Gaceta Optica16 marzo 435

El queratocono y su tratamientoCésar Villa Collar - O.C. 2.734, MSc, FAAO - José Manuel González-Méijome - O.C. 17.669, PhD, FIACLE

Artículo científico

DEFINICIÓN

El queratocono es una enfermedad ectásica de la córnea caracterizada por una protusión localizada de la curvatura corneal. Es bilateral en la mayor parte de los casos y su pro-gresión es asimétrica. Se presenta frecuentemente entre la segunda y tercera década de vida y afecta indistintamente a hombres y muje-res. A pesar de ser progresiva en la mayor parte de los casos, esta progresión disminuye a medida que aumenta la edad, tendiendo a la estabilización después de los 30 años, y en algunos casos esta esta-bilización sucede antes, sin haber perjudicado seriamente la visión, denominándose “queratocono frus-tro”. Aunque durante décadas se ha calificado esta enfermedad como no inflamatoria, estudios recientes pare-cen contradecir esta definición1-3. Este trabajo pretende dar al lector una panorámica general sobre el tra-

tamiento del queratocono. El lector más interesado podrá encontrar infor-mación completa en los numerosos trabajos publicados en los últimos años acerca de esta patología y en particular los que han surgido a partir del estudio Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus –CLEK–4.

PREVALENCIA

Existen datos diferentes en relación a la prevalencia del queratocono que citan valores de entre 2/100.000 y 230/100.000 personas en la pobla-ción general. El valor más común-mente aceptado es de 50/10.000 habitantes de la población general. No obstante, la prevalencia del quera-tocono llega a alcanzar el 15% de los pacientes con síndrome de Down.

No se ha demostrado que la preva-lencia sea diferente en hombres y mujeres ni tampoco se han deter-minado diferencias geográficas en la misma. No hay evidencias de que la prevalencia del queratocono esté aumentando, pero se cons-tata que su diagnóstico ha sido más frecuente en los últimos años, fundamentalmente debido a la exis-tencia de videoqueratoscopios y la aplicación masiva de esta técnica de examen en los pacientes que desea-ban someterse a procedimientos de cirugía refractiva5.

ETIOLOGÍA

La etiología del queratocono es por ahora desconocida, aunque se sugie-ren varias hipótesis para explicar los cambios anatómicos que caracteri-zan a la enfermedad. Las investiga-ciones más recientes apuntan a un debilitamiento de las uniones mole-culares entre las diversas láminas de colágeno, causado probablemente por una mayor actividad oxidativa6,7. La componente hereditaria también se ha sugerido, dado que alrededor del 8% de los pacientes con quera-tocono tiene algún familiar directo

con la misma enfermedad. Actual-mente se han identificado ya algunos genes con potencial influencia en el desarrollo del queratocono. También se han asociado algunos casos de queratocono al uso de lentes de contacto. No obstante, lo más probable es que el queratocono ya existiese antes y solamente se manifestase años después coinci-diendo con el uso de LC. También existe la posibilidad de que se trate de una distorsión causada por el uso de una LC, principalmente en usuarios de lentes rígidas de PMMA. En este caso, la distorsión, también conocida como “corneal warpage”, desaparecerá paulatinamente al sus-pender el uso de la LC. Del mismo modo, algunas éctasis iatrogénicas secundarias a cirugía refractiva des-encadenan ectasias de apariencia similar al queratocono. También en este caso es posible que el que-ratocono ya estuviese instaurado, sin haber sido detectado antes de la cirugía, manifestándose posterior-mente debido al debilitamiento cor-neal inducido por la ablación8-10.

La clasificación del estado evolutivo del queratocono es importante de cara al tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Clásicamente se han establecido 3 o 4 categorías aten-diendo a la curvatura corneal como criterio primario de clasificación (leve ≤45D en ambos meridianos, mode-rado entre 45 y 52D, avanzado entre 52-60D y severo >60D).

También se ha usado la morfología de la zona afectada como criterio de clasificación (pezón o mamilar de diá-metro ≤ 5mm, oval: diámetro > 5mm y globo que afecta al 75% del área corneal). Actualmente, las nuevas tecnologías imponen nuevos criterios y la topo-grafía y la aberrometría ocular han sido recientemente implementados en el Keratoconus Severity Score para clasificar el estadio de evolución del queratocono desde la no afecta-

Figura 1. Signos biomicroscópicos típicos del queratocono. De arriba abajo, y de izquierda a derecha: nervios corneales marcadamente visibles, estrías de Vogt estromales, adelgazamiento excéntrico y acentuado de la córnea, cicatrices subepiteliales y anillo de Fleisher visto con luz azul cobalto y luz blanca.

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ción (grado 0), la topografía atípica (grado 1) y la sospecha basada en la topografía corneal (grado 2), a los diferentes grados de afectación y evolución del queratocono propia-mente dicho (grados 3, 4 y 5)11,12 (Tabla 1).

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Es importante recordar que actual-mente no existe cura para el quera-tocono, y todos los tratamientos pre-tenden únicamente la compensación óptica satisfactoria de la irregularidad corneal13, proporcionar un refuerzo estructural a la córnea14 o eliminar el área afectada y substituirla por tejido sano de un donante15,16.

Ante la diversidad de opciones qui-rúrgicas actualmente disponibles, el optometrista puede plantearse en qué medida afecta esta nueva situa-ción a su implicación en el tratamien-to de la enfermedad. No obstante, las lentes de contacto, en particular las lentes rígidas permeables al gas (LCRPG) son actualmente el méto-do de elección para la corrección del queratocono17,18. Aunque pueda haber excepciones, según Mannis13, la queratoplastia penetrante o trans-plante de córnea se reserva para los casos extremos en que se verifique alguna o varias de las siguientes cir-cunstancias: (1) mala visión incluso con lentes de contacto bien tole-radas, (2) incapacidad para tolerar las lentes de contacto, incluso con la mejor adaptación posible, o (3) adelgazamiento extremo de la cor-nea. Esta opción conservadora está soportada también por los resultados del estudio CLEK. De hecho, el uso de lentes de contacto en pacientes con queratocono está asociado a un incremento significativo en la calidad de vida de estos pacientes según los resultados del estudio CLEK19, lo que se justifica por el incremento de su agudeza visual, que se ve seriamente afectada durante la progresión de la enfermedad20.

No obstante, existen actualmente otros tratamientos quirúrgicos y tam-bién farmacológicos que se están aplicando. También en estos casos, las lentes de contacto suelen ser el

tratamiento de elección tras su apli-cación. Los casos presentados en este trabajo ilustran estas opciones y la combinación entre ellas.

A continuación, y en función del grado de desarrollo de la condición según la clasificación Keratoconus Severi-ty Score, comentaremos el manejo clínico (tratamiento óptico, farmaco-lógico y/o quirúrgico) habitual en la actualidad.

Grado 1

Generalmente en este estadio la agu-deza visual (AV) con gafas es normal o está muy ligeramente disminuida (Figura 2). Por ello, es posible que el paciente utilice gafas habitualmente o lentes de contacto hidrofílicas si ésa es su preferencia. Las lentes hidrofíli-cas pueden ser de diseño convencio-nal, aunque en muchas ocasiones lo serán tóricas. Es importante el segui-

0. No afectado—(topografía normal)• Sin cicatriz corneal típica de queratocono. • Sin signos en la exploración con lámpara de hendidura.• Patrón topográfico axial normal.• Potencia corneal media ≤47,75D• RMS de alto orden ≤0,65

1. No afectado—(topografía atípica)• Sin cicatriz corneal típica de queratocono. • Sin signos en la exploración con lámpara de hendidura.• Patrón topográfico axial atípico (patrón irregular, pajarita asimétrica superior, pajarita asi-

métrica inferior o región inferior de mayor curvatura, aunque no más de 3 D en relación a la potencia corneal central media).

• Potencia corneal media ≤48,00 D• RMS de alto orden ≤1,00

2. Topografía sospechosa• Sin cicatriz corneal típica de queratocono. • Sin signos de queratocono en la exploración con LH.• Patrón topográfico axial con área aislada de mayor curvatura, patrón de curvamiento

inferior o patrón de curvamiento central.• Adicionalmente:

- Potencia corneal media ≤49,00 D - RMS de alto orden >1,00, ≤1,50

3. Afectado—(grado leve)• Sin cicatriz corneal típica de queratocono. • Podría presentar signos positivos en la exploración con LH.• Patrón topográfico axial típico de queratocono.• Adicionalmente:

- Potencia corneal media ≤52,00 D- RMS de alto orden >1,50, ≤3,50

4. Afectado—(grado moderado)• Patrón topográfico axial típico de queratocono.• Debe presentar signos positivos en la exploración con LH.• Adicionalmente:

- Potencia corneal media >52,00 D, ≤56,00 D- RMS de alto orden >3,50, ≤5,75- Cicatriz corneal ≤grado 3 en la escala CLEK (cualquier cicatriz bien definida en el

estroma que sea consistente con queratocono).

5. Afectado—(grado severo)• Patron topográfico axial típico de queratocono.• Debe presentar signos positivos en la exploración con LH.• Adicionalmente:

- Potencia corneal media >56,00 D- RMS de alto orden >5,75- Cicatriz corneal ≥grado 3,5 en la escala CLEK (cualquier cicatriz densa/opaca en el

estroma que sea consistente con queratocono).

Tabla 1. Keratoconus Severity Score12. Algunos de los signos clínicos se ilustran en la Figura 1.

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miento topográfico (cada 6 meses) para valorar la posible evolución de la condición. En ese caso un precoz tratamiento de cross-linking estará indicado21,22. Consiste en la activación mediante luz ultravioleta de una sus-tancia llamada riboflavina A y que pro-duce una especie de polimerización entre las láminas de colágeno, cuyas uniones moleculares se encuentran debilitadas o ausentes, para reforzar la rigidez de la córnea23. No obstante, este tratamiento, por el hecho de ser farmacológico, no es una cura para la enfermedad, solamente refuerza la estructura de la córnea, pero no cura el queratocono. Es también aceptado que el tratamiento se debe realizar con cierta periodicidad aunque hasta el momento se desconoce su fre-cuencia. Algunos estudios han mos-trado su eficacia después de 3 años de aplicado24.

Grado 2

En este estadio la AV con gafas ya está disminuida, por lo que general-

mente el paciente acude en busca de otras alternativas que le permitan mejorar la calidad de la misma (Figu-ra 3). Es un estadio donde las lentes de contacto hidrofílicas convenciona-les pueden no funcionar y se debe recurrir a diseños especiales. Las lentes disponibles en España dentro de este segmento son Keratosoft (Lenticon) y Soft K (Mark Ennovy)25. Se caracterizan por tener un elevado espesor en su zona óptica para redu-cir la deformación del material sobre la córnea irregular con queratocono. Su efecto se puede observar en el cambio de la topografía sobre la LC que, mediante una mayor regularidad de la curvatura en la zona pupilar y la reducción del área afectada por el queratocono, consigue una mejora substancial de la visión (Figura 4). Al igual que en el caso anterior y por las mismas razones es aconsejable el seguimiento topográfico periódico.

La cirugía refractiva corneal con láser, que hace un tiempo era una contra-indicación absoluta en queratocono,

en la actualidad se está comenzando a acometer (en los grados 1 y 2) después de la aplicación de cross-linking. Una vez confirmado que los parámetros de rigidez corneal han mejorado y que la condición no pro-gresa se realiza un tratamiento en superficie (PRK, LASEK, EpiLASIK o SubBowmann) guiado por frente de ondas o topografía26,27.

Grado 3

En este estadio la AV con gafas ya está en todos los casos disminuida e incluso en ocasiones las lentes hidrofílicas, incluso las especiales, ya no suministran la máxima AV (Figura 5). Es el momento de la adaptación de lentes rígidas permeables al gas (LCRPG) o en su defecto, si la tole-rancia no es adecuada, de lentes híbridas. Éstas proporcionan la com-pensación óptica de las lentes RPG con la estabilidad y la comodidad de las lentes hidrofílicas. Durante varias décadas solamente una lente estaba disponible (Softperm). A

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Figura 2. Ejemplo de topografía y aberrometría corneal de un queratocono grado 1 según Keratoconus Severity Store. RMS corneal de 1.

Figura 3. Ejemplo de topografía y aberrometría corneal de un queratocono grado 2 según Keratoconus Severity Store. RMS corneal de 1,8.

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pesar de proporcionar una buena visión y buen centrado, su redu-cida permeabilidad y adaptación cerrada causaba frecuentes pro-blemas de hipoxia28,29, siendo por ello una opción menos viable de lo esperado. Actualmente existe una nueva lente (Synergeyes) que pro-porciona una mayor disponibilidad de oxígeno30 a la córnea, principal-mente a través de la región RPG y una adaptación menos cerrada en esclera al permitir modificar la cur-vatura de la región hidrofílica. Para la elección de estas lentes se suele escoger un radio de curva base aproximadamente 0,20 mm más cerrado que la curvatura del meridia-no corneal más plano o en relación al radio corneal medio. Se debe usar fluoresceína de alto peso molecular para evaluar la adaptación de la región RGP y de la región periférica hidrofílica. La principal diferencia en cuanto a la adaptación de ambas lentes consiste en la posibilidad de

alterar independientemente la adap-tación de la región periférica hidrofíli-ca31,32 con la lente Synergeyes.

Un procedimiento quirúrgico que se aplica en este estadio cuando las LC no funcionan adecuadamente o el paciente no las desea es la implantación de anillos intraestroma-les (Intacs, Ferrara, Kerarings, etc). Esta intervención consiste en intro-ducir unos segmentos de polimetil metacrilato (PMMA) a través de un canal creado en la región estromal, y tiene como objetivo la consolidación o refuerzo de la estructura corneal, al tiempo que consiguen una cierta regularización de la topografía cor-neal en el área central de la córnea. El efecto conseguido depende del número (1 o 2), ubicación y espesor de los segmentos. En muchos casos posteriormente a su implantación se requiere el uso de una LC, que puede ser RPG (Figura 6) o hidrofílica, de la que existen diseños específicos pos implante33-34.

En este estadio suele ser habitual tratar con cross-linking incluso sin confirmar su evolución. La cirugía refractiva corneal con láser no se plantea. Sin embargo, se está valo-rando la posibilidad de realizar orto-queratología nocturna y cross-linking. En las primeras experiencias se ha encontrado una mejora en la AV sin compensación después de aplicar ambos procedimientos35-36.

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Figura 4. Reflexión de los discos de Placido en una córnea con queratocono sin LC y con LC hidrofílica de diseño especial para esta condición. Obsérvese la regularización producida en los anillos que reducirán la aberrometría corneal de alto orden y mejorará la calidad de la visión.

Figura 5. Ejemplo de topografía y aberrometría corneal de un queratocono grado 3 según Keratoconus Severity Score. RMS corneal de 3,4.

Figura 6. Fluoresceinograma de una LCRPG en una córnea con implante de anillos intraestromales. (Imagen cedida por Profesor Patrick Caroline, FAAO, Pacific University, Oregon, EEUU)

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Grado 4

La agudeza visual con gafas en este estadio ya está muy reducida y habitualmente suele tratarse la condición con LCRPG o la implan-tación de anillos intraestromales (Figura 7).

En determinados casos, la querato-plastia (lamelar o penetrante) ya se realiza. En muchos, la realización de cross-linking en este estadio no es posible, pues por debajo de 400 micras de espesor el tratamien-to puede afectar negativamente al endotelio corneal y cristalino.

Grado 5

La AV con gafas es muy pobre (Figura 8) y generalmente las opcio-nes de tratamiento en este estadio son las LCRPG (a veces hay que recurrir a lentes semiesclerales o incluso esclerales para mantener su estabilidad). Suelen ocurrir com-plicaciones graves, como aumento de las cicatrices corneales o el hydrops (rotura de la membrana de Descemet), que suelen advertir de la necesidad de acometer una queratoplastia.

CONSIDERACIONES SOBRE LA ADAPTACIÓN DE LCRPG

Desde las lentes hidrofílicas hasta las lentes esclerales, existen múlti-ples opciones para la adaptación de LC en queratoconos, como se ilustra en la Figura 9. Cuando se comienza a adaptar LCRPG en estadios 1 o 2 de la condición se suelen utilizar diseños convencionales (esféricas o esfero-asféricas) con diámetros pequeños (8,70-9,70) y en técnica de 3 puntos o herradura. Según progresa la condición, las diferencias entre los valores de radio del ápex del cono y la periferia de la córnea se agrandan (Figura 10) y es difícil con-seguir, con los diseños anteriores, una adecuada distribución de pre-siones en la córnea. Los objetivos de cualquier adaptación de LCRPG en el queratocono deben ser esencial-mente dos: (1) conseguir una ade-cuada distribución de la presión en la región paracentral y periférica de la córnea, evitando el contacto intenso en el ápex debido al riesgo de cica-triz apical37 y, posiblemente, mayor velocidad de progresión de la enfer-medad16,38, y (2) garantizar un ade-cuado levantamiento de borde para maximizar el confort39 y garantizar un

ambiente fisiológicamente adecuado en la región post-lente. Para conse-guir un adecuado levantamiento de borde es necesario aplanar mucho el radio base y, por tanto, se presiona excesivamente el cono, corriendo el peligro de producir alteraciones en el epitelio corneal o cicatrices a medio-largo plazo. Es el momento de las lentes asféricas (recomendables a partir de grado 3) y/o diseños espe-ciales como las Rose-k40 o las lentes de excentricidades distintas en cada meridiano (LCRPG de superficie posterior tórica o bitóricas) o inclu-so en cada cuadrante. En cualquier caso, la simulación virtual de la adap-tación mediante software usualmen-te disponible en los modernos topó-grafos corneales es de gran utilidad para reducir el número de pruebas necesarias, como se observa en la Figura 11, en la que se puede apre-ciar la similitud entre el fluorograma simulado y el real obtenido con una lente de diseño similar (no el mismo) al disponible en la base de datos del topógrafo41.

A partir del grado 4, incluso con estas lentes especiales se puede alterar el epitelio del apex y entonces es cuando se puede plantear recurrir

Figura 7. Ejemplo de topografía y aberrometría corneal de un queratocono grado 4 según Keratoconus Severity Store. RMS corneal de 7,6.

Figura 8. Ejemplo de topografía y aberrometría corneal de un queratocono grado 4 según Keratoconus Severity Score. RMS corneal de 26,7. En este estadio, el topógrafo puede suministrar imágenes con mucho ruido y poca fiabilidad en cuanto a sus valores numéricos.

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a un piggyback. La adaptación del sistema piggyback se realiza bajo las siguientes premisas:

- Las LCH deben ser de alta trans-misibilidad y con potencia positiva de aproximadamente +1.00 D para crear un asiento más convexo para la LCRPG; para facilitar el manteni-miento se puede adaptar una LCH desechable diaria.- Se realiza la queratometría sobre la LCH y se adapta por los procedimien-tos normales la LCRPG. Preferente-mente esta lente debe ser también de alta permeabilidad para optimizar la transmisibilidad del sistema42. - Se ha de garantizar que ambas len-tes tengan movimiento independien-te y que se centren correctamente.

También, a partir del estadio 4, puede ser preciso elevar considerablemen-te el diámetro total de la lente. Debi-do al aumento significativo de la transmisibilidad a los gases de los materiales actuales esto es posible y no es extraño que en determinados casos se usen lentes de diámetros de 11 o más mm y a veces inclu-so de geometría inversa, aunque este caso no será para moldear la córnea. Las lentes semiesclerales son otra alternativa cada vez más empleada43-49. Son aquellas con diá-metros comprendidos entre 12 y 18 mm. Se suelen adaptar en casos de queratoconos descentrados o de gran extensión en los que no funcio-nan adecuadamente las lentes RPG anteriores. En este tipo de lentes es necesario primero adaptar el radio de curvatura de la región central y posteriormente encontrar el levan-tamiento de borde adecuado en la región periférica. Una lente disponi-ble en España es la Escleracon y es comercializada por Lenticon. Aunque en LCRPG corneales la técnica de elección, en la mayoría de casos, es la de contacto apical o 3 puntos, en las lentes semiesclerales (e híbridas) parece ser que la más adecuada es la de separación apical. En la Figu-ra 12 puede verse una secuencia de fluoresceinogramas con distintos tipos de lentes RPG según lo antes mencionado.

Figura 9. “Árbol” de posibilidades de adaptación de LC más utilizadas en el queratocono desde los estadios más incipientes (rama derecha) hasta los casos más avanzados (más a la izquierda). No obstante, las lentes RPG de diseños periféricos especiales y diámetros entre 8,50 y 9,00 son los más utilizados en queratoconos moderados o avanzados (elipse roja en la figura). El orden ascendente no implica necesariamente el orden en que estas opciones son consideradas, lo que está sujeto a las particularidades de cada caso.

Figura 10. Composición de imágenes de tomografía de coherencia optica (OCT) de una córnea normal (gris) y una córnea con queratocono (color rosa-azul). Las regiones azules y negras revelan áreas de elevada dispersión de luz debido a las anomalías histológicas y cicatrización en la región del ápex de la ectasia. (Imagen cedida por Profesor Patrick Caroline, FAAO, Pacific University, Oregon, EEUU)

Figura 11. Correspondencia entre el fluorograma simulado y el real obtenido con una lente de diseño similar al disponible en la base de datos del topógrafo corneal.

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BIBLIOGRAFíA

Figura 12. De izquierda a derecha y de arriba abajo. 1) Fluoresceinograma de lente esférica en un queratocono grado 1 o 2. Obsérvese que el levantamiento de borde es moderado. Mejorarlo

implicaría aumentar la presión en el ápex. Se hace necesario adaptar lentes asféricas para mejorar el levantamiento de borde sin aumentar

la presión apical. 2) Fluoresceinograma de lente asférica en un queratocono grado 2.

Buen levantamiento de borde y mínima presión apical. 3) En ocasiones no es posible evitar la presión apical incluso con

lentes asféricas y se hace necesario el piggyback para proteger el epitelio corneal. Fluoresceinograma de un piggyback en un

queratocono grado 3 o 4. 4) En queratoconos de grado 4 o 5 es preciso aumentar el diámetro

para conseguir centrado y estabilidad. Fluoresceinograma de una lente de gran diámetro en un queratocono grado 4. Lentes de gran

diámetro (10,5-11,5) de geometría inversa para ortoqueratología de hipermetropía comienzan a adaptarse en la actualidad.

5) Fluoresceinograma de lente semiescleral en un queratocono con separación apical.

6) Fluoresceinograma de lente híbrida Synergeyes en un queratocono con separación apical.

(Imagen cedida por el Professor Patrick Caroline, FAAO, Pacific University, Oregon, EEUU)

Gaceta Optica22 marzo 435

Artículo científico

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