M G . M I R Y A M J . B A Z Á N S A L A S

PROCESO DE ENFERMERÍA EN

PACIENTES CON ARRITMIAS

CARDIACAS LETALES

Arritmias: es todo ritmo diferente al sinusal

Comprenden todas las alteraciones de la frecuencia, del ritmo o ambos. Se originan en el sistema de conducción y se identifican en el ECG. Reciben el nombre según el sitio donde se originan los impulsos y el mecanismo de conducción afectado.

¿Cómo identificamos la frecuencia cardiaca?

Ritmo normal del corazón

•Hiperactivas o rápidas:

- Taquicardias

- Extrasístoles

- Parasístoles

- Flutteres

- Fibrilaciones

•Hipoactivas o lentas:

- Bradicardia sinusal

- Bloqueos

- Impulsos y ritmos de

escape.

CLASIFICACIÓN DE

LAS ARRITMIAS

Objetivos de la atención

1. Mantener el gasto

cardiaco óptimo

2. Reducir la ansiedad

3. Reducir los riesgos de

muerte súbita

4. Educar al paciente

sobre su enfermedad

y tratamiento.

Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4:

CA

RA

CT

ER

ÍST

ICA

S D

EF

INIT

OR

IAS

CA

MB

IOS

EN

EC

G

0029

del GC

R/C trastornos

del sistema

eléctrico del

evidenciado x

cambios en

ECG

ALTERACIÓN

DE LA FC

ALTERACIÓN

DE LA

CONTRACTILIDAD

ANSIEDAD, FE BAJA, AGITACIÓN, SONIDOS S3 y S4

00200 Riesgo de disminución de perfusión tisular cardiaca

Riesgo de disminución de la

circulación cardiaca.

Factores de riesgo:

Espasmo de la arteria coronaria

Cirugía cardiaca

Hiperlipidemia

Hipertensión

Hipoxemia

Taponamiento cardiaco

Diabetes Mellitus

DIAGNÓSTICO NOC NIC

Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC

0405 Perfusión tisular: cardíaca •040515 Frecuencia cardiaca apical •040517 Presión sanguínea sistólica •040518 Presión sanguínea diastólica •040509 Hallazgos del ECG

*040504 Angina *040520 Arritmia *040521 Taquicardia *040522 Bradicardia *040505 Diaforesis profusa *040506 Náuseas

6680 Monitorización de los signos vitales 7880 Manejo de la tecnología 4044 Cuidados cardiacos agudos 4090 Manejo de la disritmia 4260 Prev. del shock 4254 Manejo del shock 4092 Manejo de MCPT 4200 Terapia IV 7690 Interpretación de datos de laboratorio

• (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación

* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno

DIAGNÓSTICO NOC

Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC

0400 Efectividad de la bomba cardíaca •040001 Presión sanguínea sistólica •040019 Presión sanguínea diastólica •040002 Frecuencia cardiaca *040010 Arritmia *040011 ruidos cardiacos anómalos *040012 Angina *040016 Náuseas *040017 Cansancio extremo *040023 Disnea al reposo •040026 Disnea de esfuerzo leve

*040029 Deterioro cognitivo *040030 Intolerancia a la actividad *040032 Cianosis *040033 Rubor *040014 Edema pulmonar *040031 Palidez

• (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación

* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno

DIAGNÓSTICO NOC

Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC

0600 Equilibrio electrolítico y acidobásico •060001 Frecuencia cardiaca •060002 Ritmo cardiaco apical •060006 Potasio sérico •060009 Magnesio sérico *060033 Deterioro cognitivo *060036 Calambres musculares *060037 Calambres abdominales *060038 Náuseas *060039 Disrritmia *060040 Inquietud *060041 Parestesia

4014 Estado cardiopulmonar •041401 PAS •041402 PAD •041404 Frecuencia cardiaca apical •041405 Ritmo cardiaco •041412 Saturación de oxígeno *041415 Deterioro cognitivo *041416 Palidez *041417 Cianosis *041418 Rubor *041421 Respiración con los labios fruncidos • (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación

* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno

DIAGNÓSTICO NOC

Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC

2301 Respuesta a la medicación •230101 Efectos terapéuticos esperados presentes •230102 Cambio esperado en la bioquímica sanguínea •230103 Cambio esperado en los síntomas •230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos esperados •230112 Respuesta de la conducta esperada *230105 Efectos adversos *230113 Efectos adversos conductuales

0802 Signos Vitales •080202 Frecuencia del pulso apical •080203 Frecuencia del pulso radial •080204 Frecuencia respiratoria •080205 PAS •080206 PAD •080209 Presión del pulso

• (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación

* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase 2: 00146 Ansiedad

Características definitorias:

Conductuales

Expresión de preocupaciones debidas a los cambios de acontecimientos vitales, insomnio, inquietud.

Afectivas

Irritabilidad, Angustia, sobresalto, nerviosismo, preocupación creciente, temor, aprensión

Fisiológicas

Voz temblorosa, estremecimiento, temblor de manos, aumento de R, aumento del pulso, trastornos del sueño, tensión facial, inestabilidad hemodinámica.

DIAGNÓSTICO NOC NIC

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 2: 00146 Ansiedad 00147 Ansiedad ante la muerte

1211 Nivel de ansiedad •121115 Ataque de pánico •121116 Aprensión verbalizada •121117 Ansiedad verbalizada •121120 Aumento de la velocidad del pulso

5270 Apoyo emocional 5420 Apoyo espiritual 5310 Dar esperanza 5380 Potenciación de la seguridad 5820 Disminución de la ansiedad 6040 Terapia de relajación simple

• (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno

Taquicardia paroxística SV (TPSV)

El ECG se caracteriza por:

la presencia de un ritmo

rápido y regular 160 y 220x’

con QRS angosto.

En algunas ocasiones el QRS

puede ser ancho:

cuando se asocia a bloqueo

de rama o en caso en que

un haz anómalo participe

en la conducción

anterógrada.

Intervención de Enfermería en TPSV

Adenosina bolo de 6 mg; si no revierte, repetir hasta dos veces bolo de 12 mg.

Amiodarona 1amp 150mg bolo - (10/100)

En pacientes que toman antagonistas del Ca, bloqueadores beta o dipiridamol reducir la dosis a la mitad (no usar en pacientes con asma).

Síndrome de Wolf Parkinson White (Pre-excitación)

Es la asociación de taquicardias paroxísticas con una imagen ECG intercrisis caracterizada x: PR corto y QRS ancho con empastamiento inicial (onda delta), por existencia de haces A-V anómalos que conducen impulsos auriculares que despolarizan precozmente una parte o la totalidad de los ventrículos, antes que llegue el impulso x las vías normales de conducción.

Tratamiento:

Ablación con radiofrecuencia.

Síndrome de Wolff Parkinson White (Pre-excitación)

PR corto y QRS ancho

con empastamiento inicial (onda delta)

Síndrome de Wolff Parkinson White (Pre-excitación)

Síndrome de Wolff Parkinson White (Pre-excitación)

Se trata de latidos anticipados en relación con

el impulso precedente, y su origen puede ser

supraventricular o ventricular.

La morfología de los complejos extrasistólicos nos orienta

acerca de su origen:

las supraventriculares son complejos estrechos,

las ventriculares muestran una duración > y una morfología

diferente a los sinusales, porque la despolarización ventricular

se realiza de forma anómala.

Características

Ausencia de extrasístole

<30 extrasístoles por hora

>30 extrasístoles por hora

Extrasístoles polimórficas

Parejas de extrasístoles

Salvas de 3 ó + extrasístoles

Fenómeno de R sobre T

Grado

0

1

2

3

4a

4b

5

Clasificación de Lown de las

extrasístoles ventriculares

Extrasístoles Ventriculares

Extrasístoles Ventriculares: Fenómeno R en T : FV

Intervención de Enfermería

Extrasístoles:

no requieren tto. 1,2, 3 si no tienen compromiso hemodinámico.

Taquicardias con QRS estrecho:

Maniobras vagales

Adenosina bolo de 3 mg hasta 12 mg.

Verapamil bolo en 10’ a dosis de 5-10 mg.

Amiodarona: sólo en tto. Refractario. Dosis de 5 mg/ Kg en 30 minutos.

Intervención de Enfermería en extrasístoles

Cardioversión sincronizada: cuando existe inestabilidad hemodinámica

Desfibrilación en caso de Fenómeno R en T: fibrilación ventricular

Intervención de Enfermería en extrasístoles

El control, electrocardiográfico después del procedimiento es muy importante para valorar los cambios en el trazado.

No olvidar el apoyo emocional al paciente y la seguridad en la acción.

Las parasístoles se originan en un foco que se

descarga sin dependencia del ritmo de base.

No muestran pausa compensadora

La distancia entre los latidos parasistólicos es regular.

Arritmia auricular rápida producida por un mecanismo

de reentrada. Este circuito despolariza las aurículas entre 200

y 300 x’, pero el NAV actúa como un filtro eléctrico, dejando

pasar a los ventrículos alguno de los impulsos del flutter.

Ondas F (-)(DII, DIII y aVF )en forma de dientes de sierra;

los complejos QRS serán estrechos, ya que la conducción,

una vez que atraviesa el nodo, activa los ventrículos

de forma normal.

Tratamiento del Flutter

Pacientes con

deterioro

hemodinámico

Pacientes sin

Deterioro

hemodinámico

Cardioversión eléctrica

sincronizada

• S/ cardiopatía estructural y con episodio

< de 72 hrs.: Digital 0,5 mg o

amiodarona 5mg /Kg en 30’

•Episodio de + de 72 hrs y menos de 6 meses

y/o C. Estructural: anticoagulación previo al

Intento de reversión (sólo en FV)

Es un ritmo auricular rápido, desordenado y desincronizado,

sin capacidad para generar contracciones auriculares efectivas.

Existen múltiples focos de microentrada auricular que activarán

pequeñas porciones de la masa auricular.

Efectos de la arritmia por su frecuencia rápida e irregular:

Produce éxtasis sanguínea auricular que facilita la formación

de trombos y la posibilidad de embolias.

Produce éxtasis sanguínea auricular que facilita la

formación de trombos y la posibilidad de embolias.

Las taquicardias auriculares pueden ser por incremento

del automatismo o reentrada. Características:

QRS estrechos normales, precedidos de onda P de

morfología diferente a la sinusal.

Pueden deberse a un incremento anormal

del automatismo del nodo o a reentrada.

Se define como la sucesión de 3 o más complejos

ventriculares prematuros sucesivos.

Se clasifican dependiendo de su duración en:

Sostenidas, si duran más de 30 segundos, y

No sostenidas, de duración menor.

Suelen observarse en la fase aguda del IAM inferior,

y se relacionan con la activación isquémica de los

receptores vagales localizados en dicha área.

Taquicardia ventricular de QR ancho

Son arritmias habitualmente letales. En la 1ra se

observa un movimiento oscilatorio de la línea de base,

y en la 2da un ritmo desincronizado y desorganizado,

mecánicamente ineficaz. Su tratamiento es la

cardioversión eléctrica.

Intervención de Enfermería en Taquicardias Ventriculares

TV sin compromiso

hemodinámico

•S/ IAM previo:amiodarona 5 mg/Kg en 5’

Seguido de infusión de 1 gr. En 24 horas

•Si IAM previo: lidocaína 100 mg en 1’

continuar con Infusión de 1,5 mg/min.

Si no revierte usar Amiodarona.

•Cardioversión eléctrica sincronizada

TV con compromiso

hemodinámico Cardioversión eléctrica sincronizada

Cardioversión eléctrica sincronizada

Cardioversión eléctrica sincronizada, FV

Cardioversión eléctrica sincronizada:

Intervención de enfermería

Control minucioso de signos vitales PA, FC

Valoración permanente del estado hemodinámico

Control electrocardiográfico

Puede reposar 6 horas y regresar a casa.

Es el nodo AV el que toma el mando

a una frecuencia 40 y 60 x’.

Si el NAV fracasa, suelen ser las ramificaciones

de Purkinke las que mantienen el ritmo cardíaco,

con una frecuencia entre 20 y 30 x’.

Síndrome de taqui-bradicardia

Se caracteriza por

episodios de

taquicardias

supraventriculares

(habitualmente

auriculares) y/ o

fibrilación auricular,

alternando con

episodios de

bradicardia sinusal y/

o paros sinusales.

Arritmia supraventricular

Arritmia supraventricular

BAV de Primer Grado

Ondas P seguidas de QRS pero con

intervalo PR prolongado

Ondas P seguidas de QRS con un PR creciente,

hasta que una P no va seguida de QRS.

Hay unas P seguidas de QRS y otras que no lo están,

pero sin ninguna relación entre las P

conducidas y las retenidas.

P y QRS sin relación entre ellos. Habrá más P que QRS,

ya que los ventrículos son activados por células

del sistema His-Purkinje de automatismo muy lento.

Intervención de Enfermería:

en Bradiarritmias y Bloqueos

Sólo en caso de dar

síntomas:

Atropina 0,5-2 mg EV, si

no responde

Dopamina 5-20 mg/Kg/min

Adrenalina 2-20 mg/

minuto.

Ociprenalina 10 amp en

250 Cl Na 10cc/h

Marcapaso temporal

Marcapaso definitivo

¿Cuál es la población expuesta a la Muerte Súbita

cardíaca ?

Las muertes súbitas ocurren en sujetos con antecedentes severos de enfermedad cardiaca y deterioro de la función ventricular, en el 75% restante el episodio se desarrolla en individuos con escasos antecedentes o sin ellos y con funciones ventriculares normales.

GARILLO, Raúl. Muerte súbita cardiaca. Arch. Cardiol. Méx. [online]. 2010, vol.80, n.3

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope

¿Qué es el síndrome de Brugada?

Es un síndrome clínico ECG caracterizado por una elevación del segmento ST en más de una precordial derecha (V1- V3), con una morfología que se parece a un BAVRD, con presencia o no de agentes bloqueadores del canal del sodio, además de uno de estos:

1. documentación de FV o TV polimórfica,

2. presencia de muerte súbita en un familiar menor de 45 años,

3. inductibilidad a las arritmias con una estimulación programada,

4. sincopes o respiración nocturna agónica.

Síndrome de Brugada

Incidencia del síndrome de Brugada

4-12 % de las muertes súbitas en pacientes jóvenes sin cardiopatías, y responsable del 50% en pacientes menores de 50 años, con un corazón estructuralmente sano.

La edad media de muerte súbita es a los 40 años, aunque el paciente más joven tenía 2 años y el más viejo 74.

Mª Isabel Tello Marcos y otros . En Revista de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias. N° 7 Mayo 2009

Síndrome de Brugada

Desfibrilador cardiaco implantable (DCI)

Los DCI son dispositivos electrónicos utilizados en pacientes con riesgo de muerte súbita por arritmias malignas. Tienen todas las capacidades de un MCP, pero se diferencian porque además pueden aplicar choques eléctricos para revivir al paciente.

Electrograma bipolar (arriba) y electrograma de morfología

(abajo) registrado por el cardiodesfibrilador.

Se objetivan rachas repetidas de TV polimorfa,

algunas autolimitadas aunque con reinicio inmediato, generando

finalmente detección en zona FV y terapia de 35 J eficaz.

DEL VALLE, Jorge Domingo et al. Vasoespasmo coronario asintomático y arritmias ventriculares graves.

Rev. argent. cardiol. [online]. 2010, vol.78, n.5

Mente y corazón deben guiar las intervenciones de

enfermería