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Apuntes del Seminario-Taller PENSAR EN SALUD: EL TRABAJO, LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y EL GOBIERNO EN LAS

INSTITUCIONES DE SALUD

Lunes 16 de enero, 2012 Spinelli nos dice que hay que problematizar, interrogar, reflexionar sobre los conceptos que utilizamos quienes trabajamos en el campo de la salud. ¿Qué quiere decir salud? Spinelli cuestiona que tengamos siquiera definiciones iguales o similares y pone el ejercicio de ofrecer definiciones en salud. Ofrece la definición clásica de OMS, que cuestiona por utópica, y hace ver al grupo que no existe consenso entre lo que pensamos que es la salud, aun cuando todos nosotros estamos vinculados laboralmente a organizaciones de salud. Esto no pasaría en una reunión sobre autos o refrigeradores…….¿cómo es posible pues un curso como el nuestro? Pone un ejercicio para posterior análisis: dividir en dos una hoja y escribir en una mitad una definición de gestión en salud y en la otra planificación. Gestión y planificación ¿Qué son pues? Spinelli señala que las cosas suelen ser distintas en el papel y en la vida real. Tal y como sucede en el campo de la salud, donde la lógica es: Plan Politica Programas Acciones Evaluacion Este es el orden: Expertos-plan-programas-objetivos-trabajo-evaluacion-reformulacion del plan Asi funcionan las organizaciones Pero no hay evidencias empíricas que esto funcione. ¡Piensen en el nivel familiar¡¡¡¿que pasa cuando hacen planes?,¿Por qué se cumplen o no los planes? ¿se cumplen o no? El éxito de la norma es que se transforme en cultura y devenga en ritual  En el mundo industrial sí se cumplen con rigor. Y allí se trabaja con una perspectiva sujeto-objeto, que es la que prevalece en ingeniería, arquitectura, biología, agronomía, etcétera. Las ciencias sociales, al menos en sus versiones no positivistas, trabajan desde otra perspectiva, dado que están estudiando sujetos sociales, partícipes de una sociedad, al igual que el observador. Luego, en las organizaciones de salud es necesario asumir una perspectiva de sujeto-sujetos.

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La complejidad del trabajo entre personas, a diferencia del trabajo con cosas. Ergo, es erróneo aplicar la lógica de la producción industrial a las organizaciones sociales, como es el caso de la salud y la educación, entre otras. Los procesos internos de trabajo son muy diferentes, las personas se pelean y se enamoran. El lenguaje verbal/no verbal es sumamente importante. Nosotros hablamos y las personas reaccionan. El lenguaje es central en el proceso de trabajo (¿se imaginan que pasaría si un día los trabajadores de un hospital se presentan con la boca sellada por una tela adhesiva?). “Este trabajo me interpela constantemente como sujeto. Me permite poner lo afectivo, religioso, político, cultural……”. Los procesos relacionales entre las personas están siempre presentes y no siempre son armónicos Hemos extrapolado lógicas: Organizaciones sociales/ organizaciones industriales “Acá se juegan otras cosas, es muy diferente el trabajo “: El trabajo en salud captura dimensiones afectivas, religiosas, políticas. Dos cosas que evidencian problemas: No conseguimos indicadores de salud adecuados Hay un impacto negativo de ciertos procesos concurrentes en los trabajadores de la salud (INSTATISFACCION, ESCEPTICISMO, BURNOUT) Las organizaciones sanitarias son diferentes a otras. Son como las universitarias, pues tienen altos niveles de autonomía técnica. Hay que ver los niveles de autonomía en la organización, y entender que un neurocirujano tiene su ámbito de poder, como también lo tiene en otras proporciones un administrativo que “extravía” expedientes. La pirámide de la organización sanitaria. Hay una gran autonomía en la base y esto no se ve. Se piensa que desde la pirámide y su cúspide se puede dictar todo, pero no es así. Los compañeros dicen “nos traicionó” cuando un encabezado no cumple lo prometido. Pero, curiosamente, tenemos que los planes y las guías, suelen hacerse fuera de la organización. No obstante, a pesar de los controles normativos y rutinas establecidas, hay márgenes de libertad muy importantes en las bases de la pirámide. Sin la participación de los trabajadores no pueden lograrse cosas. Hemos copiado malamente la planificación industrial pero trabajamos con personas, con toda la complejidad que esto tiene. En salud, quien dirige no puede conocer todos los procesos, la alta complejidad del objeto saludo implica áreas muy especializadas, nadie puede conocer todo, a diferencia del mundo industrial. Planificación es análoga a la omnipotencia de la razón que ya sabe lo que va a pasar, el plan es posible y estamos convencidos de ello. La idea de planificación es uno de los obstáculos mas fuertes¡¡¡¡

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Falacia epistemológica de pensar que los sujetos pueden ser objetos No se ve que son organizaciones altamente complejas y esto no se valora. Es mucho mas fácil dirigir un banco que un hospital No es igual lo que pasa en la cabeza (Sujeto-Objeto) y lo que sucede en la practica (O-O) Estas organizaciones siguen trabajando en regularidad, hay una práctica que no sigue necesariamente a las cabezas. Es la que sostiene la atención en las instituciones de salud. Spinelli habla de cómo se gestó la planificación en AL, con la CEPAL allá en la década de 1960. Menciona en salud la importancia del Método CENDES/OPS (Mario Testa OPS Pub Científica 111). No habla de planeación sino de programación, para eludir connotaciones sospechosas del término planificar, muy soviético en aquella época de guerra fría. Habla de tres experiencias: Plan Marshall en Europa (recuperación posguerra que fue positiva), la experiencia soviética y la de algunos condados en EU que habían logrado buenos desarrollos. Aclara que estas ideas de planificación se limitaron siempre a un marco netamente económico. Y todos planeamos en la vida cotidiana con muchos más criterios que los meramente económicos. El caso es que en salud había que hacer planes, pero el sector salud se encuentra con que no tiene experiencia en planes solo programas con algunas enfermedades, en Punta del Este se ordena ¡Haced planes” y allí estaba Mario Testa (Argentina) y después Carlos Matus (Chile). Bien, Testa se enfrentó a un gran reto: ¿Cómo priorizo si los recursos económicos son finitos mientras que los problemas de salud son cuasi infinitos? Metáfora de la copa que se derrama y alcanza con su caudal a los desfavorecidos, la teoría del derrame…. Se decide una formula del método: Vamos a enumerar los problemas de acuerdo a los resultados MagnitudX TrascendenciaX Vulnerabilidad Costos Cada dimensión lleva un coeficiente por el cual se multiplica para dar un resultado final: Magnitud: Incidencia/Prevalencia Trascendencia: Interés social Vulnerabilidad: posibilidad de control Pero….¡Falta el factor conflicto¡ (Como se vería después) Se pasaban todos los problemas por esta formula y se les asignaba un valor. Esto permitía jerarquizar los problemas.

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CENDES diseño una variedad de indicadores que aun hoy se utilizan en hospitales y servicios de salud. Factura de indicadores en este momento, de la planificación normativa Ellos vieron que el movimiento de los actores no seguía una formula, se le dio un valor 0 a el conflicto y el poder. Las cosas no se deciden en función de formulas sino de intereses. Las normas siempre son recetas únicas, es lo que esta detrás de las guías clínicas y de las normas oficiales, la MEBE en sí….son generalizaciones abusivas que debemos discutir. Se planifica lo que no se hace y se hace lo que no se planifica  

DIFERENCIAS ENTRE LAS LÓGICAS DE LA PLANEACION NORMATIVA Y PLANIFICACION SITUACIONAL ESTRATÉGICA 

Sujeto separado del objeto  Sujeto  dentro  de  un  objeto  que  contiene sujetos 

Explicación como diagnostico  Explicacion situacional 

Sistema sigue leyes  Sistema que sigue y crea leyes 

Poder como recurso escaso  Poder es recurso compartido 

Calculo económico del deber ser  Cálculo situacional 

Problemas simples  Problemas complejos 

certidumbre  incertidumbre 

Final cerrado  Final abierto 

  “No se porqué cuando busco mano de obra encuentro personas” (Henry Ford) 

Planificación como epistemología  ¿Con que concepción del sujeto estamos trabajando? Esto es fundamental para el concepto de gestión. ¿Qué somos nosotros? ¿somo razonables? El sujeto cartesiano es un sujeto del cogito ergo sum, muy útil porque discutía con la Iglesia, paradigma que anulaba al individuo. Y llegó Freud: ¿hay una cosa en el sujeto que desconoce? (el inconsciente). Somos sujetos complejos. Las normas suponen un sujeto cartesiano que es inexistente. Entonces, hay que relacionarse con los otros desde la propia complejidad que ello involucra, desde la diada a lo macrosocial. No puedo exportar el modelo a esta situación. El planificador tradicional piensa que se asume el plan ¿a que se asemejan nuestras organizaciones? A la planificación normativa o al todos juegan y juegan con lo que pueden, legalmente o haciendo trampa

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Reflexión de la complejidad y el papel del conflicto, el poder como elemento de discusión…el poder es parte de la complejidad de estas organizaciones ¿Qué tipos de poderes están en juego en estas organizaciones? Poder político, poder técnico, poder administrativo El juego de estos poderes le da su carácter complejo a estas organizaciones: aquí todos juegan¡¡¡¡ Carlos Matus, ingeniero chileno con posgrado en Harvard, jubilado de ONU, ministro de Allende cuando Allende, fue profesor de Testa, es un actor central en el tema de planificación. Fue viendo tensión entre lo que ellos pensaban como UP y la practica. Más tarde asesoró a Castro Fidel en Cuba enviado por la ONU. Hay una diferencia de tiempos entre lo técnico y lo política, la imagen del jeep donde iban Fidel y Matus, este ultimo haciendo cálculos mientras Fidel ordenaba. En elecciones el político se reúne con el planificador, aquí el administrador le resulta aburrido al político. Al ganar, al nuevo funcionario se le invierten los papeles: poco a poco el planificador resulta delirante y se invierten las relaciones. El administrador tiene luz verde pues resuelve los problemas del político. La PN entra en crisis en los 70s, cuando Matus hace autocritica en Chile Esta idea de planificación normativa entro en crisis. Se busca en otros lados, mas alla de la economía Aparece la planificación estratégica, apelativo militar, de la teoria de la guerra, el avance es que se comienza a penar en el otro. Yo me movilizo en función de lo que haga el otro (Tsun Tzu y Clausewitz). El ejercicio de la guerra se determina según lo que haga el otro, no según planes preconstituidos. Lo militar en estrategia de planificación. Dejar de pensar en lo propio para comenzar a estudiar al Otro. Ignorar el conflicto es un error, hay que incorporarlo en la “planificación estratégica” Matus llega a ser presidente del Banco Central en Chile (Adios señor presidente, libro donde novelado platica lo que es trabajar en un gobierno)…lucha entre las areas económica y social. ¡¡¡No confundir planificación con investigación¡¡¡¡ A tres años de gobierno de la Unidad Popular el plan no estaba aun listo ¿para que sirve pues un plan? Cuando Matus se reincorpora a ONU se da cuenta que todos sus conocidos hablaban ya de planificación estrategica pero era una gata revolcada, le habían cambiado el nombre pero razonaban igual, que no había conflicto. Entonces Matus comienza a hablar del PES (Planificacion Estrategica Situacional) Existencialismo, Heidegger y lo situacional como el espacio donde mis acciones tienen efectos. Incorporar conceptos para entender la complejidad: 1. Actores 2. Situación 3. Paisaje

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4. Problemas ¿Y que son los problemas? ¡Lo que encontramos en Gestion¡ Gestion = trabajar problemas, que son el insumo de la gestión. ¿Y como diferenciamos los problemas? Testa habla de problemas simples y complejos, Matus de estructurados y cuasi estructurados. Simple, conozco las variables y su peso Complejo, no se ni cuales son las variables ni su relación Por tanto, lo normativo es OK para manejar problemas simples. No necesitamos hacer asambleas ni asesorías de expertos para abordarlos. Basta construir normas. Pero, los complejos, no aceptan necesariamente las normas. Diferencia en los insumos que se le presentan a un gestor Actores, hay en la cuestión y juegan todos, aunque no con el mismo poder. Vieja anécdota en planificadores referida al futbol. Un futbolista Garrincha brasileiro, años 50-60, de origen humilde, del incesto, mixtura afro origionaria, tuvo raquitismo asi que sus piernas eran inaptas para el futbol. Tampoco lo consideraban muy inteligente. Pero, hay un mundial en Suecia y Garrincha se compra un radio transitor. (le dijeron que lo habían jodido pues la radio hablaba en otro idioma). El manager reúne a los jugadores para proponer estrategia. Garrincha dice: yo quisiera saber si el señor habló con los ingleses¡¡¡¡ Suponer lo que el Otro va a hacer es un delirio ¡¡¡Hay que hablar de y con los ingleses¡¡¡¡¡¡ En PES esto se transforma en el “puede ser”….se incorpora al Otro, a las circunstancias. Paisaje: contexto sobre el que no puedo accionar Situacion, lo que puedo accionar Spinelli dice que el la practica las cosas se resuelven mediante estrategias situacionales, aunque no se tenga la teoría. Para Matus todos planifican y no solo los directivos. No necesariamente todos van en el mismo sentido. Ejemplo de cómo manipula una mascota en una casa Luego, todo es juego….Bourdieu y el juego social, el habitus. En salud estamos mas cerca de la lógica de la planificación normativa que en teoría de juegos o de Bourdieu Por esto Testa escribe Pensar en salud, hay que reflexionar nuevamente lo que hacemos.

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Lógica procesual, trabaja con incertidumbre Spinelli muestra dos ilusiones ópticas (dálmata y ternero) Y luego unas “F” que hay 7, pero en la frase en ingles vemos de manera distinta ¿Qué quiere decir? Que cada mirada es situacional Uno no entiende lo que ve, uno ve lo que entiende (Piaget) De la PN (60) a la PES (80). Matus comienza a hablar de “pensamiento estratégico”. El problema según Spinelli el de un pensamiento normativo que influye todo., Si esto es asi hay dos maneras de ver la planificación: Exclusivamente técnica (FODA, PERT, espina de pescado) o, asumo que debe incorporarse la reflexión epistemológica. La diferencia es que esto ultimo me sirve para discutir la planificación, la gestión y la misma epidemiologia. Pero esto casi no hace pues genera mucha incertidumbre. Necesidad de construir equipos, lo cual lleva años Cada uno arma sus propios equipos y no siguen la lógica del organigrama Lo normativa tiene su aplicación pero es muy limitada cada vez mas pues lo social tiene ahora mayor de social. Hoy hay médicos bio que ya no son efectivos, hay crisis de identidad. La tensión esta entre problematizar y naturalizar, el juego de los actores. Fuerzas instituyentes y fuerzas instituidas……

Quien tiene problemas cada vez mas grandes evidencia que ha crecido sus capacidades de gestión

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Martes 17 de enero, 2012 Spinelli nos dice que pensar de forma relacional es un reto de envergadura. Taylor prohibía hablar a sus trabajadores porque pierden tiempo Por eso en la industria se generalizó aquello de que la comunicación debe ser únicamente por escrito ¡Pásemelo por escrito¡ Spinelli pone un ejercicio de trabajo en cuatro grupos. Con piezas de lego deben construir una figura, deconstruirla e inscribir un instructivo para rearmarla. Este instructivo pasa a otro equipo quienes intentan reconstruirla. El análisis de esta dinámica lleva buena parte de la mañana. Aquí Spinelli va a abandonar el campo de la planificación para empezar ha hablar sobre GESTION El núcleo de la gestión es la solución de problemas El gestor tiene la opción de naturalizar o problematizar una determinada situación que advierte. ¿Que es un problema?= la diferencia entre lo que veo y lo que quisiera ver Pero, en vez de solucionar los problemas, de analizarlos a fondo..¿que pasa? ¡Lo urgente reemplaza a lo importante, me convierto en bombero¡ El modelo ideal del planificador: es totalmente iluso, no conoce la institución, el mapa de actores, no tiene equipo….no le obedecen, el administrador responde a un externo. Luego se da cuenta de que no juega solo. Y se pelea por quien plantea la agenda de discusión, poner los temas. Un verdadero gestor no planifica pues no puede predecir el futuro: esboza, da una dirección inicial por donde avanzar, pero esta es la de ABRIR PROCESOS Porque, en la realidad, todos hacen TOGG (trabajo, organizacion, gestión, gobierno), en su espacio situacional Ninguna gestión puede ser mejor que los problemas que elije. Los problemas que yo selecciono se convierten en una promesa (política)

Mintzberg llama abdocracia a la gerencia por operaciones, habla de organizaciones ad hoc…..que se hacen exprofeso. La Gerencia por Operaciones busca que circule la cuestión libidinal de lograr cosas, tener éxito. Cuando el trabajador construye una cosa (hace goles) se construye a si mismo. Lo

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libidinal es una dimensión que no podemos soslayar. Todos tenemos la necesidad de ser gratificados espiritualmente y que podemos vernos al espejo sin darnos lástima. Nuestras organizaciones son de baja responsabilidad: nadie pide ni rinde cuentas. Esto es que no existe como organización, es un desastre. Los procesos relacionales no se sostienen en conversaciones de BAJA calidad y por tanto no hay respeto. ¿Quién pide cuentas y quien rinde? Todos deben pedir y rendir cuentas, la transparencia es necesaria para otorgar confianza. El tema presupuestario..¿como se formula? Diferencia entre presupuesto histórico (solo calcula la inflación y aumento poblacional) y el presupuesto por programas. En la presupuestación arrastramos los problemas de la planificación normativa. La idea del presupuesto esta contaminada por la lógica normativa. Yo debo poder transferir siempre y cuando lo justifique= este es el principio. En este tipo de organizaciones debe defenderse el principio. Pero debe hacerse saber al trabajador que lo que hace cuesta plata. La gerencia por operaciones pretende ganar tiempo, por un lado, pero además busca transformar a quien se le asigna un problema. Recordemos que el momento táctico operacional (ver ayer) es clave. Debe analizarse primero el trabajo, luego la gestión, la organizacion y el el gobierno (TOGG). Y no al revés, como comúnmente se hace debido a nuestra imagen piramidal que tenemos de las organizaciones, y que en las de tipo social es mas bien al revés: las bases tienen mucha autonomía. En el mundo de lo social se trabaja con personas: educación, salud, seguridad. Etcétera- Requiero del lenguaje. Si no comienzo por analizar a los trabajadores es imposible pensar en una modificación. La figura teórica para entender las organizaciones, y particularmente las organizaciones sociales, como lo son las sanitarias, es el canadiense Henry Mintzberg. Como señala en un artículo Spinelli, “…se trabaja con un objeto que no se puede definir, la salud; sus organizaciones son al decir de Mintzberg "las más democráticas de la sociedad" , dado que los niveles de menor jerarquía tienen altas dosis de autonomía; una gran parte de esas organizaciones deben funcionar las 24 horas del día, los 365 días del año; se trabaja con el dolor, la vida y la muerte de las personas

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y los trabajadores pueden poner en juego valores e ideologías como parte del proceso de trabajo” (Spinelli, las dimensiones) EL TRABAJO ¿Cuándo se ha discutido el tema del trabajo en reuniones científicas de su organización de salud? No. Se analizan casos clínicos insólitos Y el número de casos atendidos no es medida de nada, cuando se toma como medida de calidad y se centra todo el esfuerzo en los indicadores. Pero no se analizan los procesos de trabajo, las condiciones, las tareas y sus sentidos. ¿Que pasa con los trabajadores de la salud? Trabajo viene de Tripalium, latin, era un instrumento de tortura en edad media, un trípode donde se ataban personas para flagelarlas

En su origen la palabra trabajo esta ligada al sufrimiento En AL se recuperan varias expresiones populares sobre el trabajo donde se asocia al castigo, la tortura, etc ¿El trabajo es asi? ¡¡¡No necesariamente¡¡¡¡ ¡El trabajo transforma al hombre¡¡¡ (Marx) El trabajo tiene la doble acepción de alienación/formación Alienación: perdida de sentido y significado en el trabajo Puede darse en distintos niveles Elucidación se contrapone a alienación: saber lo que se piensa y saber lo que se hace Por momentos el trabajador se siente de un modo u otro, alienado o contento…. ¿Cuál es la diferencia entre empleo y trabajo? Empleo: siempre renumerado trabajo: no siempre Hay personas que tienen empleo y no trabajan

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Estas personas dificultan la gestión Como gerentes debemos hacer algo con ellos ¿Cuáles es el principal ente que narra lo que pasa? Las narrativas las hacen los “radio-pasillos” (los chismosos) ¡Es la historia oral de la organización¡¡¡ ¿y que cuenta? ¿Qué le dicen cuando llega? ¿hay una política de introducción? Las organizaciones sanitarias no son empresas, son instituciones que dan servicios a personas El ISO 9000 lo puedo comprar, la gente es difícil Una familia por la cara del padre ya sabe como le fue en el trabajo (¿Cuándo aprenderás a no traerte el trabajo a casa”, nos dicen) Las organizaciones de salud no analizan las condiciones de salud de sus trabajadores El trabajador no es el homo economicus: no trabaja solamente por la plata (l´argent), pero la TO (Teoria de las Organizaciones) demuestra que el salario no lo es todo. Trabajador es salario + condiciones de trabajo. Algo que los sindicatos olvidan pues se ponen “tayloristas” ¿Y como van a producir salud quienes no la tienen? ¿Un trabajador de salud que va cantando a su trabajo? (una consigna anarquista del siglo XIX que debería ser indicador de salud) ¿Por qué aceptamos condiciones higienicas, de comidas, de horarios, etc. Que no aceptaríamos en nuestras casas? El grupo hace comentarios sobre el burnout GOMERO CUADRA, Raúl, PALOMINO BALDEON, Juan, RUIZ GUTIERREZ, Fermín et al. El Síndrome de Burnout en personal sanitario de los hospitales de la empresa minera de Southern Perú Copper Corporation: estudio Piloto. Rev Med Hered, oct./dic. 2005, vol.16, no.4, p.233-238. Grau, Armand, Daniel Flichtentrei, Rosa Suñer, María Prats y Florencia Braga El Síndrome Burnout en profesionales de la salud hispanoamericanos Rev Esp Salud Pública 2009; 83: 215-230, N.° 2 - Marzo-Abril 2009 PEREDA-TORALES, Luis; MARQUEZ CELEDONIO, Félix Guillermo; HOYOS VASQUEZ, María Teresa y YANEZ ZAMORA, Marco Ismael. Síndrome de burnout en médicos y personal paramédico. Salud Ment [online]. 2009, vol.32, n.5 [citado 2012-01-17], pp. 399-404.

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Pichon-Riviere y su concepto de grupo operativo El trabajador puede recuperar su sentido de pertenencia. Para él, LA TAREA debería ser el elemento central para trabajar adecuadamente. El proceso de trabajo en sí, sus aspectos técnicos y contextuales, son determinantes. ¿Cómo hacemos para que el trabajo ocupe su lugar central en la reflexión? Los trabajadores deben hablar, pero no solo en plan catártico, sino PROPOSITIVO. No hay procedimientos para captar su “sentido libinidal” (es decir, su entusiasmo). Estamos perdiendo capital histórico pues la institución se despersonaliza. ¿Cómo se jubila a los trabajadores en ISSSTESON? (es un mero proceso administrativo). El nuevo ve como el que se va se transforma en un expediente…¿porqué se va a comprometer? ¡¡¡LAS DIMENSIONES SIMBÓLICAS DE LA INSTITUCIÓN¡ Un médico jubilado del IMSS-y que ahora trabaja en ISSSTESON-comenta su experiencia dedefenestracion en el IMSS después de su jubilación. El dice que debería de haber algo mas que un reconocimiento laboral de haber terminado. Organización donde todo juega da sensación de caos, como sucede en un servicio de salud, aunque se mantengan los indicadores de atención. Racionalmente no se entiende como trabaja la organización. (¿Cómo arreglar un hospital?, ¡solo con una bomba¡) ¿Cómo trabaja un servicio de estos? Es que CADA trabajador construye su vinculo, su capital social…..El personal tiene sus estrategias para que las cosas funcionen. Como esconder insumos para cuando falten….algo que se hace comúnmente. Y usar sus contactos personales para que los servicios funcionen. ¿Se parece Argentina a México? Spinelli sostiene que las organizaciones sociales son radicalmente distintas por su complejidad. Aquí no se puede emplear una lógica meramente normativa y unidireccional. El proceso es una caja negra muy grande, donde se desconocen muchas variables. Un administrador de empresas no entiende la autonomía de los profesionales sanitarios. Un médico se enamora de una que sabe de flores de Bach y las comienza a recetar. ¿Y quién se da cuenta? Las institución es de salud son burocracias profesionales, al igual que las universidades (ver conceptualización en Mintzberg, que retoma Adolfo Chorny) El campo de la salud genera un sentido de juego distinto. Los jugadores juegan en función de capitales (acumulaciones) distintos (económico, status, poder, etc) Jugar en vez de hacer planes

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Una dentista ISSSTESON habla sobre un curso de inducción al puesto. Hay un protocolos de atención para CADA procedimiento, que se va camvbiando y adaptando…..depende de nuestra disponibilidad lo que hacemos, a veces hacemos mas y a veces menos. Lo no inherente al puesto se cubre de mala gana. La situación nos obliga a actuar entre pares, es difícil el mando vertical sin consenso. ALIENACION DEL TRABAJADOR Pierde oportunidades de vincularse, de sentir pertenencia con su proceso de trabajo, con los equipos, con la institución, pierde tb relación con las comunidades Lo que hay es una pérdida relacional, del sentido y del significado NO PUEDE EXPLICAR EL PROCESO DE TRaBAJO En cualquiera de estas dimensiones hay anclajes identitarios Esto requiere nuestra atención, pues PUEDE SER RECUPERADO ¿Cuál es la diferencia entre empleo y trabajo? Empleo: siempre renumerado trabajo: no siempre. Hay personas que tienen empleo y no trabajan Estas personas dificultan la gestión Como gerentes debemos hacer algo con ellos Trato de anclar la historia en un proyecto Recuperar la identidad de una organización: hay que hacer emerger a la luz su historia. Porque? Para que? Cual es la motivación de los trabajadores para estar en una organización? Necesidad de hablar de los aviadores/ñoquis (asi les dicen en Argentina pues se comen los días 29 de cada mes) Hablar del trabajo es mantenimiento, oxigenación, es necesario replantear permanentemente Cuando el trabajador espera que se le diga lo que tiene que hacer esta bajo el modelo industrial, donde los procesos de trabajo están muy claros. “Nuestra cabeza está muy moldeada por la industria” El trabajador genera estrategias, resistencias, formas de adaptarse. Estas cosas no se reflexionan desde el proceso de trabajo, se le atribuye al signo, al gentilicio, al género, etc. No se dan cuenta de que es una practica autopoietica del trabajador.  

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MIERCOLES 17 de enero, 2012 Dentro del tema del trabajo, Spinelli ubica lo relativo al “modelo de atención”, un concepto que esboza de una manera muy específica refiriéndose no a los grandes rasgos “estructurales” (diría Menéndez) sino a formas muy específicas de realizar cosas, por ejemplo, los procedimientos para diagnosticar algo o atender un parto. ParaSpinelli,  modelo  de  atención  es  al  parecer  un  conocimiento  que  se  transforma  en  una practica, y que éstas no son necesariamente iguales. Hay luchas para definir la practica. 

De este modo, distingue distintos modelos que concurren en los servicios de salud: Modelo de financiamiento/Modelo de gestión/Modelo de atención Cada uno tiene sus especificidades y son muy heterogéneos y complejos. No todo mundo tiene el mismo modelo de atención,ejemplo de los obstetras y su practica, que es muy variada, y que es ejemplo de la autonomía profesional de la que gozan los profesionales de la salud (al menos los médicos, digo yo) Spinelli pone ejemplos históricos de horrores terapéuticos de la historia: lobotomías para problemas menstruales, por ejemplo. Instalar un deber ser en el modelo de atención puede ser difícil y poco deseable, dice….(¿y las guías clínicas?, pienso yo) Los profesionales tienen sus propios estilos, cada uno, sus preferencias terapéuticas. Elementos de un Modelo de atención: 1. Acceso (está influenciado por múltiples elementos, pueden ser geográficos, culturales, de horarios, de requisitos, etc) 2. Recepción (¿Cómo recibe la institución a los pacientes?, ¿Cuál es la imagen, el recibimiento que otorga la institución al paciente?) 3. Vinculo: que haya alguien que escuche, intimidad, necesidades simbolicas del paciente, factores pocas veces problematizados y que se dan por hecho. 4. Resolución de problemas: es el quid del modelo, su razón de ser. 5. Construcción de equipos: un elemento muy necesario (y muy difícil) Habla de Emerson Merhy y su libro: Salud cartografia del trabajo vivo Alli, este autor nos dice que en salud se usan varias tecnologías: Tecnologías duras (fierros) Tecnologías semiduras (conocimientos),

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Tecnologías leves (las que se producen en el intercambio interpersonal): lenguaje verbal y no verbal, la “ micropolitica” del cuidado en tanto trabajo vivo, “en el acto”, porque el trabajo en salud es trabajo vivo, que tiene que estarse haciendo y haciendo. Trabajo muerto/trabajo vivo: El trabajo muerto es algo que alguien hizo antes, lo vivo es lo que yo tengo que seguir haciendo. Alguien descubrió la penicilina, yo la receto. De la atención al cuidado. La construcción de un nuevo mapa epidemiológico como eje para diseñar el modelo. Atención/cuidado. Hoy lo crónico es más relevante frente a lo agudo, hay más crónicos y más discapacidades. La cronicidad como condición actual del trabajo en salud. Mas que atención requiere cuidado. Enfermeria hablaba de cuidado y hoy todas las profesiones sanitarias se interesan por el cuidado. Merhy dice que en la interaccion entre profesional de la salud y un usuario puedo usar tecnologias duras (con manos y pies), pero también uso conocimientos (semiduras). Pero el PROCESO DE ATENCION se da básicamente en un proceso de TRABAJO VIVO EN ACTO. Se produce en el momento, en el vínculo, la interacción. Aquí uso básicamente TECNOLOGIAS BLANDAS. “el doctor no me toca!  Los procesos de trabajo están mediados por protocolos y maquinas. Medir la efectividad de un hospital por el numero de pacientes  internados es como medir a un ejercito por el numero de balas. Brasil y sus políticas de humanización de la atención.  

Pero ya no se toca los pacientes. La tecnificación tiende a subvalorar el contacto humano y los aportes de la anamnesis, la hermenéutica, la exploración, el tacto, la palabra como arte, pues todo se deja al laboratorio y al medicamento industrializado (al “trabajo muerto”). No obstante, la situación del paciente orilla a los profesionales a recapitular continuamente. Y es que el vínculo que se crea mediante las “soft technologies”, no solo sirve al paciente sino que contribuye (importantemente) a la satisfacción del trabajador. Le produce identidad y sentido de pertenencia. Y estas cosas no se toman en cuenta. Solo se invierte en tecnologías duras. Para cambiar esto, para reorientar nuestro trabajo, se requiere de mucho ciertamente. Aquí solo buscamos problematizar y no dar recetas de como mejorar o funcionar mejor, pero es obvio que las cosas en el campo de la salud no van nada bien. En todas partes los sistemas están en crisis, incluso en Cuba. Tendría que haber un liderazgo fuerte y sostenido…..un apoyo político……o hacerlo paulatinamente mediante un grupo promotor convencido, alianzas…..NO ES IMPOSIBLE.

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Pero no podemos confundir TIEMPOS TÉCNICOS CON TIEMPOS CULTURALES. Esto sucede continuamente y es causa de frecuentes errores institucionales.   “La  gestión  es  muy  compleja,  por  eso  hay  que  usar  la  teoría  como  caja  de  herramientas” (Wittgenstein, Foucault)  

Los TECNICOS SON RÁPIDOS, DE CONSENSO FÁCIL. Nadie va a cuestionar que se sustituya un tomógrafo obsoleto. LOS CULTURALES NO SE PUEDEN PREDECIR, LO CUAL NO QUIERE DECIR QUE SEAN IMPOSIBLES: están en la lógica del poder ser no del deber ser. Los TIEMPOS CULTURALES requieren su propio tiempo y ritmo, cada grupo decide la intensidad del cambio. Esto lo vimos ayer en la dinámica de la construcción con piezas de lego. Tenemos una mirada de la organización que es exclusivamente técnica y debemos verla culturalmente ABRAMOS LA DISCUSION PARA HABLAR DEL TRABAJO Una enfermera habla de su experiencia en vincularse con los pacientes. Tambien de sus fracasos como docente de enfermería, porque solamente dos personas le han entendido en su enfoque humanista en el quehacer de la enfermería. Son personas que les han hablado de las ganancias en eficiencia….y han tenido enormes satisfacciones y eficacia. “Un paciente de escritorio”, así llama a los que se ven de lejos…… ORGANIZACIONES Las organizaciones sociales (las de salud, muy especialmente) se han quedado muy atrás en teoría de las organizaciones. Están desfasadas. En una librería buscás libros sobre gestión de organizaciones sociales y no hay, solo calidad industrial. Hay poca reflexión teórica sobre que son estas organizaciones. No hay juego que no exija el estudio del CAMPO DE JUEGO. Pero aquí no parece importante hacer las cosas sin conocer bien las condiciones, el contexto. Pone el ejemplo de lo epidemiológico, que debería ser el nucleo de la gestión en salud y no lo es. ¿Pueden imaginar una empresa donde no se supiera el estado de cuentas? ¿Qué sabemos de nuestro campo de juego?¿que estudios, que reflexiones? (muy poco realmente, las investigaciones van en otro sentido) La teoría de las organizaciones se comenzó a generar desde inicios del XX: Taylor y Fasciol

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Taylor ingeniero americano que analiza el proceso de trabajo, ve que esta desorganizado y trata de planificar sus movimientos (Ver Tiempos Modernos de Chaplin). Taylor le saca el ocio a los trabajadores y aumenta la productividad notablemente. Pasa a dar conferencias en EU en estadios de futbol ante empresarios. En paralelo los sindicatos lo nombran el peor enemigo de los trabajadores Ford estudio el movimiento de la línea de producción. Moviliza a los materiales, Ford le saca el ocio a los materiales. Su unión (con Taylorismo) se traduce en un elemento crucial para desarrollar el capitalismo. Ford hace la reflexión (“Cuando busco mano de obra encuentro personas) El trabajador es (para él) un hommo economicus, que maximiza sus ganancias y no tiene otra motivación que la económica. Por lo tanto, si pago bien los disciplino. Taylor: “Hay que amaestrar al gorila” (el trabajador es parte de una maquina) Estos son los pilares de la teoría de la administración. Se disemina a la URSS y se convierte en una potencia (planificación central + taylorismo) que destruye su movimiento obrero Pero, el trabajador no es el hommo economicus. No siempre elige el trabajo que mejor le paga. Es un sujeto complejo y a veces caprichoso, sentimental, o con motivaciones muy idiosincráticas.Se generan pues distintas cuestiones. Propuestas ingenieriles (objeto) y otras humanistas/sociales (sujetos) Seguimos con una concepción muy vieja o equivocada sobre lo que es el proceso de trabajo. Los trabajadores de salud hacemos cosas con palabras y esto no se reconoce en su magnitud, su relevancia. El día que quieran parar un hospital no necesitan hacer huelga, ¡¡¡basta con que se pongan una tela adhesiva en la boca¡¡¡ Spinelli propone una adivinanza, hace leer el instructivo: se trata de adivinar a que tipo de institución corresponden unas ordenanzas que se van a leer. Es una fábrica del XIX y parece que es el reglamento de una cárcel o algo asi……. Cuando hablamos de “campo de juego” ¿a que nos referimos? El organigrama plantea posiciones fijas y lo que hay son acrobacias ¿Qué es entonces una organización? Diferencia entre legalidad y legitimidad

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Las organizaciones no funcionan por legalidad (normas) sino por legitimidad (consenso) ¿Cuánto del trabajo que ustedes hacen es por la vida legal y cuanto por la legitima? La palabra funciona en estas organizaciones por escrito (oficios, memorandums) Taylor se da cuenta que si deja hablar a los trabajadores se le despelotan. Fernando Flores UP Chile (Dawson Island) FF va a Stanford y allí descubre un departamento de filosofía del lenguaje. ¿Qué hacían? Pues tenia unos filosofos (John Searle, discípulo de Austin): hacer cosas con palabras. Cuando hablamos hacemos cosas. Y reducen ello a 5 tipos de comunicación: Damos órdenes Hacemos declaraciones Afirmamos algo Exclamaciones Tomamos compromisos Flores hace su tesis: ¿Qué es una organización? Dice: es información, conocimiento, cultura: ¿Y qué es el ISSSTESON? ¿Mejora la calidad cuando se dan cursos o capacitaciones como éste? La organización no NECESARIAMENTE cambia por el conocimiento ¿Y la información? ¿Ha cambiado con la informática el ISSSTESON? ¿Qué es la cultura del ISSSTESON? Flores dirá que una organización es básicamente CULTURA es una red de conversaciones Metáfora de la Torre de Babel ¿Son las conversaciones de alta o de baja calidad? Lo que se dice es lo que se hace (alta). Son de baja calidad cuando no se hace lo que se dice. Imaginen a la organización como una red de conversaciones. Hay mucha diferencia de verla asi o como un organigrama. Aquí recupero la dimensión simbólica, hay que meterse en el lenguaje.

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El trabajador tiene su propia red con la que hace cosas. Cada quien tiene su propia red, su ámbito de “palancas” e influencias. Cada uno tiene su propio organigrama. En un bajo porcentaje de veces utilizo el organigrama formal. ¿Se dan cuenta del gran desorden que esto supone? ¡¡¡Es un gran caos¡ El 80-90% del trabajo se hace a través de redes informales que los trabajadores construyen¡¡¡¡¡¡¡ Yo les traigo a reflexionar cosas que ustedes hacen, pero que no puntualizan ni mucho menos priorizan. Spinelli hace un ejercicio: saca a 7 afuera. Uno de ellos entra de nuevo y lee una noticia dos veces a nosotros. A continuación, hace que vayan entrando de uno por uno y vemos como la transmisión de la información se va distorsionando. Muy elocuente (y divertido). SOMOS DEMASIADO racionales al pensar de organizaciones, y no lo son en su esencia. PERO, los vínculos, la motivación es mucho más importante. Spinelli revisa resultados de ejercicio del primer dia. 37% la ven como una pirámide a su organización. 27% la ven como un circulo, 5 personas la vieron como hexágono y 9 de otras muchas maneras. BUROCRACIA PROFESIONAL JUEGO/JUGADORES/EQUIPOS/JUGADAS/CAMPO DE JUEGO CONOCER EL TERRITORIO DEL JUEGO ES CENTRAL NORMA/ORDENES/DEBERT SER/PLaN/ORGANIGRAMA= NO ES LO MISMO¡¡¡ Hospital como organización compleja Burocracia profesional, aquella donde la base tienen mucha autonomía (Mintzberg) La pregunta que Henry Mintzberg, el gran teórico del tema, se formula tiene que ver con ¿ Qué es lo que hacen los gerentes cuando trabajan? y además: ¿ En qué tipo de arreglo organizacional trabajan los gerentes? En buena medida Mintzberg no toma como válidos los supuestos de la organización burocrática y también cuestiona los marcos conceptuales de Frederick Taylor y Henry Fayol. Los gerentes representan un eslabón muy importante entre la estrategia de los directores y las tácticas y procedimientos a llevarse a cabo en los niveles inferiores de la organización. Y, siguiendo a Mintzberg, los gerentes no siempre hacen lo que les es encomendado; más aún, hacen otras cosas que no le son encomendadas.

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La tipología de las organizaciones según Mintzberg es lo que denomina “Structure in Fives”: 1. Simple Structure (Estructura simple o Empresarial): Una tienda minorista, un concesionario automotor, una industria incipiente, una nueva escuela que puede llegar a adoptar esta forma. El ápice estratégico ejerce una presión para liderar, por medio del cual conserva el control sobre la toma de decisiones, consiguiéndose la coordinación por la supervisión directa. Las organizaciones que ceden a esta presión adoptan la configuración centralizada llamada de estructura simple o empresarial. 2. Machine Bureaucracy (Burocracia mecanicista) La diferencia substancial radica en que el poder que estaba concentrado en la cúspide de la pirámide ahora se encuentra repartido en la Tecno-estructura, lo que no siempre asegura alcanzar los resultados previstos y menos aún los deseados. Mintzberg incluiría dentro de ésta categoría a una línea aérea, una empresa fabricante de aceros, un fabricante manufacturero con línea de montaje, una cárcel y probablemente algunos centros educativos que desempeñan funciones custodiales. La Divisionalized Form (Estructura Divisional) es un nuevo arreglo organizacional que es la que más practican las grandes corporaciones multinacionales. Para Mintzberg en estas empresas existe un “Pentágono” que controla muchas Burocracias Mecanicistas, y denomina a esta forma bajo la denominación de Estructura Divisional. 3. Professional Bureaucracy (Burocracia Profesional) bajo el arreglo organizacional de Burocracia Profesional son los cuerpos externos de las distintas profesiones (Consejos Profesionales) las que establecen los códigos de conducta, de ética y también las “best practices” para operar. Este tipo de organización se percibe como democrática pero tiene problemas grandes en materia de coordinación y jurisdicción. Los miembros del núcleo de operaciones ejercen una presión para profesionalizar la organización, con el objeto de minimizar la influencia que otros tienen sobre su trabajo (directivos y tecnócratas). Cuando la organización cede a esta presión, tiende a adoptar la configuración de burocracia profesional, con completa descentralización horizontal y vertical del poder entre el núcleo de operaciones, lográndose la coordinación principalmente por medio de la normalización de habilidades. 4. Adhocracy (Organización Ad-Hoc) dos variantes de la Organización Ad-Hoc: la operativa que trabaja directamente para los Clientes y la administrativa que está más bien orientada hacia un proyecto (como la NASA). En la naturaleza misma de la Organización Ad-Hoc encontramos la innovación, que es la razón misma de su existencia... y también de sus problemas, conflictos y dilemas Muestra datos de la fuerza laboral de un hospital argentino donde se ve su complejidad y heterogeneidad En toda actividad humana hay división del trabajo y su coordinación

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La coordinación la ve mediante 5 mecanismos de coordinación: 1.Ajuste mutuo 2.Supervision directa 3.Estandarizacion de procesos 4.Estandarizacion de productos 5.Estandarizacion de destrezas ¿Qué CONTIENE UNA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA EFECTIVA? Factores de contingencia en organizaciones Antigüedad (formalización) Tamaño (complejidad estructural) Tecnologia (forma de control) Poder (estructura de la jerarquía) Propiedad (las propiedades diluidas aplanan las org) Entorno (entornos hostiles elevan centralización) Cultura (puede hacerla vertical u horizontal) Las org tienen contexto y autonomía…… MIntzberg describe 5 partes en cualquiere ORG: Ápice estratégico: responsabilidad directiva, las autoridades Tecnoestructura: planean el trabajo de operadores, deciden modos de producir, los Comites de Calidad, de Mortalidad, etc. Staff de apoyo: ejecuta para mantener, obras, limpieza, etc. Línea Media: responsables de articular ápice con nucleo operativo Nucleo Operativo: donde los operadores realizan el trabajo: médicos, enfermeras…es la base. Estas partes se configuran de manera distinta según el tipo de ORG. Presenta 4 prototipos de funcionamiento organizacional y pregunta como es que funciona ISSSTESON…¿por organigrama? ¿comunicaciones informales?¿supervision?¿cotos de poder? Pues resulta que no solamente existe el modelo organigrama, se usan todos, pero mas aun los dos informales (cotos y comunicación informal)

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De las cinco formas iniciales de organización descritas por Henry Mintzberg (posteriormente introdujo la organización misionera que utiliza como principio de coordinación los valores) la mayoría de organizaciones públicas se adaptan a la configuración conocida como burocracia profesional

El mecanismo de coordinación en las burocracias profesionales) es la normalización de habilidades El modelo se aplica a organizaciones que realizan trabajos de gran complejidad, que va a ser muy difícil de controlar, supervisar, normalizar y medir en sus productos finales. El núcleo de operaciones está formado por especialistas (profesionales), cuyo trabajo es de alta complejidad que requiere una formación especial, generalmente fuera de la organización (universidad), de difícil normalización por los analistas, y

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de gran dificultad para medir su producción ("outputs") ello hace que no se pueda recurrir a la formalización de ese trabajo y que la supervisión directa sea, salvo casos de extrema negligencia, infructuosa e incluso nociva. La organización profesional se requiere cuando una organización se encuentra en un medio ambiente que es estable y al mismo tiempo complejo. La complejidad requiere una descentralización para individuos altamente capacitados y la estabilidad les permite aplicar habilidades estandarizadas y así trabajar con un amplio grado de autonomía. Para asegurar tal autonomía, el sistema de producción no debe ser muy regulado, complejo o automatizado. CARACTERÍSTICAS DE LA BUROCRACIA PROFESIONAL • Coordinación por estandarización de destrezas. Una estructura que enfatiza la autonomía de los individuos a través de la normalización de las habilidades. • La parte clave es el núcleo operativo, la base • Especialización horizontal de tareas • Entorno complejo y estable. • Es moda en la teoría de la administración • Organizaciones con productos y servicios normativos. “El poder de los profesionales deriva de que su trabajo es demasiado complejo para ser supervisado por gerentes o estandarizado por analistas. Esto da gran movilidad al profesional, lo que le permite en insistir en tener gran autonomía en su trabajo” ¿Por qué entran los profesionales a organizaciones? • Para compartir servicios de apoyo • Para aprender • Para capacitar nuevos • Para obtener clientes • Para poder transferir clientes ¿Que esperan de los administrativos? Un profesional se comporta con los directivos igual que un adolescente: no quiere que le molesten, quiere dinero, y que intervengan para resolver conflictos con los pares o los de abajo. Bien, ellos esperan que las autoridades manejen fricciones, manejen presiones externas y consigan recursos. Cuando algo denota su complejidad cada uno de los actores tiene una idea propia y suya de como abordarla Tercerización y flexibilización laboral son intentos para corregir a las organizaciones burocráticas profesionales……se intenta invertir la pirámide que esta invertida en las organizaciones sociales-de salud…¡pero no les resulta¡ Ejemplo del sistema de salud colombiano colombiano. Spinelli meniona como en Argentina la tercerización de servicios en salud está siendo desmantelada para que el sector público asuma la totalidad de los servicios. El tema no es si es público o es privado, igual sigue siendo una burocracia profesional un servicio de salud

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Fernando Ulloa psicoanalista argentino asesoraba instituciones, y se daba cuenta de que siempre había alguien que decía: “Tiene que venir alguien de afuera para que hagan caso¡¡¡ Esta situación es común¡¡¡¡¡ Alguien puede tomar pues la estafeta. Mintzberg es de 1979 pero nadie lo lee en los servicios de salud

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JUEVES 19 DE ENERO, 2012 Spinelli plantea nuevamente la necesidad de pensar relacionalmente, de entrar en una lógica de sujeto-sujetos, que sustituya al enfoque sujeto-objeto que es el usual. Lo normativo y el deber ser hay que saber cuando usarlos: cuando los problemas son simples. También se puede gobernar mediante el terror y la represión, pero su funcionamiento en una institución de salud va a dar muy malos resultados. América Latina se caracteriza por la atomización del poder. Hay muchos actores en nuestros países, se ven más bien situaciones de poder compartido. El tiempo y la comunicación son los dos grandes problemas de la gestión. ¿Qué pasa cuando gestiono?¿Qué pasa cuando gobierno? Yo debo gobernar y gestionar en vínculos con los trabajadores, hacer alianzas, plantear un gobierno conjunto. No olvidar lo de las burocracias profesionales. Debo pensar en el lenguaje como elemento central de la gestión. Aparece el tema del “coaching” técnica para analizar el lenguaje, como lo hace la programación neurolingüística (PNL) Coaching. que procede del verbo to coach, «entrenar») es un método que consiste en dirigir, instruir y entrenar a una persona o a un grupo de ellas, con el objetivo de conseguir alguna meta o de desarrollar habilidades específicas.[cita requerida] Hay muchos métodos y tipos de coaching. Entre sus técnicas puede incluir charlas motivacionales, seminarios, talleres y prácticas supervisadas.La persona que realiza el proceso de coaching recibe el nombre de coach (AFI: [koʊtʃ], «entrenador»), mientras que la persona que lo recibe se denomina coachee http://es.wikipedia.org/wiki/Coaching

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Spinelli hace que dos personas lean esta tabla:

Gerente tradicional Gerente innovador (Coaching) Posicion de certeza y verdad absoluta Posicion y verdad personales Habla mucho Escucha Afirma Pregunta Hace inferencias Abre conversaciones Busca razones Busca resultados Busca culpables Busca responsables Define funciones Confia y delega responsabilidades Controla Motiva y compromete Tiene ideas Hace que las ideas surjan del equipo Autoridad otorgada Reconocida Gerencia y dirige Genera contexto Conserva distancia Hace contacto Ordena Desafia

El verdadero secreto de la gestión estriba en saber construir equipos. Pero para esto no hay normas, todo depende del grupo en cuestión y se definen NO A PRIORI sino EN LA SITUACION. Como los juegos son, la construcción de equipos es impredecible. Por eso, tenemos que acostumbrarnos a trabajar con la incertidumbre, aunque nuestra formación universitaria nos predisponga a pensar que los procesos pueden estandarizarse y predecirse.

Hay aquí un problema epistemológico serio. Y no es un problema ideológico o político. Hemos desarrollado una falsa omnipotencia respecto a nuestra capacidad de controlar y predecir, cuando en realidad no nos conocemos ni siquiera nosotros mismos, porqué tenemos un inconsciente. Nuestras estructuras son obsoletas y arcaicas, como las firmas que los funcionarios deben hacer compulsivamente, sin saber –la mayoría de las veces- lo que están firmando. ¿Porqué hacemos esto? ¿Porqué le quitamos su tiempo al gestor? El gestor necesita tiempo libre…pero ¿para qué? (pregunta al grupo su opinión, algunos dicen que necesita tiempo para pensar, para corretear insumos). Spinelli dice que es para vincularse con los operativos, para ganarle la jugada a “radiopasillo” (los rumores). La oficina del gestor. Su agenda…¿Qué cosas ocupa?

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¿Con que sistema de información cuenta para tomar decisiones? Y en general, en nuestro medio, carecemos de información importante, si acaso hay económica pero epidemiológica es mucho menos. Y cuando la hay, poco se usa por parte de los gestores. Lo demográfico, los recursos humanos, son variables que tb son muy pertinentes. “El quinto oscilante”, metáfora argentina de como se hacen las cosas con el mero sentido común (“asi mas o menos”, moviendo la mano). Repartir responsabilidades, delegar, que todos puedan patear un penalti, que las responsabilidades no estén concentradas en una sola persona. Con esto obtengo dos cosas: 1) una experiencia narcicística (de autoeficacia, de importancia personal), y2) que experimenten que no es fácil ejercer el poder. Habla de El Malestar de la Cultura, de Freud….para señalar como la sociedad implica sacrificio del yo. La civilización implica pues

Groucho Marx: el objetivo de mi estrategia no es morir por la patria sino que mi enemigo lo haga por la suya… Los trabajadores no tienen una idea de lo que se gasta. Y deberían saber que los recursos no son infinitos y ser reponsables con ello. Cuenta una anécdota con sus hijas en Managua, un caso de “asignación presupuestal” para combatir un problema de “alta erogación presupuestal y baja popularidad”. La gerencia por operaciones es un elemento fundamental. Y otro, el de los “proyectos de trabajo”. Que un trabajador pueda discutir su proyecto de trabajo. Y construir juntos un “PROYECTO DE TRABAJO DE SERVICIO” Y LUEGO, con los demás un “PROYECTO DE TRABAJO DE DEPARTAMENTO”. “CONTRATO DE GESTIÓN ENTRE TRABAJADORES”. Trato de generar diálogos horizontales para evitar que estos problemas suban a los gestores. ¿A qué se compromete farmacia con pediatría? Trato de generar mecanismos de acuerdo, que muchas veces ya existen pero que se requiere explicitar. Un SISTEMA DE PETICION Y RENDICION DE CUENTAS

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Nuestras organizaciones son de baja responsabilidad. ¿Quién pide cuentas y quien rinde? Todos deben pedir y rendir cuentas, la transparencia es necesaria para otorgar confianza. Todos los problemas son tecno-políticos…… La construcción de actores es un tema netamente político. Históricamente faltan actores. Excluimos a muchos implicados (skateholders), como son los derechohabientes. Y los mismos trabajadores. Debo tener la capacidad de ver como junto este proceso de construir actores (jugadores) con capacidad para accionar (jugar)  

Matus, triangulo: proyecto político, gobierno y capacidad de gobernar. Si no es equilátero denota debilidad- Técnico-politico……combatir la ingenuidad política y la ignorancia técnica Todos juegan….¿cuando? ¡siempre¡ Acumular intereses en función del proyecto, no hay acción sin interés Puedo tener alto capital técnico y poco capital político, pero de aquí puedo partir para crear capital político. Transferencias de capital. Ejemplo de un médico que llega tardíamente a la política….. Situación/contexto Testa/Matus Ante la corrupción esgrimimos como arma a la ética…..”Yo no creo que esto sea lo mejor”, dice Spinelli ¡Meter más jugadores al juego, de eso se trata¡

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Cuando Spinelli habla de “proyecto de trabajo” y “contrato de gestión” no se está refiriendo a formatos específicos, sino a modos que los propios operativos deben explorar y crear. Ojo, si aumenta la participación que sepamos que van a aumentar los conflictos Entonces tengo que abordar es FORMAS DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS. Hay muchas técnicas y una de ellas es la negociación. Debemos capacitarnos en varias técnicas. A continuación Spinelli divide el grupo en 12 para una dinámica de negociación,,,,,

                   

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VIERNES 20 DE ENERO 2012 Spinelli pide comentarios. Le comento que hay muchas experiencias de participación y formatos en el mundo y que el COLSON se ha interesado mucho en el tema en el campo de la salud. ¿Qué formato recomienda para ISSSTESON? Spinelli dice que lo que funciona son grupos que se ponen de acuerdo, pero que no tiene recetas, que conoce experiencias exitosas y que los formatos son muy variados. El caos de los servicios de salud no se refleja en los indicadores. Los trabajadores son resolutivos, se brincan las reglas y usan sus propias redes sociales, para que la institución funcione. El insumo para hacer el recurso (el trabajador) define su propio puesto de trabajo, improvisa soluciones, hace “chicanadas”, transacciones, en ocasiones hasta colectas o aportaciones de su propio bolsillo, usa sus palancas en otros lados para que Urgencias o Medicina Preventiva funcionen. Nuestra propuesta es altamente participativa. Una enfermera toma la palabra y menciona conflictos suscitados por la posición de trabajo en ciertos casos, donde se ubica a alguien. Nos hace falta estar en el lugar de la otra persona. No significa que cada uno haga lo que quiere, dice Spinelli. Se trata de hacer acuerdos. Si la organización es una red de conversaciones tenemos que darle espacio a esas conversaciones.

Spinelli habla de la teoría de la organización. Básicamente en una negociación lo que se aconseja fundamentalmente es prepararme para la negociación, estudiar que nos propongan, hacer un análisis de los actores. Cuando vamos a negociar no tenemos normalmente muchos registros para prepararnos. Básicamente nos preparamos con el saber ser mio y al enfrentarse con el saber ser de otros nos conflictos o problemas. Los procesos de negociación en general son bastante frustrantes. Hay que preparar la negociación. La palabra NO no es muy aconsejable en el proceso de negociación.

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No todo conflicto se debe negociar. La negociación es una de las herramientas para resolver conflictos. Habla de las diferentes formas de resolver conflictos. No todo se negocia, prohibir el NO. Usar la proposición y…..No se trata de elegir entre A y B. Se puede incluir A y B. La lógica de ganar-perder. El objetivo de una negociación es ganar pero esto quiere decir que alguien pierde. Hay algunas corrientes de negociación que se llama ganar-ganar (win-win). Se ingtenta que todos se “lleven algo”. ¿Cómo puedo repartir entre todos lo que hago? Separar posiciones de intereses. Separar problemas de personas. Duro con el problema, blando con la persona. Son cosas distintas. Otra cosa a prohibir el “GANAR A TODA COSTA”. Cuesta demasiado. Lo que intento es preservar al otro como persona. Intentar NO AFECTAR LA RELACIÓN. Se acaba entonces la posibilidad de negociar. Buscar cual es el MAAN: Mejor Alternativa a un Acuerdo Negociado En síntesis, en la negociación debo cultivar el escuchar. Un buen negociador no habla sino que escucha. Intenta decodificar el interés del Otro. Cuando hablo me equivoco y expreso mi interés….(doy armas al otro, digo yo). Debo prestar mucha atención sobre las personas, su proxemia, su indexicalidad, su lenguaje no verbal, la parte dramatúrgica, instrumental, normativa y comunicativa en sus interacciones, debo discernir sus intereses y modos de ver la realidad. Debo ponerme en el lugar del otro. La negociación no debe ser confrontación sino construcción de vínculos y acuerdos. No debo defender mi posición sino escuchar el interés del otro. “No es contratando a capataces que voy a mejorar al ISSSTESON” Clima laboral Fuerza y consistencia: una relación a tener en cuenta, el numero de los jugadores y su grado de involucramiento. La intensidad de la participación de los trabajadores en el “juego” que es el trabajo.

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El proceso es muy lento y difícil de construir, requiere tiempo y voluntad. Spinelli habla de la “reunionitis”….la gente no tiene buenas experiencias con esas reuniones, aburridísimas, no resolutivas, no se siguen los acuerdos, no hay puntualidad, no hay agenda, ya se lo que va a decir a cada uno. ¿Estamos de acuerdo en esto? 1. Hay que establecer horario determinado 2. Debe haber agenda 3. Los sentados (convocados) deben tener relación con los temas que se tratan 4. Los temas tienen que ser multilaterales: deben estar los temas de todos. Lo que no lo sea debe pasar a otra reunión. 5. Debe haber coordinación y conviene que sea rotativa. Se debe ceder la palabra y buscar la participación de todos, respetando tiempos. 6. Debe llevarse registro (minutas, con descripción de acuerdos). 7. El seguimiento debe ser el primer tema de la agenda. 8. Los compromisos deben llevar nombre y apellido. Y fechas explícitas. Spinelli recalca nuevamente la enorme relevancia que tiene la epidemiología para la planeación estratégica situacional. Pareciera que estuviera ligada a los casos clínicos y es fundamental para los sistemas de salud, hay que conocer los indicadores demográficos, de servicios, financieros y de recursos para poder gestionar correctamente. Spinelli reparte las definiciones de gestión y planificación elaboradas el primer dia por cada uno de los participantes Hay una ronda muy crítica (en la que estuve ausente) de intervenciones. Cuestionan porqué no están los directivos de ISSSTESON en el curso. También la manera en que se ha estado conduciendo lo de la Policlínica y el nuevo modelo. Mucha confusión y desinformación y errores en la planeación. “Hay ciencias y métodos de gobierno que los políticos no saben” ¡Y no saben que no saben” (Video con Carlos Matus)  Los 90 atraviesan procesos de reforma del estado; sin embargo, en  la ola neoliberal uno ve que solamente han achicado el estado. No tuvo éxito. Matus  dice:  no  creo  que  todos  hayan  tenido  una  visión  conspirativa  ¿Por  qué  fracasan sistemáticamente  las  reformas  estatales  en  AL?  Fracasan  porque  están  en  una  concepción equivocada. La reforma se plantea desde el exterior de las organizaciones, de manera normativa. Luego,  las organizaciones  se defienden  inmunológicamente y amortiguan  las  reformas para que todo siga igual. No son legítimas las reformas.  

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Los  sindicatos  van  contra  el  cambio  cultural,  no  han  tenido  procesos  de  reflexión,  sin  saberlo actúan en contra de los trabajadores. Matus lo advierte, y que es independiente del color político y que es un gran obstáculo para la construcción de la democracia.  La corrupción es un subproducto de la mediocridad del sistema político. Los partidos políticos son clubes electorales. No forman a sus dirigentes. No tienen centros para pensar su país. ESTAN MUY DISTaNTES DE LA GENTE. LA MUNICIPALIZACION DE LA POLITICA no es una solución…..hay un problema de democratización que pasa por la descentralización profunda del sistema político. El descrédito hacia los políticos es justificado: son muy mediocres en América Latina. “Pasar del anonimato al desprestigio sin haber conocido el éxito” (Nicaragua)  Reforma vertical/interna: esto construye masa critica, dando discusiones internas y ascendentes…  Desencadenar procesos para construir actores  La incertidumbre es enemiga de la norma, y me obliga a meterme en el campo de juego y jugar  Teoria  de  lo  político  (Matus):  las  capacidades  de  gobierno  implica  no  solamente  enunciar  los problemas sino también gestionar: técnicas y métodos de gobierno El consenso hay que saber crearlo, toda política requiere de gestión  Es un triangulo, pues, entre:  Poder político/Capacidades de gobierno/Capacidad de  crear consenso  El proceso de motivación es el central  Equipo no significa necesariamente horizontalidad  Lo simbolico es fundamental  No existen la verticalidad y la horizontalidad absolutas, hay gradientes  ¿Hay alguna organización que tenga transparencia continua? ¿con fuerte mistica? Y si no aparece ¿los usuarios  la exigen? ¿Qué haya consenso entre directivos,  trabajadores y usuarios?  (elabora una serie de preguntas similares): el grupo dice que no hay ninguna. Spinelli dice que si: el futbol