Definición Enfermedad crónica, sistémica, de

etiología desconocida, que afecta predominantemente a articulaciones periféricas produciendo sinovitis inflamatoria con distribución simétrica.

Destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías.

Evolución variable: Oligoarticular -poliartritis progresiva o intermedia.

Epidemiología

1 % población adulta.

Predisposición genética, ambiental, dieta, ocupación, etc..

Pico de debut: 4ta. y 5ta. década.

Mujeres /Hombres 3:1

Incremento índice de mortalidad

Produce discapacidad, invalidez

Disminuye expectativa.

Síntomas y signos Síntomas prodrómicos:

Febrícula, malestar general, rigidez matinal.

Manifestaciones articulares. Inflamación articular, tumefacción, dolor,

rigidez articular.

Avanzada: Deformidades; discapacidad.

Manifestaciones extra-articulares: Anemia, nódulos, vasculitis, pulmonares,

cardiovasculares, oculares

Criterios Diagnósticos

1. Rigidez matutina.

2. Artritis de 3 ó más articulaciones.

3. Artritis de las articulaciones de las manos.

4. Artritis simétrica.

5. Nódulo reumatoide.

6. Factor reumatoide en suero.

7. Cambios radiológicos

Manifestaciones Radiológicas

Aumento de partes blandas.

Osteoporosis periarticular.

Estrechamiento articular y erosiones óseas.

Subluxaciones y anquilosis

Índice funcional de Steinbrocker (1949)

Clase I: Ninguna limitación de actividad.

Clase II: Actividades normales a pesar de una cierta limitación.

Clase III: Reducción de las actividades pero se conserva cierta

autonomía.

Clase IV: No puede abandonar la cama o sillón y requiere ayuda

de otra persona.

CRITERIOS REVISADOS POR EL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1994) PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA CLASE I

Capacidad completa para realizar las actividades usuales de la vida diaria, que incluyen actividades de autocuidado, avocacionales y vocacionales.

CLASE II

Puede realizar las actividades usuales de autocuidado y avocacionales, pero con limitaciones en las actividades vocacionales.

CLASE III

Puede realizar las actividades de autocuidado, pero tiene limitaciones en las actividades avocacionales y vocacionales.

CLASE IV

Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de autocuidado, avocacionales y vocacionales.

Indice Funcional de Lee

1) ¿Puede usted girar la cabeza de un lado hacia otro?

2) ¿Puede usted peinarse la parte posterior de la cabeza?

3) ¿Puede usted cerrar un cajón?

4) ¿Puede usted abrir una puerta?

5) ¿Puede usted levantar una botella llena?

6) ¿Puede usted llevarse un vaso a la boca con una sola mano?

7) ¿Puede usted girar una llave dentro de una cerradura?

8) ¿Puede usted cortar la carne con un cuchillo?

9) ¿Puede usted untar el pan con mantequilla?

10) ¿Puede usted dar cuerda a un reloj?

11) ¿Puede usted caminar?

12) ¿Puede usted caminar: a) ¿Sin ninguna ayuda?

b) ¿Sin ayuda de muletas?

c) ¿Sin ayuda de un bastón?

13) ¿Puede usted subir una escalera?

14) ¿Puede usted bajar una escalera?

15) ¿Puede usted mantenerse con las piernas estiradas?

16) ¿Puede usted mantenerse de puntillas?

17) ¿Puede usted recoger un objeto del suelo?

0: sin dificultad, 1: con dificultad, 2: no puede realizarse.Respuesta negativa a pregunta 11: 8 puntos: Puntuación máxima: 40 puntos.

Objetivos del Tratamiento Aliviar el dolor.

Disminuir la inflamación.

Corrección postural.

Preservar y ganar en movilidad articular.

Prevenir deformidades.

Aumentar capacidad respiratoria.

Independencia en AVD y marcha.

Compensación psicológica.

Reincorporación socio-laboral.

Objetivos del Tratamiento Obtener la remisión o el control de la

enfermedad.

Disminuir el daño articular.

Mantener la función

Mejorar la calidad de vida

Impedir la mortalidad prematura

Tratamiento Farmacológico

Antiiflamatorios y analgésicos. Acción rápida. Sintomáticos

AINEs Corticoides

Fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs) Compuestos de oro Penicilamina Antimaláricos. Sulfasalazina. Metotrexato. Azatiopirina. Ciclofosfamida.

Fármacos biológicos(anti TNF-α, anti IL-1). Etanercept Infliximab Rituximab Adalimumab

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

Tratamiento de Rehabilitación

Rehabilitación desde fase precoz de conjuntamente con tto farmacológico.

Tto interdisciplinario: decisiones terapéuticas y quirúrgicas mas adecuadas y oportunas

NIVEL DE EVIDENCIA IV, RECOMENDACIÓN GRADO C)

1. Taal E, Johannes J, Rasker , Wiegman Oene. Patient education and self- management in the Rheumatic disease: A self- efficacy approach. Arthritis Care and Research .1996; 9: 229- 237.

2. Callahan L F , Pincus T. Education, self-care, and outcomes of Rheumatic disease: Furtheer challenges to the Ò Biomedical model paradigm. Arthritis Care Research .1997; 10: 283-288.

Educación al Paciente

Todo paciente con AR requiere educación de su enfermedad y tratamiento entregada en forma individual y grupal.

(RECOMENDACIÓN GRADO A)

Warsi A; LaValley MP; Wang PS; Avorn J; Solomon DH: Arthritis self-managementeducation programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003 Aug; 48:2207-13.

Riemsma, RP; Kirwan, J; Rasker, J; Taal, E: Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005.

Reposo

Reposo absoluto; ningún beneficio, desacondicionamiento; más complicaciones.

Reposo debe ser relativo, se protegen articulaciones inflamadas y se indican periodos de reposo cortos.

(NIVEL DE EVIDENCIA II, RECOMENDACIÓN GRADO B).

Ejercicio

Todo paciente con AR deberá recibir indicaciones de ejercicios, lo cual debe ser personalizado de acuerdo a las características particulares de su enfermedad.

(RECOMENDACIÓN GRADO A)

Ejercicio Preferir ejercicios bajo impacto

Acondicionamiento muscular previo a actividades vigorosas.

Ejercicios de flexibilidad y de rango articular

Reducir carga de peso

Calzado adecuado

Evitar posiciones viciosas

1.Van den Ende, CHM; Vliet Vlieland, TPM; Munneke, M; Hazes, JMW Dynamic exercise therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of SystematicReviews. 3, 2005.2. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Long term high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2004; 63:1399-405.3. Munneke M, de Jong Z, Zwinderman AH, et al, Effect of a high-intensity weight-bearing exercise program on radiologic damage progression of the large joints in subgroups of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2005 Jun 15; 53:410-7.

Ejercicio

Ejercicios dinámicos; más eficaces para ↑fuerza muscular y capacidad aeróbica.

Ejercicios contribuyen a preservar, recuperar y/o incrementar rangos articulares, fuerza muscular y condición cardiovascular.

NIVEL DE EVIDENCIA I, GRADO DE RECOMENDACIÓN A

van den Ende CHM, Hazes, et al: Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55:798-805.

Terapia Física Masajes como preparación a kinesiterapia.

Contraindicados en crisis inflamatorias severas.

Movilizaciones; regla «sin dolor» pasivas o activas-asistidas en fase inflamatoria.

Electromestimulación en inmovilización.

Para recuperar rangos posiciones manuales de «contraer-relajar» preferibles a estiramientos breves.

Posiciones «instrumentales» en limitaciones articulares de difícil recuperación

Protección Articular

Ortésicos para mantener o mejorar función articular.

Temporales en dolor e inflamación y permanentes para estabilizar y reducir stress articular.

Ortésicos más utilizados : férulas de reposo, funcionales, plantillas, calzado blando y collarines.

Protección Articular Férulas de reposo o funcionales para

protección articulaciones carpos y manos, codos, rodillas, tobillos y pies.

Contribuyen a reducir el dolor y mejorar la función de las articulaciones involucradas en pacientes con AR.

NIVEL DE EVIDENCIA II, GRADO DE RECOMENDACIÓN A

Phillips CA: Terapia para mano , en : Terapia ocupacional para enfermosincapacitados físicamente, Trombly CA. La prensa Médica Mexicana , SA deC.V.México 1990:pp 444-66.

Ortesis de descanso de la mano vuelve a alinear correctamentela muñeca y los dedos, con el espacio interdigital ampliamenteabierto.

Ortesis dinámica postoperatoria.

Ortesis correctiva metálica para deformidad en ojal.

Protección Articular

Plantillas :

En alteraciones funcionales o estructurales antepié o retropié.

Diferentes materiales. Debe ser de excelente confección

CalzadoBlando, ancho y liviano caña baja,

taco 3 cm, horma resistente, excelente contrafuerte.

Protección ArticularCollar cervical En compromiso cervical uso de collarín

blando

De utilidad para mantener reposo c. cervical y favorecer relajación muscular

Collarines rígidos (Philadelphia ); mayor restricción del movimiento

Indicados en mayor dolor o contractura así como en manifestaciones sensitivas en mmss

En inestabilidad de columna: Cirugía

Nivel de evidencia III,IV, Grado de recomendación B, C

Terapia Ocupacional

Existe sólida evidencia respecto de la eficacia de la “instrucción sobre protección articular”

TO tiene efectos positivos en la capacidad funcional de los pacientes con AR.

Todo paciente con AR debe tener acceso a TO. Para reforzar aspectos educativos de protección articular, así como elaboración de ortesis o férulas necesarias.

(RECOMENDACIÓN GRADO A)

Terapia Ocupacional

Identificación de limitaciones en AVD

Asesoramiento en medidas ergonómicas para tareas cotidianas y laborales.

Pautas de conservación de energía.

Uso de adaptaciones.

Plan de ejercicios terapéuticos

Bañera adaptada: barra de apoyo en la pared, tabla de traslado,asiento de baño.

Agentes FísicosTermoterapia: Calor o frío superficial

Metaanálisis ; 7 EnCAs, 328 pacientes, no encontró efectos significativos calor o frio en medidas de evaluación objetiva.

Tampoco efectos perjudiciales

Considerando su beneficio marginal, respaldo para su uso es limitado.

Frío: período agudo . Crónico; calor.

Robinson, V; Brosseau, L; Casimiro, L; Judd, M; Shea, B; Wells, G; Tugwell, P: Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005.

Agentes Físicos

ULTRASONIDO: Meta-análisis ; 2 estudios ; 80

pacientes: US ↑fuerza para empuñar, flexión dorsal de la muñeca, ↓duración de rigidez matinal, No. de articulaciones dolorosas e inflamadas.

Resultados deben ser vistos con cautela por reducido numero de estudios y sujetos

Casimiro, L; Brosseau, L; Robinson, V; Milne, S; Judd, M; Well, G; Tugwell, P; Shea, B: Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005.

Agentes FísicosLASER Revisión sistemática; 5 EnCAs. Laser ↓ dolor en

70%, ↓ rigidez matinal y ↑ flexibilidad de la mano

Evaluación funcional, rango de movilidad e inflamación no diferencias.

Tampoco diferencias según dosis, longitud de onda, sitio de aplicación o duración de tto.

Laser pudiera reducir dolor y rigidez matinal a corto plazo, pero efecto es pequeño.

Brosseau, L; Welch, V; Wells, G; deBie, R; Gam, A; Harman, K; Morin, M; Shea, B; Tugwell, P: Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005.

Agentes FísicosESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA (TENS):Meta-análisis ; 3 EnCAs: utilidad 2 formas de TENS:

Resultados contradictorios: TENS-A (pero no TENS-C) reduce intensidad del dolor y mejora potencia muscular.

No existe respaldo concluyente que haga recomendable TENS en todo paciente con AR.

Brosseau, L; Yonge, KA; Robinson, V; Marchand, S; Judd, M; Wells, G; Tugwell, P:Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoidarthritis in the hand. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005.

Agentes Físicos

Hidroterapia Usar superado período de

inflamación aguda.

↓ fuerza de gravedad sobre articulaciones y facilita movimiento, además; relajación muscular

Tratamiento Quirúrgico

La cirugía tendrá como objetivo el alivio del dolor, mejorar la estabilidad articular y evitar la progresión de las deformidades.

Artroscopía Artrodesis

Remplazo articular parcial o total