Articulos de referencia DEMENCIAS...

Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 4, 1998. 277

Demencias vasculares

Articulos de referencia

DEMENCIAS VASCULARES

Juan Carlos Rivas*Moisés Gaviria**

Las demencias vasculares representan un problema médico serio.Constituyen la segunda causa de demencia en el mundo occidental ytienen un pronóstico peor que la enfermedad de Alzheimer. Su estudioha permanecido relativamente inexplorado por mucho tiempo, en partepor diversos de factores asociados a la génesis de la enfermedad.

Este aparente olvido de una de las patologías de más prevalencia entrelos mayores de 65 años se ha traducido en el surgimiento de variasdenominaciones para una misma entidad, lo cual ha dificultado laadecuada definición del término. La falta de claridad en la fisiopatologíay en el diagnóstico de la enfermedad se refleja en las pocas medidasterapéuticas disponibles.

Este artículo trata sobre el estado del arte en las demencias vascularescon énfasis especial en los estudios que involucran las nuevas técnicasde evaluación imagenológica.

Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave: Demencia; Demencia multi-infarto; Demencia vascular

The Vascular Dementias are one of the most serious problems in themedical studies. They are considered as the second cause of dementiain the occidental word and they seem to be worst than the Alzaheimer´sdisease. It has not really explored because of the origin of the disease.

This pathology is commonly founded in people over 65 years. It is noumunder many names and it has been difficult to define the concept properly.There are very few therapeutics measures because the reduced knowlwdgeabout this disease.

This article is about the vascular dementias specially in it neuroimage.

Key Words:Key Words:Key Words:Key Words:Key Words: Dementia; Dementia, Multi-Infarct; Dementia, Vascular

* Hospital San Isidro � Universidad del Valle, Colombia. Research Fellow Neuropsiquiatría, Universidadde Illinois, Chicago

** División de Neuropsiquiatría. Departamento de Psiquiatría Universidad de Illinois, Chicago

Rivas JC y Gaviria M.

278 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 4, 1998.

1. INTRODUCCION

Las demencias han sido descritasentre los ancianos en casi todas laspoblaciones. La enfermedad de Al-zheimer (EA) y las demencias vascu-lares (DV) son las dos primeras cau-sas de demencia en todos los estu-dios. La prevalencia estimada dedemencias en mayores de 65 añoses de 3 a 12%, de los cuales al menos30% corresponden a casos de DV.

La enfermedad cerebrovascular, unade cuyas consecuencias puede serla DV, continúa siendo la segundacausa de muerte en el mundo y seespera que para el año 2020 continueocupando ese lugar. Es además unade las patologías que más contribu-yen a los años totales de incapacidadvital. (Murray, 1997).

Las DV son un grupo heterogéneo detrastornos que comparte hallazgosclínicos y factores etiológicos. A dife-rencia de los casos de EA, los pacien-tes con DV tienen la esperanza dedetener el avance del proceso. Seespera, en un futuro no lejano, encon-trar una cura definitiva a esa enferme-dad.

Las DV tienen una mortalidad másalta y más temprana que la EA. Estoimplica que una condición potencial-mente curable está contribuyendo conla morbi-mortalidad de manera sig-nificativa.

Dado que las medidas para prevenirla presentación de las DV son relati-vamente fáciles y poco costosas, esnecesario conocer y estandarizar loshallazgos clínicos y patológicos paraasí plantear medidas terapéuticasadecuadas.

En esta revisión se resumen los crite-rios y controversias con relación aldiagnóstico y sus procedimientosactuales, con un énfasis especial en

las nuevas técnicas de imagen cere-bral y tratamiento, con el propósito dedar pautas para un adecuado diag-nóstico y alertar acerca de la necesi-dad de estudios más claros y unifica-dos.

2. DEFINICION Y CLASIFICACION

Hachisky (1975) acuñó el términodemencia multiinfarto (MID) para des-cribir la demencia que se asocia amúltiples oclusiones cerebro-vas-culares. Quizás una de las contribu-ciones más importantes de este tra-bajo fue resaltar que es la causantede la mayoría de los cambios menta-les en los pacientes la pérdida tisulary no la hipoperfusión. Muchos autoresusan los términos Demencia Multiin-fartos (DMI) y Demencia Vascular (DV)de manera intercambiable. Sin em-bargo, DV es un término más amplioy permite la inclusión de otros síndro-mes clínicos también asociados condemencias (infartos únicos estratégi-camente situados, demencias luegode eventos vasculares hemorrágicos,demencias asociadas a problemasvasculares que no llegan a convertir-se en infartos) (Cummings, 1992).

La enfermedad no ha sido adecua-damente tipificada, siendo el subre-gistro uno de los motivos. En las his-torias clínicas y certificados de defun-ción pocas veces se tiene en cuentalos diagnósticos de infarto y DV (Do-llear, 1992). Además surge la dificul-tad clínica de diferenciar los cuadrosdemenciales incipientes de los pro-cesos normales de envejecimiento(Hebert, 1995; Skoog, 1993).

En la actualidad existen diferentesgrupos de criterios, desarrollados condiversos propósitos; los de El ManualDiagnóstico y Estadístico de Trastor-nos Mentales, de la Asociación Ame-ricana de Psiquiatría, en su Cuarta



Versión (DSM IV), La Décima Revi-sión de la Clasificación Internacionalde Enfermedades y problemas deSalud Relacionados (CIE 10), de losCentros del Estado de California parael Diagnóstico y tratamiento de laEnfermedad de Alzheimer (ADDTC)y los de la Rama Neuroepidemiológi-ca del Instituto Nacional de trastornosNeurológicos e Infarto, con el soportede la Asociación Internacional para laInvestigación y la Enseñanza de lasNeurociencias (NINCS-AIREN).

El DSM IVDSM IVDSM IVDSM IVDSM IV define demencias, engeneral, como la presencia de múlti-ples déficits en las funciones menta-les superiores que implican un decli-namiento del nivel previo de funcio-namiento del individuo. Las divide endiferentes subtipos etiológicos depen-diendo del curso de la enfermedad,presencia o ausencia de síntomasneurológicos focales, evidencia dedaño neurológico por estudios de la-boratorio, historia significativa de abu-so de sustancias o de una entidadmédica que pueda explicar los défi-cits.

Para el diagnóstico de DV se requierela presencia de déficits cognosciti-vos, que alteren el nivel previo defuncionamiento del individuo, eviden-cia clínica de déficits focales o evi-dencia de laboratorio (sin especificarcuales son los test requeridos) queestén relacionados con la etiología dela enfermedad y que todo esto nosuceda exclusivamente en presenciade un Delirium. De acuerdo a loshallazgos clínicos, adiciona códigosespeciales para el hallazgo de o lapresencia de Delirium sobreimpues-to, de delirios de un ánimo depresivoy, finalmente, si no hay predominan-cia de alguno de ellos (no complica-da).

Los criterios del DSM-IV, diseñadospara el trabajo clínico, hacen énfasis

en los déficits cognoscitivos (inclu-yendo problemas de memoria y almenos en un área de la cognición) yen un curso progresivo o irreversible.Se requiere además evidencia deEnfermedad Cerebrovascular (ECV)que se considere relacionada con elproceso demencial (Am. Psych. Ass.,1994).

El CIE-10CIE-10CIE-10CIE-10CIE-10 incluye 4 categorías dedemencias, dentro de las cuales es-tán las DV. Define demencias en tér-minos de declinación de la memoriay de los logros intelectuales, que cau-san impedimento funcional en la vidadiaria. El término declinación implicaque el trastorno es adquirido, que haydeterioro con respecto al nivel previode funcionamiento y excluye la posi-bilidad de un déficit intelectual previo(retardo mental).

Las otras dos aproximaciones diag-nósticas disponibles en el momentohacen énfasis en la necesidad deusar los métodos de neuroimagenpara obtener información que apoyelas observaciones clínicas y se corre-lacione con los hallazgos patológicos.

Los criterios de mayor uso desde elpunto de vista clínico son los desarro-llados por el ADDTADDTADDTADDTADDTCCCCC (Chui, 1992).Estos se enfocan solamente sobre lasdemencias que se originan en lesiónisquémica, no hemorrágica o anóxi-ca. Su definición de demencia resaltael hecho de que la alteración del esta-do de conciencia no excluye su diag-nóstico. Los criterios del ADDTC sonpara uso clínico, pero presentan in-convenientes y poca claridad respectode la definición de DV (Wetterlin,1996).

Los criterios del ADDTC incluyen laevidencia radiológica de infartos ce-rebrales y divide el diagnóstico enposible, probable y definitivo. Esteúltimo requiere la confirmación



anatomopatológica de las lesiones.Además incluye la categoría Mixta,para aquellos casos en que los hallaz-gos vasculares se acompañan deotras patologías que causan demen-cia.

Teniendo en cuenta que las compa-raciones epidemiológicas entre di-versos estudios internacionales soloserán posibles cuando se tenga unadefinición única, criterios diagnósti-cos y metodologías de estudio simi-lares. La NINDS-AIREN estableció loscriterios diagnósticos de DV para es-tudios de investigación estos estanbásicamente centrados en la altera-ción de la memoria y de las funcionesmentales superiores (Roman, 1993).Su sensibilidad es baja pero su espe-cificidad es alta (Wetterlin, 1996).

La mayoría de las definiciones de DVse basan en criterios clínicos, peroestos no son completamente válidosni confiables (Hebert, 1995). Variosautores han encontrado discrepan-cias entre el diagnóstico clínico y elpatológico. Aunque este último nopuede ser tomado como el poseedorde la verdad, ya que existe superpo-sición entre los hallazgos patológicosde las dos enfermedades (DV y EA)(O�Brien, 1988), sí pueden orientaracerca de la validez de los estudiosclínicos.

La correlación clínico-patológica hamostrado que la sensibilidad y la es-pecificidad del diagnóstico clínico, noestandarizado, no alcanzan ni siquie-ra un 90%, lo que implica que serequieren criterios más claros y mé-todos diagnósticos más precisos. (Ta-bla 1).

Los estudios patológicos enfrentan elmismo problema que surge cuandose desean establecer comparacio-nes entre investigaciones clínicas: loscriterios diagnósticos son variados yen muchas ocasiones la posibilidadde establecer comparaciones sedificulta. Además algunos de los cri-terios son vagos y se prestan a inter-pretaciones diversas (Herbert).

Al comparar los criterios clínicos en-tre sí, tomando los resultados de lasautopsias como el estándar de oro,es claro que la sensibilidad y especi-ficidad de cada uno de los grupos decriterios varían en una alta proporción(Tabla 2). Esto dificulta el trabajo clíni-co y del investigador, pues diferentescriterios seleccionarán diversas po-blaciones, complicando la compara-ción entre estudios.

La proporción de casos mixtos malclasificados, según (Gold, 1997),como DV es de un 54% para ADDTC,29% para NINDS-AIREN y del 18%para IIH (Indice Isquemico de Ha-chinski).

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DIAGNOSTICO CLINICO VS PATOLOGICO

Autor Año No pacientes T. seguimiento Sensibilidad Especificidad

Todorov 1975 776 10 años 57% 39%

Molsa 1985 58 5 años >70% >70%

Erkinjuntti 1988 37 sd* 89% sd*

Del Ser 1990 40 3.5 años 70% sd*

T. seguimioento: tiempo de seguimiento *sd:sin datos

Tabla 1



Los criterios más apropiados para eluso clínico son los del ADDTC, con laventaja de que especifican el uso deimágenes cerebrales, mientras losdel NINDS-AIREN son los indicadospara investigación.

3. EPIDEMIOLOGIALas demencias se han convertido enuno de los trastornos más importan-tes a medida que la expectativa devida ha ido aumentando. Su preva-lencia se duplica cada 5 años en elgrupo de edad de mayores de 65años (Hebert, 1995). Más del 20% delos individuos mayores de 80 añossufren de una demencia (Jorm, 1987).

Hasta 1950 se pensaba que la causade las demencias era el estrecha-miento de las arterias cerebrales o laalteroesclerosis. En 1951, a partir delos trabajos de Fisher (1951, 1965), seretomó el legado de Alzheimer y esasí como la enfermedad de Alzhei-mer (EA) es la más estudiada de lasDemencias en la actualidad. En losúltimos 10 años, con el advenimientoo el mejoramiento de técnicas deneuroimagen y con la publicación deestudios clínicos, neuropatológicos yepidemiológicos más rigurosos, elinterés sobre las causas vascularesde Demencias se ha reavivado (He-bert, 1995).

Las demencias vasculares (DV) sonla segunda causa de Demencia en elmundo occidental. Se calcula quecerca de 430.000 personas en losEstados Unidos tienen diagnósticossimultáneos de Demencia e Infarto yque al menos 62% de estas demen-cias puede ser el resultado directo deun infarto (Asoc. Americ. Psiq., 1994).La DV son diagnosticada en cercadel 9% de los estudios clínicos y en un23% de los estudios patológicos (Chui,1992). A pesar de las implicacionesde estas cifras, los estudios de DVaún sufren de las dificultades men-cionadas (Rocca, 1991); Erkinjuntti,1997).

La prevalencia y la incidencia varían,dependiendo de la región del mundodonde se midan, tanto por falta deuniformidad en los criterios clínicoscomo por características propias decada región. La prevalencia paramayores de 65 años va desde 1.2%en población china, hasta 4.2% en laitaliana; para el grupo de mayores de75 años, oscila entre un 2.4% en lapoblación inglesa y un 5.6% en laitaliana. La incidencia varía entre un0.28%/1000 para el grupo de Roche-ster y un 12/1000 para el de Cambrid-ge. La prevalencia y la incidencia au-mentan con la edad (Hewbert 1995;

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DELOS DIFERENTES CRITERIOS CLINICOS VS AUTOPSIA

Autor

Criterios

IIH DSM IV ADDTC NINDS-AIREN

Sensib. Especif. Sensib. Especif. Sensib. Especif. Sensib. Especif.

Gold, 1997 43% 88% - - 63% 64% 58% 80%

Chu, 1998 31% 92% 52% 83% 50% 89% 17% 97%

IIH: Indice Isquémico de Hachinski

Tabla 2



Ebbly, 1994). La prevalencia de DV yEA es similar hasta los 80 años deedad. De ahí en adelante esta au-menta más rápidamente para EA quepara DV (Rocca, 1991).

El pronóstico de DV, en términos demortalidad es peor que el de E.A.Molsa (1986) encontró que, a los 6años de seguimiento, la tasa de so-brevida en DV era del 11.9% (con unamortalidad esperada por edad, de45.2%) y del 21.2%% en EA. El segui-miento a 14 años corroboró el hallaz-go de una tasa de mortalidad mayorpara DV que para EA: sobrevida de1.7% para DV (versus una tasa espe-rada de 13.3%) y de 2.4% para EA(esperada 16.6%) (Molsa, 1995).

La causa de muerte en el 41.2% de lospacientes con DV estaba relacionadacon problemas vasculares (InfartoCerebral Recurrente, Infarto agudodel Miocardio, TromboembolismoPulmonar) al igual que en el 12.8% delos pacientes con EA. Este último ha-llazgo está de acuerdo con la posibi-lidad de encontrar lesiones vascula-res en los pacientes con EA (Molsa,1995).

Skoog encontró en mayores de 85años, una mortalidad a tres años del66.7% en DV, 42.2% en EA y 23.1% enno dementes. Los factores que pue-den predecir la mortalidad en pa-cientes con DV son el volumen delinfarto (>33 mm), el grado de limita-ción física subsecuente, la edad y larecurrencia de los infartos (Desmond,1998).

En conclusión, la mortalidad aumen-ta con la edad, siendo mayor que laesperada en la población general,con una tasa de sobrevida menor enhombres y en pacientes de DV queen los de EA (van Dijk, 1991).

4. FACTORES ETIOLOGICOS

a. Infartos cerebrales:Infartos cerebrales:Infartos cerebrales:Infartos cerebrales:Infartos cerebrales:

Son el principal factor etiológico co-nocido para DV, pudiendo causar deun 20 a un 25% de los casos (Katz-man, 1983).

Diferentes estudios han tratado deestablecer la posibilidad de desarro-llar una DV luego de un infarto. Unseguimiento a tres meses mostró que31.8% de la población estudiada de-sarrolló una demencia de cualquiertipo, mientras 28.4% de los casos eradirectamente atribuibles al infarto. Laprobabilidad de desarrollar una de-mencia luego de un primer infarto seestimó en 28.9%. Los factores deriesgo para DV en esta poblaciónfueron la edad, un menor nivel edu-cativo, historia previa de ECV e infar-to, uso de tabaco, presencia de fallacardíaca e infartos grandes en el he-misferio dominante (Pohjasvaara,1998).

En otras dos poblaciones de pacien-tes que habían sufrido un infarto, seencontró que 16% desarrollaron de-mencia. De estos, se estimó que38.9% tenían una DV, 35.8% una EA yel resto otro tipo de demencia (inclui-das las mixtas). Los infartos atero-trombóticos se asociaban con mayorfrecuencia con el riesgo de desarro-llar una demencia (Tatemichi, 1990).

La comparación entre grupos de pa-cientes con y sin infartos arroja resul-tados interesantes. La incidencia dedemencia alcanza un 8.4%/100 añospersona en los pacientes con infarto y1.3/100 años persona en el grupolibre de ellos. La proporción acumu-lada de sobrevivientes libres de de-mencia puede llegar a un 66.3% enlos casos y de 90.3% en los controles.El riesgo relativo para desarrollar de-mencia es 5 veces mayor en el grupocon infarto comparado con quienesno lo han sufrido (Tatemichi, 1992,1994).



Algunos estudios han demostrado larelación existente entre infarto cere-bral y DV. Se ha encontrado ademásuna asociación entre demencia y elprimer infarto. La presencia de unsegundo infarto es un predictor signi-ficante de demencia (Kokmen, 1996).El infarto único es usualmente asinto-mático o causa solo un déficit pocosignificativo. Dicho déficit aumentacuando se incrementa el número deinfartos (Pantoni, 1996; Pullicino, 1996;Lammie, 1997).

Cerca de la mitad de los casos dedemencia postinfarto son causadasdirectamente por el infarto (Pasquier,1997). Puede existir una demenciaincipiente, previa al infarto. Henon(1997), encontró que 16% de los pa-cientes estudiados eran dementesantes de presentar el infarto) o a la dela coexistencia de DV y EA, ya que loseventos vasculares pueden precipi-tar la manifestación clínica de EA.

b. Alteraciones en la Sustancia BlancaCerebral:

Las alteraciones en la sustancia blan-ca se han asociado con la presenciade infartos (Hijdra, 1991; inzitari, 1987;Leys, 1992). La leukoaraiosis (LA), tér-mino utilizado para describir los cam-bios de la sustancia blanca en la es-canografía cerebral-(CT), es más fre-cuente en las DV que en otros tipos dedemencia y en sujetos normales (Aha-ron-Peretz, 1988; Erkinjuntti, 1987,Inzitari, 1990; Schmidt, 1995; Gore-lick, 1997). Además la LA es un pre-dictor independiente de demenciapost infarto en la mayoría de los estu-dios revisados (Liu, 1992; Miyao, 1992,Tatemichi, 1993). Estas mismas le-siones pueden encontrarse en pa-cientes con EA (Erkinjuntti, 1994; Leys,1992; Rezek, 1987).

En pacientes con infartos, la LA sepresenta con mayor frecuencia en

quienes se encuentran lagunas o he-morragias profundas (Cadelo, 1991;Hijdra, 1990, 1991; Inzitari, 1987; Leys,1992). Esta relación es más fuerteque la existente entre LA e hiperten-sión arterial (HTA), lo que permitepostular que la HTA lleva a LA solodespués de causar lesiones en losvasos pequeños a tal punto que ya sehan presentado lagunas y hemorra-gias (Hijdra, 1990; Leys, 1992). Asípues, los pacientes con lagunas tie-nen mayor riesgo de presentar pato-logía en la sustancia blanca y porende un mayor riesgo de sufrir de-mencia. Patologias tales como a en-fermedad Binswanger podría, enton-ces, considerarse como el estadiofinal de un estado lacunar (Fredriks-son, 1992; Leys, 1992); Roman, 1987).

La presencia de grandes áreas coa-lescentes de hiperintensidad, visuali-zadas con resonancia magnética nu-clear (RMN), que comprometen des-de la región periventricular hasta lasustancia blanca profunda indicanECV en pacientes dementes (Erkin-juntti, 1994; Kinkel, 1985, Liu, 1992;Schmidt, 1992).

En cuando a la relación existente en-tre lesiones de sustancia blanca ysíntomas cognoscitivos, se ha encon-trado correlación con alteraciones enlas funciones subcortico-frontales.Este hallazgo podría también relacio-narse con la atrofia cerebral encon-trada en estos pacientes (Hijdra, 1990;Leys, 1992).

c. Factores Genéticos:

Un punto que ha despertado consi-derable interés es el grado de super-posición entre DV y EA, ya que enambas es frecuente encontrar evi-dencias patológicas de la otra. A esterespecto, Frisoni (1994 y Shimano(1989) han planteado que quizás DV



y EA tienen un riesgo genético encomún. El alelo Epsilon 4 (E4) del genque codifica para la lipoproteina E(ApoE) se ha asociado con un mayorriesgo de infarto y enfermedad car-díaca isquémica y con DV. Está rela-cionado además con la variedad deinicio tardío de EA.

Hoffman (1997) midió la relación dedemencias con ateroesclerosis y lapresencia del gen para ApoE, encon-trando que el alelo E4 era común paraDV y EA, al igual que los indicadorespara ateroesclerosis.

Es probable que DV y EA compartanmecanismos patogénicos. El signifi-cado clínico de este hallazgo aún noes claro, pero se ha postulado la hipó-tesis de que las isoformas de Apoetengan que ver con los procesos dereparación en el sistema nervioso yjueguen un rol importante en el meta-bolismo normal de lípidos en cerebro(Pitas, 1987; Rubinsztein, 1995).

Los aspectos genéticos de las DVaún no están completamente enten-didos. La mayoría de estudios se handirigido a entidades nosológicas co-nocidas, que tienen como sustratopatológico las alteraciones vascula-res (Bowler, 1994). La relación entreDV y las alteraciones en el gen quecodifica para la apolipoproteina E estásiendo investigada (Slooter, 1997).

De todo esto se deduce que la DVtiene un origen multifactorial, pudien-do ser consecuencia de los efectosaditivos de lesiones cerebrovascula-res, EA, lesiones de sustancia blancay el proceso normal de envejecimien-to.

5. FACTORES DE RIESGO:

Una de las mayores dificultades paradeterminar con precisión el peso decada uno de los factores de riesgo enla etiología de la DV, es el hecho de

que estos mismos están incluidos enla definición (infarto) o en la operacio-nalización de los criterios diagnósti-cos (HTA) (Hebert, 1995).

Edad, HTA, enfermedad cardíaca,un hematocrito por encima de 50mg/dl, presencia de soplos carotídeos ydiabetes son factores que parecenestar asociados con las DV (Hebert,1995).

Diversos autores han encontrado unaclara relación entre HTA e infarto, ano-tando que los pacientes hipertensostienen mayor riesgo de sufrir un even-to vascular, cuando se los comparacon la población normal (Whisnant,1991; Forette, 1991; Van Swieten,1991; Elías, 1993; Donnan, 1994; Mast,1995; Skoog, 1993, 1996; Cacciato-re, 1997). Los factores que se asociancon más frecuencia a la presencia deHTA son edad, sexo (mayor riesgo enhombres), sobrepeso, diabetes me-llitus (DM), tabaco, café y vida seden-taria (Whisnant, 1991).

El control de la HTA disminuye consi-derablemente el riesgo de sufrir uninfarto y DV (Lis, 1997). Se ha podidodemostrar una reducción, asociadaal tratamiento antihipertensivo, de 33a 35% en el riesgo de sufrir cualquiertipo de infarto y en 44% el de losinfartos fatales en un período de 5años (Whisnat).

Skoog (1996) siguió durante 15 añosa un grupo de hipertensos encontran-do que aquellos que desarrollabanDV tenían una presión diastólica ma-yor que los controles a la edad de 75años y que pacientes con lesiones ensustancia blanca (determinadas porRMN) presentaban presiones arteria-les mayores que los controles a los 70años de edad. Concluye que los nive-les previos de tensión arterial podríanincrementar el riesgo de demenciaproduciendo enfermedad de peque-



ños vasos y lesiones en sustancia blan-ca.

En cuanto a los efectos cognoscitivosatribuibles a HTA, sin historia previade infarto, varios estudios han encon-trado que el rendimiento de los hiper-tensos en las pruebas de evaluacióncognoscitiva es bajo, comparadoscon el de sujetos sanos (Farmer, 1990;Elias, 1993).

Al parecer la HTA diastólica, más nola sistólica, se asocia a déficits cog-noscitivos, sin que esto sea modifica-do por edad, sexo ni por estadosdepresivos. La HTA también exacer-ba los cambios morfológicos queacompañan al proceso de envejeci-miento (Cacciatore, 1997).

Debe tenerse en cuenta que la HTAno es el único factor de riesgo asocia-do a la posibilidad de desarrollar uninfarto. Whisnant (1996) encontró que11% de los pacientes que desarrolla-ron un infarto isquémico no eran hi-pertensos. Debe haber entonces otrasvariables acompañando a la HTAcomo factores de riesgo.

Se sabe que la diabetes mellitus (DM)es un factor de riesgo para el desarro-llo de enfermedad arterial oclusivaque afecta extremidades, ojos, riño-nes, nervios centrales y periféricos yotros tejidos. Se han encontrado rela-ción entre DM y lagunas (Tuszynki,1989), contradiciendo los estudios ini-ciales (Fischer, 1965). Trabajos epi-demiológicos han demostrado la con-tribución independiente de la DM alriesgo de sufrir un infarto (Abbott,187; Sacco, 1997). La DM aumenta elriesgo de infarto 2.3 veces (You, 1995)y al parecer la enfermedad juega unrol importante en la etiología de laenfermedad de pequeños vasos(Mast, 1995).

6. DIAGNOSTICO CLINICO:

A pesar de enfrentarnos con una con-dición clínica heterogénea como es laDV, algunos hallazgos clínicos per-miten su diferenciación con otros pro-cesos demenciales.

Sus síntomas son generalmente deinicio súbito, a diferencia de la EA yotros procesos degenerativos del sis-tema nervioso central; la progresiónes escalonada con curso fluctuante,esto es, con períodos de exacerba-ción de los síntomas y otros de remi-sión casi completa de los mismos. Esnotoria la exacerbación de la confu-sión en horas de la noche. Una historiaprevia de HTA y de ataques isquémi-cos transitorios orientan aun más ha-cia el diagnóstico de una DV (Hachin-ki, 1975; Erkinjuntti, 1988).

Hay casos en que la enfermedadpuede tener curso gradual, llegandoa imitar a una enfermedad degene-rativa. Esto no debe descartar de in-mediato la posibilidad de una DV.

Al examen físico, generalmente hayevidencia de focalización neurológi-ca. Los signos piramidales y extrapi-ramidales asimétricos y bilateralesson los hallazgos más frecuentes. Lamayor parte de los pacientes se pre-senta con algún grado de rigidez enlas extremidades, espasticidad, hi-perreflexia, respuesta plantar exten-sora, anormalidades en la marcha eincontinencia. También es común laparálisis psedobulbar, con risa y llan-to patológicos al igual que gradosleves de disartria. (Cummings, 1992).

Las anormalidades en la marcha y encontrol de esfínteres más la presen-cia de demencia suponen un retoclínico ya que también constituyen latríada de la hidrocefalia de presiónnormal. Si a esto sumamos la dilata-ción ventricular en los estudios ima-genológicos de pacientes con la in-



terpretación de DV, los hallazgos enel examen físico deben ser cuidado-sa evaluados. La historia clínica, lapresencia de otros hallazgos en elexamen físico y de otras lesiones enlos estudios radiológicos dan un cier-to grado de confiabilidad en el diag-nóstico diferencial entre las dos enti-dades.

La evaluación neuropsicológica estácaracterizada por déficits intelectua-les difusos (Asoc. Am. Psiq., 1994).Asimismo, se encuentran déficits enorientación, memoria reciente, tareasque requieren abstracción y en elcálculo (Erkinjuntti, 1986). Los pacien-tes tienden a dar respuestas cortas ysencillas con muy poca diversidad enel léxico (Cummings, 1992).

Es necesaria una evaluación de labo-ratorio lo más completa posible queincluya:• Hemograma con velocidad de

sedimentación• Parcial de orina

• Pruebas de función renal• Pruebas de función hepática

• Glicemia pre y postprandial

• Serología para lues

• Perfil lipídico

• Pruebas de función tiroidea• Niveles séricos de vitamina B-

12• Serología para VIH si se sospe-

cha infección por el virus

Se sugieren además electrocardio-grama, electroencefalograma y es-tudios de imagen cerebral.

El diagnóstico diferencial es bastanteamplio y en muchas ocasiones im-preciso. Es importante una buena his-toria clínica y examen físico comple-to. Los estudios de laboratorio y ra-diológicos son un excelente comple-mento.

El principal diagnóstico diferencial esla EA. La historia clínica, el examenfísico y los test paraclínicos permitenhacer ese diagnóstico con un buengrado de certeza en los casos puros.Las dificultades para el clínico y elinvestigador surgen de casos mixtoso en los que es difícil diferenciar uncuadro demencial incipiente de loscambios normales del envejecimien-to.

Para profundizar en el tema, que estáfuera del alcance de la presente pre-sentación, recomendamos las exce-lentes revisiones de Cummings(1994), Iobe (1997), Mangone (1997) yYudofsky (1997) hay una revisión com-pleta de los principales problemasneuropsiquiátricos asociados con DV.

Una vez hecho el diagnóstico, se debeevaluar la severidad del compromisoen ese momento. Para eso se utilizandiversas escalas clínicas que permi-tan un seguimiento más preciso.

Se han creado escalas para definir elgrado de impedimento en el funcio-namiento psicológico, social y ocu-pacional (Escala de Evaluación Glo-bal del Funcionamiento, Asoc. Psiq.Amer., 1994): actividades de la vidadiaria, tales como vestirse por sí mis-mo, alimentarse y asearse sin ayuda,actividades instrumentales como usarel teléfono, realizar compras y otrasfunciones sociales.

La severidad del compromiso puedeser medida con la Escala Clínica Glo-bal (Ashford, 1992) que, aunque sedesarrolló para EA, puede ser de uti-lidad en la evaluación de pacientescon DV.

7. EVALUACION:

Ante la sospecha clínica de una DV,se debe buscar su confirmación condiversos métodos de evaluación: cog-



noscitiva, de laboratorio e imageno-lógica.

a. Cognoscitiva:

Hay una serie de pruebas de tamizajepara evaluar las funciones cognosci-tivas. Son instrumentos breves, po-seen un formato estructurado, dan unpuntaje único y la mayoría de clínicosestán familiarizados con ellos, sin em-bargo, tienen limitaciones.

El Mini Mental (MMS) (Folstein, 1975):tiene muchas limitaciones para serusado como instrumento único en laevaluación de pacientes con DV. Haceénfasis en los déficits en el lenguaje yla memoria, no tiene una sección dememoria de reconocimiento, no usael tiempo como variable, es relativa-mente poco sensible a los cambiosleves, está fuertemente influenciadopor el nivel educativo, parece ser mássensible a déficits corticales que asubcorticales, presenta un alto por-centaje de falsos negativos y por endeposee poca utilidad clínica. Su sensi-bilidad alcanza el 84% y su especifici-dad es del 76% (Roman, 1993). Pue-de dar al clínico una falsa sensaciónde seguridad (Kiernan, 1987).

El Indice Isquémico de Hachinski (IIH)(Hachinski, 1975) fue desarrollado conbase en experiencias clínicas y no hasido sometida a una verificación psi-cométrica extensa. Su sensibilidades del 80%, mientras la especificidades del 70% cuando se trata de dife-renciar DV de la EA. Es menos preci-sa aún enfrentada a casos de de-mencia mixta. No hay razón clarapara el puntaje dado a cada ítem ymuchos de estos están expuestos amúltiples interpretaciones (Roman,1993).

El Examen Neurocomportamental delEstado Cognoscitivo (COGNISTAT)(Kiernan, 1987): fue diseñado parauna evaluación cognoscitiva rápida

en el ambiente hospitalario. Evalúaindependientemente múltiples domi-nios del funcionamiento cognoscitivoy da un perfil diferencial del estado decada paciente. Usa un tamizaje y unamétrica (20% de las personas norma-les fallan durante el screen) y permiteevaluar a una persona normal en 5minutos.

Inicialmente se evalúan dos funcio-nes: nivel de conciencia y atención. Ellenguaje es estudiado en cuatro áreasmayores: fluidez, comprensión, re-petición y denominación. Finalmentese analizan habilidad construccional,memoria, cálculo, los símiles y el jui-cio.

Este test fue usado inicialmente envoluntarios normales. Se ha estanda-rizado en población geriática, pacien-tes neuroquirúrgicos, ancianos hos-pitalizados, esquizofrénicos y en pa-cientes con trauma craneoencefálico(Cammermeyer, 1988; Nabors,1997). Su utilidad como método detamizaje ha sido probada (Yudofsky,1997).

El Examen de las Funciones Ejecuti-vas (EXIT 25) (Royall, 1992). El términofunciones ejecutivas se refiere a lacapacidad de tener un comporta-miento autónomo sin necesidad deuna guía externa. En términos clínicosesto quiere decir iniciativa, motiva-ción, espontaneidad, planeación, jui-cio, introspección, comportamientocon un propósito claro, capacidad defuncionar en pos de una recompensao evitando un castigo, automonitoria yla flexibilidad requerida para la auto-corrección (ratey, 1995). El puntajeoscila entre 0 y 25, siendo los puntajesmayores de 15 significativos de pato-logía.

El test ha sido usado, con éxito, paratratar de diferenciar DV de EA (Villar-dita, 1993). Es un método que permi-



te hacer tamizaje para alteracionesde las funciones ejecutivas.

La Prueba ejecutiva del Reloj (CLOX):el dibujo del reloj se correlaciona conlas medidas cognoscitivas tradicio-nales y permite diferenciar pacientesdementes de ancianos normales. Lalimitación ténica surge del hecho deque no hay un consenso al respectode los puntajes asignados.

Se solicita al paciente que dibuje unreloj sin y, luego, con una clave visual(CLOX 1 y CLOX 2 respectivamente).El puntaje oscila entre 0 y 15, las cifrasbajas implican patología más severa(Royall, 1998). El test tiene una buenaconsistencia interna y además estáfuertemente relacionadado con otrosque miden función ejecutiva. El pa-trón del déficit en las subescalas delCLOX es útil en la diferenciación desubgrupos de pacientes con EA oentre EA y población normal. Haybuena correlación entre los puntajesdel CLOX con los del MMS y del EXIT25.

b. Imagenológica:

Los métodos de neuroimagen jue-gan un papel importante en la evalua-ción de los ancianos. Aunque el únicométodo que permite un diagnósticodefinitivo de demencia es el patológi-co, la neuroimagen es una aproxima-ción adecuada a dicho diagnóstico.La Tabla 4 resume los principaleshallazgos con cada uno de los méto-dos de imagen cerebral que serándescritos en esta revisión.

SPECT:

Está basado en radioligandos queemiten rayos gamma o X. Usa comomedio de contraste el 99Tc-HMPAOpara mediciones cualitativas de laperfusión cerebral. El medio se con-centra en proporción al flujo sanguí-neo cerebral regional (rFSC) y su ac-

tividad puede permanecer constantepor más de 24 horas. La resolucióndel SPECT está limitada a aproxima-damente 1 cm y para estudios deperfusión, el método solo puede usar-se en determinado número de oca-siones (más o menos tres al año)debido a la vida media relativamentelarga del ligando.Aunque el PET tieneventajas de una mayor resolución,sus dificultades técnicas y el alto cos-to hacen que el SPECT sea el deelección en situaciones clínicas (Dun-can, 1997).

Con el SPECT las lesiones sugestivasde una DV pueden verse de diferen-tes maneras. El déficit es, a menudo,unilateral, lo cual la distingue de EA. Elpatrón de DV es la presencia de doso más áreas de disminución de lacaptación y son usualmente asimétri-ca y muy raramente involucran allóbulo parietal.

Muchos estudios han examinado lasdiferencias entre los pacientes de EAy VD. Se han encontrado que lospacientes con EA tienen un menorFSC en las áreas temporal y parietalposterior, mientras que los de VDmuestran el déficit en la región frontalanterior y en los ganglios basales (Star-kstein, 1996). Los déficits vistos en elSPECT son a menudo más extensosde lo que las imágenes estructuralesmuestran (Davis, 1994).

Los patrones de las alteraciones vis-tas con SPECT en los pacientes conDV son variados. Así, se han descritodefectos de perfusión grandes omúltiples pero no bilaterales (Launes,1991). Al comparar los hallazgos enDV con los de EA, la reducción delFSC en regiones parietales posterio-res bilaterales son más frecuentes enlos pacientes con esta última y permi-ten, con alguna dificultad, diferenciarlas dos poblaciones de pacientes yestos de los controles (Ebmeir, 1987).



Tohgi (1991) comparó el SPECT depacientes clasificados como DV conpacientes de EA y sujetos normalesusando la razón de captación del li-gando entre cerebro y cerebelo. Enpacientes con DV moderada, estarazón era menor de lo normal en lasustancia gris basal (talamos y gan-glios basales) y en la región frontalbilateral. El déficit se generalizaba enpacientes con DV severa.

La diferenciación entre sujetos nor-males y dementes es clara en la eva-luación de los resultados del SPECT,sin embargo no es clara cuando setrata de diferenciar Dv de EA (McKei-th, 1993).

Se ha podido demostrar que hay unaelevación del FSC luego de la admi-nistración de Diamox por vía intrave-nosa. Hay hiperemia frontal relativaen personas jóvenes, la cual tiende adisminuir con el proceso de envejeci-miento. La activación con Diamoxpuede descubrir anormalidades dela perfusión que no son detectadas enlos estudios basales. La evaluaciónprevia y posterior a la administracióndel fármaco mejora la sensibilidad delas medidas del FSC para la detec-ción de lesiones que disminuyen lareserva vascular (Sullivan, 1987).

La comparación entre pacientes conDV y controles normales muestra quecon la administración del Diamox, elFSC disminuye en los dos grupos depacientes, con una disminución ma-yor para los pacientes con DV, sugi-riendo que las áreas de bajo flujopodrían ayudar a diferenciar DV deEA (Bonte, 1989;1997).

Dentro del área de una lesión vascu-lar, el FSC puede ser bajo en condi-ciones basales y no responder con unaumento luego de la administracióndel Diamox. Una de las posibles ex-plicaciones es que los vasos seve-ramente lesionados son menos ca-paces de responder al estímulo vaso-

dilatador (Bonte, 1989;1997). Otra po-sibilidad es que los aumentos delFSC a causa del Diamox no seandependientes del flujo basal (Dahl,1992). Las áreas de bajo flujo puedenocurrir en presencia de ECV, sin quenecesariamente se encuentren infar-tos. Desde este punto de vista, el testcon Diamox podría ser de utilidadpara dar información acerca del es-tado actual y el pronóstico del pacien-te.

Los usos precisos del test con Dia-mox no están claramente estableci-dos (Knop, 1992). Algunas veces, loshallazgos no se correlacionan con elgrado de compromizo vascular; ade-más los hallazgos angiográficos nopredicen las alteraciones en el SPECT.Hay una mejor correlación entre elSPECT pre y post Diamox y las altera-ciones encontradas con Dopplertranscranial (Dahl,1992).

Marcos (1997) propone que la vaso-dilatación cerebral puede ser medi-da con técnicas menos invasivas ycostosas (Doppler transcraneal antesy después de sostener la respiración)y que este método permite diferen-ciar DV de EA. Dicho autor encontróque la medida de la vasodilatacióncerebral tiene una sensibilidad del84.5% y una especifidad del 93% en eldiagnóstico de DV. Reconoce que lamedida no tiene implicaciones pro-nósticas ni permite hacer una gra-duación del estadio de la demencia.

En conclusión los estudios con SPECTcarecen de resolución anatómica yde cuantificación numérica del flujosanguíneo cerebral que proporcioneuna información fisiológica importan-te para el diagnóstico y tratamientode las DV.

Escanografía Cerebral (TAC)

La imagen estructural ha permitidouna mejor visualización y caracteriza-



ción de las lesiones asociadas conDV. A diferencia del SPECT, el TACpermite cuantificar y cualificar las al-teraciones cerebrales.

Los estudios iniciales se orientaronhacia la presencia de áreas difusasde disminución de la atenuación en lasustancia blanca (leucoaraiosis-LA).Esas áreas han sido atribuídas a en-fermedad de Binswanger, a infartosen zonas de lechos vasculares, hidro-cefalia, y aún, a procesos normalesde envejecimiento. Los pacientes conestos hallazgos pueden sufrir de unaamplia gama de problemas inespe-cíficos que pueden aún incluir a lasdemencias (Ebmeier, 1987).

En algunos casos la presencia de LAlogra predecir los déficits cognosciti-vos en pacientes con DV y permitendiferenciarlos de los normales. Lasalteraciones en la sustancia blancapodrían asociarse con el desarrollode problemas cognoscitivos en elanciano (Steingart, 1987).

En casos de DV, el TAC presentamayor número de infartos; la localiza-ción de estos es más frecuente enregiones corticales y subcorticalesizquierdas, se encuentra mayor atro-fia cerebral, los ventrículos lateralesson más grandes y hay mayor fre-cuencia de LA (Gorelick, 1992).

La presencia en el TAC de lesiones desustancia blanca, infartos no lacuna-res e infartos subcorticales izquier-dos, permite distinguir entre DV y EA.La atrofia del tercer ventrículo y elnúmero de lesiones de sustancia blan-ca ayudan a diferenciar los pacientescon DV de aquellos sin demencia(Charletta, 1995).

En los pacientes con DV las lesionesse localizan con más frecuencia en lasustancia blanca frontal, tálamo ycápsula interna. En los pacientes deEA los cambios se hallan en corteza

fronto-temporal y parietal. La decli-nación cognoscitiva se relaciona conla recurrencia de infartos silenciosos(sin evidencia clínica de los mismos)(Stirling, 1995).

Así pues, el TAC podría detectar lapoblación con riesgo de desarrollaruna DV postinfarto, con una certezahasta del 40%, permitiendo diferen-ciar los pacientes con DV de los deEA y de aquellos sin demencia (Pulli-cino, 1996).

El TAC es una buena alternativa, máseconómica que otros métodos deimagen cerebral, para diferenciarpacientes con DV de aquellos con EAy envejecimiento normal.

Resonancia Magnética Nuclear(RMN)

La Resonancia Magnética Nuclear(RMN) y la resonancia magnética es-pectroscópica (RME) han permitidoobtener imagénes cada vez más cla-ras y precisas de lo que sucede a nivelanatómico (la RMN) y bioquímico (laRME) en diferentes patologías; su usose ha ido extendiendo cada vez másen las DV. La mayor precisión, tantoanatómica como funcional, nosaproxima cada vez más una visuali-zación más clara de la patológia delos procesos cerebrales que sucedenen las DV. A medida que se estanda-ricen los hallazgos normales y lospatológicos, la interpretación de losresultados permitirá, como ya suce-de con la RMN, diferenciar lo normalde lo anormal aún en ausencia deevidencia clínica (Seiderer,1989). Seespera que estos métodos permitanla detección de la población con ries-go de sufrir DV o con demencia inci-piente.

Frente a métodos como el SPECT y elTAC, la RMN tiene una ventaja de laimagen en tres planos, permitiendodeterminar con facilidad el volumen



de las estructuras. Su mayor resolu-ción, especialmente en zonas comola fosa posterior, elimina factores dedistorsión que pudieran dificultar laevaluación de las lesiones localizadasen esas áreas.

La LA tiene su representación en lasimagénes de la RMN. En el T2, estasse perciben como hiperintensidadesen sustancia blanca (HISB). Estas le-siones pueden estar presentes aúnen sujetos normales y su significadoclínico aun no está claro.

La correlación entre HISB en la RMNy los hallazgos patológicos es signifi-cativa, con necrosis, perdida axonaldifusa y desmielinización, represen-tando zonas de infartos (Marshall,1988).

Las HIBS puede estar presentes en10% de los pacientes de 60 a 69 añosy en 50% entre los 80 a 89 años. Lapresencia de lesiones en sustanciablanca en la RMN se correlaciona conla severidad de la desmielinización yla gliosis. Esta desmielinización seasocia también con alteración en eldiámetro de las arteriolas. Esto sugie-re que la desmielinización y la pérdi-da de axones son los mecanismospatogénicos primordiales en las le-siones de sustancia blanca en ancia-nos (Van Swieten, 1991).

Se ha encontrado una relación signi-ficativa entre el volumen de la lesiónen la RMN y las alteraciones en laevaluación cognoscitiva. Los trastor-nos cognoscitivos se presentan es-pecialmente en tareas de atenciónbásica y en aquellas en las que estáninvolucrados los lóbulos frontales. Elque algunos no hayan encontradorelación con una historia de HTA su-giere que otros factores adicionales alos vasculares estarían involucradosen la génesis de las lesiones (Brauer,1993).

Las HISB son más frecuentes en laregión periventricular, con compro-miso bilateral en 96.3% de los casos;y se asocian de manera significativacon alteraciones en las evaluacionescognoscitivas. Se recomienda no con-siderar las lesiones de sustancia blan-ca como benignas ya que se encuen-tran asociadas con déficits cognosci-tivos (Bryan, 1994; longstreth, 1996;Chang, 1997).

Las áreas de HISB son aproximada-mente 10 veces mayor en el grupo depacientes con demencia que en lossujetos normales (Liu, 1992). Las anor-malidades de sustancia blanta au-mentan con la edad y se asocian conel sexo femenino y la etnia negra(Chang, 1997).

En el estudio de Rotterdam, el 27% delos pacientes presentaban HISB conuna severidad que aumentaba con laedad. Estas se asociaban ademáscon historia de infarto cerebral, infartodel miocardio, actividad del factorVIIc de la coagulación y el nivel defibrinógeno y, solo en el grupo de 65a 74 años, con HTA y nivel plasmáticode colesterol. Hubo también una aso-ciación significativa de las HISB conlas alteraciones cognoscitivas y decli-nación subjetiva en el estado mental.Los autores concluyen que los facto-res de riesgo cardiovasculares estánasociados con HISB y estas a su vezcon déficits cognoscitivos significati-vos (Breteler, 1994).

RMN Espectroscópica (RME)

Usando el mismo principio físico de laRMN, la RME se vale del cambioquímico que poseen los núcleos ató-micos. Todos los núcleos rotan alre-dedor de su propio eje a una frecuen-cia que es única para cada uno deellos. Debido a la variación en loscampos magnéticos locales, el mis-mo núcleo, en diferentes sutancias,



resuena a frecuencias ligeramentediferentes dando origen a un espec-tro.

El espectro de H, luego de la supre-sión del agua (con lo cual la mediciónde los picos es más precisa), da infor-mación de moléculas importantesdesde el punto de vista biológico.Entre estas se cuentan el N AcetilAspartato (NNA), que es un marca-dor neuronal; compuestos que con-tienen colina (Cho), que es un marca-dor de membrana neuronal; neuro-transmisores y sus metabolitos comoel Glutamato y la Glutamina (Glx);azúcares cerebrales como el Mioino-sitol (ml); Lactato (Lc), que es un mar-cador del metabolismo anaeróbico; yCreatinina (Cr).

Comparados con controles en el 90%de los pacientes con infartos se pue-de encontrar una disminución en laconcentración de NAA, Cr y Cho, enlas áreas infartadas atribuible a lapérdida neuronal. La presencia deLac implicaría un aumento en la gli-colisis anaeróbica en dichas áreas(Duijn, 1992).

Al comparar pacientes afectados concontroles se ha encontrado en laszonas de HISB un aumento en la con-centración de Cho, mientras que enzonas de infarto hay disminución enlos niveles de NAA y presencia de Lac(Sappey-Mariner, 1992). Esto últimopodría ser explicado por la presenciade magrófagos en las zonas de lesión(Petroff, 1992). Existe entonces pérdi-da axonal en las zonas lesionadas,que podría explicarse, en parte, porisquemia crónica (Oppenheimer,1995).

En pacientes dementes con HISBcomparados con sujetos normales,las alteraciones en aquellos con DVson más frecuentes en la región ante-rior y consisten en reducción signifi-

cativa, de los niveles de NAA, de laproporción NAA/Cr y aumento en larelación Cho/Cre sin que se puedadetectar Lac. En pacientes con EAsolo se ha detectado disminución enNAA y aumento en Cho. Es probableque las HISB representen cambiospatológicos ocasionados por isque-mia o que tengan una explicacióndiferente para pacientes con DV ypara los de EA (Constans, 1995).

La relación NAA/Cr está diminuída enla región frontal en pacientes con DVen comparación con los niveles halla-dos en controles. Hay además unatendencia a encontrar más alteracio-nes, en la proporción NAA/Cho enregiones posteriores de sustancia grisy blanca en EA que en DV. (Mackay,1996).

La reducción en la relación NAA/Cr yNAA/Cho en las HISB de pacientescon demencia, comparados con nor-males y aquellos con lesiones peroasintomaticos quienes no presentanalteración metabólica alguna, lleva ala conclusión de que la RME discrimi-na HISB entre sujetos sintomáticos yasintomáticos, sugiriendo que la etio-logía es diferente para estos dos gru-pos. La disminución en los niveles deNAA es responsable en gran parte deestas alteraciones. La presencia deLac no es consistente en todos losestudios (Brooks, 1997).

Aunque los estudios con RME todavíaestán en sus inicios, resultan prome-tedores para lograr información ana-tómica y funcional. A medida que laprueba se ha ido estandarizando, sehan logrado diferenciar poblacionesnormales de aquellas con patología.

La incorporación de técnicas volu-métricas y la reducción del tamañode los voxels, con una mejor relaciónseñal-ruido, prometen que los estu-dios espectroscópicos van a ser cada



día más puros y que permitirán unadiscriminación más precisa en la na-turaleza de las señales.

La Tabla 3 resume los principaleshallazgos con cada uno de los méto-dos descritos. Para las abreviaturasmirar el texto.

8. TRATAMIENTO

La búsqueda de un tratamiento efec-tivo para las demencias en general yla DV en particular es un terreno queaún no ha sido completamente cu-bierto (Scheltens, 1997). La mayorparte de estudios se han enfocadohacia la EA, quizá porque es menosheterogénea que la DV. La cantidadde factores asociados en la etiopato-genia de esta última dificulta el en-contrar un tratamiento único.

La principal medida terapéutica co-nocida en las DV es el control de losfactores de riesgo asociados a la en-fermedad. La prevención de infartosa través del control de la HTA, DM,

uso del tabaco y de los niveles decolesterol son las maneras más efi-caces de disminuir la prevalencia eincidencia de las DV.

Se han realizado varios ensayos clíni-cos con diferentes medicamentos sinque ninguno de ellos hayan mostradoser más eficaz.

Uno de los fármacos que ha desper-tado mayor expectativa en el manejode las DV ha sido el ácido acetil sali-cílico. Se ha llegado a afirmar que eluso continuado de esta disminuye enun 25% la incidencia de infarto, infartoagudo del miocardio y las muertesasociadas con eventos vasculares(Symmons, 1996).

En pacientes con DV se ha encontra-do que los valores de perfusión cere-bral y los puntajes en las evaluacionescognoscitivas mejoran en quienesreciben aspirina, comparados con losque no la toman (Stirling, 1989).

El grupo de Expertos en Antiplaqueta-rios (1994) encontró que gracias al

PRINCIPALES HALLAZGOS EN IMAGEN CEREBRAL PARA PACIENTES CON DV

METODO HALLAZGOS LOCALIZACIO N

SPECT HipoperfusiónMúltiples, unilaterales

frontal anterior, gangliosbasales

TACInfartos grandes

atrofialeucoaraiosis

Cortical-subcortical izquierdogeneralizada

frontal, capsula internatálamos

RMNInfartos de tamaño variable

HISB

Corticales-subcorticalesespecialmente izquierdos

periventricular

RME

NAA bajoNAA/Cr baja

Cho/Cr aumentadaLac?

NAA/Cr bajaNAA/Cho baha

HISBHISBHISBHISB

FrontalFrontal

Tabla 3



uso del ácido acetil salicílico, entre10000 pacientes con historia previade infarto o de ataque isquémico tran-sitorio, se evitaron, 40 eventos vascu-lares/1000 pacientes tratados; ade-más hubo una disminución significa-tiva en las muertes asociadas coninfarto. La dosis usada con mayorfrecuencia fue la de 325mg/día.

La pentoxifilina es una xantina concapacidad de mejorar el flujo sanguí-neo, disminuir la viscosidad sanguí-nea, mejorar la capacidad de defor-mación del eritrocito e inhibir la agre-gación plaquetaria. Gracias a esaspropiedades se la ha usado en diver-sos ensayos clínicos.

A una dosis de 1200mg/día, haymejoría significativa en los síntomasclínicos de insuficiencia cerebral ydisminución en la severidad de losmismos, sin efectos adversos queobliguen al retiro del tratamiento (Ha-rwart, 1979); Blume, 1992).

En pacientes que presentan deterioroen su función mental, iniciado en los 6meses previos al tratamiento conPentoxifilina, se encuentra mejoría enel funcionamiento intelectual, asícomo cambios en la viscosidad san-guínea y en las propiedades físicasdel eritrocito (Parnetti, 1986).

Otro derivado de las xantinas, la pro-pentofilina, ha sido usado en ensayosclínicos. Su mecanismo de acciónestá relacionado con el aumento enlos niveles de AMP clínico y con po-tenciación de los efectos neuropro-tectores de la adenosina. Las medi-das psicométricas mejoran significa-tivamente en el grupo tratado con900mg/día, en comparación con quie-nes reciben placebo. El EEG pareceser el mejor método para evaluar losefectos del fármaco sobre el sistemanervioso central (Saletu, 1990-91).

En cuanto al uso de hidergina comotratamiento en pacientes con DV, eltamaño de la muestra en los estudiosimpide sacar conclusiones definiti-vas. En algunos de ellos se ha repor-tado mejoría significativa en pacien-tes recibiendo el fármaco, compara-dos con aquellos tratados con place-bo (Schneider, 1994).

Por último, se han hecho ensayosclínicos en pacientes con déficit cog-noscitivos usando CDP colina sola yen combinación con nimodipina. Nohay hallazgos concluyentes, pero losobservados indican que deberían rea-lizarse ensayos clínicos controladosque permitan una completa evalua-ción de sus efectos en DV (Cacabe-los, 1993, 1995).

En resumen, no hay en este momen-to un fármaco efectivo en el trata-miento definitivo de las DV y los estu-dios realizados hasta ahora son in-consistentes, sin que ninguno aporteuna solución definitiva para el proble-ma (Schneider, 1998). A pesar deesto, es importante dedicar todo elesfuerzo para hallar un tratamientoefectivo.

Para una revisión del tratamiento delas complicaciones neuropsiquiátri-cas de pacientes con DV recomen-damos los textos de Jobe (1997);Yudofsky (1997); Lazar (1998).

Por el momento, las mejores reco-mendaciones son el tratar de contro-lar los factores de riesgo y el usoprofiláctico del ácido acetil salicílico325mg/día, en la poblalción a riesgo.

9. CONCLUSIONES

El aumento de la expectativa de vidaal nacer y la disminución en las tasasde nacimiento ha llevado a que lapoblación anciana aumente de ma-nera considerable. Como consecuen-cia de esto, las demencias mas fre-



cuentes en ancianos, han aumentadotanto su prevalencia como su inci-dencia, han ido ganando importanciaclínica y se han convertido en un pro-blema social. Más o menos el 10% delas personas mayores de 65 añosmuestran algún grado de demencia(Hachinski, 1974; 1975).

La determinación de la causa de lasdemencias a través de la clínica no estan sencilla como en otras entidadesorgánicas. Factores como la hetero-geneidad de la presentación clínicahacen poco confiables aquellos diag-nósticos que solamente descansansobre hechos clínicos.

Las DV son la segunda causa dedemencias en parte del mundo occi-dental y la primera en los países orien-tales. Su presentación clínica es va-riada y los factores etiológicos aúnpermanecen relativamente ocultos.Estos dos factores, aunados a l hechode no ser la primera causa de de-mencia, han hecho que durante lar-gos períodos de tiempo se haya pre-tendido ignorar su presencia comoentidad clínica clara y precisa.

Las DV como entidades nosológicascontribuyen de manera significativa ala carga económica y social que im-plica los pacientes con demencia. Sudiagnóstico más tardío y su mortali-dad prematura, en comparación conla EA, alertan hacia la necesidad deestandarizar los parámetros clínicosy las medidas terapéuticas.

Los estudios epidemiológicos, tantoclínicos como farmacológicos, care-cen de criterios claros y unificadosque permitan comparar sus resulta-dos. Es así como en muchas ocasio-nes el clínico queda confundido antela diversidad de términos de una mis-ma entidad nosológica.

Términos como DMI, ECV y vasculo-patía asociada con demencia tien-

den a desaparecer, dado su alcancerelativamente limitado en la denomi-nación de una enfermedad que notiene un único factor etiológico. Eneste momento es preferible hablar deDV, termino más amplio y que cubrediversas patologías asociadas con elhallazgo de demencia.

La diversidad de clasificaciones y cri-terios diagnósticos ha venido a em-peorar la confusión existente. La sen-sibilidad y especificidad de cada unode ellos varía y su utilización se res-tringe de acuerdo al propósito busca-do. Aquellos criterios que no incluyenlos hallazgos imagenológicos y delaboratorio están en desventaja al es-tablecer un diagnóstico adecuado.Recomendamos el uso de los crite-rios del ADDTC, y en menor escalalos del DSM IV, para el diagnóstico ypara los estudios clínicos. En estudiosde investigación epidemiológica, losdel NINDS-AIREN permiten una tipi-ficación más adecuada de la entidad.

El uso y evolución de los métodos deneuroimagenes permiten una mejorvisualización de los procesos patoló-gicos subyacentes y han ayudado adiferenciar, con relativa seguridad,los hallazgos relevantes para el cua-dro clínico y aquellos que no lo son.

Los métodos más modernos de neu-roimagen, especialmente la RME,serán las herramientas que el clínicopueda usar para alcanzar una corre-lación clínico-patológica cercana alestándar de oro que continúa siendola autopsia. En muchas regiones delmundo, especialmente en Latinoamé-rica, se continúa teniendo limitacio-nes técnicas y económicas que difi-cultan el acceso a tecnologías diag-nósticas modernas; sin embargo enalgunas ocasiones dichas limitacio-nes surgen del desconocimiento delpotencial clínico que tienen los diver-sos métodos descritos.



Como consecuencia lógica de lasdificultades diagnósticas, las limita-ciones terapéuticas son grandes.Mientras un gran recurso económicose ha dedicado al estudio de la EA,proporcionalmente pocos se han des-tinado a las investigaciones farmaco-lógicas en las DV. Esto es llamativo,especialmente cuando se trata dedos entidades con un pronóstico tan

diferente: el declinamiento definitivoen la primera y la posibilidad de pre-vención y hasta de curación para lasegunda. Las dificultades de ordenlegal que los ensayos clínicos conmedicamentos tienen en algunospaíses no han permitido el avance enla investigación de sustancias queson al menos prometedoras en casosde DV.

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