Articulo de Cirugia 4

7/25/2019 Articulo de Cirugia 4

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www.medigraphic.org.mx

Vol. 11, Nm. 1 Enero-Abril 2015 pp. 27-32

INTRODUCCIN

El schwannoma es una tumoracin benigna origi-nada de las clulas de Schwann; estas clulas glia-les perifricas recubren los axones de las neuronasformando una vaina aislante; tambin involucran laregeneracin axonal y guan a los axones hacia suobjetivo; adems tienen la capacidad de interactuar

con clulas fuera del sistema nervioso, como con lasclulas del complejo mayor de histocompatibilidad.1

El schwannoma representa aproximadamenteel 5% de todos los tumores benignos de lostejidos blandos. Se presentan en los nervioscutneos de la cabeza y cuello y en las superfi-cies flexoras de las extremidades. Tambin seha demostrado una preferencia en la afeccinde nervios sensoriales.2

Es generalmente de crecimiento lento y no agresi-

vo, se presenta usualmente indoloro en lesiones demenos de 5 cm; en lesiones mayores puede referir

Schwannoma en cavidad oral.Reporte de un caso clnico

Gerardo Guadarrama lvarez,* Ivn Ramos Muoz*

* Cirujano oral y maxilofacial de la Especialidad de Ciruga Maxilofacial.

Centro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos, Toluca, Estado de Mxico, Mxico.

Correspondencia:

Ivn Ramos MuozE-mail: [email protected]

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiabucal

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente femenina de 64 aosde edad con diagnstico de schwannoma en la reginbucal del lado derecho descubierto mediante biopsia in-cisional; se inici protocolo prequirrgico y fue llevada aanestesia general inhalatoria balanceada para su remo-cin quirrgica, la cual se llev a cabo sin accidentes ni in-cidentes. Actualmente cursa seis meses de postoperatorio,presentando evolucin hacia la mejora y sin datos clnicosde recidiva. Cabe mencionar que esta patologa presentaun porcentaje de incidencia del 2 al 3% en la cavidad oral.

Palabras clave:Schwannoma, cavidad oral.

SUMMARY

We report the case of a 64-year-old female patient with adiagnosis of schwannoma in the right buccal region madeby incisional biopsy; the preoperative protocol was initi-ated and she was taken to balanced inhalational anesthe-sia for its surgical removal, which was carried out withoutaccidents or incidents. She is currently completing thesixth postoperative month and evolving towards improve-ment, without clinical evidence of recurrence. Note thatthis condition presents an incidence rate of 2-3% in theoral cavity.

Key words: Schwannoma, oral mouth.



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Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2015;11 (1): 27-3228


dolor; sin embargo, es poco usual y se debe a lainterferencia con otras estructuras bucales.2

Se reporta el caso de un schwannoma en reginbucal de paciente femenino de 64 aos de edad condos aos de evolucin, tratada mediante escisinquirrgica con seguimiento de seis meses sin datos

clnicos de recidiva.

ANTECEDENTES

El schwannoma, tambin conocido como neurilem-moma, neurinoma o fibroblastoma perineural, esuna neoplasia benigna que deriva de las clulasde Schwann de los nervios autnomos, cranealeso perifricos. El crecimiento de la tumoracin oca-siona el desplazamiento y compresin del nervio deorigen y del tejido circundante.3,4

Aquellos schwannomas que se presentan en el

tejido blando de la cavidad bucal tienen el aspectode una inamacin submucosa, pudiendo aparentarotras lesiones como mucocele, plipo broepitelial,broma, lipoma y tumores de glndulas salivales.5Sepueden presentar a cualquier edad; sin embargo, sonms frecuentes entre la segunda y tercera dcadasde la vida. No es del todo claro si existe una predilec-cin por mujeres o son distribuidos equitativamenteen ambos sexos.6,7

Se presentan entre un 25 y 45% en la regin decabeza y cuello.4Slo representan el 2% de las tumo-raciones benignas en la cavidad oral y orofarnge.6,8

CARACTERSTICAS CLNICAS

En la boca, la mayora de los schwannomas se pre-sentan en la lengua y, con menos frecuencia, en el pa-ladar, el piso de la boca, la mucosa bucal y los labios.Tambin pueden localizarse en una zona intrasea ycausar una expansin de las corticales. Generalmentese presentan en la zona posterior de la mandbula ypueden ocasionar dolor, por lo que es comn que seconfunda el diagnstico con una lesin maligna. Estatumoracin puede ocurrir, asimismo, en las glndulassalivales, pudiendo simular un adenoma.9

Cuando se presentan mltiples schwannomas entejidos blandos o medulares, se le llama schwanno-matosis. Ha sido reportada su asociacin con muta-ciones en el gen NF2 por predisposicin hereditaria.10

El schwannoma celular se caracteriza por unaalta presencia de clulas; generalmente ocurre demanera solitaria con un tamao que vara de 5 hasta20 cm. La variante plexiforme se presenta general-mente de forma supercial y con ms frecuenciaen las extremidades, seguida por cabeza y cuello.11

El schwannoma melanoctico aparece con pocafrecuencia. Se observan histolgicamente las clulasde Schwann y melanosomas. Aproximadamente el10% pueden volverse malignos.11

En ocasiones puede haber degeneracin qustica,calcicacin, hialinizacin y hemorragia debido a

una larga evolucin del tumor. Esta variante, que sepuede confundir con una lesin maligna, se denominaschwannoma antiguo.9,12

Se observan dos tipos de schwannoma en lacavidad oral. El tipo ms comn es el submucoso,que se presenta bien denido, encapsulado, deconsistencia rme, y aparenta un quiste. El otro tipoes el no encapsulado, se ubica debajo de la capabasal de la membrana mucosa.5

CARACTERSTICAS HISTOLGICAS

La proliferacin neoplsica del schwannoma estcompuesta slo por clulas de Schwann carentesde axones, que crecen como un ndulo que des-plaza el nervio de origen. Se encuentran encapsu-ladas, la cpsula deriva del epineuro del nervio deorigen. Los vasos sanguneos tumorales se carac-terizan por ser gruesos y hialinizados.10

Macroscpicamente se aprecia como una masaslida circunscrita y microscpicamente se observadelimitada por una cpsula de tejido broso maduro.13

Esta tumoracin presenta dos patrones celularescaractersticos denominados Antoni A y Antoni B.13

Antoni A (zona de hipercelularidad). Se encuen-tra conformado por clulas fusiformes organiza-das en empalizada o en remolino, en algunasreas envueltas por eosinlos. Los cuerpos deVerocay son constituidos por prolongaciones ci-toplasmticas apiladas que separan las zonasde nucleares empalizadas.13

Antoni B (zona de hipocelularidad). Se presen-tan reas en las que las clulas son fusiformes,observndose una abundante matriz intersticialacelular rica en mucopolisacridos cidos.13

Tambin se ha observado otro principio estructuralque aparece en la transformacin de la clula deSchwann tumoral, y es la presencia de macrfagosen forma aislada o, ms frecuentemente, formandoreas amarillas lipidizadas.13

DIAGNSTICO

A veces el schwannoma es indistinguible de otrostumores, por lo que se requiere para el diagnsti-


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co definitivo un examen histolgico. Las caracte-rsticas histolgicas que permiten el diagnsticoson la presencia de cuerpos de Verocay y de unazona hipocelular con vasos hialinizados (AntoniB).14

El anlisis inmunohistoqumico es esencial en el

diagnstico de esta neoplasia. En el schwannoma,la mayora de las clulas tumorales reaccionanpositivamente a la protena S-100.7,15,16Chrysomaliy colaboradores reportaron que el patrn celular tipoAntoni A reacciona con mayor intensidad a la S-100que el patrn tipo Antoni B.15

De acuerdo con Asaumi y su grupo, la tomo-grafa computada, la ultrasonografa y la MRI sontiles para su deteccin, nos permiten estimar eltamao y mrgenes de la tumoracin, su compo-sicin, y si existe infiltracin a las estructurascircundantes.17

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin es la remocin quirr-gica; el pronstico es favorable: al tratarse de untumor encapsulado, es raro que se presente reci-diva.9,14 El riesgo de transformarse en una lesinmaligna vara de 8 a 10%.18 El nervio involucradopuede ser seccionado para prevenir una posible re-currencia.19

REPORTE DE CASO

Paciente femenina de 64 aos de edad que sepresent al Servicio de Ciruga Maxilofacial delCentro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos de To-luca, Estado de Mxico, referida de la Facultad deOdontologa por presentar aumento de volumenen la regin bucal del lado derecho, con antece-dentes de importancia de diabetes mellitus tipo 2e hipertensin arterial de cinco aos de evolucin,tratada mediante hipoglucemiantes orales y antihi-pertensivos.

Inici su padecimiento en enero de 2010 alpresentar aumento de volumen en la regin de la

mucosa yugal del lado derecho, de crecimiento lento,discretamente doloroso a la masticacin, motivo porel cual asisti a facultativo (mdico general), quienvalor y diagnostic proceso infeccioso, por lo queprescribi antibitico y analgsico (no especicado)durante 10 das, sin presentarse mejora.

Curs los siguientes 25 meses asintomtica y sincambios en el tamao de la lesin; no fue sino hastafebrero de 2012 cuando reri dolor a la masticaciny un mayor crecimiento de la lesin, por lo que acudi

a la Facultad de Odontologa para su revisin. Ahfue valorada y protocolizada para la toma de unabiopsia incisional, la cual fue enviada a estudiohistopatolgico; se report adenoma sebceo, porlo que fue referida al Servicio de Ciruga Maxilofacialpara su valoracin y tratamiento.

Clnicamente se encontr un aumento de volu-men en la regin yugal del lado derecho de 7 x 4cm, indurada, no ulcerada y sin cambios de colora-cin, no hipermica ni hipertrmica; carncula deconducto de Stenon derecha permeable, con salidade secrecin salival normal en cantidad y calidad,sin borramiento de fondos de saco mandibular omaxilar. Extraoralmente, con aumento de volumenen la regin bucal y geniana de 10 x 8 x 5 cm, indu-rada, con piel que la recubra no hipertrmica y sincambios de coloracin, ja a planos profundos. A lamanipulacin bimanual, se encontr bien delimitada,

indurada, desplazable y discretamente dolorosa a lapalpacin supercial y profunda (Figura 1).

El diagnstico histopatolgico con el cual fueenviada la paciente para su valoracin a nuestroservicio no corresponda clnicamente con elcomportamiento del adenoma sebceo, por lo quese decidi protocolizar nuevamente a la paciente,solicitando ultrasonido de la regin geniana y paro-tdea derecha (Figura 2),el cual report glndulapartida sin alteraciones. Se decidi una nuevatoma de biopsia incisional, la cual fue enviadanuevamente a estudio histopatolgico, donde se

report schwannoma en la regin bucal derecha.Se termin su protocolo quirrgico y se decidillevar a quirfano para su remocin bajo anestesiageneral, procedimiento que se efectu sin inci-dentes ni accidentes. Para el mismo, se utiliz unabordaje intraoral, 5 mm por debajo de la carnculadel conducto de Stenon y de aproximadamente 4cm de longitud, realizando diseccin roma hastaencontrar cpsula de la lesin (Figura 3),la cual erablanca, translcida, delgada y friable, presentandoruptura de la misma en algunas porciones, consalida de material amarillento claro de consistenciacaseosa rme (Figura 4).Se disec la totalidad de

la lesin hasta su base a nivel del cuerpo malaripsilateral y se retir la lesin. Posteriormentese realiz lavado del lecho quirrgico (Figura 5)mediante solucin estril y plastia de heridamediante vicryl 3.0; se termin el procedimientosin accidentes ni incidentes.

Se envi la pieza quirrgica a estudio histopa-tolgico (Figura 6), cuyo resultado ratic nuestrodiagnstico histopatolgico inicial: schwannoma encavidad oral (Figura 7).


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Figura 2.

USG de region parotdea ygeniana.

Figura 3.

Diseccin in-traoral.

Figura 1.

Aspecto extraoral e intraoral.

Figura 4.

Materialamarillento.

Figura 5.

Lecho qui-rrgico.

Figura 6.

Pieza quirr-gica.


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Este documento es elaborado por Medigraphic

El seguimiento de la paciente a seis meses depostoperada presenta evolucin hacia la mejora,sin datos clnicos de recidiva (Figura 8).

DISCUSIN

La presentacin de un schwannoma en la cavidadoral es de baja frecuencia en relacin con otros tu-

mores benignos. El crecimiento de esta tumoracines lento y asintomtico.13

Gupta y colaboradores reportaron 136 casos deschwannoma en cabeza y cuello; de stos, 60 sepresentaron en el cuello, 10 en la glndula partida,nueve en la mucosa bucal, ocho en la lengua y ochoms en la faringe.20

Gallo y su grupo reportaron 157 casos de schwan-noma, de los cuales 45.2% se presentaban en lalengua y 13.3% involucraban la mucosa bucal.21As

mismo, Wright y Jacksonreportaron 146 casos deschwannoma en el tejido blando en la cavidad oral.De stos, 52% involucraban la lengua y 19.86% lamucosa bucal o vestibular; en el paladar se presentel 8.9%, y el 19.24% se observ en los labios ymucosa gingival.22

El caso reportado por Subhashraj y colegas sediagnostic como un schwannoma antiguo de seis

meses de duracin, con un tamao de 30 x 25 mmy de consistencia rme, en la regin vestibular dela mucosa bucal. El origen de esta tumoracin erael nervio mentoniano; tras su escisin completa, nohubo recidiva al cabo de 18 meses.12

El diagnstico diferencial del schwannoma incluyetumoraciones en glndulas salivales, hemangiomas,quistes periapicales y epidermoides, lipomas y lesio-nes malignas como carcinoma de clulas escamosasy sarcomas.23

Figura 7. A)Microfotografa. Tincin H-E. 40X. Imagen histolgica donde se observa una neoplasia mesenquimatosa confor-mada por clulas neurognicas desorganizadas de morfologa fusiforme con ncleos ovoides a serpentiformes, de cromatinavesiculosa (echas cortas), que representan al schwannoma. No se identicaron mitosis atpicas ni pleomorsmo. B)Microfo-tografa. 10X. Tincin hematoxilina-eosina. Imagen histolgica panormica de un schwannoma donde se identican cuerpos deVerocay (crculo azul) caractersticos de las reas Antoni A de un schwannoma con la disposicin caracterstica de las clulasnerviosas en empalizada rodeando a centros hialinizados. As mismo, en la imagen se aprecian clulas xantomatosas comocomponentes de las reas Antoni B del schwannoma (crculo delgado). C)Microfotografa. 40 X. Tincin hematoxilina-eosina.Acercamiento a una imagen histolgica del schwannoma donde se aprecian las clulas xantomatosas caracterizadas por uncitoplasma abundante y vacuolado (echa) que representan las reas Antoni B de esta lesin mesenquimatosa. As mismo, la

lesin presenta vasos sanguneos proliferantes.

A B C

Figura 8.

Control postoperatorio.


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CONCLUSIN

El conocimiento de las caractersticas histolgicas delos schwannomas permite un correcto diagnstico deesta tumoracin, ya que clnicamente no son distin-guibles de otras tumoraciones orales benignas. Eneste caso en particular, se realiz el diagnstico demanera oportuna. Se resaltan los reportes de la litera-tura que marcan una incidencia del 2% en la cavidadoral, lo cual favorece un diagnstico ms difcil.

BIBLIOGRAFA

1. Armati JP. The biology of Schwann cells: development, dif-ferentiation and immunomodulation. Sidney: Cambridge;2007.

2. Kransdorf JM, Murphey DM. Imaging of soft tissue. 2nd ed.USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

3. Zachariades N, Mezitis M, Vairaktaris E, Triantafyllou D,Skoura-Kafoussia C, Konsolaki-Agouridaki E et al. Benignneurogenic tumors of the oral cavity. Int J Oral MaxillofacSurg. 1987; 16: 70-76.

4. Hatziotia JC, Asprides H. Neurilemmoma (schwannoma) ofthe oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1967; 24:510-526.

5. Toriumi DM, Atiyah RA, Murad T, Sisson GA Sr. Extracranialneurogenic tumors of the head and neck. Otolaryngol ClinNorth Am. 1986; 19 (3): 609-617.

6. Takeda Y. Neurilemmoma in maxillary alveolar bone: reportof a case. Br J Oral Maxillofac Surg. 1991; 29: 208-210.

7. Enzinger IM, Weiss SW. Soft tissue tumours. 3rd ed. St Lou-is: MO Mosby; 1995. pp. 821-50.

8. Requena L, Sangeza OP. Benign neoplasms with neural dif-ferentiation: a review. Am J Dermatopathol. 1995; 17: 75-96.

9. Ceccotti LE, Sforza RR, Carzoglio FCJ, Luberti R, Flichman

CJ. El diagnstico en clnica estomatolgica. Buenos Aires:Mdica Panamericana; 2007.

10. Fitspatrick BT et al. Dermatologa en medicina general. Vol-umen 2. 7.aed. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2009.

11. Nelson SJ et al. Principles and practice of neuropathology.2nd ed. USA: Oxford University Press; 2003.

12. Subhashraj K, Balanand S, Pajaniammalle S. Ancientschwannoma arising from mental nerve. A case reportand review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 14 (1):

E12-14.13. Escalona ZJ. Tumores del sistema nervioso central. Espa-

a: Edit. Complutense; 1996.14. Lpez JI, Ballestin C. Intraoral schwannoma. A clinicopatho-

logic and immunohistochemical study of nine cases. ArchAnat Cytol Pathol. 1993; 41: 18-23.

15. Chrysomali E, Papanicolaou SI, Dekker NP, Regezi JA. Be-nign neural tumors of the oral cavity: A comparative immu-nohistochemical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod. 1997; 84: 381-390.

16. Stefansson K, Wollmann R, Jerkovic M. S-100 protein insoft-tissue tumors derived from Schwann cells and melano-cytes. Am J Pathol. 1982; 106: 261-268.

17. Asaumi J, Konouchi H, Kishi K. Schwannoma of the upperlip: ultrasound, CT and MRI ndings. J Oral Maxillofac Surg.2000; 58: 1173-1175.

18. Enoz M, Suoglu Y, Ilhan R. Lingual schwannoma. J CancerRes Ther. 2006; 2: 76-78.

19. Chi AC, Carey J, Muller S. Intraosseous schwannoma of themandible: a case report and review of literature. Oral SurgOral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 2003; 96: 54-65.

20. Das Gupta TK, Braseld RD, Strong EW, Hadju SI. Benignsolitary schwannomas (neurilemmomas). Cancer. 1969; 24:355-366.

21. Gallo WJ, Moss M, Shapiro DN, Gaul JV. Neurilemoma: re-view of the literature and report of ve cases. J Oral Surg.1977; 35: 235-236.

22. Wright BA, Jackson D. Neural tumors of the oral cavity: areview of the spectrum of benign and malignant oral tumorsof the oral cavity and jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1980; 49: 509-522.

23. Nelson W, Chuprevich T, Galbraith DA. Enlarging tonguemass. J Oral Maxillofac Surg. 1998; 56: 224-227.

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