Arco de Canto vs Arco Recto

5/13/2018 Arco de Canto vs Arco Recto - slidepdf.com

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Rev Esp Ortod 1999: 29

Rev Esp Ortod 1999; 29: 96-106

E. Reukers

Efectividad de la aparatología de arco recto

frente al arco de canto convencionalvalorada con el análisis de las seis llaves deAndrewsEAJ R EUKERS * AM K UIJPERS * MA VAN ’ T H OF **

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un estudio clínico aleatorio,para comparar la efectividad de la aparatología dearco recto (aparatología completamente programa-da: FPA) con la aparatología de arco de canto(aparatología parcialmente programada: PPA). Los

modelos de estudio (n FPA = 67 y nPPA = 67)tomados el día que se retiró la aparatología fija,fueron evaluados utilizando el análisis de las seisllaves de Andrews. Los resultados muestran que laangulación de los dientes anteriores maxilares esmejor con la FPA. No se encontró en ningún pa-ciente, la coincidencia de todas las llaves. Cuandolos modelos se dividen en grupo sin extracción (n =85) y grupo con extracción (n = 49), se observa queel grupo sin extracciones presenta mejores relacio-nes en lo que se refiere a inclinación de los dientesanteriores inferiores, rotaciones, puntos de contactocorrectos y relación molar anteroposterior y peorrelación en la inclinación de los dientes posterioresinferiores. Estos resultados fueron independientes deltipo de aparatología utilizada. La conclusión muestraque se pueden obtener tratamientos adecuados conresultados similares, utilizando tanto el aparato dearco recto como el arco de canto convencional.

Palabras clave: Arco recto, Arco de canto.

ABSTRACT

Effectiveness of straight wire appliance versus con-ventional full edgewise assessed with the six keysanalysis

To compare the effectiveness of Straight WireAppliance (fully programmed appliance or FPA) to

conventional full edgewise (partly programmedappliance or PPA) a randomised clinical trial wascarried out. Study models (nFPA = 67, nPPA = 67),made at the day the fixed appliances were removed,were evaluated using the Six Keys Analysis. Theresults showed that the angulation of the maxillaryanterior teeth was better with the FPA. In no singlepatient all six keys were present together. When themodels were divided into a non-extraction (n = 85)and an extraction group (n = 49) the non-extractiongroup scored better on mandibular anterior inclina-tion, rotation, tight contacts and AP molar relation-

ship but worse on mandibular posterior inclination,and this was irrespective of the type of appliance. Itwas concluded that equally adequate treatment re-sults can be achieved with Straight Wire Applianceand conventional full edgewise therapy.

Key words: Straight wire appliance, Edgewiseappliance.

Dirección para correspondencia:Dr. Erik A.J. ReukersHooischelf 12

6581SM MaldenHolanda

*Departamento de Ortodoncia y Biología Oral. Universidadde Nijmegen. Holanda**Departamento de estadística médica. Universidad de Nij-

megen. Holanda.Traducido por: Ana Molina



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E.A.J. Reukers et al : El arco recto frente al arco de canto convencional

Fig 1. a-c Tratamiento con aparato de arco recto. d-f Tratamiento con arco de canto convencional.

INTRODUCCIÓN

A principios de los años setenta, Andrews1 describióseis características que se encontraban constante-mente presentes en una colección de 120 modeloscon una oclusión natural ideal. El autor se refirió aestas cualidades como las Seis Llaves de la OclusiónNormal (Six Keys to Normal Occlusion). En artículosposteriores pasaron a denominarse las seis llaves dela oclusión ideal2. El reconocimiento de que cuandose encuentran ocluidos de manera ideal, se mantie-nen grandes semejanzas en la morfología y posiciónde los dientes normales, llevaron a Andrews alconcepto de programar el movimiento dental, más

en el braquet que en el arco de alambre. Esto diocomo resultado el aparato de arco recto (Straight Wire Appliance , «A» Company, San Diego, Calif.,USA). De acuerdo con la definición de Andrews, elarco recto es un aparato completamente programa-do (FPA) (Fig. 1 a-c). El arco de canto convencionalse considera y define como un aparato no progra-mado (Fig. 1 d-f).

El aparato de arco recto (AR) fue la primera apara-tología completamente programada. Fue diseñadapara tratar sólo casos sin extracciones con un ANBmenor de 5° y así evitar la necesidad de realizar

dobleces en el alambre. Desde entonces, otros auto-res han desarrollado nuevas aparatologías adiciona-

les, también completamente programadas; tenemosla de Alexander, Gerety, Hilgers, Ricketts, Roth3 yMcLaughlin, Bennet y Trevisi4. Como el cierre delespacio de extracción de los premolares produce

efectos secundarios indeseables (rotaciones, inclina-ciones), Andrews introdujo posteriormente braquetsdiferentes para los casos con extracciones (braquetsde traslación). Los braquets de traslación se definíancomo braquets completamente programados paradientes que requerían movimiento de traslación enlos tratamientos ortodóncicos con extracción2. Estosbraquets tenían todas las características de los bra-quets FPA Standard , más nuevas características: unbrazo de acción y dos características adicionales enla ranura para contrarrestar la inclinación mesiodis-tal y la rotación.

Andrews declaró que sus llaves de la oclusión idealproporcionarían objetivos de tratamiento en los tra-tamientos ortodóncicos que serían objetivables, loque permitiría crear una oclusión con las caracterís-ticas de un caso no tratado con oclusión ideal.Uhde5 utilizó el análisis de las seis llaves, en unestudio sobre la estabilidad a largo plazo, de laoclusión estática tras el tratamiento ortodóncico.Basándose en las seis llaves de la oclusión ideal noobservó ninguna relación entre el grado de perfec-ción de los resultados obtenidos al final del trata-miento y la estabilidad de la oclusión 12 años

después del tratamiento. Kattner y Schneider6 com-pararon, retrospectivamente, los resultados del trata-



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miento con FPA y PPA (aparatología parcialmenteprogramada: torque en los braquets de los incisivossuperiores e inclinación y torque en los braquets delos caninos superiores) en 120 casos tratados orto-dóncicamente por dos profesionales. Los resultados,con el análisis de las seis llaves, mostraron que laangulación e inclinación de los dientes posterioresmaxilares eran mejores con FPA. Además, los auto-res observaron que en ningún caso se obtenían lasseis llaves.

El propósito de este estudio era comparar los resul-tados de tratamiento de casos tratados con FPA(Prescripción de Roth) con casos tratados con PPA,utilizando el análisis de las seis llaves de Andrews.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio comprende 149 pacientes de clase II: 64varones y 85 mujeres. La edad media, al inicio deltratamiento con aparatología fija, fue de 12 años y4 meses (SD: 1 año 2 meses; rango: 10 años 7 mesesa 15 años 8 meses). Durante el período de recluta-miento, los pacientes fueron referidos para trata-

miento hacia uno de los ortodoncistas participantes.Los profesionales fueron 11 ortodoncistas que traba- jaban en Holanda. Todos los profesionales estabanregistrados como especialistas en ortodoncia. Unavez tomados los registros iniciales convencionales(impresiones de alginato para modelos de estudio,telerradiografía, radiografía panorámica y fotografíasintra y extraorales), el ortodoncista realizaba el diag-nóstico y plan de tratamiento. Antes de iniciar eltratamiento los pacientes fueron seleccionados se-gún los criterios de inclusión o exclusión de esteestudio (Tabla 1). Los pacientes seleccionados fue-ron consultados acerca de su participación en el

estudio. Al presentar el plan de tratamiento, tambiénse informaba a los pacientes y padres, de maneraoral y escrita, sobre las consecuencias de participaren el estudio. Si el paciente decidía no participar enel estudio, se trataba al paciente de acuerdo al plande tratamiento, con la aparatología fija que el orto-doncista utilizaba normalmente.

Los pacientes que aceptaron participar en el estudiofirmaron una carta de consentimiento. Tras firmareste documento y devolverlo al ortodoncista, relle-naron el formulario para la asignación del trata-miento y éste se envió al registro central del estudiopara la asignación del tratamiento (PPA o FPA). Sediseñó un programa de ordenador para asignar acada paciente a uno de los dos grupos de tratamien-to. La asignación del tratamiento se realizó utilizan-do los diez criterios mencionados en la tabla 2 y fueejecutado en el registro central del estudio. Una vezasignada la modalidad de tratamiento, la secretaríadel registro central del estudio informó al ortodon-cista qué tratamiento debía usarse en ese paciente.

El tratamiento se realizó de acuerdo a un protocolofijo. Las características principales de ambos proto-colos de tratamiento se muestran en la tabla 3.Durante el tratamiento se tomaron varios registros.

Los modelos dentales postratamiento se tomaron elmismo día que se retiró la aparatología fija. Con losmodelos de estudio, se realizó un estudio a ciegaspara valorar los resultados de tratamiento, evaluadosa partir de las seis llaves de la oclusión normal deAndrews.

MEDICIONES EN EL MODELO DENTAL

El método utilizado para evaluar las llaves de laoclusión normal de Andrews fue similar al utilizadopor Andrews2 para las llaves 2 hasta la 6 y porUhde5 para la llave 1:

Tabla 1. Criterios de inclusión y de exclusión de los pacientes para formar parte del estudio

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

*Necesidad de tratamiento ortodóncico *Reabsorción radicular previo al tratamiento.*Maloclusión de clase II de Angle de medio premolar o más *Agenesias (excepto 3.os molares)

*Persona sana *Extracción debida a traumatismos

*Plan de tratamiento que incluye aparatos fijos *>16 años al inicio del tratamiento

*Otra terapia de extracción que no sea 1.° o 2.° premolares.

*Anomalías o uso de medicación que pueda influenciar el

desarrollo dental, formación dental, tejido gingival y periodontal

y secreción salival.



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Tabla 2. Criterios de equilibrio utilizados en la asignación

del tratamiento

*Sexo

1 = chica;2 = chico

*Tipo de clase II

1 = cl. II div. 1;

2 = cl. II div. 2;

3 = cl. II div. 1 subdivisión;

4 = cl. II div. 2 subdivisión.

*Relación molar de clase II (primer molar permanente)

1 = anchura de 1/2 premolar;

2 = 3/4 premolar;

3 = 1 premolar o más.

*Discrepancia de longitud de arcada

1 = diastemas;

2 = apiñamiento 0 < x < 3 mm;

3 = apiñamiento > 3 mm.

*Resalte

1 = x ≤ 5 mm;

2 = 5 < x ≤ 10 mm;

3 = x > 10 mm.

*Sobremordida

1 = x < 3 mm;

2 = x > 3 mm.

*Mordida abierta

1 = no hay;

2 = parcial en la región anterior;

3 = parcial en la región premolar o molar;

4 = mordida abierta total.

*Traumatismos1 = no;

2 = sí.

*Terapia de extracción

1 = ninguna;

2 = 2 premolares (primero o segundo);

3 = 3 o 4 premolares (primero o segundo).

*Tratamiento inicial

1 = ninguno;

2 = aparatología funcional;

3 = arco extraoral;

4 = arco extraoral con aparatología removible.

Llave 1: Relación anteroposterior del primermolar superior con el primer molar inferior

Esta llave se consideraba presente si se cumplíantres criterios, en el lado derecho e izquierdo de laarcada: 1) Relación de los primeros molares de claseI de Angle. 2) La cúspide mesolingual del primermolar superior se asienta en la fosa central del primermolar inferior. 3) La superficie distal del rebordemarginal distal del primer molar superior permanen-te debía encontrarse en contacto con la superficiemesial del reborde marginal del segundo molar

Fig. 2. Plantillas de plástico.Izquierda: plantilla del maxilar.Derecha: plantilla de la mandíbula.

inferior. La llave 1 también se consideraba presentesi se cumplían los dos primeros criterios y el rebor-de marginal distal del primer molar superior teníabuena relación anteroposterior pero no presentabacontacto con el reborde del segundo molar inferior.Los valores que se muestran en la tabla 8 son elporcentaje de modelos que presentan estas especifi-

caciones5

.

Llave 2: Angulación de la corona

La angulación de la corona en relación al planooclusal. Andrews estableció el plano oclusal encada modelo, colocando una lámina de plástico de2 mm con el área de los caninos recortada (Fig. 2)sobre la superficie oclusal, contactando con lascúspides más prominentes de los segundos molaresy con los bordes incisales de los incisivos centrales(Fig. 3). En nuestra muestra, como en algunos mode-los no se encontraba erupcionado el segundo molar,

Fig. 3. Posición de la plantilla sobre el arco mandibular, paraestablecer el plano oclusal inferior.



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Tabla 3. Características principales del protocolo del tratamiento

FPA PPA

Braquets Prescripción de Roth* Braquets Microloc*Ranura de .022" Ranura de .018

Arcos Align* de Nickel-titanio Acero inoxidable Twist-flex

Acero inox. Tru Arch* Acero inox. Trenzado rígido

Trenzado Memoflex*

Mecánica Deslizamiento Asas

Elásticos de Clase II Elásticos de Clase II

Braquets mal colocados Recementar en la posición correcta Ajustar el alambre

*«A»-Company, 11436 Sorrento Valley Road, San Diego, California 92121-1393, USA.

**GAC International, 185 Oval Drive, Central Islip, New York 11722, USA.

Fig. 4. Transportador con un brazo de lectura ajustable. Fig. 5. Medición de la angulación de los dientes inferioresanteriores.

se utilizó sólo el primer molar. Se midió la angula-ción de la corona relativa al plano oclusal, utilizan-do un transportador con un brazo de lectura ajusta-ble (Fig. 4): La base del transportador se colocósobre la lámina que representa el plano oclusal y elbrazo de lectura se ajustó paralelo al eje largo de lacorona (Fig. 5). El eje longitudinal del incisivo se

definió como el mamelón de desarrollo medio y eleje longitudinal de la corona del molar se definiócomo el surco de desarrollo vertical de la superficievestibular. Si la angulación del eje longitudinalvariaba más de ±2° del ideal para este tipo dediente (Fig. 6) se consideró incorrecto. Los valoresque se muestran en la tabla 8 son el porcentaje dedientes que presentan la relación correcta.

Llave 3: Inclinación de la corona

Las inclinaciones de la corona también en relación

al plano oclusal. El ángulo se evaluó empleando la

Fig. 6. Valores de la angulación de la corona (A y C) y de lainclinación (B y D).

lámina de plástico, que representa el plano oclusal,y el transportador colocado encima de la láminacon el brazo de lectura ajustado para representaruna línea tangente, a la superficie labial o bucal de



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la corona a evaluar (Fig. 7). Si la inclinación del ejelongitudinal varía más de ±2° del ideal para estetipo de diente, se consideró incorrecto. Los valoresque se muestran en la tabla 8 son el porcentaje dedientes que presentan la relación correcta.

Llave 4: Rotaciones

El diente se encuentra rotado si la línea que conectalos puntos de contacto de la corona varía más de 2°de la paralela a la línea que representa la forma dearcada (Fig. 8). Las rotaciones se observan mejor

desde la perspectiva oclusal. Los valores que semuestran en la tabla 8 son el porcentaje de dientesque presentan la relación correcta.

Llave 5: Puntos de contacto cerrados

Se considera que los puntos de contacto no soncorrectos si se observa algún espacio interproximal(Fig. 9). Los espacios resultantes del grosor de lasbandas al finalizar el tratamiento, se ignoran, ya quelos modelos se toman inmediatamente tras retirar laaparatología, del mismo modo que los espaciosrelacionados con discrepancia de tamaño dental.Los valores que se muestran en la tabla 8 son elporcentaje de dientes que presentan la relacióncorrecta.

Llave 6: Curva de Spee

La curva de Spee se valoró colocando la lámina deplástico sobre el plano oclusal de la arcada inferior,con el apoyo sobre los bordes incisales de losincisivos inferiores y sobre las puntas de las cúspi-des del primer molar. La distancia de las puntas delas cúspides de la dentición inferior al borde inferior

Fig. 7. Medición de la inclinación de los dientes inferioresanteriores.

Fig. 8. Rotación indeseable (flecha).

Fig. 9. Ausencia de contactos (flecha).

de la lámina, se midió con un calibrador de Boleycon puntas afiladas. Cualquier modelo que presen-tara distancias mayores de 2,5 mm al borde inferiorde la lámina, fue catalogado como con curva deSpee acentuada y se consideró la llave ausente. Losvalores que se muestran en la tabla 8 son el porcen-taje de modelos que presentan las especificacionesde Andrews2.

Para valorar la reproducibilidad intraobservador, serealizó una doble medición, con el análisis de lasseis llaves, en una muestra de diez modelos denta-les, con un intervalo de un mes y por el mismoobservador.

PACIENTES

Los valores de los 134 pacientes se evaluaron con elanálisis de las seis llaves (Tabla 4). El observador noestaba involucrado en el tratamiento de los pacien-tes participantes. A partir de los 149 pacientes



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Tabla 4. Descripción de la muestra

nFPA nPPA

Con extracción 23 26Sin extracción 44 41

Tabla 5. Distribución de los tamaños de los arcos de

acabado, por ortodoncista y por aparatología

Ortodoncista FPA (.022) PPA (.018)

1 .017 x .025 .016 x .022

2 .021 x .025 .016 x .022

3 .017 x .025 .016 x .022

4 .017 x .025 .016 x .022

5 .018 x .025 .016 x .022

6 .018 x .025 .016 x .0227 .019 x .025 .016 x .022

8 .018 x .025 .016 x .022

9 .019 x .025 .016 x .022

10 .018 x .025 .016 x .022

11 .018 x .025 .016 x .022

Tabla 6. Análisis de la reproducibilidad del análisis de las

seis llaves

Variable n error de duplicación correlación r

Angulación

Maxilar 10 9,8% 0,82

Mandíbula 10 9,8% 0,78

Inclinación

Maxilar 10 14,0% 0,68

Mandíbula 10 6,0% 0,97

Rotaciones 10 2,6% 0,86

Puntos de contacto 10 1,4% 0,99

Curva de Spee 10 0% 1

iniciales; dos, se trasladaron a otro lugar y nopudieron continuar el tratamiento de acuerdo con elprotocolo; se excluyeron siete pacientes de la eva-luación, por retirarles la aparatología de forma pre-

matura, debido a su pobre higiene oral y se exclu-yeron seis pacientes porque los modelos de estudiose perdieron.

El tamaño de los arcos de finalización, para cadaprofesional y para cada aparatología, se muestra enla tabla 5. En los arcos de acabado de cinco pacien-tes, del grupo de FPA (7%) se realizaron dobleces deprimer orden, para crear suficiente offset en elprimer molar permanente.

MÉTODOS ESTADÍSTICOS

Se calcularon los valores medios y las desviacionesestándar para la angulación, inclinación, rotaciones,y contactos. Se utilizó el análisis 3-ANOVA paradeterminar la influencia de la práctica ortodóncicaindividual, tipo de tratamiento y terapia de extrac-ción. Se estudiaron las interacciones entre el tipo detratamiento y la terapia de extracción. Se analizaronla relación anteroposterior molar y la curva de Speeutilizando el análisis de Xi-cuadrado. Las cuestionesmás importantes en esta investigación, comprendenseis hipótesis diferentes (seis llaves) según las dife-rencias entre FPA y PPA. Estas hipótesis se probarána nivel nominal α = 0,05. Para la angulación y la

inclinación (comprendiendo 7 pruebas cada una)aplicamos la corrección de Bonferroni, es decir laactual α = 0,007 (0,05/7). En principio se siguió elmismo procedimiento para las influencias del orto-doncista y la extracción. Como están involucradasdos variables (el ortodoncista y la extracción), α

nominal se divide por dos, es decir: la inclinación yla angulación se probará a α = 0,0035 y las otrascuatro leyes a α = 0,025.

RESULTADOS

En la tabla 6 se muestra el error de duplicacióndel análisis de las seis llaves y la correlación entrela primera y segunda valoración. La valoración de lainclinación maxilar nos da el mayor valor de errorde duplicación (14%, mientras que el resto devaloraciones da < 10%) y una correlación moderada(0,68%), mientras que las otras valoraciones mues-tran una buena o (casi) perfecta correlación (0,78-1).

En la tabla 7 se muestran los resultados del análisisde las seis llaves.

Se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas entre los ortodoncistas participantes, para lassiguientes variables: 1) la angulación de los dientesmaxilares anteriores y posteriores combinados y 2)rotaciones.

Se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas entre FPA y PPA en las siguientes variables:1) la angulación de los dientes maxilares anteriores,2) la angulación de los dientes maxilares anterioresy posteriores combinados y 3) la angulación de losdientes maxilares y mandibulares combinados. ElFPA puntuó más alto para cada una de estas variables.



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Tabla 7. Análisis de las seis llaves; resultados ANOVA postratamiento

Ortodoncista Aparatología Extracción

FPA PPA Sin ext. ≥ 2 ext. D.S. combinada

Máx. Mín. Sign. n = 67 n = 67 Sign. n = 85 n = 49 Sign.

Angulación

Maxilar

Anterior 71,7 39,4 p = 0,03 63,9 50,5 p < 0,0001 58,0 55,8 n.s. 18,8

Posterior 69,0 44,3 p = 0,04 61,5 55,6 n.s. 58,2 58,8 n.s. 22,4

Combinado 68,4 41,6 6p = 0,003 63,1 52,7 p < 0,0001 58,1 57,2 n.s. 15,1

Mandíbula

Anterior 75,1 55,4 n.s. 69,0 63,6 n.s. 66,2 66,2 n.s. 21,2

Posterior 72,5 43,1 n.s. 59,9 62,4 n.s. 58,3 66,3 n.s. 22,5

Combinado 70,6 49,4 n.s. 64,3 62,7 n.s. 62,4 65,7 n.s. 16,2

Combinado 67,9 49,6 p = 0,004 63,7 57,7 p = 0,006 59,8 62,4 n.s. 11,1

Inclinación

Maxilar

Anterior 58,8 37,3 n.s. 44,8 49,1 n.s. 45,6 49,4 n.s. 31,9

Posterior 57,8 19,9 n.s. 37,8 38,2 n.s. 39,9 34,9 n.s. 32,3


Mandíbula

Anterior 66,1 19,2 p = 0,03 47,4 47,8 n.s. 52,8 38,2 p = 0,01 29,1

Posterior 64,4 37,0 n.s. 46,0 54,4 n.s. 41,3 66,0 p < 0,0001 28,6

Combinado 66,5 34,4 p = 0,02 46,7 50,8 n.s. 47,0 52,0 n.s. 21,2


Rotaciones 98,8 87,3 6p = 0,009 94,5 95,7 n.s. 96,0 93,6 p = 0,04 5,7

Puntos de contacto 98,7 92,6 n.s. 95,9 96,3 n.s. 98,0 94,5 p = 0,007 4,9

Relación anteroposterior

molar 38-5 0 n.s. 20,0 23,2 n.s. 28,2 2 p = 0,01

Curva de Spee Curva acentuada presente en 5 de los 134 casos: no fue posible un análisis estadístico

Se muestran los valores p no corregidos por Bonferroni; los efectos significativos tras la corrección de Bonferroni se imprimen en

negrilla y subrayado.

Máx= valor máximo medio sobre los 11 ortodoncistas participantes.

Mín= valor mínimo medio sobre los 11 ortodoncistas participantes.

Sin ext. = grupo sin extracciones.

≥ 2 ext. = grupo de pacientes donde se ha extraído 2 o 4 premolares.

D.S. combinada = desviación estándar combinada de todos los valores descritos en la fila de la tabla a la izquierda de la d.s. Sig.

= significativo N.s = no significativo.

las seis llaves, se calculó el porcentaje de todos losmodelos (tratados con FPA y con PPA) que presen-taban cada una de las seis llaves (Tabla 8). Ninguno

de los casos alcanzó las seis llaves.

DISCUSIÓN

La mayoría de estudios sobre efectividad en eltratamiento ortodóncico son retrospectivos. No seha publicado aún ningún estudio que compare laefectividad de diferentes modalidades de tratamien-to con aparatología fija, en un estudio controlado y

prospectivo. En nuestro estudio utilizamos un diseño

Se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas entre el grupo de no extracción y el grupode extracción para las siguientes variables: 1) incli-

nación de los dientes mandibulares posteriores, 2)contactos y 3) relación molar anteroposterior. Elgrupo de no extracción dio valores más altos entodas estas variables excepto en la inclinación delos dientes mandibulares posteriores.

De las 17 interacciones (ver tabla 7, 17 líneas) quese probaron entre la aparatología y la extracción,sólo se ha podido valorar una interacción significa-tiva. Así que, podemos concluir, que la interacciónno juega ningún papel.

Utilizando las variables estudiadas en el análisis de



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de ensayo clínico prospectivo aleatorio. Un procedi-miento equilibrado para asignar los pacientes a losdiferentes tratamientos, asegura la comparabilidadentre los grupos de pacientes. Esto implica que lasconclusiones de este estudio se basan en tratamien-tos asignados independientemente más que en opi-niones clínicas subjetivas.

Para medir los resultados del tratamiento se hautilizado el análisis de las seis llaves. El error deduplicación de la mayoría de valoraciones fue acep-table, igual que la correlación entre las doblesmediciones (Tabla 6). El único valor moderado de

error de duplicación y de correlación que se encon-tró con el análisis de las seis llaves fue para lavaloración de la inclinación de los dientes maxilares.

El análisis de las seis llaves no cuantifica los cam-bios oclusales, que ocurren durante el tratamientoortodóncico. Para realizar esta cuantificación, debeusarse un índice que proporcione valores para la(mal) oclusión al inicio del tratamiento y al final deltratamiento. Un índice apropiado para este propósi-to es el índice PAR7. En el capítulo 8 de la tesis quese ha utilizado como base para este artículo8, com-paramos los resultados de tratamiento con cada

tratamiento FPA o PPA, utilizando el índice PAR. Lareducción en los valores PAR y en los valorespostratamiento no muestran diferencias significati-vas entre ambos tratamientos.

El arco recto fue introducido como una herramientapara lograr las seis llaves de !a oclusión ideal.Andrews1 describió las seis llaves tras estudiar 120oclusiones ideales naturales. Pero no describió lacomposición de este grupo de modelos, en relacióna la edad, sexo, desarrollo, raza... No obstante, esobvio que sólo se incluyeron las denticiones con elsegundo molar permanente totalmente erupcionado.

Esto implica que la mayoría de oclusiones idealesnaturales, se encontraban en un estado de desarrollomás tardío que los pacientes que se trataron orto-dóncicamente en este estudio. Además, muchos de

los pacientes que se trataron aún no tenían elsegundo molar permanente (totalmente) erupciona-do en el momento de retirar la aparatología. Scholsy Van der Linden9 describieron los cambios queocurren en la dentición entre los 12 y 22 años deedad, en varones y mujeres. Entre otras cosas, con-cluyen que el ángulo interincisivo aumenta en am-bos sexos, igual que la interdigitación. Lo másprobable es que las 120 oclusiones ideales naturalesde Andrews hubieran sufrido estos cambios. Por lotanto, se puede asumir que el diseño del arco rectose basa en posiciones dentales maduras.

En nuestro estudio, ningún paciente presentaba to-das las llaves. Uhde5 describió que sólo 7 de los 67casos, al final del tratamiento con arco de canto,presentaban todas las llaves. No obstante, su medi-ción de la angulación e inclinación era una modifi-cación de las especificaciones de Andrews, lo quele proporcionó mejores valores.

Andrews expuso los resultados de su análisis, reali-zado sobre 314 modelos, presentados en el Ameri-can Board of Orthodontics para la obtención delcertificado de miembro10. Sólo 3 de los 314 mode-los presentaban las seis llaves. Kattner y Schneider6

compararon, retrospectivamente, los resultados detratamiento obtenidos con FPA y PPA, en 120 pa-cientes, también encontraron que ningún caso lo-graba las seis llaves.

La tabla 8 compara los resultados de Kattner ySchneider6 y Andrews10 con los resultados de esteestudio. En general, en este estudio, el porcentaje decasos que reúnen los requerimientos de cada llaveindividual están más cercanos a Andrews que aKattner y Schneider. El único valor claramente dife-renciado es la llave 2 (inclinación). El relativo bajoporcentaje de casos con inclinación ideal, de acuer-do con el análisis de las seis llaves, puede explicar-se por el hecho de que difícilmente ninguno de losortodoncistas participantes finalizó con arcos full-size , en la fase de acabado.

De la tabla 5 puede concluirse que todos, exceptouno de los ortodoncistas participantes, se abstuvie-ron de rellenar la ranura del braquet con el arco, enla fase de acabado. Utilizaron los arcos de la fase detrabajo como arcos de acabado. Estrictamente, estaestrategia de tratamiento no está completamente deacuerdo con los preceptos de la filosofía de trata-miento del arco recto.

Tabla 8. Porcentaje de modelos con las llaves presentes

Estudio White* Kattner y

Variable presente** (1990) Schneider*

(1993)n = 134 n = 314 n = 120

Llave 1: relación molar A-P 22% 20% 13%

Llave 2: angulación 4% 9% < 1%

Llave 3: inclinación 3% 22% 10%

Llave 4: rotaciones 41% 33% 19%

Llave 5: contactos 51% 57% 31%

Llave 6: curva de Spee 96% 44% 100%

*límite posterior del plano oclusal = segundos molares.

**límite posterior del plano oclusal = primeros molares.



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Roth11 expuso que, utilizando su aparatología, «...no rellenar completamente la ranura... impedirá acualquiera lograr la oclusión ideal». Como la pres-cripción de Roth incluye en la aparatología, «... la

sobrecorrección en todos los planos del espacio,como un objetivo de posicionar los dientes al finaldel tratamiento con aparatos», los dientes tienenque asentarse en una oclusión ideal11.

Por lo tanto, las diferencias en los resultados detratamiento, si es que existen, sólo se pueden medirdespués de dar a los dientes la posibilidad deasentarse en una oclusión ideal. No obstante, esdudoso que los dientes tratados con arco full-size enFPA, se posicionen mejor que los dientes tratadoscon FPA sin el relleno total de la ranura del braqueto con PPA.

La angulación de los dientes maxilares anteriores,postratamiento, se encontró que era mejor con FPAque con PPA. Esto también se encontró cuando secombinaba la angulación de los dientes maxilaresanteriores y posteriores, igual que cuando la angu-lación de los dientes maxilares y mandibulares seestudiaban como una variable combinada. De todasmaneras, la gran diferencia significativa en un seg-mento de arcada (dientes maxilares anteriores), hainfluenciado los resultados de las variables combi-nadas. Kattner y Schneider6 encontraron el mismo

fenómeno en su estudio de las angulaciones de losdientes maxilares posteriores, con una gran diferen-cia. También encuentran diferencias de aparatologíaen la inclinación de los dientes maxilares posterio-res. En este estudio, no podemos valorarlos.

Los valores proporcionados por Kattner y Schneider6

sobre la inclinación, son mucho mayores que losvalores de este estudio. En su estudio, los valorescombinados de la inclinación tienen un rango de80,6 a 84,8%, mientras que en este estudio varíande 37,4 a 54,5% (Tabla 7). Se pueden dar posiblesexplicaciones para estas diferencias. Primero, en

este estudio, casi ningún ortodoncista participanterealizó el relleno total de la ranura del braquet(Tabla 5), mientras que los ortodoncistas del otroestudio realizaban esto de manera rutinaria. Segun-do, Kattner y Schneider valoran las inclinacionesaplicando las especificaciones de Uhde5 y no las deAndrews2.

Con las especificaciones de Andrews, la inclinación,se considera ausente, cuando los valores registradosdifieren más de ± 2° del ideal para ese tipo de diente.

Con las especificaciones de Uhde, es suficiente,cuando la inclinación de, por ejemplo, los incisivos

superiores es positiva o el segmento mandibularposterior es negativo. No se utiliza como criterio derechazo de esta variable el hecho de que la inclina-ción sea excesiva o muy poco positiva. Kattner y

Schneider reconocieron que se necesitarían medi-ciones reales. En nuestro estudio se realizaron me-diciones exactas, dando como resultado un porcen-taje menor de cumplimiento del valor para lasinclinaciones.

Si dividimos los pacientes tratados en grupos de noextracción y en grupo de extracción, aparecen algu-nas diferencias significativas en el análisis de las seisllaves. Primero, difiere la inclinación de los segmen-tos mandibulares posteriores; el grupo de extracciónmuestra valores más altos. Se podría esperar que elsegmento anterior mostrara valores menores, debidoa que, si no se rellena completamente, con arcosfull-size , la ranura del braquet, los incisivos tiendena inclinarse hacia atrás, cuando se cierra el espaciode la extracción. De todas maneras, esta diferencia,tras la corrección de Bonferroni, no era significativa.Por otro lado, no hay una explicación razonable delporqué los valores del segmento posterior son ma-yores en el grupo de extracción.

Segundo, los contactos y relación molar anteropos-terior son mejores, significativamente, en el grupode no extracción que en el grupo de extracción. No

se puede asegurar una interacción entre la aparato-logía y la extracción, que indique que la creaciónde puntos de contacto correctos y una buena rela-ción molar son independientes del tipo de aparato-logía utilizado.

La llave 6, curva de Spee, es la que se presenta, másfrecuentemente, en la oclusión al finalizar el trata-miento. En este estudio se encuentra, en un 96% delos casos, una curva de Spee plana o moderada.Uhde5 describió una curva plana o moderada en el91% de los casos, Kattner y Schneider6 en un 100%,y Andrews10 en un 44%. No queda claro, por qué

en la muestra, tal como lo estudia Andrews, muchoscasos presentaban una curva de Spee aumentada,cuando especialmente Andrews tolera 2,5 mm deprofundidad en la curva, mientras Uhde no toleramás de 1,5 mm.

CONCLUSIÓN

En conclusión, se puede establecer que cuando sevalora con el análisis de las seis llaves se pueden



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obtener resultados de tratamiento igualmente ade-cuados, con la aparatología completamente progra-mada que con la parcialmente programada. La tera-péutica con FPA sólo obtiene mejores resultados en

la «posición artística» (angulación) de los incisivossuperiores. Pueden encontrarse diferencias en losresultados de tratamiento cuando se comparan tera-pias de extracción y no extracción, pero estas dife-rencias no pueden explicarse por la aparatologíautilizada. No rellenar completamente la ranura delbraquet con arcos full-size , parece que tiene menosimpacto en los resultados de lo que teóricamentepodría esperarse.

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