ARTICULACION TEMPOROMANDIBULARGeneralidadesLa Articulación Temporomandibular está compuesta por un conjunto de estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad ). Existe, además, una dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relación de interdependencia con la ATM: Cualquier trastorno funcional o patológico de localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulación Temporomandibulodentaria) La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la fosa mandibular y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis bicondílea.ComponentesSuperficies articulares Sección sagital de la ATM. Pueden verse el cóndilo de la mandíbula (proceso posterior de la rama ascendente) y el cóndilo del temporal. En medio, el menisco articular. Vista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el ligamento estilomaxilar, la cápsula articular, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento pterigomaxilar.Representadas por el cóndilo de la mandíbula y por la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal.

Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.

El Tubérculo articular y la Fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares.

Disco articularEntre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco articular entre el condilo de la mandibula y la fosa madibular. En la periferia se confunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es cóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y convexa en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra posteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior del menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas, ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal superior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dos extremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan por medio de delgados fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilo mandibular, lo que explica que el menisco acompañe a la mandíbula en sus desplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman una unidad anatómica y funcional.

Sistema ligamentoso Cápsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una

gran amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad. Está formada

por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del menisco al cóndilo mandibular. La cápsula articular es delgada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde se insertan algunos fascículos de los pterigoideos externos. En zonas donde las fuerzas de tracción son mayores se engruesa para formar los ligamentos de refuerzo. En la parte posterior de la ATM, a los haces fibrosos de la cápsula se añaden unos haces elásticos que nacen cerca de la cisura de Glasser y se insertan en la parte posterior del menisco (haces retroarticulares). Estos haces facilitan el desplazamiento del menisco, pero también limitan su recorrido y el del cóndilo en los movimientos de descenso y los dirigen hacia atrás cuando la mandíbula está en reposo. Se les conoce también como “frenos meniscales”.

Ligamentos de refuerzo: Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la cápsula (son engrosamientos de la misma):

Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unión de la ATM, reforzándola por fuera. Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es más delgado que el externo. Ligamento anterior y Ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados. Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí

contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.

Sinoviales Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación. Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.

Irrigación sanguínea Arteria carótida con sus ramas en relación con cuello y mandíbula.Las arterias de la ATM

proceden de varios orígenes: Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa. Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la

Arteria Maxilar interna. Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial Arteria Faríngea ascendente

Movimientos de la ATM: El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos: Movimientos de descenso y elevación Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás Movimientos de lateralidad o diducción. Movimientos de descenso y elevación Se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la

parte media de la rama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocándose bajo la raíz transversa del arco cigomático. El recorrido del cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Se diferencian dos tiempos en el movimiento de descenso: En un primer tiempo tanto el cóndilo como el menisco abandonan la cavidad glenoidea y se dirigen hacia delante; en el segundo tiempo el menisco se detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrás adelante sobre la cara inferior del menisco, aproximándose a su borde anterior. El menisco parte de una posición oblicua hacia abajo y adelante, se horizontaliza en el primer tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo y hacia atrás al final del segundo tiempo.

El movimiento de elevación se efectúa por el mismo mecanismo pero en sentido inverso. En el primer tiempo el cóndilo se dirige hacia atrás recuperando su relación con el menisco y en el segundo tiempo ambos regresan a la cavidad glenoidea.

Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se efectúan en el plano horizontal. La proyección hacia delante es un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así unos 4 ó 5 milímetros por delante del arco dentario superior. La proyección hacia atrás es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido inverso, vuelve al punto de partida.

Movimientos de lateralidad o diducciónSon movimientos por los cuales el mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa fricción (efecto de “muela”). El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al del cóndilo desplazado. Éstos son realizados por el temporal y contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero.

Músculos de la ATM Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el

Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides. Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose simultáneamente. Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayéndose alternativamente

de un solo lado.

¿Cuáles son los síntomas de la ATM?El dolor en la región de la ATM, debajo de los ojos, en el cuello o los dolores de oído.Mantenimiento de cefaleas (dolores de cabeza) localizadas o hemicraneales de causadesconocida7. Frecuentes contracturas a nivel de musculatura del cuello y de la nuca.Es muy probable que se acompañen de dolores o contracturas a nivel lumbar9.Presencia de ruidos en zona de la ATM, puede parecer que se originen en la oreja odentro del conducto auditivo medio. Estos tipos de ruidos se identifican como clicks ochasquidos.En algunos casos se puede producir bloqueo (quedar con la boca abierta) de la boca(por luxación o subluxación del disco articular). Presencia de puntos gatillo quedesencadenan dolor en diferentes músculos.Criterios para identificar un Punto Gatillo. 2, 9.1.-Banda Tensa palpable (si el músculo es accesible).2.- Dolor a la palpación de un nódulo en una banda tensa.3.- reconocimiento por parte del paciente que la sensación dolorosa es semejante a laproducida por la estimulación mecánica del PG.4.-Limitación dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento.Descripción de los puntos GatilloTienen un diámetro entre 2 y 5 mm. Son puntos irritables, normalmente dolorosos antela compresión. Cuando están activos, reflejan dolor y otras sensaciones a diversaspartes del cuerpo, tales como sensibilidad, trastornos motores y respuestasautonómicas en otros tejidos del cuerpo. Están ubicados en los tejidos miofaciales, sepueden formar en el vientre de los músculos, en tendones e inserciones del periostio.También son frecuentes en la piel, fascia, ligamentos, superficies de las articulaciones yhasta en las vísceras.A pesar de las diferentes hipótesis que médicos y profesionales del campo handesarrollado a lo largo de los años, todavía no está muy claro cómo se desarrollanestos puntos, aunque sus ubicaciones y comportamiento son bastante predecibles, así

como sus patrones de referencia. 2, 9, 5, 9, 12.Patrones de referencia en Puntos Gatillo en Cabeza y cuello según Travell &Simons.1, 2, 9,Músculo MaseteroSignos y Síntomas: Disfunción de ATM y trismus, dolor “sinusitis like”, dolor molarsuperior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitus ipsolateral.Patrones de dolor referido: mandíbula, maxilar, dientes, encías, zona periorbitaria,conducto auditivo y ATM.Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.Músculo TemporalSignos y Síntomas: Dolor en región temporal, dolor supra y retroorbitario, dolordentario en maxilar.Patrones de dolor referido: hemicráneo (se extiende a regiones parietal y frontal),dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM.Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.Pterigoideo lateralSignos y Síntomas: Frecuente causa de disfunción de ATM y trastornos en la oclusión,síntomas autonómicos que simulan un cuadro sinusal crónico.Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido a ATM y maxilar.Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión.Pterigoideo MedialSignos y Síntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitación en la aperturabucal.Patrones de dolor referido: dolor referido a la orofaringe, lengua, ATM y al conductoauditivo.Factores de activación: habitualmente secundario a PG del pterigoideo lateral y atrastornos en la oclusión.Factores principales que estimulan la formación de los puntos gatilloFactores biomecánicosCompresión de los nervios, causada por tejidos blandos como músculos tensos, ótejidos óseos, como una hernia de disco. Esta compresión puede ser causada pordiferentes motivos: un incidente traumático, el resultado de malos patrones demovimiento y las acciones repetitivas en el trabajo, deportes, malas posturas al estarsentado, al pararse, al dormir, etcétera. 1Influencias posturales. Tomando en cuenta que ciertas ¨ asimetrías ¨ son consideradasnormales, es importante tomar en cuenta las características genéticas de la persona,su tipología corporal y la edad.En esta terapia se busca corregir patrones posturales disfuncionales, soltando latensión en los tejidos musculares y faciales. Para lograrlo, se debe establecer unprograma personalizado para que el paciente lo pueda realizar en su casa, integrandouna mayor conciencia corporal frente a los viejos hábitos posturales.Factores bioquímicosSe debe tomar en cuenta la nutrición, falta de absorción de las vitaminas y nutrientes,isquemia o falta de irrigación sanguínea en los tejidos, inflamación y tendencias a lahiperventilación (influye en el recambio de O2 y CO2).Factores Psico-SocialesSe toma en cuenta la historia emocional y la capacidad de adaptación de la persona asituaciones emocionales, o su tendencia a retenerlas en el cuerpo.Nuevos conocimientos sobre la conexión entre la mente y el cuerpo, nos hablan de quelas células no sólo metabolizan y asimilan nutrientes y toxinas, sino que también lohacen con las emociones y las sensaciones. La mayoría de las veces no somosconcientes de esta situación, ni de cómo y cuánto nuestros pensamientos y situacionesexternas afectan a cada una de nuestras células.1Desórdenes musculares presentes en el dolor orofacialMiositis-mialgiaDolor muscular localizado en el músculo de origen que no se irradia.TrismoCondición dolorosa muscular causada por una contracción protectora que limita laactividad y función muscular. Los músculos opresores y abatidores (apertura y cierre)se activan al mismo tiempo, por lo que hay una restricción a la apertura.

EspasmoContinúa e involuntaria contracción muscular presente también en descanso.HipertrofiaDesarrollo de la masa muscular que se presenta generalmente secundaria a bruxismo yapretamiento crónico.Dolor de la articulación temporomandibular (ATM)El dolor de la ATM puede ser originado por la inflamación de ésta, ya sea por unacapsulitis o sinovitis, referido por un músculo o por ambas condiciones, de ahí que esde suma importancia que el clínico palpe los músculos masticatorios y cervicales enbusca de potenciales puntos gatillo que se manifiesten en el área de la ATM. Elmúsculo pterigoideo lateral puede referir dolor directamente en la ATM del mismo lado yreplicar una capsulitis. El dolor miofascial se diferencia de una capsulitis mediantemanipulación, palpación y bloqueo anestésico, pero la mayoría de las veces las doscondiciones (dolor miofascial y capsulitis de la ATM) están presentes al mismotiempo.1, 2.Tratamiento para el dolor miofascialEl tratamiento puede ser realizado por el odontólogo general, sin embargo, si eltratamiento no es exitoso en dos semanas deberá mandarse al paciente con unespecialista. La mayoría de los dolores musculares, como el miofascial y la mialgia,responderán rápidamente a un tratamiento conservador y el mejoramiento se observaráen algunos días. Si existe inflamación articular(ATM) y no es controlada en dos semanas, se requerirán procedimientos más agresivosy medicamentos especializados. Cuando el odontólogo general no pueda distinguirentre una limitación dolorosa a la apertura provocada por acortamiento muscular o porlimitación de apertura verdadera (closed lock), la canalización con el especialista esobligada. Los pacientes que presenten depresión y cuya condición influya en elproblema doloroso, deberán tener una interconsulta con el psicólogo o psiquiatra segúnsea el caso.Terapia neuromuscular.Identifica y desactiva estos puntos a través del método de compresión isquémica o“trigger point” “pressure release”, elongando las fibras acortadas en las cuales seencuentran alojados y anulando los factores que dieron origen a su formación. Identificaestas compresiones nerviosas y aplica métodos manuales y ejercicios de rehabilitaciónpara modificar y corregir la biomecánica del cuerpo 1, 2.La intención de esta terapia es ayudar, a través de un contacto preciso y no invasivo,para que estos bloqueos y registros celulares salgan a un plano conciente, y poder asíprocesarlos y liberarlos. El resultado se suele manifestar en cambios no sólo de lospatrones motrices, sino también a un nivel más profundo, en el subconsciente, dondeestá la memoria celular.El cuerpo tiene la capacidad de sanarse naturalmente, lo único que tratamos de hacer através de esta terapia es habilitarlo para que esto ocurra. La mayoría de las veces setrata de cambios sutiles y profundos, que se van percibiendo entre sesiones como unmovimiento interno. Otras veces los cambios son más intensos y marcados y perduranen el tiempo. Todo dependerá del compromiso que asuma el paciente frente al cambiosaludable, y de su disposición para desprenderse de patrones no sólo físicos, sinotambién emocionales.

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Síndrome de dolor miofascial: liberación miofascial.

El síndrome de dolor miofascial asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien diferenciado de cuadros con los que guarda ciertas similitudes, tales como la fibromiálgia, la fibrositis y el reumatismo muscular, gracias, en especial, a los trabajos claves de Jane Travell y David G. Simonds, publicados a partir del año 1983.El Síndrome de Dolor Miofascial (S.D.M.) es un cuadro clínico frecuente que cada vez se diagnostica más, porque se conoce mejor, y se trata más eficazmente, a pesar de que todavia existen ciertas lagunas sobre su etiopatogenia y algún desacuerdo en los numerosos tratamientos propuestos. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene predilección por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.

Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patogénicos, los cuales dan origen a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (P.G.).Si la tensión inicial, generadora de: el acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata, y no se liberan (liberación miofascial) la fascia y los músculos portadores del P.G. activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros P.G. secundarios y satélites, que cada vez complican más el cuadro. Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta más, se hace menos elástico, esta más limitado y débil, duele más, generando una gran tensión local y regional, que es difícil de tratar.El síndrome de dolor miofascial se define como un trastorno doloroso regional, que afecta a músculos y fascias, de forma que los músculos implicados presentan las siguientes características:- Dolor generado y mantenido por uno o más P.G. activo.- El P.G. esta situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.- La banda y el P.G. son palpables y con dolor referido.- El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.- Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.- Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un P.G. activo (por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el dolor que padece el paciente).- La palpación moderada, pero sostenida sobre un P.G. suele acentuar el dolor en la zona de dolor referido.- La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.- El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo.- Los P.G. se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.- Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.EPIDEMIOLOGIAEl S.D.M. es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los P.G. latentes son más frecuentes.El S.D.M. es más frecuente entre los 30 y los 50 años.Más frecuente en mujeres que en hombres según la mayoría de los autores. Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc.. De acuerdo con Travell y Simonds, el trapecio es el músculo que con más frecuencia se encuentra afectado, de tal manera que llego a denominarse "síndrome de sobrecarga crónica del trapecio".ETIOLOGIALa causa por la cual se forma un P.G. en un momento determinado y en un músculo determinado, todavía se desconoce a pesar de las muchas hipótesis emitidas. No obstante se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los P.G. que fundamentalmente son: - Perturbaciones del sueño. (Algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del S.D.M.).- El estrés general.- El estrés muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional, de los músculos implicados. - Microtraumatismos de repetición. Son pequeños traumatismos, de muy baja intensidad, que de manera aislada no ocasionan daño, pero que al repetirse constantemente pueden dar lugar al S.D.M.- Traumatismos agudos musculoesqueléticos que afecten a músculos, tendones, ligamentos o bursas (Ej. "latigazo cervical").- Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (Permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado).- Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Síndrome de Fatiga Crónica.- Patología vertebral y discopatías (Alteraciones degenerativas).

- Inflamaciones articulares.- Lesiones de una raíz nerviosa.- Inactividad parcial de un segmento corporal (collarín cervical).- Deficiencias nutritivas.- Obesidad.- Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia.- Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.- Malos hábitos posturales durante el trabajo, descanso y sueño, y ciertas actividades como andar en bicicleta y motocicleta con el cuello en posición forzada.LOS PUNTOS GATILLO (P.G.)Por definición, un P.G. es una zona minúscula (con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior de un músculo, que se presenta rígido a la palpación y que produce dolor, limitación en la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. En ocasiones puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.El P.G. es el generador del dolor.Los P.G. son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anárquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y de su fascia. Los P.G. se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en músculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencialmente uno a continuación de otro, comenzando por el más superficial, más activo y más reciente). TIPOS DE PUNTOS GATILLO:En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de P.G. miofasciales: A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS. Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado.C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.El diagnostico del S.D.M. se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los P.G. e identificación de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos.COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS P.G.Los P.G. se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta practica, habilidad y un buen tacto. 1. Palpación superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un P.G.2. Palpación profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el área de P.G. y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión, contractura muscular y cambios fibróticos. El P.G. se palpa como un nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño que oscila entre 5 y 10 milímetros de diámetro y con una consistencia como de "arroz crujiente".Además se pueden encontrar cambios locales en la piel., hipersudoración, cambios de temperatura, edema local.El músculo con un P.G. se presenta rígido y doloroso a la palpación, limitado en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe evitar la tensión del músculo implicado. Se debe situar el músculo en posición de relajación para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuación se realiza la palpación (identificación) del P.G. que puede ser plana (en músculos planos, por ej.: trapecio inferior), en pinza en músculos largos y redondeados (por ej.: esternocleidomastoideo) o por presión del músculo correspondiente (en general en los músculos más profundos, como el angular). Se encontrará una banda tensa aponeurótica o muscular dentro de la cual

localizaremos el punto sensible hiperirritable (P.G.). A continuación es necesario explorar la posible existencia de P.G. satélites o secundarios

Una vez realizada la localización de todos los P.G. (el mapeo) estaremos en condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto más antigua sea la lesión más puntos secundarios y satélites podrán generarse, por lo que más global será el patrón de dolor y más prolongado deberá ser el tratamiento; por lo tanto, al enfocar el tratamiento, el principal objetivo será localizar el patrón de dolor y definir de la forma más precisa la localización de los P.G. que provocan dicho dolor o coexisten con el mismo.

La distribución y frecuencia topográfica de los P.G. no es uniforme. Se localizan preferentemente en los músculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular: temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escápula, etc. En la región lumbar (dorso inferior) los que se afectan con más frecuencia son los erectores del raquis y el cuadrado lumbar. En los miembros inferiores los músculos más afectados son el cuádriceps, los isquiotibiales y los gemelos. Curiosamente los músculos más predispuestos a la aparición del S.D.M. con P.G. son aquellos que funcionan también como músculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece también más frecuentemente cuando los T.P. se localizan en las áreas del cuello y hombros.TRATAMIENTOEl objetivo principal del tratamiento del S.D.M. consiste en la "Liberación Miofascial", con la que pretendemos conseguir:- Recuperar la elasticidad de las fascias.- Restaurar la longitud normal del músculo.- Eliminar el dolor muscular.- Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.- Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique.- Mejorar la relajación.- Mejorar el control del movimiento.- Hacer más profundos y eficaces los estiramientos.- Sentir los músculos más flojos.

TRATAMIENTO FÍSICO*Termoterapia: frío y calor*Spray refrigerante*Fisioterapiao Masajeo Ejercicios*Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)*UltrasonidosTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO*Analgésicos*Antiinflamatorios*Anestésicos*Relajantes musculares*Ansiolíticos*Antidepresivos

TRATAMIENTO PSICOLÓGICOEn aquellos casos en que los factores contributivos de tipo psíquico (ansiedad, depresión) son muy importantes y dominan el cuadro.PLACA DE DESCARGAEn aquellos casos en que existe un hábito de cerrar o rechinar los dientes (bruxismo) como factor contributivo.Se toman unos moldes de la boca del paciente y se construye, en resina acrílica, un aparato intraoral llamado placa de descarga que se ajustará, generalmente, a la arcada superior del paciente.

1) Alteraciones del complejo cóndilo-disco

Etiología. Las alteraciones del complejo cóndilo-disco tienen su origen en un fallo de la función de rotación normal del disco sobre el cóndilo. Esta pérdida del movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lámina retrodiscal inferior. El adelgazamiento del borde posterior del disco predispone también a este tipo de trastornos. El factor etiológico más frecuente asociado a este fallo del complejo cóndilo-disco son los traumatismos(ver etiologia). Pueden ser macrotraumatismos, como un golpe en la mandíbula, o microtraumatismos, como los que se asocian con hiperactividad muscular crónica o con inestabilidad ortopédica.Los tres tipos de alteraciones del complejo cóndilo-disco son: 1) desplazamiento discal, 2) luxación discal con reducción, 3) luxación discal sin reducción. Es probable que estas situaciones constituyan una progresión a lo largo de un espectro continuo.

a ) Desplazamiento discal: El disco esta levemente desplazado anteriormente como se muestra en la grafica, pero no se ha luxado. Si se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo lateral superior. Cuando esta tracción anterior es constante, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más anterior. Cuando el cóndilo se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco durante la apertura.b) Luxación discal con reducción: El disco articular ya no se encuentra interpuesto entre el cóndilo y la eminencia articular. Si se produce un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a través de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxación discal. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuelva a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.c)Luxación discal sin reducción: Cuando se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo. Artrosis de la ATM:Se presenta cuando las superficies del condilo y la eminencia articular entran en contacto, dandose un roce y desgaste o destrucción de estas, pudiendo generar la presencia intra-articular de cuerpos oseos flotantes conocidos como osteofitos, la ATM será auscultada con un sonido CREPITANTE, como el crujir de una hoja seca.La perforación discal y la luxación discal sin reducción son las principales causas de esta anomalía, sin embargo cualquier patología que altere la lubricación sinovial de la ATM puede ser causante de una perforación discal, de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores, conllevará a una sobrecarga en las ATMs.d) Incompatibilidades estructurales de las superficies articularesEtiología: Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar varios tipos de alteraciones discales. Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la función articular. El factor etiológico más frecuente son los macrotraumatismos.Un golpe en la mandíbula cuando los dientes están juntos causa una carga de impacto en las superficies articulares, y ello puede producir alteraciones de las mismas. También los traumatismos causantes de hemartrosis pueden crear una incompatibilidad estructural. La hemartrosis puede deberse también a una lesión del tejido retrodiscal (p. ej., un golpe en el lado de la cara) o incluso a una intervención quirúrgica. Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies articulares son los siguientes: 1) alteración morfológica

2) adherencias 3) subluxación 4) luxación espontánea

Alteración morfológicaEtiología: Las alteraciones morfológicas son causadas por cambios reales de la forma de las superficies articulares. Pueden producirse en el cóndilo, la fosa y el disco. Las alteraciones morfológicas de las superficies óseas pueden consistir en un aplanamiento del cóndilo o la fosa, o incluso en una protuberancia ósea en el cóndilo. Los cambios morfológicos del disco consisten en adelgazamientos de los bordes y perforaciones.

Adherencias y adhesiones

Las adherencias consisten en que las superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el cóndilo y el disco (es decir, el espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (es decir, el espacio articular superior).Etiología: Las adherencias pueden ser causadas por:a) Carga estática prolongada de las estructuras articulares, la adherencia se produce a causa de que la carga estática en la articulación agota la lubricación de lágrima.b) Pérdida de la lubrificación efectivac) Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un macrotraumatismo o una intervención quirúrgica.Aunque las adherencias suelen ser un fenómeno pasajero, si persisten pueden provocar una alteración adhesiva permanente. Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso entre las superficies articulares de la fosa o el cóndilo y el disco o los tejidos circundantes.

Subluxación La subluxación tambien llamada hipermovilidad de la articulación temporomandibular constituye un movimiento brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de la apertura de la boca. Cuando el cóndilo se desplaza más allá de la cresta de la eminencia, parece saltar hacia delante a la posición de maxima apertura.Etiología: La subluxación se produce sin que exista ningún trastorno patológico. Corresponde a un movimiento articular normal, como resultado de determinadas características anatómicas. Una ATM en la que la eminencia articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada, seguida de una pendiente anterior más larga y que con frecuencia es más alta que la cresta, tiende a presentar subluxaciones. Ello se debe a que la eminencia inclinada re- quiere un alto grado de movimiento de rotación del disco sobre el cóndilo cuando éste realiza una traslación saliendo de la fosa. A menudo el grado de movimiento de rotación del disco que permite el ligamento capsular anterior se utiliza al máximo antes de alcanzar la traslación completa del cóndilo. Dado que el disco no puede girar más hacia atás, el resto de la traslación del cóndilo se produce en forma de un movimiento anterior de éste y del disco formando una unidad. Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del cóndilo y el disco para pasar a la posición de traslación máxima.

Luxacion Espontánea:Etiología: La luxación espontánea(es decir, el bloqueo abierto) constituye una hiperextensión de la ATM provocando una alteración que fija la articulación en la posición abierta impidiendo toda traslación. En la práctica clínica esta alteración se conoce como bloqueo abierto ya que el paciente no puede cerrar la boca. Al igual que la subluxación, puede producirse en cualquier articulación que sea forzada más allá de las limitaciones normales de la apertura que permiten los ligamentos. Se da con mayor frecuencia en las articulaciones que tienen las características anatómicas que producen Ia subluxación. La luxación espontánea puede producirse también cuando, al llegar al máximo de la traslación, se aplica una fuerza que amplía en exceso el movimiento de apertura, puede producirse también durante un bostezo o cuando los músculos

están fatigados por el mantenimiento de la boca abierta durante mucho tiempo.

Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) es el nombre por el que se conocen un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, caracterizadas por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad de los tejidos

Trastornos articulares inflamatoriosLos trastomos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo continuo, generalmente acentuado por la función. Dado que el dolor es continuo, puede producir efectos de excitación central secundarios. Éstos se manifiestan generalmente como dolor referido, sensibilidad excesiva al tacto (es decir, hiperalgesia) y aumento de la co-contracción protectora, o una combinación de todos ellos. Los trastomos articulares inflamatorios se clasifican según las estructuras afectadas: sinovitis, capsulitis, retrodisquitis y las diversas artritis. Pueden inflamarse varias estructurasa sociadas.

Sinovitis o capsulitis:Una inflamación de los tejidos sinoviales (es decir, sinovitis) y del ligamento capsular (es decir, capsulitis) se manifiestan clínicamente como un solo trastorno; el diagnóstico diferencial es muy difícil. La única manera de diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la artroscopia( ver capitulo de imagenología). Dado que el tratamiento es idéntico en ambos casos, la distinción de los dos trastomos es poco más que puramentea cadémica.Etiología: La sinovitis y la capsulitis suelen producirse después de un traumatismo en los tejidos, que puede ser un macrotraumatismo(es decir, un golpe en el mentón) o un microtraumatismo (es decir, una presión lenta en estos tejidos por un desplazamiento condíleo posterior). Los traumatismos pueden deberse también a una apertura amplia de la boca o a movimientos excesivos. A veces la inflamación se extiende a partir de estructuras adyacentes

Retrodisquitis:Etiología: La inflamación de los tejidos retrodiscales (es decir, retrodisquitis) puede deberse a un macrotraumatismo, como un golpe en el mentón. Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del cóndilo hacia los tejidos retrodiscales. Cuando el traumatismo lesiona estos tejidos puede producirse una reacción inflamatoria secundaria. Los microtraumatismos pueden causar también retrodisquitis, como en las fases progresivas del desplazamiento y la luxación discal. En estas situaciones, el cóndilo presiona gradualmente a la lámina retrodiscal inferior y los tejidos retrodiscales. Ello lesiona de manera gradual estos tejidos dando lugar a una retrodisquitis.

Artritis:Artritis significa inflamación de las superficies articulares. Hay varios tipos de artritis que pueden afectar a la articulación temporomandibular. Se utilizarían las siguientes categorías: osteoartritis, osteoartrosis y poliartritis.Características Clínicas: La limitación de la apertura mandibular a causa del dolor articular es característica.

Con frecuencia hay un final de apertura doloroso, limitante del movimiento, a menos que la osteoartritis se asocie a una luxación discal anterior, en la cual el dolor estará presente de principio a fin de los movimientos. Otra de las características es auscultar y palpar una crepitación. El diagnóstico suele confirmarse mediante radiografías de la ATM, que mostrarán signos de alteraciones estructurales en el hueso subarticular del cóndilo o la fosa (es decir, aplanamiento, osteofitos, erosiones. La osteoartrosis se confirma cuando las alteraciones estructurales del hueso subarticular se observan en las radiografías, pero el paciente no refiere síntomas de dolor. Para que sean detectados cambios óseos con radiografías convencionales de ATM, debe haber una pérdida de sustancia aproximada de un 30% para que sea visible.Artritis Traumática:Un macrotraumatismo en la mandíbula puede producir alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes como para causar una inflamación de las mismas. Generalmente existen

antecedentes positivos de un macrotraumatismo que pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los síntomas. EI paciente describe una artralgia constante que se acentúa con el movimiento. Existe una limitación de la apertura mandibular secundaria al dolor. Puede haber una maloclusión aguda si existe edema.Artritis infecciosa: Una reacción inflamatoria estéril de las superficies articulares puede asociarse a una enfermedad sistémica o a una respuesta inmunológica. Una artritis inflamatoria no estéril puede deberse a una invasión bacteriana causada por una herida penetrante, una extensión de una infección de estructuras adyacentes, o incluso, una bacteriemia producida por una infección sistémica. La historia clínica revela la presencia de una infección local en los tejidos adyacentes de una herida penetrante en la articulación. Hay un dolor constante que se acentúa con el movimiento. Clínicamente se aprecia una tumefacción articular y una elevación de la temperatura corporal. Los análisis de sangre y de líquidos aspirados de la cavidad articular pueden facilitar el diagnóstico.

Artritis Reumatoidea:La etiología exacta de este trastorno sistémico que afecta a múltiples articulaciones corporales no se conoce. Es una inflamación de las membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible. Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies, las células sinoviales liberan enzimas que dañan los tejidos articulares especialmente el cartílago. En los casos graves incluso los tejidos óseos pueden presentar una resorción con una pérdida importante de soporte condilar.Aunque la artritis reumatoidea se asocia con más frecuencia a las articulaciones de las manos, también puede darse en las ATMs, y en este caso es casi siempre bilateral. La presentación de síntomas articulares múltiples es un dato diagnóstico importante. En los casos graves, cuando se ha perdido el soporte condilar, se produce una maloclusión aguda, la cual se caracteriza por unos contactos posteriores intensos y una mordida abierta anterior. El diagnóstico se confirma mediante análisis de sangre.

Hiperuricemia: A veces las modificaciones de la dieta pueden dar lugar a una hiperuricemia, que a menudo se denomina gota. Cuando persisten unas concentraciones elevadas de ácido úrico en suero, puede haber una precipitación de uratos en el líquido sinovial de las ATM y causar una hiperuricemia en estas articulaciones. Aunque el dedo gordo del pie parece ser la articulación afectada con más frecuencia, también puede afectar a las ATM. Los síntomas suelen observarse en personas de edad avanzada y con frecuencia se da en ambas articulaciones. Las modificaciones de la dieta se asocian a menudo a un aumentode los síntomas. El dolor puede aumentar o no con el movimiento. Los análisis de sangre o de las concentraciones de ácido úrico confirmarían el diagnóstico.

La anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM) se definecomo la incapacidad absoluta, o casi absoluta, de la movilidad condilar por lesión de elementos de la propia articulación.La pérdida de la movilidad puede ser total o parcial por la formación de un puente fibroso u óseo y afectar a una o a las dos articulaciones Tiene diversas causas: congénitas, infecciosas, artritis reumatoidea, pero actualmente se conoce como la más frecuente la traumática.Especialmente los traumatismos en la primera infancia que causan fracturas de cóndilos no diagnosticadas debidamente que provocan hematomas intracapsulares,seguidos de fibrosis y,posteriormente, de soldadura ósea

En el campo de la DTM (disfunción Temporomandibular), los aparatos ortopédicos mas utilizados son las FERULAS oclusales, aparatos removibles elaborados NORMALMENTE con resina de acrílico dura, (a comparación de las férulas que usan los boxeadores, que son de un material suave y flexible) que se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoría de las veces, estableciendo un determinado esquema oclusal, su utilización histórica junto con su efecto beneficioso, reparador y relajante sobre las estructuras del sistema estomatognatico han valido su eso entre la comunidad odontológica.

Aparato ortopédico intraoral que se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior estableciendo un determinado esquema oclusal, especifico según el diseño y los objetivos que persiga dicha férula.

CLASIFICACIÓN DE LAS FÉRULAS

a.

1. Férula Permisiva: Permite el libre movimiento de la mandíbula en relación al contacto con los dientes antagonistas. Tienen diseños muy heterogéneos y tienen como misión dirigir a los condilos a una posición músculo esquelética mas estable(relación céntrica). Sus diferentes tipos son:

2. _ Férulas blandas

_ Férulas de dimensión vertical

_ Férula neuromiorelajante

_ Férula mío relajante o tipo Michigan

3. Férulas directrices: Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de alteración discal, fundamentalmente cuando el menisco se encuentra adelantado o luxado, lo cual provoca clicks de apertura o inclusos bloqueos.Su misión es posionar la mandíbula en una posición de Protusiva,para que el condilo pueda relacionarse con el disco, en vez de quedarse situado en una posición posterior a el. Este se fabrica en acrílica transparente claro, se puede situar en la arcada maxilar o mandibular, pero su posicionamiento en la arcada maxilar puede ser mas cómoda para el paciente y mas estética

-Por su función :Algunos tipos son:

Férula de mordida anterior Plano de mordida posterior: (GELB o MORA )

-Por su constitución física

1. Férulas rígidas. Son confeccionadas de resinas auto y termopolimerizables, se encuentran también como láminas de acetato de celulosa que pueden ser de diferentes calibres.

2. Férulas blandas. Mencionadas anteriormente. Los materiales para su confección son el acetato blanco y caucho.

VENTAJAS

El uso de estas férula para tratar el ronquido y la apnea, obstruida del sueño es simple y su costo de elaboración es bajo.

Su grado de tolerancia es variable y solo brinda aducion temporal hasta encontrar un tratamiento definitivo al problema.

Es posible que en un futuro próximo, la combinación de tratamientos como la cirugía y diapositivas dentales, sean una opción adecuada y mayormente efectiva que el uso de cada uno de estos métodos de manera independiente.

Los estudios han demostrado que el resultado de afectividad de la férula se ha logrado en un alto porcentaje disminuyendo considerablemente el ronquido y en algunos casos se ha eliminado el ronquido y la apnea leve por completo, siendo una alternativa practica, no invasiva y económica.

Estética: Indiscutiblemente podemos clasificarlo como una de las principales ya que los alienadores están confeccionados con una variedad de polietileno específicamente desarrollado para la aplicación en el campo de la odontología y las características de este tipo polietileno modificado con resinas le brinda excelentes propiedades visuales, lo que garantiza excelentes resultados estéticos puesto que las férulas son casi indetectables pasando desapercibidos.

Tiempo: Debido a que sabemos que muchas veces los tratamientos ortodonticos se tornan y tediosos para los pacientes, con el uso de este sistema se puede conseguir excelentes resultados en tan solo semanas.

DESVENTAJAS

Salivación en exceso. La colocación de cualquier aparato producirá un aumento en la actividad de las glándulas salivales. Debe aconsejarse al paciente que durante unos días a veces semanas en algunos casos habrá un aumento de la actividad salival, mientras el paciente se acostumbra a utilizar el aparato.

tensión en los músculos de la cara y de la boca. Disconformidad al empezar a utilizar la férula ya que invade el espacio de la boca y la zona oclusal de los dientes, del las encías, labio, mejilla y lengua. Es una reacción normal ya que es la respuesta de las estructuras en los primeros días al llevar el aparto. Es necesario el factor tiempo para que empiece a utilizar el aparato.

Incomodidad al deglutir. El acto de deglutir es ligeramente diferente mientras se esta llevando el aparato, por lo que el paciente se siente inseguro de poder deglutir, ya que cree que no podrá, por lo que el paciente debe tener confianza de hacerlo mientras utilice la férula.

Incomodidad temporomandibular. Puede haber alguna reacción a nivel temporomandibular, que se puede caracterizar como datos o tensión. Si los síntomas persisten por mas de 7 días, el paciente debe discontinuar el uso del aparato y buscar ayuda dental, mas allá de la ayuda medica.

TIPOS LA FÉRULA DE ESTABILIZACIÓN

La férula de relajación muscular se prepara generalmente para el arco maxilar y proporciona una relación oclusal considerada optima para el paciente cuando esta colocada los condilos. Se encuentra en su posición músculo esqueléticamente mas estable.

Al tiempo que los dientes presentan un contacto uniforme y simultaneo. Proporciona una desoclusion canina de los dientes posteriores durante el movimiento excéntrico.

El objetivo terapéutico de la férula de relajación muscular es eliminar toda inestabilidad ortopédica entre la posición oclusal y la articular para que esta inestabilidad deje de actuar como un factor etiológico.

FÉRULA DE POSICIONAMIENTO ANTERIOR

La férula es un aparato Inter. Oclusal que fomenta en la mandíbula adaptable una posición mas anterior que la de intercuspudacion. Su objetivo es proporcionar una mejor relación candilo, disco en las fosas por la reposición de la mandíbula con sentido anterior y también por que la mandíbula se prolonga hacia adelante durante la función.

PLANO O PLACA DE MORDIDA ANTERIOR

El plano de mordida anterior es un dispositivo acrílico duro que se lleva en los dientes maxilares y proporciona un contacto tan solo en los dientes mandibulares anteriores. Con el se pretende fundamentalmente desencajar los dientes posteriores y eliminar, por tanto, su influencia en la función del sistema masticatorio. Indicaciones

Se ha sugerido el empleo del plano de mordida anterior 28-31 para el tratamiento de los trastornos musculares relacionados con una inestabilidad ortopédica o con un cambio agudo del estado oclusal.

PLANO O PLACA DE MORDIDA POSTERIOR

El plano de mordida posterior suele construirse para los dientes mandibulares y consiste en áreas de material acrílico duro, situadas sobre los dientes posteriores y conectadas mediante una barra lingual metálica. Los objetivos terapéuticos del plano de mordida posterior son producir modificaciones importantes en la dimensión vertical y el reposicionamiento mandibular. Indicaciones

Se ha recomendado el empleo de planos de mordida posterior en casos de perdida importante de la dimensión vertical o cuando es necesario producir cambios importantes en el reposicionamiento

anterior de la mandíbula.

FÉRULA PIVOTANTE

La férula pivotante es un aparato de material duro que cubre un arco dentario y suelen proporcionar un único contacto posterior en cada cuadrante. Este contacto se establece generalmente lo mas hacia atrás posible. Cuando se aplica una fuerza superior bajo el mentón, la tendencia es a empujar los dientes anteriores para que se junten y a una destrucción de los condilos alrededor del punto de pivotacion posterior.

Indicaciones

La férula pivotante se desarrollo inicialmente con la idea de que reduciría la presión interarticular y descargaría, por tanto, las superficies articulares.

FÉRULA BLANDA O RESILENTE

La férula blanda es un aparato construido con material elástico que suele adaptarse a los dientes maxilares. Los objetivos terapéuticos consisten en obtener un contacto uniforme y simultaneo con los dientes opuestos. En muchos casos, esto es difícil de conseguir con exactitud, puesto que la mayoría de los materiales blandas no se ajustan con facilidad a las exigencias exactas del sistema neuromuscular.

Cirugía de OrtognáticaLa Cirugía Ortognática es una rama de la especialidad en Cirugía maxilofacial la cual se enfoca al diagnóstico específico y tratamiento de las disarmonias dentofaciales vía procedimientos quirúrgicos.La cirugía Ortognática es implementada cuándo las maxilares no cierran correctamente y el paciente busca una corrección de la mordida y/o de su apariencia estética. Los dientes se corrigen con ortodoncia, y las disarmonias o asimetrias son remediadas con cirugía correctiva.Entre estos el problema más común es el prognatismo, o los excesos de crecimiento de cualquiera de los maxilares sea superior o inferior. Estas alteraciones pueden tener como resultado una posición estéticamente no agradable y un mal funcionamiento de las arcadas dentales con mal posicionamiento de los dientes y modificaciones al hablar y al masticar.Para que el tratamiento de los pacientes sea adecuado y efectivo un manejo en conjunto entre el ortodoncista y el cirujano maxilofacial es totalmente necesario. Esto no sólo mejorará la apariencia facial estética, sino por igual asegurará que los dientes se encuentren correctamente y funcionen apropiadamente. La cirugía correctiva puede eliminar el dolor de la mandíbula y músculo al igual que prevenir el desgaste de dientes o la pérdida de dientes.

Abordaje para osteotomía Lefort I:

Se realiza una incisión en la mucosa del labio superior a tres milímetros del surco yugal, de primer molar del lado izquierdo a primer molar del lado derecho, con desinserción de los músculos caninos, mirtiformes y buccinadores para acceder al maxilar supertior, mediante un colgajo mucoperióstico. La osteotomía se realiza en su totalidad a través de este abordaje.

Abordaje para osteotomía sagital intraoral:

La incisión mucoperióstica se inicia en la parte externa del maxilar inferior lateral al segundo molar y se extiende hacia el aspecto lateral del borde anterior de la rama mandibular hasta su parte media. La disección se proyecta por la rama mandibular hacia la escotadura sigmoidea y se continúa en la región posterior de la rama disecando en parte el músculo masetero. Para relizar la osteotomía es necesario reparar la apófisis coronoides con una pinza y separar correctamente los tejidos blandos disecados. El corte se inicia en la cortical lingual de la rama y se extiende posterior y superior a la língula.

Abordaje para osteotomía vertical intraoral:

Se practica una incisión mucoperióstica desde la región de la apófisis coronoides hasta el fondo del vestíbulo cerca del segundo molar. Se expone la cara lateral de la rama mandibular, la escotadura sigmoidea y la apófisis coronoides. Con los tejidos separados se procede a realizar la osteotomía.

 

Abordaje para mentoplastia:

La incisión se diseña a tres milímetros del surco yugal en la mucosa labial inferior y se extiende hasta la zona del nervio mentonero de cada lado. Una vez identificado el nervio se realiza una disección oblicua, posterior e inferior a través del músculo borla del mentón y el facículo mandibular del músculo orbicular de los labios. De esta forma se puede acceder al mentón y realizar la osteotomía.

****************************************************************************Deformidades dentofacialesSon aquellas alteraciones combinadas del perfil facial y de la oclusión (mordida).

De hecho, generalmente todas aquellas caras que tiene un perfil claramente no equilibrado se acompaña de una alteración en la forma de como cierran los maxilares.

Conseguir equilibrar el perfil facial y conseguir el equilibrio de la cara se consigue mediante la movilización-corrección de los maxilares. De esta forma obtenemos un beneficio estético y funcional, una oclusión correcta y una corrección estética.

La corrección de estas deformidades comprenderá un tratamiento combinado del ortodoncista y el cirujano maxilofacial. Tras un estudio detallado, se planificará el caso, que generalmente requerirá realizar primero el tratamiento dental de alineación (ortodoncia) que permitirá realizar los movimientos faciales que normalicen la mordida y el perfil facial.

Podemos diferenciar varios tipos de deformidades dentofaciales: Retrognatia mandibular

La Retrognatia mandibular es una deformidad dentofacial en la que nos encontramos con la falta de proyección de la mandíbula.

Prognatismo mandibularEl Prognatismo mandibular se caracteriza por una prominencia de la mandíbula o un déficit del maxilar superior, o la combinación de ambos.

Asimetría facialSon las alteraciones de la línea media facial y de la simetría de ambas hemicaras.Puede localizarse en diferentes zonas de la cara como la mandíbula, el maxilar o la región ocular.

Mordida abiertaEs la imposibilidad de cerrar correctamente los dientes frontales de la boca.

Sonrisa gingivalEs el exceso de exposición de las encías del maxilar superior al sonreir.Esta deformidad dentofacial puede implicar tener una cara larga y algo desproporcionada.