ARTÍCULO ESPECIAL - Farmacéuticos Comunitarios · La cooperación entre farmacéutico, médico,...

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ECV: enfermedad cardiovascular; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IC95%: intervalo de confianza al 95%.

* Adaptado de: Lewington et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913.

FIGURA 1 MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN FUNCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA, DIASTÓLICA Y EDAD*

A. Presión arterial sistólica. Mortalidad por ECV, riesgo absoluto e IC95% / PAS habitual (mmHg).

B. Presión arterial diastólica. Mortalidad por ECV, riesgo absoluto e IC95% / PAD habitual (mmHg).

La hipertensión arterial (HTA) es una ele-vación sostenida de la presión arterial(PA) sistólica, diastólica o de ambas, queafecta a una parte muy importante de lapoblación adulta, especialmente a la demayor edad. Su importancia reside en elhecho de que cuanto mayor son las cifrasde PA, tanto sistólica como diastólica,mayor es la morbilidad y la mortalidadde los individuos. Esto sucede así en todaslas poblaciones estudiadas, en todos losgrupos de edad y en ambos sexos.

Definición y clasificación de la hiper-tensión arterial. Aunque la distribuciónde la PA en la población y su relación conel riesgo cardiovascular (RCV) son conti-nuas1 (Figura 1), la práctica asistencial yla toma individualizada de decisiones re-quieren una definición operativa. Así, laHTA se define por la presencia mantenidade cifras de PA sistólica (PAS) ≥140 mmHg

o PA diastólica (PAD) ≥90 mmHg, o am-bas. No obstante, cifras inferiores a dichoslímites no indican de forma necesaria unaausencia de riesgo. La Tabla 1 muestra lasdiferentes categorías en las que se clasifi-can las cifras de PA2,3.

Presión arterial sistólica y diastólica. To-das las complicaciones vasculares aso-ciadas a la HTA, incluyendo la enferme-dad coronaria, el ictus, la enfermedadarterial periférica, la insuficiencia cardiacay la enfermedad renal crónica están rela-cionadas tanto con la PAS como con laPAD1. No obstante, a partir de los 55 añosla relación es mucho más estrecha con laPAS. A partir de esta edad, el aumentodesproporcionado en la PAS (Figura 2),que resulta en un aumento de la presióndel pulso (PP = PAS − PAD), es un reflejodel estado de rigidez de las grandes arte-rias y también se asocia a un mayor RCV,aunque no ha podido definirse una cifrade PP que sirva de frontera entre la nor-malidad y la patología4.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

ARTÍCULO ESPECIAL Sabater-Hernández D, de la Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torrosa Z, Segura J, Tous S. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientescon hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS

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GUÍA DE ACTUACIÓN PARA ELFARMACÉUTICO COMUNITARIO ENPACIENTES CON HIPERTENSIÓNARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR.DOCUMENTO DE CONSENSO

Daniel Sabater-Hernández1,9Alejandro de la Sierra2,10Otón Bellver-Monzó3,9Juan Antonio Divisón4,10Manuel Gorostidi5,10Zeneida Perseguer-Torregosa6,9Julián Segura7,10Salvador Tous8,9

1. Coordinador de proyectos de investiga-ción, Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica, Universidad de Granada(GIAF-UGR).

2. Jefe del Servicio de Medicina Interna delHospital Universitario Mutua Terrassa.

3. Farmacéutico comunitario en Valencia.Presidente de SEFAC Comunitat Valenciana.

4. Médico de Familia, Centro de Salud deCasas Ibáñez (Albacete).

5. Servicio de Nefrología, Hospital Univer-sitario Central de Asturias, Oviedo.

6. Farmacéutica Comunitaria en Petrer(Alicante).

7. Servicio de Nefrología, Hospital 12 deOctubre, Madrid.

8. Farmacéutico comunitario, Barcelona.Miembro de la Ejecutiva de SEFAC Catalunya.9. Miembro del grupo de hipertensión yriesgo vascular de la Sociedad Españolade Farmacia Comunitaria (SEFAC).

10. Miembro de la Sociedad Española deHipertensión-Liga Española para la Lu-cha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA).

CONFLICTO DE INTERESES:Los autores declaran haber participado enreuniones de discusión del presente do-cumento de consenso que han sido pro-movidas por Laboratorios Lacer.

AUTORES

La hipertensión arterial (HTA) es un pro-blema de salud estrechamente relacionadocon un aumento del riesgo de padecer unaenfermedad cardiovascular. Además, la HTApuede producir o empeorar la lesión deciertos órganos diana, lo que también puedeinfluir negativamente en el pronóstico car-diovascular del paciente. En España, la HTAes una condición muy frecuente, afectandoa unos diez millones de sujetos adultos.Por su accesibilidad y formación especiali-zada en materia de medicamentos, el far-macéutico comunitario puede jugar un pa-pel clave en la detección y seguimiento delpaciente con HTA. Hasta la fecha, se hanpublicado numerosas guías clínicas sobrela atención a pacientes con HTA, dirigidasprincipalmente a médicos. Sin embargo,cada vez es más evidente la necesidad deque todos los profesionales de la salud par-

RESUMEN

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Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima < 120 < 80

Normal 120 − 129 80 − 84

Normal alta 130 – 139 85 – 89

HTA grado 1 140 – 159 90 – 99

HTA grado 2 160 – 179 100 – 109

HTA grado 3 ≥ 180 ≥ 110

HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90

El diagnóstico de HTA se establecerá tras la comprobación de los valores de presión arterial en dos o más medidas tomadas endos o más ocasiones (visitas a la consulta) separadas varias semanas entre sí.

Cuando las presiones arteriales sistólica y diastólica se encuentren en distintas categorías, se aplicará la categoría superior.

La HTA sistólica aislada se clasifica también en grados (1, 2 ó 3), según el valor de la PAS.

HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

TABLA 1 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS

PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio.

* Adaptado de: Frankling SS et al. Circulation 1997; 96: 308-15.

FIGURA 2 EVOLUCIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL CON LA EDAD EN EL ESTUDIOFRAMINGHAM*

A. PAM mmHg / Edad

C. PAD mmHg / Edad D. PAS mmHg / Edad

B. Presión del Pulso mmHg / Edad

Prevalencia y grado de control de lahipertensión arterial en España. LaHTA es una condición muy frecuente.En España su prevalencia en adultos esde aproximadamente un 35%, llegandoal 40% en edades medias y al 68% enmayores de 60 años, por lo que afecta aunos diez millones de sujetos adultos5,6.Por otro lado, casi otro 35% de los indi-viduos presenta una PA normal-alta onormal, situación en la que tambiénexiste RCV y muertes relacionadas, ade-más del riesgo de progresión a gradosde PA más elevados7.

El grado de conocimiento y tratamientofarmacológico de la HTA en la poblacióngeneral de España es relativamente ele-vado pero el control se sitúa en cifrasinferiores al 40% (Figura 3) y difiere enfunción del ámbito asistencial y del tipode encuesta realizada5,6,8-10.

Estratificación y evaluación del riesgocardiovascular. La evaluación del riesgoindividual debe llevarse a cabo medianteuna estratificación que valore los prin-cipales factores de RCV. La valoracióndel riesgo mediante modelos multifac-

Arterial hypertension (AH) is an importanthealth-related problem, as responsible for animportant part of cardiovascular disorders.Moreover, AH is related to the developmentand progression of organ damage, which hasindeed a negative influence in the cardio-vascular prognosis of the individual. In Spain,AH is a frequent condition, affecting about10 millions of the adult population.Due to their accessibility and specific back-ground on drug management, the commu-nity pharmacist could play a key role inthe detection and follow-up of the hyper-tensive patient. To date, several guidelineson hypertension management have beenreleased, although almost invariably havebeen addressed to the medical community.However, it has become more evident theneed for a global management of hyper-tension and cardiovascular risk with theparticipation of several health-care provi-ders, such as pharmacists and nurses, withthe aim of improving cardiovascular pre-vention and the quality of life of subjectsaffected. The present document, particu-larly addressed to the community pharma-cist, is intended to provide current kno-wledge with the aim of a better sharedmanagement of patients with hypertensionand cardiovascular risk.The present document pretends to serve asa tool for currently developed programssupporting the involvement of the com-munity pharmacy in the care of patientswith hypertension and cardiovascular risk.The document has been developed after aconsensus between members from the Spa-nish Society of Hypertension, the SpanishSociety of Community Pharmacy and theResearch Group on Pharmaceutical Carefrom the University of Granada.

ABSTRACT

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ticipen en la atención integral a los pa-cientes con HTA y riesgo cardiovascular(RCV). La cooperación entre farmacéutico,médico, personal de enfermería y otros pro-fesionales sanitarios es imprescindible paraconseguir resultados que optimicen la pre-vención cardiovascular y mejoren la calidadde vida del paciente. Así, a fin de promoverla gestión compartida de los pacientes conHTA y RCV se publica este documento,cuyo principal destinatario es el farmacéu-tico comunitario.El presente documento pretende ser unaherramienta de referencia que dé soporte alos programas de atención farmacéutica alpaciente con HTA y RCV que se están desa -rrollando actualmente en las oficinas defarmacia. El texto ha sido desarrollado deforma consensuada entre expertos de laSociedad Española de Hipertensión-LigaEspañola para la Lucha contra la Hiperten-sión Arterial (SEH-LELHA), la Sociedad Es-pañola de Farmacia Comunitaria (SEFAC)y el Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada(GIAF-UGR).


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CATEGORÍA CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

Otros factores de RCV,LOD, ECVo enfermedad renal

Normal

PAS 120-129 mmHgo

PAD 80-84 mmHg

Normal Alta

PAS 130-139 mmHgo

PAD 85-89 mmHg

HTA Grado 1

PAS 140-159 mmHgo

PAD 90-99 mmHg

HTA Grado 2

PAS 160-179 mmHgo

PAD 100-109 mmHg

HTA Grado 3

PAS ≥ 180 mmHgo

PAD ≥110 mmHg

Sin otros factores deRCV

Riesgo de referencia Riesgo de referencia Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido elevado

1-2 factores de RCV Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido bajo



Riesgo añadido muyelevado

Tres o más factores deRCV, síndrome metabó-lico*, LOD o diabetes






ECV o enfermedad renal Riesgo añadido muyelevado





* La agrupación de tres de cinco factores de riesgo, como obesidad abdominal, alteración de la glucosa plasmática en ayunas, PA >130/85 mmHg, HDL coles-terol bajo y triglicéridos altos, indica síndrome metabólico.

RCV: riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órgano diana; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PA: presión arterial.

TABLA 2 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (ADAPTACIÓN DE LA GUÍA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN Y DE CARDIOLOGÍA2)

toriales predice el riesgo global indivi-dual de forma más exacta y permite untratamiento individualizado de la HTA.La información a los pacientes sobre suRCV puede tener resultados positivossobre la modificación de dicho riesgo y,en definitiva, sobre la prevención de laenfermedad cardiovascular (ECV).Se han propuesto diversos modelospara realizar la estimación del RCV. Engeneral, cuantifican dicho riesgo enfunción de la presencia y gravedad delos principales factores individuales(edad, género, consumo de tabaco, ci-fras de PA y valores lipídicos), y estánbasados en estudios epidemiológicosobservacionales con un número ampliode individuos. El más conocido es elproporcionado por el estudio de Fra-mingham, que calcula el riesgo de epi-sodios coronarios mortales y no mor-tales11. En España existe una adaptaciónde dicho modelo realizado tras un es-

tudio poblacional en la provincia deGirona12. El equivalente europeo es elproyecto SCORE, recomendado por laguía europea de prevención cardiovas-cular en la práctica clínica, que prediceel riesgo de mortalidad por causa car-diovascular en función del análisis dela población de Europa, de validezhasta los 65 años, y que incluye unastablas de bajo riesgo aplicables en Es-paña13,14 (Figura 4). Aunque los modelos comentados tienenuna irrefutable utilidad predictiva, las So-ciedades Europeas de Hipertensión y deCardiología2 proponen un modelo semi-cuantitativo, que parte del concepto de“riesgo de referencia”, correspondiente alos sujetos con niveles de presión arterial(PA) normales (PA sistólica: 120-129

mmHg, y PA diastólica: 80-84 mmHg), sinotros factores de RCV, e introduce la nociónde “riesgo añadido” conforme se producenelevaciones de la PA o se presentan, deforma simultánea, otros factores de RCV,lesión de órganos diana (LOD), ECV o en-fermedad renal establecida. Si bien el nivelde riesgo obtenido mediante este modeloes superior al de otras escalas de riesgocomo las de Framingham o SCORE, el sis-tema es de mayor sencillez y de gran uti-lidad para la toma de decisiones terapéu-ticas individualizadas. La Tabla 2 muestrael sistema de estratificación propuesto porlas Sociedades Europeas de Hipertensióny de Cardiología, mientras que en la Tabla3 se presenta una lista de los elementosque han de considerarse para la estratifi-cación del RCV.

PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOLServicios Comunitarios de Farmacia, Far-macia, Determinación de la presión arte-rial, Hipertensión, Monitorización de lapresión arterial.

PALABRAS CLAVE EN INGLÉSCommunity services of Pharmacy, Phar-macy, Determination of Blood Pressure,Hypertension, Blood Pressure Monitoring.

Fecha de recepción: 25/03/2011Fecha de acepctación: 29/04/2011

PALABRAS CLAVE

FIGURA 3 PREVALENCIA, CONOCIMIENTO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ESPAÑA5,6

Sabater-Hernández D, de la Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torrosa Z, Segura J, Tous S. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de consenso. FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2011; 3(2): 69-83

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FIGURA 4 RIESGO DE PADECER UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR MORTAL A LOS 10 AÑOS, EN POBLACIONES DE BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR

ASPECTOS GENERALESEl control de los factores de RCV y laprevención de la ECV requieren de laimplicación y coordinación de todos losprofesionales de la salud que asisten alpaciente. Por su accesibilidad y su for-mación especializada en el medicamento,el farmacéutico comunitario puede desa -rrollar una labor decisiva a la hora dealcanzar estos propósitos. De hecho, sehan publicado numerosos estudios quemuestran como la intervención del far-macéutico en colaboración con el médicotiene un efecto favorable en el controlde los factores de RCV15-20. Concreta-mente, las actividades asistenciales desa -rrolladas por el farmacéutico en estos yotros trabajos21,22 incluyeron:

• Educación sobre el correcto uso y ad-ministración de los medicamentos.

• Evaluación y seguimiento de los fac-tores de RCV, una vez el paciente ha-bía abandonado el entorno clínico.

• Detección precoz (cribado) de los fac-tores de RCV, realizando su posteriornotificación al médico para que ésteefectuara el diagnóstico y tomara lasdecisiones oportunas.

• Promoción y refuerzo de los estilosde vida saludables y otras medidascomplementarias (por ejemplo, au-tomedida domiciliaria), contribu-yendo a prevenir la aparición denuevos factores de RCV, a tratarloso a controlarlos.

• Identificación y resolución de proble-mas relacionados con los medicamen-tos (PRM) (incidencias en el procesode uso de los medicamentos: falta deadherencia, duplicidad, interacciones,

etc.) y de resultados clínicos negativosasociados a los medicamentos (RNM)(estados de salud no deseados en elpaciente asociados a la necesidad, in-efectividad o inseguridad de los tra-tamientos farmacológicos).

En este contexto, el propósito de este do-cumento es fijar unas recomendaciones,con sensuadas entre la Sociedad Españolade Hipertensión-Liga Española para laLucha contra la Hipertensión Arterial, laSociedad Española de Farmacia Comu-nitaria y el Grupo de Investigación enAtención Farmacéutica de la Universidadde Granada, que contribuyan a normali-zar y orientar el trabajo del farmacéuticocomunitario, en coordinación con el mé-dico, con pacientes con HTA. Para pro-ceder de forma organizada, el documentose ha estructurado en dos partes: 1. Plan de cribado: se centra en la de-tección de la HTA y en la aplicación

PLAN DEATENCIÓN AL PACIENTEDESDE LA FARMACIA COMUNITARIA


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de los criterios de derivación al mé-dico para el inicio de la farmacotera-pia antihipertensiva.

2. Plan de seguimiento: comprende elconjunto de actividades que han derealizarse en el seguimiento a largoplazo del paciente que recibe trata-miento farmacológico para la HTA.

No obstante, aunque las acciones es-pecificadas en este documento se cen-tran fundamentalmente en la deteccióny seguimiento de la HTA, la prevenciónde la ECV requiere del tratamiento con-junto de todos los factores de RCV23.Por tanto, independientemente de siexiste HTA o no, el trabajo del farma-céutico comunitario con cualquier pa-ciente debe presentar los siguientes ele-mentos básicos orientados a conocer,prevenir o tratar el RCV global:

Estimación global del RCV. La valoracióndel RCV global del paciente constituye lapiedra angular para definir el inicio delos tratamientos farmacológicos, su in-tensidad, los objetivos terapéuticos y, engeneral, para orientar la toma de decisio-nes clínicas en el paciente24. Como es ló-gico, esta valoración también será el ele-mento principal que oriente el trabajodesde la farmacia comunitaria (Tabla 2). Con el propósito de realizar una valora-ción del RCV lo más precisa posible, elfarmacéutico comunitario deberá obtenertoda la información a su alcance, que lepermita confirmar la presencia o deter-minar el grado de control de los distintosfactores de RCV, LOD, antecedentes per-sonales de ECV o enfermedad renal esta-blecida (Tabla 3). Además de conocer elRCV global del paciente, la evaluaciónperiódica de los factores de RCV permitedetectar de forma precoz la aparición delos mismos o conocer cuáles pueden estarcontribuyendo en mayor medida al RCVy, por tanto, deben ser abordados conmayor prioridad y/o intensidad.

Educación para la salud. La educaciónal paciente constituye un elemento claveen la prevención y tratamiento del RCV,ya que el conocimiento y la conducta delsujeto son determinantes a la hora de im-plicarse en su enfermedad y adherirse co-rrectamente al tratamiento. Con la edu-cación para la salud se pretende aumentarel conocimiento de las personas, así comoenseñarle a desarrollar nuevas habilidades(por ejemplo, automedida domiciliaria) omodificar actitudes negativas (por ejem-

plo, deshabituación tabáquica). En defi-nitiva, se busca que el paciente asuma lamayor responsabilidad posible en relacióna su propia salud y contribuya a la con-secución de los objetivos terapéuticos. Agrandes rasgos, la educación al pacienteha de abordar los siguientes aspectos:• Conceptos teóricos sobre el RCV, la ECVy los factores de RCV. El paciente debeser consciente del riesgo al que se en-cuentra expuesto y conocer las circuns-tancias que contribuyen a agravar omejorar su pronóstico. El paciente hade saber qué variables clínicas estánrelacionadas con el control de cada fac-tor de riesgo y en qué situaciones pre-cisa acudir al médico, tanto si se tratade una urgencia como en el segui-miento a largo plazo.

• Estilo de vida saludable. Todo individuoha de ser informado y apoyado paramodificar los hábitos de vida relacio-nados con la prevención y tratamientode los distintos factores de riesgo: dietasaludable, ejercicio físico regular, des-habituación tabáquica y pérdida o man-tenimiento del peso.

• Autoanálisis. El farmacéutico comuni-tario podrá instruir al paciente para querealice el seguimiento de sus factoresde riesgo y suministre al médico la in-formación que le permita conocer laevolución de los mismos.

• Utilización de los medicamentos. El far-macéutico comunitario ha de instruiral paciente para que conozca y hagaun buen uso y administración de losmedicamentos. Además, fomentará laadherencia al tratamiento y ayudará alpaciente a identificar y notificar losefectos adversos más frecuentes a finde tomar medidas al respecto.

En general, el desarrollo de nuevas ha-bilidades y la modificación de conductaspor parte del paciente requieren de ciertotiempo, y de que éste entienda la rela-ción que existe entre estos cambios y laevolución de los factores de riesgo. Lamodificación de hábitos, en ocasionesfuertemente arraigados durante años odécadas, a menudo resulta la parte másdifícil y compleja en el marco de las in-tervenciones preventivas y del trata-miento. Por ello, es importante valorar

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR LESIÓN DE ÓRGANO DIANA

Valores de PAS y PAS.Valores de presión de pulso (sujetos mayores de 60años). Edad (hombres >55 años o mujeres > 65 años).Tabaquismo.Dislipemia (colesterol total >190 mg/dl ó >5 mmol/lo colesterol LDL >115 mg/l o >3 mmol/l o coleste-rol HDL <40 mg/dl o <1 mmol/l en varones o <46mg/dl o <1,2 mmol/l en mujeres o triglicéridos>150 mg/dl o >1,7 mmol/l).Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl o 5,6-6,9mmol/l.Intolerancia oral a la glucosa. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascularprematura (varones <55 años o mujeres <65 años).Obesidad abdominal (perímetro de cintura >102cm en varones o >88 cm en mujeres).

Hipertrofia ventricular izquierda en ECG (Soko-low-Lyon >38 mm o Cornell >2.440 mm/ms) o enecocardiograma (IMVI en varones ≥125 g/m2 o enmujeres ≥110 g/m2)Engrosamiento de la pared carotídea (grosor ín-tima-media >0,9 mm) o placa de ateroma.Velocidad de la onda de pulso carótida-femoral>12 m/s.Índice tobillo-brazo <0,9.Aumento ligero de la creatinina plasmática (varo-nes: de 1,3 a 1,5 mg/dl o 115-133 µmol/l; mujeres:de 1,2 a 1,4 mg/dl o 107-124 µmol/l)Disminución del filtrado glomerular estimado(MDRD <60 ml/min/1,73m2) o del aclaramiento decreatinina (CG <60 ml/min).Microalbuminuria (30-300 mg/24 h o cociente al-búmina/creatinina ≥22 mg/g en varones o ≥31mg/g en mujeres).

DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDAS

Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o 7,0 mmol/l enmedidas repetidas.Glucemia posprandial >198 mg/dl o 11,0 mmol/l.

Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio, anginade pecho, revascularización coronaria, insuficien-cia cardiaca. Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, he-morragia cerebral, accidente isquémico transitorio.Enfermedad renal: nefropatía diabética, insuficien-cia renal (creatinina plasmática en varones >1,5mg/dl o >133 µmol/l o en mujeres >1,4 mg/dl o>124 µmol/l o proteinuria > 0,3 g/24h).Arteriopatía periférica.Retinopatía hipertensiva (hemorragias, exudadoso edema de papila).

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ECG: electrocardiograma; IMVI: índice de masa de ventrículo izquierdo; MDRD: fórmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease; CG: Cockcroft-Gault.

* Adaptada de la guía 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología2.

TABLA 3 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO Y SE UTILIZAN PARA LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO*


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las inquietudes, perspectivas y priorida-des del paciente respecto a sus proble-mas de salud y a los cambios que ha deadoptar. La comunicación con el pacientedeberá ser clara, comprensible y satis-factoria para que éste adquiera un com-promiso y se implique en el control desus factores de riesgo. Finalmente, loscambios que se propongan deberán sergraduales y reforzarse periódicamente(el propósito es que se hagan permanen-

tes), haciendo ver al paciente, siempreque sea posible, los logros alcanzados.

1. PLAN DE CRIBADO DEL PACIENTEHIPERTENSO.El plan de cribado está orientado a pa-cientes sin HTA y/o sin tratamiento far-macológico antihipertensivo y sus obje-tivos son: (1) detectar la HTA de formaprecoz, (2) identificar pacientes que re-quieran iniciar tratamiento farmacológico

antihipertensivo y derivarlos al médicoy/o (3) promover el control de las cifrasde PA mediante la modificación del estilode vida. En la Figura 5 se puede observarun esquema general del plan de cribado.Este esquema se irá detallando en el textoque se expone a continuación.

1.1. Procedimiento básicos:1.1.1. Selección de los pacientes. El cri-bado de la HTA se realizará de forma


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FIGURA 5 ESQUEMA GENERAL DEL PLAN DE CRIBADO DEL PACIENTE HIPERTENSO EN LA FARMACIA COMUNITARIA

* Pacientes con cifras de PA “normal” o “normal-alta” y con al menos un factor de riesgo cardiovascular, diabetes, lesión de órganos diana, ECV y/o enfermedad renal establecida. También, pacientes con HTA grado 1, sin otros factores de riesgo, o con 1 ó 2 factores de riesgo.

** Pacientes con cifras de PA “normal” o “normal-alta” y sin otros factores de riesgo cardiovascular.

Los recuadros en gris representan las acciones y decisiones en las que debe implicarse el farmacéutico comunitario.

HTA: hipertensión arterial; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presión arterial.

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Condiciones del equipode medida.

Utilizar preferiblemente dispositivos de brazo, automáticos o semiautomáticos, clínicamente validados y calibrados en el últimoaño. Utilizar dispositivos de muñeca sólo cuando la medida en el brazo no sea posible o muy difícil (por ejemplo, pacientes consi-derablemente obesos). No se recomienda emplear dispositivos de dedo. En pacientes con arritmias se han de utilizar dispositivosauscultatorios (anaeroides o de mercurio), por lo que la educación para realizar la automedida adquiere especial relevancia.

Comprobar la validación clínica de los dispositivos en circunstancias especiales: pacientes obesos, pacientes con arritmias, ancianos,niños y mujeres embarazadas. La validación de los dispositivos en población general no es extrapolable a estos grupos de población.

Consultar en la página web de la SEH-LELHA (www.seh-lelha.org), en www.dableducational.org o en www.bhsoc.org el listado dedispositivos clínicamente validados y recomendados en la práctica clínica.

Seleccionar el tamaño de manguito adecuado para el paciente: grande (perímetro del brazo entre 32 y 42 cm), mediano (entre 23y 41 cm), pequeño (entre 17 y 22 cm).

Consideraciones previasa la medida.

Elegir un ambiente tranquilo y confortable.

Guardar reposo durante cinco minutos antes de la medida.

No se debe haber fumado, tomado café, té o alcohol o hecho ejercicio en los treinta minutos previos a la medición. Tampoco esconveniente realizarla después de haber comido.

Es preferible haber vaciado la vejiga antes de comenzar la medición.

Si se tienen prendas de ropa que al enrollarlas para dejar el brazo al descubierto pueden comprimir la circulación, habrá quequitarlas.

El paciente ha de estar correctamente sentado (espalda apoyada en el respaldo de la silla), con el brazo apoyado sobre una mesa ylos pies sobre el suelo, sin cruzar.

En el domicilio. Instruir al paciente para que realice la medida de PA antes de tomar la medicación antihipertensiva y/o comer.

Desarrollo de la medida.

Colocar el manguito a la altura del corazón (2 cm por encima del codo). Ajustarlo sin holgura y sin que comprima. Esta recomen-dación es extensible a los dispositivos de muñeca.

En la primera visita a la farmacia. Realizar una toma en cada brazo. Utilizar el brazo donde la PA sea más elevada (brazo control),tanto en la farmacia como en el domicilio. En caso de que la PA sea igual en ambos brazos, se utilizará el brazo no dominante.

No hablar y permanecer relajado durante la medición.

En la farmacia. Realizar como mínimo dos medidas, separadas 1-2 minutos entre sí, en el brazo control. Si la diferencia entre laprimera y segunda medida es mayor a 5 mmHg (en la PAS o en la PAD), realizar 2 medidas más. Utilizar el promedio de todas lasmedidas realizadas.

En ancianos. Hacer una medida de PA, tras 1 minuto de bipedestación (al ponerse de pie tras levantarse de la silla), para valorar lahipotensión (ortostática): reducción de la PAS >20 mmHg y/o PAD >10 mmHg.

En el domicilio. Cada día de AMPA, la PA se medirá por la mañana (entre las 6h y las 9h) y por la tarde (entre las 18h y las 21h),realizando en cada sesión tres medidas, separadas 1-2 minutos entre sí, en el brazo control.

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; cm: centímetros; SEH-LELHA: Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la HipertensiónArterial; AMPA: automedida domiciliaria de la presión arterial.

* Adaptación realizada a partir de las referencias 2, 3, 35-37.

TABLA 4 RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UNA ADECUADA MEDIDA DE LA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA Y EN EL DOMICILIO*

oportunista, aprovechando las visitasocasionales del paciente a la farmacia.De forma general, se recomienda medirla PA al menos una vez antes de los 14años, cada cuatro o cinco años entre los14 y los 40 años y cada dos años apartir de los 4025. En pacientes que pre-senten algún factor de RCV, debido alnotable interés que presenta la deteccióny tratamiento precoz de la HTA, se re-comienda comprobar los valores PA almenos una vez al año. Esta misma re-comendación es extensible a individuoscon antecedentes familiares (primergrado) de HTA.1.1.2. Medida de la presión arterial. La PAes una variable biológica que presenta im-portantes fluctuaciones (variabilidad) a lolargo del día o cualquier otro periodo quequiera tomarse como referencia. Es por elloque, la comprobación de los valores de PAdel paciente y la detección de la HTA exigenla obtención de múltiples medidas de PA,en momentos diferentes, durante ciertotiempo2. Para poder llevar a cabo este co-

metido, se precisan instrumentos y métodosde medida que permitan conocer con unadesviación mínima o admisible la PA realo habitual del paciente.En lo que respecta a los instrumentos demedida, se deben emplear aquellos vali-dados clínicamente, de acuerdo a losprotocolos internacionales de valida-ción26. Sólo así es posible garantizar quelos dispositivos cumplen con unos re-quisitos mínimos en términos de preci-sión, funcionamiento y comparación deresultados con otros aparatos. Es posibleconsultar diferentes páginas web dondese exponen listados de los dispositivoscon validación clínica: www.seh-lelha.org,www.dableducational.org, www.bhsoc.org.Por otro lado, también es importante quelos instrumentos de medida se encuentrencorrectamente calibrados, lo cual debehacerse de forma periódica, según las ins-trucciones del fabricante (generalmentecada año). En cuanto a los métodos de medida de laPA accesibles desde la farmacia comuni-

taria para realizar el cribado, éstos son:(1) la medida de la PA en la propia far-macia, (2) la automedida domiciliaria dela PA (AMPA) y (3) la monitorización am-bulatoria de la PA (MAPA).Medida de la PA en la farmacia comuni-taria. La determinación de la PA en lafarmacia comunitaria constituye el primerpaso en el cribado de los pacientes y re-quiere de la aplicación de las recomen-daciones establecidas en las guías inter-nacionales para una correcta medida dela PA (Tabla 4). En este punto, es precisoaclarar que no existen unas recomenda-ciones claras acerca del mejor esquemapara medir la PA en la farmacia (frecuen-cia, número de visitas, distribución hora-ria, etc.) o sobre los umbrales considerados“normales”. Inicialmente, hasta que estascuestiones puedan esclarecerse, se asu-mirán las recomendaciones fijadas parala medida de PA en el entorno clínico,que, en general, consisten en2: (1) medirla PA en al menos tres visitas programa-das durante 2-3 semanas, (2) realizar tres


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medidas (como mínimo dos), separadas1-2 minutos entre sí en cada visita, (3)promediar todos los valores de cada vi-sita27, (4) considerar como límites denormalidad cifras promedio de PAS/PAD<140/90 mmHg.No obstante, aún admitiendo estos están-dares, es posible que el valor o el gradode control de la PA del paciente en lafarmacia no coincida (exista desacuerdo)con lo que podrían determinar los méto-dos de referencia en el diagnóstico y se-guimiento de la HTA, como son la AMPAy la MAPA28 (Tabla 5). El problema deeste desacuerdo radica en que se conoceque la AMPA y la MAPA presentan unaestrecha correlación con la LOD y con elRCV asociado a la HTA29-31, y, sin em-bargo, no existen estudios que midan laasociación entre la PA en la farmacia co-munitaria y estas situaciones. Es decir, sisólo se dispusiera de los datos de PA enla farmacia, aquellos pacientes con unaPA normal en la farmacia (<140/90mmHg), pero con PA elevada fuera de lamisma (≥135/85 mmHg) (hipertensión en-mascarada en la farmacia) podrían dejarde recibir un tratamiento que necesitan(en función de la situación de riesgo de-clarada por las cifras de PA domiciliariaso ambulatorias). Por su parte, en el casoinverso (PA elevada en la farmacia, peronormal fuera de la misma; hipertensión

aislada en la farmacia), los pacientes po-drían recibir tratamientos o ajustes nonecesarios, con el consecuente incrementodel riesgo de sufrir efectos adversos deri-vados de los medicamentos.Con el fin de evitar estas complicacionesy haciendo extensibles las recomendacio-nes establecidas en el documento de con-senso español para la evaluación y trata-miento de la HTA3, se recomienda no basarla detección de la HTA únicamente en lamedición de PA en la farmacia, sino em-plear algún método de medida comple-mentario (AMPA o MAPA o, idealmente,ambos), que favorezca la precisión en eldiagnóstico de la HTA. En caso de discre-pancias entre el método de medida en lafarmacia y la AMPA o la MAPA, se sugiereque las decisiones sobre el inicio del tra-tamiento se tomen en base a los resultadosde alguno de estos dos últimos métodos(preferiblemente, la MAPA). En general, la medición de la PA en lafarmacia comunitaria será especialmenteútil cuando no se disponga o no se reco-miende utilizar la AMPA o la MAPA. Estoes debido a ciertas ventajas que presenta:(1) obtención de múltiples medidas de PAen días distintos y en diferentes momen-tos del día, debido al fácil acceso a la far-macia, (2) efecto de bata blanca (EBB)despreciable32 y significativamente infe-rior al producido en la consulta del mé-

dico33, (3) presencia de un profesional sa-nitario que supervisa y favorece el cum-plimiento de los requisitos para una co-rrecta medida de la PA (condiciones delpaciente y uso de dispositivos aptos).Automedida domiciliaria de la presiónarterial. La AMPA es realizada por elpropio paciente o un familiar/cuidadoren su domicilio o en otro lugar dondeéste realice su actividad cotidiana. Estemétodo ofrece la posibilidad de obtenerun gran número de medidas de PA endiferentes momentos del día, durante elperiodo de tiempo que se desee (días, se-manas, meses) en unas condiciones muypróximas a la realidad, sin la interferen-cia del EBB. Por su disponibilidad, sen-cillez y aceptación por parte de los pa-cientes, la AMPA es un método idealpara hacer el cribado inicial de la HTA(también en el seguimiento a largo plazoy para monitorizar el efecto de los tra-tamientos antihipertensivos)34-37.En general, las condiciones para una co-rrecta medida de la PA en el domicilioson las mismas que las que ya se han es-pecificado en la farmacia comunitaria (Ta-bla 4). Cada día de AMPA, se deberán re-alizar mediciones tanto por la mañana(entre las 6h y las 9h) como por la tarde(entre las 18h y las 21h). En el caso depersonas que trabajen con un horarionocturno, la AMPA deberá realizarse des-pués de despertarse y antes de acostarse.En cada sesión (mañana y tarde) se to-marán tres determinaciones, separadas 1-2 minutos entre sí, siempre antes de comery de tomar la medicación antihiperten-siva, si la hubiere (esta condición noaplica cuando se realiza el cribado de pa-cientes). Según las recomendaciones in-ternacionales37, para diagnosticar la HTAse deben recoger mediciones de PA do-miciliarias durante siete días consecutivos;como mínimo tres (preferiblemente díaslaborales). Para calcular el valor promedioque de PA domiciliaria se descartarán losdatos del primer día y la primera mediciónde cada mañana y cada tarde. Las cifrasde PA domiciliarias aceptadas para eldiagnóstico de la HTA son PAS ≥135mmHg y/o PAD ≥85 mmHg (Tabla 6).Tal y como convienen las Sociedades Eu-ropea y Americana de Hipertensión y laSociedad Americana del Corazón36,37, elfarmacéutico comunitario puede jugar unpapel fundamental en la implementaciónde la AMPA, a través de la sensibilizacióny el entrenamiento de los pacientes. Enla Tabla 7 se especifican algunas suge-


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CONTROL DE LA PA FUERA DE LA FARMACIA (AMPA O MAPA)**

Sí No

Control de la PA en la farmacia*

Sí Normotensión Hipertensión enmascarada en la farmacia (HEF)

No Hipertensión aislada en la farmacia (HAF) Hipertensión sostenida

* Se asume que la PA en la farmacia es normal cuando el promedio de, al menos, 3 visitas, en las que se toman lecturas repetidas dePA es <140/90 mmHg.

** Se considera que la PA fuera de la farmacia (AMPA y MAPA diurna) es normal cuando el promedio de las múltiples lecturas reali-zadas es <135/85 mmHg.

PA: presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; AMPA: automedida domiciliaria de la presión arterial.

TABLA 5 CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL DENTRO Y FUERA DELA FARMACIA COMUNITARIA

Método de medida de la PA PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Farmacia ¿≥140? ¿≥90?

Consulta médica ≥140 ≥90

PA ambulatoria de 24 horas ≥130 ≥80

PA ambulatoria diurna ≥135 ≥85

PA ambulatoria nocturna ≥120 ≥70

Automedida domiciliaria de la PA ≥135 ≥85

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio.

TABLA 6 UMBRALES DE PRESIÓN ARTERIAL ACEPTADOS PARA DEFINIR LA HIPERTENSIÓN MEDIANTE LA MEDICIÓN DELA PRESIÓN ARTERIAL EN LA FARMACIA, EN LA CONSULTA MÉDICA, LA MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DELA PRESIÓN ARTERIAL Y LA AUTOMEDIDA DOMICILIARIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

rencias a tener en cuenta a la hora deinstruir a los pacientes en la técnica. Porotra parte, no se recomienda utilizar laAMPA en aquellos pacientes que: (1) nodemuestren dominar suficientemente latécnica (salvo que exista un cuidador res-ponsable), (2) presenten arritmia (los dis-positivos oscilométricos pueden no serfiables; la medida la realizará preferible-mente un profesional sanitario empleandodispositivos auscultatorios), (3) puedansentir ansiedad o excesiva preocupaciónante los resultados observados, (4) contendencia a automedicarse o realizar ajus-tes en el tratamiento sin la supervisióndel médico, y/o (5) no se encuentren mo-tivados para su autocontrol.Monitorización ambulatoria de la presiónarterial (MAPA). La MAPA permite obte-ner un amplio número de lecturas de PA,usualmente cada 20 ó 30 minutos, duranteperiodos de 24 ó 48 horas, que reflejancon detalle, sin la influencia del EBB, loscambios dinámicos de PA durante la acti-vidad cotidiana del paciente.Actualmente, las guías de práctica clí-nica sólo recomiendan sustentar el diag-nóstico de la HTA y la toma de decisio-nes en las cifras de PA ambulatoriapromedio de 24 horas, diurna (periodode actividad) o nocturna (periodo dedescanso)2,38. En la tabla 6 se muestranlas cifras de PA ambulatoria aceptadascomo límites para el diagnóstico de laHTA. Además de los valores promediode PA ambulatoria de 24 horas, diurnao nocturna, la MAPA proporciona in-formación añadida de presumible interésen la práctica clínica, ya que permitecaracterizar otros elementos que puedeninfluir en perfil de riesgo del paciente39.Por el momento, esta información se en-cuentra en fase de investigación y, poreste motivo, no existen aún unas reco-mendaciones claras que orienten la tomade decisiones clínicas.• Reducción nocturna de la PA. Se handescrito cuatro patrones de reducciónnocturna de la PA, definidos según elporcentaje de descenso de la PA noc-turna respecto a la PA diurna: (1) re-ducción normal o dipper (la PA pro-medio nocturna desciende entre un 10y un 20% respecto a la PA promediodiurna), (2) reducción amortiguada onon-dipper (descenso de la PA nocturnaentre el 0 y el 10%), (3) reducción ex-trema o extreme-dipper (descenso dela PA nocturna superior al 20%) y (4)aumento o riser (la PA nocturna es ma-

yor que la PA diurna). Se ha visto comolos individuos con patrón non-dippero riser presentan un pronóstico cardio-vascular o de progresión de la LOD másdesfavorable que aquellos pacientes conpatrón dipper40.

• Incremento matutino de la PA. Hayevidencia de que los accidentes car-diacos y cerebrovasculares se mani-fiestan con mayor frecuencia por lasmañanas. Esto puede deberse a la con-currencia de diversas circunstanciasfisiológicas, entre las que se encuentrael incremento brusco de PA asociadoa despertar del sueño y retomar el es-tado de actividad41. Para estimar el in-cremento matutino de la PA, una op-ción es restar a la PAS promedio dedos horas después de despertarse me-nos la PAS de 3 determinaciones noc-turnas consecutivas entre las que seencuentre comprendida la lectura másbaja obtenida durante el sueño.Usando esta definición, Kario et al42observaron como los pacientes con unincremento matutino de la PAS >55mmHg presentaban una incidencia deaccidentes cerebrovasculares superiora la de aquellos en los que el incre-mento fue inferior a dicho valor (19%vs 7,3%; p=0,004).

• Variabilidad de la PA. La variabilidadde la PA parece mantener una estrecharelación con el RCV y la LOD: a mayorvariabilidad, peor pronóstico43,44. Aun-que existen diferentes formas de medirla variabilidad PA, la más habitual esel uso de la desviación estándar (DE)de la PA ambulatoria promedio de 24horas, diurna o nocturna, según inte-rese. Según la opinión de algunos ex-pertos se considera que la variabilidadde la PA es elevada cuando la DE de la

PA ambulatoria promedio de 24 horas(PAS/PAD) es superior a 18/15 mmHg45.

A la hora de realizar la MAPA, el pa-ciente ha de saber que: (1) no debe ha-blar y tiene que permanecer tranquilocon el brazo extendido e inmóvil cuandose esté realizando una medida (en casode fallo de la lectura el aparato la vol-verá a repetir), (2) debe evitar ejerciciosextenuantes y (3) ha de anotar las horasde acostarse por la noche y de despertaral día siguiente (también si se duermela siesta), la hora de toma de la medica-ción, los acontecimientos inusuales ycómo se descansó durante el día en elque transcurrió la MAPA. Finalmente,es preciso indicar que para que un re-gistro de MAPA sea apto, al menos el75% del total de las lecturas de PA hande ser válidas.

1.2. Actuación farmacéutica:1.2.1. Criterios de derivación al médico:inicio de la farmacoterapia antihiper-tensiva. El inicio del tratamiento far-macológico de la HTA depende de lascifras de PAS y PAD del paciente, asícomo de su RCV global. En la Tabla 8se pueden observar las recomendacionesestablecidas en la guía de la SociedadesEuropeas de Hipertensión y de Cardio-logía a este respecto2,24: • Pacientes en los que no se recomienda

el uso de medicación antihipertensiva.El farmacéutico promoverá cambios enel estilo de vida relacionados con la re-ducción de la PA. Transcurrido un pe-riodo de tiempo razonable, se compro-bará nuevamente el estado de las cifrasde PA del paciente. En personas conHTA de grado 1 y riesgo moderado, 6semanas es un límite de tiempo acepta-ble para realizar dicha comprobación,

Cuando el paciente disponga de su propio dispositivo para realizar la AMPA, es importante comprobarque está clínicamente validado y calibrado. Además se ha de verificar que el manguito es apropiado parasu perímetro del brazo.Se debe entrenar al paciente, en una sesión educativa, sobre el uso del dispositivo, las normas para unacorrecta medida de la PA en el domicilio y la interpretación de los resultados.Al finalizar la sesión educativa, solicitar al paciente una demostración in situ de lo explicado. Reforzaraquellos aspectos sobre los que aún exista incertidumbre.Se recomienda utilizar material de apoyo para el paciente, que recuerde las instrucciones ofrecidas ydonde se puedan anotar las cifras de PA domiciliarias. Es conveniente emplear dispositivos con memoria cuando la fiabilidad de los datos aportados por el pa-ciente pueda verse comprometida; también para evitar pérdidas de información. En estos casos, es im-portante advertir sobre el uso individualizado del dispositivo para tratar de impedir que las medicionesdel paciente puedan almacenarse y mezclarse en la memoria con las de otra persona.En pacientes con dificultades para realizar la AMPA (Ej. Ancianos con dificultades motoras o cognitivaso en niños) la formación debe dirigirse a los familiares o cuidadores.En general, el uso de dispositivos programables puede mejorar el cumplimiento de las recomendacionespara una correcta medida de la PA (ya que es posible predeterminar el tiempo entre medida y medida),a la vez que ser más cómodo para el paciente.

TABLA 7 ASPECTOS CLAVES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA AMPA


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78 FC

Categoría Cifras de presión arterial

PA NORMAL (PAS: 120-129 mmHg oPAD: 80-84 mmHg)

PA NORMAL ALTA(PAS: 130-139 mmHg oPAD: 85-89 mmHg)

HTA GRADO 1 (PAS: 140-159 mmHg oPAD: 90-99 mmHg)

HTA GRADO 2 (PAS: 160-179 mmHg oPAD: 100-109 mmHg)

HTA GRADO 3 (PAS: ≥180 mmHg oPAD: ≥110 mmHg)

Sin otros FRCV No intervenir sobre la PA

Cambios en el estilo devida (varios meses).

Tratamiento farmacoló-gico si la PA continúa>140/90 mmHg.

Cambios en el estilo de vida+

Tratamiento farmacológico1-2 FRCV Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo devida (varias semanas).Tratamiento farmacoló-gico si la PA continúa>140/90 mmHg.

3 ó más FRCV, Síndrome Metabólico,LOD o diabetes

Cambios en el estilo devida

Cambios en el estilo devida**

Cambios en el estilo de vida+

Tratamiento farmacológico

ECV o enfermedadrenal establecida

Cambios en el estilo devida***

Cambios en el estilo devida***

* Adaptado de la guía de 2008 de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial3 (modificado de la guía de 2007 de las Sociedades Europeas de Hiper-tensión y de Cardiología2).** Algunas sociedades científicas como la Asociación Americana de Diabetes recomienda el tratamiento y la reducción de las cifras de PA por debajo de 130/80 mmHg para los pacientes diabéticos.***El tratamiento de base de varios tipos de ECV contempla fármacos con actividad antihipertensiva. Las sociedades científicas de Nefrología recomiendan un descenso de cifras por debajo de 130/80 mmHgen los pacientes con enfermedad renal crónica.HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio, FRCV: factor de riesgo cardiovascular; LOD: lesión de ór-gano diana; ECV: enfermedad cardiovascular.

TABLA 8 INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO*

mientras en pacientes con HTA degrado 1 y riesgo bajo, lo razonable sonseis meses3. Si con las modificacionesdel estilo de vida no se consiguen nor-malizar las cifras de PA, es recomen-dable derivar el paciente al médico paraque éste valore la posibilidad de iniciarel tratamiento farmacológico antihi-pertensivo. En pacientes con cifras dePA normal, sin ECV o enfermedad renalestablecida o de pacientes con cifrasde PA normal-alta y riesgo bajo o mo-derado, se comprobará la PA al cabode un año.

• Pacientes en los que se recomienda elinicio del tratamiento farmacológico.El farmacéutico derivará el paciente almédico para que éste realice la corres-pondiente evaluación clínica y tome lasdecisiones más oportunas. En todos es-tos casos, el farmacéutico debe fomentaraquellas modificaciones del estilo devida que han demostrado disminuir lascifras de PA. Cuando el médico decidadar inicio al tratamiento farmacológico,el farmacéutico ha de promover la ad-herencia al tratamiento desde un primerinstante. Esta labor resulta crucial te-niendo en cuenta que los pacientes queinician nuevos tratamientos tienen unaalta probabilidad de discontinuarlos46.Concretamente, en el caso de la HTA,esta complicación puede ser relativa-mente frecuente al tratarse de un pro-blema de salud asintomático.

Al margen de las recomendaciones sobreel inicio de la terapia farmacológica an-tihipertensiva, debido al riesgo asociado,el farmacéutico derivará inmediatamenteal médico a aquellos pacientes que, enuna visita aislada a la farmacia (prome-dio de tres mediciones), muestren cifrasde PAS/PAD ≥180/110 mmHg, mujeresembarazadas con cifras de PA ≥140/90mmHg o pacientes con enfermedad re-nal, antecedentes de ECV o diabetes concifras de PA ≥160/100 mmHg. Esta re-comendación es extensible a pacientescon hipotensión ortostática (reducciónde la PAS >20 mmHg y/o PAD >10mmHg tras un minuto de pie después demedir la PA sentado), hipotensión sinto-mática o con una frecuencia cardiaca<50 pulsaciones por minuto.1.2.2. Educación para la salud: tratamientono farmacológico de la hipertensión. El tra-tamiento no farmacológico de la HTA, ba-sado en modificar el estilo de vida, ha de serinstaurado en todos los pacientes hipertensos,así como en aquellos con PA normal-alta,bien como tratamiento de inicio o como co-adyuvante del tratamiento farmacológico.Los objetivos de este tratamiento son: (1) re-ducir la PA, (2) reducir el riesgo de que apa-rezca HTA (pacientes con PA normal-alta),(3) controlar otros factores de riesgo y (4) re-ducir el número y/o las dosis de los fármacosantihipertensivos administrados. Las modi-ficaciones del estilo de vida que han demos-trado reducir las cifras de PA son2,3,47:

• Descenso del peso hasta alcanzar, ide-almente, el normopeso (IMC: 18,5-24,9kg/m2). En individuos de mediana edado edad avanzada con tendencia a au-mentar el peso o en los que no es po-sible conseguir esta reducción, la esta-bilización (evitar ganancia) o lograruna reducción significativa del peso(entre 5-10%) también puede conside-rarse un objetivo. El ejercicio físico re-gular y la restricción de la ingesta ca-lórica total son los elementos clavepara el control del peso.

• Ejercicio físico aeróbico, regular (de 30a 45 minutos al día, como mínimocinco días por semana), de intensidadmoderada: andar a ritmo ligero, nadar,bailar, aerobic, montar en bicicleta, etc.El ejercicio debe instaurarse de formagradual y ha de adaptarse a las carac-terísticas de los pacientes. En pacientesde alto riesgo, el ejercicio ha de estarsupervisado por un profesional médico.

• Dieta DASH (Dietary Approaches toStop Hypertension). Se trata de unadieta similar, aunque no idéntica a ladieta mediterránea, considerada un pa-trón de alimentación saludable, idealpara la prevención de la ECV48. En ge-neral, se recomienda consumir abun-dante cantidad de frutas y vegetalescon un alto contenido en potasio, dis-minuir la ingesta de alimentos con unalto contenido en calorías, grasas sa-turadas y colesterol (utilizar el aceite


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de oliva como principal fuente de gra-sas), aumentar el consumo de pescado(por su contenido en ácidos grasosomega 3) y productos lácteos desnata-dos. Los pacientes con ECV o RCV ele-vado deberían recibir consejo dietéticoprofesional individualizado.

• Restringir el consumo de alcohol hastaun máximo de 30 gramos al día enhombres y de 20 gramos en mujeres(alternativamente, 210 y 140 gramospor semana, respectivamente). A modoorientativo, un vaso de vino (100 ml),una caña de cerveza (200 ml) o mediowhisky (25 ml) contienen de 8 a 10gramos de alcohol (gramos de alcohol= graduación de la bebida x volumenen ml x 0,8/100).

• Reducción de la ingesta de sal en ladieta a menos de 6 g. de sal común aldía. En la Tabla 9 se especifican algunosconsejos que se pueden dar a los pa-cientes para conseguir este propósito.El consumo de sal ha de reducirse pocoa poco para que el paladar se vayaacostumbrando y así conseguir que laintervención sea más aceptada y puedaresultar efectiva.

• Finalmente, además de las mencionadasmodificaciones, se deberá promover lasupresión del consumo de tabaco comomedida esencial para disminuir el RCVglobal del paciente.

2. PLAN DE SEGUIMIENTO AL PA-CIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL.El plan de seguimiento se centra en pa-cientes que utilizan tratamiento farma-cológico antihipertensivo, y sus objetivosserán: (1) evaluar la efectividad de la te-rapia antihipertensiva, (2) promover elcontrol de las cifras de PA mediante lamodificación del estilo de vida y otrasmedidas adicionales (ej. Promover/refor-zar la adherencia al tratamiento o laAMPA) e (3) informar al médico de laaparición de problemas relacionados conlos medicamentos (PRM) y resultados clí-nicos negativos asociados a la medicación

(RNM). En la Figura 6 se puede observarun esquema general del plan de segui-miento del paciente con HTA desde lafarmacia comunitaria. Este esquema seirá detallando en el texto que se exponea continuación.

2.1. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS.2.1.1. Medida de la presión arterial.Como se comentó anteriormente, hastadisponer de más información sobre la uti-lidad clínica de la medida de PA en lafarmacia comunitaria, se sugiere que lasmediciones en la farmacia (como mínimo3 visitas, 3 medidas en cada visita, des-cartar los valores del primer día para cal-cular el promedio32) se complementen conlecturas de AMPA y/o MAPA. Sobre todoteniendo en cuenta el desacuerdo entrelos métodos de medición (presencia dehipertensión aislada o enmascarada en lafarmacia comunitaria)49 y los posibles in-convenientes derivados28.Automedida domiciliaria de la presiónarterial (AMPA). Según las recomenda-ciones internacionales, se sugiere usar laAMPA en todos los pacientes bajo trata-miento farmacológico, especialmentecuando el paciente presente un RCV ele-vado (diabetes, enfermedad renal o ECV),baja adherencia al tratamiento o en mu-jeres embarazadas37.Para evaluar la efectividad de los trata-mientos antihipertensivos, se han de re-coger medidas de PA domiciliaria, comomínimo, durante tres días consecutivos,aunque, preferiblemente, durante sietedías (lecturas por triplicado cada mañanay cada tarde). El valor de PA promedio secalculará descartando los datos del primerdía y la primera medida de cada mañanay cada tarde. Aunque los límites de la PAque definen el objetivo terapéutico trasla administración del tratamiento farma-cológico se encuentran aún en fase deinvestigación, se acepta que la PA domi-ciliaria se encuentra elevada, cuando PAS≥135 mmHg y/o PAD ≥85 mmHg. En el seguimiento a largo plazo (pacien-

tes con PA normal de forma continuada),se sugiere realizar AMPA uno o dos díaspor semana37. Las cifras de PA obtenidasmediante esta pauta no deben utilizarsepara evaluar la efectividad de la farma-coterapia; el objetivo primordial será re-forzar la adherencia al tratamiento.Cuando el paciente detecte y comuniqueque presenta una PAS/PAD ≥135/85mmHg en las mediciones semanales deseguimiento, será recomendable realizaruna evaluación de mayor validez, mi-diendo la PA se ha de realizar durantelos tres a siete días consecutivos, y/oderivar el paciente al médico.Monitorización ambulatoria de la presiónarterial (MAPA). El uso de la MAPA enpacientes con tratamiento farmacológicoantihipertensivo resulta de especial interés,ya que muestra con precisión los cambiosinducidos por el tratamiento antihiperten-sivo: inicio, duración y caída del efecto,actividad de los fármacos en intervalosconcretos, etc. En consecuencia, es posiblerealizar una evaluación detallada de losefectos de la farmacoterapia e instauraruna terapia ajustada a los ritmos biológi-cos del organismo (cronoterapia)50,51.Como ocurre con la AMPA, no existe evi-dencia que indique qué valores de PA am-bulatoria deben considerarse como objetivoóptimo del tratamiento farmacológico2,38por lo que actualmente se aceptan los límitesdefinidos para el diagnóstico (Tabla 6).Utilidad de la AMPA y la MAPA en elseguimiento del paciente hipertenso. Agrandes rasgos, las cualidades de laAMPA o la MAPA derivan de su capaci-dad para aportar numerosas medidas dePA en condiciones muy próximas a lavida cotidiana del paciente, sin la inter-ferencia del EBB. Además, y lo que resultamás importante, ambos métodos presen-tan una estrecha correlación con la LODy el RCV asociado a la HTA29-31. De estaforma, el uso de AMPA y MAPA en elseguimiento de los pacientes hipertensosfavorece la precisión en la evaluación delos tratamientos y en la caracterizacióndel perfil de riesgo del paciente.En comparación con la MAPA, la AMPAposibilita realizar lecturas de PA duranteel periodo de tiempo que se estime opor-tuno, tiene un menor coste económico yes más accesible y menos incómoda parael paciente. Además, promueve la impli-cación del paciente con su enfermedad,incrementa la adherencia al tratamiento,reduce la inercia terapéutica, y favoreceel control de la PA52,53. En su contra, la

Utilizar menos sal cuando cocine o no usar el salero en la mesa. Si se quiere potenciar el sabor de lascomidas, utilizar condimentos naturales, especias y/o hierbas aromáticas. Usar aceites con sabor intensocomo es el de oliva.Comprar aquellos alimentos etiquetados como “bajos en sal” o “sin sal”. Leer las etiquetas con atención,algunas indican la cantidad de sodio que contiene cada porción.Reducir los alimentos enlatados y procesados, como las conservas, los precocinados, frutos secos y con-centrados de caldo, salsas comerciales.Evitar abusar de carnes saladas o ahumadas, como son la panceta, jamón, embutidos y tocino.En los restaurantes, eligir la comida del menú que más se ajuste a estas recomendaciones y solicitar quela comida que se sirva no esté salada.

TABLA 9 CONSEJOS PARA REDUCIR EL CONSUMO DE SAL EN LA DIETA


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AMPA puede ocasionar ansiedad al pa-ciente ante los resultados, puede inducircambios en el tratamiento (realizadospor el propio paciente), y los datos apor-tados manualmente por el paciente pue-den ser poco fiables. Tampoco permiteobtener cierta información de crecienteinterés en la práctica clínica, como laPA durante el descanso, la variabilidadde la PA a corto plazo (durante 24 horas;la AMPA sí permite conocer la variabili-dad a largo plazo, entre diferentes días),el patrón de reducción nocturna de laPA o el incremento matutino de la PA(la AMPA sí permite conocer la PA porla mañana, al levantarse, pero no el in-cremento que se ha producido respectoa la PA durante la noche). En definitiva,es preciso entender que AMPA y MAPAson métodos complementarios, que hande emplearse indistintamente en la eva-luación del paciente hipertenso, ya quesuministran información adicional.Evaluación del tratamiento farmacológico.La evaluación continuada del tratamientofarmacológico (seguimiento farmacotera-

péutico) por parte del farmacéutico co-munitario se presenta como un comple-mento específico de la atención sanitariarecibida por el paciente, que puede ayudaral médico a tomar decisiones más opor-tunas16,18,54,55. El objetivo es contribuir aun uso efectivo y seguro de la farmaco-terapia a través de la detección de:• Resultados clínicos Negativos asocia-

dos a la Medicación (RNM): estadosde salud no deseados en el paciente,atribuibles al uso (o desuso) de los me-dicamentos, bien porque no se ha al-canzado el objetivo terapéutico o por-que se está produciendo un dañoadicional (reacciones adversas de losmedicamentos).

• Problemas Relacionados con los Me-dicamentos (PRM): dificultades o des-aciertos (errores) que ocurren en elproceso de uso de los medicamentosy pueden conducir a la aparición deRNM.

Aunque la evaluación de la farmacotera-pia es extensible a cualquiera de los me-dicamentos que utilice el paciente, en este

caso el interés se centra en aquellos as-pectos relacionados con el tratamientofarmacológico antihipertensivo. Por otraparte, si bien es cierto que la evaluaciónde la farmacoterapia debe realizarse deforma sistemática en todos los pacientesque utilizan tratamiento antihipertensivo,ésta adquiere especial interés en aquelloscasos más complejos, en los que el riesgoes elevado y/o no se alcanza el controlde las cifras de PA. Para realizar la identificación de resultadosclínicos negativos asociados a la medica-ción (RNM) antihipertensiva, el farmacéu-tico ha de proceder: (1) comprobando lascifras de PA (evaluación de la efectividad),y (2) analizando si los distintos medica-mentos antihipertensivos que usa el pa-ciente guardan relación con la aparicióno agravamiento de síntomas, signos uotros parámetros cuantificables no desea-dos (desviación de la normalidad) en elpaciente (evaluación de la seguridad). Por su parte, la identificación de PRMincluye la evaluación de las siguientessituaciones:


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FIGURA 6 ESQUEMA GENERAL DEL PLAN DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO EN LA FARMACIA COMUNITARIA

* Hipotensión ortostática, hipotensión sintomática, frecuencia cardiaca <50 pulsaciones por minuto. La derivación será particularmente apremiante cuando la PAS/PAD ≥180/110 mmHg,≥140/90 mmHg en mujeres embarazadas ó ≥160/100 mmHg en pacientes con enfermedad renal, antecedentes de ECV o diabetes.

** El farmacéutico podrá intervenir antes de derivar al médico si existe un problema de adherencia que puede ser abordado desde la farmacia. Si la falta de control de la PA (promedio de medidasrepetidas: ≥140/90 mmHg en la farmacia comunitaria, ≥135/85 mmHg en el domicilio, PA ambulatoria periodo de actividad ≥135/85 mmHg, PA ambulatoria periodo de descanso ≥120/70mmHg, PA ambulatoria 24 horas ≥130/80 mmHg) se observa de forma repetida sería conveniente informar al paciente y aconsejar la comunicación de este hecho a su médico habitual.

Los recuadros en gris representan las acciones y decisiones en las que debe implicarse el farmacéutico comunitario.

HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PRM: problema relacionado con los medicamentos (dificultades o errores que ocurren en el proceso de uso de los medicamentos).

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• Uso y administración de los medica-mentos: adherencia al tratamiento.La falta de adherencia al tratamientofarmacológico o no farmacológicoconstituye una de las principales cau-sas del mal control de la HTA56. Portanto, es importante preguntar y co-nocer en qué grado asume el paciente,las indicaciones o recomendacionesrespecto a la modificación del estilode vida y la toma de los medicamen-tos. Para obtener información sobre laadherencia al tratamiento farmacoló-gico, el farmacéutico puede apoyarseen las preguntas ofrecidas por algunostest elaborados a tal efecto (Ej. Test deHaynes-Sackket, test de Morisky-Green, etc.)57. Si se desea evaluar laadherencia de forma cuantitativa, unmétodo asequible y válido es el re-cuento de comprimidos58-60. En la Tabla10 se especifica cómo proceder en laaplicación de este método.

• Adecuación del tratamiento farmaco-lógico antihipertensivo. Debido a quecada grupo farmacológico para el tra-tamiento de la HTA (diuréticos, inhibi-dores de la enzima convertidora de an-giotensina, inhibidores del receptor dela angiotensina, antagonistas del calcioo beta-bloqueantes) puede presentarciertos inconvenientes (contraindica-ciones o precauciones) frente a otros,según la situación clínica del paciente,el farmacéutico debe informar al mé-dico si detecta alguna circunstancia enla que el tratamiento prescrito puedasuponer un riesgo.

• Interacciones con medicamentos, ali-mentos u otras sustancias que pue-dan modificar el efecto antihiperten-sivo de los fármacos (incrementándoloo disminuyéndolo) o puedan potenciarsu toxicidad (aparición de efectos ad-versos). Para que el médico pueda va-lorar la relevancia clínica de las inter-acciones notificadas, idealmente, sedescribirá la manifestación clínica enel paciente o, si no se ha manifestadoaún, el efecto esperado y su frecuenciade aparición.

• Duplicidad del tratamiento. Se tratade descartar que no se están utilizandodos medicamentos con idéntico princi-pio activo como causa de una descoor-dinación en el proceso de atención alpaciente o por automedicación (sobre-dosificación). También, se prestará es-pecial atención a los casos en los seempleen dos principios activos diferen-

tes, pero con el mismo mecanismo deacción (riesgo de hipotensión).

Finalmente, teniendo en cuenta que elobjetivo último del tratamiento del pa-ciente hipertenso es la prevención globaldel RCV y que esto requiere de una in-tervención terapéutica integral, el far-macéutico comunitario deberá recabarinformación y evaluar cualquier factorde RCV asociado y su tratamiento, co-municando al médico cualquier inci-dente que detecte: necesidad de iniciartratamiento farmacológico, no alcancede los objetivos terapéuticos, falta deadherencia, etc.

2.2. ACTUACIÓN FARMACÉUTICA2.2.1. Educación para la salud: trata-miento no farmacológico y otras medidasadicionales.• Modificación del estilo de vida. El tra-tamiento no farmacológico de la HTAha de ser instaurado en todos los pa-cientes hipertensos como coadyuvantedel tratamiento farmacológico (ver “plande cribado”). Tras la reducción y estabi-lización de las cifras de PA a largo plazo,en pacientes con bajo riesgo y una apli-cación satisfactoria del tratamiento nofarmacológico, el médico puede intentarrealizar un ajuste, con precaución, parareducir el número de dosis o fármacosantihipertensivos (no se recomienda ce-sar el tratamiento farmacológico)2.

• Adherencia al tratamiento. A la horade promocionar la adherencia al trata-miento se han de tener en cuenta lascausas del incumplimiento (Tabla 11) yutilizar diferentes estrategias de formasimultánea61.

El primer paso para promover la adheren-cia es que el paciente comprenda que laHTA es una enfermedad crónica, que serelaciona estrechamente con un incre-

mento del riesgo de sufrir LOD y/o ECV.Además, es asintomática y la únicaforma de conocer su evolución es mi-diendo la PA de forma periódica. Portanto, independientemente del buen es-tado de salud que pueda percibirse, eltratamiento farmacológico ha de admi-nistrarse de por vida, según las indica-ciones del médico.El farmacéutico comunitario deberá in-formar al médico sobre los motivos re-lacionados con la falta de adherencia afin de iniciar acciones conjuntas y coor-dinadas y de que éste sea consciente dela situación y pueda tomar las decisionesque considere oportunas. Esto adquiereespecial interés cuando el incumpli-miento del paciente requiera de una mo-dificación en el tratamiento para solu-cionarse (por ejemplo, simplificar elesquema de dosificación, prescribir al-ternativas terapéuticas ante la apariciónde efectos adversos, etc.). En aquellos casos en los que las causasdel incumplimiento puedan ser abordadasdesde la farmacia (olvido de las tomas,falta de motivación, desconocimiento dela enfermedad o los medicamentos, ciertascreencias del paciente), el farmacéuticopodrá iniciar la intervención educativade forma inmediata. Se dejará transcurrirel tiempo oportuno para evaluar la apli-cación de la intervención por parte delpaciente y el efecto derivado de la misma(aproximadamente de treinta a cuarentadías). Si transcurrido este tiempo la si-tuación persiste y/o las cifras de PA con-tinúan elevadas, se remitirá el paciente almédico. Cuando los pacientes refieran unabuena adhesión al tratamiento, el farma-céutico reforzará positivamente la con-ducta adoptada. • Automedida de la presión arterial. LaAMPA puede promover la implicación

Para realizar el recuento de comprimidos será preciso planificar una cita con el paciente, a la cual debeacudir con los envases de los medicamentos que se desean tantear. En la primera visita se anotará la fecha y el número de comprimidos en poder del paciente. Transcurridoaproximadamente un mes, se volverá a citar al paciente. En la segunda visita, se contará el número de comprimidos sobrantes (comprimidos que el paciente aúnconserva en su poder), con lo que se podrá conocer el número de comprimidos consumidos desde la pri-mera visita (comprimidos en poder del paciente en la visita 1 menos los comprimidos sobrantes en la vi-sita 2). Hay que tener en cuenta que entre la primera y la segunda visita, el paciente habrá podido retirarnuevos envases del medicamento. En tal caso, el número de comprimidos retirados se sumará al recuentoinicial. Se calculará el número de comprimidos que debería haber consumido el paciente en el tiempo transcurridoentre visitas (número de días por el número de comprimidos prescritos al día). El porcentaje de cumplimiento del paciente se calcula dividiendo el número de comprimidos consumidosentre el número de comprimidos que debería haber consumido y multiplicándolo por 100.Se considera que un paciente presenta una buena adherencia al tratamiento farmacológico cuando elporcentaje de cumplimiento se sitúa entre el 80% y 110%.Se recomienda no realizar el recuento de comprimidos en pacientes que convivan con alguien que use lamisma medicación que se desea contar.

TABLA 10 MÉTODO DE RECUENTO DE COMPRIMIDOS


del paciente con su enfermedad, incre-menta la adherencia al tratamiento, dis-minuye la inercia terapéutica y favoreceel control de la PA52,53. Además, proveeal médico de información valiosa paraconocer el grado de control de la PA yajustar el tratamiento.

• Periodicidad de los controles médicos.El paciente ha de entender que parapoder llevar a cabo un adecuado con-trol y seguimiento del RCV es precisoque acuda a su médico cada ciertotiempo. Además, es importante fomen-tar la relación médico-paciente y coor-dinar el trabajo que se esté realizandodesde la farmacia.

2.2.2. Criterios de derivación al médico.El farmacéutico derivará el paciente almédico cuando:• Se detecta alguna interacción de rele-vancia que puede comprometer la efec-tividad o seguridad de los medicamen-tos empleados por el paciente.

• Se identifica algún efecto adverso, queocasiona un daño adicional al paciente.

• PAS/PAD ≥180/110 mmHg, ≥140/90mmHg en mujeres embarazadas ó≥160/100 mmHg en pacientes con en-fermedad renal, antecedentes de ECV odiabetes. Se considera que existe unacrisis hipertensiva y el paciente ha deacudir inmediatamente al servicio mé-dico de urgencias si PAS/PAD ≥210/120mmHg ó ≥170/110 mmHg en mujeresembarazadas.

• Paciente con hipotensión ortostática(ver Tabla 4: desarrollo de la medidaen ancianos) o hipotensión sinto-mática.

• Paciente con frecuencia cardiaca <50pulsaciones por minuto.

La persistencia de cifras de PA por encimade los umbrales que indican el control delas mismas (promedio de medidas repetidas:≥140/90 mmHg en la farmacia comunitaria,≥135/85 mmHg en el domicilio, PA ambu-latoria periodo de actividad ≥135/85mmHg, PA ambulatoria periodo de des-

canso ≥120/70 mmHg, PA ambulatoria 24horas ≥130/80 mmHg) supone un elementode riesgo en los pacientes hipertensos bajotratamiento. En los casos en los que estafalta de control se observe de forma repe-tida sería conveniente informar al pacientey aconsejar la comunicación de este hechoa su médico habitual. Como se ha co¬men-tado anteriormente, el farmacéutico podráintervenir antes de derivar al médico siexiste un problema de adherencia quepuede ser abordado desde la farmacia.2.2.3. Periodicidad del seguimiento. Agrandes rasgos, la periodicidad del segui-miento a los pacientes hipertensos trata-dos dependerá del control de las cifras dePA, del RCV del paciente, del tipo de in-tervención que esté recibiendo y/o de losajustes eventuales que se vayan reali-zando en el tratamiento.• Pacientes que inician el tratamiento

farmacológico antihipertensivo, quehan recibido ajustes en el tratamientoque ya utilizaban o en los que se iniciauna intervención para reforzar la ad-herencia al tratamiento. En cualquierade estos casos el punto en común es quese ha iniciado una acción destinada aalcanzar el control de la PA, lo cual re-quiere de visitas frecuentes. La finalidadprincipal de estas vistas será evaluar laefectividad de las medidas tomadas y, sies necesario, derivar el paciente al mé-dico para que éste realice nuevos ajustesen el tratamiento; también se evaluarála aparición de efectos adversos a losmedicamentos. Parece razonable que es-tas visitas se programen transcurrido eltiempo suficiente para que las medidaspropuestas hayan surtido efecto: treintao cuarenta días después de su inicio.

• Pacientes con un buen control de laPA. Los pacientes con bajo riesgo o conhipertensión de grado 1 pueden ser ci-tados cada 6 meses, mientras los pa-cientes con riesgo alto o muy alto cada3 meses. El objetivo fundamental de es-tas visitas será evaluar y reforzar la ad-

herencia al tratamiento antihipertensivoy comprobar la efectividad del mismo.

• Al margen de estas pautas generales,el paciente podrá acudir a la farmaciacomunitaria cada vez que se requieracomprobar el inicio de alguna inter-vención/modificación sobre el trata-miento, su continuidad en el tiempo oel efecto derivado de la misma. FC


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Creencias del paciente: considera que toma demasiados medicamentos, siente que existe una mejoría delproblema de salud o que está curado (ya que la HTA es asintomática), no reconoce que está enfermo,cree que no necesita la medicación (al menos de forma diaria) o ha tenido malas experiencias previas. Olvido de las tomas.Desconocimiento de la enfermedad o sobre cómo tomar los medicamentos. Presencia de reacciones adversas al medicamento (constituye una de las causas más importantes de in-cumplimiento). Desmotivación.No se recibe el apoyo necesario por parte del entorno o de los profesionales sanitarios.Insatisfacción con la atención sanitaria recibida, falta de confianza, mala comunicación o no supervisiónpor parte de los profesionales sanitarios.

TABLA 11 FACTORES ASOCIADOS A LA FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

AGRADECIMIENTOS

El presente documento ha sido posi-ble gracias, en parte, a una beca norestringida de Laboratorios Lacer.

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ARTÍCULO ESPECIAL - Farmacéuticos Comunitarios · La cooperación entre farmacéutico, médico,...

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