armado 3 de julio

Desigualdades socialesy cáncer

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armado 3 de julio.qxp 30/10/2006 16:42 PÆgina 28

PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIAUna guía de la UICC para América Latina

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2 Desigualdades sociales

y cáncer

ResumenLa lucha contra las desigualdades en la incidencia del cáncer en

las diferentes poblaciones no es una tarea fácil, ya que el impacto

del nivel social varía en las diferentes localizaciones de cáncer y

en el tiempo.

Así, por ejemplo, el tabaco constituye una vasta epidemia social

que se propaga rápidamente en todos los estratos sociales.

Cuando se conocieron sus primeros efectos negativos, los fumadores

pertenecientes a las clases sociales superiores fueron los primeros

en dejar de fumar. Fumar es un hábito individual pero la exposición

al tabaco depende, sin embargo, de factores políticos, económicos

y sociales que deben ser tomados en cuenta en la lucha contra el

tabaquismo.

La obesidad es la nueva gran epidemia social. Si bien el estilo de

vida sedentario se presentó inicialmente en las personas que

podían disponer de un coche y una alimentación opulenta, la obesidad

es hoy, sin embargo, un problema que afecta principalmente las

clases sociales más desfavorecidas. En la lucha contra la obesidad,

debemos no solamente reaccionar a nivel individual, sino también

combatir el ambiente "obesogénico" promoviendo la actividad

física y la alimentación sana, no como algo extra, sino como parte

integral de la vida cotidiana.

Elsebeth Lynge

Rolando Camacho

Juan Lence

Catterina Ferreccio

Agradecemos a

Dora Loria

Nicolás Zengarini

John Marulanda



Desigualdades sociales

y cáncer

Elsebeth Lynge

Perspectiva histórica

La comprensión de la dimensión social de la salud le debe mucho a los suplementos decenales sobre

mortalidad ocupacional en Inglaterra y Gales, publicados entre 1851 y 1982. Los resultados se presentan

frecuentemente como razón estandarizada de mortalidad 1.

Logan emprendió el impresionante trabajo de recopilación de datos sobre mortalidad por cáncer de esos

volúmenes en tablas fácilmente comprensibles (2). La figura 1 muestra las tasas de mortalidad para hombres

en Inglaterra y Gales, según la localización del cáncer y los años específicos. La clase social I representa

los profesionales y las clases más altas, y la clase social V representa a los trabajadores no calificados. Los

datos mostraron un claro gradiente en la mortalidad general por cáncer, tanto en el año 1931 como en el

1971, con las tasas de mortalidad más bajas en la clase social I y las más altas en la clase social V. No

obstante, el patrón no fue uniforme según la localización del cáncer ni, tampoco, estable en el tiempo.

En 1931, la mortalidad por cáncer del pulmón en hombres estuvo equitativamente distribuida. Sin embargo,

más tarde se desarrolló una abrupta pendiente según la clase social; así, en 1971 el cáncer de pulmón era

unas tres veces más común en hombres de la clase social V que entre los de clase social I. La distribución

similar del cáncer del pulmón en 1931, probablemente, refleja una mezcla de causas: tal vez los casos en

hombres de la clase social se debieron fundamentalmente al tabaquismo, mientras que los casos de la

La primera publicación sobre mortalidad por cáncer según las clases sociales se hizo en Inglaterra y Gales

en 1911 (1) y fue evidente -incluso, demostró- ya en esa época, que las muertes por cáncer se distribuían

de manera desigual en la población. A pesar de ello, las diferencias socioeconómicas en cáncer no han sido

nunca el objetivo principal de las investigaciones de las causas de la enfermedad como lo han sido, por

ejemplo, las diferencias geográficas.

Las diferencias socioeconómicas como causa de mortalidad general han sido siempre un asunto de preocupación

política, no así como causa de la mortalidad por cáncer, a lo que se le ha dado relativamente poca atención.

El propósito de este capítulo es presentar información clave sobre la influencia de las diferencias socioeco-

nómicas en la incidencia y la mortalidad por cáncer y generar ideas para la lucha contra estas desigualdades.

La lucha contra el cáncer se orienta a dos frentes: evitar enfermar de cáncer y evitar morir por cáncer.

Este capítulo se refiere sólo al primer aspecto y no a las desigualdades sociales en el acceso al tamizaje o

al tratamiento del cáncer.

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1 REM, razón estandarizada de mortalidad: 100 X el número observado de muertes por cáncer en una clase social o grupo ocupacionaldeterminado, dividido por el número esperado de muertes por cáncer basados en el acumulado años-persona para este grupo, multiplicadopor la tasa específica de mortalidad por cáncer en este grupo de edad de la población estándar.



clase social V se relacionaron fundamentalmente con la exposición ocupacional, como a los productos de

la combustión, el polvo de sílice, el asbesto y los compuestos de cromo y níquel. Durante la primera guerra

mundial, el hábito de fumar se extendió entre los hombres de todas las clases sociales y el tabaco se sobreañadió

a la carga de carcinógenos pulmonares a los que ya estaban expuestas las clases bajas. Cuando se demostró,

a inicios de la década del sesenta, que el tabaco era causa de cáncer de pulmón, las clases sociales altas

fueron las primeras en comenzar a abandonar el hábito de fumar. En 1971, la apreciable diferencia observada

en cáncer de pulmón en hombres según clases sociales fue el resultado de este proceso.

El cáncer de estómago ha sido siempre una enfermedad de la pobreza. La incidencia en países desarrollados

ha descendido en los últimos 50 años, debido, fundamentalmente, al mejor abastecimiento de alimentos

frescos. La figura 1 muestra que, en 1971, el descenso de la mortalidad por cáncer de estómago se asociaba

con diferencias más considerables según la clase social.

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Figura 1. Mortalidad del cáncer por clases sociales,en Inglaterra y Gales

839299

102114

19317580

108116131

1971

10796

10191

112

558398

112143

5066

109125147

Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V

5368

110123143

1931 1971

1931

Todos los sitios

Cáncer de pulmón

Cáncer de estómago1971



El cáncer de mama mostró un patrón opuesto al de estómago. En Inglaterra y Gales, en 1931, la razón

estandarizada de mortalidad para el cáncer de mama fue de 138% para las mujeres casadas pertenecientes

a la clase social I y de 82% para las de la clase social V. La tasa más baja en este último grupo fue, proba-

blemente, un resultado de la edad más tardía de la menarquia y más temprana al primer parto. La ingestión

restringida de alimentos retrasa la edad de la menarquia y la edad del primer parto es usualmente más tardía

en las clases sociales más altas, ya que la educación retarda la edad del matrimonio y, por tanto, del primer

embarazo. Con el tiempo en estos países, los alimentos se han hecho más abundantes y la educación de las

mujeres se ha expandido desde las clases superiores para convertirse en norma. Estos procesos han determinado

la reducción del desnivel según las clases sociales en cáncer de mama.

Algunos riesgos de cáncer estuvieron muy relacionados con las clases sociales debido a que eran causados

por exposiciones ocupacionales. Por ejemplo, antes de la segunda guerra mundial se utilizaban anticorrosivos

basados en naftilamina 1 y 2 en la industria británica de la goma, lo que generaba un riesgo aumentado para

el cáncer de vejiga entre los trabajadores. El uso de anticorrosivos se erradicó en 1949 en estos países y

por ello no se observó ese exceso de riesgo de cáncer de vejiga en los trabajadores que se incorporaron a

la industria después de 1949 (3).

Esta información aporta dos mensajes clave:

- Primero, las desigualdades en cáncer que se observan según la clase social no son uniformes para

todos los tipos de cáncer: hay cánceres de la pobreza y cánceres de la opulencia.

- Segundo, la asociación entre clase social y una localización específica de cáncer no es estable en

el tiempo: la brecha existente en el comportamiento del cáncer según las clases sociales puede

aumentar o disminuir, según el cambio en las condiciones y el estilo de vida.

Patrones actuales de incidencia de cánceren los países nórdicos

El estudio más amplio sobre la incidencia de cáncer, con información particular según clases sociales, causas

de muerte y de incidencia, es el de los países nórdicos (4). Este estudio cubrió una población de 10 millones

de habitantes en edades entre 25 y 64 años, según el censo de 1970 en Dinamarca, Finlandia, Noruega y

Suecia. La cohorte fue seguida por un periodo de 20 años, aproximadamente, durante el cual se reportaron

1 millón de casos nuevos de cáncer. Los países nórdicos tienen una larga tradición de registros de cáncer

a nivel nacional y de alta calidad, que les permite mapear las diferencias socioeconómicas en la incidencia

de cáncer. Como la incidencia de cáncer es una mejor medida del riesgo de cáncer que la mortalidad, es el mejor

parámetro que se puede utilizar al estudiar la asociación entre exposición y riesgo subsecuente.

La transición económica a una sociedad industrial se produjo relativamente tarde en los países nórdicos. En

1970, más del 20% de los hombres en Finlandia aún trabajaban en la agricultura. La tabla 1 muestra las

razones estandarizadas de incidencia de cáncer en hombres y mujeres en los países nórdicos entre 1970 y

1990 para agricultores, dentistas, meseros, plomeros y mujeres periodistas. Estos grupos ocupacionales

fueron seleccionados para ilustrar los patrones de cáncer según la posición en la sociedad, con diferencias

en ingresos, tipo de trabajo y hábitos.

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Periodistas 122 0 Pulmón, cuerpouterino, mama

29 3

Agricultores 79

Tabla 1. Incidencia de cáncer en hombres y mujeres pertenecientes a gruposprofesionales seleccionados, en los países nórdicos, 1970-1990

Sexo Ocupación REI p/todoslos sitiosde cáncer

Número de cáncerespor localización / REI

Localizaciones de cáncer

<100 =100 >100

21 Faringe, lengua,boca, hígado,laringe, esófago,pulmón, colon,recto, vesículabiliar, páncreas,nariz, pleura,mama, próstata,riñón, vejiga,melanoma,otros de piel,cerebro,desconocido

Labio9 1

Agricultores 83 15 Laringe, pulmón,nariz, hígado, boca,vejiga, colon, recto,páncreas, mama,cuello uterino,cuerpo uterino,melanoma, otrosde piel, linfomade Hodgkin

Mieloma múltiple16 1

Camareras 106 3 Cuerpo uterino,melanoma,otros de piel

Laringe, boca,pulmón, cuellouterino, vejiga

24 5

Plomeros 108 3 Labio, testículomelanoma

Pleura, pulmón,vejiga

25 3

Camareros 159 0 Lengua, faringe,boca, estómago,hígado, pulmón,colon, páncreas,próstata, vejiga

19 11

Dentistas 108 2 Melanoma,otros de piel,mama

27 3

REI baja REI alta

Dentistas 97 3 Páncreas,estómago, pulmón

Melanoma27 1

HO

MB

RE

SM

UJ

ER

ES

Vejiga,cuello uterino

REI, razón estandarizada de incidencia: 100 X el número observado de casos de cáncer incidentes en una clase social o grupo ocupacional determinado dividido por el número esperado de casos de cáncer incidentes basados en el acumulado años-persona para este grupo, multiplicado por la tasa específica de incidencia de cáncer en este grupo de edad de la población estándar.



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Los hombres que trabajaban en la agricultura tenían una incidencia global de cáncer 20% menor que los de la

población general. Este porcentaje variaba del 30% en Dinamarca al 14% en Finlandia. Se encontró un bajo riesgo

para los tipos de cáncer causados por el tabaco, el alcohol, el sedentarismo, la alimentación abundante o rica en

grasa, la exposición solar por recreación y la exposición ocupacional a elementos como asbesto y aserrín (polvo

de madera). El único riesgo en exceso fue para el cáncer de labio, el cual, como se sabe, es común en trabajadores a

la intemperie. Las mujeres que trabajaban en la agricultura, mayormente esposas que laboraban en las granjas

familiares, tuvieron una incidencia global de cáncer 17% más baja que la de la población general; este porcentaje

varió de 25% en Dinamarca a 11% en Suecia. Se encontraron bajos riesgos para las mismas localizaciones de

cáncer que en los hombres, así como para el cáncer de cuello uterino asociado a múltiples parejas sexuales y para

el cáncer de mama asociado al primer parto en edad tardía. El único exceso en riesgo de cáncer entre las

mujeres campesinas fue para el mieloma múltiple, el cual se ha encontrado también en exceso en agricultores en otros

estudios. El trabajo agrícola implica un esfuerzo físico duro, una dieta basada casi totalmente en alimentos

producidos en casa, la ingestión de bebidas alcohólicas sólo en celebraciones, el hábito de fumar limitado al uso

de pipas en hombres y una familia estable con 2 a 4 hijos. En 1960, más del 20% de los hombres daneses

trabajaban en la agricultura, pero este porcentaje bajó a menos del 10% en 1980.

El patrón de cáncer para los meseros o camareros (hombres y mujeres) fue casi el opuesto al de los campesinos. Los

meseros tenían un gran exceso de riesgo para cánceres relacionados con el consumo de alcohol y tabaco, incluso el

cáncer de lengua, boca, faringe, esófago, hígado, laringe, pulmón, cuello uterino y vejiga. Su exposición al tabaco fue

debida tanto al consumo propio como a realizar trabajo físico en ambientes contaminados por el humo del tabaco.

Los plomeros presentaron un exceso de riesgo para mesoteliomas pleurales, lo cual demostraba que su

trabajo implicaba la exposición al asbesto utilizado como aislante. No obstante, tenían un bajo riesgo para

melanoma maligno, enfermedad claramente asociada en los países nórdicos con las vacaciones frecuentes

en lugares soleados del sur.

El riesgo excesivo para melanoma maligno en los dentistas, tanto hombres como mujeres, refleja su incipiente

hábito de tomar vacaciones al sol, mientras que, en general, sus estilos de vida eran saludables, con escaso

hábito de fumar, lo que se refleja en su bajo riesgo para cáncer de pulmón y vejiga.

El patrón de cáncer en las mujeres periodistas refleja un estilo de vida que incluye tabaquismo y embarazo tardío.

En general, las cifras nórdicas nos dicen que el patrón de cáncer de un grupo ocupacional o social específico

refleja su historia de exposición.

Cánceres prevenibles

En 1997, en los países nórdicos se condujo un estudio de la proporción de cánceres atribuibles -y, en principio,

evitables- a factores de riesgo conocidos. Las estimaciones se basaron en la incidencia de cáncer, los niveles

de exposición y el conocimiento existente en ese momento sobre las causas de cáncer, exceptuando los

factores dietéticos (5). La conclusión general del estudio fue que el 27% de los cánceres son, en principio,

evitables. La comparación entre el patrón de los cánceres relacionados con la ocupación en los países nórdicos

y la proporción estimada de cánceres evitables muestra que en las décadas del 70 y el 80 había un grupo

para el cual esta meta estaba cercana a su realización: los campesinos, de hecho, tenían un riesgo para cáncer

total 21% menor que sus conciudadanos. Igualmente ocurría con las mujeres campesinas, cuyo riesgo de

cáncer total era 17% menor que el de las demás mujeres de sus respectivos países.



La meta de prevención, según lo demostrado en los países nórdicos, es de hecho alcanzable y ha sido lograda

por los campesinos. Incluso, el estilo de vida de los campesinos se asoció no sólo con bajo riesgo de cáncer,

sino también con baja mortalidad por otras causas (6). No obstante, la mayoría de los cánceres tiene un

período largo de latencia por lo que la incidencia de cáncer observada en los campesinos nórdicos en los

70 y 80, de hecho, refleja las condiciones de vida antes de la segunda guerra mundial. Desde entonces, el

trabajo agrícola y la vida en el campo han cambiado considerablemente pues la mecanización ha reemplazado

mucho al trabajo duro del campo. Una encuesta reciente en Dinamarca mostró que la obesidad es ahora

muy común en las áreas rurales.

La incidencia de cáncer se incrementó dramáticamente durante el desarrollo económico que siguió a la

segunda guerra mundial, como se ilustra para Dinamarca en la figura 2 (7). La disminución del hábito de

fumar en los hombres desde los años 70 ha producido un descenso en las tendencias tanto de la incidencia

como de la mortalidad por cáncer de pulmón. En los próximos años, se espera que la incidencia de cáncer esté

fuertemente asociada con la emergente epidemia de obesidad, la cual es ahora más común entre las clases

socioeconómicas más bajas. La epidemia afectará, por tanto, la distribución del cáncer. Por ejemplo, la aparición

de cáncer colorrectal está relacionada con hábitos dietéticos y actividad física. Es interesante notar la inversión

en la tendencia de este cáncer. En la década del 50 la tasa de mortalidad por cáncer colorrectal en hombres

entre 25 y 64 años residentes en áreas de altos ingresos en Estados Unidos, fue el doble de la registrada

en áreas de bajos ingresos, mientras que en los años 90 la tasa en áreas de bajos ingresos sobrepasó a la

de las áreas de altos ingresos (8). Por consiguiente, durante esos 40 años, ese tipo de cáncer característico

de las clases pudientes se convirtió en típico de las menos pudientes, como también se había observado

para el cáncer de pulmón.

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Figura 2. Incidencia y mortalidad por cáncer en Dinamarca, 1943-1998,tasa ajustada por edades a la población mundial

300

250

200

150

100

50

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

TAE

(Tas

a aj

usta

da p

or e

dad)

x 1

00.0

00

0

Incidencia

Incidencia

Mortalidad

Mortalidad

Año



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Lucha contra la desigualdad social

La lucha contra los efectos de la desigualdad en la incidencia de cáncer no es simple porque el gradiente

social no es uniforme para los distintos tumores, ni estable en el tiempo para un mismo tumor. Las actividades

que pueden ser emprendidas por las ONG se muestran en la tabla 2.

En parte, el problema del cáncer en las clases sociales bajas se debe a la exposición a carcinógenos en el

puesto de trabajo. La batalla contra estos carcinógenos como parte de la lucha de clases ha sido feroz y, a

veces, ha demandado "cadáveres sobre la mesa" como evidencia. Afortunadamente, la exposición a carci-

nógenos ocupacionales en los países desarrollados ha disminuido con los cambios en la estructura de la

industria y la promulgación de medidas de regulación, aunque en algunos países europeos aún falta la

implementación de dichas regulaciones. La exportación de trabajos riesgosos a países en desarrollo es un

efecto adverso del mejoramiento de las condiciones de trabajo en países desarrollados.

La mayor parte del problema del cáncer, no obstante, no está directamente relacionada con la exposición

en el puesto laboral o con otras exposiciones que podrían ser fácilmente combatidas en nombre de la lucha

de clases. El consumo de tabaco se expande de una manera impresionante desde las personas con solvencia

económica hacia todas las capas de la sociedad. Cuando se conocieron los efectos adversos a la salud del

hábito de fumar, las clases sociales altas fueron las primeras en reducir el tabaquismo. Aunque fumar es

un hábito individual, la exposición depende de factores políticos, económicos y sociales (9).

La lección aprendida de la lucha contra el tabaco es que las medidas legislativas, como restricciones en la

publicidad, creación de áreas libre de humo y altos impuestos, son importantes porque pueden alcanzar a

todos los sectores de la sociedad. Se pueden adoptar cuidadosamente otras medidas para maximizar su

capacidad de llegar a todos los grupos sociales. Deben diseñarse programas para asegurar la participación

de toda la población, independientemente de su origen económico, cultural o étnico (ver capítulo de

Evaluación de actividades de prevención en cáncer). Se han obtenido algunos éxitos, como la reducción del

hábito de fumar en hombres y su estabilización en mujeres, en algunos países de Europa occidental. A ese

éxito han contribuido no sólo las intervenciones focales, sino otros niveles de desarrollo alcanzados por la

sociedad. Los cambios de tareas, planes y horarios laborales, así como en los proyectos de empleo y en

los recesos para fumar, no tienen la misma importancia en la jornada de trabajo en una oficina que en una

línea de montaje. La disponibilidad de placeres alternativos que, irónicamente, incluyen las comidas rápidas,

dulces y refrescos, se ha incrementado con la reducción del consumo de tabaco.

La obesidad es la nueva epidemia social. El estilo de vida sedentario comienza en las personas que logran

tener un automóvil y comida abundante, por lo que el exceso de riesgo para aquellos cánceres relacionados

con la obesidad aparece primariamente en las clases sociales altas. Sin embargo, actualmente la obesidad

es un problema principalmente de las clases sociales bajas y se espera que la diferencia originada por la

desigualdad social en los cánceres atribuibles a la obesidad cambie, como se ha observado en el cáncer

colorrectal en Estados Unidos. Aunque la ingestión excesiva de alimentos y la poca actividad física son elecciones

individuales, los factores políticos, económicos y sociales juegan un papel importante y ahora existe el concepto

de vivir en un ambiente "obesogénico" (ver capítulo de Dieta).

Es notable que la menor incidencia de cáncer en los países nórdicos en las décadas del 70 y el 80 se haya

encontrado entre los campesinos, la parte más arcaica económica y socialmente de la sociedad. Es importante

aprender de esta observación y ver cómo se puede adaptar el aspecto saludable de su estilo de vida a la



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Tabla 2. Diferencias Socioeconómicas

Medida Resultado Deseado

Identificar los carcinógenos en los ambientes laborales y reglamentar las exposiciones.

Las diferencias socioeconómicas se deben al modo de organización social. Cambiar estas estructuras es una tarea que sobrepasa la capacidad de las organizaciones de lucha contra el cáncer y otras ONG. Sin embargo, estas organizaciones pueden combatir las desigualdades observadas fijando objetivos específicos destinados a reducir el problema de cáncer en grupos de alto riesgo.

Evitar los cánceres ocupacionales.

Eliminar los carcinógenos ambientales,en particular el tabaquismo pasivo.

Evitar los cánceres relacionados con el ambiente.

Controlar los ingredientes alimentariosy la cadena de frío, contaminaciones, etc.

Evitar los cánceres causados por alimentos, contaminaciones, etc.

Prohibir la publicidad sobre el tabaco,controlar la publicidad sobre el alcohol.

Evitar los cánceres producidos por el consumode tabaco y alcohol, especialmente en jóvenes.

Favorecer el acceso a una alimentación sanaen supermercados, centros deportivos, cines, etc.

Establecer hábitos alimentarios saludables.

Plantar árboles, recoger la basura, limitarel ruido, reducir la utilización de autos, etc.en espacios públicos.

Hacer más atractivas las actividades recreativas tales como caminar, jugar, correr,montar bicicleta.

Mejorar la calidad de los espacios públicos: transporte público, calles, y favorecer el accesoa caminos peatonales, escaleras, pistas para bicicletas, parques, etc.

Fomentar que la gente camine o utiliceuna bicicleta para trasladarse al trabajo,la escuela o cuando va de compras.

Reglamentar el consumo de alcohol y de tabaco en lugares públicos y su consumo en el medio laboral, en guarderías, dispensarios, escuelas, universidades, hospitales, asilos de ancianos, etc.

Evitar los cánceres producidos por el consumode tabaco y alcohol, especialmente en jóvenes.

vida moderna. Debemos aprender más sobre cómo incorporar la actividad física y los alimentos saludables,

no como una adicción sino como componentes integrados a la vida diaria. Debemos encontrar vías para

implementar el control del consumo de tabaco para todos los grupos sociales. Tenemos que aprender el

papel de las redes sociales y del capital social en la construcción y el mantenimiento de un ambiente social

con una carga reducida de cáncer.



La meta principal de la salud pública es la prevención de las enfermedades en las poblaciones humanas y

los factores socioeconómicos tienen una importancia cardinal en ello. Hay una clara evidencia de que el cáncer

está relacionado con factores socioeconómicos, pero esto no parece quedar bien explicado por los factores

de riesgo conocidos. De hecho, hay poca evidencia sobre cuáles de los factores socioeconómicos son los

más importantes o si, más bien, es el "paquete" completo de desigualdades sociales el principal responsable

de las diferencias en el riesgo de cáncer (10).

A diferencia de lo descrito para Europa, en Latinoamérica no se ha estudiado la relación entre la incidencia

y la mortalidad por cáncer y las desigualdades sociales, con el detalle que el tema merece. Sí se ha estudiado

la relación entre pobreza y desnutrición, mortalidad infantil y enfermedades infecciosas. Durante mucho

tiempo se enseñó que el cáncer y las enfermedades crónicas eran el resultado del estilo de vida de los países

desarrollados y, por lo tanto, problemas no prioritarios en Latinoamérica. La realidad está demostrando lo

equivocado de este concepto. En la actualidad, el cáncer es la segunda causa de muerte en nuestros países,

precedida por las enfermedades crónicas del adulto.

En varios países latinoamericanos se han hecho trabajos que relacionan la distribución geográfica de la

mortalidad general con algunos indicadores de niveles socioeconómicos. Aunque escasos, hay estudios

específicos sobre mortalidad por cáncer, sobre todo para aquellos tumores relacionados con niveles socioe-

conómicos bajos, que han mostrado una correlación positiva entre la mortalidad y las necesidades básicas

insatisfechas (NBI) (11, 12).

Dado el carácter multidimensional del fenómeno de la pobreza en Latinoamérica, las NBI se introdujeron

por organismos internacionales como indicadores de la intensidad de la misma (13). Las NBI se miden por

seis indicadores de carencias de los hogares: tipo de vivienda, hacinamiento, abastecimiento de agua,

servicio sanitario, deserción escolar y capacidad de subsistencia.

Desigualdades sociales y cáncer

en Latinoamérica y el Caribe

Rolando CamachoJuan LenceCatterina Ferreccio

Algunos ejemplos particulares de desigualdades

y cáncer en Latinoamérica

Los cánceres de estómago, cuello uterino, hígado y esófago son más comunes en los países en vías de

desarrollo y los grupos socioeconómicos menos favorecidos en los países industrializados (14).

Sin embargo, hay notables discrepancias entre clases: en los países en vías de desarrollo la incidencia del

cáncer de pulmón es, generalmente, mayor en los grupos socioeconómicos más privilegiados, aun cuando

las tasas son menores que en los países desarrollados (15).

El cáncer de cuello uterino que a nivel mundial afecta preferentemente a las mujeres de los países en desarrollo,

afecta a los grupos de las regiones más pobres en el interior de cada país (figura 3).

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Figura 3. Tasas de mortalidad por cáncer cervicouterinosegún servicio de salud, Chile, 2003.

0 5 10 15 20 25

Tasa x 100.000 Mujeres 15 años y más

Arauco

Valparaíso

A. Norte

Maule

Atacama

Aysen

Ñuble

Osorno

Magallanes

Talcahuano

Aconcagua

Coquimbo

Antofagasta

A. Sur

Viña Del Mar

O'higgins

Llanchipal

Arica

Bio Bio

Valdivia

Sur

Occidente

Norte

Concepción

Iquique

Sur Oriente

Oriente

Central

Fuente: Ferreccio Catterina y Gederlini Alessandra. Elaborado a partir de información oficial del Ministerio de Salud de Chile.

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Esta enorme brecha de mortalidad no se explica sólo por las diferencias en la cobertura del examen de Papanicolaou,

que es sólo 12% menor en Arauco que en Oriente. En la tabla 3 se muestra que, en Chile, el riesgo de morir por

cáncer de cuello uterino es cuatro veces mayor entre las mujeres de nivel educacional bajo que entre las de nivel

alto y que la tendencia a la baja en los últimos años es muchísimo mayor en el grupo más educado (16)



El cáncer de vesícula biliar, que es muy infrecuente en los países desarrollados, presenta una notable relación

con el producto bruto interno (PBI) de los países (figura 4). También, dentro de los países afecta preferentemente

a la población de escasos recursos (17).

Tabla 3. Inequidad en mortalidad por cáncer cervicouterino Chile, 2000-2003. Tasas por 100.000 mujeres mayores de 15 años

Grupos de Edad

Educación años

Básica (1 - 8 años)

Media (9 -12 años)

Superior (13 y más)

6,8

2,8

0,8

14,0

8,8

7,5

Tasa RiesgoRelativo

RiesgoRelativo

RiesgoRelativo

25,2

15,4

3,7

6,8

4,1

1,0

Tasa

53,5

26,6

6,9

7,7

3,8

1,0

Tasa

15 - 44 45 - 64 65 y más

Fuente: Ferreccio Catterina y Gederlini Alessandra: Elaborado a partir de información oficial del Ministerio de Salud de Chile.

Educación años

Básica (1 - 8 años)

Media (9 -12 años)

Superior (13 y más)

21,9

16,0

9,9

Tasas

22,1

7,1

1,4

Tasas

+ 0,9

- 55,6

- 85,8

Cambio

1985-1987 2000-2003 Porcentaje

Figura 4. Tasa de mortalidad estandarizada por cáncer de vesículavs. PBI per cápita, 2000, en 23 países de Europa y América

Fuente: Andia 2006. 1: Bolivia; 2: Paraguay; 3: Perú; 4: Colombia; 5: Bulgaria; 6: Costa Rica; 7: Chile; 8: Hungría; 9: República Checa; 10: Portugal; 11: Grecia;12: España; 13: Italia; 14: Inglaterra; 15: Francia; 16: Alemania; 17: Holanda; 18: Austria; 19: Dinamarca; 20: Canadá; 21: Suiza; 22: Noruega, 23: Estados Unidos.

1 7

3

1

23 4

25

6

6

8

8

9

9

1011

12

13

1415

16

17

18

19

21

22 23

4

16

14

12

10

8

6

4

2

00 5.000 10.000 15.000 20.000

PBI per Capita (US$)

Tasa

Mor

talid

ad E

stan

dariz

ada

(x 1

00.0

00 h

ab.)

25.000 30.000 35.000 40.000

MujeresHombres

Mujeresy= -3,836 Ln (x) + 40,827

R2= 0,4793

Hombresy= -1,5693 Ln (x) + 17,382

R2= 0,412520

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Los principales cánceres en términos de mortalidad, entre las mujeres latinoamericanas, eran el cáncer de

mama en los países más ricos y el cáncer de estómago en los más pobres (tabla 4) (18). Entre los países

con mejor salud en Latinoamérica, el cáncer de mama está aumentando y sobrepasa al cáncer de cuello uterino.

Hay ciertos tipos de cáncer, como el gástrico, cuya incidencia y letalidad son máximas entre los más pobres

en el interior de cada país (17).

Además, los cánceres más frecuentes entre los niveles socioeconómicos altos exhiben mayor letalidad

cuando afectan a grupos pobres (19).

En Europa se destaca la fuerte asociación entre ocupación y ciertos tipos de cáncer. El cáncer ocupacional

ha sido muy poco estudiado en Latinoamérica y, en general, no se dispone de buenos registros ocupacionales y

hay escasos registros de cáncer. Es necesario promover la vigilancia epidemiológica de trabajadores, en

particular, en nuevas ocupaciones y los puestos de trabajo con alto riesgo de cáncer de cada país, para reconocer

la situación y prevenir mayores daños.

Entre los factores de riesgo de varios tipos de cáncer están la obesidad y la inactividad física, epidemia de

los pobres, sobre todo, de las mujeres pobres. En la reciente encuesta nacional de salud de Chile

(ENS2003), se demostró que el 33% de la población de menor nivel socioeconómico presenta obesidad

comparado con 17% de la población de más alto nivel socioeconómico y el síndrome metabólico afecta al

45% de los más pobres y sólo al 23% de los más acomodados (disponible en www.minisal.cl).

Tabla 4. Muertes por cáncer en las mujeres latinoamericanassegún categoría de los países

Poblaciónfemenina (x 1000)

Número de muertespor cáncer (x 1000)

Países más ricos

Tipo de Cáncer

Mama

Cuello uterino

Estómago

Colon/recto

Hígado

Pulmón

Linfomas

Subtotal

15,8 %

10 %

8,5 %

8,3 %

7,9 %

7,7 %

4,1 %

62,3 %

14,0

8,8

7,5

7,4

4,2

6,8

3,7

52,3

10,1 %

11,6 %

17,9 %

5,3 %

8,1 %

2,3 %

4,0 %

59,3 %

11,0

12,6

19,5

5,8

8,8

2,5

4,4

64,6

Porcentaje Tasa 105

Países más pobres

219.012 36.396

193,8 39,6

Porcentaje Tasa 105

Fuente: Ferreccio Catterina, Adaptado de The World Health Report 2003.

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Cáncer y transición demográficaen Latinoamérica y el Caribe

Hay también una sorprendente relación directa entre el producto nacional bruto (PNB) per cápita y la esperanza

de vida. Las diferencias en la distribución por causas de cáncer, entre los países industrializados y los países

en vías de desarrollo, son similares a las observadas entre diferentes grupos socioeconómicos en los países

industrializados (20).

Las proyecciones futuras de las cifras de incidencia de cáncer indican un incremento en todo el mundo. El

incremento esperado en el 2010 son: 27% en Europa, 116% en África, 92% en Asia, 44% en Norteamérica

y 101% en Suramérica. Los cambios más conspicuos en los países en vías de desarrollo pueden atribuirse

a cambios demográficos (el envejecimiento de la población) (14). La prevención primaria podría ser la alternativa

más plausible para evitar el futuro aumento en el costo de la salud como consecuencia de este incremento

de las cifras de cáncer.

Las desigualdades sociales encontradas en Europa son probablemente mucho menos considerables que

las que se observan en la región de Latinoamérica y el Caribe. Las diferencias entre las zonas urbanas y las

rurales dentro de un mismo país y la proporción de población rural pueden variar considerablemente de un

país a otro. Incluso, algunos índices de pobreza pueden tener un rango considerable; tales son, por ejemplo,

los porcentajes de población pobre en Uruguay y Paraguay, con 9,4% y 60,6%, respectivamente (21).

El contexto de transición demográfica en Latinoamérica y el Caribe revela una región que está envejeciendo

paulatina pero inexorablemente. Éste es un proceso generalizado, en que todos los países marchan hacia

sociedades más envejecidas. El proceso de envejecimiento demográfico es el resultado del descenso

sostenido de la fecundidad, la emigración e inmigración en algunos países, y el aumento de las expectativas

de vida. Estos fenómenos reflejan una mayor capacidad de las sociedades de evitar la muerte temprana y

permitir que las parejas puedan determinar libremente el número de hijos deseados. Desde esta perspectiva,

el envejecimiento constituye un éxito de la salud pública y un mayor ejercicio de derechos.

No obstante, la situación difiere de un país a otro: unos países están en una etapa de envejecimiento avanzado,

mientras que otros se sitúan en el otro extremo, en una fase aún incipiente de este proceso (22). Por ello,

si bien los retos a mediano y largo plazo pueden ser similares, las prioridades a corto plazo pueden diferir.

Los indicadores de envejecimiento de la población muestran una gran heterogeneidad entre los países,

consecuencia de sus disímiles tendencias demográficas. En 1995, la proporción de personas de 60 y más

años en Guatemala, de transición demográfica moderada, apenas supera el 5%, y Uruguay, con una transición

avanzada y precoz, alcanza el 17%. Salvo el caso uruguayo, y en menor medida el de Argentina y Cuba, la

región está lejos de la situación de los países desarrollados. El crecimiento de la población adulta mayor es

mucho más intenso que en los otros grupos de edad y las proyecciones alertan sobre un vertiginoso

envejecimiento en la primera mitad del siglo XXI (23).

Si comparamos, por ejemplo, las pirámides de población de los países anteriormente mencionados (figura

5), observamos que, a pesar de su cercanía geográfica, hay una notable diferencia en su estructura de

población por edades: mientras que la población de Paraguay es una población aún joven, la de Uruguay

está en franco envejecimiento (menos de 32% son menores de 20 años).

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Figura 5. Estructura de la población estimada según sexo y edad

PARAGUAY. 2005

VARONES MUJERES

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74

75+

15,00 15,0010,00 10,005,00 5,000,00

URUGUAY. 2005

VARONES MUJERES

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74

75+

15,00 15,0010,00 10,005,00 5,000,00

X 100 X 100Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) - División de Población/Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)Indicadores sociodemográficos. http://www.eclac.cl/celade/proyecciones/basedatos_BD.htm

Las nuevas proyecciones indican que, debido a las bajas tasas de crecimiento de la población, la desigualdad

demográfica tiende a acentuarse en el futuro, incrementándose el índice de envejecimiento por cada cien niños.*

El hecho de que la estructura por edad envejezca plantea retos que se vuelven más complejos dadas las

características del proceso mismo y la situación de la región. En primer lugar, el envejecimiento se está

dando y se dará en el futuro a un ritmo más rápido que el registrado históricamente en los países hoy

desarrollados. En segundo lugar, ocurre en un contexto caracterizado por una gran incidencia de la pobreza,

una alta y creciente participación laboral en el mercado informal, una persistente y aguda desigualdad

social, un escaso desarrollo institucional y una baja cobertura de la seguridad social. A todo esto se agrega

la mayor dificultad que habría en el futuro si los hijos de las cohortes más jóvenes, que serían los que

prestarían apoyo a las generaciones más viejas, no logran tener los recursos suficientes para compensar el

hecho de que son parte de una red familiar más pequeña y si desde el Estado no se apoya la prestación de

servicios de la cual se encargan hoy las mujeres, especialmente, dentro de las familias (22).

Las áreas de poblaciones más envejecidas, con una mayor carga de individuos en la tercera y cuarta décadas

de la vida, son las que exhiben las mayores tasas de incidencia de cáncer ajustadas por edades. Como el

riesgo de desarrollar cáncer se incrementa con la edad, la proporción de sujetos con más de 65 años de

edad es un buen indicador del número probable de cánceres esperados en una comunidad (24).

En la figura 6 se muestra el peso relativo (%) de la población de 65 años y más para los años 2005 y 2020, y

la razón estandarizada de incidencia estimada para el año 2002 (25). La distribución en cuartiles de la proporción

de la población de 65 años y más estimada al 2005 ha servido para clasificar la muestra de países en cuatro

grupos: el grupo I con una población de 65 años (mayor de 8,4%), el grupo II (entre 5,7% y 8,4%), el grupo III

(entre 4,4% y 5,7%) y el grupo IV, en el cual la población representada es inferior al 4,4% de la población total.

Los países del grupo I muestran una población en franco envejecimiento, encabezados por Uruguay; lo conforman,

en orden de importancia: Martinica, Puerto Rico, Cuba, Guadalupe, Argentina y Barbados.

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* Cantidad de adultos mayores (60 y más) / menores de 15 años, por 100.



Fuente: Datos de población CELADE/CEPAL http://www.eclac.cl/celade/proyecciones/basedatos_BD.ht*REI razón estandarizada de incidencia, promedio de ambos sexos (expresada x 10 por razones gráficas). Globocan 2002.

2005 2020 REI

18%

16141210

86420

GRUPO I (> 8,4 %)

Urugua

y

Martinic

a

Puert

o Rico Cub

a

Guada

lupe

Argen

tina

Barbad

os

18%

16141210

86420

GRUPO II (5,7 - 8,4%)

Chile

Trinin

idad

y Tob

ago

Jamaic

a

Baham

asBras

il

Pana

ma

Surin

ame

18%

16141210

86420

GRUPO III (4,35 - < 5,7 %)

C. Ric

a

Ecua

dor

Santa

Lucía

México

El Sa

lvado

rPe

rú

Colom

bia

Vene

zuela

Bolivi

a

18%

1614121086420

GRUPO IV (< 4,35%)

Guatem

alaBelic

e

Rep. D

ominic

ana

Guyan

a Fran

cesa

Haití

Hondu

ras

Parag

uay

Nicarag

ua

Figura 6. Porcentaje de población de 65 años o más (2005-2020) y REI*en países de Latinoamérica y el Caribe, distribuidos según porcentaje

de población de 65 años y más, en 2005

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Para estos países, el problema del cáncer supone un mayor peso y mayores recursos de salud destinados

para su prevención y tratamiento, que para los países del grupo IV. La disposición de recursos destinados

a la prevención podría constituir la vía más efectiva para contrarrestar las nuevas cifras de incidencia de cáncer

esperadas. La transición demográfica hacia el 2020 es más alarmante para Cuba, Puerto Rico y Martinica y

Guadalupe, que para el resto de los países, con un incremento porcentual de la población de 65 años y más

superior a 40%. Puerto Rico podría contar con cifras cercanas al 17% de la población total, cifra similar a la

de Gales en el 2005, la población más envejecida del Reino Unido (20). Esta transición (2005-2020) muestra

cifras importantes para Trinidad y Tobago, Chile, Brasil y Panamá en el segundo grupo y de menor magnitud,

para Costa Rica, México, Guatemala, Colombia y Venezuela, en el tercer grupo. Los valores de la REI promedio

(ambos sexos) por cáncer total son generalmente superiores al 100% (léase 10%) en el primer grupo, e

inferiores al 100% en los grupos III y IV, lo cual es un reflejo de que el riesgo de enfermar de cáncer guarda

una estrecha relación con el envejecimiento de la población, aun cuando, comparativamente, algunos países

del grupo IV, con una población de 65 y más generalmente inferior al 4%, muestran REI cercanas al 90%,

como Belice, Guatemala, Haití, Honduras y Nicaragua. El envejecimiento y la declinación en la mortalidad

por otras causas, particularmente las enfermedades del corazón, están contribuyendo también a un incremento

de la mortalidad por cáncer.

La transición demográfica muestra la urgencia de establecer políticas públicas para las personas de 60 y

más años en la región. La necesidad de construir un nuevo horizonte para las personas adultas mayores es

un desafío para los países de Latinoamérica y el Caribe. Las situaciones de fragilidad y abandono en el proceso

de formulación de políticas de Estado sobre el tema reclaman voluntad política para legislar e incluir en cuadros

legislativos la acción conjunta de toda la sociedad. Localmente, esto supone contemplar múltiples aspectos

(económicos, sociales, políticos y culturales) que lleven a un clima favorable de incorporación de las personas

mayores al desarrollo (23).

El cáncer afecta a los más desposeídos, tanto o más que a los ricos. En la mayoría de los países de

Latinoamérica el problema del cáncer se suma a los problemas de salud propios de la pobreza (desnutrición,

infecciones, problemas materno-infantiles). Esto hace particularmente difíciles las opciones de intervención

para los gobiernos. Sin embargo, en el ámbito de la salud pública, y especialmente en cáncer, esto entraña

también una alerta y la necesidad de una voluntad política para la promoción continua de ambientes y estilos

de vida saludables y la puesta en práctica de programas de control de cáncer con efectividad conocida. En

tal sentido se deben preferir las intervenciones integrales que aborden simultáneamente varios problemas

de salud del adulto y que se puedan implementar de modo progresivo.

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armado 3 de julio

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