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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Tuberculosis en el embarazo

Jorge Hiriart Ba, , , , , Jorge Varas Cb, Julio Jiménez Ga

RESUMEN

La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3

de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo

responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en

relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la

adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a

mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la

mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad.

La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico

de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax,

además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en

estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en

el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los

potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento

durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre

como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un

diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y

adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno.

Palabras Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.

SUMMARY

Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by

Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new

cases in relation to patients with HIV/AIDS.

The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the

reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a

similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a

similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the

one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact

that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have

showed a less showy presentation of symptoms in these patients.

There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved

bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the

potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is

capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn.

That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis,

since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal

prediction is very good.

Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144

aInterno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.bServicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.Correspondencia: jhiriart@gmail.com

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INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TBC) comprende un problema desalud mundial, correspondiendo a la segunda causa

de muerte por enfermedades infecciosas en todo elmundo, con alrededor de 8-9 millones de casos nuevospara el año 20001. Se estima que alrededor de 1/3 de lapoblación mundial se encuentra infectada con Mycobac-

terium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millonesde muertes para el año 20022. En nuestro país se observóun descenso sostenido de casos entre los años 1990-2000, lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002,donde se vio un estancamiento en el número de casosnuevos, con una incidencia de 20/100.0003, sin embargo,Chile corresponde a uno de los países de América Latinacon menor incidencia de TBC2. Otro punto importante demencionar es el aumento de nuevos casos en relación apacientes portadores de VIH/SIDA, los cuales dan cuentaen forma importante del aumento de la TBC en el mundo1.

La edad de mayor incidencia de tuberculosis seencuentra en la adolescencia tardía y principios de laadultez, siendo la edad entre 25-34 años la de mayorincidencia en la mujer, es decir, justo en la edadreproductiva4.

Hasta principios del siglo XX se creía que lamujer embarazada tenía un riesgo aumentado decontraer tuberculosis, además de considerar al emba-razo como un factor deletéreo para la evolución dela enfermedad, llegándose incluso a recomendar elaborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudiosdemostraron una incidencia similar de tuberculosisen la mujer embarazada en relación a la poblacióngeneral y una evolución similar de la enfermedad5,6.

TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN

La tuberculosis en la embarazada se transmite einfecta de la misma manera que en la población noembarazada, siendo la forma más común la transmi-sión de persona a persona mediante las gotitas dePfluger en pacientes portadores de una TBC pulmo-nar o laríngea, a través de la tos o estornudo7,8.

Usualmente, después de 2-12 semanas de lainfección inicial con M. tuberculosis, la respuestainmune limita la multiplicación del bacilo y los testinmunológicos se vuelven positivos. Algunos bacilospueden permanecer viables en el cuerpo por mu-chos años, condición conocida como infección laten-te. Estos pacientes no transmiten la infección8.

Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvéolosel 10% de ellas. Se activan los macrófagos alveolares,los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero silos bacilos se multiplican rápidamente producen lisisde los macrófagos. Esta fase de la enfermedad

usualmente es asintomática. Después de 4 semanas,la respuesta del huésped en el sitio de la lesiónprimaria da origen a las lesiones granulomatosas. Enlos pacientes que tienen la enfermedad activa seproduce un daño progresivo y la lesión va creciendo,lo cual se ve en los primeros dos años de infección7.

Los pacientes que tienen la enfermedad latentepueden sufrir una reactivación de la enfermedad, locual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.

FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO

Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vidaque se asocian a un mayor riesgo de contraer tubercu-losis, al igual que existe factores de riesgo asociados auna mayor frecuencia de la enfermedad activa7.

Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:

- Inmigrantes de áreas endémicas- Personas viviendo en condiciones de hacinamiento- Personas en situación de extrema pobreza- Trabajadores de la salud- Prisioneros en cárceles- DrogadictosGrupos de mayor riesgo de enfermedad activa:

- Pacientes inmunocomprometidos, incluyendoportadores de VIH/SIDA

- Población infantil- Pacientes con diabetes mellitus- Pacientes con hemofilia- Pacientes con enfermedad renal crónica- Pacientes con neoplasias malignas- Pacientes portadores de silicosis

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La presentación clínica de la tuberculosis en lapaciente embarazada es similar a la no gestante,pudiendo incluir fiebre, sudoración nocturna, tos,hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, decaimientogeneral y cansancio7,9-11. Al examen físico se puedeencontrar la piel caliente, enflaquecimiento, conestertores y roncus al examen pulmonar. Rara vezpresentan hipocratismo digital debido a hipoxia7.Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar unaforma asintomática de la enfermedad5, al igual quelos pacientes con infección latente8.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil enla embarazada debido a que se tiende a posponer la

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radiografía de tórax, además que algunos estudioshan mostrado una presentación menos llamativa delos síntomas en la mujer embarazada5.

Para el diagnóstico es importante la historia, exa-men físico, radiografía de tórax, test de tuberculina, asícomo la baciloscopía de expectoración y el cultivo desecreción para Mycobacterium tuberculosis11.

Usualmente los pacientes presentan tos producti-va, por lo cual se puede obtener el esputo para larealización de baciloscopías y cultivo. Para los pacien-tes que no tienen tos productiva se puede utilizarsolución salina inhalada para la producción y obten-ción del esputo. En último caso se puede utilizaraspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopíapara la obtención de la muestra. El cultivo demora 2 omás semanas en obtener el crecimiento del bacilo11.

Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos correspon-den a infiltrado o cavitación en la zona apical de loslóbulos superiores, aunque puede ser normal, presen-tar nódulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele,derrame pleural, atelectasias o adenopatías mediastíni-cas. En pacientes asintomáticas se debe postergar surealización hasta las 12 semanas de gestación, pero sipresenta el test de tuberculina positivo, se debe realizarindependiente de la edad gestacional7,11.

Test de tuberculina: El test de tuberculina se realizamediante la administración intradérmica del derivadoproteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12semanas después de la infección, además de ser elúnico examen que puede detectar la infección porMycobacterium tuberculosis en personas asintomáti-cas7. Ha sido recomendado en Estados Unidos parala detección de tuberculosis latente en los grupos dealto riesgo. Ha mostrado ser segura, además de noverse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general unazona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5-10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Unresultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5,12.

Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7:

Induración de 5 mm o mayor:

- Persona infectada con VIH- Contacto reciente de persona con tuberculosis- Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis

Induración de 10 mm o mayor:

- Inmigrante de área endémica de tuberculosis- Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa- Trabajadores de la salud- Usuarios de drogas endovenosasInduración de 15 mm o mayor:

- Persona con condiciones de bajo riesgo de enfer-medad tuberculosa

TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis en el embarazodependerá del estado de la enfermedad (PPD positi-vo solo o enfermedad activa), además del perfil deresistencia a las drogas en las distintas áreas7.

En Estados Unidos se recomienda el uso preven-tivo con isoniazida ante parto para las pacientesmenores de 35 años que tengan una radiografía detórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a15 mm sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm siproviene de una zona endémica de tuberculosis o c)mayor a 5 mm si es VIH positivo o contactoreciente12,13.

El manejo de la tuberculosis pulmonar activa essimilar a la paciente no embarazada. En general eltratamiento se realiza con un régimen de múltiplesdrogas, por un período que va de 6 a 9 meses, conisoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol.Estas son las drogas consideradas de primera lí-nea7,11,12.• Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses

5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día).• Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses

600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día.(máximo 600 mg/día).

• Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses15 mg/kg/día. Alternativamente, puede utilizarseun tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces porsemana o 25-30 mg/kg/día tres veces por sema-na.

• Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez aldía.

Isoniazida: Cruza la placenta, obteniéndose nivelessanguíneos similares tanto en la madre como en elfeto. Estudios en animales no han mostrado unaumento significativo de retardo en el crecimientofetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puedetener un efecto desmielinizante en el feto, lo cualpuede ser bloqueado mediante la administraciónconjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/día5,11,12.

El principal efecto adverso de esta droga es lahepatitis, por lo cual se recomienda un seguimientocon pruebas hepáticas durante el tratamiento12.

Rifampicina: Diversos estudios tanto en animalescomo en mujeres embarazadas (incluyendo gestantesdel primer trimestre) no han mostrado aumento en laincidencia de anomalías fetales, aunque un estudiomostró una incidencia de 4,4% de malformacionesen ratas, mayor a lo encontrado en otras publicacio-nes5,11.

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Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos repor-tes de teratogenicidad en animales expuestos. Unestudio mostró una incidencia de 2,2% de malforma-ciones fetales en madres que recibieron el medica-mento durante la gestación (la mitad de las gestanteslo recibió en el primer trimestre)5,11.

Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya quehay estudios contradictorios en el potencial efectoteratogénico de esta droga, sin embargo, la mayoríade los autores recomienda su uso para tratar latuberculosis durante la gestación5,11.

Otras drogas utilizadas en forma menos frecuenteincluyen el ácido para-aminosalicilico, Ethionamida,cycloserina. Estas drogas son efectivas en el trata-miento de la tuberculosis, pero no deben ser usadasen la paciente embarazada por sus efectos colatera-les en el feto11.

Estreptomicina, kanamicina, amikacina y ca-preomicina no se recomiendan en el embarazo porsu potencial efecto ototóxico en el feto5,12.

Otra droga utilizada en el tratamiento antituber-culoso es la etionamida, el cual ha mostrado efectosteratogénicos en el sistema nervioso central, sistemaesquelético y retardo en el crecimiento en ratasestudiadas5.

A pesar de los potenciales efectos en el feto dealgunas drogas antituberculosas, se ha visto que eltratamiento durante el embarazo es capaz de reducirel impacto perinatal de la enfermedad, tanto en lamadre como en el neonato14.

Las drogas antituberculosas de primera líneallegan al lactante a través de la leche materna enproporción variable, pero pueden ser administradasa la madre en forma segura, sin efectos deletéreospara el recién nacido5.

Debido al aumento en la resistencia a las drogasantituberculosas de primera línea, se han empleadoesquemas de segunda línea en los pacientes conbacilos multirresistentes, con buenos resultados detratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en elefecto que estas drogas pueden tener en el feto, porlo cual debido al potencial efecto teratogénicoalgunos autores recomiendan el término del embara-zo en las pacientes que requieren estas drogas desegunda línea15.

RESULTADO PERINATAL

Existen varios estudios que muestran una incidenciaaumentada de patologías en el embarazo y malresultado perinatal en la gestante con tuberculosis5.

Se ha visto un aumento en la incidencia deabortos y pre-eclampsia16, además de un aumento

en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seisveces mayor), prematuridad, retardo del crecimientointrauterino y test de Apgar bajo17,18.

Estas patologías fueron más frecuentes cuando eldiagnóstico fue tardío en el embarazo, el tratamientofue irregular o incompleto y cuando las lesionespulmonares eran avanzadas, además de la localiza-ción cuando la tuberculosis era extrapulmonar5,17,18.

Un estudio mostró una mortalidad neonatal del18,7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizótardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre),mientras que el resultado perinatal fue similar a lasembarazadas no enfermas cuando el tratamiento fuerealizado en el primer trimestre5,17,19.

TUBERCULOSIS CONGÉNITA

La tuberculosis congénita es poco frecuente, siendomás frecuente la tuberculosis neonatal. Es aún másraro si la madre ha recibido un tratamiento antituber-culoso efectivo durante el embarazo7.

Solo se han reportado 300 casos, la mayoríasecundario a tuberculosis endometrial y miliar conuna mortalidad neonatal que llega a 46%5,7.

Se puede transmitir al feto a través de la placenta,vena umbilical (complejo primario en el hígado) ylíquido amniótico (múltiples focos primarios enpulmón e intestino)7,16.

La presentación clínica más frecuente correspondea distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia,alimentación deficiente, letargia y adenopatías5,7,20.

Los criterios diagnósticos incluyen las lesionestuberculosas más uno de los siguientes: a) lesionesen la primera semana de vida b) complejo primariohepático c) TBC documentada en placenta o endo-metrio d) exclusión de infección tuberculosa adquiri-da en periodo postnatal5,16,20.

El test de tuberculina puede ser negativo inicial-mente, al igual que las lesiones clásicas en laradiografía de tórax, lo cual hace muy importante unalto nivel de sospecha5,7.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

La tuberculosis puede encontrarse en casi todos loórganos del cuerpo, siendo el lugar más frecuente elpulmón. Sin embargo, aunque menos común, la TBCextrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobretodo por su asociación con la infección por VIH21.

Los linfonodos, seguidos por la pleura son lossitios de ubicación extrapulmonar más frecuente,aunque potencialmente cualquier órgano puede ver-se afectado22.

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La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% conTBC genitourinaria, siendo rara la tuberculosis geni-tal primaria en la mujer. Más frecuente es la disemi-nación hematógena o linfática del bacilo al aparatogenital22.

La TBC genital femenina comienza en el endosal-pinx y se puede extender al peritoneo, endometrio,ovarios, cervix y vagina. Constituye una causa impor-tante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdo-minal y pelviano crónico, alteraciones menstruales ysangramiento genital anormal. La respuesta a laterapia antituberculosa es excelente, requiriendocirugía solo en los casos de grandes abscesos tubo-ováricos11,21-23.

CONCLUSIÓN

A pesar que la incidencia de TBC en el embarazoes similar a la población general, es importanteestar alerta, ya que en el último tiempo se havisto un aumento de la infección en todo elmundo, en especial por su relación con el VIH/SIDA, no quedando exenta la embarazada delproblema. Por esta razón es importante tener unalto nivel de sospecha para realizar un diagnósti-co precoz en la mujer gestante, ya que si laenfermedad es diagnosticada y tratada oportuna yadecuadamente, el pronóstico materno y fetal esmuy bueno.

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