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Queremos agradecer la oportu-nidad que nos da el SMU de mos-

trar la humilde experiencia en salud llevada adelante en Tacuaremb en

los ltimos aos.

Seguramente no es un modelo replicable, es compartible, perfecti-ble. Es parte de una hoja de ruta

que seguimos y que hace posible intercambiar experiencias con otras

valiosas del pas y de la regin (TCC con Brasil que abre las puertas al

MERCOSUR en el plano de la realidad en el intercambio con un

APSLA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE TACUAREMB

Dra. Jacqueline Gmez* Dr. Gustavo Pereyra**

Dr. Ciro Ferreira***

hospital de caractersticas similares, de Uruguayana, a partir del 2008).

Esta experiencia es un aporte ms telrica a fin de conformar nues-

tro tan soado Sistema Nacional de Salud.

Mencin especial hacemos al Dr. Hugo Villar por su invalorable

aporte en el plano estratgico y prc-tico a este proyecto, y a los obreros de la salud por su dedicacin y es-

fuerzo en superar las dificultades del da a da para mejorar la calidad de

vida de los uruguayos.

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Introduccin

El departamento de Tacuarem-b es el de mayor extensin te-rritorial del Uruguay con 15.000 km2. La ciudad capital lleva su mis-mo nombre, enclavada a 385 km de Montevideo, en el cruce de las rutas nacionales 5 y 26, ejes viales por los que se moviliza la produc-cin del pas y nos une a nuestros vecinos del MERCOSUR.

La poblacin total es de 87.704 habitantes (80% urbana y 20% ru-ral), con un rea de influencia en Salud Pblica estimada en ms de 300.000 habitantes si tenemos en cuenta los departamentos limtro-fes.

La tasa de crecimiento intercen-sal 1985-1996 es de 1,6 y la desocu-pacin 12%. La poblacin rural descendi 29,3% en igual perodo.

Las caractersticas del departa-mento son similares a los del norte del ro Negro, con concentracin de habitantes en ciudades mayores y bajo ndice poblacional en el rea rural (5,4 habitantes por km2). La migracin se produce desde esta ltima al rea suburbana de nues-tras ciudades, y de ah a la capital del pas, engrosando los cinturones de pobreza. Esto es una constante de las ltimas dcadas. Establece adems caractersticas particula-res al equipo de salud que, con un enfoque interinstitucional e inter-

sectorial, debe actuar de acuerdo a necesidades cambiantes.

La produccin es agrcola-ga-nadera por excelencia; descendi francamente con una leve recupe-racin en el ltimo ao. Concomi-tantemente, el fenmeno forestal comienza a aparecer como un nue-vo elemento de produccin a tener en cuenta.

La poblacin econmicamen-te activa mayor de 12 aos es de 51,7%, siendo la media nacional de 57%.

El nivel socioeconmico, pre-dominantemente de tipo medio-bajo de sus pobladores, se refleja en la cobertura de salud, como se aprecia en la figura 1.

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El nuevo sistema de salud en vas de implementacin ha llevado a que una gran masa de trabajado-res y otros pasen a ser usuarios del subsector mutual, como en el resto del pas. Ello se ha visto re-flejado en una disminucin de la consulta en los servicios de emer-gencia y policlnica de aproxima-damente un 10% a 15%. Hasta ini-cios de 2008, la realidad era la que podemos ver en el grfico 1, donde la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) asista a ms del 70% de los habitantes. Ello se contrapone prcticamente en espejo con los guarismos que se dan en Montevideo, Este y Li-toral de nuestro pas. Llevar se-

guramente un tiempo llegar a una situacin de estabilidad en cuanto a los usuarios que cada subsector mantendr y a visualizar los cam-bios referentes a la utilizacin de los recursos disponibles en los mis-mos. En principio no se ha visto reflejada una capacidad ociosa de las reas de internacin como tam-poco un menor gasto de los recur-sos econmicos disponibles como era de esperar, por lo menos no es cuantificable o sera insignificante frente a la demanda y mejora en las prestaciones.

Quien visita Tacuaremb per-cibe que la identidad cultural, reflejada en el quehacer cotidiano, cobra cada vez ms fuerza y es ger-

Figura 1.

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men fermental de la vida de sus instituciones. La salud pblica no escapa a este fenmeno que se con-vierte en un factor fundamental di-namizador de su desarrollo. Esta es quizs una de las claves que explica el fenmeno Tacuaremb, refle-jado en la encuesta de opinin p-blica realizada en febrero de 2005 por Equipos Mori, donde el 93% de la poblacin entiende que el hospital es motivo de orgullo.

El objetivo final no es exclusi-vamente prevenir y curar las enfer-medades, actuando como un ser-vicio ms de salud. Los distintos actores participan como agentes activos que conocen y toman deci-siones en un camino tendente a la autogestin. La tarea encomendada del sector salud es concebida en su dimensin ms amplia: biolgica, social, y, sobre todo, ambiental.

Antecedentes

La fundacin del actual hos-pital, que lleva el nombre de Dr. Alberto Juan Barragu (ilustre m-dico y director), se remonta al 29 de setiembre de 1927, y es smil de los hospitales de caridad de princi-pios del siglo pasado, segn mode-lo francs de asilo y hospitales de menesterosos.

Con el tiempo se agregaron los servicios asistenciales bsicos: me-dicina general, ciruga, pediatra,

gineco-obstetricia, etctera. En 1987 se gestan, en coordina-

cin con la Intendencia Municipal de Tacuaremb, Facultad de Medi-cina y Organizacin Panamericana de la Salud, acciones para prevenir y detectar precozmente enferme-dades endmicas prevalentes como hidatidosis y Chagas.

Estas son la locomotora de un tren al que se agregan en forma modular otros programas que la comunidad visualiza como prio-ritarios: agua potable, salud bucal, prevencin de cncer genital y de mama, etctera. Los resultados, ampliamente satisfactorios, logra-ron sacar al hospital por fuera de sus muros, dar solucin integral a las necesidades sentidas por la gen-te, y lo que es ms importante an: sostenibilidad a las acciones en for-ma horizontal.

Los programas nacionales prio-ritarios, verticales, son tenidos en cuenta de acuerdo a la propues-ta antes mencionada, aterrizndo-los a la realidad. Muchos de estos quedaron por el camino, como tantos proyectos de nuestro pas. A los nuestros los sostuvo la gente a lo largo del tiempo.

La concatenacin de los mdu-los programticos tiene adems la ventaja de optimizar la relacin costo-beneficio, prioriza las en-fermedades problema, sentidas como suyas por los pobladores

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de las distintas localidades (amplia participacin comunitaria), y gana en credibilidad.

El apoyo de la cooperacin tcnica fue limitado en el tiempo, escaso en recursos, mantuvo los lineamientos establecidos previa-mente, y no financi el recurso hu-mano. Se apost a la capacitacin de tcnicos y cuadros medios, y a la sostenibilidad en el tiempo, lue-go de su retiro.

En este perodo las acciones de atencin primaria pasan a ser coor-dinadas por la Oficina DAPS (De-sarrollo de la Atencin Primaria de la Salud).

Se descentraliza entonces el primer nivel en un rea de coor-dinacin, que cuenta con recursos propios provenientes del hospital y de la Intendencia Municipal Ta-cuaremb. Es un paso ms de la descentralizacin y coordinacin en el departamento. Esta oficina es adems la que lleva adelante las ac-ciones de promocin y prevencin en salud, como va final comn de DIGESA y ASSE. Se logra ade-ms no superponer recursos y op-timizar los efectores en salud. La estrategia de la Atencin Primaria de Salud es la clave para el desarro-llo del Proyecto de la APS en Ta-cuaremb (1989). El mismo tiene una duracin de tres aos para el desarrollo inicial, extendindose por un plazo similar, dentro y fuera

de Tacuaremb. Desde entonces, y cada vez con mayor compromiso, participa tambin el sector mutual (COMTA-FEMI). Hoy, en este mbito, actan la Coordinadora del Primer Nivel y la Direccin Departamental de Salud.

En un departamento con clara dificultad en la accesibilidad geo-grfica, las actividades se desarro-llan a travs de unidades mviles (salidas programadas con activida-des fundamentalmente de scree-ning de masas) y unidades fijas (puestos de salud, policlnicas con mdicos residentes, policlnicas con visita de especialistas y centros de salud barriales a los cuales se les ha dado gran importancia en los ltimos aos).

Hoy, el 70% de las consultas se efectan y se resuelven en el rea perifrica a nivel barrial y rea rural. Este es otro de los grandes logros de la descentralizacin, que debe visualizarse como un proceso que llev largo tiempo, negocia-cin, compromiso, y decisin de trabajo con criterio de poltica de Estado en lo departamental, por encima de los cambios de gobierno de turno. (Figura 2)

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La promocin, prevencin en salud y mayor accesibilidad al pri-mer nivel constituyen una amplia base de sustentacin con desarro-llo simultneo y sinrgico del hos-pital.

Es el inicio del proceso de cam-bio, se sostiene sin ningn tipo de apoyo externo y no significa una mayor erogacin presupuestal. Se tienen en cuenta las enfermedades prevalentes, endmicas, infecciosas y crnicas ms frecuentes, entre otras.

No es posible hacer atencin primaria desde el escritorio. De la mano de la prevencin, se debe

dar solucin a los problemas asis-tenciales que surgen en cada zona. Debe existir una adecuada coordi-nacin con una clara referencia y contrarreferencia en el segundo y tercer nivel. La gente no entiende de barreras ni de niveles, estos no pueden ser compartimentos estan-cos. Son verdaderos vasos comu-nicantes que facilitan la atencin de los usuarios.

El principio de equidad no ha sido un simple enunciado, es prin-cipio rector y constituye motivo de preocupacin constante en aras de lograr Salud para todos los ha-bitantes de la comarca.

Figura 2.

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Los Comits de Operados y Pre-vencin en Hidatidosis (COPHI) son un ejemplo de transferencia a la comunidad para el control de la enfermedad, en la que los por-tadores de patologa hidtica, sus familiares y vecinos, se convierten en receptores y emisores de infor-macin a travs de las comisiones de salud de la zona.

Desarrollo

La creacin del Hospital de da para enfermos oncolgicos en el rea ambulatoria, su vnculo estrecho con la Comisin Honora-ria de Lucha contra el Cncer en la prevencin del cncer genital y de mama en la mujer, y la proyec-cin del Centro Oncolgico In-tegral Regional del Norte, es una expresin clara de un equipo que compromete su accionar en distin-tos niveles de la estructura (corte transversal de la misma).

El CTI de adultos, el CTI de ni-os, y la neurociruga fueron crea-dos para dar solucin a los casos de pacientes crticos y neuroqui-rrgicos que surgen en la regin. No pueden ser concebidos con un criterio localista. No es posible la existencia de estos servicios en cada hospital departamental. La produccin, la calidad y los indica-dores tcnicos de estos ltimos han sobrepasado las expectativas plan-

teadas en su inicio, d.p.v. regional. Dan solucin tambin a pacientes del sector mutual y significan un ahorro sustancial para las arcas del Estado.

Mejora hospitalaria

En 1999, cumpliendo con la mi-sin de: ...velar por la salud del individuo y su familia, tratando de que ste no enferme, y recuperarla cuando se ha perdido..., nos com-prometimos a mejorar la gestin y la calidad de atencin en el Proyec-to de Fortalecimiento Hospitalario (FISS). No fue un proyecto plan-teado por nosotros, sino impulsa-do por el nivel central del MSP. Comprendi a cuatro hospitales inicialmente (Salto, Las Piedras, Maldonado y Tacuaremb), luego a otros hospitales. Fue un proyec-to de alto costo que poco dej al pas y seguramente hoy perdura en alguna biblioteca de algn Minis-terio u organismo internacional. En este hospital tratamos de apro-vechar al mximo la capacitacin y la metodologa, adaptando mu-chos planteos a la realidad del pas y la regin. Hoy se mantienen y sostienen algunas herramientas adquiridas en esa instancia, como los compromisos de gestin esta-blecidos por parte de los jefes de servicio y el equipo de direccin, de acuerdo a un cronograma de ac-

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tividades. A ttulo personal, cree-mos que el pas debe pensar dos ve-ces antes de embarcarse en nuevos planteos de este tipo en el futuro.

La cultura organizacional se sustenta en tres pilares bsicos:

Capacitacin del recurso 1. humano con un sistema de informacin adecuado y crea-cin de un centro de capacita-cin polivalente en conjunto con la Intendencia Municipal de Tacuaremb (CaT). Este ltimo, inaugurado en el ao 2004, ha permitido desarrollar distintas actividades vincula-das a las instituciones del me-dio. En lo referente a la salud, se han desarrollado cursos de gestin y promocin en salud, jornadas de enfermera, etc-tera. La concurrencia a dichos eventos ha sido multitudina-ria y con participacin de los departamentos vecinos.

Calidad de atencin al 2. usuario: La Unidad de Aten-cin al Usuario (UAU) a par-tir del ao 2000 estableci una serie de normas en conjunto con la Casa de Hospitalidad (organizacin catlica San Vicente de Paul). Ha dado resultados ampliamente satis-factorios. Funcionarios del hospital, como tarea agregada, hacen lugar a los reclamos de pacientes internados y familia-

res de los mismos, pasan visita todos los das, evalan y satis-facen las necesidades. Se logra visualizar al individuo como ser humano que enferma y es necesario tender la mano en actitud de servicio. Los fami-liares tienen una casa cercana a este centro donde pernoctar, asearse y comer en forma dig-na. Se elimin el pernocte en corredores y la estada, a veces de muchos das, en campa-mentos dentro del hospital. Este punto es quizs uno de los logros ms importantes de los ltimos tiempos y que creemos necesario seguir di-fundiendo en todos los hospi-tales del pas. Se puede hacer sin dinero y es muy motivan-te en la propuesta de cam-bio hacia una medicina ms socializada e igualitaria. Los mdicos y algunos funciona-rios pueden ser reacios, en su inicio, a este planteo. Lograda la masa crtica se convierte en un logro fundamental y sin retorno.

En lo referente a 3. la gestin clnica, la actividad coordi-nada de diferentes servicios, con actividad docente formal e informal, es otro aliciente para el crecimiento de los fun-cionarios y tcnicos. Distintas publicaciones en revistas y

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foros nacionales e internacio-nales son impulsadas desde las unidades asistenciales y la di-reccin. Los criterios de cali-dad a travs de la certificacin se inician en forma piloto en algunas reas, tratando de mo-tivar por esta va a toda la or-ganizacin.La gestin administrativa es prioritaria y compromete a todos los actores. Indepen-dientemente del presupuesto histrico, se elabora anual-mente un presupuesto opera-tivo para que sea visualizado por los mismos. Dicha acti-vidad es clave en la mejora asistencial, tiende puentes que comprometen al tcnico en la administracin. Debera ser impulsada desde la estructura central de ASSE. Bsicamente comprende la elaboracin de un presupuesto en base a:

Actividad. a) Ingresos y gastos.b) Calidad.c)

Lo expuesto no puede ser un simple ejercicio. El ma-nejo de la gestin va de la mano con la capacitacin. Es la base de crecimiento de la institucin. Los niveles centrales son reacios a des-centralizar en la medida que no existe correspondencia en la autogestin. Esto lleva

un mayor centralismo en la toma de decisiones. Creemos que el esfuerzo de construir, de planificar y ordenar el presupuesto de las unidades ejecutoras, no debe ir en pa-ralelo, no puede quedar en los papeles (al igual que los compromisos de gestin). Por ello seguimos adelante, acercando el presupuesto histrico asignado al pre-supuesto planificado por actividades, actualmente como un ejercicio ms.

Las reuniones mensuales del staff de direccin con los servicios es fundamental para evaluar la des-viacin del mismo e implementar soluciones oportunas en el queha-cer hospitalario.

En el ao 1999 el presupuesto mostr un dficit acumulado de 5% (muy por debajo de lo habitual en los hospitales pblicos) que se mantiene en guarismos similares. Ello nos permite aseverar que la estrategia planteada desde enton-ces hasta el presente (a pesar del crecimiento de actividades, con mejora en la calidad de asistencia e indicadores) ha sido adecuada. Se corresponde adems con una me-jora en la gestin. Este es el punto central al que debemos enfocar to-dos los esfuerzos para mejorar los hospitales pblicos. Sin ello es im-posible todo lo dems, y no habr

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plata asignada que redunde en una mejor prevencin y asistencia.

Los compromisos de gestin tienen dos partes. Una, la obliga-cin desde el nivel central, y otra, las obligaciones desde el nivel lo-cal. Hacia abajo se traduce en un compromiso de buenas intencio-nes con los jefes de servicio. La mayora de los objetivos fueron cumplidos desde el hospital. Sin embargo, por causas que no vale la pena analizar en este momento, el cumplimiento desde ASSE central fue escaso o nulo.

Reconocimientos

Hospital Amigo del Nio (UNICEF, OMS), Comunidad Saludable (OPS, OMS) el haber-nos hermanado con la ciudad de Vitoria-Gasteiz (Espaa), no son simples actos o convenios forma-les. Se traducen en una mejor y ms adecuada nutricin-desarrollo de nuestros nios, en abasteci-miento de agua potable a pobla-ciones pequeas, escuelas rurales y, por ende, en mejor calidad de vida. El premio otorgado por la FIGO (Federacin Internacional de Gineco Obstetricia) en el ao 2004, enaltece la causa de nuestro servicio de gineco-obstetricia. Se otorga a nivel mundial, por una mayor captacin de la embarazada en el rea rural. El dinero obtenido

por el mismo se destin para la ad-quisicin de insumos en el rea de dicho servicio.

En el mbito universitario se desarrollan distintos convenios de investigacin bsica con la Fa-cultad de Qumica, el Instituto de Higiene, Facultad de Medicina, Facultad de Enfermera, Sindica-to Mdico del Uruguay, etctera. Los trabajos interinstitucionales y multidisciplinarios han recibido re-conocimiento en foros internacio-nales como, por ejemplo, Premio Miguel Benzo de la Asociacin In-ternacional de Hidatidologa-AIH (Pamplona, 1993), Premio Video-Med 96 (Badajoz-Espaa), al mejor video de Amrica, Premio Velarde Prez Fontana de la Asociacin In-ternacional de Hidatidologa (Bari-loche, Argentina), entre otros.

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Conclusiones

El proceso de crecimiento hos-pitalario llevado adelante en este centro se enmarca en una mejora continua de la calidad de atencin y mejora de la gestin que involu-cra todos los niveles de decisin, en un rea geogrfica definida, y caracterizado por un fuerte senti-do de pertenencia, que acta como motor fundamental para el logro de los objetivos.

No es posible entenderlo como algo aislado en el tiempo, o como un rayo en el cielo sereno. Es im-

posible cambiar la realidad de un da para otro.

No ha sido el dinero asignado la clave para alcanzar las metas. Por el contrario, este hospital tiene un presupuesto operativo que es am-pliamente menor al de otros de iguales caractersticas en el pas.

Hoy da el 80% de quienes in-gresan en el tercer nivel (alto cos-to), son de otros departamentos. El presupuesto sigue siendo el mis-mo, con escasa desviacin en lo asignado histricamente.

La gestin y la capacitacin son dos apuestas fuertes en las que he-

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mos invertido y consideramos la base para el desarrollo futuro de la salud pblica en el pas.

La coordinacin real con el sector privado es una herramienta que recreamos sobre bases de en-tendimiento slido y nmeros cla-ros. Esta fortaleza debe ser fomen-tada desde los niveles centrales. Los hospitales pblicos (de acuerdo a sus necesidades y posibilidades) son la nica va posible para un en-tendimiento pblico-privado, con un marco jurdico adecuado.

No existe posibilidad de descen-tralizar si los dineros recaudados no llegan a los hospitales que brin-dan servicios.

El intercambio de experiencias entre los hospitales fortalece y hace madurar los equipos de direccin. En la misma deben de participar to-dos los actores y se deben contem-plar las necesidades sentidas por la comunidad y los funcionarios.

La Atencin Primaria de Salud no puede ser un enunciado, una oficina en un casco central, o un escritorio.

Se debe disminuir la brecha en-tre lo anhelado y lo posible. Para ello es necesario trabajar insistien-do ...en ello, en ello y otra vez en ello.

Las acciones de DIGESA y ASSE, en todos sus niveles, deben contemplar a nivel local un trabajo mancomunado con una meta co-

mn: Mejorar la calidad de vida de nuestra comarca. Aqu tambin las acciones no pueden marchar en paralelo duplicando esfuerzos y recursos escasos. En Tacuaremb, el trabajo en el primer nivel est descentralizado dentro del propio hospital, y se hace junto a la Di-reccin Departamental en un rea compartida (DAPS).

La mortalidad infantil escapa a los guarismos de la regin. Se ha des-cendido a cifras cercanas 10/1.000 en el 2003. Esto seguramente tie-ne un origen multifactorial, al que seguimos sumando otros. Algunos de ellos son: trabajo interinstitucio-nal e intersectorial en salud, mayor control de la embarazada y el nio sano, planificacin conjunta de actividades de APS desde hace lar-go tiempo, logro de una lactancia exitosa en la mayora de los nios, atencin adecuada y precoz en el tercer nivel, banco de leche mater-na pasteurizada, etctera.

Las races de este proceso no son exclusivas del sector salud, y se reflejan en los cambios visuali-zados en las mltiples encuestas efectuadas por empresas externas. Equipos Mori (febrero de 2005) concluye:

La atencin del Hospital de Ta-cuaremb es muy bien evaluada por parte de los tacuaremboenses (9 de cada 10 as lo manifiestan) y se ha mantenido en los guarismos

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ms altos desde el ao 2002. Es importante destacar que la crisis econmica que sufri el Uruguay en los ltimos aos impact fuer-temente en distintos aspectos de la opinin pblica, entre ellos la mala imagen hacia las dependen-cias pblicas, ministerios, gestio-nes pblicas y servicios pblicos en general, siendo, la buena ima-gen del Hospital de Tacuaremb a travs de estos aos una excep-cin a nivel nacional. La gran mayora de los tacua-remboenses visualizan que los cambios en el Hospital de Tacua-remb se han producido en los ltimos diez aos y tambin en los ltimos dos aos. Las razones de esta evaluacin son mltiples pero fundamentalmente tres as-pectos que es importante resaltar: la incorporacin de tecnologa, la mejora en la atencin y el equi-po actual de gestin del hospital. Es importante destacar que esta ltima no es habitual que sea vi-sualizada en este tipo de encues-tas. La opinin pblica ve que el hospital ha cambiado y mejorado en todo sentido, a partir de una buena incorporacin de tecnolo-ga y mejoras, pero tambin por una muy buena gestin por par-te del equipo que lo integra. Esto constituye un valor agregado, ya que cuenta con el apoyo y recono-cimiento de los tacuaremboenses

hacia sus autoridades a pesar de que a nivel nacional la imagen de las autoridades de servicios p-blicos se ha deteriorado a partir de la crisis que vivi el pas en los ltimos aos. La gran mayora de los entre-vistados tiene conocimiento de que el Hospital de Tacuaremb tambin atiende a personas que viven en otros departamentos, y existe prcticamente consenso de que esta prctica es la que se debe mantener, incluso con recursos destinados a los usuarios de dicho centro. En cifras similares (93%) el hos-pital es motivo de orgullo. No es habitual que un servicio pblico, y menos aun un hospi-tal, trascienda su rea especfica del sector salud, y se constituya, como en este caso, en patrimonio, e integre la identidad cultural de los ciudadanos de ese departa-mento. En cuanto a los distintos servicios que presta la institucin, son muy bien visualizados los CTI de adultos y nios, el servicio de Neurociruga (CERENET), la Ecocardiografa, Banco de leche materna, Casa de Hospitalidad (alojamiento a familiares de pa-cientes) y servicio de mamogra-fas. La absoluta mayora de los tacuaremboenses evala de forma muy positiva el servicio de Neu-rociruga para Tacuaremb y

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para la regin. La iniciativa de crear un Banco de Leche es otro de los grandes logros. El hecho de que las madres que amamantan, donen leche para alimentar a los nios del CTI y otros servicios, re-sulta en un 80% de los casos muy buena, y en un 20% de los casos buena.

La realizacin de eventos como el Manantial de canto y jineteada para recaudar fondos para dicho Centro, es tambin una iniciativa bien evaluada y recibida positiva-mente por los ciudadanos (93% considera que es buena o muy buena). Tan solo un 4% estara en desacuerdo con estos emprendi-mientos. El anlisis tambin muestra que casi 8 de cada 10 evala que los fondos recaudados son bien utili-zados. Los ciudadanos valoran muy favorablemente la cooperacin ac-tual entre la Salud Pblica y priva-da (FEMI-COMTA) en el departa-mento, tanto como la cooperacin entre la Intendencia Municipal de Tacuaremb y el hospital. Las po-liclnicas barriales, integradas a la red perifrica, y gestionadas en for-ma conjunta, son muy bien visua-lizadas como un cambio positivo. Estas evaluaciones y opiniones positivas sobre los servicios, la aten-cin, y la cooperacin con otras instituciones, se dan por parte de

la opinin pblica, sean usuarios o no del hospital. Confirma que este Centro es una institucin con una muy buena imagen a nivel de la opinin pblica (ya percibido en mediciones anteriores) que tras-ciende el pblico al cual asiste. En sntesis, el Hospital de Ta-cuaremb parece ser una insti-tucin de un fuerte arraigo en la comunidad, que recibe evalua-ciones favorables en trminos de imagen y satisfaccin de servi-cios, enmarcada en una comuni-dad que evala favorablemente el hecho de que el hospital atien-da pacientes de fuera del depar-tamento y que ve con buenos ojos las acciones de cooperacin entre la Salud Pblica, el sector privado y la Intendencia de Ta-cuaremb.Veremos algunas reas impor-

tantes a destacar. Nada de este proceso es replicable, s estamos abiertos en este pas de cambio, humilde y generosamente, a inter-cambiar experiencias positivas que nos sirvan a los uruguayos, para se-guir construyendo una salud para todos desde los cimientos y no des-de los escombros.

Finalmente, creemos que, ms all de indicadores, metas y pro-ductos, este es un proceso orienta-do a cumplir con la carta Liubliana (OMS, 1976) que dice:

Los sistemas de atencin sa-

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nitaria deben estar inspirados en valores (como la dignidad huma-na, la equidad, la solidaridad y la tica profesional), orientados a la salud, basados en los intereses de las personas, centrados en la cali-dad, financiados racionalmente y

orientados a la Atencin Prima-ria.

*Mdica. Coordinadora Red de ASSE de Tacuaremb**Mdico. Subdirector Hospital de Tacuaremb***Mdico. Director Hospital de Tacuaremb