Arritm Card Sanchez

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ARRITMIAS CARDIACAS

Dr. Aurelio Sanchez Andoyza Facultad de Medicina

UNMSM

Curso preparatorio al Residentado Médico - UNMSM

Capítulo: Cardiología

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES N0 ASOCIADAS AL WPW

SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN

FLÚTER AURICULAR

FIBRILACIÓN AURICULAR

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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES NO ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WPW

Taquicardia auricular (multifocal y unifocal)

Taquicardias regulares paroxísticas (intranodal y la taquicardia mediada por una vía accesoria oculta con propiedades de conducción rápida tipo haz de Kent)


FACTORES EN COMÚN:

ACTIVACIÓN AURICULAR ORGANIZADA

QRS MORFOLOGICAMENTE IGUAL AL R. SINUSAL

QRS ESTRECHO < 0,08 s salvo bloqueo de rama del haz de Hiss

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ANALISIS del ECG MANIOBRAS sobre la conducción AV: MASAJE DEL SENO CAROTIDEO ADENOSINA ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO (EEF)


PARTICULARIDADES:

NO se suelen asociar a cardiopatía orgánica .

Repercusiones sociolaborales:

Mal toleradas -> demanda asistencial

las mantenidas -> taquicardiomiopatía

TTo antiarrítmico -> Proarritmógenos

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TAQUICARDIA AURICULAR

Al menos 3 morfologías diferentes de ondas P FRECUENCIA > 100 X´ INTERVALOS P-P IRREGULARES 95% ASOCIADAS A:

BRONCOPATÍA CRÓNICA DESCOMPENSADA INSUFICIENCIA CARDIACA

SE FACILITAN CON: HIPOXIA B-ADRENERGICOS HIPOKALEMIA HIPOMAGNESEMIA

HIPOCALCEMIA

Clínica asociada a la insuficiencia respiratoria o cardiaca:

DISNEA, PALPITACIONES

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL



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PRIMERA LÍNEA

CORREGIR LA HIPOXIA Y LA HIPERCAPNIA O2, BRONCODILATADORES, CORTICOIDES,...

COMPENSAR LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIURÉTICOS, VASODILADORES, INOTROPICOS,...

USO MÍNIMO B-ADRENERGICOS, VIGILAR K Y MG

SEGUNDA LÍNEA: ANTIARRÍTMICOS

MAGNESIO VERAPAMILO METOPROLOL

TRATAMIENTO



RARA VEZ SE CRONIFICAN:

REVIERTEN A R. SINUSAL

EVOLUCIONAN A FLUTER-FA CRONICA


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Una sola morfología de onda P´ (diferente a la P sinusal )

SIN CARDIOPATÍA: Secundarias a focos de automatismo.

CON CARDIOPATÍA: Valvulopatía mitral

PRESENTACIÓN CLÍNICA: PAROXÍSTICA: 75%. SINTOMÁTICAS PALPITACIONES DE INICIO BRUSCO, MAREOS, DISNEA O DOLOR TORÁCICO INCESANTE: 25%. ASINTOMÁTICAS EVOLUCIONAN A

DISFUNCIÓN VENTRICULAR TAQUICARDIOMIOPATÍA

TAQUICARDIA AURICULAR MONOMORFICA


TAQUICARDIA AURICULAR MONOMORFICA

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TAQUICARDIAS REGULARES PAROXÍSTICAS CON QRS

ESTRECHO

MECANISMO DE REENTRADA EN QUE EL NODO AV FUNCIONA COMO UN BRAZO DEL CIRCUITO

SON > 75% DE LAS TSV NO ASOCIADAS AL WPW

PRESENTACIÓN PAROXÍSTICA: Palpitaciones, mareo/síncope, disnea, fatiga, dolor torácico

FC :+- 160-180 X´

EDAD: 30-50 AÑOS TIPOS:

TAQUICARDIA INTRANODAL: 60%. Relacción A-V 1:1 TAQUICARDIA MEDIADA POR UNA VÍA ACCESORIA

OCULTA

MECANISMO REENTRADA TSVNAV

Heart Marzo 2002;87

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ESTRECHO

TAQUICARDIA INTRANODAL


ESTRECHO

TRATAMIENTO

TTO DE LAS CRISIS

MASAJE DEL SENO CAROTIDEO O MANIOBRA DE VALSALVA por el paciente

ADENOSINA o VERAPAMILO -> 80%

PREVENCIÓN DE LAS CRISIS

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ESTRECHO

ADENOSINA 86% EN T. INTRANODAL

85% EN T. POR REENTRADA AV

CONTRAINDICADA EN ASMA

VERAPAMILO 91% 1ª ELECCIÓN EN ASMA

COMTRAINDICADO SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR O TTO CON BETABLOQUEANTES

TRATAMIENTO


ESTRECHO

PREVENCIÓN DE LAS CRISIS

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

VERAPAMILO 73%

PROPAFENONA 64%

AMIODARONA

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

En T. intranodales, eficacia 97%

En vías accesorias, 93%

TRATAMIENTO

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ESTRECHO

TRATAMIENTO RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA CRISIS O CRISIS AISLADAS BIEN TOLERADAS

ENSEÑAR MANIOBRAS VAGALES NO TTO FARMACOLÓGICO

CRISIS FRECUENTES ( >3/AÑO ) BIEN TOLERADAS

VALSALVA AL INICIO DE LA CRISIS TTO CON VERAPAMILO ( 1ª opción ) o ATENOLOL ( 2ª )

CRISIS MAL TOLERADAS ( pre/síncope ) o REFRACTARIOS A TTO MÉDICO

EEF Y EVALUAR ABLACION CON RADIOFRECUENCIA

CV ELÉCTTRICA


ESTRECHO

TSV POR REENTRADA INTRANODAL ( Ondas P´enmascaradas en el QRS )

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SD. DE PREEXCITACIÓN A PARTIR DE UN ESTÍMULO

AURICULAR, EXISTE UNA ACTIVACIÓN VENTRICULAR ANTES DE LO QUE CABRÍA ESPERAR SI LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO DE DESPOLARIZACIÓN SE REALIZASE A TRAVÉS DEL SISTEMA ESPECÍFICO DE CONDUCCIÓN

SE DEBE A LA EXISTENCIA DE CONEXIONES ACCESORIAS ENTRE AURÍCULAS Y VENTRÍCULOS, CON CAPACIDAD DE CONDUCCIÓN Y DE ELUDIR PARCIAL O TOTALMENTE EL SISTEMA ESPECÍFICO DE CONDUCCIÓN

TAQUICARDIA ORTODRÓMICA: La + frecunete

PREVALENCIA: 0.1-0.3 %

RIESGO de MUERTE SÚBITA

MECANISMO REENTRADA TSVAV

Heart Marzo 2002;87

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SD. DE PREEXCITACIÓN

VIAS ACCESORIAS AV CON CONDUCCIÓN ANTERÓGRADA TAQUIARRITMIAS AURICULARES CON FC VENTRICULAR ELEVADA FV MUERTE SÚBITA

PUEDE SER LA PRIMERA MANIFESTACIÓN DEL WPW

RIESGO DE MUERTE SÚBITA

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TRATAMIENTO SUPRESIVO DE LA TPSV

VAGALES ( MASAJE DEL SENO CAROTIDEO ) Y VALSALVA

ADENOSINA (Verapamilo - diltiazem )

CARDIOVERSIÓN


VERDADERA URGENCIA EN PACIENTES

CON WPW SI CONDUCE AL VENTRÍCULO CON ELEVADAS FC

SI COMPROMISO HEMODINÁMICO

CARDIOVERSIÓN INMEDIATA

SI BIEN TOLERADA

AMIODARONA PROPAFENONA CARDIOVERSIÓN

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE NUEVOS EPISODIOS

TTO DEFINITIVO: SIEMPRE EEF para ABLACIÓN POR RF ( 90% éxito )

PACIENTES

OLIGOSINTOMÁTICOS

NO TTO SOLO SUPRESIVO DURANTE LAS CRISIS

PROHIBIR DEPORTE de

ALTA COMPETICIÓN

PACIENTES SEVERAMENTE SINTOMÁTICOS Y CON COMPROMISO HEMODINÁMICO

AMIODARONA, PROPAFENONA,

SOTALOL .

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FLUTER AURICULAR

FLUTER PAROXÍSTICO: EN PACIENTES SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

FLUTER CRÓNICO O PERSISTENTE: EN CADIOPATÍA DE BASE: enf. Reumática, isquemia o

miocardiopatía, defectos congénitos septales, Iª respiratoria crónica, estenosis o Iª mitral o tricuspídea, tirotoxicosis.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

FLUTER ATRIAL

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FLUTER AURICULAR

FLUTER AURICULAR

OBJETIVOS:

RESTAURAR EL RITMO SINUSAL

EVITAR RECURRENCIAS

CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR

ANTICOAGULACIÓN

TRATAMIENTO

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FLUTER AURICULAR

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA:

1ª OPCIÓN TERAPÉUTICA si deterioro hemodinámico:

Insuficiencia cardiaca Angor Síncope indicación

clase I

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS:

IA: QUINIDINA, PROCAINAMIDA IC: PROPAFENONA Y FLECAINIDA. III: AMIODARONA , SOTALOL.

TRATAMIENTO: RESTAURAR EL RITMO SINUSAL

FLUTER AURICULAR

RECURRENCIAS: 42-53%

FARMACOS ANTIARRITMICOS + USADOS: IC y III

( AMIODARONA Y SOTALOL )

ABLACIÓN POR RF DEL CIRCUITO DE ENTRADA DE LA AURÍCULA DERECHA: Indicado en pacientes con varios episodios de recurrencias y fracaso del tto. antiarrítmico

TRATAMIENTO: EVITAR RECURRENCIAS

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FLUTER AURICULAR

FLUTER CON CONDUCCIÓN 2:1 150 X´ LO MAS FRECUENTE CONDUCCIÓN AV 3:1, 4:1 indican enfermedad del nódulo AV SI CONDUCCIÓN A 300 LAT.X´ ( 1:1 ), PENSAR: EXCESO DE CATECOLAMINAS

INFLUENCIA SIMPÁTICA EXISTENCIA DE VÍA ACCESORIA

TTO: CALCIOANTAGONISTAS: Bloqueo de los canales del Ca

DIGOXINA: Aumento del tono parasimpático BETABLOQUEANTES: Reducir el tono simpático

TRATAMIENTO: CONTROL RESPUESTA VENTRICULAR

ELECCIÓN

FLUTER AURICULAR

RIESGO EMBÓLICO: anual de 1,8-3%

TRAS CARDIOVERSIÓN: 6%

Asociado a: ENF. CARDIACA ORGÁNICA

FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA DEPRIMIDA

DIABETES MELLITUS

HTA

FLUTER AURICULAR DE MÁS DE 48 H. DE EVOLUCIÓN, SE DEBE INICIAR ANTICOAGULACIÓN 3 SEMANAS ANTES DE LA CARDIOVERSIÓN, Y CONTINUARLA 4 SEMANAS DESPUÉS

TRATAMIENTO: ANTICOAGULACIÓN

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FLUTER AURICULAR

Flutter Atrial

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LA FA ES LA ARRITMIA + FC

CAUSA PRINCIPAL DE FENÓMENOS EMBÓLICOS: 75% SON ACV

PUEDE SER SINTOMÁTICA O ASINTOMÁTICA, O

ALTERNAR UNA Y OTRA FASE: DURACIÓN DESCONOCIDA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS, DONDE ES UN HALLAZGO CASUAL

EN LA MAYORIA, LA FA ES SINTOMÁTICA: PALPITACIONES, DOLOR TORÁCICO, FATIGABILIDAD, DISNEA DE ESFUERZO Y MAREO

Fibrilacion Auricular

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AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD: 4 – 6 /1000 ENTRE 55-64 años 75 – 82 /1000 ENTRE 85-94 años

CAUSAS AGUDAS Y REVERSIBLES DE FA: INGESTA AGUDA DE ALCOHOL ( “CORAZÓN DEL FÍN DE SEMANA”),

ELECTROCUCCIÓN, PERICARDITIS AGUDA, MIOCARDITIS AGUDA, EMBOLISMO PULMONAR, HIPERTIROIDISMO, COMPLICACIÓN DE CIRUGÍA CARDIACA Y TORÁCICA

EN EL 70% DE LOS PACIENTES SE ASOCIA A ENF. CARDIACA

ORGÁNICA, ASOCIÁNDOSE A DM, HTA, IªCª Y ENF. VALVULAR


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PALPITACIONES

DISNEA

DOLOR TORÁCICO

FATIGA

CLÍNICA DE LA FA

PRESINCOPES O SINCOPALES AL PRINCIPIO O AL FINAL DE LA FA

COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS SOBRE TODO ANCIANOS

FA DE LARGA EVOLUCIÓN: DISFUNCIÓN DEL VI

RIESGO RELATIVO DE MUERTE ES CASI EL DOBLE que r. sinusal

SE REDUCE LA ESPERANZA DE VIDA

EL RIESGO DE ICTUS ES 5 VECES MAYOR, INCLUYENDO INFARTOS CEREBRALES SILENTES


CANDIDATOS A CARDIOVERSIÓN: FA RECURRENTE FA DE RECIENTE COMIENZO FA DE RECIENTE DESCUBRIMIENTO

MARCADORES CLÍNICOS DE RIESGO DE CARDIOVERSIÓN INEFECTIVA:

EDAD > 65 AÑOS DURACIÓN DE LOS EPISODIOS DE FA DE + DE 1 AÑO TAMAÑO DE AURÍCULA IZQUIERDA SUPERIOR A 60 MM

MARCADORES CLÍNICOS DE RIESGO DE RECIDIVA PRECOZ DE LA FA:

EDAD > 65 AÑOS DURACIÓN DE LOS EPISODIOS DE FA + DE 1 AÑO TAMAÑO DE AURÍCULA IZQUIERDA SUPERIOR A 45 MM PRESENCIA DE CARDIOPATÍA ORGÁNICA ASOCIADA (

HTA, C.ISQUÉMICA, C. VALVULAR ) GRADO FUNCIONAL DE LA NYHA > II VI DILATADO Y/O FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEPRIMIDA ANTECEDENTES DE RECIDIVA PRECOZ FRACASO DE LOS FAA PROFILÁCTICOS PREVIOS

CARDIOVERSIÓN DE LA FA

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CARDIOVERSIÓN DE LA FA

PEOR PRONÓSTICO PRONÓSTICO FAVORABLE


CARDIOVERSIÓN

ELÉCTRICA o FARMACOLÓGICA

PRECOZ DIFERIDA

En las PRIMERAS 48 h. del inicio del episodio

RECOMENDADA EN:

PRIMER EPISODIO DE FA

EPISODIO DE FA RECURRENTE < 48 h.

DESPUÉS de las 48 HORAS del inicio

RECOMENDADA EN: FA PERSISTENTE FA DE DURACIÓN DESCONOCIDA

RIESGO DE EMBOLIA: 1-5%

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA CON DICUMARÍNICOS 3 SEMANAS ANTES Y 4 SEMANAS DESPUES DE LA CV

MIENTRAS NO SE COMPLETEN LAS 3 PRIMERAS SEMANAS, NO SE DEBEN DAR FÁRMACOS CON CAPACIDAD DE CARDIOVERSIÓN SI FREC. VENTRICULARES RÁPIDAS: FÁRMACOS DROMOTRÓPICOS NEGATIVOS: B-BLOQUEANTES, CALCIO-ANTAGONISTAS O DIGOXINA

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INDICACIONES DE CV ELÉCTRICA EN LA FA CLASE I: FA MAL TOLERADA FA PAROXÍSTICA ( < 48 h. ), si no hay CV espontánea a RS o ha fallado la CV farmacológica


ELECCIÓN SEGÚN CRITERIOS CLÍNICOS DE

SEGURIDAD, EFICACIA Y TOLERANCIA:

EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA: AMIODARONA

CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA

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FAA: IC: FLECAINIDA, PROPAFENONA III: AMIODARONA*, SOTALOL

* ALGO MÁS EFECTIVO QUE LOS DEMÁS

MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL

ALTA TASA DE RECURRENCIAS DE FA ESPONTÁNEAS: 70%

Aún así, 38-61% de recurrencias


MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL

SI FA + IAM, IªCª O DISFUNCIÓN VI

AMIODARONA

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CANDIDATOS: FA PAROXÍSTICA REFRACTARIA A TTO FARMACOS

ANTIARRITMICOS FA PERSISTENTE CON RESPUESTA VENTRICULAR

RÁPIDA

GRADO DE CONTROL: 60-80 X´ EN REPOSO 90-115 X´EN ESFUERZO MODERADO

FÁRMACOS: DIGOXINA B-BLOQUEANTES ( Atenolol,Propanolol, Metoprolol ) Ca-ANTAGONISTAS ( Diltiazem, Verapamil )

CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR


TRATAMIENTO

CARDIOVERSIÓN NO

ELÉCTRICA / FARMACOLÓGICA CONSIDERADA SEGURA EN LAS PRIMERAS 48 H. * PARA LAS FORMAS PAROXÍSTICAS O PERSISTENTES

FA > 48 H., SIN ANTICOAGULACIÓN

MANTENIMIENTO DEL R. SINUSAL

FA PAROXÍSTICA FA PERSISTENTE FA PERMANENTE

SIN CARDIOP. ESTRUCTURAL FLECAINIDA PROPAFENONA

CON CARDIOP. ESTRUCTURAL AMIODARONA SOTALOL

EPISODIO AISLADO DE FA: NO TRATAR

SIN CARDIOP. ESTRUCTURAL FLECAINIDA PROPAFENONA SOTALOL

CON CARDIOP. ESTRUCTURAL SOTALOL AMIODARONA

CONTROL DE LA FREC. VENTRICULAR B-BLOQUEANTES Ca-ANTAGONISTAS DIGOXINA

ANTICOAGULACIÓN SÍ

NO

< 65 a. SIN Factores Riesgo

>65 DM CARDIOP. ESTRUCTURAL TROMBOLEMBOLISMO PREVIO HTA

SÍ*

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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE EMBOLIAS

EMBOLIAS PREVIAS

EDAD > 65 años

HTA, DM, IAM, Iª Cª previos

DISFUNCIÓN DEL VI

PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS:

AI > 50 mm

TROMBOS EN OREJUELA DE AI

DISFUNCIÓN DEL VI

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

INR: 2-3 2-4

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