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Mesa :redonda . · · ·, · ,

Arteriosclerosis coronaria Angina de pecho

Participantes:

Coordinador: Dr. Gustavo Sánchez To­rres, jefe de Servicio, Instituto Nacional de Cardiología.

Dr. Rodolfo Barragán, cirujano adjunto. Instituto Nacional de Cardiología.

Dr. Ignacio Chávez Rivera, jefe de la División de Asistencia del Instituto Na­cional de Cardiología.

Dr. Antonio González Hermosillo, mé­dico adjunto del Instituto Nacional de Cardiología.

Dr. Eduardo Salazar Dávila, jefe de Ser­vicio del Instituto Nacional de Cardiolo­gía.

Dr. Sánchez To­rres En la mesa

redonda sobre fac­tores de riesgo en el desarrollo de ar­teriosclerosis se co­mentó que la afec­ción de las arterias coronarias es una de las principales manifestaciones de esta enfermedad cuya morbimortali-

La circulación arterial coronar comprende dos sistemas: 1) de la arteria coronaria derech y 2) el de la arteria coronaria i quierda. La causa más frecuen· de isquemia del miocardill- se lesiones obstructivas ateroscl réticas que reducen en más d 70% la luz del vaso:; son úP.i.c• o múltiples, y ocurren princ.-.pé mente en los segmentos pro> males.

dad es de tal magnitud que la sitúa entre los padecimientos de mayor trascendencia

epidemiológica. En esta segunda parte de esa mesa, se

tratarán las principales características de la arteriosclerosis coronaria y su manejo mé­dico y quirúrgico. Dr. Barragán, antes de iniciar el tema, me parece conveniente re­cordar la anatomía de las arterias coro­narias . Dr. Barragán La circulación ª~'erial co­ronaria se compone de dos sistemas.: 1 ) el de la arteria coronaria derecha y 2) el de la arteria coronaria izquierda.

La arteria coronaria derecha nace del ostium situado por arriba de la valva sig­moidea aórtica anterior y se dirige hacia la derecha, siguiendo el surco auriculoven­tricular derecho. En este trayecto, da origen a la arteria del nodo sinusal y a la rama del cono ventricular derecho, las que se distribuyen en estas regiones. La coronaria

derecha llega al borde agudo del ventrícu­lo derecho en donde se desprende la "rama del margen agudo", y continúa hacia atrás

para llegar al surco interventricular poste­

rior a nivel de la cruz del corazón. En este lugar, se divide en dos ramas: la arteria coronaria descendente posterior que conti­

núa por el surco interventricular posterior

dividiéndose en ramos que irrigan el tercio

inferior del septum interventricular; y la arteria auriculoventricular derecha que en el 90 por ciento de los casos se encarga de irrigar el sistema de conducción auriculo­ventricular, incluyendo al nodo.

Se dice que la circulación coronaria tie­ne dominancia derecha cuando la arteria descendente posterior nace de la arteria co­ronaria derecha; esto ocurre en el 85 por ciento de las personas.

El tronco de Ja arteria coronaria izquier­da nace por arriba de la sigmoidea aórtica izquierda, se sitúa por detrás de la arteria pulmonar, y se divide en dos ramas prin­cipales: la arteria coronaria descendente anterior y la arteria circunfleja. La primera corre a lo largo del surco interventricular anterior hasta llegar a la punta del cora­zón. En este trayecto, se desprenden va­rios ramos diagonales -el primero de ellos de mayor calibre- que irrigan la cara an­terior del ventrículo izquierdo. Además, origina ramas septales que se destribuyen en los dos tercios superiores del septum in­terventricular y ramos ventriculares dere­chos y se anastomosan con la rama del cono de la coronaria derecha para formar el "círculo de Vieussens".

La arteria circunfleja se dirije hacia atrás y a la izquierda; continua entre el surco auriculoventricular izquierdo y la base de la orejuela izquierda para ir a dividirse en ramas ventriculares izquierdas" que se distribuyen en el borde obtuso y en la cara lateral del ventrículo izquierdo, y ramás posterolaterales que irrigan la cara postero­lateral del ventrículo izquierdo. En el 1 O por ciento de los casos da origen también a la arteria descendente posterior, siendo en este caso la coronaria izquierda quien

tiene la dominancia en Ja circulación co­

ronaria. En la mesa redonda

anterior se mencionó que la placa de atero-

Fig. 1. C1rculac1ón arterial coronaria Arteria coronaria derecha

o

D SE

MD DP VI

AV VD co

Surco inter­ventricular

anterior

/ Anillo ouriculo· ventricular

Coronaria derecha Rama de•I seno Marginal derecha Descendente posterior Ramas ventriculares izq. Ramas del nodo A-V Ramas ventriculares der. Rama del cono

ma es la lesión básica de la arteriosclerosis, y que ésta evoluciona con frecuencia a la fibrosis ocasionando disminución de la luz del vaso e isquemia del tejido situado más allá de la obstrucción. Dr. González Her­~osillo, ¿qué importancia tiene la distribu­

. ción del daño en las arterias coronarias? Dr . González Hermosillo Las lesiones obstructivas producidas por la arteriosclero­sis de las arterias coronarias son la causa más frecuente de isquemia del miocardio. La mayoría de las obstrucciones importan­tes, o sea aquéllas que reducen en más de 70 por ciento Ja luz del vaso, ocurren prin­cipalmente en los segmentos proximales de las arterias coronarias. Las obstrucciones pueden ser únicas o múltiples, y afectar uno

Fig. 2. Circulación arterial coronaria . Tronco de la arteria coronaria iz­quierda y arteria circunfleja.

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cular anterior

Tronco de la artfüia Circunfleja Rama del seno Marginal izquierda Descendente anterior Ramas diagonales Ramas septales

o varios vasos. La distribución anatómica de esas arterias desempeña un papel im­portante en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

El segmento intermedio de la arteria co­ronaria derecha, o sea el comprendido en­tre el origen de las arterias marginales y la descendente posterior, es el más afectado de todo el árbol coronario. Le siguen en orden decreciente las lesiones de la mitad proximal de la artería descendente anterior, el segmento inicial de la coronaria dere­cha, el segmento anterior de la arteria cir­cunfleja, las porciones distales de la arteria coronaria descendente anterior y de la des­cendente posterior.

En un proceso obstructivo arte­rial, la alteración hemodinámica depende de dos factores: 1) el grado de estrechez arterial y 2) la compensación de la circu-

Dr. Sánchez To­rres La alteración

hemodinámica de un proceso obs­tructivo arterial es-

tá vinculado a dos factores principa­les: 1 ) el grado de estrechez arterial y 2) la compensación hemodinámica que realiza la circula­ción colateral. Dr.

lación colateral. La circulaciór colateral se abre por el gradien te de presión arterial originad; en la estrechez, y gracias a fac tores humorales y neurogénico: aun poco conocidos, evltand1 así el daño al músculo cardlacc

Barragán, ¿qué nos dice usted de esto úl­timo?

Dr. Barragán La circulación colateral des­empeña un importante papel en la hemodi­narnia de Ja arteriopatía coronaria. Esta úl­tima tiende a evolucionar lentamente, y como ya se dijo, obstruir las porciones pro­ximales de las arterias coronarias. Debido a que el Jecho coronario distal no suele tener lesiones obstructivas importantes, es posible que, a través de anastomosis arte­riales, se restablezca un flujo sanguíneo proveniente de territorios coronarios nor­males o menos afectados. El mecanismo que abre la circulación colateral depende del gradiente de presión arterial que se ori­gina en el sitio de la estrechez, y de facto­res humorales y neurogénicos locales pobre­mente conocidos. En esta forma, a veces se logra una verdadera revascularización fisio­lógica que permite que el músculo cardiaco permanezca idemne; pero, en otros casos, una falla del proceso favorece la isquemia y la necrosis de miocardio, esto último, sobre todo, en presencia de daño oclusivo

extenso, aunque a veces hay pacientes que sobreviven a grandes oclusiones de los tron­cos principales con poca sintomatología.

La circulación colateral puede provenir de la misma arteria ocluida (homocorona­ria) , o de otros vasos coronarios (hetero­coronaria) . Ejemplos frecuentes de circula­ción colateral son : el círculo de Vieussens ya mencionado, y las anastomosis existentes entre la arteria descendentes anterior, rama

de la coronaria izquierda, y la arteria des­cendente posterior, rama de Ja coronaria

derecha, éstas pueden funcionar en ambos

sentidos, dependiendo del vaso proximal ocluido.

Dr. Sánchez Torres Tradicionalmente, se

ha considerado que el infarto del miocardio es consecuencia de una oclusión ateroscle­rosa aguda de una arteria coronaria, aun­que hay algunos casos poco frecuentes de infarto sin oclusión arterial, secundario a choque o hemorragia grave. Hace algunos años, se consideró que la trombosis corona­ria era más bien consecuencia que causa del infarto del miocardio, puesto que en algunas series, como la de Master en 1941 y la de Ehrlich en 1964, se encontró una baja asociación entre estas dos situacione'>. Si bien es cierto que en los infartos suben­docárdicos la trombosis coronaria es baja (alrededor del 15 % ) , estudios cuidadosos como el de Harland en 1961, o el de Page en 1971, han revelado la presencia de trom­bos arteriales en el 90 por ciento de los casos de infartos miocárdicos de cualquier localización.

Este dato, unido a la observación de Roberts de que existe una asociación estre­cha entre la zona necrótica y la obstrucción de la arteria que le suministra sangre, apo­yan el punto de vista tradicional arriba mencionado. En el Instituto de Cardiología se encuentran trombos en la mayoría de las autopsias. Dr. Chávez Rivera ¿Cuáles son las consecuencias morfológicas de la isque­mia sobre las fibras miocárdicas?

ilor·&-_')lógicamente, se distinguen res zonas afectadas: 1) la is­¡uémica, 2) la de la lesión, y 1) la de necrosis. La hipoxia niocárdica puede ser aguda o :rónica, generalizada o parcelar1

r reversible o Irreversible.

tendencia a la citolisis.

Dr. Chávez Rive­ra Se distinguen clásicamente tres zonas : la isquémi­ca, la de lesión, y la de necrosis. To­das ellas implican, en grado variable, Se observan los s.i-

guientes cambios celulares : depleción de glicógeno, acumulación de grasas en el sar­coplasma, disrupción de los lisosomas, dilu­ción del nucleoplasma con marginación de la cromática, alteraciones mitocondriales, miolisis del sarcómero y destrucción mio­fibrilar, entre otras. La etapa más avanza­da es la necrosis celular que es una citolisis irreversible.

Arteriosclerosis Coronaria

Dr. Sánchez Torres En realidad, la is­quemia coronaria significa hipoperfusión sanguínea, ya sea que aparezca en reposo o cuando aumentan las demandas metabóli­cas del corazón, como sucede en el ejerci­cio o durante las emociones. ¿Cuáles son las consecuencias bioquímicas de esta alte·· ración? Dr. Chávez Rivera La gran consecuencia de la hipoperfusión es la hipoxia miocárdi­ca, y puede ser aguda o crónica, generaliza­da o parcelar, y reversible o irreversible. Cuando el trastorno circulatorio que la ori­gina es de cierto nivel, se desplaza la respi­ración tisular de la forma aeróbica a la anaeróbica. En una área isquémica existen diversos grados de alteración funcional, desde la zona de reversibilidad total hasta la necrótica con cambios anatomofuncio­nales irreversibles, donde la respiración es ya nula; y con acidosis máxima e incapaci­dad de producción o utilización de la ener­gía vecina. Esto explica la deficiencia con­tráctil de la zona, el nulo trasporte iónico, y la ausencia de síntesis protéica. Ante la caída de presión tisular del oxígeno, apare­ce aumento de la glicólisis y de la glicoge­nólisis, exceso de piruvatos y lactatos, y aci­dosis metabólica local. A nivel mitocon­drial, hay daño en el control oxidativo y respiratorio, con disminución en la produc­ción de energía; el déficit en producción o utilización de ésta es el responsable del trastorno mecánico y de la disminución en la electrogénesis. Dr. Sánchez Torres ¿Qué tanta impor­tancia tiene este último fenómeno en el diagnóstico de la entidad? Dr. Chávez Rivera El fenómeno eléctrico normal depende de la integridad de ciertos mecanismos biofísicos y bioquímicos que regulan el trasporte iónico transcelular e intracelular, y que resultan alterados por la isquemia. Esta última vuelve anormal al potencial de reposo transmembrena y al po­tencial de acción .. El primero asciende, in­dicando una disminución de la polarización diastólica de la célula, y el segundo se ins­cribe más lentamente y por lo tanto prolon-

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ga la repolarización. Esto explica las alte­raciones en el automatismo, la conducción y la excitabilidad del fenómeno eléctrico que se expresan en el electrocardiograma por modificaciones de la onda T, el seg­mento ST, la onda Q, y la aparición de arritmias en las que no son infrecuentes los fenómenos de reentrada que se deben a las distintas velocidades de ~"~polarización en­tre los zonas isquémio:s y normales que dan tiempo a que un P.~tímulo excite de nuevo a las fibras quP se recuperaron temprana­mente.

1 La angina de pecho y el infarto ; del miocardio son los principales ' cuadros de presentación de la · arteriosclerosis coronaria. La , primera es el dolor paroxístico t debido a isquemia del miocar-

dio; es de carácter constrictivo, ~ opresivo o terebrante y se·

acompaña de ansiedad y sensa­ción de muerte inminente; es de localización retrosternal y pue­de irradiar a brazo izquierdo, tórax y otras partes. El paciente está sudoroso, pálido, con ta­quicardia y elevación moderada de la presión arterial.

Dr. Sánchez To­rres Los grandes cuadros de presen­tación de la arte­riosclerosis corona­ria son la angina de pecho, ( angor pectoris) el infarto de miocardio, el edema agudo del pulmón, la insufi­ficiencia cardiaca congestiva, el cho­que cardiogénico, la embolia periféri­ca y las arritmias cardiacas. Las dos

primeras son las más frecuentes y caracte­rísticas de esa cardiopatía, junto con el síndrome intermedio. Sin embargo, con fre­cuencia, varias de estas manifestaciones se imbrican entre sí.

La angina de pecho puede definirse como el dolor paroxístico que depende de isque­mia del miocardio, casi siempre tiene ca­racterísticas clínicas distintivas y aparece cuando los requerimientos de oxígeno del miocardio son superiores a los que propor­ciona la circulación coronaria. La arterios­clerosis coronaria es la dausa principal de este síndromt'( -según Zoll en el 90 por cie.nto de los c1'sos- , aunque hay excepcio­nes. Dr. González Hermosillo ¿Cuál es el cuadro clínico de esa entidad? • Dr. Gasa• tteMtOeClte La descripción

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del cuadro clínico de la angina de pecho que hizo Heberden en 1768 aún es válida. En la mayoría de los enfermos, los episo­dios de angina aparecen durante el ejerci­cio, los alimentos, estados emocionales y hasta en reposo. Se trata de un dolor de intensidad variable, de carácter constricti­vo, opresivo o terebrante, que se acompa­ña de ansiedad y a veces de sensación de muerte inminente. La localización típica es retrosternal con irradiación al hombro, brazo izquierdo, a lo largo de la cara ante­ra-interna del antebrazo y mano; pero puede tener otras localizaciones e irradiaciones, inclusive fuera del tórax (maxiliar inferior, un brazo, etc.). No todos los pacientes se quejan de dolor, algunos sólo tienen una vaga sensación ardorosa o dificultad para respirar asociada a un factor precipitante.

El comienzo y la desaparición del dolor son graduales, los paroxismos de angina rara vez duran más de 15 minutos, y suelen desaparecer con los nitritos de acción rápi­da, el reposo, o cuando cesa la acción del factor precipitante. Una pronto res­puesta ( 3 minutos o menos) a la nitroglice­rina es clásica de la angina; sin embargo, algunos individuos pueden presentar res­puesta retardada o falta de respuesta.

Durante el ataque anginoso, suele pre­sentarse palidez, sudor frío, taquicardia y elevación moderada de la tensión arterial. En algunos pacientes, se observa galope au­ricular o soplo sistólico apical durante un ataque.

Dr. Sánchez To­rres ¿Es suficiente el cuadro clínico para efectuar el diagnóstico de an­gina de pecho? Dr. González Her­mosillo Aunque casi siempre la his­tória clínica per­mite hacer el diag­nóstico, debe recu­rrirse a la electro-

La historia clínica casi siempr hace el diagnóstico de angin. de pecho; el electrocardiogram. lo corrobora y a veces sustenté

1 y aunque suele resultar norma en reposo se altera con la prue ba de esfuerzo. La arteriografü coronaria es el procedimientc más sensible y específico par; localizar obstrucciones en coro

narias. El riesgo de desCr 'a un Jnt.ne es mayor en angino sos, sobre todo en varones, y lé

REV. FAC. MEO. MEX.

iortalidad proporcional al daño iiocárdico, el número de vasos fectados, y el grado de altera­ión de éstos.

cardiografía corroborarlo

para o, a

veces, para susten­tarlo. Sin embargo, el electrocardiogra­

ma de reposo suele ser normal en cerca de 75 por ciento de los casos; como lo encontró Sodi Pallares hace algunos años, pero el registrado durante el ejercicio o durante una crisis anginosa muestra alteraciones sugestivas de isquemia miocárdica, como son desniveles negativos o positivos del seg­mento R-ST y trastornos del ritmo o de Ja conducción cardiaca.

La sensibilidad del electrocardiograma para descubrir la insuficiencia coronaria la­tente aumentó significativamente con el ad­venimiento de la electrocardiagrafía dimí­mica. En la actualidad, se ha divulgado el uso de las pruebas de esfuerzo en banda sin fin o en bicicleta ergométrica, y la graba­ción del electrocardiograma (Holter) du­rante las actividades rutinarias del paciente.

Recientemente, se ha desarrollado una técnica que combina la prueba de esfuerzo con la evaluación de la perfusión miocárdi­ca regional mediante la inyección de radio­isótopos ; desafortunadamente, su alto costo limita su utilidad diagnóstica.

A pesar del rápido desarrollo de los mé­todos no invasores para el diagnóstico de la cardiopatía coronaria, la arteriografía coronaria sigue siendo el procedimiento diagnóstico más sensible y específico para localizar las obstrucciones en el árbol co­ronario. En 95 por ciento de los pacientes con angina de pecho estable típica, el angio­grama coronario revela obstrucciones uni­o plurivasculares de grado diverso. Dr. Sánchez Torres ¿Cuál es Ja experien­cia del Instituto de Cardiología en el diag­nóstico de la angina de pecho utilizando la prueba de esfuerzo? Dr. González Hermosillo Estudios reali ­zados por los Dres. Martínez Ríos y Salazar y Varela, demostraron que, en el 89.7 por ciento de los casos de angina de pecho con prueba de esfuerzo positiva, existe una le­sión obstructiva mayor del 70 por ciento de

Arteriosclerosis Coronaria

la luz, en por lo menos una arteria corona­ria. Por otra parte, en 75 por ciento de los sujetos con angor postinfarto, este examen también fue positivo. Se trata de un método diagnóstico de buena sensibilidad. Dr. Sánchez Torres ¿Cuál es el pronósti­co del cuadro? Dr. González Hermosillo El conocer la historia natural de la enfermedad corona­ria es indispensable para su manejo ade­cuado. El estudio realizado en Framingham Mass, mostró que 25 por ciento de los pa­cientes con angina desarrollan un infarto del miocardio en 5 años. La mitad de los pacientes mayores de 45 años sufrieron un infarto en ocho años. Sin embargo, el ries ­go de tener esta complicación es menor en las mujeres con angina que en los hombres, y se acerca al de la población general.

En los enfermos con angina de pecho, el promedio de mortalidad anual es del 4 por ciento. Sin embargo, en la llamada angina inestable o cambiante, los índices de morta­lidad son de 20 por ciento en el primer año y 5 por ciento por cada año subsecuente. En términos generales, la mortalidad es proporcional al daño miocárdico (historia de infartos previos, cuadros de insuficien­cia cardiaca), al número de los vasos afec­tados y el grado de la alteración de éstos ¿Cuáles son los resultados de los esfuerzos quirúrgicos para disminuir este riesgo, en los casos en los que la indicación es más precisa?

Dr. Barragán La indicación quirúrgi­ca del síndrome an­ginoso depende bá­sicamente de los hallazgos en la ci­necoronario - angio­grafía que revela la distribución y ex­

tensión del daño co r o n ar io, y la magnitud de la dis­función del ven­trículo izquierdo.

La indicación qu1rurgica depen­de de los hallazgos de la coro­nariografía, y es indiscutible en presencia de obstrucciones de más del 60 % del tronco de la coronaria izquierda o del 70% de la luz proximal de los tres tron­cos coronarios principales. En estos casos, mejora la esperanza de vida del paciente. Cerca del 10% de los anginosos son ope­rables, los demás son tributarios de tratamiento médico.

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En la actualidad, es indiscutible Ja indica­ción quirúrgica en obstrucciones de más del 60 por ciento del tronco de la coronaria izquierda. En un grupo de pacientes con esta lesión estudiado por Harre! en Alabama, la mortalidad fue de 52 por ciento en pacien­tes tratados médicamente y observados du­rante 22 meses; en cambio en los sujetos en que se implantó un puente aortocoronario la mortalidad fue más baja.

Otro tipo de lesión oclusiva que tiene indicación quirúrgica bien fundada, es la llamada "equivalente de tronco". Se trata de lesiones oclusivas de más del 70 por cien­to de la luz proximal de los tres troncos coronarios principales: la coronaria dere­cha, la de~cendente anterior y la circunfle­j a, que para fines hemodinámicos estable­cen un déficit de irrigación semejante al producido por la oclusión del tronco prin­cipal de la arteria coronaria izquierda. Aquí también, la sobrevida quirúrgica ha sido superior a la médica. El tratamiento quirúr­gico de esta situación exije de la colocación de 2 ó 3 puentes aortocoronarios. El por­

centaje anual de muertes observado por Sheldon en un grupo de 1000 pacientes de arteriopatía coronaria en los que se practicó cirugía derivativa aortocoronaria, fue de 4.8 por cien•o, en comparación con 9.3 por ciento en 469 casos equivalentes tratados médicamente.

Dr. Sánchez Torres ¿En qué otros casos existe indicación quirúrgica? Dr. Barragán En los sujetos con daño uni­vascular o bivascular coronario, la revascu­larización constituye un motivo de amplia polémica; con excepción quizás de la lesión aislada de la circunfleja en la que la com­paración de la mortalidad quirúrgica y mé­dica en 5 años ha sido bastante baja -alre­dedor del 2-5%- y semejante en ambos

tipos de tratamiento, por lo que, en la ma­yoría de los casos esta lesión no debe ope­rarse . En otras estreoheces, es dudoso el beneficio de Ja cirugía, ya que no se sabe

que efecto tiene sobre la evolución natural de la enfermedad. En el momento actual muchos grupos médico-quirúrgicos conside-

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ran obligado realizar la revascularización en los casos de obstrucción mayor del 70 por ciento del nacimiento de la arteria des­cendente anterior, evitando así el daño mio­cárdico que ésta suele ocasionar, ya que con frecuencia produce infartos muy gra­ves, aneurismas ventriculares, y mortalidad importante.

Dr. Sánchez Torres En el momento pre­sente se efectúan observaciones cuidadosas de estos últimos grupos, con el objeto de dar mayor validez científica a la indicación quirúrgica. Además, cabe recordar que para que esta cirugía resuelva el problema he­modinámico debe existir un lecho distal permeable, lo cual no es lo más frecuente. Por otra parte, cuando la clínica, la ven­triculografía o los hallazgos hemodinámi­cos indican una pobre reserva miocárdica éste tipo de tratamiento está contraindicado.

De lo anterior se colige que la mayoría de los casos con angina de pecho no son candidatos a cirugía, aunque la indicación debe tenerse en cuenta en todos. En el Ins­tituto de Cardiología, sólo se opera cerca del 1 O por ciento de los casos en los que se realiza coronariografía. Por lo tanto es importante el manejo terapéutico médico de los casos restantes. ¿Cuáles son los li­neamientos generales del tratamiento mé­dico?

Dr. González Her­mosillo El trata­miento médico de la angina de pecho tiene como objeti­vos primordiales los siguientes: 1 ) pre­venir o disminuir la frecuencia e inten­sidad de los ata­ques, y 2) evitar la progresión de la enfermedad a in­

farto del miocardio.

Por desgracia, este

El propósito del manejo médico de la angina de pecho es 1) pre­venir o disminuir la frecuencia e intensidad de los ataques, y 2) evitar el progreso de la enfer­medad. En primer lugar debe in­tentarse modificar los factores contribuyentes y los de riesgo. En segundo lugar administrar fármacos como nitroglicerina (durante el ataque) , bloqueado­res beta, y realizar programas de entrenamiento (en contro­versia).

último objetivo dista mucho de haberse

alcanzado, pues no hay prueba alguna de

que el tratamiento modifique la evolución natural de esta enfermedad.

El tratamiento debe basarse en la identi­ficación y la modificación favorable de los factores que contribuyen a la producción de la isquemia miocárdica, ya sea por au­mento de la utilización de oxígeno por el miocardio (obesidad, hipertiroidismo, hi­pertensión sistémica, etc.), o por disminu­ción del aporte de oxígeno, (anemia) . Además, deben corregirse los factores de riesgo que se señalaron en esta mesa re­donda, con la esperanza de disminuir la pro­gresión de la ateros;clerosis. Dr. Sánchez Torres ¿En qué consiste del tratamiento farmacológico? Dr. González Hermosillo La eficacia de la nitroglicerina en el tratamiento de la an­gina de pecho se conoce desde hace más de un siglo. Esta droga alivia este síndrome en 2 a 5 minutos, y puede aumentar la tole­rancia al ejercicio si se toma en forma pro­filáctica. De hecho, un dolor torácico que no mejora con este medicamento, debe con­siderarse no isquémico, o resultado de una enfermedad avanzada con angina inestable, síndrome preinfarto o infarto del miocar­dio. Los nitritos de acción prolongada co­mo el dinitrato de isosorbide, producen resultados similares a los de la nitrogliceri­na sublingual, pero de mayor duración.

La acción farmacológica básica de los

Arteriosclerosis Coronaria (continuará)

mtntos es la relajación del músculo liso vascular. Este efecto produce dilatación arteriolar sistémica con caída de las resis­tencias periféricas y fundamentalmente ve­nodilatación que reduce el retomo venoso al corazón; mediante estos mecanismos, se consigue un descenso de las demandas de oxígeno del miocardio.

Los· bloqueadores beta también han de­mostrado un efecto terapéutico que se ejer­ce al reducir el cronotropismo y el inotro­pismo cardiaco y, por lo tanto, el consumo de oxígeno del miocardio. Elliot revisó 22 series de la literatura y encontró que el 74.7 por ciento de los enfermos tuvieron una mejoría sintomática. Los agentes blo­queadores de la corriente de calcio, como el verapamil y la nifedipina, son fármacos ca­paces de reducir los requerimientos de oxíge­no del miocardio al disminuir la frecuencia y contractilidad cardiaca, y la presión arte­rial; pero su empleo aún no está amplia­mente aceptado. Dr. Sánchez Torres Recientemente, se ha pensado que el entrenamiento físico con

programas de ejercicio isotónico, de tipo aeróbico, es benéfico para un número im­portante de pacientes anginosos, ya que ello incrementa su tolerancia al esfuerzo y

posiblemente modifica el pronóstico de la enfermedad. Empero, se trata de un tema controvérsico.

Lea en los próximos números:

Mesas redondas: embarazo - Trastornos de conducta en los niños - El laboratorio en el diagnóstico - Síndrome ictérico - Infertilidad y esterilidad -Complicaciones médicas del - Síndromes hemorragíparos

embarazo - Trastornos del sueño - Complicaciones quirúrgicas del - Patología de la hipófisis

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