y la provocada por drogas comola amiodarona, interferon alfa, Interleukina -2 y etenercept.

La patogenia de la enfermedad es la inflamación y disrupción folicular conproteolisis de la tiroglobulina almacenada en ellos. Hay intensa infiltraciónlinfocitaria que puede persistir incluso en los pacientes que han recuperadototalmente la función tiroidea

El cuadro clínico es oligosintomático. Los síntomas de hipertiroidismo son levesy usualmente duran entre 2 y 8 semanas. La glándula es indolora y puedeestar leve y difusamente aumentada de tamaño .

La elevación de las hormonas, predominantemente de T4 dado que es laprincipal hormona intratiroidea, es discreta. La captación de yodo es baja ypuede servir en el diagnóstico diferencial de la enfermedad con laHashitoxicosis. Los anticuerpos antitiroideos y la tiroglobulina están elevadosen el 50% de los casos y los niveles de ellos bajan cuando se normaliza lafunción tiroidea. El hemograma y velocidad de sedimentación en estos casoses normal

La mayoría de los pacientes se recuperan pero un 10% hacen nuevosepisodios de tiroiditis silente y un 50% queda con tiroiditis crónica con

hipotiroidismo y/o bocio.


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El tratamiento es sintomático para los pacientes con hipertiroidismo clínico. Nose requieren drogas antitiroideas dado que no hay exceso de síntesis hormonaly se requiere sustitución con hormonas tiroideas en los pacientes quedesarrollan hipotiroidismo definitivo. Ocasionalmente pueden sustituirsepacientes tempranamente en cuyo caso deberá reevaluarse disminuyendo o

suspendiendo la levotiroxina para determinar la eventual recuperación

Tiroiditis post parto

Es un cuadro muy similar a la tiroiditis silente pero que, por definición, ocurredentro del primer año post parto o post aborto.

Se supone que ocurre con alta frecuencia (hasta 10% de las mujeres) pero queen muchos casos el cuadro clínico es muy leve para ser reconocido o seconfunde con otras alteraciones propias de este periodo como la depresionespost parto.

Característicamente este cuadro se asocia a una importante elevación deantiperoxidasa tiroidea y a mayor nivel, mayor riesgo de hipotiroidismopermanente.

Debe diferenciarse del hipertiroidismo que puede ocurrir por reactivación postparto de una enfermedad de Graves. Esta ultima tiene hipertiroidismo masmarcado y se asocia a hipercaptación tiroidea pero muchas veces este examenes imposible de realizar por la imposibilidad de usar isótopos radioactivodurante la lactancia. Los TRAB estan elevados en la enfermedad de Graves yno en la tiroiditis post parto y la ecográfia muestra en aumento de flujo en elGraves y disminución en la tiroiditis post parto

Las consideraciones de tratamiento son iguales a la tiroiditis silente.

Tiroiditis Subaguda o granulomatosa o de Quervain

Se caracteriza por dolor cervical, bocio difuso doloroso y una alterción evolutivade la función tiroidea.

Esta característicamente parte con una fase hipertiroidea, luego eutiroidea ycae en hipotiroidismo para finalemnete volver a la función normal-

Afecta principalmente a la población adulta joven y es 4 a 5 veces masfrecuente en mujeres.

Fisiopatología y Patogenia

Se supone origen en infección viral o en un proceso inflamatorio post viral. Sencuentra frecuentemente el antecedente de una infección respiratoria 2 a 8


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semanas previo al cuadro de la tiroiditis. Es mas frecuente en verano y se haasociado a infecciones por virus coxsackie, adenovirus y virus de la parotiditisinfecciosa.

No hay una respuesta autoinmune y parece corresponderá a un daño en

relación a una respuesta inmune celular contra un antígeno viral o a unainducción de daño tisular por parte de un virus, ambas posibilidades en sujetosgenéticamente predispuestos. En la primera etapa ocurre una importanteinfiltración tiroideas de neutrófilos, histiocitos y células gigantes.Transitoriamente se puede observar necrosis celulares y fibrosis del estroma.

La inflamación tiroidea produce daños en los folículos y se desencadena laproteolisis de la Tiroglobulina almacenada y se libera a la sangre junto a T4 yT3 almacenada. Luego de que todo se vació, la glándula permanece inactivapor el daño de la inflamación y por la ausencia de TSH (inhibida por elhipertiroidismo de la fase previa). Posteriormente los folículos se regeneran y

se recupera la funcionalidad tiroidea. El tiempo de este proceso es variable de1 a 6 meses.

Clínica

El inicio del cuadro puede ser agudo o gradual con dolor en la región tiroideaque puede irradiarse a todo el cuello, mandíbula y oídos. Se asocia en gradosvariables, compromiso del estado general, mialgias y fiebre baja.

Al examen físico el tiroides esta aumentado de tamaño y consistencia y muysensible al tacto. El cuadro puede afectar toda la tiroides o solo un lado oincluso zona de un lóbulo y evolucionar al resto de la tiroides en el curso de 1 o

2 semanas.

Alrededor de a mitad de los pacientes tienen síntomas y signos hipertiroideospero con poca sintomatología adrenérgica y lo que comanda el cuadro es eldolor cervical. Una vez superada esta fase, solo algunos pacientes evolucionana una fase hipotiroidea sintomática pero en la mayoría no se requieretratamiento.

El diagnóstico diferencial se plantea con una tiroiditis aguda (que suele serclínicamente mas febril y localizada en una porción de la glándula) y con raroscaso de tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves con tiroides sensible.

Laboratorio

El diagnóstico es clínico y el laboratorio solo lo corrobora o permite hacer eldiagnóstico diferencial. Las hormonas tiroideas estarán discretamenteelevadas, TSH baja y Tiroglobulina aumentada en la etapa inicial. También hayanemia leve, leucocitosis sin desviación izquierda y VHS elevada (>50 mm/h):la PCR también está muy elevada. Otro hallazgo característico es unacaptación de yodo radioactivo muy baja (generalmente


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El principal objetivo del tratamiento es el alivio del dolor y controlar síntomashipertiroideos (con betabloqueadores) en caso de que existan. No se utilizandrogas antitiroideas ya que el mecanismo de hipertiroidismo no es por síntesissino por la salida de coloide desde los folículos rotos.

En la mayoría de los casos se utilizan antiinflamatorios no esferoidales en dosisaltas. Si luego de algunos días (máximo una semana) no se aprecia alivioimportante, si se trata de una recaída o hay contraindicación de AINE, se indicaterapia esferoidal (prednisona 0,5mg/kg o equivalente). El tratamiento semantiene por el tiempo que dura el dolor y se retina gradualmente observandola posibilidad de recaída.

Algunos pacientes presentan síntomas durante la fase hipotiroidea. Solo enellos se puede plantear el uso de dosis baja de levotiroxina. Esta consideraciónes para que la sub- sustitución mantenga presente o levemente elevada laTSH que permite la regeneración tiroidea.

Tiroiditis aguda

Es muy infrecuente y consiste en la infección bacteriana y ocasionalmente porhongos de la glándula tiroidea. Se ve con mayor frecuencia en pacientesinmunocomprometidos o con malformaciones congénitas que condiciona unafístula del seno piriforme o conducto tirogloso persistente. Muy rara vez seobserva como complicación de una punción tiroidea con fines diagnósticos oterapéuticos.

El cuadro clínico es de dolor localizado en general en un lado de la tiroidesaunque los casos mas graves pueden llegar a condicional un flegmón de cuelloasociado a síntomas derivados del cuadro séptico.

Tiroiditis esclerosante de Riedel

Es una condición rarísima y de causa desconocida que afecta caracterizadapor la fibrosis de la glándula y de los tejidos adyacentes aparentemente deorigen inmune. La glándula esta crecida y de consistencia muy dura y dado lainfiltración de tejidos adyacentes puede dar la sensación de invasión de uncáncer agresivo.. No hay signos de inflamación sistémica. Dado que la fibrosispuede comprometer la traquea y el esófago el tratamiento es quirúrgico.

Tiroiditis por drogas

La amiodarona, interleukin-2, interferon-!, y factor estimulante de granulocitos-macrofagos (GM-CSF) y probablemente también el litio pueden precipitar unatiroiditis silente sin que se conozca exactamente el mecanismo.

La amiodarona es un antiarrtmico muy utilizado y contiene 37% de yodo. Suadministración, en personas sanas provoca una inhibición en la conversión deT4 a T3 y elevación discreta de TSH.

Puede provocar hipertiroidismo inducido por yodo, generalmente esto ocurre enpaciente con patología tiroidea previa como un bocio multinodular oenfermedad de Graves (Hipertiroidismo por amiodarona tipo I) o por tiroiditis


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silente (Hipertiroidismo por amiodarona tipo II). En ambos casos la captaciónde yodo será baja dado que en el tipo I hay una hiperactividad tiroidea pero elpool de yodo es tan alto por la carga de yodo de la amiodarona que laadministración de yodo radiaoctivo para el examen se dluye en el yodo nomarcado y el examen da una captación de yodo radioactivo baja. El la tipo II ,

el mecanismo de hipertiroidismo es por ruptura folicular por lo que la captaciónde yodo esta baja.

El tratamiento de la tipo I es con drogas antitiroideas y eventualmente concirugía y la tipo II puede ser tratada con corticoides ya que parece disminuir eltiempo de hipertiroidismo

Tiroiditis por radiación

La administración de I131 en pacientes con enfermedad de Basedow-Graves ohipertiroidismo por amiodarona puede provocar una tiroiditis actínica 1 a 2semanas después de la administración del isótopo. Esta ocurre por inflamación

y necrosis celular. Normalmente ocurre una exacerbación del hipertiroidismopor la salida de la hormona contenida en la glándula. El dolor suele ser leve yno requiere tratamiento.


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rads lo que equivale a 5.5 casos por millón de personas expuestas por rad al año.Dosis menores de radiación externa no se han asociado a una mayor incidenciade cáncer. Luego del accidente de Chernobyl se observó un aumento de laincidencia de cáncer de tiroides de 1/106 a 100/106 en niños expuestos. Poralguna razón la tiroides de los adultos mayores de 35 años es menos sensible a

las radiaciones externas, así como las mujeres son más sensibles que loshombres, esto último se ha asociado al rol que la autoinmunidad pudiera ejercercomo factor predisponente a la formación de tumoresDesde el punto de vista clínico la recomendación vigente es que pacientes quehan recibido más de 20 rads deben ser sometidos a estudio para descartarenfermedad tiroidea.

YodoEn áreas de bocio endémico por falta de yodo se ha encontrado un aumento decánceres de tipo folicular probablemente asociado a estimulación crónica por TSHque se ha descrito en estos tumores, sin embargo, con el aumento del aporte deyodo y en áreas de exceso de consumo se ha observado un aumento del papilarcuya fisiopatología esta por aclararse.

Edad, factores raciales y géneroLa incidencia peak del cáncer de tiroides es entre la tercera y cuarta década de lavida y su incidencia aumenta con la edad. En los niños, es particularmenteagresivo con una alta tendencia a generar metástasis sin condicionar esto unamayor mortalidad de este grupo. Los datos epidemiológicos son escasos, en USA

se observa una mayor incidencia mujeres de raza blanca vs raza negra. En lasmujeres la incidencia global es mayor que en hombres con una relación 3 a 4mujeres por hombre, sin embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia laincidencia es igual para ambos grupos, no habiéndose identificado algún factorasociado a estrógenos.

Clasificación histológica y biológica

La Tabla 1 muestra la clasificación histológica de tumores tiroideos vigente segúnla Organización Mundial de la Salud. La gran mayoría de pacientes con tumoresmalignos del tiroides tiene tumores epiteliales. Los más frecuentes son elcarcinoma papilar y el folicular, que derivan de las células foliculares. El carcinomamedular, que corresponde a un 3-5% del total, es derivado de las célulasparafoliculares.

Cancer papilar: Actualmente corresponde a casi el 80-90% de los cáncerestiroideos que se diagnostican. Es el que con mayor frecuencia se ve en niños y estres veces más común en mujeres que en hombres. Su pronóstico general esbueno y su mortalidad global es inferior al 2% en 15 años.Histológicamente, se distingue por las características de sus núcleos que tienenzonas más claras (como vidrio molido) y por contener estructuras papilares junto aotras foliculares. Al menos un 20% de los cánceres papilares son multifocales y


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en poco menos de la mitad de los casos hay metástasis ganglionares linfáticascervicales en el momento del diagnóstico. Las metástasis a distancia ocurren enun 5-7% de los casos, siendo más frecuentes en niños. Los sitios preferidos son elpulmón y el hueso. Al revés de lo que se ve en otros cánceres, los pacientes, enespecial si son jóvenes, pueden vivir años relativamente asintomáticos pero con

metástasis pulmonares

Carcinoma folicular de tiroides

Corresponde hasta al 5-10% de los canceres tiroideos. Histológicamente, secaracteriza por la ausencia de papilas y por un aspecto muy similar al del tiroidesnormal, por lo que se requiere observar la invasión de cápsula tiroidea o de vasossanguíneos para confirmar el diagnóstico. Esta tendencia a invadir vasos hace queel carcinoma folicular dé metástasis a distancia en alrededor de un 20% de loscasos, distribuyéndose éstas en forma más o menos equitativa entre hueso,pulmón y otros órganos: cerebro, mediastino, hígado y piel. El pronóstico de loscarcinomas foliculares depende, principalmente, del tamaño y extensión tumoralen el diagnóstico.

Carcinoma indiferenciado o anaplástico de tiroides

También ocurre más en mujeres, pero no en tan alta proporción como losanteriores. Se presenta en personas mayores, con un promedio de edad de 64años. Su frecuencia relativa bordea el 1-3 % de los cánceres de tiroides.Desde una perspectiva histológica, destaca su gran pleomorfismo, con célulasgigantes, células fusadas y gran desorden estructural. Tiene alta capacidad parainvadir estructuras vecinas y dar metástasis a distancia siendo su crecimiento muyrápido. Por ello, suele provocar la muerte por asfixia al comprimir la tráquea, antesde que las metástasis cobren importancia clínica.

Carcinoma medular de tiroides

A diferencia de los anteriores, deriva de las células C o parafoliculares, que notienen capacidad de sintetizar hormona tiroidea o de captar yodo. Las célulasparafoliculares secretan calcitonina, que es una hormona peptídica que sirve demarcador al tumor.Se da de forma esporádica o familiar. En las formas familiares, debe buscar-se nosólo el cáncer medular sino también manifestaciones de neoplasias endocrinasmúltiples tipo II a (con feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario) o tipo II b(con feocromocitoma, neuromas mucosos y hábito marfanoide).El carcinoma medular es de malignidad intermedia entre el folicular y elindiferenciado o anaplástico. Su sobrevida a los 5 años es de 70-80% en prome-dio. La evolución es relativamente lenta, con infiltración local y metástasis enganglios linfáticos cervicales y a distancia.Histológicamente, se caracteriza por contener abundante sustancia amorfa, quecon tinción de rojo congo demuestra corresponder a amiloide.


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Presentación clínicaHasta hace algunos años podíamos decir que el cáncer de tiroides se presentabacon mayor frecuencia como un nódulo tiroideo palpable, que podía ser único o en

el contexto de un bocio multinodular, en los últimos años, hemos observado ungran aumento del diagnóstico de cáncer descubierto accidentalmente por elaumento del uso y calidad de la ecografía como método complementario deexamen. Con este método, es posible que detectemos cáncer de la misma maneraque cuando se realizaron autopsias y seccionaron la tiroides completamente enintervalos de 1 a 2 mm con lo cual se describió estos tumores en hasta un 6% dela población adulta fallecida por causas no tiroideas en USA. El gran problema delmicrocarcinoma es la controversia en torno a la imposibilidad de predecir concerteza su comportamiento biológico, probablemente la gran mayoría pudieranpermanecer con un curso indolente, sin embargo un subgrupo de ellos puedecomportarse agresivamente y por lo tanto una vez diagnosticado debemos actuaren concordancia.Otra forma de presentación es el hallazgo de una adenopatía cervical palpable (10- 15% de los casos). La presentación clínica por metástasis a distancia es rara,ocurriendo en no más del 1-2 % de los casos y compromete con mayor frecuenciael pulmón. En niños el nódulo cervical sigue siendo la forma más típica depresentación, no obstante la presencia de adenopatías es mucho mas frecuente(50-80%), pudiendo ocurrir en forma agresiva con enfermedad localmenteavanzada y metástasis a distancia.

DiagnósticoDe acuerdo a los consensos actuales frente a un nódulo tiroideo de más de 1 cmdebe realizarse la punción con aguja fina (PAF), en nódulos menores de 1 cm, lapresencia de criterios radiológicos de malignidad como la presencia demicrocalcificaciones, un margen nodular irregular, flujo vascular intralesional ohipoecogenicidad, también podría inclinar al clínico a solicitar la PAF, sin embargo,por criterios técnicos y falta de evidencia de largo plazo, es cuestionable puncionarnódulos menores a 5 mm siendo recomendable en estos casos observar suevolución ecográfica

La PAF es una excelente herramienta de diagnóstico. El rendimiento es altísimocon un 1% de falsos positivos y 2% de falsos negativos, sin embargo, debetenerse presente que estos resultados son los obtenidos en centros de altoexpertizaje y número de pacientes con la concurrencia de médicos expertos enPAF y patólogos entrenados en tiroides. Este procedimiento diagnóstico tiene muybaja morbilidad y puede repetirse para el seguimiento de un nódulo con punciónprevia negativa, pero que entre los controles ha cambiado, adquiriendocaracterísticas sospechosas. Otros criterios para solicitar una PAF son elcrecimiento significativo de un nódulo (>20% en un año).

Etapificación


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Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer tiroideo, como encualquier cáncer, se debe realizar la etapificación. Aunque existen múltiplesclasificaciones para el CPT, la mayor parte de los consensos actualesrecomiendan utilizar el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer.

El TNM, al igual que otras clasificaciones, considera factores propios de ladiseminación del tumor y además el factor pronóstico más importante, que es laedad del paciente al momento del diagnóstico.

TratamientoCirugíaExiste consenso actualmente que la mejor decisión es realizar una tiroidectomíatotal en el cancer tiroideo dado que se ha demostrado que disminuye larecurrencia local, posibilita el tratamiento con yodo radioactivo para el manejo dela enfermedad microscópica y permite realizar un seguimiento con tiroglobulina(proteina producida solo por las celulas tirodeas) que se transforma en unmarcador tumoral. Las complicaciones específicas de la tiroidectomía total son lalesión del nervio laríngeo recurrente (disfonía) y la hipocalcemia. La gran mayoríade estas complicaciones son leves y se recuperan dentro de los primeros 3 mesesde la operación, sin embargo, en 1 % de los casos puede haber una complicaciónpotencialmente grave con hipoparatiroidismo definitivo de difícil manejo o lesiónirreversible del nervio laríngeo recurrente.

Yodo RadioactivoEl uso del radioyodo post quirúrgico en el manejo del CPT cumple diversasfunciones: Ablación que permite la erradicación de los remanentes de tejidotiroideo normal asegurando la posibilidad de contar con la tiroglobulina (proteínaespecífica) como marcador plasmático para el seguimiento tumoral. Tratamiento:Irradiación localizada de enfermedad tumoral persistente conocida o desconocidaal momento del tratamiento, permite descubrir enfermedad oculta y tratarla a lavez. La dosis de yodo-131 se administra aproximadamente a las 4 semanas de latiroidectomía con niveles de TSH > 30 u/dl para maximizar la captación de yodo.Seguimiento: Es posible usar el yodo radioactivo en dosis bajas para la realizaciónde estudios de seguimiento en paciente de riesgo moderado o alto.

Supresión con LevotiroxinaDado que la TSH potencialmente puede estimular el crecimiento de célulastiroideas malignas que no fueron eliminadas por el yodo-131, la suplementacióncon levotiroxina no solo reemplaza la función tiroidea, sino también debe suprimirla secreción de TSH a nivel hipofisiario. Para esto se da una dosis que lograreducir la TSH a valores


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tiroglobulina plasmática, que es una proteína producida exclusivamente porcélulas tiroideas benignas y malignas. En pacientes tratados con una tiroidectomíatotal y radioyodo debe ser indectectable. Por esto, un aumento de la tiroglobulinapermitirá la detección precoz de enfermedad, incluso subclínica. La sensibilidad deeste marcador aumenta cuando se efectúa su medición estimulada por TSH

endógena o exógena (TSH recombinante). El rastreo sistémico con dosis bajas (5mCi) de radioyodo se utiliza para seguimiento ya que puede localizar el sitio de larecurrencia. Dado que con mayor frecuencia las recurrencias del ocurren en elcuello, la ecografía cervical constituye un complemento valioso para elseguimiento, permitiendo una localización mucho más exacta de linfonodosmetastáticos que se pueden puncionar para certificar el diagnóstico.

PronósticoEn términos generales el cáncer tiroideo tiene un excelente pronóstico global quees cercano al 90 % a los 20 años de seguimiento. Si se dividen los pacientes porgrupos de riesgo considerando la edad, presencia de extensión extratiroidea ymetástasis a distancia se identifican dos grupos. Uno de bajo riesgo que son lospacientes menores de 45 años, sin extensión extra-tiroidea y sin metástasis adistancia, cuyo pronóstico de sobrevida es cercano al 99%. El segundo grupo estáconstituido por pacientes mayores de 45 años con extensión extratiroidea ymetástasis a distancia que tienen un pronóstico 30-40% a 20 años.

TABLA 1

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICADE LOS TUMORES TIROIDEOS

(Organización Mundial de la Salud, 1988)

Tumores epiteliales A. Benignos1. Adenomas foliculares2. OtrosB. Malignos1. Carcinoma folicular2. Carcinoma papilar3. Carcinoma medular4. Carcinoma indiferenciado o anaplástico5. Otros

II. Tumores no epiteliales A. BenignosB. Malignos

III. Linfomas malignosIV. Tumores misceláneos


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V. Tumores secundariosVI. Tumores no clasificadosVII. Lesiones tumoriformes


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NODULO TIROIDEO

Dra Claudia Campusano

Los nódulos tiroideos únicos o múltiples son un hallazgo frecuente; suprevalencia varía según el método con que se evalúen. En los grandes estudiospoblacionales, como el de Framingham, el diagnóstico de nódulos tiroideos porpalpación se hizo en el 6,4% de las mujeres y el 1,5% de los hombres y seobservó además la aparición de nódulos en el 0,1% por año de observación. Sibien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la masificación de laecotomografía cervical hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en el70% de la población femenina no seleccionada (1).

Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clínico de un nódulo, laecografía detecta nódulos adicionales en 20 a 40% de los casos. Estos datospermiten entender porqué es difícil precisar la correcta proporción de malignidadentre los nódulos ya que dependiendo de la fineza del método diagnóstico éstavaría sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.

BOCIO NODULAR

Los nódulos tiroideos únicos o múltiples son un hallazgo frecuente; suprevalencia varía según el método con que se evalúen. En los grandes estudiospoblacionales, como el de Framingham, el diagnóstico de nódulos tiroideos porpalpación se hizo en el 6,4% de las mujeres y el 1,5% de los hombres y seobservó además la aparición de nódulos en el 0,1% por año de observación. Sibien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la masificación de laecotomografía de cuello hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en el21% de la población femenina no seleccionada; en autopsias se comunicanprevalencias de hasta 50% de nódulos en la población general.

Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clínico de un nódulo, laecografía detecta nódulos adicionales en 20 a 40% de los casos.

Estos datos permiten entender porqué es difícil precisar la correcta proporciónde malignidad entre los nódulos ya que dependiendo de la fineza del métododiagnóstico ésta varía sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.


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Etiología

En la Tabla 1 se señalan las diversas causas de los nódulos tiroideos; acontinuación se enfatizan algunas de sus características.

TABLA 1LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO NODULO TIROIDEO

Benignas Malignas

Quistes coloideos simples ohemorrágicos

Carcinoma papilar

Nódulos coloideos en un Bocio MN Carcinoma folicular

Adenomas foliculares Carcinoma anaplástico

Adenomas de células de Hürthle Carcinoma medular

Tiroiditis crónica linfocitaria Metástasis (mama, riñón)

Linfoma primario del tiroides

Quistes tiroideos. Los quistes se dividen en simples y complejos. Lossimples se caracterizan por su pared fina y tener sólo contenido líquido ysin ecos en su interior. Generalmente corresponden a quistes tiroideoscuyo contenido es sólo coloide (color amarillo), pero muy raramentetambién pueden ser quistes paratiroideos, que contienen líquido

transparente (agua de roca) con alta concentración de PTH. Los quistescon estructura ecográfica compleja corresponden a quistes coloideos quehan sufrido hemorragia o necrosis, así como licuefacción de nódulossólidos, benignos o malignos.

Nódulos coloideos. La mayoría corresponde al nódulo predominante deun BMN. Histológicamente muestran folículos de diferentes tamaños conabundante coloide y células de características normales; la cápsulapuede no ser completa. Su origen puede estar en la proliferación celularmono o policlonal (ver patogenia de BMN); funcional y cintigraficamentela mayoría son hipofuncionantes, aunque algunos pueden ser

hiperfuncionantes.

Adenomas foliculares. Son de origen monoclonal, generalmente únicos,de estructura histológica homogénea y rodeados por una cápsula fibrosa.Se clasifican de acuerdo a su aspecto histológico en macro omicrofoliculares. Los macrofoliculares, los más comunes, son similares altejido tiroideo normal. Los adenomas microfoliculares son muy celulares,con escaso coloide y se parecen a los carcinomas foliculares (pero estos


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últimos se diferencian por invadir la cápsula o los vasos adyacentes), loque hace que las biopsias por punción no puedan diferenciarlos.

Adenomas de células de Hürthle o adenomas oncocíticos. Sontumores benignos, constituidos por células oxifílicas similares a las de la

tiroides fetal (células oncocíticas o de Hürthle). No forman folículos, sinoque las células adoptan una disposición en brotes sólidos o cordonales.Las características histológicas no siempre logran diferenciar losadenomas de los carcinomas, a menos que se estudie el nódulocompleto, en particular su cápsula en busca de signos de invasióntumoral.

Carcinomas. Los carcinomas tiroideos se dividen en papilares (seconsideran además algunos subtipos de ellos, como el carcinomaoncocítico o de Hürthle), foliculares, anaplásticos y medulares; además,pueden existir linfomas (especialmente en pacientes con tiroiditis

linfocitaria crónica) y metástasis de carcinomas de origen mamario orenal, entre otros.

Evaluación de un nódulo tiroideo

La evaluación de un nódulo tiroideo está dirigida a descartar una lesiónmaligna.

Historia y examen físico. Las edades extremas de la vida hacen más

probable la presencia de cáncer. También representa un grado de alertasi el nódulo ocurre en un hombre (por ejemplo, un nódulo en un hombrede 70 años tiene el 50% de posibilidad de ser un cáncer). Deberáconocerse el tiempo de evolución (el crecimiento rápido sugiere cáncer),la presencia de dolor y síntomas por daño de estructuras vecinas (cambiode voz por daño del nervio laríngeo recurrente o directo de la tráquea olaringe como puede ocurrir en los cánceres anaplásticos), y la presenciade adenopatías sospechosas.

El antecedente de irradiación de la cabeza, cuello o tórax por tumorescomo el linfoma, también debe alertar al médico; hasta hace 3 a 4

décadas se utilizaba radiación en dosis bajas para tratar el acné facial yla hiperplasia del timo, lo que inducía una mayor frecuencia de nódulostiroideos, benignos y malignos.

El examen debe investigar las características del nódulo (tamaño,consistencia, movilidad, adherencia). Las dos primeras características noson de valor absoluto, ya que un quiste a tensión puede ser muy duro y el


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tamaño suele ser mayor en las lesiones benignas. Las adenopatíascervicales sugieren el diagnóstico de cáncer papilar.

Laboratorio

Función tiroidea. El mínimo necesario es la medición de TSH. Hay quedestacar que la presencia de un nódulo en el contexto de unhipertiroidismo puede corresponder a un adenoma tóxico (nódulohipercaptante en el cintigrama con frenación del resto de la captaciónglandular) o a un nódulo en el contexto de una enfermedad de BasedowGraves; en el primer caso el nódulo suele ser benigno y en el segundocaso el nódulo tiene mayor probabilidad de ser cáncer.

Anticuerpos antitiroideos. Su utilidad se basa en la detección de una

tiroiditis de Hashimoto, la que puede ser focal asociarse a zonasnodulares o seudonodulares. Sin embargo,la presencia de una tiroiditisde Hashmitoto no descarta que el nódulo en estudio pueda ser maligno.Ecografía tiroidea. La ecografía permite establecer el tamaño, precisarel carácter sólido, líquido o mixto, buscar otros nódulos no palpables y, encasos de equipos de alta resolución (10 MHz o superior), tenerinformación sobre la cápsula del nódulo, eventuales microcalcificacionesque pueden traducir cuerpos de psamoma, frecuentes en carcinomapapilar o detectar adenopatías patológicas. Las técnicas de Dopplerpermiten información sobre la circulación de los nódulos.

Cintigrafía tiroidea. La conducta actual es reservar este examen paralos casos de patologíe nodular en que la TSH sea menor de 1 mUI/ml.Esto permitirá encontrar nódulos funcionantes (autónomos) que alejan laposibilidad de cáncer.

Punción biópsica con aguja fina. Este es el examen más importante ydebe realizarse en todos los nódulos mayores de 1 cm o en algunos demenor tamaño, si existen elementos clínicos o ecográficos que los hagansospechosos de cáncer. La punción del nódulo se realiza directamente oguiado con visión ecográfica, en casos de nódulos no palpables o ensituación anatómica de difícil abordaje. Durante muchos años este

procedimiento obtenía células dispersas que se analizaban desde elpunto de vista citológico. Dado que las células de algunos cánceres son"bien diferenciadas", existía un alto porcentaje de falsos negativos. En losúltimos años hemos modificado la técnica de biopsia de tiroides utilizandouna aguja 21G que permite obtener, de forma muy simple y económica,pequeños fragmentos de tejido del nódulo tiroideo que son analizados deacuerdo a criterios histológicos. Esta técnica permite catalogar a losnódulos en benignos (coloideos, hiperplasia folicular, tiroiditis crónica, etc)


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HIPOFISIS

Dra. Carmen Carrasco

FISIOLOGIA

La unidad hipotálamo-hipofisiaria actúa como un núcleo de integración entre el

sistema nervioso y el sistema endocrino.

El hipotálamo está formado por neuronas, que se distribuyen a lo largo del piso

del III ventrículo, ya sea en forma dispersa o formando núcleos; y que se

extienden hacia la adenohipófisis. Estas neuronas, además de transmitir

impulsos eléctricos, son capaces de sintetizar péptidos que serán vertidos a la

circulación para regular el funcionamiento de células secretoras de hormonas

en la adenohipófisis, o ser secretadas a nivel de la neurohiopófisis. El

hipotálamo responderá a estímulos hormonales, osmóticos, volumétricos,

péptidos de diferente origen e impulsos de los sistemas simpático y

parasimpático.

La secreción adenohipófisiaria está regulada por hormonas hipofisiotrópicas y

hormonas inhibidoras producidas a nivel hipotalámico y vertidos a nivel de la

eminencia media y por las hormonas periféricas y por la secreción autocrina de

la misma hipófisis anterior.

El diálogo hipotálamo hipofisiario se realiza de dos formas:

• Producción hormonal en somas neuronales en el hipotálamo y secreción

de hormonas hipofisiotrópicas a la circulación portal en la eminencia

media, las cuales van a ejercer su acción a nivel de la adenohipófisis

(GHRH, GnRH, TRH, CRH, dopamina, SIRF, GnRH).

• Producción de hormonas en cuerpos neuronales de los núcleos

supraóptico y paraventricular (vasopresina o ADH y oxitocina), pero

secreción hormonal a distancia. En este caso los axones de estas

neuronas se prolongan a través de la base del hipotálamo por una

región llamada eminencia media, para llegar a la neurohipófisis o

hipófisis posterior donde se produce la neurosecreción de vasopresina y

oxitocina a la circulación sistémica en respuesta a ciertos estímulos.

La comunicación entre hipotálamo e hipófisis se realiza principalmente a nivel

de la eminencia media (zona donde confluyen la zona media del hipotálamo y

el inicio de la parte alta de la neurohipófisis), donde se ubica un extenso

sistema arteriovenoso llamado sistema portal hipofisiario que permite una

gran superficie de intercambio. Este sistema tiene además como característica

la arteriolizacion de los vasos venosos que permite un flujo casi exclusivamente


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hipotálamo hipofisiairo y vasos fenestrados que optimizan el paso de péptidos

hacia la adenohipófisis.

Las principales hormonas hipotalámicas y sus funciones se encuentran

enumeradas en la Tabla 1.

Tabla 1 Hormonas Hipotalámicas y sus funciones

Hormona Función

Vasopresina (ADH) Reabsorción de agua en riñón,contracción de vasos sanguíneos,estimula secreción de ACTH

Oxitocina Contracción de miometrio

Hormona liberadora de GH (GHRH) Estimula GH

Somatostatina (SIRF) Inhibe GH y TSH

Dopamina Inhibe PRL

Hormona liberadora de tirotropina (TRH) Estimula TSH y PRL

Hormona liberadora de corticotropina CRH) Libera ACTH

Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) Estimula LH y FSH

Modificado de José A Rodriguez Portales, Endocrinología Clínica, página 45

CRECIMIENTO SELAR

Anatómicamente, la glándula hipofisiaria descansa sobre la silla turca

(esfenoides), tiene una altura de hasta 10 mm y limita hacia cefálico con la

cisterna supraselar, sobre la cual pasa el quiasma óptico. Hacia lateral contacta

los senos cavernosos, en los cuales se encuentra la carótida interna y los pares

craneanos III, IV y VI.

Se denomina crecimiento selar al aumento del tamaño de la silla turca, lo cual

puede tener diferentes etiologías, siendo los tumores hipofisiarios, la etiología

más frecuente (ver Tabla 2).


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Tabla 2. Causas de aumento de volumen de la región selar

Tumorales Adenomas hipofisiarios, quiste de labolsa de Rathke.Tumores extrahipofisiarios que crecenhacia la región selar: craneofaringioma,meningioma, germinoma, metástasis.

Silla turca vacía Aracnoidocele selar

Hiperplasia hipofisiaria Hipotirodismo primario, embarazo,

adolescencia, post menopausia.Vasculares Aneurismas carotideos

Inflamatorias Enfermedades granulomatosas(sarcoidosis, histiocitosis, TBC),autoinmunes (hipofisitis linfocitaria)

Modificado de José A Rodriguez Portales, Endocrinología Clínica, página 54

Los síntomas derivados del crecimiento de un tumor en la región selar son los

siguientes

Síntomas neuroftalmológicos: dependerán de la dirección en la cual crezca eltumor, siendo la hemianopsia bitemporal por compresión quiasmática el

síntoma más frecuente. El compromiso de la agudeza visual es tardío, a menos

que el tumor crezca hacia anterior, por lo cual los pacientes muchas veces no

consultan hasta etapas avanzadas. La extensión del tumor hacia lateral e

invasión del seno cavernoso puede a su vez producir diplopía y parálisis de un

nervio oculomotor.

Cefalea: es un síntoma inespecífico y se ha atribuido a la distensión del

diafragma selar debido al aumento de la presión en la silla turca. En presencia

de apoplejía, la cefalea de inicio brusco sería consecuencia de la irritación de laaracnoides por la hemorragia.

Rinorraquia: es un síntoma muy poco frecuente y se origina en

macroadenomas invasores que erosionan el piso de la silla turca, con paso de

LCR hacia la región nasal. Puede verse además en etapas iniciales del

tratamiento médico de macroprolactinomas invasores, debido a la brusca

reducción del volumen tumoral frente a la acción de los agonistas

dopaminérgicos.

Hipopituitarismo: Cualquier tumor que se ubique en la región selar y enespecial los macroadenomas (adenomas hipofisiarios mayores de 1 cm)


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pueden comprimir el tallo hipofisiario y las células secretoras hipofisiarias

produciendo hiposecreción hormonal e hipopituitarismo de diversos grados. El

déficit hormonal generalmente se produce siguiendo el siguiente orden: GH,

FSH/LH, TRH, ACTH. La insuficiencia de la neurohipófisis es excepcional en

los adenomas hipofisiarios y es más propio de otros tumores de la región selar

(craneofaringioma), lesiones infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis),

autoinmunes (hipofisitis) o metástasis.

• Déficit de GH

En niños induce caída de la velocidad de crecimiento y enanismo. En los

adultos el cuadro clínico es más inespecífico, con disminución de la

capacidad física, aumento de la adiposidad central y masa magra

disminuida. El diagnóstico de déficit de GH requiere test de estímulos como

el test de hipoglicemia insulínica (contraindicado en niños) y el test de

clonidina (utilizado en niños).

• Déficit de gonadotropinas

Induce hipogonadismo hipogonadotrópico con niveles de testosterona o

estradiol bajos con gonadotropinas inapropiadamente normales o bajas. En el

hombre se manifiesta por disminución de la libido, perdida de vello (disminución

de la frecuencia de afeitado y del vello corporal) e infertilidad. En la mujer con

ciclos anovulatorios e infertilidad, así como oligomenorrea y amenorrea. En el

preadolescente, el hipogonadismo se manifiesta como pubertad retrasada. El

diagnóstico bioquímico se basa en las mujeres pre menopáusicas (no usuarios

de anticonceptivos hormonales) en la presencia de estradiol bajo con FSH

normal o baja; en mujeres post menopáusicas en FSH


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Se manifiesta con diabetes insípida, con poliuria y polidipsia marcada y el

diagnóstico se realiza mediante el test de privación acuosa.

.

La compresión del tallo hipofisiario es frecuente en presencia de adenomasno funcionantes lesiones del tallo (quiste de la bolsa de Rathke, germinoma,

craneofaringioma) o lesiones infiltrativas. La disrupción del tallo impide la

llegada de dopamina a la adenohipofisis y el freno de la secreción de

prolactina. Clínicamente se puede manifestar con galactorrea y alteraciones

menstruales en las mujeres e hipogonadismo hipogonadotrópico en el hombre,

pero los valores de prolactina rara vez superan los 100 ng/ml.

Tabla 3. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE HIPOPITUITARISMO

Déficit de GH Test de hipoglicemia: consiste enmedir la GH basal y post hipoglicemiainducida por insulina. La respuestanormal es el ascenso de la GH(hormona con acciónhiperglicemiante) sobre 3 ug/l.

Test de clonidina: medición de GH

basal y post estimulo con clonidina.

Hipogonadismo hipogonadotrófico Hombres: Testosterona baja, LHinapropiadamente normal o bajaMujeres: estradiol bajo, FSHinapropiadamente normal o bajo.

Hipotirodismo central T4 total o T4libre baja con TSHinapropiadamente normal o baja

Hipocortisolismo central Cortisol basal < 3 ug/dl es diagnósticoy cortisol basal >15 ug/dl descarta eldiagnostico.Cuando el hipocortisolismo tiene másde dos meses de instalación, lamedición de cortisol postadministración de ACTH permite eldiagnostico de hipocortisolismocentral (VN > 15 ug/dl).


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Apoplejía hipofisiaria: forma de presentación poco frecuente de adenomas

hipofisiarios. Es un síndrome clínico producido por la brusca expansión del

contenido de la región selar, generalmente secundario a un infarto o

hemorragia de un adenoma hipofisiario. Se presenta clínicamente con cefalea

de inicio súbito, alteraciones neuroftalmológicas con disminución de la agudeza

visual y/o parálisis de oculomotores, compromiso de conciencia y

eventualmente signos de irritación meníngea. La presencia de signos

neuroftalmológicos y/o el compromiso de conciencia de grado variable con

necesarios para plantear el diagnóstico de apoplejía ya que los signos

radiológicos de necrosis y/o hemorragia hipofisiaria son frecuentes y no tiene

per se una implicancia ominosa para el paciente.

El aumento brusco de la presión intraselar induce además compresión del

sistema portal hipofisiairo y cese del paso de factores liberadores hipotalámicos

con hipopituitarismo. El hipopituitarismo puede llegar a ser definitivo en el casonecrosis del tejido glandular producto de la insuficiente irrigación. Frente a

todo paciente con apoplejía hipofisiaria, deberá guardarse una muestra de

sangre e iniciar el tratamiento empírico de hipocortisolismo sin esperar el

resultado de la cortisolemia.

Hipersecreción hormonal : los adenomas hipofisiarios se clasifican en no

funcionantes (no secretan hormonas) y funcionantes (son capaces de secretar

hormonas y producir síndromes clínicos específicos). Dentro de los

funcionantes, los más frecuentes son los prolactinomas, seguidos de los

tumores somatotrópicos (que secretan GH e inducen acromegalia) ycorticotrópicos (que secretan ACTH e inducen enfermedad de Cushing).

Prolactinomas: son tumores derivados de los lactotropos y que secretan

prolactina. La prolactina es capaz de inhibir la pulsatilidad de la secreción de

GnRH, generando un hipogonadismo hipogonadotropico. En las mujeres el

cuadro clínico se caracteriza por oligoamenorrea, amenorra, infertilidad y

galactorrea. En los hombres, disminución de la libido, disfunción eréctil,

ginecomastia y pérdida progresiva de los caracteres sexuales secundarios. Los

macroprolactinomas pueden producir además sintomatología compresiva y

eventualmente compromiso de los otros ejes hipofisiarios. En términos

generales, una prolactina sobre 200 ng/ml es específica de prolactinoma,

mientras que valores de 100 a 200 ng/ml son altamente sugerentes. Valores

bajo 100 ng/ml deben diferenciarse de otras causas de hiperprolactinemia

(fármacos, hipotirodismo primario, compresión de tallo, etc..). El estudio

diagnóstico frente a la sospecha de un prolactinoma incluye la medición de

prolactina, TSH (para descartar hipotiroidismo primario como causa de

hiperprolactinemia) y creatinina (para descartar insuficiencia renal que induce

hiperprolactinemia por disminución del clearance de prolactina y

macroprolactina). En presencia de un macroadenoma, deberán ademásestudiarse el resto de los ejes. El tratamiento es farmacológico, con agonistas


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dopaminérgicos (cabergolina o bromocritina) y se reserva el tratamiento

quirúrgico exclusivamente a macroprolactinomas resistentes a tratamiento

médico. El objetivo del tratamiento médico es revertir el compromiso

neuroftalmológico si existe, normalizar la secreción de prolactina, restaurar el

eje gonadotrópico y reducir el tamaño tumoral.

Acromegalia: este cuadro clínico es secundario en el 90-95% de los casos a

tumores somatotropos productores de GH. Se caracteriza por cambios físicos

progresivos cuya lenta instalación explica lo arrastrado del cuadro previo al

diagnóstico (promedio 10-12 años). Los pacientes presentan rasgos faciales

toscos, crecimiento acral y maxilofacial con aumento de los arcos supraciliares,

prognatismo, hipertrofia de cartílagos nasal y auricular. También hay hipertrofia

del tejido blando, hiperhidrosis de mal olor, bocio y pólipos colónicos

(organomegalia), osteoartrosis, síndrome del túnel carpiano, apnea del sueño,

HTA y alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono con intolerancia ala glucosa y diabetes. Frente a la sospecha clínica de acromegalia, medir IGF-1

(el laboratorio debe entregar los resultados normalizados por sexo y edad) y de

estar elevado, solicitar test de supresión de GH con glucosa. La respuesta

normal es que frente a la administración de 75 g de glucosa, la GH logre un

nadir bajo 0.4 ng/ml en alguna de las 4 muestras post carga (muestras basal,

30, 60, 90 y 120min).

Figura 1 CONDUCTA FRENTE A HIPERPROLACTINEMIA

(EN AUSENCIA DE EMBARAZO)

)*+,-+-./0123,4*0

5,610-70- 6*37.406 8 6*93.6 :, ;*+.2-.*:*64.

5,610-70- -,9


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Figura 2 PRESENTACION DE ADENOMAS DE HIPOFISIS

M5NOPQM )R>PSRFRMCRP

QRTCPM5NOPQMF

AU !TQB

SVOTRPOMOEN

A+-./0123.40@ 1


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SINDROME DE CUSHING

Dr. José Adolfo Rodriguez P.

Se llama “síndrome de Cushing” al cuadro clínico producido por exposición crónicaa niveles supranormales de glucocorticoides, independiente de la causa.

Clasificación y fisiopatología

La forma más frecuente de este cuadro es debida a tratamiento crónico conglucocorticoides en dosis suprafisiológicas (sobre 15 mg diarios de prednisona oequivalentes, por más de 1 mes), constituyendo lo que se llama “Cushingexógeno”.

El síndrome de Cushing también puede deberse a producción endógena excesivade glucocorticoides. La causa más frecuente del “Cushing endógeno” es lahipersecreción hipofisiaria de ACTH por un adenoma corticotrópico, condiciónque da cuenta de un 70-80% de los casos y se llama “enfermedad de Cushing” en recuerdo del primer casodescrito por el Dr. Harvey Cushing, neurocirujano de Boston. Poco menos del 10%de los casos se debe a secreción excesiva de ACTH por tejido tumoralextrahipofisiario, en el llamado “síndrome de ACTH ectópica” siendo los cáncerespulmonares de células pequeñas los principales causantes, seguidos de tumorescarcinoides pulmonares. Estos dos grupos constituyen el Cushing dependiente deACTH, en contraposición con el Cushing independiente de ACTH, originado en

un tumor suprarrenal. La gran mayoría son adenomas y producen solamentecortisol; en raras oportunidades son carcinomas suprarrenales que producen unavariedad de esteroides poco activos pero que por su masa llegan a dar nivelessuprafisiológicos de cortisol y otros esteroides con actividad glucocorticoidea.Menos frecuentes aún son la hiperplasia macronodular y la enfermedadsuprarrenal nodular pigmentada, ambas independientes de ACTH.

SINDROME DE CUSHING

ACTH-DEPENDIENTE

ACTH

INDEPENDIENTE

AdenomaCorticotrópico(“Enfermedad deCushing”)

ACTH ectópico

Adenoma SRCa SRHiperplasiamacronodular SREnf. Nodular SRPigmentadaCushingiatrogénico


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La enfermedad de Cushing se debe en >90% de los casos a un adenomahipofisiario monoclonal. En raras ocasiones se postula un origen hipotalámico porhiperproducción de CRH. Las células hipofisiarias adenomatosas o – en el casode un origen hipotalámico - las células corticotrópicas normales hiperestimuladaspor CRH producen un exceso de ACTH la cual estimula a la corteza suprarrenalque se hiperplasia y produce un exceso de glucocorticoides y en menorproporción de andrógenos y estrógenos. Los niveles elevados de cortisol ejercensu feedback negativo sobre los corticotropos normales, que se atrofian. Lascélulas adenomatosas tienen un set point más alto por lo que se frenan sólo conconcentraciones más elevadas de cortisol. Simultáneamente, estos niveleselevados de cortisol ejercen su efecto sobre las proteínas, glúcidos, lípidos, aguay electrolitos (ver clase sobre tratamiento con glucocorticoides) constituyendoel cuadro clínico de hipercortisolismo o Cushing.

Cuadro clínico

Es muy variable según el sexo y la edad del paciente, y según la intensidad yduración del hipercortisolismo. La manifestación más común es la obesidadcentral, en la cual contrasta un abdomen abultado, acumulación de tejido adiposoen la cintura escapular y pelviana con delgadez de la mitad distal de brazos ymuslos y de piernas y antebrazos por atrofia muscular. Además hay acumulaciónde grasa en la región preauricular y en mejillas, dando un aspecto de cararedonda e hiperémica con las comisuras labiales hacia abajo; relleno de loshuecos supraclaviculares y tungo (acumulación de grasa sobre la apófisisespinosa de la séptima vértebra cervical).

El efecto anti-colágeno del cortisol se manifiesta en atrofia de la piel, con capilaresque se rompen fácilmente dando equímosis y un color rojo-vinoso a las estrías quese forman por distensión rápida de la piel del abdomen. También se manifiesta enpérdida de colágeno óseo, con desmineralización, lo que se traduce en baja de ladensidad ósea mineral y propensión a las fracturas. La atrofia muscular semanifiesta como pérdida de fuerzas, objetivable como dificultad para ponerse depie sin ayuda desde la posición en cuclillas.

LISTADO DE MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPERCORTISOLISMO*

Frecuencia 80-100% Obesidad centrípetaCara de luna con plétora facialDisminución de la libido

Frecuencia 70-90% Estrías rojo-vinosasTrastornosmenstrualesHirsutismoDisfunción eréctilHipertensiónSindromemetabólico


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Frecuencia 50-70% Debilidad muscularTungo

Fragilidad capilar

Intolerancia a laglucosa/DiabetesOsteopenia/OsteoporosisLabilidad emocional/Depresión

Frecuencia 20-50% CefaleaDolor de espaldaEdema tobillosInfeccionesrecurrentesAlcalosis

hipokalémicaUrolitiasis

Frecuencia 0-20% AcnéAlopecia androgénica

*Adaptado de Pivonello R et al. Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2008;37:135-149.

Los trastornos de la esfera gonadal se manifiestan en hombres por disminuciónde libido y disfunción eréctil, y en mujeres por trastornos menstruales debidos aanovulac

Apuntes endocrino PUC

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