Arbitraje Médico bases. Caso ejemplo.

Sergio Eduardo Posada ArévaloMédico Cirujano

Especialista en Cirugía GeneralMaestro en Ciencias en Epidemiología.

Evaluación de la actuación del médico en caso de queja.

PREGRADOPOSGRADO

EDUCACION CONTINUA

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS.

NORMAS OFICIALESPROTOCOLOS Y GUIAS.

USO DE TECNOLOGIA, INSTALACIONES, EQUIPO,

INSUMOS, MEDICAMENTOS.

DocumentosCédula profesionalConstancias

Expediente clínico.Entrevista.Estado del paciente.

EDUCACION

Inspección del área.Documentos institucionales.Informes directivos.

PERITO

INST.JURIDICA

EDUCACIONDEFICIENTE

INTERNADODE PREGRADOINADECUADO

SERVICIO SOCIALEN EL ABANDONO

INGRESO A ESPECIALIDAD.

(los menos malos)

PROGRAMAS DE ESPECIALIDAD MAS

LABORALES QUE ACADEMICOS

CONTRATACION

ATENCION MEDICA. EDUCACION E INVESTIGACION. GERENCIA.

POLITICA. PERITOS

FORMACION DEL MEDICO CON BASE EN EXPERIENCIAS

DEL “PROFESOR” Y EN LIBROS CON 10 A

15 AÑOS DE RETRASO.

EXPERENCIA PROPIA BASADA EN EFECTOS

ALEATORIOS

LEY GENERAL DE SALUDNORMAS OFICIALES

GUIAS Y PROTOCOLOS DE MANEJO DE LA SECRETARIA DE SALUD.

LEX ARTIS INTERNACIONAL(Computación, inglés)

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES.

LEY DE SERVIDORES PUBLICOSCONTRATO DE TRABAJO

CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO.DERECHOS DE LOS USUARIOS.

Etcétera.

EFECTO

FORMACIONCONTRATACION

EDUCACION CONTINUASUPERVISIONSINDICATOSRECURSOS

ESTADO FISICO(Multichambismo)PRESION SOCIAL

PARADIGMAS DE LA UNIDAD MEDICAPARADIGMAS DE SU ESPECIALIDAD

EFECTO DEFECTUOSO.[REGISTRADO]

Toda acción médica implicaun riesgo.

La vida misma implica riesgos.El uso de la ciencia y la técnicalleva implícito la aceptación de

un riesgo.

Se pretende dar una justificación moral a esteriesgo mediante un sistema de procedimientosy métodos de control, de inferencia y de seleccióncrítica que validan la afirmación científica.PROTOCOLOS. GUIAS. MANUALES. TEORIAS.

DESVIACIONES A LA RESPONSABILIDAD MEDICA

Negligencia. Término legal

IATROGENIA

TODA ALTERACION DEL

ESTADO DEL PACIENTE

PRODUCIDA POR LA ACCION DEL

MEDICO

POSITIVATERAPEUTICA

CURATIVAATENUADORA

NEGATIVAIATROPATOGENIA

NOCIVAMAL PRAXIS

-NECESARIA O POR COMISION.-INCONSCIENTE.-INNECESARIA. (dolosa o culposa)a.equivocación o error.b.impericia o ignorancia.c.apatía, descuido. omisión. NEGLIGENCIA.d.temeridad.e.dolo.f.Inobservancia de normas, guías, protocolos.

POSITIVATERAPEUTICA

CURATIVAATENUADORA

NEGATIVAIATROPATOGENIA

NOCIVAMAL PRAXIS

VARIABILIDADAZAR

INCERTIDUMBRE“CONOCIMIENTOEQUIVOCADO”PARADIGMAS

IMPERICIAIGNORANCIA

SABER

HACER

PENSAR YSENTIR ALHACER

REGISTRODEL HACER

EFECTO DELHACER

REQUISITOS DEL PERITO

ACTUAR CON EFICIENCIA

PENSAR CON CLARIDAD

ASOCIAR CON LOGICA

ARGUMENTAR CON MÉTODO

CONCLUIR CON PRECISIÓN

Alfonso Quiróz Cuarón

REQUISITOS ÉTICOS DEL PERITO

Tener competencia para dictaminar.Apoyarse en documentos, literatura y expertos.Fidelidad entre lo que observa y describe.Sagacidad para valorar datos, hechos no conjeturas.No rebasar esfera de atribuciones.Imparcialidad y veracidad.Aseverar con evidencias tangibles.Afirmar solo lo que es posible demostrar.No dejarse influenciar por espíritu de clase, de cuerpo, de orgullo profesional o de fidelidad institucional.Informar simple y claramente

Enrique Barreto Praguer

PROCESO PERICIAL MEDICO. Ejemplo.

1.- Entorno de tranquilidad, imparcialidad, ecuanimidad y justicia.2.- Conocer relato de los hechos por el quejoso.3.- Resumir lo anterior eliminando lo superfluo.4.- Ponderar veracidad, factibilidad y secuencia de lo relatado.5.- Conocer y evaluar intervención de terceros.6.- Revisión del expediente clínico. Todas las notas. En orden cronológico, por áreas y procesos, interacción entre áreas.7.- Resumir caso en forma cronológica, revisar hechos y susefectos.8.- Confrontar evidencias documentales con los hechos relatados.9.- Determinar que hechos y efectos tienen evidencia documentalo que puede ser obtenida.10.- Comparar las decisiones y actos con la Lex artis y normas.11.- Justificar (Lex artis, Leyes, Normas, Guías ) una determinacióny emitir dictamen pericial por escrito con puntual referencia delos documentos de soporte.

Gispert J

Método. Una vez revisada toda la documentación disponible:

1.- Identificar a los prestadores de servicio que intervinieronen el acto médico.2.- Revisar cumplimiento de obligaciones:o Medioso Resultadoso Seguridad3.- Clasificar el tipo de práctica. Buena o mala, y tipificar.o Negligenciao Impericiao Doloo Lesioneso Dañoso Perjuicioso Derechos humanoso Bioéticaso Administrativas

Método.

4.- Determinar si la actuación médica-adecuadao inadecuada- fue la causa del desenlace motivode la inconformidad.5.- Identificar la injerencia de factores externos.6.- Emitir informe.

Valle A.

CONAMEDBases para la actuación de los expertos.

Imparcialidad.

Justicia.

Profesionalismo.

Igualdad jurídica de partes.

Confidencialidad.

Gratuidad.

Economía procesal.

“ De la investigación y reporte del perito puedensurgir no solo aspectos relativos a la queja sinotambién algunos relativos a su compromisocontractual con la institución en la que labora.”

“ El médico, además de tratar con el paciente,actúa inmerso en una sociedad que tiene un orden,con normas y leyes de conducta que debe acatarcomo individuo y además durante el ejercicio dela profesión, en beneficio de las personas a las que atiende y de las instituciones a las que sirve.”

Gispert J.

“ Los dilemas médicos, técnicos o éticosno pueden actualmente dirimirse porcriterios personales basados en experiencias,valores o creencias particulares.”

Gispert J.

AUTONOMIA

BENEFICENCIA

NO MALEFICENCIA

JUSTICIA

ÉTICADE

MÁXIMOS

ÉTICADE

MÍNIMOS

1

2

ÉTICADE

MÁXIMOS

ÉTICADE

MÍNIMOS

Ética del deberLO CORRECTOSE BASA EN EL DERECHO.

Ética de la felicidadLO BUENO

SE BASA EN LA MORAL

TOTALITARISMO DICTADURA

UTOPIA LIBERAL

Factores a considerar al valorar la Responsabilidad Médica:

Ciencia y arte de la medicina (Lex Artis).

El derecho

Las circunstancias.

La lex artis , se integra en México por:

a.) La literatura magistral. La empleada en las instituciones de educación superior para la formación del personal de salud. b.) La biblio-hemerografía indexada.c.) Las publicaciones emitidas por instituciones, en las cuales se refieran resultados de investigaciones para la salud. d.) Las publicaciones que demuestren mérito científico y validez estadística. e.) Los criterios que, en su caso, fije la Secretaría de Salud. f.) Los criterios interpretativos de la lex artis ad hoc emitidos por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. g.) La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (que resulta obligatoria, en términos de los artículos 224 y 258 de la Ley General de Salud.) h.) Los diccionarios de especialidades farmacéuticas debidamente autorizados por la Secretaría de Salud. i.) Los criterios emitidos por las comisiones ad hoc autorizadas por la Secretaría de Salud (comisiones de investigación, ética y bioseguridad; y de igual suerte los comités internos de trasplantes).

Luego entonces, no todas las publicaciones sobre medicina tienen el sustento necesario para ser tenidas por fuentes de lex artis.

“Información es todo aquello que reduce la incertidumbre entre varias posibles alternativas y precisamente el objetivo general de la literatura acreditada es reducir el margen de incertidumbre en el acto médico. “Laude E. Canon.

Fuentes para conocer o documentar Lex artis médica

EXPEDIENTE CLINICOTextos/lenguaje común

INCORRECTOS

“ Dr. Avisar eventualidades. Maternidad Satisfecha. LegradoUterino. Cáncer de mama. DM II. DM2. PRN. IV. IM. SC. Sol.SVT. TA. FC. BIRDHH. Sufrimiento Fetal Agudo. CesáreaAnterior. Se Obitó. BPD. Hemofilia. C.C.L. Gestación. Para.Paremédico. SAG. LAPE. Secreción purulenta. Rutina. Bh.Paternidad Satisfecha. Salpingoclasia. Toxemia. Fractura deColles. Faringoamigdalitis. Valorar paciente. Ayuno HNO.Médico General. Quirófano. EKG. VSA. USG. CaCu. FUM.

EJEMPLOCaso real.Síntesis.

Femenino de 62 años.Diabetes “tipo 2” de 12 años de evolución.Presenta Colecistitis Crónica Litiásica por lo que es enviada al segundonivel de atención donde se corrobora el diagnóstico. Se efectuó elestudio preoperatorio y se programó la intervención quirúrgica.Se hospitalizó y se realizó Colecistectomía Abierta sin complicacionesencontrando hígado de aspecto nodular.Se manejó con control de la glucemia con insulina rápida, medidas antiembolicas con enoxoparina, analgésicos e hidratación parenteral.A las 9 horas postoperatorias presenta sangrado por canalización abdominale hipotensión arterial que se manejó con soluciones parenterales, sangre,plasma y expansores del plasma mejorando la hipotensión.Continuó presentando salida de sangre por el drenaje e hipotensión por loque se sometió a exploración quirúrgica encontrando 600 cc de sangre encavidad abdominal con probable sitio de sangrado en la zona cruenta delhígado de donde se retiró la vesícula biliar.En el postoperatorio inmediato presentó paro cardiaco irreversible a lasmaniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas.La familia presenta queja.

REVISION POR PROCESOS

¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia deello y en consecuencia el riesgo de la intervenciónquirúrgica estaba justificado ?

LO INICIA APROXIMADAMENTE HACE 2 AÑOS AL PRESENTAR DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO DE ABDOMEN DIFICULTANDO LA DEAMBULACION MAS EXACERBADA PAULATINAMENTE

Historia Clínica

COLECISTITIS CRONICA LITIASICA ACTUALMENTE CON AGUDIZACION DE SU CUADRO DOLOROSOSE ANEXAN LABORATORIALES HISTORIA CLINICA Y ULTRASONIDO

Referencia

EN ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO BLANDO DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO EN EL TRAYECTO DEL COLON Y CUADRANTE SUPERIOOR EXTERNO POR DEBAJO DE REBORDE COSTAL DERECHO PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL NO VICEROMAGELIAS

FEM DE 62 AÑOS ACUDE A VALORACION DE RIESGO QUIRURGICO PARA CIRUGIA DE COLECISTECTOMIA

Revisión porMedicina Internapara valoraciónpreoperatoria.

18 Oct

15 Sep 19 Nov

Diagnóstico “quirúrgico”

1

Transcripcióntextual denotas.No arreglamoserrores.


Diagnóstico: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA. Plan quirúrgico: COLECISTECTOMIA. Tipo de intervención quirúrgica: LIMPIA PROGRAMADA. Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS

25 Nov

Nota de revisión deCirugía General


U.S. ABDOMINAL. GLANDULA HEPATICA HOMOGENEA. VESICULA B. PERIFORME MIDE EN SUS EJES MAYORES 55X23 MM PARED 3 MM LITOS EN SU INT. DE 3 MM. COLEDOCO DE 2 MM PANCREAS NORMAL. I.D. COLECISTITIS CRONICA LITIASICA

5 Oct

Reporte de estudioultrasonográfico.

1



PADECIMIENTO ACTUAL 2 AÑOS DE EVOLUCION INTOLERANCIA A ALIMENTOS CONDIMENTADOS Y GRASOS. PROVOCA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, DISTENSIÓN ABDOMINAL. VALORARA POR CIRUGIA 25/11/10 DOCUMENTA COLECISTITIS CRONICA LITIASICA,

19 Ene

Nota de Ingreso a hospital

1



Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis del Consejo de Salubridad General de México

Lex artis

COLECISTITIScuadro clínico doloroso de tipo biliar que es cólico, intenso, en hipocondrio derecho con irradiación a región lumbar y escapular homolateral, que se inicia y exacerba con la ingesta de alimentos, en especial ricos en grasas, que cede con el vómito y con la aplicación de antiespasmódicos. Se acompaña de nausea y vómito, y en ocasiones de hipertermia e ictericia. En la exploración física puede encontrarse ictericia y en abdomen es clásico el dolor a la digito presión en el punto de Murphy y además maniobra de Murphy positiva con masa palpable

NO EXISTE LA FORMA CRONICA DE LA COLECISTITIS.SE TRATA DE CUADROS AGUDOS REPETIDOS, O DE LITIASIS SIN COLECISTITIS.

EN EL ADULTO MAYOR ES MUY FRECUENTE LA LITIASIS VESICULAR (30 a 60%) . LA ESCISIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR SE JUSTIFICA CUANDO HAY CUADRO CLÍNICO DOLOROSO O ICTÉRICO.

1



Lex artis

Estudio Ultrasonográfico.Hallazgos que sugieren colecistitis:

Pared vesicular mayor a 5 mm. Líquido peri vesicular. Signo de Murphy ultrasonográfico positivo. Vesícula con tamaño mayor a 8 x 4 cm. Lito encarcelado. Imagen de doble riel. Sombra acústica posterior. Ecos intramurales.


1

El cirujano que realizará laintervención quirúrgica debecorroborar el estado del pacienteprevio a la intervención ycerciorarse del diagnóstico quejustificó la intervenciónquirúrgica. Elaborando notamédica que lo haga constar.El cuerpo de gobierno mediantesu Comité de programaciónquirúrgica debe garantizar la seguridad del paciente.

GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.


NO EXISTE EVIDENCIA EN EL EXPEDIENTE CLINICO QUESUSTENTE EL DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS.NO EXISTE LA FORMA CRONICA.NO TENIA DATOS ULTRASONOGRAFICOS.SI EXISTE EVIDENCIA DE LITIASIS VESICULAR.LOS MEDICOS COMETIERON EL ERROR DENOMINADO“ATRAPAMIENTO DIAGNOSTICO”

NO HAY DATOS QUE JUSTIFIQUEN HABER SOMETIDOA UNA ADULTA MAYOR CON DIABETES AL RIESGOQUIÚRGICO-ANESTÉSICO DE UNA COLECISTECTOMÍA.

1

¿ El diagnóstico sobre el estado del padecimiento crónicode la paciente fue correcto?

DIABETES MELLIRUS DESDE HACE 10 AÑOS APROXIMADAMENTE.ESTUDIOS DE LABORATORIO LABORATORIALES SE ANEXAN

SE ANEXAN LABORATORIALES HISTORIA CLINICA Y ULTRASONIDO

Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS.

PORTADORA DE DM2 AL MENOS 12 AÑOS DE EVOLUCION, BAJO TX ACTUAL CON GLIBENCLAMIDA/METFORMINA, ACTUALMENTE SIN DATOS DE DESCONTROL HIPERGLUCÉMICO.LABS 07-10-10 GLUC 156MG

DMII DE LARGAEVOLUCION BAJOP TRATAMIENTO HO ACTUALMENTE METABOLICAMENTE CONTROLADA.LABORATORIOSRECIENTES VIGENTES DENTRO DE PARAMETROS

Historia Clínica

18 Oct15 Sep

Referencia

19 Nov

Valoraciónpreoperatoria

25 Nov

Nota de revisiónCirugía General

3 Ene

Valoraciónpre anestésica

2

¿ El diagnóstico sobre el el estado del padecimiento crónicode la paciente fue correcto?

3.9 Caso en control, al paciente diabético, que presenta de manera regular, niveles de glucemia plasmática en ayuno, entre80 mg/dl y < 110 mg/dl. 1

CONTROL DE LA DIABETES. (glucemia mg/dL)< 110 = Bueno.

110-140 = Regular.140> = Malo. 1

1.Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes

Lex artisLOS MEDICOS QUE HICIERONLA REFERENCIA, LA HISTORIACLÍNICA Y LA REVISIONPOR CIRUGÍA GENERAL NO HACENMENCION DEL ESTADO DE LADIABETES.EL MEDICO INTERNISTA QUE EFECTUÓLA VALORACIÓN PREOPERATORIAY EL ANESTESIOLOGO QUE REALIZÓLA NOTA PREANESTESICA NOTOMAN EN CUENTA LA NOM YDAN POR CONTROLADA LA DIABETESAUNQUE PRESENTA UNA UNICACIFRA DEL 7 DE OCTUBRE CONVALORES SUPERIORES A 140 mg/dL

LA EVIDENCIA MUESTRA QUE LA DIABETES TENIA MAL CONTROLEL 7 DE OCTUBRE Y NO SE CONOCE SU ESTADO POSTERIORCOMO PARA AFIRMAR QUE ESTABA CONTROLADA EL 19 DE NOVY 3 DE ENE.

2

3¿ Se realizó una correcta estimación del riesgo quirúrgico anestésico?

SIN CONTRAINDICACIONES PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Valoración preoperatoria.Médico Internista

19 Nov

Glucemia 156 mg/dLdel 7 de octubre.No pruebas recientes.No se midió tensiónarterial.No califica el riesgo porningún método.

Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS.

VALORADA POR MI CON RI DE IV NO CONTRAINDICA.DMII AUNQUE CONTROLADA.VALORAMOS CON RAQ EIIB. MALLMAPATI1. ALDRETE 1. RTE BAJO.

25 Nov

Revisión porCirugía General

No hay signos vitalesen esta nota.No comenta ausencia deestimación del riesgo.No comenta valores niantigüedad de glucemia.

No hay signos vitales enesta nota.Afirma un riesgo que medi-cina interna no calificó.Se basa en pruebas de labo-ratorio no vigentes.Subestima el riesgo.

3 Ene

Valoración delriesgo anestésico


Notaspre anestesia ypre operatoria

NO H

AYLex artis

La nota preoperatoria la elabora el cirujanoque intervendrá al paciente y debe incluirla estimación del riesgo quirúrgico.1. 3

Todas las notas médicas en paciente ambulatoriou hospitalizado deben consignar los signos vitales1

1.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

La validez de las pruebas de laboratorio será de 90días máximo previas a la cirugía sí no hay factoresque las modifiquen antes. 2. 3

2.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA.3. GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.

El responsable de la unidad médica debe supervisar la aplicación de las normasoficiales mexicanas.1.2. 3

El médico anestesiólogo debe revisar expediente clínico y paciente antes deiniciar la inducción anestésica. 2. 3


Lex artis

Al paciente que será intervenido quirúrgicamente y presenta enfermedad sisté-mica descompensada le corresponde un RIESGO 3. 1

1.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA.

2. GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.

El médico que aplicará la anestesia debeelaborar nota pre anestésica donde seconsigne el riesgo del paciente y la medi-cación previa requerida. 1. 2

El Cuerpo de Gobierno de la unidad médicadebe cerciorarse de que se cumplan con lasnormas de programación que garantizan laseguridad de la cirugía y la anestesia. 2

NO SE CONTABA CON ELEMENTOSSUFICIENTES PARA ESTIMAR ELRIESGO QUIRÚRGICO-ANESTÉSICO.SE SUBESTIMO EL RIESGOAL CONSIDERAR CONTROLADAA LA DIABETES CON GLUCEMIAANTIGUA DE 156 mg/dLNO SE GARANTIZO LA SEGURIDADDE LA PACIENTE ACTUALIZANDOPRUEBAS DE LABORATORIO Y MIDIENDO LA TENSION ARTERIAL.SE PROGRAMO UNA INTERVENCIÓNQUIRURGICA MAYOR EN UNA PERSONA DE ALTO RIESGO SIN ESTARACEPTABLEMENTE SEGUROS DESUS CONDICIONES.

¿ La decisión de programar colecistectomía y elmanejo preoperatorio fueron adecuados.?4

Diagnóstico: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA. Plan quirúrgico: COLECISTECTOMIA. Tipo de intervención quirúrgica: LIMPIA PROGRAMADA. Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS

Nota de revisión deCirugía General

U.S. ABDOMINAL. GLANDULA HEPATICA HOMOGENEA. VESICULA B. PERIFORME MIDE EN SUS EJES MAYORES 55X23 MM PARED 3 MM LITOS EN SU INT. DE 3 MM. COLEDOCO DE 2 MM PANCREAS NORMAL. I.D. COLECISTITIS CRONICA LITIASICA

5 Oct

Reporte de estudioultrasonográfico.

25 Nov

DECISION



DECISIONLex artis

Se debe diferenciar si el paciente tienecálculo de la vesícula biliar sin colecistitis,o con colecistitis, o colecistitis sin cálculo.Antes de catalogar como colecistitis sedeben excluir diagnósticos diferenciales.La colecistitis se clasifica en tres gradosy de acuerdo a ello se actúa.Las personas con factores que aumentanel riesgo quirúrgico deben manejarse pri-mero con dieta, antibiótico, analgésico,antiespasmódico y de acuerdo a evolucióndecidir cirugía y tipo de cirugía.En caso de requerir intervención quirúrgicadebe asegurarse el médico de que el pa-ciente esté en la mejores condiciones.En caso de enfermedades crónicas debencontrolarse bien antes de intervenciónprogramada.

NO HABIENDO SUSTENTO DELDIAGNOSTICO DE COLECISTITIS, NOEXISTE EVIDENCIA DE QUE SE JUSTI-FICARA LA COLECISTECTOMIA.NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE DIOPRIMERO MANEJO CON DIETA YMEDICAMENTOS.NO HAY EVIDENCIA DE EXCLUSION DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.NO HAY EVIDENCIA DE QUE LAPACIENTE ESTUVIERA EN CONDICIO-NES DE SER SOMETIDA A UNA CIRUGIAMAYOR DEL TIPO DE LA COLECISTEC-TOMIA.LA INDICACION DE LA CIRUGIA LAMENCIONA EL MEDICO INTERNISTADESDE ANTES QUE EL CIRUJANOATENDIERA A LA PACIENTE.


MANEJO PREOPERATORIO

AYUNOSOL.HARTMANN 1000 PMVPSUSPENDER HGO 12HR PREVIAS A LA CIRUGIA Y MANEJO CON APLICAR INSULINA R VIA IV, EN CASO DE DESCONTROL HIPERGLUCEMICO >250MG CON SIGUIENTES ESQUEMA 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200MG.SVPT Y CGE

Indicacionesdel cirujano

25 Nov

SE PROGRAMA 19 ENE 2011 16:30 HRS SE INTERNA 7:00 HRSAYUNODESDE SII9NGRESO HNOCANALIZAR MTI SAH 1000 P-8HRS

3 Ene

Indicaciones de anestesiología.

SUSPENDER HGO 12HR PREVIAS A LA CIRUGIA Y MANEJO CON APLICAR INSULINA R VIA IV EN CASO DE DESCONTROL HIPERGLUCÉMICO >250MG CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200 MG.

Indicaciones deMedicina Interna

19 Nov


MANEJO PREOPERATORIOLex artis

EL PACIENTE CON DIABETES QUE SERÁINTERVENIDO QUIRURGICAMENTE DEBESUSPENDER LOS HIPOGLUCEMIANTESORALES DESDE 12-24 HORAS ANTES E INI-CIAR MANEJO CON INSULINA.DEBE HOSPITALIZARSE UN DIA PREVIOA LA INTERVENCION.SE DEBEN MEDIR GLUCEMIA PLASMÁTICA,PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y DE COA-GULACIÓN ANTES DE LA CIRUGIA.DEBE MANTENERSE BIEN HIDRATADO, VI-GILANDO CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIALY GLUCEMIA QUE PUEDEN MODIFICARSEPOR EL STRESS PRE QUIRÚRGICO.

Halabe J, Lifshitz A. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3ra.ed.México. LIMUSA Noriega Editores. 2004. 347 pp.

Alpizar M. Guía para el manejo integral del paciente diabético. México. El Manual Moderno. 2001.310 pp.

Lerman I. Atención integral del paciente diabético. 3ra. ed. México. McGraw Hill.2003. 449 pp.

Islas S. Diabetes Mellitus. 2da. ed. México. McGraw-Hill Interamericana.1999. 448 pp.

Braunwald E. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th. ed. International Edition.McGraw-Hill. New York. USA. 2001. (Vol 1 & 2).

LA PACIENTE INGRESO 9 HORAS ANTES DE LAINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CON AYUNO DEDURACIÓN DESCONOCIDA.NO SE INDICARON PRUEBAS DE LABORATORIOPREOPERATORIAS. LAS PREVIAS TENIAN 3 MESESY DOS SEMANAS DE ANTIGÜEDAD.NO SE PROPICIO LA HIDRATACION DE LA PACIENTE.SE INDICO UN ESQUEMA DE INSULINA RAPIDA QUECARECE DE PUNTO DE PARTIDA. NO SE INDICACUANDO HACER LA PRIMERA GLUCEMIA NI CONQUE METODO DE MEDICION. EN CONSECUENCIANO SE PUEDE DETECTAR EL DESCONTROL QUEJUSTIFICARIA INICIAR LA INSULINA.

¿ Las condiciones de la paciente en el periodopreoperatorio inmediato permitían su intervenciónquirúrgica con riesgo aceptable ?

5

13:00 horas. Tensión arterial 180/80 mmHg13:00 glucosa capilar 411 mg/dL, 12 uds I.R.14:00 glucosa capilar 312 mg/dL, 9 uds.15:00 glucosa capilar 215 mg/dL.Pte pase ya q con gelicemia de 411 mgdl se avisa a anestesiología refiere no pase asta control de dextrostix x valoración x M Interna x orden verbal dr XXXXX y Dr XXXX pasa Pac a Qx*.Ingresa fem consiente ap tranquila programada para colecistectomia se accesa vena (ilegible) se toma glucosa capilar 15 hr flecha 215.

Registros de enfermería del 19 de enero.

NO HAY

NO HAY

Nota preoperatoriadel cirujano

Notapre anestésica

NO HAY

Pruebas de laboratorio

¿ Las condiciones de la paciente en el periodopreoperatorio inmediato permitían su intervenciónquirúrgica con riesgo aceptable ?

5Lex artis

EL PACIENTE CON DIABETES QUENECESITA UNA INTERVENCIONQUIRURGICA NO URGENTE DEBETENER BUEN CONTROL DE LAGLUCEMIA. MAXIMO 140 mg/dL.PARA SABER SI UN PACIENTEESTA EN CONDICIONES DE SERINTERVENIDO CON EL MENORRIESGO POSIBLE SE DEBE CONTARCON RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO DE HEMOGLO-BINA, FUNCIÓN RENAL Y COAGU-LACION DE MENOS DE 3 MESESDE ANTIGÜEDAD O MENOS SI HAYPROBLEMAS QUE LOS MODIFIQUENANTES.SI HAY DESCONTROL DE LA GLU-CEMIA O TENSION ARTERIAL DEBEDIFERIRSE LA INTERVENCIÓN HAS-TA EL CONTROL

GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA.

Halabe J, Lifshitz A. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3ra.ed.México. LIMUSA Noriega Editores. 2004. 347 pp.

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes

LOS VALORES DE GLUCEMIA CAPILAR DE 411,312 Y 215 mg/dL. EN LAS SEIS HORAS PREVIASA LA INTERVENCIÓN SON EVIDENCIA DE DES-CONTROL DE LA DIABETES.NO HAY GLUCEMIAS DE LOS TRES MESESANTERIORES PARA CONOCER ESTADO PREVIO.LA TENSIÓN ARTERIAL DE 180/80 mmHg. INDICADESCONTROL HEMODINAMICO. LA HISTORIACLINICA REGISTRA 120/80 EL 18 DE OCTUBRE.EN LAS REVISIONES DE MEDICINA INTERNA YANESTESIOLOGIA NO SE MIDIO TENSION ARTERIAL.A LAS 10:35 HORAS DEL DIA DE LA INTERVENCIÓNTENIA 110/60 mmHg.NO HAY EVIDENCIA DEL ESTADO DE LA FUNCIONRENAL O DE COAGULACION EL DIA DE LA INTER-VENCION QUIRÚRGICA.LA COLECISTECTOMÍA DEBIÓ DIFERIRSE.

¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante laintervención quirúrgica fueron correctas?6

HALLAZGOS: VESICULA DE 10X8X7 CON LITOS MULTIPLES EN SU INTERIOR CON DIAMETOR DE 8X8 MM LOS MENORES. CISTRICO ENGROSADO DE 5 MM. COLEDOCO DE 9 MM. ARTERIA CISTICA ANTERIOR. HIGADO CON PATRON MACROXCOPIACO MICRONODULAR

19 Ene19:03

Notapost operatoria

INCSION SUBCOSTAL DISECCION POR PLANOS HASTA APONEUROSIS Y APETRUYRA DE PERIONEO EN TIENDA DE CAMPAÑA, DISECCION DEL LIOGAMENTO HEPATODUODENAL UIDENTIFICACION DE CISTICO SE CORTA Y LIGA TRANFICTIVO CON SEDA DEL 0. SE LIGA ARTERIA CISTICA. SE REALIZA DISECCION RETROGRADA. HEMOSTASIA Y EXPLORACION MANUAL DE COLEDOCO SIN EVIDENCIA D ELITOS EN VIA BILIAR. SE REALIZA COLCOACIOND EPENROSE AVOCADO A ESPACIO DE MORRISON. CIERRE POR PLANOS DE FORMA HABITUAL…VESICULA DE 10X8X7 CM CON MULTIPLES LITOS EN SU INTEURIOR DE DIMENSIONES DE 8X8 MM CISTICO ENGROSADO DE 5 MM COLEDOC DE 9 MM..

Hoja quirúrgica

¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante laintervención quirúrgica fueron correctas?6

NO HAY REGISTRO DE MEDICION DE GLUCEMIA NI APLICACIÓN DE INSULINA

DURANTE LA INTERVENCION QUIRURGICA EN LAS NOTAS DEL

CIRUJANO, DEL ANESTESIOLOGO O DE ENFERMERIA

NO HAY COMENTARIOS DEL CIRUJANO SOBRE EL RESTO DE LA EXPLORACION

DEL ABDOMEN UNA VEZ ENCONTRADO HIGADO CON SUPERFICIE ANORMAL, NI DE LAS RAZONES POR LAS QUE DECIDIO ESCINDIR LA VESICULA BILIAR A PESAR

DEL ESTADO DEL HIGADO.NO COMENTA ¿PORQUE NO REALIZO TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO

HISTOPATOLOGICO.?

¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante laintervención quirúrgica fueron correctas?6Lex artis

EN UNA PACIENTE CON DIABETES QUE SESOMETE A INTERVENCION QUIRURGICADEBE CONTROLARSE LA GLUCEMIA CAPI-LAR EN EL TRANSOPERATORIO Y APLICARINSULINA RAPIDA.

AL HACER UNA LAPAROTOMIA Y ENCONTRARHALLAZGOS DIFERENTES O ADICIONALES ALO ESPERADO EL CIRUJANO DEBE EXPLORAR EL RESTO DEL ABDOMEN PARA DESCARTARMAS ENFERMEDADES QUE MODIFIQUEN ELPLAN QUIRURGICO.

EL ASPECTO NODULAR DE LA SUPERFICIE DELHIGADO SE ASOCIA CON MUCHA FRECUENCIAA CIRROSIS O A METASTASIS.

EL CIUJANO DEBIO HACER BIOPSIA HEPATICA YTOMA DE LÍQUIDO PERITONEAL PARA ESTUDIOCITOLOGICO.

UN HIGADO ANORMAL PUEDE CONDICIONARALTERACIONES SEVERAS DE LA COAGULACIONE HIPERTENSION PORTAL.UN HIGADO ANORMAL ES MAL TERRENO PARAHACER LA ESCISIÓN DE LA VESICULA DEJANDOUNA ZONA HEPATICA CRUENTA.

NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE CONTROLOY MANEJO LA GLUCEMIA ANTES, DURANTEY DESPUES DEL ACTO QUIRURGICO.NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE HAYA EXPLO-RADO EL ABDOMEN EN BUSCA DE LAS CAUSASDEL ASPECTO DEL HIGADO.NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CIRUJANOHAYA HECHO UN EJERCICIO CRITICO PARADECIDIR ESCINDIR LA VESICULA AUN CON LOS HALLAZGOS.NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CIRUJANO INICIA-RA ACCIONES PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DELASPECTO DEL HIGADO.LA EVIDENCIA MUESTRA QUE DESCONOCIENDOEL ESTADO DE LA DIABETES, DE LA FUNCIONRENAL, DE LA CAPACIDAD DE COAGULACIONY DE LAS CAUSAS DEL ASPECTO ANORMALDEL HIGADO, EL CIRUJANO PROCEDIO AESCINDIR LA VESICULA .FUE INCORRECTO INICIAR LA CIRUGIA.

SIN AUTOPSIA NI BIOPSIA, NI PRUEBAS DEFUNCION HEPATICA NO SE PUEDE AFIRMARQUE LA ESCISIÓN DE LA VESICULA DIO INICIOA LA SERIE DE COMPLICACIONES, PERO LADECISION DE HACERLO SI FUE INCORRECTA.

7 ¿ El manejo post operatorio inmediato fue correcto?

ENOXOPARINA 40 MG SC CADA 24 HRS.…DESTROSTIX CADA 8 HRS Y REPORTAR >250MG CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200MCURVA DE TACUIDADPS DE HERIDA, MOVILIZACION TEMPRANA Y CUIDADOS D EPNROSE, CUANTIFICAR Y REPORTARREPORTARA EVENTUALIDADES

Indicacionesdel cirujano

19 Ene19:03

CLEXANE 40 mg A LAS 18 HORASCLEXANE 40 mg A LAS 20 HORAS

GLUCEMIA CAPILAR A LAS 7, 13 Y 19 HORAS.

¿ MEDICAMENTO ?¿ VÍA ?

¿ Qué es curva de TA?

Registros de enfermería.

7 ¿ El manejo post operatorio inmediato fue correcto?

19 Ene19:03


Lex artisDEXTROSTIX ® NO ES SINONIMO DE MEDICIONDE GLUCEMIA CAPILAR, ES EL NOMBRE DE UNADE MUCHAS TIRAS REACTIVAS EN USO.LA LECTURA DE LA TIRA DEXTROSTIX PERMITELA MEDICION DE GLUCEMIA DENTRO DE INTERVA-LOS PREDETERMINADOS, NO ES CUANTITATIVA.SI SE USA GLUCOMETRO NO REPORTA VALORESSUPERIORES A 399 mg/dL. 3

DEBE USARSE LA DENOMINACION GENERICADE LOS MEDICAMENTOS, NO LA DISTINTIVA. 1

LA ENOXOPARINA COMO MEDIDA DE PROFILAXISANTITROMBOTICA EN PACIENTES DE BAJO RIESGOSE USA EN DOSIS DE 20 mg SUBCUTANEOS DOSHORAS ANTES DE LA CIRUGIA.PARA USARLA EL MEDICO DEBE CONOCER ELESTADO DE LA COAGULACION DEL PACIENTE.AUMENTA LA HEMORRAGIA CUANDO HAY ALGUNTRASTORNO PREVIO HEMORRAGICO.AUN A DOSIS CORRECTAS PUEDE PROVOCARHEMORRAGIAS LETALES. 2

1. Reglamento de Insumos para la Salud. Secretaría de Salud México.

2. Enoxoparina. Sanofi-Aventis de México. S.A. de C.V. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm_2k8/src/prods/34170.htm

3. Dextrostix. http://www.bayerdiabetes.com.ar/productos/dextrostix.php

¿ El manejo post operatorio inmediato fue correcto?7


SE INDICO UN ANTICOAGULANTE SIN CONOCER EL ESTADODE LA COAGULACION DE LA PACIENTE AUN CON LA EVIDEN-CIA DE TENER EL HIGADO ANORMAL. SE INDICO AL 200% DELA DOSIS RECOMENDADA PARA EL CASO, Y SE APLICO AL400%.SE INDICO EN FORMA IMPRECISA REALIZAR MEDICIONES DEGLUCEMIA CAPILAR. SE INDICO ESTA MEDICION EN FORMATAL QUE SE INICIARIAN 12 HORAS DESPUES DE LA CIRUGIA.LA REDACCION DE LA INDICACION NO DETERMINA QUEMEDICAMENTO NI POR QUE VIA SE APLICARA CON BASEEN EL RESULTADO DE LA MEDICION DE GLUCEMIA CAPILAR.NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE INDICARAN PRUEBAS DELABORATORIO PARA MEDIR NIVEL DE GLUCEMIA O FUNCION DECOAGULACION.

NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL MEDICO DIERA INICIO AL ESTUDIO DEL ASPECTO DELHIGADO MEDIANTE PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA QUE INCLUYEN PRUEBAS DELESTADO DE COAGULACIÓN DE LA PACIENTE, NECESARIAS ANTE EL USO DE UNANTICOAGULANTE.LA INDICACION DE “CURVA DE TA” ES IMPRECISA Y NO DEFINE AL PERSONAL DEENFERMERIA CON QUE FRECUENCIA HACER LAS MEDICIONES.LA FRASE REPORTAR EVENTUALIDADES ES IMPRECISA. NO SE INFORMA AL PERSONALDE ENFERMERIA SOBRE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE ALARMA QUE DEBE VIGILARY REPORTAR AL PERSONAL MEDICO SU APARICION.

¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágicafueron correctos?8

2:30 Hrs. paciente que presenta hipotencion diaforética Avisa medico guardia la valora pasa el …ilegible…el resto dormida s/novedad 7 Hs Paciente que presenta sangrado activo por penrose continua Hipotensa canaliza vena con Sol Fisiologica 500 ml P.V.P. Instala 250 ml paq. globular p/2 Hrs. Hemacel 500 ml. Sol Hartman 500 ml. Instala sonda de Foley a libre …ilegible… queda paciente delicada

Notas deEnfermería.

PACIENTE QUE PRESENTA NAUSEAS SIN LLEGAR AL VOMITO, SENSACION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIAFORESIS HIPOTERMIA.SIGNOS VITALES: TA 40/25 MMHG Y DESTROSTIX 487 MG.CONCIENTE, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISOS, ABDOMEN CON DOLOR EN HERIDA QUIRURGICA, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES NORMALES, RESTO NORMAL.

20 Ene03:47

Nota deEvolución.


HORA TENSION SISTOLICA

TENSION DIASTOLICA

PULSO

2 60 35 203 65 40 -4 78 44 245 78 50 -6 80 50 248 80 50 889 84 58 90

10 90 60 8811 90 60 9212 82 40 9713 100 50 10014 80 50 76

HORA RESULTADO ACCION23 487 “IdI”6 526 “ 6 uds.I.R.”

12 578 “ 15 U IAR S.C.”

Tensión arterial registrada mm HgGlucemias registradas mg/dL

HORA SOLUCION O PRODUCTO

DOSIS

s/hr “SAG 5%” 1000 ml2:00 “SAH” 500 ml goteo rápido2:30 “SAF” 500 ml goteo rápido3:00 “SAF” 500 ml goteo rápido7:00 Sol. Fisiológica 500 ml P.V.P.7:00 Paquete

globular250 ml p/2 hrs

7:00 “Hemacel” 500 ml7:00 Sol. “Hartman” 500 ml8:00 “SAG” 10008:00 “Gelfundin” Goteo lentos/hr “PG’O+” 03612:00 “Gelfundin” “goteo rapi”13:00 Sangre total -----

Volumen administrado


03:47 NOTA PREVIA

08:13 CIRUJANO. PALIDA. SECA HIPOTENSION PERSISTENTE. 300 mL DE SANGRADO POR DRENAJE ABDOMINAL. SOLICITA 3 UNIDADES DE SANGRE, 5 DE PLASMA Y REVISION “INTEGRAL” POR MEDICINA INTERNA. ANOTA TIEMPO DE PROTROMBINA DE 22 SEGUNDOS. NO COMENTA GLUCEMIA.

08:50 MEDICINA INTERNA. CHOQUE HIPOVOLEMICO SEUNDARIO A HEMORRAGIA POSOPERATORIA TIEMPOS PROLONGADOS DE COAGULACION. TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES EN EL PREOPERATORIO. PALIDEZ DE TEGUMENTOS +++ DIURESIS EFECTIVA- TA 90-60 FR 20X’ . POSOPERADA DE COLECISTECTOMIA CON SANGRADO POSOPERATORIO Y REPERCUSION EN HEMATOCRITO Y ESTADO HEMODINAMICO CON CIFRAS DE HIPOTENSION PERO SIN MANIFESTACIONES DE BAJO GASTO CARDIORENAL.

11:32 REVISION MEDICA NO ESPECIALISTA. PALIDA. NAUSEA Y VOMITO. 80/50 DE TENSION ARTERIAL.

13:01 CIRUJANO. PERSISTE HIPOTENSA. SANGRADO POR DRENAJE EN “REGULAR CANTIDAD”. REQUIERE EXPLORACION QUIRURGICA.

TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES EN EL PREOPERATORIO.


15:48 NOTA DEL CIRUJANO. HEMOPERITONEO DE 600 cc. PROBABLE ORIGEN DEL SANGRADO LECHO VESICULAR (HIGADO). HIGADO DE ASPECTO NODULAR EN FORMA GENERALIZADA. COLOCA COMPRESAS Y CIERRA. TERMINA SU NOTA Y DICE QUE ENVIARA A LA PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR INESTABILIDAD HEMODINAMICA.

16:55 NOTA DE ANESTESIOLOGIA. LA PACIENTE PRESENTA PARO CARDIACO A

LAS 14:45 IRREVERSIBLE A LAS MANIOBRAS DE REANIMACION. SE DECLARA FALLECIDA A LAS 15:30 HORAS.

NO HAY NOTA DE DEFUNCIONNO HAY COPIA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION


NO EXISTE NI UNA SOLA MENCION EN EL EXPEDIENTE CLINICO EN RELACIONAL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LA ENOXOPARINA Y EN CONSECUENCIANO SE ADMINISTRO PROTAMINA COMO ANTAGONICO.OBVIAMENTE NO SE COMENTA QUE ES POSIBLE QUE SE HAYAN ADMINISTRA-DO 80 mg EN LUGAR DE LOS 40 INDICADOS, QUE YA DE SÍ ES EL DOBLE DELA DOSIS RECOMENDADA COMO ANTITROMBOTICO EN PERSONAS CONBAJO RIESGO TROMBOEMBOLICO.SE AFIRMA UN ESTADO DE COAGULACION PREOPERATORIO NORMAL SINEVIDENCIA DE LABORATORIO.NINGUNO DE LOS MEDICOS HACE UNA SUMA DEL VOLUMEN ADMINISTRADOY SU RELACION CON LA HIPOTENSION PERSISTENTE.NO SE COLOCA CATETER CENTRAL.LOS MEDICOS LA REPORTAN “DELICADA” CUANDO SU ESTADO ERA GRAVE.Y ANTE ESA GRAVEDAD NO HAY EVIDENCIA DE REVISIONES MEDICAS CONLA FRECUENCIA NECESARIA.HAY INCONSISTENCIA EN LA HORA DE LAS NOTAS MEDICAS DE CIRUGIA YANESTESIOLOGIA. EL CIRUJANO PROPONE ENVIAR A LA PACIENTE A OTRAUNIDAD MEDICA CUANDO YA HABIA FALLECIDO.


Lex artis

EL USO DE ENOXOPARINA REQUIERE DEL CONOCIMIENTO DE LA FUNCION DE COAGULACION DEL PACIENTE Y SU CONTROL CONSTANTE.LA ENOXOPARINA A DOSIS HABITUALES PUEDE OCASIONAR HEMORRAGIA FATAL.LA ENOXOPARINA A DOSIS ELEVADAS PRODUCE HEMORRAGIA FATAL.EL ANTAGÓNICO DE LA ENOXOPARINA ES EL SULFATO DE PROTAMINA.LOS DATOS CLINICOS DEL ESTADO DE CHOQUE SE PRESENTAN CUANDO EL PACIENTEHA PERDIDO CUANDO MENOS EL 40% DEL VOLUMEN CIRCULANTE.EL MANEJO ADECUADO DEL ESTADO DE CHOQUE POR HIPOVOLEMIA REQUIERE DEMEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL.EL ESTADO DE CHOQUE ES UN PROBLEMA DE SALUD POTENCIALMENTE FATAL QUEREQUIERE MANEJO Y VIGILANCIA ESTRECHA HASTA SU RESOLUCION.EL ESTADO DE CHOQUE PERSISTENTE PUEDE LLEGAR A UN ESTADO IRREVERSIBLESI NO SE ATIENDE OPORTUNAMENTE.LA ADMINISTRACIÓN DE GRANDES CANTIDADES DE SANGRE, PLASMA, EXPANSORESDEL PLASMA Y SOLUCIONES MEJORAN TEMPORALMENTE LA TENSION ARTERIALCUANDO HAY SANGRADO POSTQUIRURGICO PERO NO ES EL TRATAMIENTO.LA ADMINISTRACION MASIVA DE ESTOS PRODUCTOS DETERIORA LA CAPACIDAD DECOAGULAR DE LA SANGRE.EL CIRUJANO NO DEBE ABANDONAR LA SALA DE OPERACIONES NI AL PACIENTEMIENTRAS ESTE EN LA MESA DE CIRUGIA O CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA.EL CIRUJANO DEBE ELABORAR NOTA DE DEFUNCION Y CERTIFICADO DE DEFUNCION.


HAY EVIDENCIA DE QUE SE SIGUIO VIGILANDO MAL LA DIABETES YA QUE LAPRIMERA GLUCEMIA CAPILAR POST OPERATORIA SE MIDIO A LAS 23:00HORAS. 6 HORAS DESPUES DEL TERMINO DE LA CIRUGIA, Y 8 DESPUES DELA ULTIMA PREOPERATORIA (QUE ERA ANORMAL).ENFERMERIA DETECTA EL ESTADO DE CHOQUE Y AVISA AL MEDICO QUIEN ACUDE POCO MAS DE UNA HORA DESPUES. INICIA MANEJO Y NO VUELVE A REVISAR A LA PACIENTE DURANTE LAS SIGUIENTES 4 HORAS Y 13 MINUTOS.ES EVIDENTE QUE EL ORIGEN DEL CHOQUE ES EL SANGRADO DEL AREAQUIRURGICA YA QUE HAY SALIDA DE SANGRE POR EL DRENAJE.LA PACIENTE SE MANTIENE CON HIPOTENSION ARTERIAL A PESAR DE QUEEN LAS PRIMERAS 6 HORAS SE LE ADMINISTRARON 5250 cc DE VOLUMENCON EXPANSORES, Y ESTO NO ES TOMADO EN CUENTA PARA DECIDIRCIRUGIA.LA PACIENTE PRESENTA ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO DURANTE12 HORAS CON LIGERAS MEJORIAS POR LOS VOLUMENES ADMINISTRADOSEN BOLOS.EL ESTADO DE CHOQUE LLEGO A UNA FASE IRREVERSIBLE AUNADO ALDETERIORO MAYOR DE LA COAGULACION POR TRANSFUSIONES MULTIPLES.


A PESAR DE LA GRAVEDAD DE LA PACIENTE FUE ATENDIDA POR LOS MEDICOS A LAS 03:47, 08:13, 08:50, 11:32 Y 13:01 HORAS.NO SE ADMINISTRO SULFATO DE PROTAMINA.LE DECISION DE EXPLORACION QUIRÚRGICA FUE TARDIA.NO SE ESTABLECIO UN BUEN CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS.NO SE GARANTIZO LA CALIDAD DEL MANEJO CON LIQUIDOS EN FORMAMASIVA MEDIANTE CONTROL DE LA PRESION VENOSA CENTRAL.SIN NINGUNA JUSTIFICACION SE PIDIO REVISION POR MEDICINA INTERNA.EL MEDICO INTERNISTA NO EFECTUO ELECTROCARDIOGRAMA PARADETECTAR FALLA DE ORIGEN CARDIACO.NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CUERPO DE GOBIERNO SE HAYA ENTERADODEL CASO Y SUPERVISADO EL MANEJO.

CONCLUSIONES

I.- Se indicó realizar colecistectomía sin tener fundamentos clínicosde que la paciente tuviera colecistitis.

II.- La clasificación de la Diabetes Mellitus como “controlada” fueequivocada por no apegarse a la norma oficial mexicana.

III.- La estimación del riesgo quirúrgico anestésico fue deficiente.

IV.- La programación de colecistectomía fue inadecuada y el manejopreoperatorio deficiente.

V.- La paciente fue intervenida quirúrgicamente sin estar en condicionespara un procedimiento electivo y sin contar con suficiente informaciónsobre su estado general.

CONCLUSIONES

VI.- Las decisiones y manejo durante la intervención quirúrgicano fueron correctas.

VII.- El manejo postoperatorio fue deficiente.

VIII.- La detección de la complicación fue oportuna.

IX.- El manejo de la complicación fue deficiente.

CONCLUSIONES

PERSONAJE ACTUACION

MEDICO DEL I NIVEL ENVIO DE LA PACIENTE CON DIABETES DESCONTROLADA

MEDICO INTERNISTA 1 DEFICIENTE ESTIMACION DEL RIESGO QUIRURGICO Y CLASIFICACION DE LA DIABETES COMO CONTROLADA.

CIRUJANO 1 INDICACION DE COLECISTECTOMIA SIN JUSTIFICACION. MAL PLAN PREOPERATORIO. REALIZO INTERVENCION SIN QUE LA PACIENTE ESTUVIERA EN CONDICIONES ACEPTABLES. INDICO ANTICOAGULANTE SIN CONOCER ESTADO DE COAGULACION Y EN DOSIS DOBLE. INDICO MAL MANEJO POSTOPERATORIO.

ANESTESIOLOGO 1 REALIZA DEFICIENTE ESTIMACION DEL RIESGO ANESTÉSICO. INDICA MAL MANEJO PREOPERATORIO. ACEPTA PARA CIRUGIA A PACIENTE CON DIABETES CON MAL CONTROL

MEDICO QUE RECIBE A LA PACIENTE

RATIFICA SUPUESTO DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS CRONICA. NO SOLICITA PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR EL ESTADO DE LA PACIENTE.

ANESTESIOLOGO 2 APLICA ANESTESIA SIN CONOCER EL ESTADO DESCONTROLADO DE LA DIABETES. NO MANEJA DURANTE LA CIRUGIA LA HIPERGLUCEMIA.

MEDICO DE HOSPITAL DETECTA ESTADO DE CHOQUE, INICIA MANEJO ADECUADO PERO ABANDONA A LA PACIENTE EN LAS SIGUIENTES CUATRO HORAS. NO SOLICITA REVISION POR ESPECIALISTA. NO REVIERTE EFECTO DE ENOXOPARINA.

CIRUJANO 2 CONFIRMA ESTADO DE CHOQUE PERO DIFIERE SIN RAZON EL MANEJO DEFINITIVO POR 6 HORAS. NO REVIERTE EFECTO DE ENOXOPARINA. EFECTUA NOTA PARA TRASLADO DE LA PACIENTE CUANDO ESTA YA HABIA FALLECIDO. NO ELABORA NOTA DE DEFUNCION NI CERTIFICADO DE DEFUNCION

CONCLUSIONES

Personal de enfermería:

Detectó hiperglucemia en el preoperatorio. Notificó a los médicos.Les ordenaron pasar a la paciente. No notificaron a directivos.

¿ Aplicaron doble la enoxoparina ?

CUERPO DE GOBIERNO

Programación deficiente.Falta de supervisión de los procesos de aseguramiento de lacalidad implementados por la Institución.No se involucraron en la atención de un caso grave.Las múltiples fallas en todo el personal parecen mostrar deficienteactuación del cuerpo de gobierno médico y de enfermería.

CONCLUSIONES

El cirujano 1 y el anestesiólogo 2 mostraron actuación negligente.De haber actuado en forma correcta la paciente no debió haber sidoprogramada para cirugía, y en última instancia debió suspenderseel acto quirúrgico por la hiperglucemia. Con el hallazgo de hígadoanormal no debió realizarse la colecistectomía. La cirugía en pacienteinestable, el uso incorrecto de enoxoparina y el mal manejo de lahiperglucemia son las causas iniciales del proceso que llevó a la muertea la paciente.

El médico de hospital que detectó el estado de choque y el cirujano 2actuaron negligentemente permitiendo que el proceso se tornarairreversible llevando a la muerte a la paciente.

El cuerpo de gobierno programó indebidamente la intervenciónquirúrgica y no supervisó el manejo de una paciente grave con altoriesgo para la vida sin enfermedad fatal. La acumulación de fallaspor el personal de todas las áreas parece indicar mala actuación delos directivos médicos y de enfermería.

APARENTES RESPONSABLES DE LA DEFUNCION

Bibliografía.

Torres E, Sánchez D. Aspectos éticos y legales de la medicina.México. D.F. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. División de Ciencias Biológicas y de la Salud. 2002. Vol.14.

Valle A. Resolución de quejas médicas por arbitraje. Análisis de 140 casos.Gac Méd Méx 2000; 136(4)405-414

Valle A. El arbitraje médico en quejas de cirugía general. Análisis de 18 casos.Cir Gen 2001; 23:9-20

CONAMED ¿QUÉ ES LA LEX ARTIS AD HOC? http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/lex_artis.pdfConsultado el 10 de mayo de 2011

Vélez L. Ética Médica. Interrogantes acerca de la medicina, la viday la muerte. 3ra. ed. Medellín Colombia. Corporación para InvestigacionesBiológicas. 2003. 306 pp.

Gispert J. Conceptos de Bioética y Responsabilidad Médica.2da. ed. D.F. México. Editorial El Manual Moderno. 2001. 279 pp.

Agazzi E. El bien, el mal y la ciencia. Madrid, España. Editorial Tecnos, S.A.1996. 396 pp.

Valle A. Varela H. Arbitraje Médico. Fundamentos teóricos y análisis decasos representativos. 2da.ed. D.F. México. Editorial Trillas. 2009. 278 pp.

Arbitraje Médico bases. Caso ejemplo.

Health & Medicine

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