armado 3 de julioforms.uicc.org/templates/uicc/pdf/eb-la/06.pdf · 2008-01-11 · - Hidrocarburos...

Dieta

6

armado 3 de julio.qxp 30/10/2006 16:50 PÆgina 118

PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIAUna guía de la UICC para América Latina

119

DIE

TA

6 Dieta

R e s u m e nLa alimentación y la nutrición determinan en parte el riesgo de enfermar y morirpor enfermedades crónicas no transmisibles, categoría que incluye el cáncer, lasenfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se estima que la dieta, la nutricióny otros factores alimentarios dan cuenta de cerca de 30% de la carga de enfermedadpor cáncer en los países industrializados. Existen diversas recomendaciones parareducir este riesgo dadas por organizaciones internacionales y nacionales vinculadascon la prevención del cáncer y otras enfermedades crónicas. Estas guías establecenque la alimentación debe ser variada y rica en productos vegetales, por lo menos,con cinco porciones de verduras y frutas por día, se debe mantener un índice demasa corporal entre 18,5 y 25 kg/m2 y adoptar un estilo de vida activa, que incluyaactividad física, por lo menos, 30 minutos al día.La evidencia actual basada en estudios de intervención sobre conducta alimentariasugiere que es poco probable que la educación por sí sola aporte cambios en elcomportamiento alimentario y que las intervenciones integrales tienen mayorposibilidad de ser efectivas, ya que pueden tener impacto sobre toda la población.Los programas que incluyen a todos los miembros de una comunidad ofrecen,teóricamente, el mejor método para lograr cambios alimentarios en una población,lo cual no excluye realizar a la vez intervenciones a nivel individual.

Estas intervenciones deben incluir lo siguiente:• Establecer un contacto directo entre los educadores y el público, inclusive los

consumidores.• Identificar los factores críticos que determinan el mayor riesgo de cáncer y laimplementación de programas o políticas públicas que faciliten los cambios deseados.

• Establecer objetivos y metas concretas para lograr los cambios deseados en elcomportamiento alimentario.

• Utilizar métodos personalizados y proveer retroalimentación sobre el progresoque los individuos o grupos hayan logrado, idealmente suministrando sugerenciassobre cómo mejorar la eficacia.

• Orientar actividades alrededor de las prácticas de la alimentación para una mejor salud (por ejemplo, comprar y cocinar verduras y, luego, degustar lo preparado).

• Identificar y tomar en cuenta las preferencias en el aspecto y el sabor de losplatos que se recomiendan.

Los esfuerzos realizados con el fin de cambiar los hábitos dietéticos deben teneren cuenta el efecto de las promociones publicitarias y de mercadeo de la industriade alimentos e incluir regulaciones o incentivos. Las estrategias deben sermultisectoriales y comprometer a todos los sectores relacionados con la producción,el procesamiento, la preservación y el consumo de los alimentos (alianzaspúblico/privada) siempre que haya intereses y valores compartidos.

Annie Anderson

Ricardo Uauy

Isabelle Romieu

Agradecemos a

Dora Loria



120

DI

ET

A

Evidencias científicas sobre el papel etiológico de la alimentación en la aparición de ciertos tumores

Los alimentos y la dieta se consideran los principales factores relacionados con el comportamiento que

influyen en la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, en particular, el cáncer, las enfermedades

cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares (1). Diversos aspectos de la alimentación se han

considerado potencialmente peligrosos para la salud humana, incluso los avances biotecnológicos como la

irradiación o las modificaciones genéticas de los alimentos, con escasa pruebas hasta el momento que

sustente las hipótesis de un posible riesgo. Se ha descrito un cierto número de sustancias carcinogénicas

que pueden estar presentes en los alimentos y aumentar el riesgo de padecer la enfermedad. Entre los

carcinógenos potenciales más importantes en la dieta occidental, se encuentran las nitrosaminas, las

aminas heterocíclicas y los hidrocarburos policíclicos aromáticos.

El grupo EPIC (Estudio Europeo Prospectivo sobre Cáncer, Dieta y Salud) ha compilado información detallada

sobre la concentración de estas sustancias en los alimentos (2). Sin embargo, la mayor contribución al riesgo

de cáncer no proviene de la ingestión de los carcinógenos sino del aumento del riesgo asociado a la obesidad

y a los cambios dietéticos propios de la vida occidental: alimentación rica en calorías (proveniente de

grasas y azúcar) y pobre en frutas y verduras.

Dieta Annie Anderson

Ricardo UauyIsabel Romieu

Ejemplos de sustancias carcinógenas en los alimentos

- Hidrocarburos policíclicos aromáticos en alimentos ahumados o asados- Aflatoxinas en aráquidos (maní o cacahuates) o en el maíz (almacenados en condiciones de humedad)- Compuestos N-nitrosos (nitrosaminas) provenientes de nitritos (sal) y aminas de los aminoácidos - Acetaldehídos derivados del etanol propio de las bebidas alcohólicas- Acrilamida en alimentos, ricos en carbohidratos, fritos o cocinados en el horno a temperaturas altas



121

DIE

TA

La pirámide alimentaria

Recientemente, la pirámide alimentaria tradicional ha sido modificada conservando la forma triangular pero incluyendo el ejercicio físico como ingrediente clave de una vida saludable. La nueva pirámide está "cortada" en seis porciones verticales, que representa una categoría de alimentos (cereales, vegetales, frutas, aceites, lácteos y carnes, pescado y frutas secas). Para resaltar la importancia del ejercicio físico, la pirámide tiene sobre su lado izquierdo, un hombre subiendo unos peldaños. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos ha puesto a disposición un sistema que permite conocer, por medio de 12 pirámides, los requerimientos nutricionales de cada persona de manera individualizada según su edad, sexo y actividad física (www.mypyramid.gov). Es recomendable que los diversos países latinoamericanos adopten y adapten estas pirámides con las modificaciones necesarias teniendo en cuenta la disponibilidad de alimentos, los patrones de consumo, los métodos de cocción y las diferencias en los hábitos alimentarios respecto a los de Estados Unidos, puesto que los hábitos alimentarios y las actividades son muy particulares y regionales.Los temas relacionados con desnutrición energético-proteica, deficiencias de micronutrientes y el sobrepeso requieren atención prioritaria mediante la prevención y las campañas de promoción de la salud.

Fuente: Pirámide alimenticia, Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (United States Department of Agriculture - USDA), 2005.

Cereales Vegetales Frutas Lácteos Carne yLegumbres Aceites

Realice 30 minutos (o más)de actividad física

moderada a vigorosa

Limite la cantidad de grasay azúcar adicional a menos

de 265 calorías por día

La mitad de los cereales que coma deberían ser integrales.

Varíe su selección de verduras.Coma verduras de color verde oscuro, color naranja y almidones todas las semanas.

Para tener más fibra, coma la fruta entera o cortada en vez de jugo.

Tome leche o yogurt sin grasa o con bajo contenido de grasa

Elija los cortes de carne que tengan menos grasa. Los frijoles secos (como frijoles secos, de soja o pinto) también son una fuente de proteínas.

Para reducirel riesgo de enfermedades cardiacas, coma alimentos con bajo contenido de grasas saturadas, transgrasas y colesterol



122

DI

ET

A

Se estima que los factores alimentarios están relacionados hasta 30% en la aparición de tumores en los

países industrializados. Las estimaciones más recientes muestran un efecto ligeramente menor; sin

embargo, la alimentación representa un factor relevante en la etiología de esta enfermedad y la dieta aparece

en el segundo lugar, después del tabaco, en la lista de causas evitables del cáncer, en los países desarrollados.

La influencia de la dieta y la nutrición es específica para el tipo y el sitio de los tumores malignos. Por ejemplo,

los tumores del sistema hematopoyético (como las leucemias) probablemente no dependen de la alimentación

en forma significativa, mientras que los tumores más frecuentes, como los de mama, colon y recto, están

influenciados fuertemente por la alimentación y la nutrición (3). La incidencia y la mortalidad por cáncer en

las distintas partes del mundo presentan una variación importante, en parte relacionada con los patrones

alimentarios y los diferentes estilos de vida. En general, las incidencias son globalmente más elevadas en

los países más industrializados. La etiología del cáncer y el papel de los alimentos fueron re examinados en

el World Cancer Research Fund (4) por el Departamento de Salud del Reino Unido (5) y recientemente resumidas

por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para los Alimentos y la Agricultura (FAO)

(1). El tipo de evidencia que se usa para evaluar la relación entre la alimentación y el cáncer va desde las

comparaciones de prevalencia de cáncer entre países, los datos sobre poblaciones emigrantes, los estudios

de casos y controles, y los seguimientos de cohortes, hasta los ensayos clínicos aleatorios controlados en

algunos casos. Existe consenso en que estos últimos no pueden usarse como prueba esencial en la mayoría

de los cánceres para llegar a conclusiones respecto al efecto de factores complejos como la alimentación,

que comprende una amplia gama de sustancias bioactivas. Más aún, si se tomara el modelo de las pruebas

aleatorias controladas como única evidencia válida, las personas deberían someterse a dietas controladas

por largos periodos, en algunos casos desde la infancia, y ser controladas por 30 a 50 años para poder realizar

una evaluación sobre el efecto de la dieta en la

presentación de cáncer.

Los estudios sobre la relación entre dieta y

cáncer han ido evolucionando y tomando en

cuenta de mejor forma los sesgos propios de

los estudios observacionales y aun los corres-

pondientes a los estudios de cohorte. Por esto,

se han observado diferencias notables en la

manera de ver esta relación según la localización

tumoral. Por ejemplo, los datos actuales de

países industrializados sugieren que el tumor

de mama está asociado a la obesidad y a un

consumo de alcohol moderado y no, como se

pensaba en el pasado, que dependía del con-

sumo de grasa saturada. Las pruebas son

menos claras en cuanto al rol protector de las

frutas y verduras. En América Latina, los datos

sugieren que el consumo de carbohidratos de

absorción rápida (azúcar) incrementa el riesgo

de cáncer mamario (6).



123

DIE

TA

En el caso de los tumores colorrectales, el sobrepeso, la obesidad y el consumo elevado de alcohol y carnes

rojas pueden favorecerlos en forma importante, mientras que el consumo alto de verduras, ácido fólico y

calcio aparece como factor protector (1). Se han realizados algunos estudios aleatorios controlados de

intervención alimentaria, principalmente para evitar la recidiva de adenomas. Sin embargo, los resultados

(incidencia de recidivas de los adenomas) no han sido los esperados (9). Esto ha llevado a reexaminar el

verdadero papel de la alimentación en las distintas etapas de la enfermedad, la importancia de tal o cual

ingrediente de un modo específico o general y los diferentes momentos de la vida en los que un cambio

en la dieta podría tener mayor influencia en prevenir o retrasar el desarrollo del tumor.

Existe gran cantidad de evidencia sobre el papel del sobrepeso y la obesidad (incluso el aumento de peso en la

edad adulta) junto a una escasa actividad física, como factor importante en el desarrollo de diversos cánceres (10,

11). Los resultados de los estudios observacionales sugieren que el aumento del consumo de energía, el límite en

el consumo de alcohol y el consumo suficiente y equilibrado de frutas y verduras, ayuda a reducir la incidencia

general de cáncer (1, 4, 5). El tipo de dieta recomendada para una buena salud es similar a la dieta de los países

mediterráneos y asiáticos. Estos patrones alimentarios incluyen una serie de sustancias protectoras, con un alto

contenido de antioxidantes provenientes de verduras, frutas y del aceite de oliva, y de algunos alimentos ricos en

vitaminas A y C (12). La evidencia del papel etiológico de distintas dietas y hábitos alimenticios (por ejemplo, un

consumo elevado de carnes rojas, alimentos perecederos mal conservados, aditivos, plaguicidas y cocción a

temperaturas elevadas) en el aumento del riesgo general de cáncer parecen menos claros, si bien la relación entre

un bajo consumo de fibra en la dieta y un alto riesgo de cáncer colorrectal parece estar respaldada (13, 14).

Algunos consumidores sostienen que los suplementos alimenticios constituyen un camino más fácil para

obtener una nutrición óptima, que los cambios en el patrón dietético. Sin embargo, la OMS y el World

Cancer Research Fund (4) concuerdan en que los suplementos "no son necesarios y no contribuyen a reducir

el riesgo de cáncer" y, además, que es improbable que sean capaces de sustituir el amplio espectro de

componentes biológicamente activos presentes y aún por identificar en verduras y frutas (15). Más aun, las

relaciones epidemiológicas observadas frente a niveles plasmáticos de caroteno o ácido ascórbico no han

Ejemplos de estudios en América Latina

1. Dieta y cáncer de mamaSe ha observado en mujeres mexicanas que el consumo de carbohidratos, y, en particular carbohidratos de absorción rápida, se asocia con un incremento significativo del riesgo de cáncer mamario. En mujeres con un consumo alto de fibra, el impacto del consumo de azúcar se vio aminorado (6). Estos datos fueron corroborados en un estudio posterior que reveló también una importante disminución en el riesgo de cáncer de mama en mujeres con un nivel de consumo alto de folatos y vitamina B12 (7). Con base en estos resultados, se recomendó a las mujeres mexicanas una dieta baja en azúcares refinadas, refrescos y pan blanco, y rica en fibra, frutas y verduras.

2. Consumo de mate y cáncerEn ciertas regiones del Cono Sur (Argentina, sur de Brasil y Uruguay), algunos estudios epidemiológicos han asociado el consumo elevado de mate caliente con el aumento del riesgo para ciertos cánceres de la vía aérea y digestiva, entre los que se destaca especialmente, el cáncer de esófago (8). Como conseguencia de los diversos estudios, la Agencia Internacional de Investigaciones en Cancer ha clasificado al consumo de mate caliente, y no al mate en sí mismo, como probablemente carcinógeno para humanos (Grupo2A ).



124

DI

ET

A

sido confirmadas al proveer estos nutrientes en forma aislada. La evidencia sugiere que son los alimentos

ricos en estos nutrientes los que tienen el efecto benéfico, pero no los nutrientes en forma aislada.

Las recomendaciones de la American Cancer Society (ACS) para reducir el cáncer por medio de la dieta

sugieren (16):

- seguir una dieta variada, rica en productos de origen vegetal (que incluya, por lo menos, cinco porciones

de fruta o verdura por día);

- mantener un peso satisfactorio a través del curso de la vida (índice de masa corporal entre 18,5 y

25 kg/m2 para los adultos);

- adoptar un estilo de vida físicamente activo (actividad moderada por 30 minutos o más, cinco días

por semana para los adultos y 60 minutos o más durante cinco días por semana para niños y adolescentes).

Factores culturales e individuales en el comportamiento alimentario

Los factores individuales y ambientales que definen la conducta alimentaria y la adoptada frente a la actividad

física son difíciles de modificar. Se han realizado múltiples esfuerzos y numerosas estrategias de intervención

para lograr dichos cambios, inclusive políticas nacionales, acciones a nivel individual y de apoyo familiar o

de trabajo con la comunidad. Estas acciones para inducir cambios a cualquiera de estos niveles son, a su

vez, afectadas por programas en los otros niveles y por las políticas públicas en términos generales. Por

ejemplo, el aumento de la disponibilidad de refrigeración ayudó a reducir el riesgo de tumores de estómago

(probablemente al disminuir el consumo de alimentos preservados mediante el salado y permitir que las

familias dispongan de frutas y verduras frescas, que aportan vitamina C y otros factores protectores en

forma sostenida) (4). Sin embargo, la mejoría de la refrigeración en el hogar no ocurrió por regalar heladeras

a la gente sino, más bien, por el mejoramiento de la condición socio-económica de la comunidad que les

permitió comprar heladeras. Este tipo de cambios en la evolución del cáncer refuerza la importancia del contexto

económico y social, tanto respecto al desarrollo económico y social como a las desigualdades en el acceso

a la salud dentro de los países.

Además, cualquier intervención o programa debe tomar en consideración el contexto social de la alimentación,

el papel que la dieta juega en afianzar la identidad cultural de una población, los placeres asociados a los

alimentos (que van desde los festejos familiares hasta la satisfacción del apetito) y su rol en la vida cotidiana,

en la que constituyen verdaderos ritos y costumbres de los pueblos (17). Más aún, las intervenciones

alimentarias presuponen que existe acceso a los alimentos saludables, además de una mayor conciencia

sobre la salud, los riesgos de enfermedad y cómo evitarlos en la práctica.

Posibles enfoques para modificar el comportamiento

alimentario a la luz de las recomendaciones actuales

Las actuales recomendaciones alimentarias están destinadas a poblaciones en su conjunto y los individuos

que las componen, más que a los subgrupos dentro de la población que tienen un mayor riesgo de desarrollar

cáncer, es decir, los denominados 'en riesgo' (4). Como es el caso para todos los cambios en el comportamiento,



125

DIE

TA

ningún método único es efectivo para modificar los hábitos de una población; es necesario emplear una

serie de estrategias dirigidas a distintos grupos de población y a individuos en particular. En el siglo pasado,

la promoción de cambios alimentarios se concentró en la difusión de la información. Teóricamente se

individualizaron cinco niveles fundamentales para actuar sobre los estilos de vida: intrapersonal (individual),

interpersonal, institucional u organizativo, comunitario y a nivel general de políticas públicas (18). Así, las acciones

de intervención sobre la población que tienen en consideración factores psicológicos individuales y

perspectivas sociales (circunstancias de vida) brindan un escenario apropiado para actuar (ver el capítulo

Comportamiento y cambios en la salud).

Las intervenciones que modifican la conducta alimenticia con el fin de lograr una reducción efectiva del riesgo

de cáncer deben sostenerse a largo plazo, promoviendo la permanencia de los cambios alimenticios por un

periodo relativamente prolongado. En general, es poco frecuente que los programas de intervención incluyan

dentro de sus objetivos mantener los cambios y, menos aún, que prevean la evaluación de la persistencia

de los cambios favorables en la conducta alimentaria una vez concluido el periodo de acción intensa de toda

intervención. Las intervenciones sobre la dieta dirigidas a una disminución del riesgo de cáncer pueden ocasionar

otros cambios favorables en la salud. La dieta aconsejada para prevenir las cardiopatías es pobre en grasas

(en particular, pobre en grasas saturadas) y relativamente rica en hidratos de carbono complejos, frutas y

verduras, y es parecida a la dieta recomendada para prevenir el cáncer. Los primeros trabajos sobre la eficacia

de las intervenciones alimentarias se enfocaron en la reducción de los factores de riesgo cardiovasculares

como indicadores de cambios en la dieta (por ejemplo, disminución del colesterol en suero como consecuencia

de un menor consumo de grasas saturadas). En la próxima sección presentaremos ejemplos de algunos

aspectos de la discusión a través de los estudios resumidos.

Estrategias para lograr modificaciones dietéticas

dirigidas a la comunidad

Los programas de intervención se concentran habitualmente sobre una población geográfica en particular

(por ejemplo, una región, un pueblo o una zona rural) y operan dentro de contextos diversos como escuelas,

lugares de trabajo, negocios o mercados locales e iglesias, e incluyen la colaboración y el acuerdo entre

sectores públicos, privados y del voluntariado. Tales programas tienen en cuenta las innovaciones locales,

los cambios en los estilos de vida y de la actividad física, y pueden ser dirigidos por personal de la salud o

no serlo. Una acción comunitaria global debe incluir todos los elementos de intervención en la comunidad

y, además, tener el apoyo y el soporte económico de programas y políticas más amplias a nivel nacional.

Por ejemplo, para mejorar la calidad de la dieta que se consume, se puede favorecer el consumo de verduras

y frutas de acuerdo con las guías alimentarias, a través de una política de precios de venta al consumidor.

Otro ejemplo es el establecimiento de regulaciones sobre la publicidad de los alimentos, especialmente la

propaganda agresiva dirigida a los niños y las políticas nacionales sobre el establecimiento de los menús en

las escuelas públicas. Estas iniciativas nacionales facilitan el acceso a las opciones saludables e invitan a

elegir alimentos saludables ya que son, además en este caso, los de precio más conveniente.

Ambos enfoques incluyen un elemento de "educación" respecto a la elección de alimentos apropiados, pero

no hay pruebas de que esta estrategia de aumentar el nivel de conciencia lleve a cambiar el comportamiento

alimentario en forma sostenible. La evidencia concreta sobre la eficacia o la efectividad de los programas



126

DI

ET

A

que pretenden cambiar la dieta como resultado de intervenciones globales en la comunidad es muy limitada.

Varios programas (por ejemplo, en Minesota y Pawtucket, en Estados Unidos) no lograron establecer cambios

significativos en el tipo de dieta ni en la cantidad de alimentos ingeridos (19). El proyecto guiado por Pekka

Puska en Finlandia, en la provincia de Carelia del Norte (20), es un ejemplo interesante de éxito de una

intervención en una comunidad; se lograron cambios importantes en el tabaquismo y en el consumo de

grasa saturada, y mejoraron el consumo de verduras y frutas y las actitudes de los ciudadanos sobre las

opciones saludables. Estos cambios en la conducta alimentaria se asociaron con reducciones significativas

en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y cáncer (21). A pesar de esto, es difícil llegar a la

conclusión de que los cambios en el comportamiento y sus efectos sobre la salud se deban solamente a

la eficacia del programa de intervención. En la población control, también se presentaron cambios similares,

presumiblemente debido a la "contaminación" o extensión de las actividades de prevención a través de la

difusión no planificada; por ejemplo, por medio de las organizaciones nacionales actuantes en distintas partes

del país. Además, ciertas tendencias temporales (cambios económicos y sociales) pueden haber facilitado

el impacto de la intervención y esto podría no replicarse fácilmente en otro lugar. Si bien el estudio de

Carelia del Norte es un importante modelo de cambio, es necesario adoptar cierta cautela en la interpretación

de los resultados y en la posible transferencia de los mismos a otras regiones. El proyecto de Carelia del

Norte se apoyó de manera importante en las organizaciones de la comunidad (como las ONG, las escuelas

y los servicios de salud) para influir sobre las políticas sociales. Puska (22) también puso en evidencia la

necesidad de abordar aspectos más generales que las intervenciones públicas para el éxito del programa.

Esto incluyó: la colaboración intersectorial (por ejemplo, políticas agrarias y sanitarias), el establecimiento

de una única agencia para coordinar los esfuerzos, asegurar la participación de la industria en la producción

de alimentos saludables y una serie de políticas reguladoras como el etiquetado de los alimentos y las políticas

de precios. Las estrategias de comunicación que hacen uso de la teoría de innovación-difusión (promoción

del conocimiento, persuasión, decisión y confirmación) también se consideraron una parte importante para

lograr cambios efectivos en la conducta. Otros programas comunitarios no han tenido éxito en lograr cambiar

los hábitos alimentarios; es necesario trabajar más sobre cómo mejorar el diseño y la evaluación de nuevos

proyectos a nivel de la comunidad (23, 24).

Abordajes a nivel individual para las modificaciones alimentarias

Numerosas intervenciones, realizadas con el objetivo prioritario de modificar el comportamiento individual,

han tenido un efecto modesto sobre el estilo de vida. Las acciones de intervención generalmente son más

exitosas en modificar hábitos alimentarios en poblaciones en alto riesgo o en las ya afectadas por enfermedades,

que en las poblaciones sanas (25).

Resultados de intervenciones eficaces

La mayoría de los estudios de intervención tiene resultados a corto plazo que indican que un cambio

eficaz es posible, pero los efectos a largo plazo no son siempre claros o predecibles o, por lo menos,

no lo son hasta el momento.



127

DIE

TA

Evitar la obesidad

Los individuos con mayor riesgo de transformarse en obesos son los que ya tienen sobrepeso. Los Instituos

Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) (26) hizo una revisión de 86 estudios aleatorios controlados

sobre la alimentación y la pérdida de peso, y concluyó que existe evidencia sólida y consistente de que por

medio de una dieta de bajo contenido calórico puede lograrse en 3 a 12 meses una disminución promedio

del 8% del peso inicial y que esta pérdida provoca una disminución significativa de la grasa abdominal. En

términos de iniciativas colectivas, se han realizado muchos esfuerzos para que el público tenga conciencia

de los problemas de salud asociados a la obesidad, de las causas y el manejo de la enfermedad.

Sin embargo, pese a la amplia cobertura de los medios, las tasas de obesidad, por lo menos en Europa,

Estados Unidos y Latinoamérica, están en continuo aumento; son pocas las pruebas exitosas en los programas

de prevención. Se reconoce ampliamente que las escuelas son el lugar óptimo para las acciones de inter-

vención, pero son pocos los datos que demuestran la eficacia de las campañas en el ámbito escolar.

Un estudio realizado en Singapur (27) demostró una disminución en la prevalencia de obesidad de 16,6% a

14,6% de 1992 al 2000, entre estudiantes de 11 a 12 años y una disminución similar, del 15,5% al 13,1%,

entre estudiantes de 15 a 16 años en un período de 8 años. En una revisión de intervenciones para la

prevención de la obesidad en niños, sólo un estudio (Planet Health) mostró una disminución neta del grupo

sobre el que se intervino (y sólo en las niñas) respecto del control (28). Esta intervención preveía un aumento

de la actividad física y una educación alimentaria (29).

Un estudio más reciente en el ámbito escolar informó efectos favorables de la intervención sobre el índice

de masa corporal en niños pero no en las niñas (30). Los expertos concluyeron que los datos sobre la eficacia

de las intervenciones tienen limitaciones y que se requieren estudios bien diseñados que examinen la

costo-efectividad de un amplio tipo de intervenciones. Luego de un estudio realizado en escuelas urbanas

y rurales chilenas, que mostró una prevalencia de obesidad y de sobrepeso, y consumo bajo de frutas y verdura

y lácteos y un consumo alto de productos industrializados, se implementó un programa de intervención

nutricional con material interactivo (una guía para profesores y para estudiantes) (31).

Aumento de consumo de frutas y verduras

Dos informes de intervenciones dirigidas a aumentar el consumo de frutas y verduras (25, 32) dieron resultados

similares. En Estados Unidos, la Agency for Healthcare Research and Quality, agencia que investiga la atención

de la salud y su calidad, realizó una revisión de 104 artículos (provenientes de 92 estudios independientes).

Se concluyó que las intervenciones en la dieta enfocadas a aumentar el consumo de frutas y verduras, con

mayor efecto sobre las frutas, lograron una disminución neta en el consumo de grasas totales y de grasas

saturadas, con respecto a los controles (25). El aumento promedio del consumo de fruta y verdura fue de

0,6 porciones por día. Por otro lado, los Instituos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) y el

Instituto Nacional de Cáncer (NCI) de Estados Unidos informaron que las intervenciones sobre el comportamiento

y los servicios de alimentación en las escuelas básicas tuvieron un efecto positivo sobre la ingestión de frutas

y verduras por parte de los alumnos (29). Los estudios demostraron que es posible lograr cambios en la alimentación

escolar y reforzar los hábitos dietéticos saludables enseñados en las aulas. El aumento promedio fue de

0,62 porciones por día y se logró un aumento de 1,68 porciones por día en el mejor de los casos.



128

DI

ET

A

Las acciones de intervención en los adultos en lugares de trabajo, iglesias, hogares o en los ambientes sociales

fueron factibles y se lograron cambios en la disponibilidad y el consumo de frutas y verduras. El aumento promedio

fue de 0,48 porciones por día y el caso más alto fue de 0,85. Tanto las intervenciones en las escuelas como las

realizadas sobre adultos lograron mejores resultados en el consumo de frutas que en el de verduras.

Los análisis de los resultados adelantados por la Agency for Healthcare Research and Quality (25) indicaron

que las intervenciones fueron más efectivas en lograr un aumento de la cantidad de fruta consumida por

los niños y de verduras en el caso de los adultos. Es más, las intervenciones en poblaciones con mayor

riesgo de enfermar mostraron con mayor frecuencia aumentos estadísticamente significativos en el consumo

de frutas y verduras, con respecto a los encontrados con acciones sobre la población en general. Por ejemplo,

los seis estudios realizados en poblaciones en riesgo fueron efectivos, mientras que sólo 8 de 14 estudios

en la población general mostraron efectos significativos sobre la cantidad de fruta consumida. Una diferencia

ligeramente menor (5 de 7 estudios sobre poblaciones en alto riesgo y 5 de 14 estudios sobre población

general) mostraron un aumento en el consumo de verduras.

Una alimentación saludable y variada

Las revisiones hechas por Roe et al. (33) sobre alimentación saludable mostraron que los estudios de mejor

calidad en su diseño, en los cuales se midieron los efectos sobre la dieta, lograron algún resultado favorable.

El impacto logrado con mayor frecuencia fue el cambio en la ingestión de grasa; la revisión crítica de los

datos demostró una disminución entre 1% y 4% de las calorías provenientes de grasa, en las intervenciones

a largo plazo sobre población en general. De forma similar, los estudios de mejor calidad llevados a cabo en

las escuelas, lugares de trabajo y en los consultorios médicos demostraron una reducción en los niveles de

colesterol plasmático de 2% a 10%. La mayoría de los estudios de intervención en la población general no

mostraron efectos sobre la colesterolemia. Las mayores reducciones en la grasa ingerida (10% a 16% de

la energía total) y del colesterol plasmático (7% a 10%) se lograron en individuos muy motivados que formaban

parte de programas más intensivos. El programa de Carelia del Norte, en Finlandia (20), obtuvo cambios

significativos en la alimentación, incluso un aumento del consumo de leche descremada y de aceite vegetal

y una disminución del consumo de manteca, con una disminución de las enfermedades coronarias.

Además, el consumo de verduras aumentó de 20 kg por persona por año en 1970, a 66 kg en 1994, con

aumentos similares también para las frutas.

A la fecha, no existen datos publicados sobre este tipo de intervenciones en poblaciones latinoamericanas.

Métodos y características de las intervenciones eficaces

No se conoce un solo programa de intervención (sea de población o individual) que por sí solo pueda cambiar

el comportamiento alimentario. Se considera que la educación sanitaria es necesaria, pero no suficiente por

sí sola, para asegurar el éxito de las intervenciones. A continuación se hace una descripción detallada de

los métodos y las características de las acciones efectivas de intervención.



129

DIE

TA

Evitar la obesidad

Los Instituos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) (26) recomendaron para lograr una reducción

de peso, disminuir la ingestión de grasas para disminuir las calorías. Además, recomendó una dieta planificada

de modo individual con un déficit energético de 500 a 1.000 kcal por día. También estableció que una

combinación de la reducción en calorías con un aumento en la actividad física resultaba en una mayor pérdida

de peso (10).

Junto a esta combinación debe realizarse una terapia de comportamiento que tenga en cuenta la disposición

del individuo a poner en práctica el programa de pérdida de peso y que desarrolle sus motivaciones para

promover su cumplimiento.

Los resultados actuales sobre la eficacia de los programas de control de peso (la prevención del aumento

o la promoción de su disminución) con el objetivo de prevenir la obesidad (34, 35), ponen de manifiesto

cambios que involucran a la familia del paciente asociados con:

- apoyo de personal formado en un grupo de trabajo,

- técnicas de modificación de los hábitos y

- desarrollo de actividades físicas.

Para lograr mantener el peso, la literatura sugiere utilizar, cuando sea posible, modalidades a largo plazo que

permitan un mayor contacto entre el paciente y el médico (35).

En Singapur, el programa de prevención de la obesidad en niños (27) se basó en el concepto de "en forma y en

línea" (fit and trim) dirigido a corregir la alimentación y el estado físico por medio de un método multidisciplinario

que incluía los estudiantes con sobrepeso, sus padres, sus docentes y el personal escolar. Se incluyó la educación

alimentaria en el programa escolar y se controlaron los alimentos y bebidas vendidas en las escuelas.

Una revisión crítica de las intervenciones dirigidas a la prevención del aumento de peso en personas de todos

los pesos y edades (36) reveló sólo un estudio (un ensayo controlado y aleatorio) que logró resultados significativos

sobre el peso. Esta intervención (37) incluía un programa por correspondencia y varios métodos para el cambio

de comportamiento, que incluía una clara definición de las metas, la autovigilancia y un enfoque personalizado

frente a las contingencias que ocurrieran. Pese a que se han sugerido varias acciones de intervención para la

prevención de la obesidad, las pruebas de su eficacia sobre la población son débiles, porque demostraron poco

efecto y por no haber sido bien evaluadas. Tales vacíos indican la necesidad de perfeccionar el diseño y la

evaluación de las intervenciones sobre la población en forma global, especialmente aquéllas dirigidas a modificar

Características alimentarias por considerar para bajar de peso

• Cantidad total de energía ingerida• Cantidad de nutrientes• Composición de macronutrientes• Gusto de los alimentos• Composición de la comida



130

DI

ET

A

Comunicaciones Educación sobre quéalimentos comprar

Boletines informativos Promoción de comprasalimentos saludables

Colaboraciones Comprometera la industria

Comités consultoresde empleados

Coaliciones comunitarias

Acción enel ambiente

Comedores estudiantiles Cambios en el camponutricional

Sesiones educativas

Mayorcompromiso

Compromiso de los padres Actividades y materialesdirigidos a la familia

Asesores en salud, educadoresde igual nivel social

Ejemplos del programa de trabajo de intervenciónde "cinco porciones por día" en Estados Unidos

Actividad Escuelas Lugares de trabajo Comunidades WIC* e Iglesias

En el lugar

Medios

Colaboradoresde la comunidad

Diversos

Actividad en clases

Campaña comercialen la escuela

Diócesis, consejerospedagógicos, comisionesciudadanas para controlen las escuelas

Mercadeo social con lasescuelas, supermercados, etc.

Lanzamiento del evento

Medios, manualesde autoayuda, guíade recursos disponibles

Centros sanitarios,pequeñas empresas,empleadoresdel sector público

Regalos

Apoyo del sacerdote y la iglesia

Material impresoy recordatorios visuales

Lugares para el programa,administradores localesde la salud, servicioscooperativos anexos

Correspondencia personalizada

*WIC (Women infance and children), programa especial de alimentación suplementaria para las mujeres, adolescentes y niños

los ambientes "obesogénicos". El modelo ANGELO para entender los ambientes obesogénicos, descritos por

Swinburn et al. (38), subraya la importancia de los aspectos materiales (lo que hay disponible), económicos

(los costos), políticos (las regulaciones) y socioculturales (actitudes y creencias) para establecer las prioridades

para la investigación y en las intervenciones.

Aumentar la ingestión de frutas y verduras

Muchas iniciativas locales y comunitarias en gran escala se lanzaron para incentivar el consumo de frutas y

verduras en, por lo menos, "cinco porciones por día". Estas incluyen, en Estados Unidos, un acuerdo

público-privado de gran escala entre la Produce for Better Health Foundation y los Instituos Nacionales de

la Salud de los Estados Unidos (NIH) (32). Los principales aspectos de los programas fueron los de difundir

el mensaje de las cinco porciones diarias a través de campañas de publicidad y de promoción novedosas

(incluyendo la publicidad de la industria y la creación de relaciones con los puntos de difusión de la información

para brindar nuevos estímulos) y los de desarrollar el programa en una amplia variedad de puestos de

trabajo, escuelas y comunidades. Pueden verse ejemplos en el recuadro siguiente.



131

DIE

TA

Los investigadores de los Instituos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) (32) encontraron que

los mejores indicadores para predecir la capacidad de cambiar la dieta son la toma de conciencia de la

recomendación de comer cinco o más porciones de vegetales, los gustos y la capacidad individual para

lograr comer frutas y verduras en diversas situaciones.

La Agency for Healthcare Research and Quality (25) también encontró la ayuda proveniente de los componentes

sociales (por ejemplo, la familia o los educadores) asociada a mayores aumentos en el consumo de frutas

y verduras. Por ejemplo, los cinco estudios que incluyeron un componente de apoyo social demostraron un

aumento estadísticamente significativo en la ingestión de frutas y verduras, mientras que en sólo 9 de 17

estudios en los cuales no hubo apoyo social se obtuvieron resultados semejantes (ver recuadro siguiente) (39).

En grupo Controlarse el peso mutuamente, conformar grupos de autoayuda

Estrategias para el apoyo social en los programas de cambios alimentarios

Ayuda Ejemplos

En las parejas

En familia

Identificar acciones personales de la pareja; acordar ayuda práctica

Actividades grupales, interacciones familiares que influyan en el consumo de alimentos

Los estudios tendientes a fijar objetivos y actividades en la dieta (por ejemplo, preparación de la comida, probar,

comer) produjeron aumentos significativos del consumo de frutas y verduras con mayor frecuencia; sin embargo,

el aumento no fue mayor que el medido en los estudios en los cuales no se aplicaban dichas técnicas.

Una alimentación saludable y variada

Si bien las intervenciones sobre el patrón de consumo alimentario difieren en los distintos ambientes (escuelas,

universidades, lugares de trabajo, centros de asistencia sanitaria, comunidades, bares y supermercados), todas tienen

en común aspectos educacionales destinados a aumentar la toma de conciencia sobre la elección apropiada de

los alimentos. La necesidad de mejorar la disponibilidad y variedad de alimentos, afrontando también el costo y la

aceptabilidad de una dieta saludable. En general, los métodos actuales toman en consideración teorías de

comportamiento, de motivación y educativas. La intervención en la comunidad de Carelia del Norte en Finlandia

(20), incluía teorías de innovación-difusión y de mercadeo social para delinear programas de cambios en el estilo

de vida a nivel de la comunidad, inclusive acciones sobre la alimentación colectiva y una educación alimentaria dirigida

particularmente a los servicios de protección de la salud de madre y el niño.

Roe et al. (33) sugirieron que para lograr intervenciones más eficaces para promover una dieta sana en las escuelas,

los lugares de trabajo, los centros sanitarios y la comunidad debían concentrarse en modificar sólo la alimentación

y la actividad física. Las intervenciones más efectivas en estos ambientes se basan en la teoría de cambios de

comportamiento que pueden, por ejemplo, estimular la formulación de objetivos claros. Otras características

asociadas a la eficacia incluían algunos contactos personales individuales o en pequeños grupos, la participación

familiar y un régimen personalizado. En fin, las intervenciones eficaces se caracterizaron también por la promoción

de cambios en el ámbito local (por ejemplo, en el sector de servicios de alimentación colectiva) y por múltiples

contactos por periodos largos.



132

DI

ET

A

Áreas en que falta información y temas que requieren de más investigación

Este informe se ha concentrado en el cambio de comportamiento alimentario. Es necesario definir el impacto

de estos cambios sobre el perfil de la salud y la enfermedad, pero se necesita el seguimiento de los cambios

por varias décadas para recolectar suficientes datos; más aún, los estudios aleatorios controlados sobre

dieta y actividad física no son tan fáciles de llevar a cabo como los estudios de drogas. Se requiere un trabajo

considerable sobre el diseño y la evaluación de acciones de intervención complejas y uno de los mayores

desafíos es planificar, identificar, documentar y reproducir los programas de intervención (40). Medir el

impacto de las acciones de intervención sobre la comunidad es complicado. Es difícil identificar indicadores

específicos y pueden necesitarse muchos años para obtener resultados en la población.

Evitar la obesidad

Con el objeto de estimar los aspectos preventivos, se requieren evaluaciones a largo plazo de los programas

que incluyan los siguientes elementos (1):

- Mantener una actividad física regular durante toda la vida

- Minimizar el consumo de alimentos con alto contenido en grasas y azúcares

- Mantener una dieta rica en verduras, legumbres, frutas y cereales integrales

- Minimizar el consumo de bebidas altamente energéticas

- Evitar porciones demasiado abundantes y ricas en calorías

- Promover la lactancia materna como alimentación óptima de los niños

- Promover la alimentación equilibrada de la madre y del niño para evitar un retraso del crecimiento y el desarrollo

Teóricamente, la manera de difundir estos mensajes debe incluir un abordaje de la comunidad, que permita

también la evaluación de métodos individuales, e indicadores colectivos. El balance costo/beneficio de cada

método debe evaluarse plenamente.

El prevenir el aumento de peso en la edad adulta, evitar el sobrepeso, evitar la obesidad y mantener el peso

actual (por ejemplo, evitar el aumento de peso si el índice de masa corporal está entre 18,5 y 25 kg/m2)

deben considerarse junto al tratamiento del sobrepeso y de la obesidad. Es necesario evaluar el efecto de

estos enfoques a lo largo del curso de la vida (en ambientes escolares, en los cuidados prenatales, en lugares

de trabajo y actividades después de la jubilación) para desarrollar abordajes globales.

Aumentar la cantidad ingerida de frutas y verduras

El seguimiento de los programas de intervención, en general, es demasiado corto para poder determinar si

los cambios alimentarios favorables se mantienen en el tiempo. Existe la necesidad de identificar intervenciones

eficaces para incrementar el consumo de verduras. Como en todas las intervenciones alimentarias, hay que

estar atento y evitar que los cambios en la dieta no ocasionen un aumento en la ingestión calórica total

como ocurriría, por ejemplo, si las cinco porciones por día se agregan a la dieta en lugar de sustituir

componentes alimentarios menos saludables, como las bebidas azucaradas o los almidones refinados.



133

DIE

TA

La alimentación en general

Los mejores ejemplos de cambios alimentarios globales provienen de la experiencia de los países del norte

de Europa (41). Éstos sirven para recordarnos que la promoción de cambios en el régimen alimentario no

se logra sólo con programas de educación sanitaria y acciones individuales, sino que es necesaria la participación

de la comunidad, el compromiso de las industrias y la actuación y el seguimiento de estrategias por parte

de políticas nacionales. Es difícil evaluar la capacidad de transferencia de las estrategias aplicadas de un país a otro.

Puska (22) menciona que la industria alimenticia cumple un papel importante por su influencia en la elección

de alimentos sanos, en los estilos de vida y en los productos que se comercializan internacionalmente. La

industria puede tener un impacto negativo o contribuir en forma positiva desarrollando alimentos más saludables;

por ejemplo, con intención positiva, generar productos con bajo contenido en grasas o comidas listas para

el consumo basadas en frutas y verduras o, con intención negativa, promover el consumo excesivo de

alimentos altamente energéticos y bebidas azucaradas (42) (ver recuadro siguiente).

Promoción por parte de la industria alimenticia de alimentosricos en calorías y bebidas azucaradas

Uso del abordaje "relación calidad-precio"- Porciones abundantes de alimentos ricos en calorías- Ofertas de compra "gratuitas" ("lleve dos, pague uno")- Tarjetas/sistemas de fidelidad

Promociones- Patrocinar deportes, manifestaciones de actividades de niños exploradores (scouts)- Canjear bonos de industrias alimenticias por instrumentos musicales, equipos de deportes, computadoras- Usar una imagen conocida para la publicidad, por ejemplo, personajes de Disney- Regalos en los paquetes de cereales para desayuno- Publicidad televisiva durante las horas de programas infantiles

Instalación en las escuelas de equipos de refrigeración y distribuidores automáticos de productos ricos en azúcar (bebidas) o pasabocas basados en grasas dulces y saladas

Los mensajes públicos adecuados, el uso de etiquetas con la composición de los alimentos y de paneles

publicitarios sobre la nutrición (43) también pueden constituir una forma útil de colaboración entre la industria

y los demás sectores. Limitar el impacto de la industria alimenticia en definir los hábitos dietéticos puede

requerir medidas fiscales como la introducción de impuestos a los alimentos con alto contenido en azúcares

(44) o grasas, o establecer restricciones publicitarias. Es necesario evaluar estos enfoques en términos de

la eficacia para ayudar a los consumidores a seleccionar una alimentación equilibrada y sana.

Son necesarias las evaluaciones de la eficacia de los diversos procesos, su impacto en la elección de los alimentos y sobre

su consumo, los resultados sobre la salud a largo plazo y la relación costo-efectividad. Muchas intervenciones son

polivalentes y es difícil distinguir el efecto de las partes individuales del efecto de la suma de todas las acciones.

Los efectos sobre la salud ligados al consumo de alimentos genéticamente modificados (y otras nuevas

tecnologías), queda aún como un área de investigación importante para el futuro.



134

DI

ET

A

Afiches en materia de nutrición: el ejemplo del logo para el sodio(Heart Foundation de Nueva Zelanda)http://www.heartfoundation.org.nz

- Los productores de alimentos cuyos productos satisfacen las normas nutricionales establecidas están autorizados a exponer sobre sus etiquetas el logo: "Elige el producto tildado" (pick the tick).

- El logo es usado por el 59% de los compradores para elegir alimentos saludables.

- Se estimula a las compañías agroalimentarias a reformular los productos cuando no cumplen con las reglas y a desarrollar nuevos productos específicamente para satisfacer dichos criterios.

- Entre julio de 1998 y junio de 1999, el logo estimuló a las compañías alimenticias a suprimir 33 toneladas de sal, aproximadamente, reformulando y formulando 23 tipos de panes, cereales para el desayuno y margarinas (43).

- Los cereales para el desayuno mostraron una reducción en el contenido de sodio de 378 mg por cada 100 g de producto (61%), aproximadamente. El contenido de sodio en el pan disminuyó 123 mg por 100 g (26%) y en la margarina, de 53 mg por cada 100 g (11%).

- El logo "Elige el producto tildado" es considerado por la industria alimenticia un buen medio para la comercialización de productos alimenticios y constituye un incentivo para mejorar el valor nutricional de los alimentos.

- El logo sobre los productos aprobados no sólo sirve como una "marca de alimento sano" para los consumidores, sino que puede influenciar la formulación de productos sin tener que sacrificar gusto o calidad.

- Los alimentos individuales que se promueven con este logo tienen que insertarse en el ámbito de una dieta sana y equilibrada, y no pueden por sí solos ofrecer todas las propiedades nutricionales requeridas.

Conclusiones y recomendaciones

Las intervenciones descritas en esta publicación son relevantes en el contexto de la prevención del

cáncer y, también, en relación con otras enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria y

los accidentes cerebrovasculares. En el momento de organizar las actividades y de evaluar los resul-

tados de las intervenciones en la dieta, es importante considerar la salud global y las causas de

muerte y discapacidad por cualquier causa como parte del resultado.

Si se considera al modelo de Carelia en Finlandia como base para un cambio alimentario, es eviden-

te que se necesita acción en tres niveles diferentes. El primer nivel representa la política nacional y

la legislación, como se ilustra en el recuadro correspondiente.



135

DIE

TA

Reivindicaciones en materia de nutrición Mejor comprensión de la relación entre alimentacióny salud

Restricciones sobre la publicidad, la promocióny el patrocinio (especialmente hacia los jóvenes)

Cambiar el centro de atención del producto dirigiéndolo hacia su contenido nutricional más que hacia la imagen

Campañas de promoción (advocacy) Mensajes nutricionales coherentes promulgadospor organizaciones y personalidades respetadas

Apoyo para el catering publico y privado Establecer estándares mínimos para los elementos nutricionales esenciales en la elección del menú

Campañas de información Mejor conocimiento del público a través de los medios masivos para alcanzar una dieta apropiada

ONG, coaliciones Estrategias de incitación más eficaces,acceso más amplio a los medios

Información sobre el contenido nutricionalde los alimentos

Estandarización del formato de la etiqueta que indicael contenido de grasas, fibras, fruta y verduraspara que el usuario pueda reconocer los alimentosque ayudan a lograr una dieta saludable, por ejemplo,un ícono para los alimentos sanos

Principios nutritivos estándar para las dietasescolares

Garantizar los aportes nutricionales para los niños

Política y legislación para favorecer una alimentación equilibrada

Métodos Resultados Esperados

Impuestos sobre los alimentos que contienenpocos elementos nutritivos, por ejemplo,bebidas dulces no alcohólicas

Legislación y normas

Cambiar los valores de la sociedad

Aumento del precio de las bebidas azucaradas,para desestimular su compra en todoslos grupos de población

Etiquetas en los alimentos Estandarización del formato que informalos ingredientes y las cantidades por unidad y por peso

El segundo nivel está formado por programas de la sociedad aplicados por instituciones privadas, públicas

y de voluntariado, que tienen objetivos de amplio alcance, como la promoción de la salud y las políticas locales

de precios. Los programas pueden ser aplicados en un amplio espectro de situaciones, incluso escuelas,

servicios sanitarios, autoridades locales, etc.



136

DI

ET

A

En el tercer nivel se encuentran las intervenciones dirigidas a cambiar los comportamientos individuales,

donde se deberían tomar en consideración las siguientes recomendaciones:

- identificar e individualizar grupos de alto riesgo (que puede ser la población entera),

- contacto personal entre educadores y consumidores,

- identificar e implementar el apoyo social para los cambios,

- definición de objetivos para el comportamiento alimentario,

- personalización y retorno de la información sobre las acciones,

- actividades que impliquen la alimentación (por ejemplo: cocinar, degustar),

- identificar las preferencias en el gusto (por ejemplo, ayudar a los niños a desarrollar el gusto por las

verduras en forma temprana).

Programas para promover cambios en la dieta y lograr un equilibrio energético

Métodos y Ejemplos Ejemplos de los resultados esperados

Programas "cinco porciones diarias" Apoyo privado, público y del voluntariado para que las frutas y verduras sean culturalmente aceptables y estén disponibles a precios accesibles

Prevención de la obesidad Esfuerzos de la comunidad para promover ambientes sanos y motivar un aumento de la actividad física

Alimentación sana y equilibrada Reconocimiento y apoyo comunitario para la elección de una dieta sana y equilibrada a lo largo de toda la vida



137

DIE

TA

Bibliografía esencial

• World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research. Fund, Nutrition and the Prevention of

Cancer: a global perspective. Washington, D.C. and London; 1997. Disponible en: http://www.wcrf.org/publications

• Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, Vartiainen E. The North Karelia project. 20 year results and experiences. Helsinki:

National Public Health Institute; 1995.

• Agency for Healthcare Research and Quality. Efficacy of interventions to modify dietary behaviour related to cancer risk;

2001. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/dietsumm.htm

Bibliografía

1. World Health Organization/Food and Agriculture Organization of the United Nations. Expert consultation. Diet, nutrition

and the prevention of chronic diseases, 2003. Disponible en:

http://www.who.int/hpr/NPH/docs/who_fao_expert_report.pdf y

http://www.rlc.fao.org/prior/segalim/accalim/pdf/mex2003.pdf.

2. Jakszyn P, Ibañez R, Pera G, Agudo A, García-Closas R, Amiano P, González CA. Food content of potential carcinogens.

Barcelona: Instituto Catalán de Oncología; 2004.

3. Loker K, Pomerleau P, Causer L, McKee M. Low fruit and vegetable consumption. En: Ezzati M, López AD, Rodgers

A, Murray CJL. Comparative quantification of health risks. Global and regional burden of diseases attributable to

selected major risk factors. Geneva: World Health Organization; 2004. p.I:597-728.

4. World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research. Food, nutrition and the prevention of cancer:

a global perspective. Washington, D.C. and London; 1997.

Disponible en: http://www.wcrf.org/research/research_pdfs/ hk_summary.pdf.

5. Department of Health. Nutritional aspects of the development of cancer (Report of the working group on diet and

cancer of the Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy). London: Her Majesty's Stationery Office; 1998.

6. Romieu I, Lazcano-Ponce E, Sánchez-Zamorano LM, Willett W, Hernández-Ávila M. Carbohydrates and the risk of

breast cancer among Mexican women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13:1283-9.

7. Lajous M, Lazcano E, Hernández M, Willett W, Romieu I. Folate, vitamin B6 and vitamin B12 intake and the risk of

breast cancer among Mexican women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005, en prensa,

8. Castellsague, X, Muñoz N, De Stefani E et al. Influence of mate drinking, hot beverages and diet on esophageal cancer

risk in South America. Int J Cancer. 2000;88:658-64.

9. Byers T. Diet, colorectal adenomas and colorectal cancer. N Engl J Med. 2000;342:1206-7.

10. International Agency for Research on Cancer. IARC handbooks of cancer prevention, Vol 6, Weight control and physical

activity. Lyon: IARC Press; 2000.

11. McTiernan A, Ulrich C, Slate S et al. Physical activity and cancer aetiology. Associations and mechanisms. Cancer

Causes Control. 1998;9:487-509.

12. Simopoulos AP. The Mediterranean diets: what is so special about the diet of Greece? J Nutr. 2001;131:3065S-73S.

13. Bingham SA, Day NE, Luben R et al. Dietary fiber in food and protection against colorectal cancer in EPIC: an observational

study. Lancet. 2003;361:1496-501.

14. Peters U, Sinha R, Chatterjee N et al. Dietary fiber and colorectal adenoma in a colorectal cancer early detection

programme. Lancet. 2003;361:1491-5.



138

DI

ET

A

15. International Agency for Research on Cancer. IARC handbooks of cancer prevention, Vol 8, Fruit and vegetables.

Lyon: IARC Press; 2003.

16. Byers T, Nestle M, McTiernan A et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer

prevention. CA Cancer J Clin. 2002;52:92-119.

17. Fieldhouse P. Food and nutrition customs and culture. London: Chapman & Hall; 1995.

18. National Institute of Health. Theory at a glance: a guide for health promotion practice. Bethesda, Maryland: National

Institutes of Health; 2001. Disponible en: http://oc.nci.nih.gov/services/Theory_at_glance/HOME.html

19. Shea S, Basch CE. A review of five major community based cardiovascular disease prevention programmes. Am J

Health Promot. 1990;4:279-87.

20. Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A et al. The North Karelia project. 20 year results and experiences. Helsinki: National

Public Health Institute; 1995.

21. Puska P, Korhonenn HJ, Torppa J et al. Does community-wide prevention of cardiovascular diseases influence cancer

mortality? Eur J Cancer Prev. 1993;2:457-60.

22. Puska P. The North Karelia project: from community intervention to national activity in lowering cholesterol levels and

CHD risk. Helsinki: National Public Health Institute; 1999.

Disponible en: www.cvhpinstitute.org/daniel/readings/ northkareliacap.PDF

23. Glanz K. Behavioural research contributions and needs in cancer prevention and control: dietary change. Prev Med.

1997;26:S43-55.

24. Bowen DJ, Beresford SA. Dietary interventions to prevent disease. Annu Rev Public Health. 2002;23:255-86.

25. Agency for Healthcare Research and Quality. Efficacy of interventions to modify dietary behaviour related to cancer risk;

2001. Disponible en: www.ahrq.gov/clinic/epcsums/dietsumm.htm

26. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and

obesity in adults. NIH publication No 98-4083. Bethesda, Maryland: National Institutes of Health; 1998.

Disponible en: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/sum_clin.htm

27. Toh CM. School based intervention has reduced obesity in Singapore. BMJ. 2002;324:427.

28. Campbell K, Waters E, O'Meara S, Kelly S et al. Interventions for preventing obesity in children. Obes Rev. 2001;2:149-57.

29. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J et al. Reducing obesity via Arch Pediatric Adds Med. A school-based interdisciplinary

intervention among youth: Planet Health. 1999;153 409-18.

30. Sallis JF, McKenzie TL, Conway TL et al. Environmental interventions for eating and physical activity: a randomized

controlled trial in middle schools. Am J Prev Med. 2003; 23 (3): 2099-17.

31. Olivares S, Zacarías I, Andrade M, Kain J, Lera L, Vio F, Moron C. Nutrition education in Chilean primary schools.

Food Nutr Bull. 2005;(Suppl.2):S179-85.

32. National Institutes of Health/National Cancer Institute. 5 a day for better health program. Washington, D.C.; 2002.

Disponible en: www.cancercontrol.cancer.gov/ 5ad_exec.html

33. Roe L, Hunt P, Bradshaw H et al. Health promotion interventions to promote healthy eating in the general population: a

review. London: Health Education Authority; 1997.

Disponible en: www.hda-online.org.uk/html/research/ effectivenessreviews/ereview6.html#action

34. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Obesity in Scotland. Integrating prevention with weight management.

Edinburgh: Royal College of Physicians; 1996. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines

35. World Health Organization. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organization;

1997.



139

DIE

TA

36. Hardeman W, Griffin S, Johnston M et al. Interventions to prevent weight gain: a systematic review of psychological

models and behaviour change methods. Int J Obesity. 2000;24:131-43.

37. Jeffrey RW, French SA. Preventing weight gain in adults: design, methods and one year results from the Pound of

Prevention study. Int J Obesity. 1997;21:457-64.

38. Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework

for identifying and prioritising environmental interventions for obesity. Prev Med. 1999;29:563-70.

39. Anderson AS. How to implement dietary changes to prevent the development of metabolic syndrome. Br J Nutr.

2000;83(Suppl.1):S165-8.

40. Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve

health. BMJ. 2000;321:694-6.

41. Roos G, Anderson AS, Lean MEJEMPLO: Dietary interventions in Finland, Norway and Sweden.Policy and implementation.

J Hum Nutr Dietetics. 2002;15:99-110.

42. Hastings G, Stead M, McDermott L et al. Review of the research into the effects of food promotion to children; 2003.

Disponible en: www.foodstandards.gov.uk/news/newsarchive/promote

43. Young L, Swinburn B. Impact of the Pick the Tick food information programme on the salt content of food in New

Zealand. Health Prom Int. 2002;17:13-9.

44. Jacobson M, Brownell KD. Small taxes on soft drinks and snack foods to promote health. Am J Public Health. 2000;90:854-7.


armado 3 de julioforms.uicc.org/templates/uicc/pdf/eb-la/06.pdf · 2008-01-11 · - Hidrocarburos...

Documents

Transcript of armado 3 de julioforms.uicc.org/templates/uicc/pdf/eb-la/06.pdf · 2008-01-11 · - Hidrocarburos...